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Lesiones verrucosas en la pierna
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Lesiones verrucosas en la pierna Yolanda Juárez Casadoa y Sergio España Gómezb a
Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España. b Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España.
Figura 1. Lesiones de aspecto verrucoso, umbilicadas, en la pierna.
Figura 2. Dermatitis granulomatosa con áreas de necrosis (HE, ×100).
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Figura 3. Células gigantes con presencia de estructuras levaduriformes e hifas tabicadas (HE, ×400).
Mujer de 66 años, ama de casa, con antecedentes de insuficiencia renal crónica de etiología no filiada, receptora de trasplante renal de cadáver en 1995. Inmunodepresión con ciclosporina (175 mg/día) y prednisona (10 mg/día). Consulta por la aparición hacía aproximadamente 3 meses de 2 lesiones asintomáticas en la pierna izquierda. Negaba historia de traumatismo previo. Exploración En la cara anteroexterna de la pierna izquierda se observan 2 lesiones verrucosas, papuloeritematosas y umbilicadas, no infiltradas, de 0,5 × 0,5 y 1 × 1 cm de diámetro (fig. 1). El resto de la exploración física fue normal y la paciente presentaba buen estado general. Correspondencia: Dra. Yolanda Juárez Casado. San Roque 25, 3.º D. 27002 Lugo. España. Correo electrónico: [email protected]
Figura 4. Tinción PAS. Estructuras levaduriformes e hifas tabicadas.
Pruebas complementarias Se realizó una biopsia de las lesiones. En el estudio histológico se observó una dermatitis granulomatosa con abundantes células gigantes y presencia de estructuras levaduriformes e hifas tabicadas que se teñían con reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) y GomoriGrocott en el interior de las células gigantes y extracelularmente (figs. 2-4). El cultivo de las lesiones en AgarSaboureaud suplementado con cloramfenicol y sin cicloheximina mostró colonias negrogrisáceas que posteriormente se volvían negras con un cerco blanquecino. El examen microscópico demostró hifas septadas y conidiosporos septados longitudinales y transversales, aislados o en cadenas. Instauramos tratamiento con itraconazol oral a dosis de 100 mg/día durante 6 meses. Las lesiones cutáneas evolucionaron hacia la curación y sin recidiva a los 2 años de seguimiento. No se evidenció enfermedad diseminada. Piel. 2007;22(1):33-6
Juárez Casado Y et al. Lesiones verrucosas en la pierna
DIAGNÓSTICO Alternariosis cutánea.
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COMENTARIO La alternariosis es una feohifomicosis producida por hongos filamentosos del género Alternaria. Pertenece a la familia Dematiaceae, caracterizada por la presencia de pigmento oscuro en su pared. Es un hongo ubicuo presente en el aire, el suelo y las plantas, por lo que su aislamiento, la mayoría de las veces, se considera contaminación o sobreinfección. Cuando causa patología, en general, se trata de pacientes inmunodeprimidos y el hongo se contrae por traumatismo cutáneo o por vía respiratoria. Se han descrito 80 especies de Alternaria. Las más frecuentemente patógenas para el hombre son A. alternata, A. tenuissima y A. chartarum1. La alternariosis cutánea se puede presentar de forma endógena, multilocular, por vía inhalatoria, o de forma exógena, localizada, por inoculación del hongo en el lugar del trauma. Tiene predilección por las áreas expuestas, como la cara, las manos, los brazos, las rodillas y las piernas2. Puede causar infecciones en sujetos sanos, pero en más del 70% de los casos afecta a pacientes inmunodeprimidos, como son los sometidos a trasplante de órganos sólidos, síndrome de Cushing, tratamiento esteroideo crónico, enfermedades del colágeno, diabetes mellitus, enfermedades hematológicas malignas, tumores sólidos malignos, sida y enfermedades neutropénicas2-8. La infección diseminada es excepcional. Clínicamente, la infección cutánea es muy variable. Puede presentarse como placas con pápulas, nódulos, lesiones de seudokaposi, úlceras de evolución tórpida, lesiones abscesiformes, hiperqueratósicas, vegetantes, lesiones con distribución esporotricoide y seudoqueloides. Los hallazgos histológicos son de un granuloma crónico, con abundantes células gigantes, que en su interior tienen cuerpos redondeados, basófilos, reacción del ácido peryódico (PAS) positivos. Debido a que Alternaria se encuentra con frecuencia en el ambiente y en la piel sana normal, para establecer el diagnóstico es obligatorio demostrar su presencia en el estudio tanto microbiológico como histológico2,7. El tratamiento óptimo de la alternariosis cutánea primaria en el enfermo inmunodeprimido es controvertido. La reducción o cese del tratamiento con corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores es fundamental. La extirpación quirúrgica, si es posible, puede solucionar la mayoría de los casos. El itraconazol, en dosis que oscilan de 100 a 600 mg/día, se considera el tratamiento de elección, debido a su baja toxicidad y fácil administración. La dosis óptima y la duración de este tratamiento no se han establecido. La anfotericina B liposomal intravenosa o intralesional se ha utilizado como primera elección con buenos resultados. La terbinafina también se ha demostrado eficaz. Los nuevos agentes antifúngicos, como el voriconazol, solos o en combinación, pueden mejorar el tratamiento de estas infecciones en el futuro2,7,9,10. Piel. 2007;22(1):33-6
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La alternariosis cutánea no presenta un cuadro clínico e histológico característico, lo que hace difícil su diagnóstico. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con los siguientes procesos2,6,7: Aspergilosis. Es causada por un hongo saprofito ubicuo que habita en el suelo y el agua. A. fumigatus es la causa más común de infecciones diseminadas, mientras que A. flavus se asocia con la enfermedad cutánea primaria. En los pacientes inmunodeprimidos, después de la candidiasis, la aspergilosis es la segunda infección fúngica oportunista más frecuente. Las manifestaciones cutáneas de la aspergilosis diseminada son infrecuentes y consisten en pápulas eritematosas dolorosas, nódulos o placas, que posteriormente se trasforman en úlceras con escaras negras. Los pacientes presentan fiebre y mal estado general. Cromomicosis. Es una micosis subcutánea causada por hongos negros llamados dematiáceos. En México y en la mayor parte de los países el principal agente causal es Fonsecaea pedrosoi, que predomina en áreas tropicales. La inoculación se produce tras traumatismo, ya que el hongo se encuentra en la naturaleza. El cuadro clínico se inicia en el lugar de la inoculación a modo de nódulo verrucoso que puede simular una verruga vulgar o una tuberculosis verrucosa. La lesión se extiende lentamente e invade zonas vecinas, originando extensas placas verrucosas o vegetantes que se ulceran. El diagnóstico se realiza mediante estudio micológico y biopsia cutánea (demostración de células fumagoides). Micetoma. El término micetoma designa un síndrome anatomoclínico que se distingue por un aumento de volumen de la región afectada, deformación y orificios pustulosos, donde se encuentran los elementos parasitarios llamados «granos». Pueden ser producidos por actinomicetos y eumicetos. Los agentes causantes se encuentran en las plantas, las espinas, la tierra y la madera, y penetran en el organismo a través de soluciones de continuidad. Es más frecuente en campesinos de países africanos y de Centro y Sudamérica. Los microorganismos causantes pueden ser productores de granos blancos (hialohifomicetos) o de granos negros (feohifomicetos); estos últimos son más frecuentes. El aspecto clínico del micetoma es siempre el mismo, independientemente del agente causal, y afecta principalmente a los miembros inferiores. El proceso es muy crónico, produce pocos síntomas y la afectación del estado general se produce a largo plazo. El diagnóstico se realiza por examen directo, cultivo y biopsia, que muestra un granuloma crónico inespecífico con granos localizados en el centro de los microabscesos. Coccidioidomicosis. Es una micosis sistémica causada por el hongo bifásico Coccidioides immitis, que puede afectar a la piel, a los ganglios linfáticos y a otros órganos. El hongo penetra por las vías respiratorias y
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establece un primer contacto, que la mayor parte de las veces pasa inadvertido. Las manifestaciones cutáneas son frecuentes, en particular a partir de una diseminación secundaria del foco pulmonar. Los casos cutáneos primarios son extraordinarios. En la piel pueden producir lesiones nodogomosas, verrucosas o abscesos fríos similares a los de la tuberculosis. El diagnóstico se realiza por examen directo, cultivo y pruebas inmunológicas. Leishmaniasis. La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa causada por protozoarios flagelados del género Leishmania que se transmite al hombre por la picadura de un insecto vector. Las manifestaciones clínicas conforman un espectro clínico, histológico e inmunológico. En un extremo del espectro estaría la forma inmunocompetente, representada por la leishmaniasis cutánea localizada, que se presenta con una o varias lesiones, generalmente ulceradas. En el otro extremo está la leishmaniasis cutánea difusa, anérgica ante Leishmania, que se expresa clínicamente con numerosos nódulos, pápulas y placas no ulceradas. El diagnóstico se realiza con información epidemiológica, clínica y resultados de los exámenes de laboratorio. Puede demostrarse el parásito por métodos directos mediante el frotis por escarificado de la lesión y tinción con Giemsa. En la biopsia cutánea pueden observarse los amastigotas intracelulares. Esporotricosis. Es una micosis subcutánea causada por un hongo dimórfico llamado Sporothrix schenckii; puede afectar a la piel, a los ganglios linfáticos y raras veces a los huesos y a otros órganos. La enfermedad se inicia en el lugar por el que penetra el hongo, casi siempre en las extremidades, y forma una lesión nodogomosa asintomática llamada chancro esporotricósico, que puede fistulizarse y supurar. Posteriormente aparecen lesiones similares que siguen el trayecto de los ganglios linfáticos. En la forma fija, la lesión no se disemina por los ganglios y queda como un chancro persistente. El diagnóstico se realiza mediante cultivo. La biopsia cutánea es poco útil. Tuberculosis cutánea verrucosa. Está causada por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis de la piel es una enfermedad polimorfa, generalmente de reinfección, porque se desarrolla en personas que han padecido primoinfección pulmonar. La primoinfección cutánea es excepcional. La forma verrucosa puede ser causada por una reinfección exógena o por autoinoculación en individuos con enfermedad pulmonar o intestinal bacilífera. Predomina en varones adultos, casi siempre tras un traumatismo, y afecta a áreas expuestas, como las extremidades. La lesión se desarrolla en el sitio del traumatismo con la formación de un nódulo pequeño, queratósico, con aspecto de verruga vulgar, rodeada de una zona infiltrada eritematosa. Micobacterias atípicas. Las micobacterias atípicas habitualmente se adquieren de fuentes ambientales,
como el agua y la tierra. Están distribuidas ampliamente en diferentes ambientes y, por lo general, son comensales o saprofitos más que patógenos. Estas infecciones son facilitadas por estados de inmunodepresión en el huésped y, por lo general, tienen una evolución más benigna y limitada que las causadas por Mycobacterium tuberculosis. Responden peor al tratamiento antituberculoso, pero pueden ser sensibles a otros agentes quimioterápicos. Entre los agentes causales se encuentra M. marinum, M. ulcerans, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare, M. szulgai, M. haemophilum, M. genavese, M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus. Habitualmente las lesiones cutáneas comienzan en las extremidades, se localizan en el lugar de un traumatismo y consisten en nódulos que pueden ulcerarse, placas verrucosas, lesiones papulonodulares con diseminación esporotricoide, linfadenitis cervical, inflamación de tejidos blandos o abscesos recurrentes. El diagnóstico se realiza mediante cultivo del organismo causal. Se requiere un alto grado de sospecha, con investigación de los antecedentes epidemiológicos, y en la biopsia se observa la presencia de un granuloma tuberculoide. Blastomicosis. Es una micosis crónica causada por el patógeno dimorfo Blastomyces dermatitidis. Los órganos más afectados son los pulmones. La blastomicosis cutánea primaria es muy rara y aparece tras un traumatismo de la piel y la posterior introducción del hongo, por ejemplo en personal de laboratorio o en patólogos. Posteriormente se forma una placa eritematosa indurada con linfangitis y linfadenopatías. Las lesiones cutáneas se presentan con frecuencia en la enfermedad diseminada, son simétricas y afectan a la cara y a las extremidades. La lesión primaria es una pápula o nódulo que puede ulcerarse o supurar, aumenta de tamaño y forma una lesión hiperqueratósica. El diagnóstico se realiza mediante examen directo y cultivo del hongo. Mucormicosis. La mucormicosis es la tercera causa más común de infección fúngica oportunista en pacientes inmunodeprimidos. Los agentes causales son del orden Mucorales e incluyen las especies Mucor, Rhizopus, Absidia, Mortierella y Cunninghamella. Es rara en individuos no inmunodeprimidos. La infección primaria puede ocurrir por inhalación, inoculación directa en la piel dañada e ingestión. Las heridas, quemaduras y sitios de implantación de catéteres favorecen las infecciones cutáneas primarias, que se manifiestan como úlceras necróticas con exudado purulento maloliente. El diagnóstico se realiza mediante cultivo y la demostración de hifas no tabicadas dentro del tejido infectado. Fusariosis. Fusarium es un hongo que se encuentra en el suelo y las plantas. Habitualmente la infección primaria se produce por inhalación de las esporas, aunque la infección cutánea primaria puede ocurrir en los sitios de implante de catéteres. La infección diseminada afecta al pulmón, a los senos paranasales y a la piel (el 75% tiePiel. 2007;22(1):33-6
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nen lesiones cutáneas). Las lesiones cutáneas se parecen a las causadas por Aspergillus y aparecen como nódulos eritematosos dolorosos y placas que se ulceran. El diagnóstico se realiza mediante el cultivo del hongo en piel o en sangre. El pronóstico es malo, porque no se dispone de un tratamiento eficaz. Molusco contagioso. Es una enfermedad viral causada por un poxvirus. Clínicamente se caracteriza por lesiones umbilicadas, únicas o múltiples, del color de la piel o discretamente más oscuras. En pacientes inmunodeprimidos las lesiones suelen ser más grandes de lo habitual. Su incidencia es mayor en pacientes atópicos y trasplantados. Verrugas vulgares. Son producidas por Papilomavirus. Se caracterizan por pápulas duras o placas de superficie irregular donde se observan proyecciones papilomatosas diminutas. Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener verrugas múltiples o de gran tamaño.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Biévre C. Les Alternaria pathogènes pour l’home: mycologie épidémiologique. J Mycol Med. 1991;118:50-8. 2. Gilaberte M, Bartralot R, Torres JM, Reus FS, Rodríguez V, Alomar A, et al. Cutaneous alternariosis in transplant recipients: clinicopathologic review of 9 cases. J Am Acad Dermatol. 2005;52:653-9. 3. Yehia M, Thomas M, Pilmore H, Van Der Merwe W, Dittmer I. Subcutaneous black fungus (phaeohyphomycosis) infection in renal transplant recipients: three cases. Transplantation. 2003;77:140-2. 4. Magina S, Lisboa C, Santos P, Oliveira G, Lopes J, Rocha M, et al. Cutaneous alternariosis by Alternaria chartarum in a renal transplanted patient. Br J Dermatol. 2000;142:1261-2. 5. Bécherel PA, Chosidow O, Francés C. Cutaneous alternariosis after renal transplantation. Ann Int Med. 1995;122:71. 6. Kazory A, Ducloux D, Reboux G, Blanc D, Faivre B, Chalopin JM, et al. Cutaneous alternaria infection in renal transplant recipients: a report of two cases with an unusual mode of transmission. Transpl Infect Dis. 2004;6:46-9. 7. Lyke KE, Miller NS, Towne L, Merz WG. A case of cutaneous ulcerative alternariosis: rare association with diabetes mellitus and unusual failure of itraconazole treatment. Clin Infect Dis. 2001;32:1178-87. 8. Pereiro M, Suárez I, Monteagudo B, Abalde MT, Sánchez-Aguilar D, Toribio J. Alternariosis refractory to itraconazole in a patient suffering from bullous pemphigoid. Dermatology. 2001;202:268-70. 9. Sharley PK, Graybill JR, Rinaldi MG, Stevens DA, Tucker RM, Peteire JD, et al. Itraconazole treatment of phaeohyphomycosis. J Am Acad Dermatol. 1990;23:577-86. 10. Altomare GF, Capella GL, Boneschi V, Viviani MA. Effectiveness of terbinafine in cutaneous alternariosis. Br J Dermatol. 2000;142:840-1.
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Lesiones verrucosas en la pierna Yolanda Juárez Casadoa y Sergio España Gómezb a
Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España. b Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo. España.
Figura 1. Lesiones de aspecto verrucoso, umbilicadas, en la pierna.
Figura 2. Dermatitis granulomatosa con áreas de necrosis (HE, ×100).
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Figura 3. Células gigantes con presencia de estructuras levaduriformes e hifas tabicadas (HE, ×400).
Mujer de 66 años, ama de casa, con antecedentes de insuficiencia renal crónica de etiología no filiada, receptora de trasplante renal de cadáver en 1995. Inmunodepresión con ciclosporina (175 mg/día) y prednisona (10 mg/día). Consulta por la aparición hacía aproximadamente 3 meses de 2 lesiones asintomáticas en la pierna izquierda. Negaba historia de traumatismo previo. Exploración En la cara anteroexterna de la pierna izquierda se observan 2 lesiones verrucosas, papuloeritematosas y umbilicadas, no infiltradas, de 0,5 × 0,5 y 1 × 1 cm de diámetro (fig. 1). El resto de la exploración física fue normal y la paciente presentaba buen estado general. Correspondencia: Dra. Yolanda Juárez Casado. San Roque 25, 3.º D. 27002 Lugo. España. Correo electrónico: [email protected]
Figura 4. Tinción PAS. Estructuras levaduriformes e hifas tabicadas.
Pruebas complementarias Se realizó una biopsia de las lesiones. En el estudio histológico se observó una dermatitis granulomatosa con abundantes células gigantes y presencia de estructuras levaduriformes e hifas tabicadas que se teñían con reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) y GomoriGrocott en el interior de las células gigantes y extracelularmente (figs. 2-4). El cultivo de las lesiones en AgarSaboureaud suplementado con cloramfenicol y sin cicloheximina mostró colonias negrogrisáceas que posteriormente se volvían negras con un cerco blanquecino. El examen microscópico demostró hifas septadas y conidiosporos septados longitudinales y transversales, aislados o en cadenas. Instauramos tratamiento con itraconazol oral a dosis de 100 mg/día durante 6 meses. Las lesiones cutáneas evolucionaron hacia la curación y sin recidiva a los 2 años de seguimiento. No se evidenció enfermedad diseminada. Piel. 2007;22(1):33-6
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DIAGNÓSTICO Alternariosis cutánea.
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COMENTARIO La alternariosis es una feohifomicosis producida por hongos filamentosos del género Alternaria. Pertenece a la familia Dematiaceae, caracterizada por la presencia de pigmento oscuro en su pared. Es un hongo ubicuo presente en el aire, el suelo y las plantas, por lo que su aislamiento, la mayoría de las veces, se considera contaminación o sobreinfección. Cuando causa patología, en general, se trata de pacientes inmunodeprimidos y el hongo se contrae por traumatismo cutáneo o por vía respiratoria. Se han descrito 80 especies de Alternaria. Las más frecuentemente patógenas para el hombre son A. alternata, A. tenuissima y A. chartarum1. La alternariosis cutánea se puede presentar de forma endógena, multilocular, por vía inhalatoria, o de forma exógena, localizada, por inoculación del hongo en el lugar del trauma. Tiene predilección por las áreas expuestas, como la cara, las manos, los brazos, las rodillas y las piernas2. Puede causar infecciones en sujetos sanos, pero en más del 70% de los casos afecta a pacientes inmunodeprimidos, como son los sometidos a trasplante de órganos sólidos, síndrome de Cushing, tratamiento esteroideo crónico, enfermedades del colágeno, diabetes mellitus, enfermedades hematológicas malignas, tumores sólidos malignos, sida y enfermedades neutropénicas2-8. La infección diseminada es excepcional. Clínicamente, la infección cutánea es muy variable. Puede presentarse como placas con pápulas, nódulos, lesiones de seudokaposi, úlceras de evolución tórpida, lesiones abscesiformes, hiperqueratósicas, vegetantes, lesiones con distribución esporotricoide y seudoqueloides. Los hallazgos histológicos son de un granuloma crónico, con abundantes células gigantes, que en su interior tienen cuerpos redondeados, basófilos, reacción del ácido peryódico (PAS) positivos. Debido a que Alternaria se encuentra con frecuencia en el ambiente y en la piel sana normal, para establecer el diagnóstico es obligatorio demostrar su presencia en el estudio tanto microbiológico como histológico2,7. El tratamiento óptimo de la alternariosis cutánea primaria en el enfermo inmunodeprimido es controvertido. La reducción o cese del tratamiento con corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores es fundamental. La extirpación quirúrgica, si es posible, puede solucionar la mayoría de los casos. El itraconazol, en dosis que oscilan de 100 a 600 mg/día, se considera el tratamiento de elección, debido a su baja toxicidad y fácil administración. La dosis óptima y la duración de este tratamiento no se han establecido. La anfotericina B liposomal intravenosa o intralesional se ha utilizado como primera elección con buenos resultados. La terbinafina también se ha demostrado eficaz. Los nuevos agentes antifúngicos, como el voriconazol, solos o en combinación, pueden mejorar el tratamiento de estas infecciones en el futuro2,7,9,10. Piel. 2007;22(1):33-6
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La alternariosis cutánea no presenta un cuadro clínico e histológico característico, lo que hace difícil su diagnóstico. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con los siguientes procesos2,6,7: Aspergilosis. Es causada por un hongo saprofito ubicuo que habita en el suelo y el agua. A. fumigatus es la causa más común de infecciones diseminadas, mientras que A. flavus se asocia con la enfermedad cutánea primaria. En los pacientes inmunodeprimidos, después de la candidiasis, la aspergilosis es la segunda infección fúngica oportunista más frecuente. Las manifestaciones cutáneas de la aspergilosis diseminada son infrecuentes y consisten en pápulas eritematosas dolorosas, nódulos o placas, que posteriormente se trasforman en úlceras con escaras negras. Los pacientes presentan fiebre y mal estado general. Cromomicosis. Es una micosis subcutánea causada por hongos negros llamados dematiáceos. En México y en la mayor parte de los países el principal agente causal es Fonsecaea pedrosoi, que predomina en áreas tropicales. La inoculación se produce tras traumatismo, ya que el hongo se encuentra en la naturaleza. El cuadro clínico se inicia en el lugar de la inoculación a modo de nódulo verrucoso que puede simular una verruga vulgar o una tuberculosis verrucosa. La lesión se extiende lentamente e invade zonas vecinas, originando extensas placas verrucosas o vegetantes que se ulceran. El diagnóstico se realiza mediante estudio micológico y biopsia cutánea (demostración de células fumagoides). Micetoma. El término micetoma designa un síndrome anatomoclínico que se distingue por un aumento de volumen de la región afectada, deformación y orificios pustulosos, donde se encuentran los elementos parasitarios llamados «granos». Pueden ser producidos por actinomicetos y eumicetos. Los agentes causantes se encuentran en las plantas, las espinas, la tierra y la madera, y penetran en el organismo a través de soluciones de continuidad. Es más frecuente en campesinos de países africanos y de Centro y Sudamérica. Los microorganismos causantes pueden ser productores de granos blancos (hialohifomicetos) o de granos negros (feohifomicetos); estos últimos son más frecuentes. El aspecto clínico del micetoma es siempre el mismo, independientemente del agente causal, y afecta principalmente a los miembros inferiores. El proceso es muy crónico, produce pocos síntomas y la afectación del estado general se produce a largo plazo. El diagnóstico se realiza por examen directo, cultivo y biopsia, que muestra un granuloma crónico inespecífico con granos localizados en el centro de los microabscesos. Coccidioidomicosis. Es una micosis sistémica causada por el hongo bifásico Coccidioides immitis, que puede afectar a la piel, a los ganglios linfáticos y a otros órganos. El hongo penetra por las vías respiratorias y
Juárez Casado Y et al. Lesiones verrucosas en la pierna
establece un primer contacto, que la mayor parte de las veces pasa inadvertido. Las manifestaciones cutáneas son frecuentes, en particular a partir de una diseminación secundaria del foco pulmonar. Los casos cutáneos primarios son extraordinarios. En la piel pueden producir lesiones nodogomosas, verrucosas o abscesos fríos similares a los de la tuberculosis. El diagnóstico se realiza por examen directo, cultivo y pruebas inmunológicas. Leishmaniasis. La leishmaniasis es una enfermedad infecciosa causada por protozoarios flagelados del género Leishmania que se transmite al hombre por la picadura de un insecto vector. Las manifestaciones clínicas conforman un espectro clínico, histológico e inmunológico. En un extremo del espectro estaría la forma inmunocompetente, representada por la leishmaniasis cutánea localizada, que se presenta con una o varias lesiones, generalmente ulceradas. En el otro extremo está la leishmaniasis cutánea difusa, anérgica ante Leishmania, que se expresa clínicamente con numerosos nódulos, pápulas y placas no ulceradas. El diagnóstico se realiza con información epidemiológica, clínica y resultados de los exámenes de laboratorio. Puede demostrarse el parásito por métodos directos mediante el frotis por escarificado de la lesión y tinción con Giemsa. En la biopsia cutánea pueden observarse los amastigotas intracelulares. Esporotricosis. Es una micosis subcutánea causada por un hongo dimórfico llamado Sporothrix schenckii; puede afectar a la piel, a los ganglios linfáticos y raras veces a los huesos y a otros órganos. La enfermedad se inicia en el lugar por el que penetra el hongo, casi siempre en las extremidades, y forma una lesión nodogomosa asintomática llamada chancro esporotricósico, que puede fistulizarse y supurar. Posteriormente aparecen lesiones similares que siguen el trayecto de los ganglios linfáticos. En la forma fija, la lesión no se disemina por los ganglios y queda como un chancro persistente. El diagnóstico se realiza mediante cultivo. La biopsia cutánea es poco útil. Tuberculosis cutánea verrucosa. Está causada por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis de la piel es una enfermedad polimorfa, generalmente de reinfección, porque se desarrolla en personas que han padecido primoinfección pulmonar. La primoinfección cutánea es excepcional. La forma verrucosa puede ser causada por una reinfección exógena o por autoinoculación en individuos con enfermedad pulmonar o intestinal bacilífera. Predomina en varones adultos, casi siempre tras un traumatismo, y afecta a áreas expuestas, como las extremidades. La lesión se desarrolla en el sitio del traumatismo con la formación de un nódulo pequeño, queratósico, con aspecto de verruga vulgar, rodeada de una zona infiltrada eritematosa. Micobacterias atípicas. Las micobacterias atípicas habitualmente se adquieren de fuentes ambientales,
como el agua y la tierra. Están distribuidas ampliamente en diferentes ambientes y, por lo general, son comensales o saprofitos más que patógenos. Estas infecciones son facilitadas por estados de inmunodepresión en el huésped y, por lo general, tienen una evolución más benigna y limitada que las causadas por Mycobacterium tuberculosis. Responden peor al tratamiento antituberculoso, pero pueden ser sensibles a otros agentes quimioterápicos. Entre los agentes causales se encuentra M. marinum, M. ulcerans, M. kansasii, M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare, M. szulgai, M. haemophilum, M. genavese, M. fortuitum, M. chelonae y M. abscessus. Habitualmente las lesiones cutáneas comienzan en las extremidades, se localizan en el lugar de un traumatismo y consisten en nódulos que pueden ulcerarse, placas verrucosas, lesiones papulonodulares con diseminación esporotricoide, linfadenitis cervical, inflamación de tejidos blandos o abscesos recurrentes. El diagnóstico se realiza mediante cultivo del organismo causal. Se requiere un alto grado de sospecha, con investigación de los antecedentes epidemiológicos, y en la biopsia se observa la presencia de un granuloma tuberculoide. Blastomicosis. Es una micosis crónica causada por el patógeno dimorfo Blastomyces dermatitidis. Los órganos más afectados son los pulmones. La blastomicosis cutánea primaria es muy rara y aparece tras un traumatismo de la piel y la posterior introducción del hongo, por ejemplo en personal de laboratorio o en patólogos. Posteriormente se forma una placa eritematosa indurada con linfangitis y linfadenopatías. Las lesiones cutáneas se presentan con frecuencia en la enfermedad diseminada, son simétricas y afectan a la cara y a las extremidades. La lesión primaria es una pápula o nódulo que puede ulcerarse o supurar, aumenta de tamaño y forma una lesión hiperqueratósica. El diagnóstico se realiza mediante examen directo y cultivo del hongo. Mucormicosis. La mucormicosis es la tercera causa más común de infección fúngica oportunista en pacientes inmunodeprimidos. Los agentes causales son del orden Mucorales e incluyen las especies Mucor, Rhizopus, Absidia, Mortierella y Cunninghamella. Es rara en individuos no inmunodeprimidos. La infección primaria puede ocurrir por inhalación, inoculación directa en la piel dañada e ingestión. Las heridas, quemaduras y sitios de implantación de catéteres favorecen las infecciones cutáneas primarias, que se manifiestan como úlceras necróticas con exudado purulento maloliente. El diagnóstico se realiza mediante cultivo y la demostración de hifas no tabicadas dentro del tejido infectado. Fusariosis. Fusarium es un hongo que se encuentra en el suelo y las plantas. Habitualmente la infección primaria se produce por inhalación de las esporas, aunque la infección cutánea primaria puede ocurrir en los sitios de implante de catéteres. La infección diseminada afecta al pulmón, a los senos paranasales y a la piel (el 75% tiePiel. 2007;22(1):33-6
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Juárez Casado Y et al. Lesiones verrucosas en la pierna
nen lesiones cutáneas). Las lesiones cutáneas se parecen a las causadas por Aspergillus y aparecen como nódulos eritematosos dolorosos y placas que se ulceran. El diagnóstico se realiza mediante el cultivo del hongo en piel o en sangre. El pronóstico es malo, porque no se dispone de un tratamiento eficaz. Molusco contagioso. Es una enfermedad viral causada por un poxvirus. Clínicamente se caracteriza por lesiones umbilicadas, únicas o múltiples, del color de la piel o discretamente más oscuras. En pacientes inmunodeprimidos las lesiones suelen ser más grandes de lo habitual. Su incidencia es mayor en pacientes atópicos y trasplantados. Verrugas vulgares. Son producidas por Papilomavirus. Se caracterizan por pápulas duras o placas de superficie irregular donde se observan proyecciones papilomatosas diminutas. Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener verrugas múltiples o de gran tamaño.
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Piel. 2007;22(1):33-6
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