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Les risques du traitement préventif du Delirium tremens. Neuf observations
Les risques du traitement preventif du DeHrtum tremens. Neuf observations. Ph. BOURRIER*, P. TIROT**, J.P. GOUELLO**, G. BOUACHOUR**, P. HARRY**, Ph. ALQUIER**
We report nine patients with life-threatening complications secondary to delirium tremens therapy. In six cases, heavy doses of several sedatives were responsible for coma. Malignant hyperthermia occured in two cases after neuroleptic therapy. These two patients died in spite of intravenous Dantrolene. One patient with severe hyponatremia (( preventive hydration ») developed central pontine myelynolysis. Close monitoring and using a single sedative with degressive dosage are recommended. Benzodiazepines have the best therapeutic index. There is no place for « preventive hydration ». Nous rapportons 9 observations (dont 2 deces et une sequelle neurologique majeure) ou Ie traitement preventif du Delirium (DT) est responsable d'un accident iatrogene : -
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six patients ont presente un coma toxique apres avoir regu pour un « pre-DT » 150 300 mg/24 h de Chlorazepate dipotassique I.V. (Tranxene®) pendant 3 4 jours. Tous ces patients avaient des traitements sedatifs associes (neuroleptiques, carbamates, hydroxyzine, promethazine ... ). Tous ont presente une amelioration nette de leur vigilance apres I'injection de Flumazenil (Anexate®) sauf 2 (un patient avec une hypercapnie egale 198 mmHg, un autre avec une association medicamenteuse complexe). Les concentrations seriques de N-desmethyl-diazepam varient de 0,5 3,6 mg/L Tous ces patients ont eu une tomodensitometrie cranienne et une PL. Aucun n'a presente de crise convulsive. Quatre comas se sont compliques de pneumopathies d'inhalation. Cinq patients ont ete intubes avec une duree de ventilation artificielle de 48 heures 1 mois. Un patient a ete traite sans intubation par perfusion continue de FlumazeniL Seulement deux de ces six patients avaient un facteur favorisant un accident medicamenteux : une cardiomyopathie dilatee, une insuffisance respiratoire chronique. Aucun n'avait d'insuffisance hepato-cellulaire. deux patients ont presente une hyperthermie maligne (temperature> 42°C), apres mise en route d'un traitement neuroleptique : 30 mn apres I'injection de 50 mg de Droperidol (Droleptan®) dans un cas, et 72 h apres I'administration de 900 mg/24 h de Triapide (Triapridal®) dans I'autre. Les 2 patients sont decedes malgre un traitement de Dantrolene LV. (Dantrium®). une patiente a presente une myelinolyse centropontine par hyponatremie severe de dilu~on (97 mmol/l) secondaire une hydratation preventive (natremie = 126 mmol/l I'admission pour cure dedesintoxication). L'evolution s'est faite vers un coma tretraplegique avec mutisme akinetique sequellaire.
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Ces observations soulignent les dangers possibles du traitement preventif du DT. II faut eviter les associations medicamenteuses, utiliser un seul medicament, de preference une benzodiazepine ; si une dose initiale importante est necessaire, celle-ci do it etre rapidement degressive. Les molecules demi-vie courte sont peut-etre plus indiquees (1). Les neuroleptiques sont proscrire ; ils comportent un risque d'hyperthermie maligne dans une pathologie qui comporte elle-meme ce risque; ils abaissent Ie seuil epileptogene ; en cas de surdosage, ils n'ont pas d'antidote specifique. De plus, les benzodiazepines correspondent mieux la physiopathologie du delirium tremens (2). L'hydratation n'est pas un traitement preventif, mais curatif d'un trouble installe. Ce trouble est exceptionnellement une hyperosmolarite. Ces patients sont risque de deshydratation extra-cellulaire, souvent moderee, associee une hyperhydratation intra-cellulaire. Dans une serie recente (1), aucun ne presentait d'hyperosmolarite et 20 % avait une natremie I'admission inferieure 130 mmol/L Le traitement preventif ne doit pas faire courir plus de risques qu'une maladie qui reste rare (1,3).
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REFERENCES: 1. Fournier G, Tournut Ph, Preziosi MP. Delirium tremens: mise au point Fram;;aise.
a partir d'une serie de 51 cas. Reanimation et Medecine d'Urgence,
1989, p 25-35, Expansion Scientifique
2. Marietta CA, Eckardt MJ, Majkrowicz E, Forrest FW. Glucose uptake in brain during withdrawal from ethanol, phenobarbital and diazepam. Alcoholism, 1986; 10: 233-6_
3. Lerner WD, Fallon HJ. The alcohol withdrawal syndrome; New England Journal of Medecine 1985; 313: 951-2. * Service des Admissions et Urgences (Pr J.F. CAVELLA T) ; *. Service de Reanimation Medicale (Pr Ph. ALQUIER) ; CHRU Angers; 49033 ANGERS Cedex 01.
S 350
La Revue de Medecine Interne Supplement au Numero 6
We report nine patients with life-threatening complications secondary to delirium tremens therapy. In six cases, heavy doses of several sedatives were responsible for coma. Malignant hyperthermia occured in two cases after neuroleptic therapy. These two patients died in spite of intravenous Dantrolene. One patient with severe hyponatremia (( preventive hydration ») developed central pontine myelynolysis. Close monitoring and using a single sedative with degressive dosage are recommended. Benzodiazepines have the best therapeutic index. There is no place for « preventive hydration ». Nous rapportons 9 observations (dont 2 deces et une sequelle neurologique majeure) ou Ie traitement preventif du Delirium (DT) est responsable d'un accident iatrogene : -
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six patients ont presente un coma toxique apres avoir regu pour un « pre-DT » 150 300 mg/24 h de Chlorazepate dipotassique I.V. (Tranxene®) pendant 3 4 jours. Tous ces patients avaient des traitements sedatifs associes (neuroleptiques, carbamates, hydroxyzine, promethazine ... ). Tous ont presente une amelioration nette de leur vigilance apres I'injection de Flumazenil (Anexate®) sauf 2 (un patient avec une hypercapnie egale 198 mmHg, un autre avec une association medicamenteuse complexe). Les concentrations seriques de N-desmethyl-diazepam varient de 0,5 3,6 mg/L Tous ces patients ont eu une tomodensitometrie cranienne et une PL. Aucun n'a presente de crise convulsive. Quatre comas se sont compliques de pneumopathies d'inhalation. Cinq patients ont ete intubes avec une duree de ventilation artificielle de 48 heures 1 mois. Un patient a ete traite sans intubation par perfusion continue de FlumazeniL Seulement deux de ces six patients avaient un facteur favorisant un accident medicamenteux : une cardiomyopathie dilatee, une insuffisance respiratoire chronique. Aucun n'avait d'insuffisance hepato-cellulaire. deux patients ont presente une hyperthermie maligne (temperature> 42°C), apres mise en route d'un traitement neuroleptique : 30 mn apres I'injection de 50 mg de Droperidol (Droleptan®) dans un cas, et 72 h apres I'administration de 900 mg/24 h de Triapide (Triapridal®) dans I'autre. Les 2 patients sont decedes malgre un traitement de Dantrolene LV. (Dantrium®). une patiente a presente une myelinolyse centropontine par hyponatremie severe de dilu~on (97 mmol/l) secondaire une hydratation preventive (natremie = 126 mmol/l I'admission pour cure dedesintoxication). L'evolution s'est faite vers un coma tretraplegique avec mutisme akinetique sequellaire.
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Ces observations soulignent les dangers possibles du traitement preventif du DT. II faut eviter les associations medicamenteuses, utiliser un seul medicament, de preference une benzodiazepine ; si une dose initiale importante est necessaire, celle-ci do it etre rapidement degressive. Les molecules demi-vie courte sont peut-etre plus indiquees (1). Les neuroleptiques sont proscrire ; ils comportent un risque d'hyperthermie maligne dans une pathologie qui comporte elle-meme ce risque; ils abaissent Ie seuil epileptogene ; en cas de surdosage, ils n'ont pas d'antidote specifique. De plus, les benzodiazepines correspondent mieux la physiopathologie du delirium tremens (2). L'hydratation n'est pas un traitement preventif, mais curatif d'un trouble installe. Ce trouble est exceptionnellement une hyperosmolarite. Ces patients sont risque de deshydratation extra-cellulaire, souvent moderee, associee une hyperhydratation intra-cellulaire. Dans une serie recente (1), aucun ne presentait d'hyperosmolarite et 20 % avait une natremie I'admission inferieure 130 mmol/L Le traitement preventif ne doit pas faire courir plus de risques qu'une maladie qui reste rare (1,3).
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REFERENCES: 1. Fournier G, Tournut Ph, Preziosi MP. Delirium tremens: mise au point Fram;;aise.
a partir d'une serie de 51 cas. Reanimation et Medecine d'Urgence,
1989, p 25-35, Expansion Scientifique
2. Marietta CA, Eckardt MJ, Majkrowicz E, Forrest FW. Glucose uptake in brain during withdrawal from ethanol, phenobarbital and diazepam. Alcoholism, 1986; 10: 233-6_
3. Lerner WD, Fallon HJ. The alcohol withdrawal syndrome; New England Journal of Medecine 1985; 313: 951-2. * Service des Admissions et Urgences (Pr J.F. CAVELLA T) ; *. Service de Reanimation Medicale (Pr Ph. ALQUIER) ; CHRU Angers; 49033 ANGERS Cedex 01.
S 350
La Revue de Medecine Interne Supplement au Numero 6