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Les spécificités du monitorage et des alarmes des malades ventilés pour une pathologie neuromusculaire et pariétale
RBanim
Urgences
2000 ; 9 : 465-8
Rapport
0 2000 Editions sclenttfiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits r&en&
LesspMicit& du monitorage et desalarmesdesmalades ventilkspourunepathologie neuromusculaire et paribtale f? Sauderl,
I? Gajdos*
L
‘hypoventilation que p&entent ces patients est habituellement la conkquence soit d’une incapacitk B g&nCrer des efforts musculaires intenses (neuromusculaires), soit d’une limitation des volumes pulmonaires par la restriction pariktale. En rkgle g&&ale, il n’existe pas d’altkation du parenthyme pulmonaire et, si l’inverse des patients prksentant une insuffisance respiratoire obstructive. lea phCnombnes d’hyperinflation dynamique sont rarement prksents. Les objectifs de la ventilation mkcanique sont done. en cas d’hypoventilation alvColaire, de pallier I’insuffisance de la pompe ventilatoire. L’adjonction de fortes concentrations d’oxygkne n’est pas nkessaire 11]. Du fait de l’insuffisance de la fonction pompe, le risque rnajeur est l‘impossibilitk d’assurel une ventilation spontante autonomr
Chez les patients souffrant d’une restriction par&ale, le risque le plus important est le barotraumdtisme dfi B des volumes ou des pressions excessifs. Le monitorage ventilatoire de ces patients a pour but essentiel de prkvenir ces risques. II dCpend du type de pathologie (neuromusculaire ou pariktale) ainsi que des modalit& ventilatoires. La ventilation non-invasive (VNI) par masque nasal ou facial utilisant les modes en volume (volume assist6 contr6lC ou volume contr6lC) ou en pression (aide inspiratoire ] VSAI] ou mode assist6 contriYC en pression) est largement utilike dans les pathologies neuromusculaires chroniques. en I’absence de troubles assock% de la dkglutition, et dans les pathologies pariktales [2]. La ventilation invasive (VI) sur sonde d’intubatlon ou canule de trachkotomie est ha-
~211ca\ de pannz. de dkbranchement :ic:c2dentel ou tl i)h\t!-uclion aigue
hituellement
Service de reanimation mgdicale. n8pital civil, I, place de I’Hbpital, 67000 Strasbourg ; * service de reanimation medicale, hbpital RaymondPoincark. 104, boulevard Poincark, 92380 Garches. France.
r&ilisCe
au tours
de\
pathologies neuromusculaires aigusa I myasthknie. polyradiculotkvrites. l&ions mCdullaires). utilisant le plus wuvent le mode contriM ou assist6 contr6lC volumCtrique [31. L’analyse de la littkrature ne permet pas de retrouver de travaux apportant des recommandations de nibeau 1 ou 2 concernant les spkifi-
d’experts
cites du monitorage ou des alarmes chez ces pattents sous ventilation artificielle.
Monitorage Le volume courant (VT) ou la ventilation minute (VE) Chez les patients atteints de pathologie neuromusculaire, I’efficactC ventilatoire et la perception par le patient d’un confort ventilatoire n&essitent habituellement des VT Clew% qui peuvent atteindre 12 ?I 15 n&/kg et des VE de 8 2 10 L/min. Chez les patients atteints d’une restriction pa&tale, les VT sont gCnCralement infkrieurs B 1O-12 mL/kg [3]. La frkquence respiratoire (fr) totale Sa surveillance permet d’apprkier le nombre de cycles en mode contra16 ou assist6 contrblk. En mode spontank (VSAI), elle permet de dktecter une hypoventilation (fr basse) ou une intokance (fr ClevCe). La pression pit ou maximale des voies akriennes (Pmax) L’affkhage de la Pmax existe sur la plupart des respirateurs. Ce paramktre dipend de nombreux facteurs tels que le mode ventilatoire, le volume insuffle. l’activitk ventilatoire du patient. le dkbit inspiratoire, les rksistancea hronchiques. les compliances thoracopulmonaireb. La surveillance de la pression de plateau (Pplat) est probablement prkftkable 131. Bien qu’au
spkifiyue
B ce type
de
pathologie n’ait CtC publik. les recommandations font &tat d’une limitation de la Pplat B 35 cm H,O pour diminuer les risques de barotraumatime (31.
P. Sauder, P Gajdos
Les courbes Les courbes de pression, de debit et de volumes permettent d’apprecier la qualite de la ventilation. 11 n’existe pas dans la litterature de recommandation specifique a leur utilisation dans les pathologies neuromusculaires et parietales. L’oxymktrie de pouls Elle permet d’apprecier l’efficacite de l’oxygenation tissulaire lors des premieres heures de la mise en route de la ventilation artificielle et de detecter les consequences d’une atelectasie pulmonaire, Cventualite particulierement frequente dans ce type de pathologie. En dehors de cette periode, il n’y a pas d’indication a surveiller la Sp,,. Au cours de la ventilation non-invasive, l’enregistrement de la Sp,, permet de s’assurer de l’absence de pit important de desaturation nocturne en cas de fuites (ouverture de bouche) 141.
La capnograpbie Le monitorage de ce parametre n’est pas utilise en routine au tours de la ventilation mecanique. Au tours de la ventilation non-invasive, la diminution rapide de la Paco2 est un des criteres predictifs d’efficacite de la VNI [S]. Au tours du sevrage de la ventilation mecanique, le monitorage simultane de la Spa, et de PETITE permet de depister les episodes de desaturation et d’hypercapnie tout en reduisant la necessite de realiser des gaz du sang arteriel 161. Dans la pratique actuelle, le monitor-age de la PET,.,,~ n‘est pas realise en routine. La FI,, Compte tenu dea faibles concentrations d’0, necessaires dans ce type dc pathologie, la surveillance continue de la FI,, n’est pas justifiee.
La plkthysmographie d’inductance Cette methode non-invasive, utilisee dans le depistage des syndromes d’apnee du sommeil, analyse les mouvements de la paroi thoracique et de la paroi abdominale. Elle permet theoriquement de mettre en evidence un asynchronisme thoraco-abdominal au tours de la ventilation artibcielle ou au tours du sevrage 17, 81. Son utilisation chez des patients atteints d’insuffisance respiratoire neuromusculaire ou par&ale n’a pas et6 &al&e. Pour la mise en ceuvre de la VNI, elle represente peut-etre un moyen de monitorage interessant qui merite d’etre Cvald.
Alarmes Volume courant expirbventilation minute expirCe (mesurks) 11n’existe pas de valeur seuil. La limite inferieure d’alarme peut &tre reglee a une valeur proche du VT (ou de la VE) preregle, du fait de la faible autonomie de ces patients, en ventilation controlee ou assistee controlee sans fuite (sonde ou canule a ballonnet). Pour les ventilations avec fuites, notamment en VNI, du fait de la variabilite extreme des parametres d’un cycle a l’autre. la tolerance peut etre plus grande. Pmax 11 s’agit generalement d’une alarme de prrssion maximale, destinee a depister un accident obstructil aigu ou a prevenir une complication barotraumatique (pneumothorax ). Les recommandations suggerent de ne pas depasser une valeur de Pplat de 35 cm H,O. ce qui, en mode volume controle, peut correspondre a une grande diversite de valeurs de Pmax. Neanmoins, une valeur de Pmax maximale de 45 cm Hz0 peut Ctre proposee.
Pression minimale (Pmin) Une alarme de pression minimale existe sur quelques respirateurs : elle est utilisee comme alarme de debranchement. Sa fiabilite est t&s faible : il suffit qu’en cas de debranchement accidentel, le raccord de ventilation reste plaque sur une surface plane (peau du patient, drap) pour qu’une pression superieure a la valeur d’alarme soit detectee et que le debranchement ne soit pas reconnu. Une alarme de bas volume ou de bas debit est preferable. FrCquence respiratoire minimale (fr min) Elle est utilisee en VNI, en mode VSAI. Une fr inferieure a 8 temoigne soit d’une hypoventilation, soit d’un reglage insuftisant de la sensibilite de la valve inspiratoire, soit d’une pression d’aide excessive responsable d’un VT Cleve. Cette alarme est souvent couplee au declenchement d’une ventilation d’apde. Frbquence respiratoire maximale (fr max) Cette alarme depiste une desadaptation au respirateur ou une intolerance B la VNI par Cpuisement. L’acceleration de la FR s’accompagne alors d’un bas VT et d’une chute de la Sp,,. Selon le type de patients, le niveau d’alarme peut &tre r&glC entre 25 et 30 cycles/min. Sp,, basse (Sp,,, mini) L’alarme de Spa, mini est hahituelkment &glee a une valeur de 90 ‘Z.
Les criteres de sevrage de la ventilation mecanique ont fait l’objet de plusieurs etudes validant des protocoles.
Pathologie neuromusculaire et pa&tale
Les protocoles actuellement retenus [9- 111 reconnaissent : - des criteres de sevrabilite : Pa,?/ FIN? > 200, PEP < 5 cm H20, et d’autres criteres, differents selon les etudes tels que le rapport fr/VT < 105 respirations par minute et par litre, une Pmax > - 20 cm H20, l’absence de vasopresseur, une toux efficace, et une temperature < 38 “C ; - une Cpreuve de sevrage sur tube en T avec mCme Fro1 que celle utilisee sous ventilation mecanique ; - un monitorage de la frequence cardiaque, de la frequence respiratoire, de la Sao, et de la pression arterielle. Les malades sont <>si la frequence respiratoire est superieure a 35/min, la Sa,, < 90 %, la frequence cardiaque > 140/min, la tension art&ielle systolique superieure a 180 ou inferieure a 90 mm Hg. Le sevrage est consider6 comme possible si aucune de ces valeurs n’est atteinte apt& 30 a 120 minutes de ventilation libre. Cette technique de sevrage a et6 determinee sur des collectifs ne contenant qu’un nombre t&s faible ou nul de malades neuromusculaires. Cea criteres de sevrage ne sont done pas valides chez ces patients qui ont la particularite : .- de voir apparaitre l’hypoventilation alveolaire seulement quand la rCduction de la capacite vitale est importante mais alors souvent de facon brutale : - d’avoir pour certains d’entre eux uric fatigabilid musculaire qui rend i’appreciation des possibilites ventilatoires difficile a moyen terme : - d’avoir des problemes neurologiques associes favorisant notablemerit I’encombrement (troubles de la deglutition, absence de toux). II n’existe pas d’etude validant des criteres et un monitorage du sevrage chez les patients neuromusculaires.
En revanche, quelques equipes ont deja rapport6 leurs experiences. Thomas et al. ont ainsi publie une serie de malades ventiles pour une crise myasthenique 112, 131. Le sevrage debutait quand la capacite vitale etait superieure a 10 mL/kg, la pression inspiratoire maximale superieure a moins 20 cm H20, et la pression expiratoire maximale superieure a 40 cm H,O. Les Cpreuves de sevrage sur tube en T Ctaient prolongees jusqu’a 12 heures. Le monitorage etait fait sur la frequence respiratoire et le volume courant. L’epreuve Ctait arretee s’il y avait une diminution du volume courant et une augmentation de la frequence respiratoire associee eventuellement a des signes cliniques : agitation, sueurs, tathycardie. Dans cette s&e, les malades extubes avec sucds avaient une capacite vitale moyenne de 27 mL/kg, une pression expiratoire de plus 50 cm H,O et une pression inspiratoire de moins 43 cm H,O. Chevrolet et Deleamont, sur une serie de dix patients ayant un syndrome de Guillain-Barre dont cinq Ctaient ventiles, ont rapport6 un protocole de sevrage avec un sucds pour tous les patients [ 141. Le sewage Ctait debut6 lorsque la capacite vitale Ctait superieure a 6 mL/kg. Le sevrage se faisait sur piece en T par periode de duree croissante, et etait interrompu si : - il existait une dyspnee importnnte ; -- la Pacol augmentait de plus de i kPa ou le pH diminuait en dessous de 7.29 ; - la frequence respiratoire etait superieure a 30/min, la tension arterielle systolique superieure a 180 ou inferieure a 90 mmHg, la frequence cardiaque superieure a 130/min. L’extubation est realisee lorsque le malade pouvait rester debranche 24 heures. k partir de ces references [ 12- 141 et de la physiopathologie des maladies
467
neuromusculaires, on peut proposer les criteres suivants : - des crit2res de sevrabilite’, un controle de tous les facteurs aggravants potentiels non neurologiques, un debut de recuperation motrice, et une capacite vitale superieure a 10 mL/kg ; - me kpreuve de sevrage sur pike cn T de duree progressive et de duree superieure a celle recommandee pour les autres pathologies ; - un rnonitorage des kpreuves de dkbranchement par la surveillance de la frequence respiratoire, de la Spa,, de la frequence cardiaque, et de la tension arterielle. 11est alors decide de : - l’arret de l’epreuve de sevrage, si pendant plus de cinq minutes, la frequence respiratoire est superieure a 30/min, la Sp,, inferieure a 90 %, la frequence cardiaque superieure a 130/min et la tension arterielle systolique superieure a 180 ou inferieure a 90 mmHg ; - l’extubation, si aucun de ces chiffres n’est atteint apres 12 heures de respiration libre et si la capacite vitale est Cgale ou superieure a 25 mL/kg. Des etudes prospectives sont necessaires pour trouver d’autres parametres permettant d’evaluer la mecanique respiratoire et la fatigabilite : evaluation sur de plus grandes series de patients des pressions inspiratoires et expiratoires, mesures noninvasives de la mecanique respiratoire comme la plethysmographie J’inductance.
1 Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation; 1993 January 28-30; Northbrook, Illinois, USA. Part I. Intensive Care Med 1994 ; 20 : 64-79. 2 Loh L. lnsuffisance respiratoire d’origine neuro-musculaire. In : Gajdos P, Loh L. Bd. FIBanimation et neurologie. Paris : Arnette Blackwell ; 1995. p. 307-30.
P. Sauder, P. Gajdos
3Hes.s D, Kacmarek RM. Neuromuscular diseases and chest wall deformities, In: Hess D, Kacmarek RM, eds. Essentials of mechanical ventilation. New York: MC GrawHill; 1996. p. 113-7. 4 Robert D, Willig TN, Paulus J. Long-term nasal ventilation in neuromuscular disorders: report of a consensus conference. Eur Respir J 1993 ; 6 : 599-606. 5 Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Gertner J, Millet H, Herman B. Non invasive pressuresupport ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1993 ; 103 : 907-13. 6 Saura P, Blanch L, Lucangelo U, Fernandez R, Mestre J, Artigas A. Utility of capnography to detect hypercapnic episodes during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 1996 ; 22 374-81.
7 Russell RI, Hems PJ. Evaluation of three different techniques used to measure chest wall movements in children. Eur Respir J 1994 ; 7 : 2073-4. 8 Diaz CE, Deoras KS, Allen JN. Chest wall motion before and during mechanical ventilation in children with neuromuscular disease. Pediatr Pulmonol 1993 ; 16 : 89-95. 9 Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Vallverdu I, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventiiation. N England J Med 1995 : 332 : 345-50. 10 Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, et al. Effect on duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N England J Med 1996 ; 335 : 1864-g.
11 Esteban A, Alia I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdu I, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinus mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1999 ; 159 : 512-8. 12 Thomas CE, Mayer SA, Gungor BS, Swarup R, Webster EA, Chang I, et al. Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications and risk factors for prolonged intubation. Neurology 1997 ; 48 : 1253-60. 13 Mayer SA. Intensive care of the myasthenic patient. Neurology 1997 ; 48 Suppl 5 570-5. 14 Chevrolet JC, Deleamont P. Repeated vital capacity measurements as predictive parameters of mechanical ventilation need and weaning success in the Guillain-Barre syndrome. Am Rev Respir Dis 1991 : 144 : 814-5.
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2000 ; 9 : 465-8
Rapport
0 2000 Editions sclenttfiques et medicales Elsevier SAS. Tous droits r&en&
LesspMicit& du monitorage et desalarmesdesmalades ventilkspourunepathologie neuromusculaire et paribtale f? Sauderl,
I? Gajdos*
L
‘hypoventilation que p&entent ces patients est habituellement la conkquence soit d’une incapacitk B g&nCrer des efforts musculaires intenses (neuromusculaires), soit d’une limitation des volumes pulmonaires par la restriction pariktale. En rkgle g&&ale, il n’existe pas d’altkation du parenthyme pulmonaire et, si l’inverse des patients prksentant une insuffisance respiratoire obstructive. lea phCnombnes d’hyperinflation dynamique sont rarement prksents. Les objectifs de la ventilation mkcanique sont done. en cas d’hypoventilation alvColaire, de pallier I’insuffisance de la pompe ventilatoire. L’adjonction de fortes concentrations d’oxygkne n’est pas nkessaire 11]. Du fait de l’insuffisance de la fonction pompe, le risque rnajeur est l‘impossibilitk d’assurel une ventilation spontante autonomr
Chez les patients souffrant d’une restriction par&ale, le risque le plus important est le barotraumdtisme dfi B des volumes ou des pressions excessifs. Le monitorage ventilatoire de ces patients a pour but essentiel de prkvenir ces risques. II dCpend du type de pathologie (neuromusculaire ou pariktale) ainsi que des modalit& ventilatoires. La ventilation non-invasive (VNI) par masque nasal ou facial utilisant les modes en volume (volume assist6 contr6lC ou volume contr6lC) ou en pression (aide inspiratoire ] VSAI] ou mode assist6 contriYC en pression) est largement utilike dans les pathologies neuromusculaires chroniques. en I’absence de troubles assock% de la dkglutition, et dans les pathologies pariktales [2]. La ventilation invasive (VI) sur sonde d’intubatlon ou canule de trachkotomie est ha-
~211ca\ de pannz. de dkbranchement :ic:c2dentel ou tl i)h\t!-uclion aigue
hituellement
Service de reanimation mgdicale. n8pital civil, I, place de I’Hbpital, 67000 Strasbourg ; * service de reanimation medicale, hbpital RaymondPoincark. 104, boulevard Poincark, 92380 Garches. France.
r&ilisCe
au tours
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pathologies neuromusculaires aigusa I myasthknie. polyradiculotkvrites. l&ions mCdullaires). utilisant le plus wuvent le mode contriM ou assist6 contr6lC volumCtrique [31. L’analyse de la littkrature ne permet pas de retrouver de travaux apportant des recommandations de nibeau 1 ou 2 concernant les spkifi-
d’experts
cites du monitorage ou des alarmes chez ces pattents sous ventilation artificielle.
Monitorage Le volume courant (VT) ou la ventilation minute (VE) Chez les patients atteints de pathologie neuromusculaire, I’efficactC ventilatoire et la perception par le patient d’un confort ventilatoire n&essitent habituellement des VT Clew% qui peuvent atteindre 12 ?I 15 n&/kg et des VE de 8 2 10 L/min. Chez les patients atteints d’une restriction pa&tale, les VT sont gCnCralement infkrieurs B 1O-12 mL/kg [3]. La frkquence respiratoire (fr) totale Sa surveillance permet d’apprkier le nombre de cycles en mode contra16 ou assist6 contrblk. En mode spontank (VSAI), elle permet de dktecter une hypoventilation (fr basse) ou une intokance (fr ClevCe). La pression pit ou maximale des voies akriennes (Pmax) L’affkhage de la Pmax existe sur la plupart des respirateurs. Ce paramktre dipend de nombreux facteurs tels que le mode ventilatoire, le volume insuffle. l’activitk ventilatoire du patient. le dkbit inspiratoire, les rksistancea hronchiques. les compliances thoracopulmonaireb. La surveillance de la pression de plateau (Pplat) est probablement prkftkable 131. Bien qu’au
spkifiyue
B ce type
de
pathologie n’ait CtC publik. les recommandations font &tat d’une limitation de la Pplat B 35 cm H,O pour diminuer les risques de barotraumatime (31.
P. Sauder, P Gajdos
Les courbes Les courbes de pression, de debit et de volumes permettent d’apprecier la qualite de la ventilation. 11 n’existe pas dans la litterature de recommandation specifique a leur utilisation dans les pathologies neuromusculaires et parietales. L’oxymktrie de pouls Elle permet d’apprecier l’efficacite de l’oxygenation tissulaire lors des premieres heures de la mise en route de la ventilation artificielle et de detecter les consequences d’une atelectasie pulmonaire, Cventualite particulierement frequente dans ce type de pathologie. En dehors de cette periode, il n’y a pas d’indication a surveiller la Sp,,. Au cours de la ventilation non-invasive, l’enregistrement de la Sp,, permet de s’assurer de l’absence de pit important de desaturation nocturne en cas de fuites (ouverture de bouche) 141.
La capnograpbie Le monitorage de ce parametre n’est pas utilise en routine au tours de la ventilation mecanique. Au tours de la ventilation non-invasive, la diminution rapide de la Paco2 est un des criteres predictifs d’efficacite de la VNI [S]. Au tours du sevrage de la ventilation mecanique, le monitorage simultane de la Spa, et de PETITE permet de depister les episodes de desaturation et d’hypercapnie tout en reduisant la necessite de realiser des gaz du sang arteriel 161. Dans la pratique actuelle, le monitor-age de la PET,.,,~ n‘est pas realise en routine. La FI,, Compte tenu dea faibles concentrations d’0, necessaires dans ce type dc pathologie, la surveillance continue de la FI,, n’est pas justifiee.
La plkthysmographie d’inductance Cette methode non-invasive, utilisee dans le depistage des syndromes d’apnee du sommeil, analyse les mouvements de la paroi thoracique et de la paroi abdominale. Elle permet theoriquement de mettre en evidence un asynchronisme thoraco-abdominal au tours de la ventilation artibcielle ou au tours du sevrage 17, 81. Son utilisation chez des patients atteints d’insuffisance respiratoire neuromusculaire ou par&ale n’a pas et6 &al&e. Pour la mise en ceuvre de la VNI, elle represente peut-etre un moyen de monitorage interessant qui merite d’etre Cvald.
Alarmes Volume courant expirbventilation minute expirCe (mesurks) 11n’existe pas de valeur seuil. La limite inferieure d’alarme peut &tre reglee a une valeur proche du VT (ou de la VE) preregle, du fait de la faible autonomie de ces patients, en ventilation controlee ou assistee controlee sans fuite (sonde ou canule a ballonnet). Pour les ventilations avec fuites, notamment en VNI, du fait de la variabilite extreme des parametres d’un cycle a l’autre. la tolerance peut etre plus grande. Pmax 11 s’agit generalement d’une alarme de prrssion maximale, destinee a depister un accident obstructil aigu ou a prevenir une complication barotraumatique (pneumothorax ). Les recommandations suggerent de ne pas depasser une valeur de Pplat de 35 cm H,O. ce qui, en mode volume controle, peut correspondre a une grande diversite de valeurs de Pmax. Neanmoins, une valeur de Pmax maximale de 45 cm Hz0 peut Ctre proposee.
Pression minimale (Pmin) Une alarme de pression minimale existe sur quelques respirateurs : elle est utilisee comme alarme de debranchement. Sa fiabilite est t&s faible : il suffit qu’en cas de debranchement accidentel, le raccord de ventilation reste plaque sur une surface plane (peau du patient, drap) pour qu’une pression superieure a la valeur d’alarme soit detectee et que le debranchement ne soit pas reconnu. Une alarme de bas volume ou de bas debit est preferable. FrCquence respiratoire minimale (fr min) Elle est utilisee en VNI, en mode VSAI. Une fr inferieure a 8 temoigne soit d’une hypoventilation, soit d’un reglage insuftisant de la sensibilite de la valve inspiratoire, soit d’une pression d’aide excessive responsable d’un VT Cleve. Cette alarme est souvent couplee au declenchement d’une ventilation d’apde. Frbquence respiratoire maximale (fr max) Cette alarme depiste une desadaptation au respirateur ou une intolerance B la VNI par Cpuisement. L’acceleration de la FR s’accompagne alors d’un bas VT et d’une chute de la Sp,,. Selon le type de patients, le niveau d’alarme peut &tre r&glC entre 25 et 30 cycles/min. Sp,, basse (Sp,,, mini) L’alarme de Spa, mini est hahituelkment &glee a une valeur de 90 ‘Z.
Les criteres de sevrage de la ventilation mecanique ont fait l’objet de plusieurs etudes validant des protocoles.
Pathologie neuromusculaire et pa&tale
Les protocoles actuellement retenus [9- 111 reconnaissent : - des criteres de sevrabilite : Pa,?/ FIN? > 200, PEP < 5 cm H20, et d’autres criteres, differents selon les etudes tels que le rapport fr/VT < 105 respirations par minute et par litre, une Pmax > - 20 cm H20, l’absence de vasopresseur, une toux efficace, et une temperature < 38 “C ; - une Cpreuve de sevrage sur tube en T avec mCme Fro1 que celle utilisee sous ventilation mecanique ; - un monitorage de la frequence cardiaque, de la frequence respiratoire, de la Sao, et de la pression arterielle. Les malades sont <
En revanche, quelques equipes ont deja rapport6 leurs experiences. Thomas et al. ont ainsi publie une serie de malades ventiles pour une crise myasthenique 112, 131. Le sevrage debutait quand la capacite vitale etait superieure a 10 mL/kg, la pression inspiratoire maximale superieure a moins 20 cm H20, et la pression expiratoire maximale superieure a 40 cm H,O. Les Cpreuves de sevrage sur tube en T Ctaient prolongees jusqu’a 12 heures. Le monitorage etait fait sur la frequence respiratoire et le volume courant. L’epreuve Ctait arretee s’il y avait une diminution du volume courant et une augmentation de la frequence respiratoire associee eventuellement a des signes cliniques : agitation, sueurs, tathycardie. Dans cette s&e, les malades extubes avec sucds avaient une capacite vitale moyenne de 27 mL/kg, une pression expiratoire de plus 50 cm H,O et une pression inspiratoire de moins 43 cm H,O. Chevrolet et Deleamont, sur une serie de dix patients ayant un syndrome de Guillain-Barre dont cinq Ctaient ventiles, ont rapport6 un protocole de sevrage avec un sucds pour tous les patients [ 141. Le sewage Ctait debut6 lorsque la capacite vitale Ctait superieure a 6 mL/kg. Le sevrage se faisait sur piece en T par periode de duree croissante, et etait interrompu si : - il existait une dyspnee importnnte ; -- la Pacol augmentait de plus de i kPa ou le pH diminuait en dessous de 7.29 ; - la frequence respiratoire etait superieure a 30/min, la tension arterielle systolique superieure a 180 ou inferieure a 90 mmHg, la frequence cardiaque superieure a 130/min. L’extubation est realisee lorsque le malade pouvait rester debranche 24 heures. k partir de ces references [ 12- 141 et de la physiopathologie des maladies
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neuromusculaires, on peut proposer les criteres suivants : - des crit2res de sevrabilite’, un controle de tous les facteurs aggravants potentiels non neurologiques, un debut de recuperation motrice, et une capacite vitale superieure a 10 mL/kg ; - me kpreuve de sevrage sur pike cn T de duree progressive et de duree superieure a celle recommandee pour les autres pathologies ; - un rnonitorage des kpreuves de dkbranchement par la surveillance de la frequence respiratoire, de la Spa,, de la frequence cardiaque, et de la tension arterielle. 11est alors decide de : - l’arret de l’epreuve de sevrage, si pendant plus de cinq minutes, la frequence respiratoire est superieure a 30/min, la Sp,, inferieure a 90 %, la frequence cardiaque superieure a 130/min et la tension arterielle systolique superieure a 180 ou inferieure a 90 mmHg ; - l’extubation, si aucun de ces chiffres n’est atteint apres 12 heures de respiration libre et si la capacite vitale est Cgale ou superieure a 25 mL/kg. Des etudes prospectives sont necessaires pour trouver d’autres parametres permettant d’evaluer la mecanique respiratoire et la fatigabilite : evaluation sur de plus grandes series de patients des pressions inspiratoires et expiratoires, mesures noninvasives de la mecanique respiratoire comme la plethysmographie J’inductance.
1 Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation; 1993 January 28-30; Northbrook, Illinois, USA. Part I. Intensive Care Med 1994 ; 20 : 64-79. 2 Loh L. lnsuffisance respiratoire d’origine neuro-musculaire. In : Gajdos P, Loh L. Bd. FIBanimation et neurologie. Paris : Arnette Blackwell ; 1995. p. 307-30.
P. Sauder, P. Gajdos
3Hes.s D, Kacmarek RM. Neuromuscular diseases and chest wall deformities, In: Hess D, Kacmarek RM, eds. Essentials of mechanical ventilation. New York: MC GrawHill; 1996. p. 113-7. 4 Robert D, Willig TN, Paulus J. Long-term nasal ventilation in neuromuscular disorders: report of a consensus conference. Eur Respir J 1993 ; 6 : 599-606. 5 Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Gertner J, Millet H, Herman B. Non invasive pressuresupport ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1993 ; 103 : 907-13. 6 Saura P, Blanch L, Lucangelo U, Fernandez R, Mestre J, Artigas A. Utility of capnography to detect hypercapnic episodes during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 1996 ; 22 374-81.
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