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Les troubles des conduites alimentaires pendant et en dehors du ramadan
Journal de thérapie comportementale et cognitive (2008) 18, 26—31 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Les troubles des conduites alimentaires pendant et en dehors du ramadan Eating disorders during and outside Ramadan J. Masmoudi ∗, S. Trabelsi, E. Elleuch, A. Jaoua Service de psychiatrie A, CHU Hédi Chaker, 3029 Sfax, Tunisie Disponible sur Internet le 18 avril 2008
MOTS CLÉS Comportement alimentaire ; Frustration ; Prévalence ; Troubles des conduites alimentaires
KEYWORDS Eating behaviour; Eating disorders; Frustration; Prevalence
∗
Résumé Les objectifs de notre étude ont été d’estimer la prévalence des troubles des conduites alimentaires (TCA) dans une population d’étudiantes tunisiennes et évaluer l’effet des modifications du mois de ramadan sur le comportement alimentaire. Nous avons ainsi mené une étude prospective descriptive et analytique, réalisée au cours du mois de ramadan et deux mois après. Elle a concerné 147 étudiantes des Écoles supérieures de santé de Sfax, Tunisie. Le eating attitude test-40 a permis le dépistage des TCA. Un autoquestionnaire anonyme a exploré les données sociodémographiques et les données sur les habitudes de vie et alimentaires. La prévalence des TCA a été 14,9 % en temps normal et de 25,2 % pendant le ramadan (2 = 4,7, ddl1, p < 0,05). Les autres modifications ont été marquées par une tendance ramadanesque à la suralimentation nocturne sucrée et anarchique, à la sédentarité et la prise de poids. Les TCA ont été associés à plus d’irritabilité et de consommation d’excitants. Nos résultats vont dans le sens d’une tendance à une répartition mondiale uniforme des TCA. Nous discutons différentes hypothèses pouvant expliquer les modifications notées lors du mois de ramadan. Nous concluons à la nécessité d’entreprendre des mesures préventives des TCA et de leur accroissement ramadanesque. © 2008 Association Francaise de Thérapie Comportementale et Cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The objectives of our study were to estimate the prevalence of eating disorders in a Tunisian student population and to assess the impact of changes in Ramadan on eating behavior. So, we conducted a prospective descriptive and analytic study during the Ramadan and two months later. It involved 147 students from health high schools in Sfax, Tunisia. The eating attitude test-40 detected eating disorders. A self-applied anonymous questionnaire explored the sociodemographic data and information on lifestyle and food. The prevalence of eating disorders was 14.9% in normal times and 25.2% during Ramadan (2 = 4.7, ddl1, P < 0.05). Other changes during Ramadan were notably: over-night eating; more sweet and anarchic foodstuff and physical inactivity and weight gain. The eating disorders have been associated with more irritability and more consumption of stimulants during Ramadan. Our results are in line with a trend towards a uniform distribution of eating disorders. We discuss various possible
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Masmoudi).
1155-1704/$ – see front matter © 2008 Association Francaise de Thérapie Comportementale et Cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jtcc.2008.02.002
Les troubles des conduites alimentaires pendant et en dehors du ramadan
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explanations for the changes noted during the month of Ramadan. We conclude that preventive measures of eating disorders and their increase during Ramadan are required. © 2008 Association Francaise de Thérapie Comportementale et Cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Instruments de mesure
Les jeunes adultes et les adolescentes semblent attribuer de plus en plus de l’importance à leur apparence physique, influencées par des normes sociales et culturelles en mutation. Plusieurs facteurs ont été impliqués, particulièrement les messages véhiculés par différents mass médias qui, d’une part, idéalisent la minceur via la tradition de la mode et, d’autre part, incitent à la consommation [1]. Ces messages contradictoires viseraient plus les femmes que les hommes, même si la différence tend à s’atténuer avec le temps [2]. Une perturbation alimentaire peut en découler et risque de prendre des proportions pathologiques et de s’inscrire dans des troubles des conduites alimentaires (TCA). Les dernières études de part le monde rapportent des prévalences de plus en plus élevées de TCA chez les adolescentes et les jeunes adultes [1]. Par ailleurs, le mois de ramadan constitue une période de bouleversement des habitudes de vie, corollaire à un changement du rythme alimentaire. Ainsi, pour les musulmans pratiquants, le mois de ramadan impose un jeûne pendant toute la journée, ce qui bouleverse leur rythme général. Il n’est donc pas étonnant de noter chez certains de ces sujets une fluctuation des troubles alimentaires (apparition, exacerbation. . .). Nos objectifs ont été les suivants :
Le dépistage des TCA s’est fait grâce à l’eating attitude test (EAT-40). Il s’agit d’un autoquestionnaire fait de 40 items qui permet le dépistage des TCA sans différenciation du type. Le score seuil retenu a été 32 [3]. Les données sociodémographiques (âge, origine, niveau socioéconomique, état civil. . .), les habitudes de vie et alimentaires (horaires d’alimentation, nature des aliments consommés, consommation d’excitants [thé, café, tabac. . .], collations. . .) ont été évaluées grâce à un autoquestionnaire anonyme. La passation du questionnaire s’est faite après autorisation du directeur des Écoles supérieures de santé de Sfax. Elle s’est faite pendant une heure dans les salles d’enseignement de l’établissement, en présence d’un médecin qui permet de clarifier certains questionnements des étudiantes.
• estimer la prévalence des troubles des conduites alimentaires chez les étudiantes ; • évaluer l’effet des modifications du mois de ramadan sur le comportement alimentaire.
Saisie et analyse statistique Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel informatique Statistical Package for Social Sciences (SPSS) dans sa onzième version. L’étude de corrélation et la différence entre les groupes avec et sans TCA se sont fait par le test de 2 . Le seuil de significativité a été fixé à 5 %. Ainsi, les résultats de corrélation sont considérés significative si p < 0,05.
Résultats Prévalence des TCA
Population et méthode Type de l’étude Étude prospective descriptive et analytique, réalisée en deux temps : • T1 : au cours de la seconde moitié du mois de ramadan 2005 ; • T2 : deux mois après.
Échantillon Nous avons rencontré 147 étudiantes des Écoles supérieures de santé de Sfax. Ces étudiantes ont été en première et en seconde année d’enseignement supérieur. Elles ont été d’âge moyen de 21 ans (ET = 2,54), dont 99,3 % étaient célibataires et d’origine urbaine dans 57,5 %.
La prévalence des TCA a été significativement plus importante pendant le mois de ramadan. Ainsi, elle est passée de (22) 14,9 à (37) 25,2 % (2 = 4,7, ddl1, p < 0,05) (Tableau 1).
Modifications du comportement alimentaire et d’autres habitudes L’étude des modifications d’autres comportements a révélé qu’au cours du mois de ramadan (Tableau 2) : • les jeunes filles s’alimentaient plus le soir (51,7 % versus 38 % ; 2 = 5,5, ddl1, p < 0,05) et plus de sucreries (78,2 % versus 58,5 % ; 2 = 13,2, ddl1, p < 0,05) ; • l’alimentation a été jugée plus anarchique (38,1 % versus 20,4 % ; 2 = 11,11, ddl1, p < 0,05) ; • le poids a été significativement plus important, dans le sens d’une augmentation pondérale pendant le ramadan (61,2 % versus 46,9 % ; 2 = 6,04, ddl1, p < 0,05).
28 Tableau 1
J. Masmoudi et al. Modification de la prévalence des troubles des conduites alimentaires.
Prévalence des troubles des conduites alimentaires
Tableau 2
Au cours du ramadan (%)
En dehors du ramadan (%)
2 ddl1
p ddl1
37 (25,17)
22 (14,96)
4,7
0,029
Modification des autres comportements. En dehors du ramadan (%)
Consommation excessive de sucrerie Oui 86 (58,5) Non 61 (41,5) Consommation excessive la veille Oui 56 (38) Non 91 (62) Alimentation anarchique Oui 30 (20,4) Non 117 (79,6) Poids instable Oui 69 (46,9) Non 78 (53,1) Sieste Oui 35 (23,8) Non 112 (76,2) Irritabilité Oui 14 (9,5) Non 133 (90,5) Heures de > 7 heures sommeil < 7 heures
85 (57,8) 62 (42,2)
Comparaison des filles avec et sans TCA La comparaison des filles avec et sans TCA, en dehors et au cours du mois de ramadan, a révélé que (Tableau 3) :
Tableau 3
Au cours du ramadan (%)
2 ddl1
p ddl1
115 (78,2) 32 (21,8)
13,28
0,0002
76 (51,7) 71 (48,3)
5,5
0,01
56 (38,1) 91 (61,9)
11,11
0,0008
90 (61,2) 57 (38,8)
6,04
0,013
52 (35,4) 95 (64,6)
4,7
0,028
21 (14,2) 126 (85,8)
1,59
0,20
101 (68,7) 46 (31,3)
3,7
0,052
• les filles avec TCA ont été plus sédentaires pendant le ramadan (2 = 4,43, ddl1, p = 0,035) et consommaient plus d’excitants que ce soit pendant le ramadan (2 = 5,22, ddl1, p = 0,022) ;
Association entre les troubles des conduites alimentaires et habitudes de vie en dehors et au cours du ramadan. En dehors du ramadan TCA+
Au cours du ramadan 2
TCA−
( (p) ddl1
TCA+
TCA−
(2 (p) ddl1
Origine urbaine Origine rurale
8 14
78 47
5,22 (0,022)
27 10
59 51
4,26 (0,039)
Prise de collation Oui Non
15 7
71 54
1 (0,31)
18 19
33 77
4,25 (0,039)
Consommation d’excitants (café, tabac, thé. . .) Oui 19 82 Non 3 43
3,75 (0,052)
31 6
70 40
5,22 (0,022)
Sédentarité Oui Non
8 14
31 94
1,28 (0,25)
15 22
25 85
4,43 (0,035)
Irritabilité Oui Non
3 19
11 114
0,5 (0,47)
9 28
12 98
4,09 (0,043)
TCA+ : présence de troubles des conduites alimentaires ; TCA− : absence de troubles des conduites alimentaires.
Les troubles des conduites alimentaires pendant et en dehors du ramadan • les filles avec TCA ont été plus irritables pendant le ramadan (2 = 4,09, ddl1, p = 0,04) et avec une prise de collation plus importante (2 = 4,25, ddl1,p = 0,03) ; • les TCA ont été plus fréquentes en milieu urbain que ce soit pendant le ramadan (2 = 4,26, ddl1, p = 0,039) ou en dehors de celui-ci (2 = 5,22, ddl1, p = 0,022).
Discussion Prévalence des TCA La prévalence des TCA chez les jeunes étudiantes de l’étude, en temps normal, c’est-à-dire en dehors du mois de ramadan, a été de 14,9 %. Les TCA ont été plus présentes chez les étudiantes d’origine urbaine. La prévalence moyennant le EAT-40 ou le EAT-26, dans d’autres populations d’adolescentes non cliniques se situe entre 5,5 et 28, 4 % de part le monde [3—5]. Malgré les difficultés méthodologiques pour approcher la prévalence des TCA (nécessité de longues périodes pour mettre en évidence des changements modestes, l’évolution des techniques de mesure et des tenues de registre, des comportements des populations, etc.), la majorité des auteurs sont d’accord dans le sens d’une augmentation sensible de l’incidence actuelle des TCA chez les 15—24 ans [6,7]. Celle de la boulimie aurait été multipliée par trois ou quatre pendant les années 1980 [8]. Bouhlel, dans une enquête faite sur une population d’étudiantes de la ville de Sousse, Tunisie et moyennant le EAT-40, a trouvé une prévalence des TCA de 15 % [3]. Notre prévalence de 14,9 % se rapproche de la littérature arabe et occidentale, corroborant la tendance actuelle à une répartition uniforme des TCA dans le monde [9—11]. Des études transculturelles, mettant en évidence la montée d’incidence des troubles du comportement alimentaire dans des pays en voie de développement où les préoccupations pour la minceur seraient moindres, ont fait pointer l’influence des médias à diffusion planétaire dans cette généralisation des troubles. Certains chercheurs jugent toutefois simpliste cette explication et incriminent plutôt la mutation accélérée de l’identité et du rôle de la femme que le phénomène de mondialisation provoquerait dans ces sociétés [1,12].
Modifications au cours du ramadan Nous avons noté une augmentation de la prévalence des TCA au cours du ramadan atteignant 24,9 %. Les modifications générales ont été vers une tendance à l’alimentation nocturne et surtout sucrée et anarchique, associée à tendance vers la prise de poids. Les TCA, particulièrement lors du ramadan, ont été associés à une plus fréquente consommation d’excitants, une plus grande irritabilité et sédentarité. Ces différentes modifications sont souvent la traduction d’une combinaison de facteurs biologiques et psychosociaux, tous subissant des perturbations au cours du mois de ramadan.
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Une altération des signaux de satiété médiés par la cholécystokinine, la leptine et le nerf vague pourrait contribuer à la perte de contrôle de la prise alimentaire lors des accès de boulimie et contribuant à expliquer en outre l’inflation de la prévalence des TCA et la nature des modifications alimentaires [1]. Une hypoglycémie diurne contribue à augmenter la sensation de faim et une appétence pour les sucres rapides, ainsi qu’à une plus grande irritabilité [13]. Un abaissement du niveau de métabolisme de repos serait directement impliqué dans le déclenchement de la prise alimentaire et la génération d’impulsions alimentaires [14]. Une implication du système sérotoninergique : selon certains auteurs il y a une diminution de la concentration dans le LCR en acide 5-hydroxyindolacétique (5-HIAA) qui est inversement proportionnelle à la fréquence des crises boulimiques. Aussi, une altération de la réponse à l’épreuve de stimulation sérotoninergique a été observée chez des personnes souffrant de boulimie [1]. Le phénomène dit de contre-régulation décrit par les comportementalistes : lorsque des individus se mettent en restriction chronique, effective ou non, délibérée ou non, il se développe chez eux un ensemble de perturbations, avec une préoccupation excessive par l’alimentation (contenant des aliments à forte teneur calorique ou supérieure à une limite quantitative auto-imposée) et donc une tendance à la surconsommation compulsive avec une labilité émotionnelle et des affects dépressifs [15]. Ce phénomène s’observe que la restriction soit effective (déficit pondéral et dénutrition chroniques) ou seulement psychologique (restriction la majorité du temps, mais récurrence de prises incontrôlées, le cas du mois de ramadan). Il y a une perte de contrôle de la restriction [1]. Une exacerbation de l’anxiété : de nombreuses études indiquent que les crises de boulimie surviennent souvent lors de moments d’anxiété. Les pensées relatives à la nourriture, à l’acte alimentaire, à la silhouette ou au poids sont en général qualifiées d’obsessions pénibles par les personnes souffrant de boulimie. Rappelons qu’au cours du ramadan les préoccupations alimentaires sont à leur acmé (flashs publicitaires alimentaires plus abondant, rituels alimentaires plus élaborés, plus longue période consacrée au repas de rupture de jeûne. . .). L’irritabilité exacerbée et associée au TCA pendant le ramadan pourrait s’inscrire dans cette hypothèse. Un phénomène de frustration alimentaire diurne qui est compensée par une surconsommation nocturne, faisant souvent partie des rituels ramadanesques et accentuée par l’approbation, voire l’incitation sociofamiliale [16—18]. Ainsi, est démasquée une certaine déshinibition favorisant la suralimentation ou les frénésies alimentaires quand la nourriture est disponible, alors qu’ailleurs d’autres mangent à cause d’une détresse émotionnelle comme évoqué par plusieurs auteurs [19]. Dans un même ordre d’idées, les frustrations ramadanesques ne sont pas qu’alimentaires mais concernent aussi, la prise d’excitants, d’alcool, les rapports sexuels diurnes. . . ce qui expliquerait d’autres comportements peut être à significations compensatoires comme la plus grande consommation d’excitants notée dans l’enquête, un plus grand intérêt à la télévision avec diffusion de séries humoristes, une plus grande fréquentation des mosquées. . . Ces frustra-
30 tions alimentaires et autres sous-tendraient une plus grande agressivité, une plus grande irritabilité, [20,21], elle-même corrélée à la présence de TCA. Ce même phénomène trouve une explication d’ordre psychanalytique. Ainsi, pour Delay et al., il existe une frustration chaque fois que l’organisme rencontre un obstacle à la satisfaction d’un besoin vital quelconque [22]. Au cours du ramadan, il y a un empêchement du besoin de manger et au besoin sexuel. Toute frustration entraîne une régression et celle-ci entraîne à son tour une désintégration libidinale avec émergence de l’agressivité (qui était liée à l’amour et rendue ainsi invisible) Laplanche et Pantalis [23]. Jaoua et Bouattour [20], moyennant le test de frustration de Rosenzweig, ont mis en évidence une relation entre la présence de frustration engendrée par le ramadan et la réaction d’agressivité et de régression libidinale. Ils ont expliqué comment les médias et les institutions culturelles, en recourant aux activités indiques, religieuses et culturelles, essaient de compenser ou sublimer une partie de l’agressivité accentuée lors du mois saint. Enfin, certains auteurs tiennent pour une évidence que les TCA seraient des troubles de nature addictive [24,25]. L’hypothèse est l’existence de dimensions communes à l’ensemble de ces sujets. Ces dimensions psychopathologiques constitueraient autant de facteurs de vulnérabilité. Notre étude corrobore cette hypothèse dans la mesure où les étudiantes avec TCA consommaient plus d’excitants que ce soit pendant ou à distance du ramadan.
Conclusion Les TCA sont fréquentes chez nos étudiantes, particulièrement d’origine urbaine. Ces TCA s’exacerbent au cours du mois de ramadan, de fac ¸on corollaire à une tendance à la surconsommation nocturne plutôt sucrée et anarchique, à plus de sédentarité, d’irritabilité et de consommation d’excitants. Ce qui devrait attirer l’attention sur la question de complications de morbidité et de mortalité associées aux TCA, déjà étudiée dans la littérature mondiale. Ainsi, le taux de mortalité standard serait de 9,6 dans les dix ans après détection, soit un risque multiplié par quatre chez les anorexiques comparativement aux femmes d’un même âge et de 7,4 pour les boulimiques [1]. D’autant plus que nous avons noté une plus grande consommation d’excitants chez les filles avec TCA (Tableau 3). C’est dire la nécessité d’un dépistage et d’une prise en charge préventive et curative de ces troubles, plus particulièrement à un jeune âge. Une éducation diététique insistant sur une réduction des collations nocturnes, une réduction des sucreries et promouvant une activité physique régulière contribuerait à une action préventive de la décompensation « ramadanesque » des TCA chez les filles jeunes.
Remerciements Les auteurs remercient le directeur et le secrétaire général des Écoles supérieures de santé de Sfax qui ont facilité la
J. Masmoudi et al. rencontre avec les étudiantes en fournissant les lieux et le temps nécessaire. Les auteurs remercient également le Pr Stéphane Rusinek qui a contribué par ses suggestions précieuses lors de l’élaboration de ce travail.
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MOTS CLÉS Comportement alimentaire ; Frustration ; Prévalence ; Troubles des conduites alimentaires
KEYWORDS Eating behaviour; Eating disorders; Frustration; Prevalence
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Résumé Les objectifs de notre étude ont été d’estimer la prévalence des troubles des conduites alimentaires (TCA) dans une population d’étudiantes tunisiennes et évaluer l’effet des modifications du mois de ramadan sur le comportement alimentaire. Nous avons ainsi mené une étude prospective descriptive et analytique, réalisée au cours du mois de ramadan et deux mois après. Elle a concerné 147 étudiantes des Écoles supérieures de santé de Sfax, Tunisie. Le eating attitude test-40 a permis le dépistage des TCA. Un autoquestionnaire anonyme a exploré les données sociodémographiques et les données sur les habitudes de vie et alimentaires. La prévalence des TCA a été 14,9 % en temps normal et de 25,2 % pendant le ramadan (2 = 4,7, ddl1, p < 0,05). Les autres modifications ont été marquées par une tendance ramadanesque à la suralimentation nocturne sucrée et anarchique, à la sédentarité et la prise de poids. Les TCA ont été associés à plus d’irritabilité et de consommation d’excitants. Nos résultats vont dans le sens d’une tendance à une répartition mondiale uniforme des TCA. Nous discutons différentes hypothèses pouvant expliquer les modifications notées lors du mois de ramadan. Nous concluons à la nécessité d’entreprendre des mesures préventives des TCA et de leur accroissement ramadanesque. © 2008 Association Francaise de Thérapie Comportementale et Cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The objectives of our study were to estimate the prevalence of eating disorders in a Tunisian student population and to assess the impact of changes in Ramadan on eating behavior. So, we conducted a prospective descriptive and analytic study during the Ramadan and two months later. It involved 147 students from health high schools in Sfax, Tunisia. The eating attitude test-40 detected eating disorders. A self-applied anonymous questionnaire explored the sociodemographic data and information on lifestyle and food. The prevalence of eating disorders was 14.9% in normal times and 25.2% during Ramadan (2 = 4.7, ddl1, P < 0.05). Other changes during Ramadan were notably: over-night eating; more sweet and anarchic foodstuff and physical inactivity and weight gain. The eating disorders have been associated with more irritability and more consumption of stimulants during Ramadan. Our results are in line with a trend towards a uniform distribution of eating disorders. We discuss various possible
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Masmoudi).
1155-1704/$ – see front matter © 2008 Association Francaise de Thérapie Comportementale et Cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction
Instruments de mesure
Les jeunes adultes et les adolescentes semblent attribuer de plus en plus de l’importance à leur apparence physique, influencées par des normes sociales et culturelles en mutation. Plusieurs facteurs ont été impliqués, particulièrement les messages véhiculés par différents mass médias qui, d’une part, idéalisent la minceur via la tradition de la mode et, d’autre part, incitent à la consommation [1]. Ces messages contradictoires viseraient plus les femmes que les hommes, même si la différence tend à s’atténuer avec le temps [2]. Une perturbation alimentaire peut en découler et risque de prendre des proportions pathologiques et de s’inscrire dans des troubles des conduites alimentaires (TCA). Les dernières études de part le monde rapportent des prévalences de plus en plus élevées de TCA chez les adolescentes et les jeunes adultes [1]. Par ailleurs, le mois de ramadan constitue une période de bouleversement des habitudes de vie, corollaire à un changement du rythme alimentaire. Ainsi, pour les musulmans pratiquants, le mois de ramadan impose un jeûne pendant toute la journée, ce qui bouleverse leur rythme général. Il n’est donc pas étonnant de noter chez certains de ces sujets une fluctuation des troubles alimentaires (apparition, exacerbation. . .). Nos objectifs ont été les suivants :
Le dépistage des TCA s’est fait grâce à l’eating attitude test (EAT-40). Il s’agit d’un autoquestionnaire fait de 40 items qui permet le dépistage des TCA sans différenciation du type. Le score seuil retenu a été 32 [3]. Les données sociodémographiques (âge, origine, niveau socioéconomique, état civil. . .), les habitudes de vie et alimentaires (horaires d’alimentation, nature des aliments consommés, consommation d’excitants [thé, café, tabac. . .], collations. . .) ont été évaluées grâce à un autoquestionnaire anonyme. La passation du questionnaire s’est faite après autorisation du directeur des Écoles supérieures de santé de Sfax. Elle s’est faite pendant une heure dans les salles d’enseignement de l’établissement, en présence d’un médecin qui permet de clarifier certains questionnements des étudiantes.
• estimer la prévalence des troubles des conduites alimentaires chez les étudiantes ; • évaluer l’effet des modifications du mois de ramadan sur le comportement alimentaire.
Saisie et analyse statistique Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel informatique Statistical Package for Social Sciences (SPSS) dans sa onzième version. L’étude de corrélation et la différence entre les groupes avec et sans TCA se sont fait par le test de 2 . Le seuil de significativité a été fixé à 5 %. Ainsi, les résultats de corrélation sont considérés significative si p < 0,05.
Résultats Prévalence des TCA
Population et méthode Type de l’étude Étude prospective descriptive et analytique, réalisée en deux temps : • T1 : au cours de la seconde moitié du mois de ramadan 2005 ; • T2 : deux mois après.
Échantillon Nous avons rencontré 147 étudiantes des Écoles supérieures de santé de Sfax. Ces étudiantes ont été en première et en seconde année d’enseignement supérieur. Elles ont été d’âge moyen de 21 ans (ET = 2,54), dont 99,3 % étaient célibataires et d’origine urbaine dans 57,5 %.
La prévalence des TCA a été significativement plus importante pendant le mois de ramadan. Ainsi, elle est passée de (22) 14,9 à (37) 25,2 % (2 = 4,7, ddl1, p < 0,05) (Tableau 1).
Modifications du comportement alimentaire et d’autres habitudes L’étude des modifications d’autres comportements a révélé qu’au cours du mois de ramadan (Tableau 2) : • les jeunes filles s’alimentaient plus le soir (51,7 % versus 38 % ; 2 = 5,5, ddl1, p < 0,05) et plus de sucreries (78,2 % versus 58,5 % ; 2 = 13,2, ddl1, p < 0,05) ; • l’alimentation a été jugée plus anarchique (38,1 % versus 20,4 % ; 2 = 11,11, ddl1, p < 0,05) ; • le poids a été significativement plus important, dans le sens d’une augmentation pondérale pendant le ramadan (61,2 % versus 46,9 % ; 2 = 6,04, ddl1, p < 0,05).
28 Tableau 1
J. Masmoudi et al. Modification de la prévalence des troubles des conduites alimentaires.
Prévalence des troubles des conduites alimentaires
Tableau 2
Au cours du ramadan (%)
En dehors du ramadan (%)
2 ddl1
p ddl1
37 (25,17)
22 (14,96)
4,7
0,029
Modification des autres comportements. En dehors du ramadan (%)
Consommation excessive de sucrerie Oui 86 (58,5) Non 61 (41,5) Consommation excessive la veille Oui 56 (38) Non 91 (62) Alimentation anarchique Oui 30 (20,4) Non 117 (79,6) Poids instable Oui 69 (46,9) Non 78 (53,1) Sieste Oui 35 (23,8) Non 112 (76,2) Irritabilité Oui 14 (9,5) Non 133 (90,5) Heures de > 7 heures sommeil < 7 heures
85 (57,8) 62 (42,2)
Comparaison des filles avec et sans TCA La comparaison des filles avec et sans TCA, en dehors et au cours du mois de ramadan, a révélé que (Tableau 3) :
Tableau 3
Au cours du ramadan (%)
2 ddl1
p ddl1
115 (78,2) 32 (21,8)
13,28
0,0002
76 (51,7) 71 (48,3)
5,5
0,01
56 (38,1) 91 (61,9)
11,11
0,0008
90 (61,2) 57 (38,8)
6,04
0,013
52 (35,4) 95 (64,6)
4,7
0,028
21 (14,2) 126 (85,8)
1,59
0,20
101 (68,7) 46 (31,3)
3,7
0,052
• les filles avec TCA ont été plus sédentaires pendant le ramadan (2 = 4,43, ddl1, p = 0,035) et consommaient plus d’excitants que ce soit pendant le ramadan (2 = 5,22, ddl1, p = 0,022) ;
Association entre les troubles des conduites alimentaires et habitudes de vie en dehors et au cours du ramadan. En dehors du ramadan TCA+
Au cours du ramadan 2
TCA−
( (p) ddl1
TCA+
TCA−
(2 (p) ddl1
Origine urbaine Origine rurale
8 14
78 47
5,22 (0,022)
27 10
59 51
4,26 (0,039)
Prise de collation Oui Non
15 7
71 54
1 (0,31)
18 19
33 77
4,25 (0,039)
Consommation d’excitants (café, tabac, thé. . .) Oui 19 82 Non 3 43
3,75 (0,052)
31 6
70 40
5,22 (0,022)
Sédentarité Oui Non
8 14
31 94
1,28 (0,25)
15 22
25 85
4,43 (0,035)
Irritabilité Oui Non
3 19
11 114
0,5 (0,47)
9 28
12 98
4,09 (0,043)
TCA+ : présence de troubles des conduites alimentaires ; TCA− : absence de troubles des conduites alimentaires.
Les troubles des conduites alimentaires pendant et en dehors du ramadan • les filles avec TCA ont été plus irritables pendant le ramadan (2 = 4,09, ddl1, p = 0,04) et avec une prise de collation plus importante (2 = 4,25, ddl1,p = 0,03) ; • les TCA ont été plus fréquentes en milieu urbain que ce soit pendant le ramadan (2 = 4,26, ddl1, p = 0,039) ou en dehors de celui-ci (2 = 5,22, ddl1, p = 0,022).
Discussion Prévalence des TCA La prévalence des TCA chez les jeunes étudiantes de l’étude, en temps normal, c’est-à-dire en dehors du mois de ramadan, a été de 14,9 %. Les TCA ont été plus présentes chez les étudiantes d’origine urbaine. La prévalence moyennant le EAT-40 ou le EAT-26, dans d’autres populations d’adolescentes non cliniques se situe entre 5,5 et 28, 4 % de part le monde [3—5]. Malgré les difficultés méthodologiques pour approcher la prévalence des TCA (nécessité de longues périodes pour mettre en évidence des changements modestes, l’évolution des techniques de mesure et des tenues de registre, des comportements des populations, etc.), la majorité des auteurs sont d’accord dans le sens d’une augmentation sensible de l’incidence actuelle des TCA chez les 15—24 ans [6,7]. Celle de la boulimie aurait été multipliée par trois ou quatre pendant les années 1980 [8]. Bouhlel, dans une enquête faite sur une population d’étudiantes de la ville de Sousse, Tunisie et moyennant le EAT-40, a trouvé une prévalence des TCA de 15 % [3]. Notre prévalence de 14,9 % se rapproche de la littérature arabe et occidentale, corroborant la tendance actuelle à une répartition uniforme des TCA dans le monde [9—11]. Des études transculturelles, mettant en évidence la montée d’incidence des troubles du comportement alimentaire dans des pays en voie de développement où les préoccupations pour la minceur seraient moindres, ont fait pointer l’influence des médias à diffusion planétaire dans cette généralisation des troubles. Certains chercheurs jugent toutefois simpliste cette explication et incriminent plutôt la mutation accélérée de l’identité et du rôle de la femme que le phénomène de mondialisation provoquerait dans ces sociétés [1,12].
Modifications au cours du ramadan Nous avons noté une augmentation de la prévalence des TCA au cours du ramadan atteignant 24,9 %. Les modifications générales ont été vers une tendance à l’alimentation nocturne et surtout sucrée et anarchique, associée à tendance vers la prise de poids. Les TCA, particulièrement lors du ramadan, ont été associés à une plus fréquente consommation d’excitants, une plus grande irritabilité et sédentarité. Ces différentes modifications sont souvent la traduction d’une combinaison de facteurs biologiques et psychosociaux, tous subissant des perturbations au cours du mois de ramadan.
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Une altération des signaux de satiété médiés par la cholécystokinine, la leptine et le nerf vague pourrait contribuer à la perte de contrôle de la prise alimentaire lors des accès de boulimie et contribuant à expliquer en outre l’inflation de la prévalence des TCA et la nature des modifications alimentaires [1]. Une hypoglycémie diurne contribue à augmenter la sensation de faim et une appétence pour les sucres rapides, ainsi qu’à une plus grande irritabilité [13]. Un abaissement du niveau de métabolisme de repos serait directement impliqué dans le déclenchement de la prise alimentaire et la génération d’impulsions alimentaires [14]. Une implication du système sérotoninergique : selon certains auteurs il y a une diminution de la concentration dans le LCR en acide 5-hydroxyindolacétique (5-HIAA) qui est inversement proportionnelle à la fréquence des crises boulimiques. Aussi, une altération de la réponse à l’épreuve de stimulation sérotoninergique a été observée chez des personnes souffrant de boulimie [1]. Le phénomène dit de contre-régulation décrit par les comportementalistes : lorsque des individus se mettent en restriction chronique, effective ou non, délibérée ou non, il se développe chez eux un ensemble de perturbations, avec une préoccupation excessive par l’alimentation (contenant des aliments à forte teneur calorique ou supérieure à une limite quantitative auto-imposée) et donc une tendance à la surconsommation compulsive avec une labilité émotionnelle et des affects dépressifs [15]. Ce phénomène s’observe que la restriction soit effective (déficit pondéral et dénutrition chroniques) ou seulement psychologique (restriction la majorité du temps, mais récurrence de prises incontrôlées, le cas du mois de ramadan). Il y a une perte de contrôle de la restriction [1]. Une exacerbation de l’anxiété : de nombreuses études indiquent que les crises de boulimie surviennent souvent lors de moments d’anxiété. Les pensées relatives à la nourriture, à l’acte alimentaire, à la silhouette ou au poids sont en général qualifiées d’obsessions pénibles par les personnes souffrant de boulimie. Rappelons qu’au cours du ramadan les préoccupations alimentaires sont à leur acmé (flashs publicitaires alimentaires plus abondant, rituels alimentaires plus élaborés, plus longue période consacrée au repas de rupture de jeûne. . .). L’irritabilité exacerbée et associée au TCA pendant le ramadan pourrait s’inscrire dans cette hypothèse. Un phénomène de frustration alimentaire diurne qui est compensée par une surconsommation nocturne, faisant souvent partie des rituels ramadanesques et accentuée par l’approbation, voire l’incitation sociofamiliale [16—18]. Ainsi, est démasquée une certaine déshinibition favorisant la suralimentation ou les frénésies alimentaires quand la nourriture est disponible, alors qu’ailleurs d’autres mangent à cause d’une détresse émotionnelle comme évoqué par plusieurs auteurs [19]. Dans un même ordre d’idées, les frustrations ramadanesques ne sont pas qu’alimentaires mais concernent aussi, la prise d’excitants, d’alcool, les rapports sexuels diurnes. . . ce qui expliquerait d’autres comportements peut être à significations compensatoires comme la plus grande consommation d’excitants notée dans l’enquête, un plus grand intérêt à la télévision avec diffusion de séries humoristes, une plus grande fréquentation des mosquées. . . Ces frustra-
30 tions alimentaires et autres sous-tendraient une plus grande agressivité, une plus grande irritabilité, [20,21], elle-même corrélée à la présence de TCA. Ce même phénomène trouve une explication d’ordre psychanalytique. Ainsi, pour Delay et al., il existe une frustration chaque fois que l’organisme rencontre un obstacle à la satisfaction d’un besoin vital quelconque [22]. Au cours du ramadan, il y a un empêchement du besoin de manger et au besoin sexuel. Toute frustration entraîne une régression et celle-ci entraîne à son tour une désintégration libidinale avec émergence de l’agressivité (qui était liée à l’amour et rendue ainsi invisible) Laplanche et Pantalis [23]. Jaoua et Bouattour [20], moyennant le test de frustration de Rosenzweig, ont mis en évidence une relation entre la présence de frustration engendrée par le ramadan et la réaction d’agressivité et de régression libidinale. Ils ont expliqué comment les médias et les institutions culturelles, en recourant aux activités indiques, religieuses et culturelles, essaient de compenser ou sublimer une partie de l’agressivité accentuée lors du mois saint. Enfin, certains auteurs tiennent pour une évidence que les TCA seraient des troubles de nature addictive [24,25]. L’hypothèse est l’existence de dimensions communes à l’ensemble de ces sujets. Ces dimensions psychopathologiques constitueraient autant de facteurs de vulnérabilité. Notre étude corrobore cette hypothèse dans la mesure où les étudiantes avec TCA consommaient plus d’excitants que ce soit pendant ou à distance du ramadan.
Conclusion Les TCA sont fréquentes chez nos étudiantes, particulièrement d’origine urbaine. Ces TCA s’exacerbent au cours du mois de ramadan, de fac ¸on corollaire à une tendance à la surconsommation nocturne plutôt sucrée et anarchique, à plus de sédentarité, d’irritabilité et de consommation d’excitants. Ce qui devrait attirer l’attention sur la question de complications de morbidité et de mortalité associées aux TCA, déjà étudiée dans la littérature mondiale. Ainsi, le taux de mortalité standard serait de 9,6 dans les dix ans après détection, soit un risque multiplié par quatre chez les anorexiques comparativement aux femmes d’un même âge et de 7,4 pour les boulimiques [1]. D’autant plus que nous avons noté une plus grande consommation d’excitants chez les filles avec TCA (Tableau 3). C’est dire la nécessité d’un dépistage et d’une prise en charge préventive et curative de ces troubles, plus particulièrement à un jeune âge. Une éducation diététique insistant sur une réduction des collations nocturnes, une réduction des sucreries et promouvant une activité physique régulière contribuerait à une action préventive de la décompensation « ramadanesque » des TCA chez les filles jeunes.
Remerciements Les auteurs remercient le directeur et le secrétaire général des Écoles supérieures de santé de Sfax qui ont facilité la
J. Masmoudi et al. rencontre avec les étudiantes en fournissant les lieux et le temps nécessaire. Les auteurs remercient également le Pr Stéphane Rusinek qui a contribué par ses suggestions précieuses lors de l’élaboration de ce travail.
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