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Les enfants de mères anorexiques
Archives de pédiatrie 13 (2006) 484–487
Les enfants de mères anorexiques About offsprings of mothers with anorexia nervosa: what about clinical practice in pediatric settings? J. Vignalou *, N. Guedeney Service du professeur Jeammet, département de psychiatrie de l’adolescent et de l’adulte jeune, institut mutualiste Montsouris, CMP, 45, rue de la Harpe, 75005 Paris, France Disponible sur internet le 29 mars 2006
Résumé Les auteurs, après avoir résumé les principales difficultés méthodologiques posées par les études sur les enfants de mères anorexiques, présentent les principaux problèmes présentés par ces enfants. Chez le bébé, ce sont les problèmes de sous-alimentation et le retard staturopondéral. Chez l’enfant plus grand, il s’agit plus de perturbations au niveau des interactions alimentaires. Les études restent encore peu nombreuses, et de nombreux champs du développement n’ont pas encore été étudiés. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The authors first present the methodological isues raised by studies of the offspring of mothers with anorexia nervosa. Malnutrition and low weight appear to be the main consequences for the baby. Feeding mother/child interactions are more likely to be disturbed during later childhood. Emotional or psychological consequences are not well yet studied. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Anorexie mentale ; Interaction mère–enfant ; Développement de l’enfant Keywords: Anorexia nervosa; Mother–child interaction; Infant development
1. INTRODUCTION La recherche sur les enfants de mères anorexiques est encore récente et les études cliniques publiées, peu nombreuses. Jusqu’à présent, l’anorexie mentale avait des conséquences sur la fertilité et la fécondité, ce qui explique que la population des enfants de mères anorexiques est trop réduite pour justifier l’intérêt des chercheurs. Mais, étant donné les progrès thérapeutiques contre l’infertilité et l’augmentation de la fréquence de l’anorexie, la question des * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Vignalou). 0929-693X/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0929-693X(06)00057-1
enfants de mères anorexiques peut être considérée comme un problème de santé publique. Ce sujet présente plusieurs problèmes méthodologiques liés à la taille et à l’hétérogénéité des échantillons cliniques d’une part, et, d’autre part, à la complexité d’étudier les conséquences d’une maladie mentale d’un parent sur son enfant. Nous présenterons les résultats des différentes études en fonction de ce que nous pouvons être amenés à rencontrer dans la pratique clinique. Il s’agit d’abord de la question de l’alimentation et de la croissance staturopondérale chez les enfants de mères anorexiques. Nous verrons ensuite quels sont les autres problèmes émotionnels et psychologiques de ces enfants.
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2. PROBLÈMES MÉTHODOLOGIQUES Un problème majeur qui ressort des études sur les risques alimentaires des enfants de mères anorexiques et qui concerne les cliniciens est la fréquence, chez ces mères, de leur difficulté à reconnaître les troubles de leur enfant et l’inadéquation de leurs réponses aux besoins alimentaires de leur enfant. Elles ont tendance à banaliser et minimiser les problèmes et ont une réticence à donner accès au bébé, alors qu’elles ont, par exemple, accepté de participer à la recherche. C’est pourquoi, la taille des échantillons cliniques est souvent limitée, et c’est pour cela qu’il existe une grande hétérogénéité des cas étudiés. Tous les troubles du comportement alimentaire y sont regroupés : anorexie mentale restrictive, anorexie avec boulimie, boulimie ; sans différenciation des sujets avec antécédent d’anorexie et ceux présentant une anorexie actuelle. Les conséquences d’une maladie mentale d’un parent sur son enfant sont liées à de multiples facteurs qu’il n’est pas toujours simple d’individualiser : la transmission génétique, les effets directs des symptômes (la restriction alimentaire), l’impact de la psychopathologie des troubles (l’anorexie est, par exemple, considérée comme une conduite de dépendance), les comorbidités associées, les effets indirects des troubles (séparations de la mère et de l’enfant du fait des hospitalisations de la mère, conflits conjugaux, isolement maternel, séparation conjugale). De plus, il existe des variabilités individuelles selon les mères (déni ou acceptation de la réalité de son trouble, degré d’introspection, alliance thérapeutique) et selon les enfants (facteurs de résilience ou de vulnérabilité, caractères physiques et tempéramentaux du bébé) [1]. Dans l’anorexie mentale, il existe une prédisposition génétique, mais nous ne savons pas encore quelle est l’ampleur des facteurs génétiques. Il s’agirait plus d’une interaction gène–environnement ; les facteurs environnementaux pouvant faciliter ou empêcher l’expression génétique, d’où l’intérêt de repérer ces facteurs [2]. Il n’existe pas de consensus actuellement ni sur le devenir ni sur la prise en charge des enfants de mères anorexiques. Dans cet article, nous exposerons les quelques pistes de recherche qui existent actuellement afin d’éclairer la pratique clinique. 3. QUESTION DE L’ALIMENTATION ET DE LA CROISSANCE STATUROPONDÉRALE CHEZ LES ENFANTS DE MÈRES ANOREXIQUES Jusqu’à présent, l’anorexie mentale du nourrisson ou de la petite enfance n’était pas considérée comme prédictive d’une anorexie à l’adolescence ou à l’âge adulte. Cependant, selon plusieurs études [2], les troubles alimentaires de la petite enfance seraient des facteurs de risques pour le développement de troubles alimentaires pendant l’enfance, l’adolescence et chez le jeune adulte. L’étude de Marchi, et al., citée dans l’article de Park, et al., [2], montre que le picorement et les problèmes digestifs de la petite enfance représentent des
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facteurs de risques pour le développement de symptômes anorexiques ultérieurs. 3.1. Croissance staturopondérale des enfants de mères anorexiques Il semble exister un haut degré de corrélation entre le petit poids de naissance du bébé et l’existence de symptômes actifs anorexiques pendant la grossesse comme, par exemple, un faible poids de la mère en pré- et per-partum [1–3]. Or, les bébés ayant un retard de croissance intrautérin sont des bébés à risque développemental. Ce sont des nourrissons souvent plus difficiles que les autres, avec des troubles ultérieurs de l’alimentation et de la croissance. C’est pourquoi, il est recommandé d’apporter un soutien pendant la période prénatale chez les futures mères ayant été ou étant anorexiques, afin de les aider à accepter d’avoir une bonne alimentation et une prise de poids suffisante. Cependant, une étude récente [3] donne des résultats contradictoires en montrant qu’il n’y aurait pas de retard dans les premières étapes du développement et que le tempérament de l’enfant à 6 semaines ne diffèrerait pas des sujets témoins. Les mères anorexiques auraient tendance à avoir des bébés plus fins et plus minces que la population témoin. Une étude de Park, et al. montre que le poids, la courbe de croissance, le rapport poids/taille des nourrissons sont en dessous de ceux de la population témoin [2]. Ce retard de croissance et la sous-nutrition ne sont pas sans conséquence sur la santé émotionnelle, cognitive et physique du bébé [1]. Selon une étude rétrospective, 17 % des enfants de mères anorexiques auraient un retard de croissance la première année [4]. Ce retard de croissance par sous-nutrition a pu être démontré par une prise de poids des enfants de mères anorexiques dès lors qu’ils étaient hospitalisés [5]. Par ailleurs, la privation psychosociale dont sont victimes certains enfants de mères anorexiques contribuerait au retard de croissance [6]. Les préoccupations sur le corps des anorexiques sontelles transférées au bébé ? Pour Evans, et al. [7], les enfants de mères anorexiques ont tendance à être moins satisfaits de leur image corporelle que les enfants de mères témoins. Pour Park, et al. [2], les mères anorexiques perçoivent de manière assez adéquate le corps de leur bébé, mais il existe une association entre la sévérité de la pathologie maternelle et la notion de préférence pour un nourrisson mince. Les auteurs émettent l’hypothèse qu’à l’extrémité la plus sévère du spectre des troubles anorexiques, la psychopathologie maternelle peut englober le bébé dans la même distorsion que celle qui porte sur son propre corps ; certaines pouvant même aider leur enfant à perdre du poids. 3.2. Les comportements alimentaires chez les enfants de mères anorexiques 3.2.1. Allaitement maternel Le post-partum est une période de vulnérabilité psychique pendant laquelle il peut y avoir une exacerbation ou une
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émergence de troubles du comportement alimentaire, mais aussi une décompensation dépressive. Ces femmes peuvent avoir des préoccupations corporelles importantes avec des attentes irréalisables concernant la perte de poids, ce qui contribue à altérer l’estime d’elles-mêmes. L’allaitement peut être vécu comme « embarrassant » pour les mères anorexiques. Il est important de les soutenir, de les aider à gérer leurs difficultés et leurs émotions et de leur faire prendre conscience qu’une dénutrition peut empêcher l’allaitement. Il semble que l’allaitement soit plus fréquent chez les mères anorexiques, mais le sevrage est plus difficile. L’attitude des femmes envers leur corps prédirait l’intention d’allaiter. Celles qui sont très préoccupées par leur poids allaiteraient moins. Cela est également corrélé au degré d’attachement au fœtus pendant la grossesse [2]. Les mères ayant des troubles du comportement alimentaires nourriraient leur enfant de façon plus irrégulière et plus pour calmer ou récompenser l’enfant que pour de réels besoins alimentaires. Chez certaines femmes, la grossesse aurait un effet « thérapeutique » sur les troubles du comportement alimentaires [2].
anorexiques semblent manquer de confiance dans leur capacité à reconnaître et répondre aux signaux de faim de leur bébé, et ont une adhérence plus rigide aux prescriptions de puériculture. Selon l’étude de Stein, et al. [9], les mères présentant des troubles du comportement alimentaire ont plus de difficultés interactives au moment du repas, avec une tonalité émotionnelle plus négative et des comportements plus contrôlants (fort contrôle verbal). Elles sont plus intrusives et moins tolérantes. Elles sont plus désengagées émotionnellement et ne font d’appréciation positive ni sur le goût de la nourriture ni sur l’expérience de manger. Or, les encouragements et le modèle alimentaire parental sont importants pour que l’enfant puisse apprendre à bien manger et varier son alimentation. Les repas sont source de conflit, et le poids de l’enfant serait inversement proportionnel à l’importance des conflits à table. Par ailleurs, plus les enfants seraient contrôlés au niveau alimentaire, plus ils auraient des difficultés à autoréguler leurs apports énergétiques [2]. Mais la question de l’anorexie ne se résume pas seulement à l’alimentation et au poids, il existe d’autres domaines qui peuvent être perturbés.
3.2.2. Restriction alimentaire imposée à l’enfant et déni de la faim Les mères anorexiques, malgré le petit poids de leur(s) enfant(s), peuvent utiliser différentes stratégies de restriction alimentaire, en particulier selon les âges [4] : allaitement prolongé au sein sans diversification, dilution du lait du biberon, diminution de la quantité de nourriture aux repas, interdiction de la prise de douceurs, interdiction de faire donner des bonbons. Scourfield va jusqu’à parler « d’anorexie par procuration » avec des enfants dénutris et affamés [8]. Les enfants plus grands semblent avoir plus de problèmes alimentaires. Selon une étude [5], 28 % des enfants en auraient présenté dès la première année de la vie. Une autre étude [2] menée sur des enfants amenés en consultation pour des troubles alimentaires de type anorexique montre que, comparés à un groupe apparié d’enfants sans troubles psychiatriques ou d’enfants avec des troubles du comportement, ils ont des mères qui présentent significativement plus de troubles de comportement alimentaire. Ces enfants auront une certaine loyauté et compliance par rapport à l’idée que se fait leur mère de l’alimentation. Certains enfants, notamment les filles, imiteraient la restriction alimentaire de leur mère en exprimant les mêmes désirs de minceur. Ils auraient même, en dehors de la maison, des comportements alimentaires rigides : ils sautent des repas à l’école, évitent de manger des douceurs même quand leur mère est absente [5]. Cela peut consister parfois un tableau d’anorexie à deux, décrit par Griffith, et al. (cité dans l’article de Park, et al. [2]).
4. PROBLÈMES AUTRES QUE L’ALIMENTATION
3.2.3. Interactions alimentaires Les perturbations de la sensation de satiété chez les mères anorexiques vont avoir des conséquences sur la lecture des signaux de faim ou de satiété du nourrisson. Les mères
4.1. Prématurité et complications néonatales La plupart des auteurs (Brinch, et al. [1988], Stewart, et al. [1987], Van der Spuy, et al. [1988], cités dans l’article de Park, et al. [2]) évoquent une plus grande fréquence de la prématurité et des morts périnatales, qui semblent également être des conséquences de la dénutrition de la pathologie anorexique sur le déroulement de la grossesse. Il y aurait également plus de complications obstétriques, de souffrances néonatales (objectivées par un faible score d’Apgar) et d’anomalies congénitales. Les conséquences de la prématurité, surtout si le poids de naissance est inférieur à 1500 g, peuvent avoir un effet sur le développement de l’enfant ou sur les relations parent(s)–enfant(s). Ainsi, ces mères, déjà en difficulté, doivent faire face à un enfant « difficile » sur le plan tempéramental ou de la régulation physiologique, ce qui complique les interactions mère–enfant. 4.2. Autres problèmes émotionnels ou psychologiques des enfants de mères anorexiques Il n’y a actuellement pas d’études sur les autres aspects du développement en santé mentale des nourrissons de mères anorexiques. Il faut se contenter de rapports maternels sur l’état de santé de leurs enfants qui décrivent d’autres types de troubles psychologiques : énurésie, trouble du langage, troubles du comportement agressifs, dépression, mutisme sélectif, troubles obsessionnels compulsifs, troubles émotionnels et névrotiques. On voit ainsi que les troubles des conduites alimentaires observés chez les enfants peuvent être le reflet de pathologies émotionnelles beaucoup plus larges.
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Il existe actuellement plusieurs hypothèses sur les dimensions psychopathologiques sous-jacentes des troubles. Dans l’anorexie, l’aspect du contrôle de soi est un élément important qui peut interférer avec la fonction parentale. Les mères anorexiques présentent un contrôle verbal important et intrusif non seulement pendant les repas, mais aussi pendant les jeux [9]. Les enfants de mères anorexiques seraient moins enjoués pendant les repas et les jeux, et auraient un niveau émotionnel plus bas [2]. Trois modèles de relations mère–enfant chez les mères ayant des troubles du comportement alimentaire ont été décrits par Frangen, et al. (cité dans l’article de Park, et al. [2]) : • mère trop proche et hyperprotective ; • inversion du rôle parental ; • distance importante et émotion contrôlée de la mère envers l’enfant. Les mères anorexiques ont souvent des difficultés interpersonnelles et sont émotionnellement moins disponibles pour leurs enfants. La prise de conscience de leur inadéquation parentale contribue à diminuer l’estime qu’elles ont d’elles-mêmes. Une aide parentale efficace est nécessaire pour rompre ce cercle vicieux. De plus, il existe des comorbidités maternelles associées à l’anorexie qui influent sur le développement de l’enfant : les troubles de la personnalité, les troubles obsessionnels, la dépression, l’anxiété retentissent sur les interactions mère– enfant. Par exemple, les traits de personnalité tels que la maîtrise, l’hyperactivité, le contrôle des émotions peuvent entraîner des relations mère–bébé de type « surimpliqué », qui sont peu favorables à un développement satisfaisant de l’enfant [1]. Les conflits conjugaux, souvent associés aux troubles du comportement alimentaire, sont des facteurs de risques supplémentaires qui peuvent également perturber le développement de l’enfant. Les dimensions qui, de notre expérience clinique auprès de mères ayant eu ou présentant des troubles anorexiques, semblent intéressantes, comme le style d’attachement des nourrissons, leur expression émotionnelle, leur avance éventuelle cognitive, n’ont pas encore, à notre connaissance, été étudiées de manière systématique.
avec une anorexie mentale active consulte pour l’état de nutrition de son bébé. Il s’agit plus souvent de femmes ayant conscience de leur pathologie et qui craignent que celle-ci ne retentisse sur leur enfant, ou qui ont une dépression associée. Chez l’enfant plus grand, il peut y avoir, entre autres, des troubles des interactions mère–enfant pendant les repas, ce qui peut perturber le comportement alimentaire de l’enfant. C’est pourquoi, il est nécessaire d’apporter à ces mères une aide préventive en prénatale, une guidance développementale afin de les aider à percevoir les besoins nutritionnels de leur enfant, de les soutenir émotionnellement pendant l’allaitement ou dans les interactions au cours des repas. L’objectif de cette guidance est de « décontaminer » leurs enfants des troubles maternels. Il est important de pouvoir leur proposer une aide parentale efficace afin de limiter une transmission transgénérationnelle des difficultés. Toutefois, il est préférable de n’aborder les troubles alimentaires de la maman qu’une fois l’alliance thérapeutique établie avec tact et délicatesse, sous menace de rupture. Ce soutien peut être apporté par un pédiatre avec lequel il y a une bonne alliance thérapeutique. Il n’y a pas d’indication systématique à envoyer tous les enfants de mères anorexiques chez le pédopsychiatre, car tous ne vont pas développer forcément de trouble. Il est important de rester attentif, de pouvoir en parler avec les parents, de ne pas banaliser, et surtout de ne pas se laisser enfermer dans le déni de la mère. En cas de réelles difficultés dans les interactions mère(s)– enfant(s), il peut être nécessaire de proposer une aide par un pédopsychiatre. Dans ce cas, le meilleur suivi est un suivi conjoint avec un pédiatre et un pédopsychiatre.
RÉFÉRENCES [1] [2] [3] [4]
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5. CONCLUSION Les enfants de mères anorexiques restent encore une population à explorer quant à leur devenir, notamment sur le plan du développement émotionnel. Le risque majeur et immédiat à rechercher chez toute anorexique mentale devenue mère est celui de la sous-nutrition de son bébé. À l’inverse, il peut être utile, devant un bébé dénutri avec un retard staturopondéral inexpliqué, d’évoquer la possibilité de troubles alimentaires chez la mère. Il s’agit alors de troubles actuels, sévères, chroniques où la dimension du déni est prégnante. Mais, il est exceptionnel qu’une femme
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[6]
[7]
[8] [9]
Guédeney N, Jeammet P. Les nourrissons de mères anorexiques. Prisme 2000;32:168–76. Park RJ, Senior R, Stein A. The offspring of mothers with eating disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12:110–9. Waugh E, Bulik CM. Offspring of women with eating disorders. Int J Eat Disord 1999;25:123–33. Brinch M, Isager T, Tolstrup K. Anorexia nervosa and motherhood: reproduction pattern and mothering behaviour of 50 women. Acta Psychiatr Scand 1988;77:611–7. Mazzeo SE, Zucker NL, Gerke CK, et al. Parenting concerns of women with histories of eating disorders. Int J Eat Disord 2005;37:S77–9. Van Wezel-Meijler G, Wit JM. The offspring of mothers with anorexia nervosa: a high-risk group for undernutrition and stunting? Eur J Pediatr 1989;149:130–5. Evans J, le Grange D. Body size and parenting in eating disorders: a comparative study of the attitudes of mothers towards their children. Int J Eat Disord 1995;18:39–48. Scourfield J. Anorexia by proxy: are the children of anorexic mothers an at-risk group? Int J Eat Dis 1995;18:371–4. Stein A, Woolley H, Murray L, et al. Influence of psychiatric disorder on the controlling behaviour of mothers with 1-year-old infants. A study of women with maternal eating disorder, postnatal depression and healthy comparison group. Br J Psychiatry 2001;179:157–62.
Les enfants de mères anorexiques About offsprings of mothers with anorexia nervosa: what about clinical practice in pediatric settings? J. Vignalou *, N. Guedeney Service du professeur Jeammet, département de psychiatrie de l’adolescent et de l’adulte jeune, institut mutualiste Montsouris, CMP, 45, rue de la Harpe, 75005 Paris, France Disponible sur internet le 29 mars 2006
Résumé Les auteurs, après avoir résumé les principales difficultés méthodologiques posées par les études sur les enfants de mères anorexiques, présentent les principaux problèmes présentés par ces enfants. Chez le bébé, ce sont les problèmes de sous-alimentation et le retard staturopondéral. Chez l’enfant plus grand, il s’agit plus de perturbations au niveau des interactions alimentaires. Les études restent encore peu nombreuses, et de nombreux champs du développement n’ont pas encore été étudiés. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The authors first present the methodological isues raised by studies of the offspring of mothers with anorexia nervosa. Malnutrition and low weight appear to be the main consequences for the baby. Feeding mother/child interactions are more likely to be disturbed during later childhood. Emotional or psychological consequences are not well yet studied. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Anorexie mentale ; Interaction mère–enfant ; Développement de l’enfant Keywords: Anorexia nervosa; Mother–child interaction; Infant development
1. INTRODUCTION La recherche sur les enfants de mères anorexiques est encore récente et les études cliniques publiées, peu nombreuses. Jusqu’à présent, l’anorexie mentale avait des conséquences sur la fertilité et la fécondité, ce qui explique que la population des enfants de mères anorexiques est trop réduite pour justifier l’intérêt des chercheurs. Mais, étant donné les progrès thérapeutiques contre l’infertilité et l’augmentation de la fréquence de l’anorexie, la question des * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Vignalou). 0929-693X/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0929-693X(06)00057-1
enfants de mères anorexiques peut être considérée comme un problème de santé publique. Ce sujet présente plusieurs problèmes méthodologiques liés à la taille et à l’hétérogénéité des échantillons cliniques d’une part, et, d’autre part, à la complexité d’étudier les conséquences d’une maladie mentale d’un parent sur son enfant. Nous présenterons les résultats des différentes études en fonction de ce que nous pouvons être amenés à rencontrer dans la pratique clinique. Il s’agit d’abord de la question de l’alimentation et de la croissance staturopondérale chez les enfants de mères anorexiques. Nous verrons ensuite quels sont les autres problèmes émotionnels et psychologiques de ces enfants.
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2. PROBLÈMES MÉTHODOLOGIQUES Un problème majeur qui ressort des études sur les risques alimentaires des enfants de mères anorexiques et qui concerne les cliniciens est la fréquence, chez ces mères, de leur difficulté à reconnaître les troubles de leur enfant et l’inadéquation de leurs réponses aux besoins alimentaires de leur enfant. Elles ont tendance à banaliser et minimiser les problèmes et ont une réticence à donner accès au bébé, alors qu’elles ont, par exemple, accepté de participer à la recherche. C’est pourquoi, la taille des échantillons cliniques est souvent limitée, et c’est pour cela qu’il existe une grande hétérogénéité des cas étudiés. Tous les troubles du comportement alimentaire y sont regroupés : anorexie mentale restrictive, anorexie avec boulimie, boulimie ; sans différenciation des sujets avec antécédent d’anorexie et ceux présentant une anorexie actuelle. Les conséquences d’une maladie mentale d’un parent sur son enfant sont liées à de multiples facteurs qu’il n’est pas toujours simple d’individualiser : la transmission génétique, les effets directs des symptômes (la restriction alimentaire), l’impact de la psychopathologie des troubles (l’anorexie est, par exemple, considérée comme une conduite de dépendance), les comorbidités associées, les effets indirects des troubles (séparations de la mère et de l’enfant du fait des hospitalisations de la mère, conflits conjugaux, isolement maternel, séparation conjugale). De plus, il existe des variabilités individuelles selon les mères (déni ou acceptation de la réalité de son trouble, degré d’introspection, alliance thérapeutique) et selon les enfants (facteurs de résilience ou de vulnérabilité, caractères physiques et tempéramentaux du bébé) [1]. Dans l’anorexie mentale, il existe une prédisposition génétique, mais nous ne savons pas encore quelle est l’ampleur des facteurs génétiques. Il s’agirait plus d’une interaction gène–environnement ; les facteurs environnementaux pouvant faciliter ou empêcher l’expression génétique, d’où l’intérêt de repérer ces facteurs [2]. Il n’existe pas de consensus actuellement ni sur le devenir ni sur la prise en charge des enfants de mères anorexiques. Dans cet article, nous exposerons les quelques pistes de recherche qui existent actuellement afin d’éclairer la pratique clinique. 3. QUESTION DE L’ALIMENTATION ET DE LA CROISSANCE STATUROPONDÉRALE CHEZ LES ENFANTS DE MÈRES ANOREXIQUES Jusqu’à présent, l’anorexie mentale du nourrisson ou de la petite enfance n’était pas considérée comme prédictive d’une anorexie à l’adolescence ou à l’âge adulte. Cependant, selon plusieurs études [2], les troubles alimentaires de la petite enfance seraient des facteurs de risques pour le développement de troubles alimentaires pendant l’enfance, l’adolescence et chez le jeune adulte. L’étude de Marchi, et al., citée dans l’article de Park, et al., [2], montre que le picorement et les problèmes digestifs de la petite enfance représentent des
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facteurs de risques pour le développement de symptômes anorexiques ultérieurs. 3.1. Croissance staturopondérale des enfants de mères anorexiques Il semble exister un haut degré de corrélation entre le petit poids de naissance du bébé et l’existence de symptômes actifs anorexiques pendant la grossesse comme, par exemple, un faible poids de la mère en pré- et per-partum [1–3]. Or, les bébés ayant un retard de croissance intrautérin sont des bébés à risque développemental. Ce sont des nourrissons souvent plus difficiles que les autres, avec des troubles ultérieurs de l’alimentation et de la croissance. C’est pourquoi, il est recommandé d’apporter un soutien pendant la période prénatale chez les futures mères ayant été ou étant anorexiques, afin de les aider à accepter d’avoir une bonne alimentation et une prise de poids suffisante. Cependant, une étude récente [3] donne des résultats contradictoires en montrant qu’il n’y aurait pas de retard dans les premières étapes du développement et que le tempérament de l’enfant à 6 semaines ne diffèrerait pas des sujets témoins. Les mères anorexiques auraient tendance à avoir des bébés plus fins et plus minces que la population témoin. Une étude de Park, et al. montre que le poids, la courbe de croissance, le rapport poids/taille des nourrissons sont en dessous de ceux de la population témoin [2]. Ce retard de croissance et la sous-nutrition ne sont pas sans conséquence sur la santé émotionnelle, cognitive et physique du bébé [1]. Selon une étude rétrospective, 17 % des enfants de mères anorexiques auraient un retard de croissance la première année [4]. Ce retard de croissance par sous-nutrition a pu être démontré par une prise de poids des enfants de mères anorexiques dès lors qu’ils étaient hospitalisés [5]. Par ailleurs, la privation psychosociale dont sont victimes certains enfants de mères anorexiques contribuerait au retard de croissance [6]. Les préoccupations sur le corps des anorexiques sontelles transférées au bébé ? Pour Evans, et al. [7], les enfants de mères anorexiques ont tendance à être moins satisfaits de leur image corporelle que les enfants de mères témoins. Pour Park, et al. [2], les mères anorexiques perçoivent de manière assez adéquate le corps de leur bébé, mais il existe une association entre la sévérité de la pathologie maternelle et la notion de préférence pour un nourrisson mince. Les auteurs émettent l’hypothèse qu’à l’extrémité la plus sévère du spectre des troubles anorexiques, la psychopathologie maternelle peut englober le bébé dans la même distorsion que celle qui porte sur son propre corps ; certaines pouvant même aider leur enfant à perdre du poids. 3.2. Les comportements alimentaires chez les enfants de mères anorexiques 3.2.1. Allaitement maternel Le post-partum est une période de vulnérabilité psychique pendant laquelle il peut y avoir une exacerbation ou une
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émergence de troubles du comportement alimentaire, mais aussi une décompensation dépressive. Ces femmes peuvent avoir des préoccupations corporelles importantes avec des attentes irréalisables concernant la perte de poids, ce qui contribue à altérer l’estime d’elles-mêmes. L’allaitement peut être vécu comme « embarrassant » pour les mères anorexiques. Il est important de les soutenir, de les aider à gérer leurs difficultés et leurs émotions et de leur faire prendre conscience qu’une dénutrition peut empêcher l’allaitement. Il semble que l’allaitement soit plus fréquent chez les mères anorexiques, mais le sevrage est plus difficile. L’attitude des femmes envers leur corps prédirait l’intention d’allaiter. Celles qui sont très préoccupées par leur poids allaiteraient moins. Cela est également corrélé au degré d’attachement au fœtus pendant la grossesse [2]. Les mères ayant des troubles du comportement alimentaires nourriraient leur enfant de façon plus irrégulière et plus pour calmer ou récompenser l’enfant que pour de réels besoins alimentaires. Chez certaines femmes, la grossesse aurait un effet « thérapeutique » sur les troubles du comportement alimentaires [2].
anorexiques semblent manquer de confiance dans leur capacité à reconnaître et répondre aux signaux de faim de leur bébé, et ont une adhérence plus rigide aux prescriptions de puériculture. Selon l’étude de Stein, et al. [9], les mères présentant des troubles du comportement alimentaire ont plus de difficultés interactives au moment du repas, avec une tonalité émotionnelle plus négative et des comportements plus contrôlants (fort contrôle verbal). Elles sont plus intrusives et moins tolérantes. Elles sont plus désengagées émotionnellement et ne font d’appréciation positive ni sur le goût de la nourriture ni sur l’expérience de manger. Or, les encouragements et le modèle alimentaire parental sont importants pour que l’enfant puisse apprendre à bien manger et varier son alimentation. Les repas sont source de conflit, et le poids de l’enfant serait inversement proportionnel à l’importance des conflits à table. Par ailleurs, plus les enfants seraient contrôlés au niveau alimentaire, plus ils auraient des difficultés à autoréguler leurs apports énergétiques [2]. Mais la question de l’anorexie ne se résume pas seulement à l’alimentation et au poids, il existe d’autres domaines qui peuvent être perturbés.
3.2.2. Restriction alimentaire imposée à l’enfant et déni de la faim Les mères anorexiques, malgré le petit poids de leur(s) enfant(s), peuvent utiliser différentes stratégies de restriction alimentaire, en particulier selon les âges [4] : allaitement prolongé au sein sans diversification, dilution du lait du biberon, diminution de la quantité de nourriture aux repas, interdiction de la prise de douceurs, interdiction de faire donner des bonbons. Scourfield va jusqu’à parler « d’anorexie par procuration » avec des enfants dénutris et affamés [8]. Les enfants plus grands semblent avoir plus de problèmes alimentaires. Selon une étude [5], 28 % des enfants en auraient présenté dès la première année de la vie. Une autre étude [2] menée sur des enfants amenés en consultation pour des troubles alimentaires de type anorexique montre que, comparés à un groupe apparié d’enfants sans troubles psychiatriques ou d’enfants avec des troubles du comportement, ils ont des mères qui présentent significativement plus de troubles de comportement alimentaire. Ces enfants auront une certaine loyauté et compliance par rapport à l’idée que se fait leur mère de l’alimentation. Certains enfants, notamment les filles, imiteraient la restriction alimentaire de leur mère en exprimant les mêmes désirs de minceur. Ils auraient même, en dehors de la maison, des comportements alimentaires rigides : ils sautent des repas à l’école, évitent de manger des douceurs même quand leur mère est absente [5]. Cela peut consister parfois un tableau d’anorexie à deux, décrit par Griffith, et al. (cité dans l’article de Park, et al. [2]).
4. PROBLÈMES AUTRES QUE L’ALIMENTATION
3.2.3. Interactions alimentaires Les perturbations de la sensation de satiété chez les mères anorexiques vont avoir des conséquences sur la lecture des signaux de faim ou de satiété du nourrisson. Les mères
4.1. Prématurité et complications néonatales La plupart des auteurs (Brinch, et al. [1988], Stewart, et al. [1987], Van der Spuy, et al. [1988], cités dans l’article de Park, et al. [2]) évoquent une plus grande fréquence de la prématurité et des morts périnatales, qui semblent également être des conséquences de la dénutrition de la pathologie anorexique sur le déroulement de la grossesse. Il y aurait également plus de complications obstétriques, de souffrances néonatales (objectivées par un faible score d’Apgar) et d’anomalies congénitales. Les conséquences de la prématurité, surtout si le poids de naissance est inférieur à 1500 g, peuvent avoir un effet sur le développement de l’enfant ou sur les relations parent(s)–enfant(s). Ainsi, ces mères, déjà en difficulté, doivent faire face à un enfant « difficile » sur le plan tempéramental ou de la régulation physiologique, ce qui complique les interactions mère–enfant. 4.2. Autres problèmes émotionnels ou psychologiques des enfants de mères anorexiques Il n’y a actuellement pas d’études sur les autres aspects du développement en santé mentale des nourrissons de mères anorexiques. Il faut se contenter de rapports maternels sur l’état de santé de leurs enfants qui décrivent d’autres types de troubles psychologiques : énurésie, trouble du langage, troubles du comportement agressifs, dépression, mutisme sélectif, troubles obsessionnels compulsifs, troubles émotionnels et névrotiques. On voit ainsi que les troubles des conduites alimentaires observés chez les enfants peuvent être le reflet de pathologies émotionnelles beaucoup plus larges.
J. Vignalou, N. Guedeney / Archives de pédiatrie 13 (2006) 484–487
Il existe actuellement plusieurs hypothèses sur les dimensions psychopathologiques sous-jacentes des troubles. Dans l’anorexie, l’aspect du contrôle de soi est un élément important qui peut interférer avec la fonction parentale. Les mères anorexiques présentent un contrôle verbal important et intrusif non seulement pendant les repas, mais aussi pendant les jeux [9]. Les enfants de mères anorexiques seraient moins enjoués pendant les repas et les jeux, et auraient un niveau émotionnel plus bas [2]. Trois modèles de relations mère–enfant chez les mères ayant des troubles du comportement alimentaire ont été décrits par Frangen, et al. (cité dans l’article de Park, et al. [2]) : • mère trop proche et hyperprotective ; • inversion du rôle parental ; • distance importante et émotion contrôlée de la mère envers l’enfant. Les mères anorexiques ont souvent des difficultés interpersonnelles et sont émotionnellement moins disponibles pour leurs enfants. La prise de conscience de leur inadéquation parentale contribue à diminuer l’estime qu’elles ont d’elles-mêmes. Une aide parentale efficace est nécessaire pour rompre ce cercle vicieux. De plus, il existe des comorbidités maternelles associées à l’anorexie qui influent sur le développement de l’enfant : les troubles de la personnalité, les troubles obsessionnels, la dépression, l’anxiété retentissent sur les interactions mère– enfant. Par exemple, les traits de personnalité tels que la maîtrise, l’hyperactivité, le contrôle des émotions peuvent entraîner des relations mère–bébé de type « surimpliqué », qui sont peu favorables à un développement satisfaisant de l’enfant [1]. Les conflits conjugaux, souvent associés aux troubles du comportement alimentaire, sont des facteurs de risques supplémentaires qui peuvent également perturber le développement de l’enfant. Les dimensions qui, de notre expérience clinique auprès de mères ayant eu ou présentant des troubles anorexiques, semblent intéressantes, comme le style d’attachement des nourrissons, leur expression émotionnelle, leur avance éventuelle cognitive, n’ont pas encore, à notre connaissance, été étudiées de manière systématique.
avec une anorexie mentale active consulte pour l’état de nutrition de son bébé. Il s’agit plus souvent de femmes ayant conscience de leur pathologie et qui craignent que celle-ci ne retentisse sur leur enfant, ou qui ont une dépression associée. Chez l’enfant plus grand, il peut y avoir, entre autres, des troubles des interactions mère–enfant pendant les repas, ce qui peut perturber le comportement alimentaire de l’enfant. C’est pourquoi, il est nécessaire d’apporter à ces mères une aide préventive en prénatale, une guidance développementale afin de les aider à percevoir les besoins nutritionnels de leur enfant, de les soutenir émotionnellement pendant l’allaitement ou dans les interactions au cours des repas. L’objectif de cette guidance est de « décontaminer » leurs enfants des troubles maternels. Il est important de pouvoir leur proposer une aide parentale efficace afin de limiter une transmission transgénérationnelle des difficultés. Toutefois, il est préférable de n’aborder les troubles alimentaires de la maman qu’une fois l’alliance thérapeutique établie avec tact et délicatesse, sous menace de rupture. Ce soutien peut être apporté par un pédiatre avec lequel il y a une bonne alliance thérapeutique. Il n’y a pas d’indication systématique à envoyer tous les enfants de mères anorexiques chez le pédopsychiatre, car tous ne vont pas développer forcément de trouble. Il est important de rester attentif, de pouvoir en parler avec les parents, de ne pas banaliser, et surtout de ne pas se laisser enfermer dans le déni de la mère. En cas de réelles difficultés dans les interactions mère(s)– enfant(s), il peut être nécessaire de proposer une aide par un pédopsychiatre. Dans ce cas, le meilleur suivi est un suivi conjoint avec un pédiatre et un pédopsychiatre.
RÉFÉRENCES [1] [2] [3] [4]
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5. CONCLUSION Les enfants de mères anorexiques restent encore une population à explorer quant à leur devenir, notamment sur le plan du développement émotionnel. Le risque majeur et immédiat à rechercher chez toute anorexique mentale devenue mère est celui de la sous-nutrition de son bébé. À l’inverse, il peut être utile, devant un bébé dénutri avec un retard staturopondéral inexpliqué, d’évoquer la possibilité de troubles alimentaires chez la mère. Il s’agit alors de troubles actuels, sévères, chroniques où la dimension du déni est prégnante. Mais, il est exceptionnel qu’une femme
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