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Les tumeurs brunes chez les hémodialysés chroniques
G Model
NEPHRO-838; No. of Pages 8 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques Brown tumors in chronic hemodialysis patients Imen Gorsane a,*,b,c, Asma Zammouri a,b, Jihede El Meddeb a,b, Fathi Younsi a,b, Ahlem Bartkiz b,d, Jouida Abdelmoula b,d, Samia Barbouch a,b, Taieb Ben Abdallah a,b,c a
Service de ne´phrologie et de me´decine A (M8), hoˆpital Charles Nicolle, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie Faculte´ de me´decine de Tunis El Manar, rue Djebal Lakhdar, 1006 Tunis, Tunisie Laboratoire de recherche d’immunologie de transplantation re´nale et d’immunopathologie (LR03SP01), hoˆpital Charles Nicolle, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie d Laboratoire de biochimie clinique, hoˆpital Charles Nicolle, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : ˆ t 2015 Rec¸u le 17 aou Accepte´ le 21 septembre 2015
Buts. – Les tumeurs brunes constituent des manifestations rares et se´ve`res de l’hyperparathyroı¨die secondaire. Nous nous proposons dans cette e´tude : de de´finir et d’illustrer les formes cliniques de tumeurs brunes observe´es dans notre centre d’he´modialyse ; d’en montrer la fre´quence depuis 20 ans dans notre centre ; d’identifier les facteurs de risque par rapport au reste des patients dialyse´s ; et enfin de proposer une ame´lioration de la prise en charge pour en re´duire l’incidence. Patients et me´thodes. – Nous avons mene´ une e´tude re´trospective descriptive se de´roulant sur une pe´riode de 20 ans (1993–2013), sur 311 patients cumule´s, he´modialyse´s chroniques dans notre unite´. Re´sultats. – Vingt et un patients avaient des tumeurs brunes, soit une fre´quence de 6,75 %. L’aˆge moyen e´tait de 36,1 ans et le sex-ratio H/F est de 0,6. Le de´lai moyen entre le de´but de l’he´modialyse et le diagnostic de la tumeur brune e´tait de 87,6 mois. La symptomatologie clinique e´tait domine´e par les douleurs osseuses, retrouve´es dans 76,1 % des cas. Les atteintes tumorales les plus fre´quentes e´taient costales (28,5 % des cas), alors que l’atteinte rachidienne e´tait la moins fre´quente (4,76 % des cas). L’atteinte e´tait multifocale dans 57,1 % des cas. Le bilan phosphocalcique a montre´ une calce´mie moyenne a` 2,08 mmol/L, une phosphore´mie a` 2,25 mmol/L, des phosphatases alcalines a` 1709 UI/L et une valeur moyenne de la parathormone a` 1934 pg/mL. La radiographie standard e´tait l’examen cle´ du diagnostic. L’imagerie par re´sonance magne´tique et la tomodensitome´trie avaient un inte´reˆt dans l’exploration des localisations rachidiennes et maxillo-mandibulaires. Tous les patients ont eu une parathyroı¨dectomie et elle e´tait d’emble´e totale chez un patient. La tumorectomie e´tait ne´cessaire chez trois patients (14,2 % des cas). L’e´volution e´tait favorable dans 85,7 % des cas. Conclusion. – Notre travail rapporte l’une des se´ries les plus importantes de tumeurs brunes publie´es et se caracte´rise par le caracte`re multifocal de ces tumeurs. ß 2016 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : He´modialyse Hyperparathyroı¨die secondaire Insuffisance re´nale chronique terminale Tumeurs brunes
A B S T R A C T
Keywords: Brown tumors End stage renal disease Hemodialysis Secondary hyperparathyroidism
Purpose. – Brown tumors are rare and severe manifestations of secondary hyperparathyroidism. We propose in this study: to define and illustrate brown tumors observed in our hemodialysis center; to show the frequency for 20 years in our center; to identify risk factors compared to the rest of dialysis patients; and finally to offer improved support for reducing the incidence. Patients and methods. – We conducted a retrospective and descriptive study, over a period of 20 years (1993–2013), including 311 cumulative patients which are chronic hemodialysis in our unit. Results. – Twenty-one patients had brown tumors (6.75%). The average age was 36.1 years and the sex ratio M/F is of 0.6. The average time between the start of hemodialysis and the diagnosis of brown tumor was 87.6 months. Clinical symptoms were dominated by bone pain, found in 76.1% of cases. The most
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Gorsane). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.09.003 1769-7255/ß 2016 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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frequent locations were costal (28.5% of cases), while spinal involvement was less frequent (4.76% of cases). The location was multifocal in 57.1% of cases. The mean serum calcium was of 2.08 mmol/L, the serum phosphate of 2.25 mmol/L, alkaline phosphatase of 1709 IU/L and the average value of parathyroid hormone of 1934 pg/mL. Radiography was the key of diagnostic. Resonance magnetic imaging and computed tomography had an interest in the exploration of spinal locations and maxillo-mandibular locations. All patients underwent parathyroidectomy and it was total in one patient. Tumorectomy was necessary in three patients (14.2% of cases). The outcome was favorable in 85.7% of cases. Conclusion. – Our work relates one of the most important series published of brown tumors and is characterized by the multifocal character of these tumors. ß 2016 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations CRP HD HPTS HTA IRC IRM PAL PRU PTH PTX TB TDM
C-reactive protein he´modialyse hyperparathyroı¨die secondaire hypertension arte´rielle insuffisance re´nale chronique imagerie par re´sonance magne´tique phosphatases alcalines taux de re´duction de l’ure´e parathormone parathyroı¨dectomie tumeur brune tomodensitome´trie
2. Introduction L’hyperparathyroı¨die secondaire (HPTS) est une complication majeure et commune de la maladie re´nale chronique [1]. Le phe´nome`ne physiopathologique principal est le de´ficit en 1-25 dihydroxy-vitamine D3, associe´ a` une perturbation du me´tabolisme phosphocalcique [2]. Les tumeurs brunes (TB) repre´sentent une forme extreˆme et rare de l’oste´ite fibro-kystique qui est la le´sion classique de l’HPTS [2]. Ce type de tumeur est conside´re´ comme la le´sion squelettique la plus pathognomonique de l’hyperparathyroı¨die, en particulier primaire [3]. Les TB sont e´galement observe´es chez les patients en insuffisance re´nale chronique (IRC), surtout au stade d’he´modialyse (HD) [4], elles sont rarement re´ve´latrices de l’HPTS. Les TB chez les he´modialyse´s sont actuellement peu observe´es, notamment graˆce aux examens biologiques de routine qui permettent le diagnostic de l’HPTS avant l’apparition des tumeurs brunes et graˆce aux nouveaux traitements : che´lateurs non calciques du phosphore, vitamine D, calcimime´tiques [1]. Malheureusement, cet arsenal the´rapeutique, en plus du fait que sa supe´riorite´ n’a pas e´te´ prouve´e par rapport a` l’apport calcique seul (absence de baisse de la parathormone [PTH] avec les che´lateurs non calciques du phosphore et risque d’hypocalce´mie avec les calcimime´tiques), n’est pas disponible dans sa totalite´ dans notre pays et nous continuons d’observer des cas de TB chez nos patients he´modialyse´s. Dans cette e´tude, nous nous proposons de rapporter notre se´rie de patients he´modialyse´s chroniques ayant comme complication de l’HPTS, des TB. L’objectif est l’e´valuation des caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques, the´rapeutiques et e´volutives chez ces patients. 3. Patients et me´thodes 3.1. Patients Il s’agit d’une e´tude re´trospective sur une pe´riode de 20 ans (1993–2013), re´alise´e dans l’unite´ d’he´modialyse du service de
ne´phrologie et de me´decine interne A de l’hoˆpital Charles Nicolle de Tunis, et portant sur 120 patients he´modialyse´s chroniques dans le service. Ont e´te´ inclus : les patients he´modialyse´s chroniques ; les patients ayant une hyperparathyroı¨die secondaire de´finie par une PTH > 300 pg/mL ; les patients pre´sentant une tumeur brune osseuse unique ou multiple. Ont e´te´ exclus : les patients he´modialyse´s depuis moins de 3 mois ; les patients ayant une tumeur brune osseuse due a` une hyperparathyroı¨die primaire ; les patients ayant comme modalite´ d’e´puration extrare´nale la dialyse pe´ritone´ale ; les patients ayant une insuffisance re´nale chronique non he´modialyse´s. Ces diffe´rents crite`res d’inclusion et d’exclusion ont permis de retenir 21 patients qui ont fait l’objet de notre e´tude. 3.2. Me´thodes Pour chaque patient inclus dans l’e´tude, nous avons recueilli, a` partir des dossiers me´dicaux, les donne´es e´pide´miologiques et cliniques (l’aˆge, le sexe, la ne´phropathie initiale, les comorbidite´s, la date de de´couverte de l’insuffisance re´nale chronique, la date de de´but de l’he´modialyse, la dure´e en he´modialyse, le poids sec, la prise de poids interdialytique, la diure`se re´siduelle, les signes fonctionnels a` types de douleurs osseuses ou de limitation fonctionnelle et l’examen physique a` la recherche d’une de´formation osseuse, d’une tumeur palpable ou d’une fracture pathologique), les donne´es biologiques (la calce´mie, la phosphore´mie, le produit phosphocalcique, la PTH, les phosphatases alcalines [PAL], l’ure´e avant et apre`s la se´ance de l’he´modialyse, le PRU [taux de re´duction de l’ure´e], la cre´atinine moyenne, l’urice´mie, la glyce´mie, la C-re´active prote´ine [CRP], la protide´mie, l’albumine´mie, l’he´moglobine, la concentration en calcium du bain de l’he´modialyse : 1,25, 1,5 ou 1,75 mmol/L) et les donne´es radiologiques (les radiographies standard, la tomodensitome´trie [TDM], l’imagerie par re´sonance magne´tique [IRM], l’e´chographie cervicale et la scintigraphie parathyroı¨dienne). Nous avons e´galement releve´ le traitement en cours, le traitement me´dical et chirurgical de l’hyperparathyroı¨die et de la tumeur brune, le re´sultat de l’histologie de la parathyroı¨de et de la tumeur, l’e´volution en post-traitement ainsi que les complications. Les donne´es recueillies pour la clinique, la biologie et le traitement e´taient relatives au moment du diagnostic de la TB. Les trousses utilise´es pour les PAL e´taient le para-nitrophe´nyl phosphate analyse´ sur automate ArchitectTM de Abbott, et pour la PTH, il s’agissait d’un dosage immunologique microparticulaire par
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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chimiluminescence (CMIA) analyse´e sur automate ArchitectTM de Abbott. 3.3. E´tude statistique Les variables qualitatives ont e´te´ re´sume´es par leurs fre´quences relatives, les variables quantitatives ont e´te´ re´sume´es par leurs moyennes et leur e´cart-type. Une e´tude de la corre´lation a e´te´ re´alise´e entre les diffe´rents parame`tres par le test statistique de Chi2. Le test a e´te´ conside´re´ comme significatif lorsque p 0,05. 4. Re´sultats 4.1. Patients Notre e´tude a concerne´ 21 patients parmi 311 patients he´modialyse´s chroniques cumule´s sur 20 ans. La fre´quence des TB e´tait de 6,75 % (Fig. 1). L’aˆge moyen e´tait de 36,1 ans au moment du diagnostic de la TB (17–67 ans). Le sex-ratio e´tait de 0,61. La ne´phropathie initiale e´tait (Tableau 1) : une ne´phropathie glome´rulaire chronique dans 28,5 % des cas ; une ne´phropathie vasculaire dans 9,5 % des cas ; une ne´phropathie inde´termine´e dans 61,9 % des cas. Dix patients (47,6 %) avaient une hypertension arte´rielle (HTA), 3 patients (14,28 %) avaient un diabe`te, 3 patients (14,28 %) avaient une insuffisance coronaire, 1 patient (4,76 %) avait une insuffisance cardiaque et 1 (4,76 %) avait une arte´rite des membres infe´rieurs. L’aˆge moyen de de´couverte de l’IRC e´tait de 25,3 ans (8–53 ans). Le de´lai moyen de l’HD par rapport a` la de´couverte de l’IRC e´tait de 46 mois (0–180 mois). Tous les patients e´taient dialyse´s, a` raison de trois fois par semaine au moment du diagnostic de la TB avec une diure`se re´siduelle moyenne de 90 mL/24 h (0–300 mL/24 h) et un poids sec moyen de 62,1 kg (41–86 kg). Huit patients avaient des fistules arte´rio-veineuses radiales, 10 avaient des fistules hume´ro-ce´phaliques et 3 hume´ro-basiliques. Toutes les fistules e´taient natives. Les circonstances de de´couverte e´taient domine´es par les douleurs osseuses, retrouve´es dans 76,1 % des cas, les limitations fonctionnelles, qui e´taient observe´es dans 33,3 % des cas et les de´formations osseuses dans 28,5 % des cas. La de´couverte fortuite de la tumeur e´tait note´e dans 23,8 % des cas, la constatation d’une tumeur palpable e´tait retrouve´e chez 19 % des malades et un seul patient (4,76 %) avait pre´sente´ une fracture spontane´e.
4.2. Examens comple´mentaires Sur le plan biologique, la calce´mie moyenne e´tait a` 2,02 mmol/L (1,53–2,68 mmol/L). La phosphore´mie moyenne e´tait a` 2,25 mmol/L (0,74–3,5 mmol/L). La valeur moyenne du produit phosphocalcique e´tait de 4,75 mmol2/L2 (Tableau 2). Tous les patients e´taient sous des bains de dialyse a` 1,5 mmol/L. La valeur moyenne de la PTH e´tait de 1934 pg/mL (586– 3687 pg/mL). Les PAL avaient une valeur moyenne de 1709 UI/L (118–4885 UI/L). Les TB ont touche´ les os longs dans 66,6 % des cas et les os plats dans 33,3 % des cas, avec une localisation rachidienne chez une patiente (4,76 % des cas). Une atteinte maxillaire et/ou mandibulaire e´tait retrouve´e chez 5 patients, soit 23,8 % des cas et l’atteinte costale e´tait retrouve´e chez 6 patients, soit 28,5 % des cas (Tableau 3). La Fig. 2 repre´sente trois localisations des tumeurs brunes : maxillaires supe´rieure et infe´rieure, et de l’e´paule chez les patients 3, 6 et 20. L’atteinte e´tait multifocale dans 12 cas (57,1 %) et le reste des patients avaient des localisations uniques (9 cas, soit 42,8 %). Sur le plan radiologique, une de´mine´ralisation osseuse diffuse e´tait pre´sente chez tous les malades, l’aspect poivre et sel a` la radiographie du craˆne e´tait retrouve´ chez 14 patients (66,6 % des cas), la re´sorption des houppes phalangiennes chez 18 patients (85,7 % des cas). Le tassement verte´bral e´tait retrouve´ chez une seule patiente (4,76 % des cas). Une fracture spontane´e e´tait retrouve´e chez un seul patient (4,76 % des cas). Aucune corre´lation significative n’a e´te´ retrouve´e entre les signes radiologiques de l’HPTS et la valeur de la PTH (p = 0,39). Neuf patients (42,8 % des cas) ont ne´cessite´ une TDM montrant des le´sions lytiques et expansives, et un seul patient (4,76 % des cas) a eu une IRM devant un tableau de compression me´dullaire due a` une tumeur rachidienne. L’IRM a montre´ une masse kystique expansive du corps de la 5e verte`bre lombaire, qui e´tait en hypo-signal en T1 et hyper-signal en T2, responsable d’une compression des racines nerveuses. La Fig. 3 repre´sente l’aspect radiologique et tomodensitome´trique de tumeurs brunes chez les patients 1 et 3. L’e´chographie cervicale e´tait pratique´e chez tous les patients dans le cadre du bilan de l’HPTS. Chez 15 patients (71 % des cas), l’aspect e´chographique e´tait en faveur d’une hyperplasie parathyroı¨dienne ; chez 4 patients (19 % des cas), l’e´chographie avait montre´ un ade´nome parathyroı¨dien. Chez 2 patients (10 % des cas), l’e´chographie e´tait normale, d’ou` le recours a` la scintigraphie parathyroı¨dienne qui avait montre´ une fixation parathyroı¨dienne homoge`ne du traceur e´voquant une hyperplasie glandulaire.
160 140 120 100 80 TTumeurs brune es
60
ppaents hémodialysés
0 0 0 0 3 0 2 0 3 2 2
2 0 0 2 1 3 1 0 0 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007 2008 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2011 2012 2012-2013
0
1993-1994 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2000 2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004
40 20
3
Fig. 1. Tumeurs brunes/patients dialyse´s par anne´e.
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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4
Tableau 1 Re´sume´ des donne´es e´pide´miologiques et biologiques a` la de´couverte de la tumeur brune. Patients
Sexe
ˆ ge A (ans)
N
ˆ ge a` l’IRC A (ans)
1
F
47
NI
30
2 3
H F
36 56
NGC NV
4 5 6
F H F
59 36 32
7
F
8 9 10
De´lai HD % IRC (mois)
De´lai TB % HD (mois)
Dg TB
Ttt/jour
34
168
2000
17 48
48 68
180 20
2004 2010
NV NI NGC
51 28 21
38 1 52
60 96 60
1998 2000 2003
34
NGC
22
2
140
2004
F H H
17 29 28
NI NI NI
8 22 23
48 0 0
60 82 58
1998 2005 2002
11
F
67
NI
53
115
46
2008
12
H
18
NI
16
0
10
1998
13 14
F F
40 25
NI NI
26 17
48 144
120 72
2010 2008
15 16 17
F H H
36 28 29
NGC NI NGC
26 24 24
2 12 0
110 36 60
2002 2008 2010
18
F
40
NI
22
168
48
2011
19
F
40
NI
21
0
240
2010
20 21
F H
30 32
NGC NI
13 20
180 2
12 144
2003 2009
Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg
Ca
P
PAL
1g
2,63
1,83
1233
1g 1g
1,83 2,04
3,25 1,9
1634 1424
1g 1g 1g
2,45 1,83 2,27
2,98 3,3 2,56
4885 834 655
1g
2,1
2,8
2940
1g 1g 1g
2,35 2,61 2,44
2,88 2,3 1,06
2032 118 821
2g
1,52
1,73
674
1g
2,25
1,58
3925
1g 1g
1,81 1,84
2,2 2
2428 719
1g 1g 1,5 g
2,04 2,02 2,15
3,02 2,4 1,33
1157 3019 980
1g
2,06
1,85
186
1g
2,14
0,74
1732
1g 1g
2,39 1,64
3,5 2,05
2184 2310
F : femme ; H : homme ; N : ne´phropathie initiale ; TB : tumeur brune ; IRC : insuffisance re´nale chronique ; NGC : ne´phropathie glome´rulaire chronique ; NV : ne´phropathie vasculaire ; NI : ne´phropathie inde´termine´e ; Dg : diagnostic ; Ttt : traitement ; Ca : calce´mie (mmol/L) ; P : phosphate´mie (mmol/L) ; PAL : phosphatases alcalines (UI/L).
4.3. The´rapeutique et e´volution Tous nos patients ont be´ne´ficie´ initialement d’un traitement me´dical se basant sur les sels de calcium et les de´rive´s de la vitamine D. Dix-sept patients (81 % des cas) ont rec¸u du carbonate de calcium. Chez 9 patients (43 % des cas), il e´tait prescrit seul et chez les 8 autres (38 % des cas), il e´tait associe´ a` l’alphacalcidiol. La prescription des de´rive´s de la vitamine D e´tait limite´e par l’hyperphosphore´mie qui e´tait pre´sente dans 76,2 % des cas. Chez 4 patients (19 % des cas), ni la vitamine D ni le bicarbonate de
calcium n’e´taient prescrits vu la pre´sence d’une hypercalce´mie et d’une hyperphosphore´mie. La totalite´ de nos malades a eu une parathyroı¨dectomie (PTX), qui e´tait subtotale dans 95,3 % des cas. L’examen histologique des pie`ces ope´ratoires des glandes parathyroı¨des a montre´ une hyperplasie glandulaire dans 81 % des cas et un ade´nome parathyroı¨dien chez le reste. L’aspect histologique de la parathyroı¨de n’e´tait pas corre´le´ ni a` la valeur de la PTH (p = 0,39), ni a` l’aspect e´chographique (p = 0,37), et ni a` l’aspect scintigraphique (p = 0,24). Trois malades (14,2 % des cas) ont ne´cessite´ une tumorectomie. L’indication chez deux patients e´tait la re´gression non satisfaisante
Tableau 2 Les principales donne´es biologiques. Population dialyse´e du centre
Patients avec TB
Calcium (mmol/L) Phosphore (mmol/L) Produit phosphocalcique (mmol2/L2) PTH (pg/mL) PAL (UI/L) PRU (%) Cre´atinine (mmol/L) Urice´mie (mmol/L) Glyce´mie (mmol/L) CRP (UI/L) Protide´mie (g/L) Albumine´mie (g/L) He´moglobine (g/dL)
Valeur moyenne
Extreˆmes
E´carts-types
Valeur moyenne
Extreˆmes
E´carts-types
2,02 2,25 4,75 1934 1709 63,2 677 357 5,2 14,7 62,3 34 9,5
1,52–2,63 0,74–3,50 1,56–8,36 586–3687 118–4885 25–80 490–784 171–632 3,8–8,1 0,5–62 48–77 26–45 6,9–12,7
0,54 0,75 1,73 748,1 1227,86 15,34 71,16 128,1 1,38 15,4 7,71 4,89 1,79
2,23 2,05 4,57 630 854 70 730 400 14,35 29 60,5 32 10,1
1,5–2,68 0,6–3,42 1,8–8,04 100–2000 112–4369 33–81 296–1020 160–750 4–20 2–150 40–81 21–43 4,5–15
0,29 0,31 1,31 635,19 1132,23 11,98 240,57 135,26 4,82 37,9 15,2 7,81 4,39
PRU : taux de re´duction de l’ure´e ; PTH : parathormone ; PAL : phosphatases alcalines ; CRP : C-reactive protein ; TB : tumeurs brunes.
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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Tableau 3 Localisations tumorales et e´volution post-the´rapeutique. Patient
Localisation de la TB
Histologie de la PT
PTH initiale
E´volution de la PTH post-PTX (pg/mL)
E´volution de la TB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Coˆtes Coˆtes Clavicule/diaphyse hume´rus Aile iliaque Coˆtes Maxillaire Clavicule Mandibule Clavicule Maxillaire Aile iliaque Aile iliaque Hume´rus Coˆte Maxillaire bilate´rale Clavicule/coˆte Phalanges Me´tacarpes/phalanges 5e verte`bre lombaire/coˆte Maxillaire/mandibule Coˆtes
HPG APT HPG APT HPG HPG HPG HPG APT HPG HPG HPG HPG HPG APT HPT HPG HPG HPG HPG HPG
586 1587 2319 1500 2188 1142 1488 1875 2314 1539 2159 1056 1324 2255 3687 2014 2160 2411 1424 3592 1924
129 1500 ! PTX t 121 70 104 114 486 ! Abs 72 62 82 178 60 932 ! PTX t 80 78 64 120 82 104 108 69
& = & & & RCh = & & & = & = & RCh & & & RCh & &
TB : tumeur brune ; HPG : hyperplasie glandulaire ; PT : parathyroı¨de ; APT : ade´nome parathyroı¨dien ; RCh : re´section chirurgicale ; & : re´gression de la tumeur ; = : stabilisation de la tumeur ; PTXt : parathyroı¨dectomie totale ; Abs : abstention.
de la tumeur brune avec la persistance d’une geˆne fonctionnelle a` distance de la PTX. Le de´lai moyen e´tait de 18 mois. Chez un patient, l’intervention e´tait une chirurgie de de´compression pour une tumeur de la 5e verte`bre lombaire responsable d’une compression des racines nerveuses. L’intervention e´tait pratique´e en urgence et la PTX a eu lieu ulte´rieurement. L’examen histologique effectue´ dans les trois cas a montre´ un granulome des cellules oste´oclastiques ge´antes. Les mitoses e´taient rares. Un fin re´seau vasculaire parcourait la le´sion avec des plages
he´morragiques et des de´poˆts brunaˆtres de pigment d’he´moside´rine associe´s a` un stroma riche en fibrine cadrant avec une tumeur brune. L’e´volution e´tait favorable chez les 18 autres patients (soit 85,7 % des cas). Sur le plan clinique, il y avait une ame´lioration des signes fonctionnels avec disparition des douleurs osseuses, et sur le plan biologique, une baisse persistante de la PTH avec une valeur moyenne a` 100 pg/mL (60–178 pg/mL) (Tableau 3).
Fig. 2. Tumeurs brunes. A. Maxillaire infe´rieure (patient 20). B. Maxillaire supe´rieure (patiente 6). C. E´paule (patient 3).
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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Fig. 3. Tumeurs brunes radiologiques. A. Tumeur brune de la clavicule droite a` la radiographie de thorax (patient 3). B. Tumeurs brunes de la teˆte de l’hume´rus et du tiers externe de la clavicule a` la TDM de l’e´paule droite (patient 3). C. Tumeur brune des 3e et 4e coˆtes a` la TDM thoracique (patient 1).
5. Discussion Les TB sont des le´sions osseuses cause´es par la re´sorption rapide des oste´oclastes et la fibrose pe´ritrabe´culaire, occasionnant un phe´nome`ne de destruction locale suivi d’un processus de re´paration cellulaire formant un granulome a` cellules ge´antes [4]. Les TB sont typiquement une complication de l’hyperparathyroı¨die primaire, dont la fre´quence est supe´rieure a` 3–4 % [5,6]. Rarement, elles sont observe´es dans l’HPTS a` l’IRC, avec une fre´quence entre 1,5 et 1,7 % [7]. Cette fre´quence peut de´passer 13 % selon certaines anciennes se´ries rapporte´es dans la litte´rature [8]. La fre´quence des TB dans notre e´tude e´tait de l’ordre de 6,75 %. Ce taux e´leve´ pourrait eˆtre explique´ par un manque de moyens de prise en charge ade´quate de l’HPTS. Les tumeurs brunes sont l’apanage des malades jeunes et de sexe fe´minin, avec des degre´s variables d’agressivite´ et de risque de re´currence [5,9]. Dans notre se´rie, l’aˆge moyen e´tait de 36,1 ans (17–67 ans) au moment du diagnostic, avec un sex-ratio de 0,6. 5.1. Clinique et diagnostic La symptomatologie clinique est domine´e par les douleurs osseuses et les masses palpables [5,10]. Les principales localisations tumorales sont les coˆtes, le sternum, la clavicule, le pelvis et les diaphyses des os longs [11–13]. L’atteinte de la mandibule et des sinus maxillaires est moins fre´quente, rapporte´e dans 4 % des cas [14,15]. L’atteinte rachidienne est plus rare ; elle peut eˆtre retrouve´e avec ou sans signes neurologiques associe´s [11,16,17]. Dans notre se´rie, nous avons retrouve´ une atteinte des os longs dans 66,6 % des cas et des os plats dans 33,3 % des cas. L’atteinte rachidienne e´tait retrouve´e dans 4,7 % des cas.
Sur le plan biologique, le me´canisme pathoge´nique principal conduisant a` l’HPTS est l’hyperphosphore´mie et le de´ficit en 1,25-dihydroxychole´calcife´rol, d’ou` de´coule une hypocalce´mie, conduisant a` une augmentation de la production et de la se´cre´tion de PTH par les glandes parathyroı¨des [11]. La PTH, a` son tour, agit sur les os en mobilisant le calcium et le phosphore afin d’essayer de ramener le calcium a` des concentrations proches de la normale [5]. Sur le plan biologique, l’hyperparathyroı¨die se manifeste par une PTH supe´rieure a` 400 pg/mL, une hyper-, normo- ou hypocalce´mie, une hyperphosphore´mie, une augmentation des phosphatases alcalines totales (> 240 UI/L) et une augmentation de la phosphatase alcaline osseuse (> 25 ng/mL) [18]. Le taux e´leve´ de la PTH et des phosphatases alcalines te´moigne du remodelage osseux, mais il n’existe pas de corre´lation entre ces taux plasmatiques de PTH et la nature de la le´sion osseuse, en particulier la tumeur brune, de meˆme pour les taux plasmatiques du calcium et du phosphore [12]. Le diagnostic positif est essentiellement clinico-biologique et doit eˆtre comple´te´ par les explorations radiologiques. A` un stade pre´coce, les TB se pre´sentent sous la forme d’une zone de re´sorption intra-corticale, puis elles e´voluent vers une le´sion osseuse lytique de taille variable, unique ou multiple, avec des trabe´culations intra-le´sionnelles soufflantes ou interrompant la corticale, qui est amincie, avec une condensation pe´ri-le´sionnelle et parfois des contours polycycliques [16,19]. L’exploration par scanner n’a pas d’indication syste´matique et trouve son utilite´ surtout en cas d’atteinte du rachis ou du craˆne. L’aspect caracte´ristique de la tumeur est celui d’une le´sion osseuse lytique expansive soufflant la corticale. L’IRM est utile surtout dans les localisations verte´brales. La TB se pre´sente sous forme d’une
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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le´sion qui est en hypo-signal en T1 et hyper-signal en T2 [7,17,20,21]. Le recours a` l’examen histologique, par biopsie de la tumeur, est exceptionnel mais e´tait rapporte´ surtout pour les cas d’atteinte mandibulaire [10,22] et verte´brale [17,23], ou en cas de doute sur le diagnostic. L’aspect macroscopique de la tumeur est une masse fragile et molle, et son exe´re`se est facile [24]. L’examen histologique confirme le diagnostic en montrant une zone d’hyper-re´sorption oste´oclastique contenant un tissu conjonctif inflammatoire hyper-vasculaire, des cellules ge´antes, des de´poˆts d’he´moside´rine et des zones de tissu oste´oı¨de [25]. 5.2. The´rapeutique Le traitement me´dical de l’HPTS a une place primordiale dans la prise en charge des patients en IRC en ge´ne´ral, et des he´modialyse´s en particulier. Un controˆle bien conduit de l’hyperparathyroı¨die est crucial pour pre´venir, et parfois traiter, les TB. Il consiste a` faire un ajustement des apports en calcium, et en de´rive´s de la vitamine D active selon les donne´es du bilan phosphocalcique et les valeurs de la PTH. Notre attitude the´rapeutique consiste a` corriger l’hyperparathyroı¨die par des apports en calcium et en vitamine D, et en cas d’e´chec, de proposer une parathyroı¨dectomie. Nous sommes cependant limite´s par la non-disponibilite´ absolue des bains riches en calcium, l’hyperphosphore´mie majeure qui re´siste aux ˆ t des formes disponibles che´lateurs calciques (non-observance, gou a` l’hoˆpital non appre´cie´ par nos jeunes patients, qui adhe´rent moins a` ce traitement au long cours, l’absence de couverture sociale de nos patients dialyse´s a` l’hoˆpital ne pouvant pas se procurer des formes mieux tole´re´es de carbonate de calcium) et qui limite donc les apports en alfacalcidiol. L’inte´reˆt du traitement me´dical est la freination de la PTH, la correction de la calce´mie, la che´lation du phosphore et la stabilisation des le´sions osseuses [16]. L’association entre un calcimime´tique et une faible dose d’un analogue de la vitamine D paraıˆt le traitement de choix de l’HPTS [24,26,27]. La PTX ne doit eˆtre re´alise´e que devant une hyperparathyroı¨die re´fractaire. Durant la pe´riode postope´ratoire, les complications me´taboliques potentielles sont nombreuses et comprennent principalement l’hypocalce´mie (plus de 90 % des cas de patients dialyse´s), mais aussi l’hypophosphate´mie, l’hypomagne´se´mie et l’hyperkalie´mie [28], ce qui ne´cessite une surveillance postope´ratoire rigoureuse pour une prise en charge ade´quate et pre´coce. Ge´ne´ralement, la TB e´volue vers la re´gression spontane´e clinique et radiologique apre`s le controˆle de l’hyperparathyroı¨die [29,30]. Mais elle peut ne´cessiter une intervention a` type d’e´nucle´ation, de curetage ou de re´section comple`te avec reconstruction, lorsque le pronostic fonctionnel est mis en jeux [31]. L’indication chirurgicale de la TB de´pend e´galement de son e´volution apre`s le traitement de l’hyperparathyroı¨die [32]. En effet, l’exe´re`se chirurgicale n’est indique´e que devant une augmentation anormale du volume tumoral ou une re´gression trop lente, ou face a` des le´sions larges, symptomatiques, aboutissant a` des troubles fonctionnels [25,33]. Malgre´ le progre`s des techniques d’he´modialyse et le traitement me´dical de l’HPTS, le recours au traitement chirurgical PTX reste le choix the´rapeutique de re´fe´rence dans notre pays pour l’HPTS re´fractaire au traitement me´dical ou complique´e de TB puisque les calcimime´tiques et les che´lateurs non calciques du phosphore ne sont pas encore disponibles. Elle doit eˆtre envisage´e de`s que les PAL augmentent nettement, avant que les le´sions oste´o-articulaires n’apparaissent. Les TB gardent une forte pre´valence au Maghreb. Ceci peut eˆtre explique´ par un de´faut de de´pistage et de pre´vention de l’hyperparathyroı¨die secondaire, mais aussi une strate´gie de
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diagnostic et de prise en charge inadapte´e de l’insuffisance re´nale chronique qui continue a` eˆtre diagnostique´e a` un stade avance´ avec une hyperparathyroı¨die secondaire de´ja` ave´re´e. La prise en charge des TB doit commencer par la pre´vention. Leur fre´quence est lie´e a` la gravite´ et l’anciennete´ de l’HPTS. Celleci doit eˆtre pre´venue pre´cocement (avant le stade de la dialyse) par des apports vitamino-calciques afin de normaliser la calce´mie (et la PTH). 6. Conclusion La pre´vention et le traitement de l’HPTS restent un de´fi permanent pour le ne´phrologue. Les TB repre´sentent des formes se´ve`res et rares d’HPTS. Le traitement est en progre`s permanent graˆce a` la compre´hension des me´canismes physiopathologiques implique´s dans le de´veloppement de l’HPTS. Ge´ne´ralement, la tumeur brune e´volue vers la re´gression spontane´e clinique et radiologique, apre`s le controˆle de l’hyperparathyroı¨die, l’exe´re`se chirurgicale des TB n’est indique´e que devant une augmentation anormale du volume tumoral ou une re´gression trop lente avec des troubles fonctionnels. Les particularite´s de notre travail c’est qu’il rapporte l’une des se´ries les plus importantes de TB publie´es et qu’il se caracte´rise par le caracte`re multifocal de ces tumeurs. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Ballinger AE, Palmer SC, Nistor I, Craig JC, Strippoli GF. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD006254. [2] Nickolas TL, Stein EM, Dworakowski E, Nishiyama KK, Komandah-Kosseh M, Zhang CA, et al. Rapid cortical bone loss in patients with chronic kidney disease. J Bone Miner Res 2013;28:1811–20. [3] Pechalova PF, Poriazova EG. Brown tumor at the jaw in patients with secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure. Acta Medica (Hradec Kralove) 2013;56:83–6. [4] Meriglier E, Roblot P, Fritz O, Le Mao G, Bachelet-Rousseau C, Leroy F. Multiple costal lesions in a hemodialysis patient. Rev Med Interne 2014;35:405–6. [5] Li K, Chen Z, Zhao X, Zhou Y, Zhang D, Yang G, et al. Secondary hyperparathyroidism associated with multiple brown tumor: a case report. J Med Coll PLA 2011;26:360–6. [6] Di Daniele N, Condo` S, Ferrannini M, Bertoli M, Rovella V, Di Renzo L, et al. Brown tumour in a patient with secondary hyperparathyroidism resistant to medical therapy: case report on successful treatment after subtotal parathyroidectomy. Int J Endocrinol 2009;2009:827652. [7] Yaich S, Toumi S, El Aoud N, Charfeddine K, Zaghdane S, Kharrat M, et al. Atypical presentation of a brown tumor in a kidney transplant. Transplant Proc 2012;44:2849–50. [8] Douglas RM, Splonik FK, Cockerill EM, Patterson S, Kleit SA. Roentgenograghic manifestation of maxillo-mandibular renal osteodystrophy. Nephron 1985;41:223–9. [9] Kaugars GE, Niamtu J, Svirsky JA. Cherubism. Diagnosis, treatment, and comparison with central giant cell granulomas and giant cell tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:369–74. [10] Triantafillidou K, Zouloumis L, Karakinaris G, Kalimeras E, Iordanidis F. Brown tumors of the jaws associated with primary or secondary hyperparathyroidism. A clinical study and review of the literature. Am J Otolaryngol 2006;27:281–6. [11] Tarrass F, Ayad A, Benjelloun M, Anabi A, Ramdani B, Benghanem MG, et al. Cauda equina compression revealing brown tumor of the spine in a long-term hemodialysis patient. Joint Bone Spine 2006;73:748–50. [12] Marini M, Vidiri A, Guerrisi R, Campodonico F, Ponzio R. Progress of brown tumors in patients with chronic renal insuffciency undergoing dialysis. Eur J Radiol 1992;14:67–71. [13] Joyce J, Idea RJ, Grossman SJ, Liss RG, Lyons JB. Multiple brown tumors in unsuspected primary hyperparathyroidism mimicking metastatic disease on radiogragh and bone scan. Clin Nucl Med 1994;19:630–5. [14] Lerman MA, Do C, Gunaratnam L, Kulkarni C, Tucker K, Woo SB. Localized mandibular enlargement in end-stage renal disease: two case reports and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:384–90. [15] Tarrass F, Benjelloun M, Bensaha T. Severe jaw enlagement associated with uremic hyperparathyroidism. Hemodial Int 2008;12:16–8.
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Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques Brown tumors in chronic hemodialysis patients Imen Gorsane a,*,b,c, Asma Zammouri a,b, Jihede El Meddeb a,b, Fathi Younsi a,b, Ahlem Bartkiz b,d, Jouida Abdelmoula b,d, Samia Barbouch a,b, Taieb Ben Abdallah a,b,c a
Service de ne´phrologie et de me´decine A (M8), hoˆpital Charles Nicolle, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie Faculte´ de me´decine de Tunis El Manar, rue Djebal Lakhdar, 1006 Tunis, Tunisie Laboratoire de recherche d’immunologie de transplantation re´nale et d’immunopathologie (LR03SP01), hoˆpital Charles Nicolle, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie d Laboratoire de biochimie clinique, hoˆpital Charles Nicolle, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie b c
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : ˆ t 2015 Rec¸u le 17 aou Accepte´ le 21 septembre 2015
Buts. – Les tumeurs brunes constituent des manifestations rares et se´ve`res de l’hyperparathyroı¨die secondaire. Nous nous proposons dans cette e´tude : de de´finir et d’illustrer les formes cliniques de tumeurs brunes observe´es dans notre centre d’he´modialyse ; d’en montrer la fre´quence depuis 20 ans dans notre centre ; d’identifier les facteurs de risque par rapport au reste des patients dialyse´s ; et enfin de proposer une ame´lioration de la prise en charge pour en re´duire l’incidence. Patients et me´thodes. – Nous avons mene´ une e´tude re´trospective descriptive se de´roulant sur une pe´riode de 20 ans (1993–2013), sur 311 patients cumule´s, he´modialyse´s chroniques dans notre unite´. Re´sultats. – Vingt et un patients avaient des tumeurs brunes, soit une fre´quence de 6,75 %. L’aˆge moyen e´tait de 36,1 ans et le sex-ratio H/F est de 0,6. Le de´lai moyen entre le de´but de l’he´modialyse et le diagnostic de la tumeur brune e´tait de 87,6 mois. La symptomatologie clinique e´tait domine´e par les douleurs osseuses, retrouve´es dans 76,1 % des cas. Les atteintes tumorales les plus fre´quentes e´taient costales (28,5 % des cas), alors que l’atteinte rachidienne e´tait la moins fre´quente (4,76 % des cas). L’atteinte e´tait multifocale dans 57,1 % des cas. Le bilan phosphocalcique a montre´ une calce´mie moyenne a` 2,08 mmol/L, une phosphore´mie a` 2,25 mmol/L, des phosphatases alcalines a` 1709 UI/L et une valeur moyenne de la parathormone a` 1934 pg/mL. La radiographie standard e´tait l’examen cle´ du diagnostic. L’imagerie par re´sonance magne´tique et la tomodensitome´trie avaient un inte´reˆt dans l’exploration des localisations rachidiennes et maxillo-mandibulaires. Tous les patients ont eu une parathyroı¨dectomie et elle e´tait d’emble´e totale chez un patient. La tumorectomie e´tait ne´cessaire chez trois patients (14,2 % des cas). L’e´volution e´tait favorable dans 85,7 % des cas. Conclusion. – Notre travail rapporte l’une des se´ries les plus importantes de tumeurs brunes publie´es et se caracte´rise par le caracte`re multifocal de ces tumeurs. ß 2016 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : He´modialyse Hyperparathyroı¨die secondaire Insuffisance re´nale chronique terminale Tumeurs brunes
A B S T R A C T
Keywords: Brown tumors End stage renal disease Hemodialysis Secondary hyperparathyroidism
Purpose. – Brown tumors are rare and severe manifestations of secondary hyperparathyroidism. We propose in this study: to define and illustrate brown tumors observed in our hemodialysis center; to show the frequency for 20 years in our center; to identify risk factors compared to the rest of dialysis patients; and finally to offer improved support for reducing the incidence. Patients and methods. – We conducted a retrospective and descriptive study, over a period of 20 years (1993–2013), including 311 cumulative patients which are chronic hemodialysis in our unit. Results. – Twenty-one patients had brown tumors (6.75%). The average age was 36.1 years and the sex ratio M/F is of 0.6. The average time between the start of hemodialysis and the diagnosis of brown tumor was 87.6 months. Clinical symptoms were dominated by bone pain, found in 76.1% of cases. The most
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Gorsane). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.09.003 1769-7255/ß 2016 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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frequent locations were costal (28.5% of cases), while spinal involvement was less frequent (4.76% of cases). The location was multifocal in 57.1% of cases. The mean serum calcium was of 2.08 mmol/L, the serum phosphate of 2.25 mmol/L, alkaline phosphatase of 1709 IU/L and the average value of parathyroid hormone of 1934 pg/mL. Radiography was the key of diagnostic. Resonance magnetic imaging and computed tomography had an interest in the exploration of spinal locations and maxillo-mandibular locations. All patients underwent parathyroidectomy and it was total in one patient. Tumorectomy was necessary in three patients (14.2% of cases). The outcome was favorable in 85.7% of cases. Conclusion. – Our work relates one of the most important series published of brown tumors and is characterized by the multifocal character of these tumors. ß 2016 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations CRP HD HPTS HTA IRC IRM PAL PRU PTH PTX TB TDM
C-reactive protein he´modialyse hyperparathyroı¨die secondaire hypertension arte´rielle insuffisance re´nale chronique imagerie par re´sonance magne´tique phosphatases alcalines taux de re´duction de l’ure´e parathormone parathyroı¨dectomie tumeur brune tomodensitome´trie
2. Introduction L’hyperparathyroı¨die secondaire (HPTS) est une complication majeure et commune de la maladie re´nale chronique [1]. Le phe´nome`ne physiopathologique principal est le de´ficit en 1-25 dihydroxy-vitamine D3, associe´ a` une perturbation du me´tabolisme phosphocalcique [2]. Les tumeurs brunes (TB) repre´sentent une forme extreˆme et rare de l’oste´ite fibro-kystique qui est la le´sion classique de l’HPTS [2]. Ce type de tumeur est conside´re´ comme la le´sion squelettique la plus pathognomonique de l’hyperparathyroı¨die, en particulier primaire [3]. Les TB sont e´galement observe´es chez les patients en insuffisance re´nale chronique (IRC), surtout au stade d’he´modialyse (HD) [4], elles sont rarement re´ve´latrices de l’HPTS. Les TB chez les he´modialyse´s sont actuellement peu observe´es, notamment graˆce aux examens biologiques de routine qui permettent le diagnostic de l’HPTS avant l’apparition des tumeurs brunes et graˆce aux nouveaux traitements : che´lateurs non calciques du phosphore, vitamine D, calcimime´tiques [1]. Malheureusement, cet arsenal the´rapeutique, en plus du fait que sa supe´riorite´ n’a pas e´te´ prouve´e par rapport a` l’apport calcique seul (absence de baisse de la parathormone [PTH] avec les che´lateurs non calciques du phosphore et risque d’hypocalce´mie avec les calcimime´tiques), n’est pas disponible dans sa totalite´ dans notre pays et nous continuons d’observer des cas de TB chez nos patients he´modialyse´s. Dans cette e´tude, nous nous proposons de rapporter notre se´rie de patients he´modialyse´s chroniques ayant comme complication de l’HPTS, des TB. L’objectif est l’e´valuation des caracte´ristiques e´pide´miologiques, cliniques, paracliniques, the´rapeutiques et e´volutives chez ces patients. 3. Patients et me´thodes 3.1. Patients Il s’agit d’une e´tude re´trospective sur une pe´riode de 20 ans (1993–2013), re´alise´e dans l’unite´ d’he´modialyse du service de
ne´phrologie et de me´decine interne A de l’hoˆpital Charles Nicolle de Tunis, et portant sur 120 patients he´modialyse´s chroniques dans le service. Ont e´te´ inclus : les patients he´modialyse´s chroniques ; les patients ayant une hyperparathyroı¨die secondaire de´finie par une PTH > 300 pg/mL ; les patients pre´sentant une tumeur brune osseuse unique ou multiple. Ont e´te´ exclus : les patients he´modialyse´s depuis moins de 3 mois ; les patients ayant une tumeur brune osseuse due a` une hyperparathyroı¨die primaire ; les patients ayant comme modalite´ d’e´puration extrare´nale la dialyse pe´ritone´ale ; les patients ayant une insuffisance re´nale chronique non he´modialyse´s. Ces diffe´rents crite`res d’inclusion et d’exclusion ont permis de retenir 21 patients qui ont fait l’objet de notre e´tude. 3.2. Me´thodes Pour chaque patient inclus dans l’e´tude, nous avons recueilli, a` partir des dossiers me´dicaux, les donne´es e´pide´miologiques et cliniques (l’aˆge, le sexe, la ne´phropathie initiale, les comorbidite´s, la date de de´couverte de l’insuffisance re´nale chronique, la date de de´but de l’he´modialyse, la dure´e en he´modialyse, le poids sec, la prise de poids interdialytique, la diure`se re´siduelle, les signes fonctionnels a` types de douleurs osseuses ou de limitation fonctionnelle et l’examen physique a` la recherche d’une de´formation osseuse, d’une tumeur palpable ou d’une fracture pathologique), les donne´es biologiques (la calce´mie, la phosphore´mie, le produit phosphocalcique, la PTH, les phosphatases alcalines [PAL], l’ure´e avant et apre`s la se´ance de l’he´modialyse, le PRU [taux de re´duction de l’ure´e], la cre´atinine moyenne, l’urice´mie, la glyce´mie, la C-re´active prote´ine [CRP], la protide´mie, l’albumine´mie, l’he´moglobine, la concentration en calcium du bain de l’he´modialyse : 1,25, 1,5 ou 1,75 mmol/L) et les donne´es radiologiques (les radiographies standard, la tomodensitome´trie [TDM], l’imagerie par re´sonance magne´tique [IRM], l’e´chographie cervicale et la scintigraphie parathyroı¨dienne). Nous avons e´galement releve´ le traitement en cours, le traitement me´dical et chirurgical de l’hyperparathyroı¨die et de la tumeur brune, le re´sultat de l’histologie de la parathyroı¨de et de la tumeur, l’e´volution en post-traitement ainsi que les complications. Les donne´es recueillies pour la clinique, la biologie et le traitement e´taient relatives au moment du diagnostic de la TB. Les trousses utilise´es pour les PAL e´taient le para-nitrophe´nyl phosphate analyse´ sur automate ArchitectTM de Abbott, et pour la PTH, il s’agissait d’un dosage immunologique microparticulaire par
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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chimiluminescence (CMIA) analyse´e sur automate ArchitectTM de Abbott. 3.3. E´tude statistique Les variables qualitatives ont e´te´ re´sume´es par leurs fre´quences relatives, les variables quantitatives ont e´te´ re´sume´es par leurs moyennes et leur e´cart-type. Une e´tude de la corre´lation a e´te´ re´alise´e entre les diffe´rents parame`tres par le test statistique de Chi2. Le test a e´te´ conside´re´ comme significatif lorsque p 0,05. 4. Re´sultats 4.1. Patients Notre e´tude a concerne´ 21 patients parmi 311 patients he´modialyse´s chroniques cumule´s sur 20 ans. La fre´quence des TB e´tait de 6,75 % (Fig. 1). L’aˆge moyen e´tait de 36,1 ans au moment du diagnostic de la TB (17–67 ans). Le sex-ratio e´tait de 0,61. La ne´phropathie initiale e´tait (Tableau 1) : une ne´phropathie glome´rulaire chronique dans 28,5 % des cas ; une ne´phropathie vasculaire dans 9,5 % des cas ; une ne´phropathie inde´termine´e dans 61,9 % des cas. Dix patients (47,6 %) avaient une hypertension arte´rielle (HTA), 3 patients (14,28 %) avaient un diabe`te, 3 patients (14,28 %) avaient une insuffisance coronaire, 1 patient (4,76 %) avait une insuffisance cardiaque et 1 (4,76 %) avait une arte´rite des membres infe´rieurs. L’aˆge moyen de de´couverte de l’IRC e´tait de 25,3 ans (8–53 ans). Le de´lai moyen de l’HD par rapport a` la de´couverte de l’IRC e´tait de 46 mois (0–180 mois). Tous les patients e´taient dialyse´s, a` raison de trois fois par semaine au moment du diagnostic de la TB avec une diure`se re´siduelle moyenne de 90 mL/24 h (0–300 mL/24 h) et un poids sec moyen de 62,1 kg (41–86 kg). Huit patients avaient des fistules arte´rio-veineuses radiales, 10 avaient des fistules hume´ro-ce´phaliques et 3 hume´ro-basiliques. Toutes les fistules e´taient natives. Les circonstances de de´couverte e´taient domine´es par les douleurs osseuses, retrouve´es dans 76,1 % des cas, les limitations fonctionnelles, qui e´taient observe´es dans 33,3 % des cas et les de´formations osseuses dans 28,5 % des cas. La de´couverte fortuite de la tumeur e´tait note´e dans 23,8 % des cas, la constatation d’une tumeur palpable e´tait retrouve´e chez 19 % des malades et un seul patient (4,76 %) avait pre´sente´ une fracture spontane´e.
4.2. Examens comple´mentaires Sur le plan biologique, la calce´mie moyenne e´tait a` 2,02 mmol/L (1,53–2,68 mmol/L). La phosphore´mie moyenne e´tait a` 2,25 mmol/L (0,74–3,5 mmol/L). La valeur moyenne du produit phosphocalcique e´tait de 4,75 mmol2/L2 (Tableau 2). Tous les patients e´taient sous des bains de dialyse a` 1,5 mmol/L. La valeur moyenne de la PTH e´tait de 1934 pg/mL (586– 3687 pg/mL). Les PAL avaient une valeur moyenne de 1709 UI/L (118–4885 UI/L). Les TB ont touche´ les os longs dans 66,6 % des cas et les os plats dans 33,3 % des cas, avec une localisation rachidienne chez une patiente (4,76 % des cas). Une atteinte maxillaire et/ou mandibulaire e´tait retrouve´e chez 5 patients, soit 23,8 % des cas et l’atteinte costale e´tait retrouve´e chez 6 patients, soit 28,5 % des cas (Tableau 3). La Fig. 2 repre´sente trois localisations des tumeurs brunes : maxillaires supe´rieure et infe´rieure, et de l’e´paule chez les patients 3, 6 et 20. L’atteinte e´tait multifocale dans 12 cas (57,1 %) et le reste des patients avaient des localisations uniques (9 cas, soit 42,8 %). Sur le plan radiologique, une de´mine´ralisation osseuse diffuse e´tait pre´sente chez tous les malades, l’aspect poivre et sel a` la radiographie du craˆne e´tait retrouve´ chez 14 patients (66,6 % des cas), la re´sorption des houppes phalangiennes chez 18 patients (85,7 % des cas). Le tassement verte´bral e´tait retrouve´ chez une seule patiente (4,76 % des cas). Une fracture spontane´e e´tait retrouve´e chez un seul patient (4,76 % des cas). Aucune corre´lation significative n’a e´te´ retrouve´e entre les signes radiologiques de l’HPTS et la valeur de la PTH (p = 0,39). Neuf patients (42,8 % des cas) ont ne´cessite´ une TDM montrant des le´sions lytiques et expansives, et un seul patient (4,76 % des cas) a eu une IRM devant un tableau de compression me´dullaire due a` une tumeur rachidienne. L’IRM a montre´ une masse kystique expansive du corps de la 5e verte`bre lombaire, qui e´tait en hypo-signal en T1 et hyper-signal en T2, responsable d’une compression des racines nerveuses. La Fig. 3 repre´sente l’aspect radiologique et tomodensitome´trique de tumeurs brunes chez les patients 1 et 3. L’e´chographie cervicale e´tait pratique´e chez tous les patients dans le cadre du bilan de l’HPTS. Chez 15 patients (71 % des cas), l’aspect e´chographique e´tait en faveur d’une hyperplasie parathyroı¨dienne ; chez 4 patients (19 % des cas), l’e´chographie avait montre´ un ade´nome parathyroı¨dien. Chez 2 patients (10 % des cas), l’e´chographie e´tait normale, d’ou` le recours a` la scintigraphie parathyroı¨dienne qui avait montre´ une fixation parathyroı¨dienne homoge`ne du traceur e´voquant une hyperplasie glandulaire.
160 140 120 100 80 TTumeurs brune es
60
ppaents hémodialysés
0 0 0 0 3 0 2 0 3 2 2
2 0 0 2 1 3 1 0 0 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007 2008 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2011 2012 2012-2013
0
1993-1994 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2000 2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004
40 20
3
Fig. 1. Tumeurs brunes/patients dialyse´s par anne´e.
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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Tableau 1 Re´sume´ des donne´es e´pide´miologiques et biologiques a` la de´couverte de la tumeur brune. Patients
Sexe
ˆ ge A (ans)
N
ˆ ge a` l’IRC A (ans)
1
F
47
NI
30
2 3
H F
36 56
NGC NV
4 5 6
F H F
59 36 32
7
F
8 9 10
De´lai HD % IRC (mois)
De´lai TB % HD (mois)
Dg TB
Ttt/jour
34
168
2000
17 48
48 68
180 20
2004 2010
NV NI NGC
51 28 21
38 1 52
60 96 60
1998 2000 2003
34
NGC
22
2
140
2004
F H H
17 29 28
NI NI NI
8 22 23
48 0 0
60 82 58
1998 2005 2002
11
F
67
NI
53
115
46
2008
12
H
18
NI
16
0
10
1998
13 14
F F
40 25
NI NI
26 17
48 144
120 72
2010 2008
15 16 17
F H H
36 28 29
NGC NI NGC
26 24 24
2 12 0
110 36 60
2002 2008 2010
18
F
40
NI
22
168
48
2011
19
F
40
NI
21
0
240
2010
20 21
F H
30 32
NGC NI
13 20
180 2
12 144
2003 2009
Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 0,5 mg Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg Carbonate de calcium Carbonate de calcium Alphacalcidiol 1 mg
Ca
P
PAL
1g
2,63
1,83
1233
1g 1g
1,83 2,04
3,25 1,9
1634 1424
1g 1g 1g
2,45 1,83 2,27
2,98 3,3 2,56
4885 834 655
1g
2,1
2,8
2940
1g 1g 1g
2,35 2,61 2,44
2,88 2,3 1,06
2032 118 821
2g
1,52
1,73
674
1g
2,25
1,58
3925
1g 1g
1,81 1,84
2,2 2
2428 719
1g 1g 1,5 g
2,04 2,02 2,15
3,02 2,4 1,33
1157 3019 980
1g
2,06
1,85
186
1g
2,14
0,74
1732
1g 1g
2,39 1,64
3,5 2,05
2184 2310
F : femme ; H : homme ; N : ne´phropathie initiale ; TB : tumeur brune ; IRC : insuffisance re´nale chronique ; NGC : ne´phropathie glome´rulaire chronique ; NV : ne´phropathie vasculaire ; NI : ne´phropathie inde´termine´e ; Dg : diagnostic ; Ttt : traitement ; Ca : calce´mie (mmol/L) ; P : phosphate´mie (mmol/L) ; PAL : phosphatases alcalines (UI/L).
4.3. The´rapeutique et e´volution Tous nos patients ont be´ne´ficie´ initialement d’un traitement me´dical se basant sur les sels de calcium et les de´rive´s de la vitamine D. Dix-sept patients (81 % des cas) ont rec¸u du carbonate de calcium. Chez 9 patients (43 % des cas), il e´tait prescrit seul et chez les 8 autres (38 % des cas), il e´tait associe´ a` l’alphacalcidiol. La prescription des de´rive´s de la vitamine D e´tait limite´e par l’hyperphosphore´mie qui e´tait pre´sente dans 76,2 % des cas. Chez 4 patients (19 % des cas), ni la vitamine D ni le bicarbonate de
calcium n’e´taient prescrits vu la pre´sence d’une hypercalce´mie et d’une hyperphosphore´mie. La totalite´ de nos malades a eu une parathyroı¨dectomie (PTX), qui e´tait subtotale dans 95,3 % des cas. L’examen histologique des pie`ces ope´ratoires des glandes parathyroı¨des a montre´ une hyperplasie glandulaire dans 81 % des cas et un ade´nome parathyroı¨dien chez le reste. L’aspect histologique de la parathyroı¨de n’e´tait pas corre´le´ ni a` la valeur de la PTH (p = 0,39), ni a` l’aspect e´chographique (p = 0,37), et ni a` l’aspect scintigraphique (p = 0,24). Trois malades (14,2 % des cas) ont ne´cessite´ une tumorectomie. L’indication chez deux patients e´tait la re´gression non satisfaisante
Tableau 2 Les principales donne´es biologiques. Population dialyse´e du centre
Patients avec TB
Calcium (mmol/L) Phosphore (mmol/L) Produit phosphocalcique (mmol2/L2) PTH (pg/mL) PAL (UI/L) PRU (%) Cre´atinine (mmol/L) Urice´mie (mmol/L) Glyce´mie (mmol/L) CRP (UI/L) Protide´mie (g/L) Albumine´mie (g/L) He´moglobine (g/dL)
Valeur moyenne
Extreˆmes
E´carts-types
Valeur moyenne
Extreˆmes
E´carts-types
2,02 2,25 4,75 1934 1709 63,2 677 357 5,2 14,7 62,3 34 9,5
1,52–2,63 0,74–3,50 1,56–8,36 586–3687 118–4885 25–80 490–784 171–632 3,8–8,1 0,5–62 48–77 26–45 6,9–12,7
0,54 0,75 1,73 748,1 1227,86 15,34 71,16 128,1 1,38 15,4 7,71 4,89 1,79
2,23 2,05 4,57 630 854 70 730 400 14,35 29 60,5 32 10,1
1,5–2,68 0,6–3,42 1,8–8,04 100–2000 112–4369 33–81 296–1020 160–750 4–20 2–150 40–81 21–43 4,5–15
0,29 0,31 1,31 635,19 1132,23 11,98 240,57 135,26 4,82 37,9 15,2 7,81 4,39
PRU : taux de re´duction de l’ure´e ; PTH : parathormone ; PAL : phosphatases alcalines ; CRP : C-reactive protein ; TB : tumeurs brunes.
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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Tableau 3 Localisations tumorales et e´volution post-the´rapeutique. Patient
Localisation de la TB
Histologie de la PT
PTH initiale
E´volution de la PTH post-PTX (pg/mL)
E´volution de la TB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Coˆtes Coˆtes Clavicule/diaphyse hume´rus Aile iliaque Coˆtes Maxillaire Clavicule Mandibule Clavicule Maxillaire Aile iliaque Aile iliaque Hume´rus Coˆte Maxillaire bilate´rale Clavicule/coˆte Phalanges Me´tacarpes/phalanges 5e verte`bre lombaire/coˆte Maxillaire/mandibule Coˆtes
HPG APT HPG APT HPG HPG HPG HPG APT HPG HPG HPG HPG HPG APT HPT HPG HPG HPG HPG HPG
586 1587 2319 1500 2188 1142 1488 1875 2314 1539 2159 1056 1324 2255 3687 2014 2160 2411 1424 3592 1924
129 1500 ! PTX t 121 70 104 114 486 ! Abs 72 62 82 178 60 932 ! PTX t 80 78 64 120 82 104 108 69
& = & & & RCh = & & & = & = & RCh & & & RCh & &
TB : tumeur brune ; HPG : hyperplasie glandulaire ; PT : parathyroı¨de ; APT : ade´nome parathyroı¨dien ; RCh : re´section chirurgicale ; & : re´gression de la tumeur ; = : stabilisation de la tumeur ; PTXt : parathyroı¨dectomie totale ; Abs : abstention.
de la tumeur brune avec la persistance d’une geˆne fonctionnelle a` distance de la PTX. Le de´lai moyen e´tait de 18 mois. Chez un patient, l’intervention e´tait une chirurgie de de´compression pour une tumeur de la 5e verte`bre lombaire responsable d’une compression des racines nerveuses. L’intervention e´tait pratique´e en urgence et la PTX a eu lieu ulte´rieurement. L’examen histologique effectue´ dans les trois cas a montre´ un granulome des cellules oste´oclastiques ge´antes. Les mitoses e´taient rares. Un fin re´seau vasculaire parcourait la le´sion avec des plages
he´morragiques et des de´poˆts brunaˆtres de pigment d’he´moside´rine associe´s a` un stroma riche en fibrine cadrant avec une tumeur brune. L’e´volution e´tait favorable chez les 18 autres patients (soit 85,7 % des cas). Sur le plan clinique, il y avait une ame´lioration des signes fonctionnels avec disparition des douleurs osseuses, et sur le plan biologique, une baisse persistante de la PTH avec une valeur moyenne a` 100 pg/mL (60–178 pg/mL) (Tableau 3).
Fig. 2. Tumeurs brunes. A. Maxillaire infe´rieure (patient 20). B. Maxillaire supe´rieure (patiente 6). C. E´paule (patient 3).
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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Fig. 3. Tumeurs brunes radiologiques. A. Tumeur brune de la clavicule droite a` la radiographie de thorax (patient 3). B. Tumeurs brunes de la teˆte de l’hume´rus et du tiers externe de la clavicule a` la TDM de l’e´paule droite (patient 3). C. Tumeur brune des 3e et 4e coˆtes a` la TDM thoracique (patient 1).
5. Discussion Les TB sont des le´sions osseuses cause´es par la re´sorption rapide des oste´oclastes et la fibrose pe´ritrabe´culaire, occasionnant un phe´nome`ne de destruction locale suivi d’un processus de re´paration cellulaire formant un granulome a` cellules ge´antes [4]. Les TB sont typiquement une complication de l’hyperparathyroı¨die primaire, dont la fre´quence est supe´rieure a` 3–4 % [5,6]. Rarement, elles sont observe´es dans l’HPTS a` l’IRC, avec une fre´quence entre 1,5 et 1,7 % [7]. Cette fre´quence peut de´passer 13 % selon certaines anciennes se´ries rapporte´es dans la litte´rature [8]. La fre´quence des TB dans notre e´tude e´tait de l’ordre de 6,75 %. Ce taux e´leve´ pourrait eˆtre explique´ par un manque de moyens de prise en charge ade´quate de l’HPTS. Les tumeurs brunes sont l’apanage des malades jeunes et de sexe fe´minin, avec des degre´s variables d’agressivite´ et de risque de re´currence [5,9]. Dans notre se´rie, l’aˆge moyen e´tait de 36,1 ans (17–67 ans) au moment du diagnostic, avec un sex-ratio de 0,6. 5.1. Clinique et diagnostic La symptomatologie clinique est domine´e par les douleurs osseuses et les masses palpables [5,10]. Les principales localisations tumorales sont les coˆtes, le sternum, la clavicule, le pelvis et les diaphyses des os longs [11–13]. L’atteinte de la mandibule et des sinus maxillaires est moins fre´quente, rapporte´e dans 4 % des cas [14,15]. L’atteinte rachidienne est plus rare ; elle peut eˆtre retrouve´e avec ou sans signes neurologiques associe´s [11,16,17]. Dans notre se´rie, nous avons retrouve´ une atteinte des os longs dans 66,6 % des cas et des os plats dans 33,3 % des cas. L’atteinte rachidienne e´tait retrouve´e dans 4,7 % des cas.
Sur le plan biologique, le me´canisme pathoge´nique principal conduisant a` l’HPTS est l’hyperphosphore´mie et le de´ficit en 1,25-dihydroxychole´calcife´rol, d’ou` de´coule une hypocalce´mie, conduisant a` une augmentation de la production et de la se´cre´tion de PTH par les glandes parathyroı¨des [11]. La PTH, a` son tour, agit sur les os en mobilisant le calcium et le phosphore afin d’essayer de ramener le calcium a` des concentrations proches de la normale [5]. Sur le plan biologique, l’hyperparathyroı¨die se manifeste par une PTH supe´rieure a` 400 pg/mL, une hyper-, normo- ou hypocalce´mie, une hyperphosphore´mie, une augmentation des phosphatases alcalines totales (> 240 UI/L) et une augmentation de la phosphatase alcaline osseuse (> 25 ng/mL) [18]. Le taux e´leve´ de la PTH et des phosphatases alcalines te´moigne du remodelage osseux, mais il n’existe pas de corre´lation entre ces taux plasmatiques de PTH et la nature de la le´sion osseuse, en particulier la tumeur brune, de meˆme pour les taux plasmatiques du calcium et du phosphore [12]. Le diagnostic positif est essentiellement clinico-biologique et doit eˆtre comple´te´ par les explorations radiologiques. A` un stade pre´coce, les TB se pre´sentent sous la forme d’une zone de re´sorption intra-corticale, puis elles e´voluent vers une le´sion osseuse lytique de taille variable, unique ou multiple, avec des trabe´culations intra-le´sionnelles soufflantes ou interrompant la corticale, qui est amincie, avec une condensation pe´ri-le´sionnelle et parfois des contours polycycliques [16,19]. L’exploration par scanner n’a pas d’indication syste´matique et trouve son utilite´ surtout en cas d’atteinte du rachis ou du craˆne. L’aspect caracte´ristique de la tumeur est celui d’une le´sion osseuse lytique expansive soufflant la corticale. L’IRM est utile surtout dans les localisations verte´brales. La TB se pre´sente sous forme d’une
Pour citer cet article : Gorsane I, et al. Les tumeurs brunes chez les he´modialyse´s chroniques. Ne´phrol ther (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.nephro.2015.09.003
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le´sion qui est en hypo-signal en T1 et hyper-signal en T2 [7,17,20,21]. Le recours a` l’examen histologique, par biopsie de la tumeur, est exceptionnel mais e´tait rapporte´ surtout pour les cas d’atteinte mandibulaire [10,22] et verte´brale [17,23], ou en cas de doute sur le diagnostic. L’aspect macroscopique de la tumeur est une masse fragile et molle, et son exe´re`se est facile [24]. L’examen histologique confirme le diagnostic en montrant une zone d’hyper-re´sorption oste´oclastique contenant un tissu conjonctif inflammatoire hyper-vasculaire, des cellules ge´antes, des de´poˆts d’he´moside´rine et des zones de tissu oste´oı¨de [25]. 5.2. The´rapeutique Le traitement me´dical de l’HPTS a une place primordiale dans la prise en charge des patients en IRC en ge´ne´ral, et des he´modialyse´s en particulier. Un controˆle bien conduit de l’hyperparathyroı¨die est crucial pour pre´venir, et parfois traiter, les TB. Il consiste a` faire un ajustement des apports en calcium, et en de´rive´s de la vitamine D active selon les donne´es du bilan phosphocalcique et les valeurs de la PTH. Notre attitude the´rapeutique consiste a` corriger l’hyperparathyroı¨die par des apports en calcium et en vitamine D, et en cas d’e´chec, de proposer une parathyroı¨dectomie. Nous sommes cependant limite´s par la non-disponibilite´ absolue des bains riches en calcium, l’hyperphosphore´mie majeure qui re´siste aux ˆ t des formes disponibles che´lateurs calciques (non-observance, gou a` l’hoˆpital non appre´cie´ par nos jeunes patients, qui adhe´rent moins a` ce traitement au long cours, l’absence de couverture sociale de nos patients dialyse´s a` l’hoˆpital ne pouvant pas se procurer des formes mieux tole´re´es de carbonate de calcium) et qui limite donc les apports en alfacalcidiol. L’inte´reˆt du traitement me´dical est la freination de la PTH, la correction de la calce´mie, la che´lation du phosphore et la stabilisation des le´sions osseuses [16]. L’association entre un calcimime´tique et une faible dose d’un analogue de la vitamine D paraıˆt le traitement de choix de l’HPTS [24,26,27]. La PTX ne doit eˆtre re´alise´e que devant une hyperparathyroı¨die re´fractaire. Durant la pe´riode postope´ratoire, les complications me´taboliques potentielles sont nombreuses et comprennent principalement l’hypocalce´mie (plus de 90 % des cas de patients dialyse´s), mais aussi l’hypophosphate´mie, l’hypomagne´se´mie et l’hyperkalie´mie [28], ce qui ne´cessite une surveillance postope´ratoire rigoureuse pour une prise en charge ade´quate et pre´coce. Ge´ne´ralement, la TB e´volue vers la re´gression spontane´e clinique et radiologique apre`s le controˆle de l’hyperparathyroı¨die [29,30]. Mais elle peut ne´cessiter une intervention a` type d’e´nucle´ation, de curetage ou de re´section comple`te avec reconstruction, lorsque le pronostic fonctionnel est mis en jeux [31]. L’indication chirurgicale de la TB de´pend e´galement de son e´volution apre`s le traitement de l’hyperparathyroı¨die [32]. En effet, l’exe´re`se chirurgicale n’est indique´e que devant une augmentation anormale du volume tumoral ou une re´gression trop lente, ou face a` des le´sions larges, symptomatiques, aboutissant a` des troubles fonctionnels [25,33]. Malgre´ le progre`s des techniques d’he´modialyse et le traitement me´dical de l’HPTS, le recours au traitement chirurgical PTX reste le choix the´rapeutique de re´fe´rence dans notre pays pour l’HPTS re´fractaire au traitement me´dical ou complique´e de TB puisque les calcimime´tiques et les che´lateurs non calciques du phosphore ne sont pas encore disponibles. Elle doit eˆtre envisage´e de`s que les PAL augmentent nettement, avant que les le´sions oste´o-articulaires n’apparaissent. Les TB gardent une forte pre´valence au Maghreb. Ceci peut eˆtre explique´ par un de´faut de de´pistage et de pre´vention de l’hyperparathyroı¨die secondaire, mais aussi une strate´gie de
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diagnostic et de prise en charge inadapte´e de l’insuffisance re´nale chronique qui continue a` eˆtre diagnostique´e a` un stade avance´ avec une hyperparathyroı¨die secondaire de´ja` ave´re´e. La prise en charge des TB doit commencer par la pre´vention. Leur fre´quence est lie´e a` la gravite´ et l’anciennete´ de l’HPTS. Celleci doit eˆtre pre´venue pre´cocement (avant le stade de la dialyse) par des apports vitamino-calciques afin de normaliser la calce´mie (et la PTH). 6. Conclusion La pre´vention et le traitement de l’HPTS restent un de´fi permanent pour le ne´phrologue. Les TB repre´sentent des formes se´ve`res et rares d’HPTS. Le traitement est en progre`s permanent graˆce a` la compre´hension des me´canismes physiopathologiques implique´s dans le de´veloppement de l’HPTS. Ge´ne´ralement, la tumeur brune e´volue vers la re´gression spontane´e clinique et radiologique, apre`s le controˆle de l’hyperparathyroı¨die, l’exe´re`se chirurgicale des TB n’est indique´e que devant une augmentation anormale du volume tumoral ou une re´gression trop lente avec des troubles fonctionnels. Les particularite´s de notre travail c’est qu’il rapporte l’une des se´ries les plus importantes de TB publie´es et qu’il se caracte´rise par le caracte`re multifocal de ces tumeurs. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Ballinger AE, Palmer SC, Nistor I, Craig JC, Strippoli GF. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD006254. [2] Nickolas TL, Stein EM, Dworakowski E, Nishiyama KK, Komandah-Kosseh M, Zhang CA, et al. Rapid cortical bone loss in patients with chronic kidney disease. J Bone Miner Res 2013;28:1811–20. [3] Pechalova PF, Poriazova EG. Brown tumor at the jaw in patients with secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure. Acta Medica (Hradec Kralove) 2013;56:83–6. [4] Meriglier E, Roblot P, Fritz O, Le Mao G, Bachelet-Rousseau C, Leroy F. Multiple costal lesions in a hemodialysis patient. Rev Med Interne 2014;35:405–6. [5] Li K, Chen Z, Zhao X, Zhou Y, Zhang D, Yang G, et al. Secondary hyperparathyroidism associated with multiple brown tumor: a case report. J Med Coll PLA 2011;26:360–6. [6] Di Daniele N, Condo` S, Ferrannini M, Bertoli M, Rovella V, Di Renzo L, et al. Brown tumour in a patient with secondary hyperparathyroidism resistant to medical therapy: case report on successful treatment after subtotal parathyroidectomy. Int J Endocrinol 2009;2009:827652. [7] Yaich S, Toumi S, El Aoud N, Charfeddine K, Zaghdane S, Kharrat M, et al. Atypical presentation of a brown tumor in a kidney transplant. Transplant Proc 2012;44:2849–50. [8] Douglas RM, Splonik FK, Cockerill EM, Patterson S, Kleit SA. Roentgenograghic manifestation of maxillo-mandibular renal osteodystrophy. Nephron 1985;41:223–9. [9] Kaugars GE, Niamtu J, Svirsky JA. Cherubism. Diagnosis, treatment, and comparison with central giant cell granulomas and giant cell tumors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:369–74. [10] Triantafillidou K, Zouloumis L, Karakinaris G, Kalimeras E, Iordanidis F. Brown tumors of the jaws associated with primary or secondary hyperparathyroidism. A clinical study and review of the literature. Am J Otolaryngol 2006;27:281–6. [11] Tarrass F, Ayad A, Benjelloun M, Anabi A, Ramdani B, Benghanem MG, et al. Cauda equina compression revealing brown tumor of the spine in a long-term hemodialysis patient. Joint Bone Spine 2006;73:748–50. [12] Marini M, Vidiri A, Guerrisi R, Campodonico F, Ponzio R. Progress of brown tumors in patients with chronic renal insuffciency undergoing dialysis. Eur J Radiol 1992;14:67–71. [13] Joyce J, Idea RJ, Grossman SJ, Liss RG, Lyons JB. Multiple brown tumors in unsuspected primary hyperparathyroidism mimicking metastatic disease on radiogragh and bone scan. Clin Nucl Med 1994;19:630–5. [14] Lerman MA, Do C, Gunaratnam L, Kulkarni C, Tucker K, Woo SB. Localized mandibular enlargement in end-stage renal disease: two case reports and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:384–90. [15] Tarrass F, Benjelloun M, Bensaha T. Severe jaw enlagement associated with uremic hyperparathyroidism. Hemodial Int 2008;12:16–8.
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