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Les occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui
Journal de pédiatrie et de puériculture (2014) 27, 289—293
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Les occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui Missed opportunities for immunization in children of 0 to 11 months in Bangui G. Bobossi-Serengbé a, R. Fioboy a, J. Ndoyo b, E. Nakouné c,∗ a
Département de pédiatrie, faculté des sciences de la santé, université de Bangui, BP 607, Bangui, République centrafricaine b Département de santé publique, faculté des sciences de la santé, université de Bangui, BP 1383, Bangui, République centrafricaine c Laboratoire des arbovirus, virus émergents et zoonoses, institut Pasteur de Bangui, BP 923, Bangui, République centrafricaine Rec ¸u le 17 mars 2014 ; accepté le 14 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS Vaccinations ; Occasions manquées ; Programme élargi ; Vaccination ; Bangui
∗
Résumé Les occasions manquées de vaccination sont des véritables barrières pour obtenir une couverture vaccinale élevée. Depuis une décennie, la République centrafricaine a enregistré une baisse constante du taux de couverture vaccinale. Objectif. — Identifier les causes des occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui afin de proposer des solutions pour relever le taux de couverture vaccinale. Méthodes. — Une étude prospective a été réalisée de février à septembre 2011 dans 12 formations sanitaires sur les enfants âgés de 0 à 11 mois venant en consultation dans les centres de santé. La méthode dite de « l’interview de sortie » préconisée par SATO et l’Organisation mondiale de la santé a été retenue. Résultats. — Au total, 400 enfants ont été enregistrés parmi lesquels 216 (54 %) garc ¸ons. Principales causes des occasions manquées de vaccination : indisponibilité de la mère (41,6 %), l’attitude négative des agents de santé (22,7 %), contre-indications erronées (3,7 %) et difficultés d’accès à l’information (12,9 %). Pour les antigènes, les vaccins contre la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche étaient concernés. Conclusion. — La fréquence élevée des occasions manquées de vaccination chez l’enfant de 0 à 11 mois à Bangui confirme le faible taux de couverture vaccinale dans cette tranche d’âge. Le
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nakouné).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2014.08.010 0987-7983/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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G. Bobossi-Serengbé et al. respect du calendrier vaccinal par les parents, le recyclage des agents de santé en matière de vaccination et la sensibilisation sur l’importance de la vaccination permettront de réduire cette situation. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Vaccinations; Missed opportunities; EPI; Bangui
Summary Missed opportunities for vaccination are real barriers to achieve high immunization coverage. Since a decade, Central African Republic has recorded a steady decline in immunization coverage. Objective. — To identify the causes of missed opportunities for vaccination in children aged 0—11 months in the city of Bangui to propose solutions to meet the immunization coverage. Methods. — A prospective study was conducted from February to September 2011 in 12 health facilities for children aged 0 to 11 months attending health centers. The method called ‘‘exit interviews’’ proposed by SATO and the World Health Organization was used. Results. — A total of 400 children were registered including 216 (54%) boys. The main causes of missed opportunities for vaccination were the unavailability of the mother (41.6%), the negative attitude of health workers (22.7%), against false indications (3.7%) and lack of access to information (12.9%). For antigens, vaccines against polio, diphtheria, tetanus and pertussis were concerned. Conclusion. — The high frequency of missed opportunities for vaccination in children aged 0—11 months Bangui confirms the low vaccination coverage in this age group. Compliance with the immunization schedule by parents, recycling of health personnel on immunization and awareness on the importance of vaccination will reduce missed opportunities for vaccination. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les activités vaccinales ont connu une évolution positive dans le monde depuis la mise en route du programme élargi de vaccination (PEV) en 1974 [1]. Ce programme a permis d’améliorer les niveaux de couverture vaccinale des pays en développement [2]. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), jusqu’en 1992 la couverture vaccinale mondiale des enfants à leur premier anniversaire était de 88 % pour le BCG, de 82 % pour les trois doses de vaccin DTC, de 84 % pour les trois doses de vaccin contre la poliomyélite par voie orale et de 80 % pour le vaccin contre la rougeole [2]. En République centrafricaine où le PEV a été introduit en 1979, un plan d’opération accéléré du programme élargi de vaccination (PODAPEV) a été élaboré pour la période 1986—1990, suite aux faibles résultats obtenus en termes de couverture vaccinale au début des années 1980. L’évaluation de la couverture vaccinale réalisée en 1991 a révélé un taux global de couverture vaccinale de 75 % [3]. Les taux bruts de couverture vaccinale par antigène se rapprochaient alors de ceux de la couverture vaccinale mondiale avec 94 % pour le BCG, 77 % pour les trois doses de vaccin DTC et de la poliomyélite par voie orale, et de 80 % pour la rougeole. Depuis une décennie, les difficultés du PEV se sont accrues, traduites par la baisse constante du taux de couverture vaccinale, estimée actuellement à 51 %. Les troubles sociopolitiques et problèmes logistiques ayant entraîné le relâchement des prestations des services de routine, ont été identifiés comme les principales raisons de cette baisse [3]. L’absence de données fiables sur les raisons de la baisse de couverture vaccinale justifie la présente étude qui se fixe
pour objectif de déterminer les causes des OMV et proposer des solutions afin de relever la couverture vaccinale.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude, prospective, couvrant une période de 8 mois allant de février à septembre 2011. Tous les enfants âgés de 0 à 11 mois venus en consultation ont été inclus dans l’enquête. Étaient exclus, les femmes en âge de procréer et les enfants de 0 à 11 mois présentant une contre-indication absolue (déficit immunitaire). La méthodologie retenue était celle dite de « l’interview de sortie » préconisée par SATO et l’Organisation mondiale de la santé [4]. Ces interrogatoires se sont réalisés au niveau des structures de santé dont les autorités ont été préalablement informées. En général, deux enquêteurs se placent à la sortie d’une formation sanitaire et interrogeaient toute femme ou personne accompagnant les enfants venus à la consultation le jour de l’enquête, quel que soit leur origine. L’état vaccinal des enfants était alors vérifié sur présentation des cartes ou carnets de vaccination et par interrogatoire.
Résultats Durant la période d’étude, les parents de 400 enfants ont été questionnés selon la méthode de « l’interview de sortie » dans 12 formations sanitaires. Les enfants constituant la population sont répartis en 46 (11,5 %) enfants de moins d’un mois ; 116 (29 %) enfants âgés de 1 à 4 mois ; 165 (41,25 %)
Les occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui
50
47
35
47
Pourcentage
45 40
291
35 31
30 25
30
20
20 15
14
15
Polio 1
DTC 1
21
21
VAR
VAA
10 5 0
Polio 0
BCG
Polio 2
DTC 2
Polio 3
DTC 3
Figure 1. Pourcentage des occasions manquées par antigène pour l’ensemble des centres de santé à Bangui. Les occasions manquées de vaccination (OMV) par antigène ont augmenté de manière progressive de la première à la troisième dose.
Tableau 1 Motifs évoqués à l’origine des occasions manquées de vaccination (OMV). Raisons Indisponibilité de la mère Attitude négative des agents de santé Contre-indications erronées Difficulté d’accès à l’information (ignorance) Problème logistique (vaccin non disponible) Éloignement du centre de santé Total
Nombre
%
55 30 18 17
41,6 22,7 13,7 12,9
8
6,1
4
3
132
100,0
enfants de 4 à 9 mois et enfin, 73 (18,25 %) enfants de 9 mois et plus. La vérification de l’état vaccinal a prouvé que 268 enfants soient 67 % ont rec ¸u toutes les doses prévues à leur âge tandis que 132 enfants soient 33 % ont manqué des occasions de vaccination. Les principales raisons à l’origine des OMV souvent évoquées par les mères sont : indisponibilité de la mère (41,6 %), attitude négative des agents de santé (22,7 %) et les contre-indications erronées (13,7 %), ignorance (12,9 %) (Tableau 1). Les OMV par antigène ont augmenté de manière progressive de la première à la troisième dose. Par exemple, le pourcentage a augmenté de 15 %, 30 % à 47 % pour le DTC et de 14 %, 31 % à 47 % pour la polio de la première à la troisième dose respectivement (Fig. 1).
Discussion Les enfants à Bangui sont amenés à fréquenter les formations sanitaires pour des raisons multiples : maladies, soins divers, évaluation nutritionnelle. Malheureusement, ces contacts ne sont pas toujours mis à profit par le personnel soignant pour contrôler en même temps l’état vaccinal
des sujets afin de leur administrer, si nécessaire, une dose de vaccin en l’absence de toute contre-indication. Ce constat explique le taux très élevé des OMV (33 %) chez les nourrissons de 0 à 11 mois dans la ville de Bangui. Dans une étude organisée par l’OMS en 1993 et réalisée par Hutchins et al., en RCA chez les nourrissons de 12 à 23 mois le taux des OMV (préventive) était de 25 % contre 31 % pour les vaccins curatifs. Ces valeurs demeurent toutefois élevées comparées à celles obtenues dans d’autres villes africaines qui même si les OMV constituent un problème important restent relativement faibles [5]. Au Bénin, la fréquence des OMV fluctue entre 4,3 % en milieu rural et 15 % en milieu urbain [6,7] tandis qu’à Brazzaville, le taux des OMV reste faible, autour de 12,8 % [8]. Les OMV sont moindres dans les formations sanitaires qui effectuent la vaccination à des jours fixes par rapport à celles qui la pratiquent tous les jours mais ; la différence n’est pas statistiquement significative. Nos résultats ne concordent pas à ceux obtenus au Bénin où on note que les occasions manquées sont moindres dans les dispensaires qui effectuent les vaccinations tous les jours [6]. Cette différence peut être liée au fait que notre étude a été menée en zone urbaine tandis qu’au Bénin elle a été conduite en zone rurale. Selon qu’on soit en milieu urbain ou rural on voit que les causes des OMV différentes. Les principales raisons des occasions manquées de vaccination (OMV) évoquées par les femmes pour justifier leur irrégularité sont diverses : l’indisponibilité de la mère, l’attitude négative des agents de santé, les contreindications erronées, la difficulté d’accès à l’information, vaccins non disponibles et l’éloignement du centre de santé. Ces motifs sont rapportés dans des études effectuées en 1993 par Hutchins et al., dans les six régions de l’OMS [9]. Il ressort de l’étude de la couverture vaccinale réalisée par Hutchins et al., qu’en RCA et à Mexico, les OMV sont le plus souvent survenues pendant les campagnes de vaccination plutôt qu’au cours des autres services de santé, suggérant un problème dans le système de vaccination de routine.
292 Dans cette étude, la proportion très élevée des OMV rattachée aux problèmes d’information, de communication et d’éducation est influencée par l’ignorance et le faible niveau d’instruction des parents. Ce résultat concorde avec ceux rapportés par Ouedraogo et al., qui ont rapporté que le faible niveau d’instruction est une cause importante d’OMV [10]. Plusieurs études ont également démontré une corrélation entre le statut des enfants complètement vaccinés et le niveau de connaissance des parents en matière de la vaccination [11,12]. En effet, bien que les dates d’exécution des vaccins soient reportées dans les carnets de santé de l’enfant, la méconnaissance des parents faute d’instruction fait que ces dates n’ont pas été respectées. À Brazzaville, Talani et al. [8] ont rattaché les raisons des OMV aux affections, au vaccin non disponible et au manque d’information. Dans les pays en développement comme dans les pays industrialisés, plusieurs études ont évoqué également la mauvaise programmation des séances de vaccination et les attentes trop longues comme principales raisons de OMV [10,13,14]. La proportion des OMV chez les enfants de 0 à 11 mois dans le monde reste très élevée dans les pays en développement. Au Mozambique, Jagrati et al. ont rapporté que 28,2 % des enfants n’avaient pas terminé le programme de vaccination à l’âge de deux ans, 25,7 % avaient connu une occasion manquée pour la vaccination et 14,9 % n’ont pas été correctement vaccinés [15]. En RCA, la répartition des OMV par tranche d’âge a montré qu’elles sont deux fois plus élevées chez les nourrissons de 1 à 4 mois que ceux de 0 à 1 mois. Cette situation est normale d’autant plus qu’à la sortie de la maternité, les vaccins polio orale et BCG sont fait obligatoirement, ce qui réduit significativement la probabilité d’occasion manquée. Plus le nombre de doses à administrer par vaccin est élevé, plus le risque d’OMV est important. C’est le cas pour les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (DTC) et la poliomyélite orale dont chaque enfant doit recevoir trois doses par vaccin, d’où les risques plus élevés d’OMV. Ce constat avait été rapporté par Kahn et al., en 1990 dans une enquête réalisée en RCA chez des enfants de 12 à 23 mois et qui a montré que lorsque la deuxième et troisième dose d’un antigène sont faites seules, le risque des OMV est plus élevé que lorsqu’elles sont associées à plusieurs antigènes à la fois [16]. Des fausses contre-indications ont été relevées dans notre étude. En effet, le manque d’informations sur les effets secondaires de la vaccination fait que certains parents et agents de santé pensent qu’il ne faut pas vacciner un enfant malade, par crainte que la maladie s’aggrave et que la vaccination soit inefficace. Cette considération avait également été rapporté comme causes de non-vaccination des jeunes enfants dans une étude réalisée à Istanbul en 2006 ainsi qu’au Cape en 2008 [17,18]. S’agissant des occasions manquées de vaccination par antigène, dans la présente étude elles concernaient principalement le vaccin contre la poliomyélite et la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC). Ces résultats corroborent avec ceux rapportés dans d’autres pays en développement [19—21]. Contrairement, en Amérique Latine on a remarqué que les OMV sont plus importantes pour le BCG, le DTC et le VPO. Cette différence tient sans doute à l’administration du BCG en une seule fois chez les enfants à la naissance en
G. Bobossi-Serengbé et al. Afrique, tandis qu’en Amérique Latine le BCG et le vaccin contre la rougeole ne sont pas obligatoires [19—21]. La principale limite de cette étude est qu’elle soit limitée à Bangui où il existe au moins un centre de santé par arrondissement équipé d’une chaîne de froid fonctionnelle par rapport aux provinces où les centres de santé manquent cruellement de logistiques et sont souvent situés à plusieurs dizaines de kilomètres des villages. L’absence d’enquête en zone rurale ne permet pas de connaître la part des OMV par difficulté d’accès aux structures de santé ainsi que le niveau d’instruction des parents.
Conclusion Les résultats rapportés par cette étude mettent clairement en évidence le mauvais fonctionnement du programme élargi de vaccination à Bangui. Les principales causes des OMV ont été mise en évidence et il ressort clairement que des efforts importants doivent être fait dans le recyclage du personnel sur l’importance de la vaccination des enfants de 0 à 11 mois ainsi que la sensibilisation et la mobilisation sociale pour une réelle prise de conscience sur les avantages de la vaccination comme moyen de prévention contre les maladies transmissibles évitables par la vaccination qui malheureusement sont causes importantes de mortalité et morbidité infantile.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Nous remercions la représentation de l’Unicef en RCA et le ministère de la Santé Publique, de la Population et de Lutte contre le sida pour le soutien divers indispensable à la réalisation de cette étude. Nous remercions également les parents des enfants dont la collaboration a rendu possible la mise en œuvre de cette enquête.
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Les occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui Missed opportunities for immunization in children of 0 to 11 months in Bangui G. Bobossi-Serengbé a, R. Fioboy a, J. Ndoyo b, E. Nakouné c,∗ a
Département de pédiatrie, faculté des sciences de la santé, université de Bangui, BP 607, Bangui, République centrafricaine b Département de santé publique, faculté des sciences de la santé, université de Bangui, BP 1383, Bangui, République centrafricaine c Laboratoire des arbovirus, virus émergents et zoonoses, institut Pasteur de Bangui, BP 923, Bangui, République centrafricaine Rec ¸u le 17 mars 2014 ; accepté le 14 aoˆ ut 2014
MOTS CLÉS Vaccinations ; Occasions manquées ; Programme élargi ; Vaccination ; Bangui
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Résumé Les occasions manquées de vaccination sont des véritables barrières pour obtenir une couverture vaccinale élevée. Depuis une décennie, la République centrafricaine a enregistré une baisse constante du taux de couverture vaccinale. Objectif. — Identifier les causes des occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui afin de proposer des solutions pour relever le taux de couverture vaccinale. Méthodes. — Une étude prospective a été réalisée de février à septembre 2011 dans 12 formations sanitaires sur les enfants âgés de 0 à 11 mois venant en consultation dans les centres de santé. La méthode dite de « l’interview de sortie » préconisée par SATO et l’Organisation mondiale de la santé a été retenue. Résultats. — Au total, 400 enfants ont été enregistrés parmi lesquels 216 (54 %) garc ¸ons. Principales causes des occasions manquées de vaccination : indisponibilité de la mère (41,6 %), l’attitude négative des agents de santé (22,7 %), contre-indications erronées (3,7 %) et difficultés d’accès à l’information (12,9 %). Pour les antigènes, les vaccins contre la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche étaient concernés. Conclusion. — La fréquence élevée des occasions manquées de vaccination chez l’enfant de 0 à 11 mois à Bangui confirme le faible taux de couverture vaccinale dans cette tranche d’âge. Le
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Nakouné).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2014.08.010 0987-7983/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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G. Bobossi-Serengbé et al. respect du calendrier vaccinal par les parents, le recyclage des agents de santé en matière de vaccination et la sensibilisation sur l’importance de la vaccination permettront de réduire cette situation. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Vaccinations; Missed opportunities; EPI; Bangui
Summary Missed opportunities for vaccination are real barriers to achieve high immunization coverage. Since a decade, Central African Republic has recorded a steady decline in immunization coverage. Objective. — To identify the causes of missed opportunities for vaccination in children aged 0—11 months in the city of Bangui to propose solutions to meet the immunization coverage. Methods. — A prospective study was conducted from February to September 2011 in 12 health facilities for children aged 0 to 11 months attending health centers. The method called ‘‘exit interviews’’ proposed by SATO and the World Health Organization was used. Results. — A total of 400 children were registered including 216 (54%) boys. The main causes of missed opportunities for vaccination were the unavailability of the mother (41.6%), the negative attitude of health workers (22.7%), against false indications (3.7%) and lack of access to information (12.9%). For antigens, vaccines against polio, diphtheria, tetanus and pertussis were concerned. Conclusion. — The high frequency of missed opportunities for vaccination in children aged 0—11 months Bangui confirms the low vaccination coverage in this age group. Compliance with the immunization schedule by parents, recycling of health personnel on immunization and awareness on the importance of vaccination will reduce missed opportunities for vaccination. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les activités vaccinales ont connu une évolution positive dans le monde depuis la mise en route du programme élargi de vaccination (PEV) en 1974 [1]. Ce programme a permis d’améliorer les niveaux de couverture vaccinale des pays en développement [2]. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), jusqu’en 1992 la couverture vaccinale mondiale des enfants à leur premier anniversaire était de 88 % pour le BCG, de 82 % pour les trois doses de vaccin DTC, de 84 % pour les trois doses de vaccin contre la poliomyélite par voie orale et de 80 % pour le vaccin contre la rougeole [2]. En République centrafricaine où le PEV a été introduit en 1979, un plan d’opération accéléré du programme élargi de vaccination (PODAPEV) a été élaboré pour la période 1986—1990, suite aux faibles résultats obtenus en termes de couverture vaccinale au début des années 1980. L’évaluation de la couverture vaccinale réalisée en 1991 a révélé un taux global de couverture vaccinale de 75 % [3]. Les taux bruts de couverture vaccinale par antigène se rapprochaient alors de ceux de la couverture vaccinale mondiale avec 94 % pour le BCG, 77 % pour les trois doses de vaccin DTC et de la poliomyélite par voie orale, et de 80 % pour la rougeole. Depuis une décennie, les difficultés du PEV se sont accrues, traduites par la baisse constante du taux de couverture vaccinale, estimée actuellement à 51 %. Les troubles sociopolitiques et problèmes logistiques ayant entraîné le relâchement des prestations des services de routine, ont été identifiés comme les principales raisons de cette baisse [3]. L’absence de données fiables sur les raisons de la baisse de couverture vaccinale justifie la présente étude qui se fixe
pour objectif de déterminer les causes des OMV et proposer des solutions afin de relever la couverture vaccinale.
Patients et méthodes Il s’agit d’une étude, prospective, couvrant une période de 8 mois allant de février à septembre 2011. Tous les enfants âgés de 0 à 11 mois venus en consultation ont été inclus dans l’enquête. Étaient exclus, les femmes en âge de procréer et les enfants de 0 à 11 mois présentant une contre-indication absolue (déficit immunitaire). La méthodologie retenue était celle dite de « l’interview de sortie » préconisée par SATO et l’Organisation mondiale de la santé [4]. Ces interrogatoires se sont réalisés au niveau des structures de santé dont les autorités ont été préalablement informées. En général, deux enquêteurs se placent à la sortie d’une formation sanitaire et interrogeaient toute femme ou personne accompagnant les enfants venus à la consultation le jour de l’enquête, quel que soit leur origine. L’état vaccinal des enfants était alors vérifié sur présentation des cartes ou carnets de vaccination et par interrogatoire.
Résultats Durant la période d’étude, les parents de 400 enfants ont été questionnés selon la méthode de « l’interview de sortie » dans 12 formations sanitaires. Les enfants constituant la population sont répartis en 46 (11,5 %) enfants de moins d’un mois ; 116 (29 %) enfants âgés de 1 à 4 mois ; 165 (41,25 %)
Les occasions manquées de vaccination chez les enfants de 0 à 11 mois à Bangui
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10 5 0
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Polio 2
DTC 2
Polio 3
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Figure 1. Pourcentage des occasions manquées par antigène pour l’ensemble des centres de santé à Bangui. Les occasions manquées de vaccination (OMV) par antigène ont augmenté de manière progressive de la première à la troisième dose.
Tableau 1 Motifs évoqués à l’origine des occasions manquées de vaccination (OMV). Raisons Indisponibilité de la mère Attitude négative des agents de santé Contre-indications erronées Difficulté d’accès à l’information (ignorance) Problème logistique (vaccin non disponible) Éloignement du centre de santé Total
Nombre
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41,6 22,7 13,7 12,9
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enfants de 4 à 9 mois et enfin, 73 (18,25 %) enfants de 9 mois et plus. La vérification de l’état vaccinal a prouvé que 268 enfants soient 67 % ont rec ¸u toutes les doses prévues à leur âge tandis que 132 enfants soient 33 % ont manqué des occasions de vaccination. Les principales raisons à l’origine des OMV souvent évoquées par les mères sont : indisponibilité de la mère (41,6 %), attitude négative des agents de santé (22,7 %) et les contre-indications erronées (13,7 %), ignorance (12,9 %) (Tableau 1). Les OMV par antigène ont augmenté de manière progressive de la première à la troisième dose. Par exemple, le pourcentage a augmenté de 15 %, 30 % à 47 % pour le DTC et de 14 %, 31 % à 47 % pour la polio de la première à la troisième dose respectivement (Fig. 1).
Discussion Les enfants à Bangui sont amenés à fréquenter les formations sanitaires pour des raisons multiples : maladies, soins divers, évaluation nutritionnelle. Malheureusement, ces contacts ne sont pas toujours mis à profit par le personnel soignant pour contrôler en même temps l’état vaccinal
des sujets afin de leur administrer, si nécessaire, une dose de vaccin en l’absence de toute contre-indication. Ce constat explique le taux très élevé des OMV (33 %) chez les nourrissons de 0 à 11 mois dans la ville de Bangui. Dans une étude organisée par l’OMS en 1993 et réalisée par Hutchins et al., en RCA chez les nourrissons de 12 à 23 mois le taux des OMV (préventive) était de 25 % contre 31 % pour les vaccins curatifs. Ces valeurs demeurent toutefois élevées comparées à celles obtenues dans d’autres villes africaines qui même si les OMV constituent un problème important restent relativement faibles [5]. Au Bénin, la fréquence des OMV fluctue entre 4,3 % en milieu rural et 15 % en milieu urbain [6,7] tandis qu’à Brazzaville, le taux des OMV reste faible, autour de 12,8 % [8]. Les OMV sont moindres dans les formations sanitaires qui effectuent la vaccination à des jours fixes par rapport à celles qui la pratiquent tous les jours mais ; la différence n’est pas statistiquement significative. Nos résultats ne concordent pas à ceux obtenus au Bénin où on note que les occasions manquées sont moindres dans les dispensaires qui effectuent les vaccinations tous les jours [6]. Cette différence peut être liée au fait que notre étude a été menée en zone urbaine tandis qu’au Bénin elle a été conduite en zone rurale. Selon qu’on soit en milieu urbain ou rural on voit que les causes des OMV différentes. Les principales raisons des occasions manquées de vaccination (OMV) évoquées par les femmes pour justifier leur irrégularité sont diverses : l’indisponibilité de la mère, l’attitude négative des agents de santé, les contreindications erronées, la difficulté d’accès à l’information, vaccins non disponibles et l’éloignement du centre de santé. Ces motifs sont rapportés dans des études effectuées en 1993 par Hutchins et al., dans les six régions de l’OMS [9]. Il ressort de l’étude de la couverture vaccinale réalisée par Hutchins et al., qu’en RCA et à Mexico, les OMV sont le plus souvent survenues pendant les campagnes de vaccination plutôt qu’au cours des autres services de santé, suggérant un problème dans le système de vaccination de routine.
292 Dans cette étude, la proportion très élevée des OMV rattachée aux problèmes d’information, de communication et d’éducation est influencée par l’ignorance et le faible niveau d’instruction des parents. Ce résultat concorde avec ceux rapportés par Ouedraogo et al., qui ont rapporté que le faible niveau d’instruction est une cause importante d’OMV [10]. Plusieurs études ont également démontré une corrélation entre le statut des enfants complètement vaccinés et le niveau de connaissance des parents en matière de la vaccination [11,12]. En effet, bien que les dates d’exécution des vaccins soient reportées dans les carnets de santé de l’enfant, la méconnaissance des parents faute d’instruction fait que ces dates n’ont pas été respectées. À Brazzaville, Talani et al. [8] ont rattaché les raisons des OMV aux affections, au vaccin non disponible et au manque d’information. Dans les pays en développement comme dans les pays industrialisés, plusieurs études ont évoqué également la mauvaise programmation des séances de vaccination et les attentes trop longues comme principales raisons de OMV [10,13,14]. La proportion des OMV chez les enfants de 0 à 11 mois dans le monde reste très élevée dans les pays en développement. Au Mozambique, Jagrati et al. ont rapporté que 28,2 % des enfants n’avaient pas terminé le programme de vaccination à l’âge de deux ans, 25,7 % avaient connu une occasion manquée pour la vaccination et 14,9 % n’ont pas été correctement vaccinés [15]. En RCA, la répartition des OMV par tranche d’âge a montré qu’elles sont deux fois plus élevées chez les nourrissons de 1 à 4 mois que ceux de 0 à 1 mois. Cette situation est normale d’autant plus qu’à la sortie de la maternité, les vaccins polio orale et BCG sont fait obligatoirement, ce qui réduit significativement la probabilité d’occasion manquée. Plus le nombre de doses à administrer par vaccin est élevé, plus le risque d’OMV est important. C’est le cas pour les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (DTC) et la poliomyélite orale dont chaque enfant doit recevoir trois doses par vaccin, d’où les risques plus élevés d’OMV. Ce constat avait été rapporté par Kahn et al., en 1990 dans une enquête réalisée en RCA chez des enfants de 12 à 23 mois et qui a montré que lorsque la deuxième et troisième dose d’un antigène sont faites seules, le risque des OMV est plus élevé que lorsqu’elles sont associées à plusieurs antigènes à la fois [16]. Des fausses contre-indications ont été relevées dans notre étude. En effet, le manque d’informations sur les effets secondaires de la vaccination fait que certains parents et agents de santé pensent qu’il ne faut pas vacciner un enfant malade, par crainte que la maladie s’aggrave et que la vaccination soit inefficace. Cette considération avait également été rapporté comme causes de non-vaccination des jeunes enfants dans une étude réalisée à Istanbul en 2006 ainsi qu’au Cape en 2008 [17,18]. S’agissant des occasions manquées de vaccination par antigène, dans la présente étude elles concernaient principalement le vaccin contre la poliomyélite et la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC). Ces résultats corroborent avec ceux rapportés dans d’autres pays en développement [19—21]. Contrairement, en Amérique Latine on a remarqué que les OMV sont plus importantes pour le BCG, le DTC et le VPO. Cette différence tient sans doute à l’administration du BCG en une seule fois chez les enfants à la naissance en
G. Bobossi-Serengbé et al. Afrique, tandis qu’en Amérique Latine le BCG et le vaccin contre la rougeole ne sont pas obligatoires [19—21]. La principale limite de cette étude est qu’elle soit limitée à Bangui où il existe au moins un centre de santé par arrondissement équipé d’une chaîne de froid fonctionnelle par rapport aux provinces où les centres de santé manquent cruellement de logistiques et sont souvent situés à plusieurs dizaines de kilomètres des villages. L’absence d’enquête en zone rurale ne permet pas de connaître la part des OMV par difficulté d’accès aux structures de santé ainsi que le niveau d’instruction des parents.
Conclusion Les résultats rapportés par cette étude mettent clairement en évidence le mauvais fonctionnement du programme élargi de vaccination à Bangui. Les principales causes des OMV ont été mise en évidence et il ressort clairement que des efforts importants doivent être fait dans le recyclage du personnel sur l’importance de la vaccination des enfants de 0 à 11 mois ainsi que la sensibilisation et la mobilisation sociale pour une réelle prise de conscience sur les avantages de la vaccination comme moyen de prévention contre les maladies transmissibles évitables par la vaccination qui malheureusement sont causes importantes de mortalité et morbidité infantile.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Nous remercions la représentation de l’Unicef en RCA et le ministère de la Santé Publique, de la Population et de Lutte contre le sida pour le soutien divers indispensable à la réalisation de cette étude. Nous remercions également les parents des enfants dont la collaboration a rendu possible la mise en œuvre de cette enquête.
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