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Doctor, la pierna otra vez…
Correo de los lectores
24 pg, ferritina 23 ng/dl, saturación de transferrina 6,6%. Se diagnosticó de anemia ferropénica y se instauró tratamiento con sales ferrosas por vía oral. Fue vista de forma urgente por psiquiatría de guardia con el diagnóstico DSM-IV de: reacción de adaptación ansiosa. El psiquiatra pautó benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y se recomendó baja laboral. Posteriormente fue tratada en la unidad de salud mental de referencia de nuestro centro. El psicólogo clínico hizo una valoración de la paciente detectando una bulimia nerviosa de tipo purgativo de larga evolución, en la que predominaba un ayuno restrictivo con atracones frecuentes y vómitos compensatorios. El desequilibrio nutricional que provocaría este trastorno alimentario podría estar relacionado con su ingesta de sustancias no nutritivas, así como también podría influir el período estresante en el que se encontraba. De esta forma, se inició un tratamiento psicológico de corte cognitivo-conductual para la sintomatología alimentaria, y a su vez se le enseñaron técnicas de resolución de problemas promoviendo un afrontamiento activo de sus conflictos laborales y de pareja. Desde la unidad de salud mental también se trabajó la adherencia al tratamiento pautado por su médico de atención primaria, intentando hacer consciente el problema para conseguir un correcto cumplimiento terapéutico. Con esta psicoterapia se constató una evolución favorable con una mejoría general: recuperación de una alimentación correcta, un peso estabilizado y sin medidas compensatorias patológicas. Aunque la paciente se encontraba en remisión parcial de la sintomatología bulímica y estaba eutímica y activa, la ingestión del yeso no se conseguía controlar. También se remitió a Ginecología para estudio de las metrorragias. Dejó de acudir a la consulta médica durante por lo menos 6 meses y perdimos el contacto con ella, y tras 9 visitas en salud mental, también dejó de acudir. Volvió a consulta pasado el tiempo, comentando que había tomado el tratamiento con hierro durante dos meses, que se encontró mejor y que tampoco acudió a Ginecología, pero que volvía a estar cansada y seguía teniendo metrorragias. Se le pide nueva analítica con los siguientes resultados destacables: hematíes 3,3; Hb 5,7; Ht 20,6%; VCM 61,9 fl; HCM 17,1 pg; hierro 7 µg/dl; capacidad latente de saturación 507 µg/dl; ferritina 7 ng/dl; por lo que fue remitida a urgencias del hospital, donde ingresó en el servicio de ginecología. Fue transfundida y se le diagnosticó un mioma como causa de la metrorragia. A la semana, puesto que la paciente ya tenía 2 hijos y era portadora de ligadura tubárica, se decidió realizar histerectomía simple, como tratamiento del mioma. Actualmente la paciente se recupera de su intervención, sigue controlada en atención primaria y por psicólogo de la unidad de salud mental y cuenta que ya no tiene apetencia por el yeso. Pensamos que se trata de un caso de pica en el contexto de un trastorno adaptativo y anemia ferropénica posiblemente secundaria a metrorragias. La pica (“urraca”) es el deseo compulsivo de ingerir sustancias no alimenticias (tierra, carbón, hielo, cal, arcilla, tiza, papel, heces, etc.) o apetito anormal por sustancias que podrían ser consideradas alimentos (harina, patata cruda, almidón, etc.); se presenta en todas las edades: en la infancia (25-33%) su duración debe ser superior a un mes; se asocia con alteraciones del desarrollo mental, siendo raro en adultos sin trastorno mental; es más frecuente en países subdesarrollados y en mujeres embarazadas. Su etiología es ¡¡¡desconocida!!! Existen varias hipótesis que tratarían de explicar su etiología, tales como: deficiencias bioquímicas (hierro, zinc, calcio); factores culturales y familiares: arcilla, tierra, almidón (comunidad afroamericana; almidón-vómitos embarazo); estrés infantil: separación materna, abusos, etc.; nivel socioeconómico bajo. Puede presentar frecuentemente complicaciones gastrointestinales (formación de bezoares, estreñimiento, obstrucción intestinal, úlcera o perforación gastrointestinal); intoxicaciones (plomo: con 46 FMC. 2011;18(1):43-9
síntomas de irritabilidad, cefalea, dolor abdominal, etc.); infecciones parasitarias (Toxoplasma, toxocariasis, etc.). En cuanto a su manejo, se realizará estudio y tratamiento de la ferropenia, pruebas complementarias (en función de las complicaciones) y derivación a unidad de salud mental. Medidas sociales: educación y retirada de plomo, si fueran necesarias. En algún estudio se afirma que: “el tratamiento adecuado de la ferropenia puede curar ambas condiciones, aunque la pica puede volver a aparecer tras la recaída de la deficiencia de hierro”.
Manuel Batalla Salesa, Jaume del Pozo Niubòb y Ginés J. Llorca Diezc aMedicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rafalafena. Castellón. España. bMedicina Familiar y Comunitaria. Centre d’Atenció Primària Concòrdia. SAP Sabadell. Barcelona. España. cPsicología. Unidad de Salud Mental 2.1. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Castellón. España.
Bibliografía recomendada Ellis CR. Eating disorder: pica. En internet: E-medicine. 2006 [acceso febrero 2010]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/ 914765-treatment Haoui R, Gaoutie L, Puisset L. Pica: a descriptive study of patients in a speciality medical center. L’Encéphale. 2003;29:415-24. Herganer S, Ozyldirim I, Tanidir C. Is Pica an eating disorder or an obsessive-compulsive spectrum disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32:2010-1. Muñoz JA, Marcos J, Risueño CE, de Cos C, López R, Capote FJ, et al. Iron deficiency and pica. Sangre (Barc). 1998;43:31-4. Stein DJ, Bouwer C, van Heerden B. Pica and the obsessive-compulsive spectrum disorders. S Afr Med J. 1996;86 (12 Suppl):1586-8, 1591-2. Viguria F, Miján A. La pica: retrato de una entidad clínica poco conocida. Nutr Hosp. 2006;21.
Doctor, la pierna otra vez... Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 57 años que consulta por eritema y edema en cara anterior de la tibia derecha y fiebre de 39 °C de un día de evolución. Entre sus antecedentes personales destaca hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, cardiopatía isquémica con revascularización, angina inestable y tres episodios de celulitis en extremidad inferior derecha en los últimos 7 años. En uno de estos episodios se confirmó el diagnóstico anterior mediante biopsia. Tratamiento habitual: lovastatina, enalapril, metformina, glipizida, ácido acetilsalicílico, insulina lenta, omeprazol, atenolol y nitroglicerina. En la exploración física se objetiva placa rojovinosa mal delimitada en cara anterior de la tibia derecha y parte posterior de la pantorrilla, con aumento de perímetro y temperatura local (fig. 1A). Dado que se trata de una placa mal delimitada, no sobreelevada y teniendo en cuenta su localización y antecedentes previos de celulitis, nos decantamos por este diagnóstico. Es tratado con cloxacilina 500 mg cada 6 horas e ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, con la resolución del cuadro (fig. 1B). La celulitis es una infección de la piel localizada en dermis profunda y tejido subcutáneo, que se desarrolla como consecuencia de la entrada de bacterias a través de una solución de continuidad de la piel. Su incidencia es de alrededor de 200 casos/100.000 habitantes por año. Es una causa importante de morbilidad e incluso de hospi-
Correo de los lectores
A
una placa roja, caliente y mal delimitada. El diagnóstico de la celulitis se basa en las manifestaciones clínicas, dado que el diagnóstico microbiológico es de escasa sensibilidad. Aun así se desconoce el valor predictivo real de cada uno de los síntomas, debido a una ausencia de gold estándar para su diagnóstico. La biopsia no suele ser útil en el contexto de una infección leve. En casos de afectación sistémica importante o clínica recurrente pueden estar indicadas pruebas complementarias. El diagnóstico diferencial se hace principalmente entre celulitis y erisipela, sin olvidar otras patologías como tromboflebitis, osteomielitis, fascitis necrotizante, bursitis, síndrome del shock tóxico, gangrena gaseosa, herpes zóster y eritema migrans. En cuanto al tratamiento, se recomienda elevación de la zona afectada, hidratación de la piel y tratamiento de los factores predisponentes. Como tratamiento empírico, en los casos leves puede utilizarse cloxacilina, cefalosporinas de primera o segunda generación, un macrólido o clindamicina por vía oral. En caso de tratarse de pacientes sospechosos de sufrir una infección por S. aureus meticilínresistente, o cuando su prevalencia en la comunidad sea superior a un 30%, se utiliza clindamicina o penicilina más trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. En casos graves el paciente debe ser ingresado para recibir tratamiento por vía parenteral. La profilaxis antibiótica puede probablemente reducir el número de recurrencias, sin embargo, no existe suficiente evidencia sobre qué grupo de pacientes, qué antibiótico, qué dosis y durante cuánto tiempo debe realizarse esta intervención. La mayoría de las guías consultadas concuerdan en que el tratamiento profiláctico debe reservarse para los pacientes que presentan dos o más episodios en un año.
Silvia González Díez, Eva María García Arrúe y Marta Fernández Muro Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Joaquín Elizalde. Logroño. La Rioja. España.
Bibliografía recomendada Baddour LM. Cellulitis and erysipelas. UptoDate. 2009. Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). Guidelines on the management of cellulitis in adults [Internet]. CREST; 2005. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect. 2006;134:293-9. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez JW, Mirzoyev SA, et al. Incidence of lower-extremity cellulitis: a population-based study in Olmsted county, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2007;82:817-21. Wang J, Liu Y, Cheng D, Yen M, Chen Y, Wang J, et al. Role of Benzathine Penicillin G in prophylaxis for recurrent Streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis. 1997;25:685-9.
B Figura 1. A. Placa roja mal delimitada en la extremidad inferior derecha. B. Resuelta tras el tratamiento.
talización y mortalidad. Los factores de riesgo son el linfedema y la alteración cutánea local, aunque también pueden intervenir la insuficiencia venosa, el edema de la extremidad, el sobrepeso, la obesidad, la safenectomía y los injertos venosos autólogos. Hay autores que consideran la diabetes como un factor de riesgo, sin embargo hay mucha controversia respecto a este tema. Se observa con mayor frecuencia entre personas de mediana edad y de edad avanzada. Respecto a su etiología, el agente más común es el estreptococo beta-hemolítico; otros patógenos incluyen Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos aeróbicos. Clínicamente se presenta como
Disnea en un paciente joven... un caso poco frecuente Sr. Director: Presentamos el caso de un paciente varón de 32 años de edad con los siguientes antecedentes personales: nacido prematuro, al año de edad fue sometido a una intervención quirúrgica en hemitórax derecho acerca de la cual no constan informes, fumador desde los 15 hasta los 31 años de 15 paquetes/año, trabaja en la construcción. Acude al centro de salud con varios motivos de consulta leves; hace tiempo que no viene al médico. A punto de salir por la puerta, y FMC. 2011;18(1):43-9 47
24 pg, ferritina 23 ng/dl, saturación de transferrina 6,6%. Se diagnosticó de anemia ferropénica y se instauró tratamiento con sales ferrosas por vía oral. Fue vista de forma urgente por psiquiatría de guardia con el diagnóstico DSM-IV de: reacción de adaptación ansiosa. El psiquiatra pautó benzodiacepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y se recomendó baja laboral. Posteriormente fue tratada en la unidad de salud mental de referencia de nuestro centro. El psicólogo clínico hizo una valoración de la paciente detectando una bulimia nerviosa de tipo purgativo de larga evolución, en la que predominaba un ayuno restrictivo con atracones frecuentes y vómitos compensatorios. El desequilibrio nutricional que provocaría este trastorno alimentario podría estar relacionado con su ingesta de sustancias no nutritivas, así como también podría influir el período estresante en el que se encontraba. De esta forma, se inició un tratamiento psicológico de corte cognitivo-conductual para la sintomatología alimentaria, y a su vez se le enseñaron técnicas de resolución de problemas promoviendo un afrontamiento activo de sus conflictos laborales y de pareja. Desde la unidad de salud mental también se trabajó la adherencia al tratamiento pautado por su médico de atención primaria, intentando hacer consciente el problema para conseguir un correcto cumplimiento terapéutico. Con esta psicoterapia se constató una evolución favorable con una mejoría general: recuperación de una alimentación correcta, un peso estabilizado y sin medidas compensatorias patológicas. Aunque la paciente se encontraba en remisión parcial de la sintomatología bulímica y estaba eutímica y activa, la ingestión del yeso no se conseguía controlar. También se remitió a Ginecología para estudio de las metrorragias. Dejó de acudir a la consulta médica durante por lo menos 6 meses y perdimos el contacto con ella, y tras 9 visitas en salud mental, también dejó de acudir. Volvió a consulta pasado el tiempo, comentando que había tomado el tratamiento con hierro durante dos meses, que se encontró mejor y que tampoco acudió a Ginecología, pero que volvía a estar cansada y seguía teniendo metrorragias. Se le pide nueva analítica con los siguientes resultados destacables: hematíes 3,3; Hb 5,7; Ht 20,6%; VCM 61,9 fl; HCM 17,1 pg; hierro 7 µg/dl; capacidad latente de saturación 507 µg/dl; ferritina 7 ng/dl; por lo que fue remitida a urgencias del hospital, donde ingresó en el servicio de ginecología. Fue transfundida y se le diagnosticó un mioma como causa de la metrorragia. A la semana, puesto que la paciente ya tenía 2 hijos y era portadora de ligadura tubárica, se decidió realizar histerectomía simple, como tratamiento del mioma. Actualmente la paciente se recupera de su intervención, sigue controlada en atención primaria y por psicólogo de la unidad de salud mental y cuenta que ya no tiene apetencia por el yeso. Pensamos que se trata de un caso de pica en el contexto de un trastorno adaptativo y anemia ferropénica posiblemente secundaria a metrorragias. La pica (“urraca”) es el deseo compulsivo de ingerir sustancias no alimenticias (tierra, carbón, hielo, cal, arcilla, tiza, papel, heces, etc.) o apetito anormal por sustancias que podrían ser consideradas alimentos (harina, patata cruda, almidón, etc.); se presenta en todas las edades: en la infancia (25-33%) su duración debe ser superior a un mes; se asocia con alteraciones del desarrollo mental, siendo raro en adultos sin trastorno mental; es más frecuente en países subdesarrollados y en mujeres embarazadas. Su etiología es ¡¡¡desconocida!!! Existen varias hipótesis que tratarían de explicar su etiología, tales como: deficiencias bioquímicas (hierro, zinc, calcio); factores culturales y familiares: arcilla, tierra, almidón (comunidad afroamericana; almidón-vómitos embarazo); estrés infantil: separación materna, abusos, etc.; nivel socioeconómico bajo. Puede presentar frecuentemente complicaciones gastrointestinales (formación de bezoares, estreñimiento, obstrucción intestinal, úlcera o perforación gastrointestinal); intoxicaciones (plomo: con 46 FMC. 2011;18(1):43-9
síntomas de irritabilidad, cefalea, dolor abdominal, etc.); infecciones parasitarias (Toxoplasma, toxocariasis, etc.). En cuanto a su manejo, se realizará estudio y tratamiento de la ferropenia, pruebas complementarias (en función de las complicaciones) y derivación a unidad de salud mental. Medidas sociales: educación y retirada de plomo, si fueran necesarias. En algún estudio se afirma que: “el tratamiento adecuado de la ferropenia puede curar ambas condiciones, aunque la pica puede volver a aparecer tras la recaída de la deficiencia de hierro”.
Manuel Batalla Salesa, Jaume del Pozo Niubòb y Ginés J. Llorca Diezc aMedicina
Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rafalafena. Castellón. España. bMedicina Familiar y Comunitaria. Centre d’Atenció Primària Concòrdia. SAP Sabadell. Barcelona. España. cPsicología. Unidad de Salud Mental 2.1. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Castellón. España.
Bibliografía recomendada Ellis CR. Eating disorder: pica. En internet: E-medicine. 2006 [acceso febrero 2010]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/ 914765-treatment Haoui R, Gaoutie L, Puisset L. Pica: a descriptive study of patients in a speciality medical center. L’Encéphale. 2003;29:415-24. Herganer S, Ozyldirim I, Tanidir C. Is Pica an eating disorder or an obsessive-compulsive spectrum disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008;32:2010-1. Muñoz JA, Marcos J, Risueño CE, de Cos C, López R, Capote FJ, et al. Iron deficiency and pica. Sangre (Barc). 1998;43:31-4. Stein DJ, Bouwer C, van Heerden B. Pica and the obsessive-compulsive spectrum disorders. S Afr Med J. 1996;86 (12 Suppl):1586-8, 1591-2. Viguria F, Miján A. La pica: retrato de una entidad clínica poco conocida. Nutr Hosp. 2006;21.
Doctor, la pierna otra vez... Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 57 años que consulta por eritema y edema en cara anterior de la tibia derecha y fiebre de 39 °C de un día de evolución. Entre sus antecedentes personales destaca hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, cardiopatía isquémica con revascularización, angina inestable y tres episodios de celulitis en extremidad inferior derecha en los últimos 7 años. En uno de estos episodios se confirmó el diagnóstico anterior mediante biopsia. Tratamiento habitual: lovastatina, enalapril, metformina, glipizida, ácido acetilsalicílico, insulina lenta, omeprazol, atenolol y nitroglicerina. En la exploración física se objetiva placa rojovinosa mal delimitada en cara anterior de la tibia derecha y parte posterior de la pantorrilla, con aumento de perímetro y temperatura local (fig. 1A). Dado que se trata de una placa mal delimitada, no sobreelevada y teniendo en cuenta su localización y antecedentes previos de celulitis, nos decantamos por este diagnóstico. Es tratado con cloxacilina 500 mg cada 6 horas e ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, con la resolución del cuadro (fig. 1B). La celulitis es una infección de la piel localizada en dermis profunda y tejido subcutáneo, que se desarrolla como consecuencia de la entrada de bacterias a través de una solución de continuidad de la piel. Su incidencia es de alrededor de 200 casos/100.000 habitantes por año. Es una causa importante de morbilidad e incluso de hospi-
Correo de los lectores
A
una placa roja, caliente y mal delimitada. El diagnóstico de la celulitis se basa en las manifestaciones clínicas, dado que el diagnóstico microbiológico es de escasa sensibilidad. Aun así se desconoce el valor predictivo real de cada uno de los síntomas, debido a una ausencia de gold estándar para su diagnóstico. La biopsia no suele ser útil en el contexto de una infección leve. En casos de afectación sistémica importante o clínica recurrente pueden estar indicadas pruebas complementarias. El diagnóstico diferencial se hace principalmente entre celulitis y erisipela, sin olvidar otras patologías como tromboflebitis, osteomielitis, fascitis necrotizante, bursitis, síndrome del shock tóxico, gangrena gaseosa, herpes zóster y eritema migrans. En cuanto al tratamiento, se recomienda elevación de la zona afectada, hidratación de la piel y tratamiento de los factores predisponentes. Como tratamiento empírico, en los casos leves puede utilizarse cloxacilina, cefalosporinas de primera o segunda generación, un macrólido o clindamicina por vía oral. En caso de tratarse de pacientes sospechosos de sufrir una infección por S. aureus meticilínresistente, o cuando su prevalencia en la comunidad sea superior a un 30%, se utiliza clindamicina o penicilina más trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina. En casos graves el paciente debe ser ingresado para recibir tratamiento por vía parenteral. La profilaxis antibiótica puede probablemente reducir el número de recurrencias, sin embargo, no existe suficiente evidencia sobre qué grupo de pacientes, qué antibiótico, qué dosis y durante cuánto tiempo debe realizarse esta intervención. La mayoría de las guías consultadas concuerdan en que el tratamiento profiláctico debe reservarse para los pacientes que presentan dos o más episodios en un año.
Silvia González Díez, Eva María García Arrúe y Marta Fernández Muro Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Joaquín Elizalde. Logroño. La Rioja. España.
Bibliografía recomendada Baddour LM. Cellulitis and erysipelas. UptoDate. 2009. Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). Guidelines on the management of cellulitis in adults [Internet]. CREST; 2005. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect. 2006;134:293-9. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez JW, Mirzoyev SA, et al. Incidence of lower-extremity cellulitis: a population-based study in Olmsted county, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2007;82:817-21. Wang J, Liu Y, Cheng D, Yen M, Chen Y, Wang J, et al. Role of Benzathine Penicillin G in prophylaxis for recurrent Streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis. 1997;25:685-9.
B Figura 1. A. Placa roja mal delimitada en la extremidad inferior derecha. B. Resuelta tras el tratamiento.
talización y mortalidad. Los factores de riesgo son el linfedema y la alteración cutánea local, aunque también pueden intervenir la insuficiencia venosa, el edema de la extremidad, el sobrepeso, la obesidad, la safenectomía y los injertos venosos autólogos. Hay autores que consideran la diabetes como un factor de riesgo, sin embargo hay mucha controversia respecto a este tema. Se observa con mayor frecuencia entre personas de mediana edad y de edad avanzada. Respecto a su etiología, el agente más común es el estreptococo beta-hemolítico; otros patógenos incluyen Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos aeróbicos. Clínicamente se presenta como
Disnea en un paciente joven... un caso poco frecuente Sr. Director: Presentamos el caso de un paciente varón de 32 años de edad con los siguientes antecedentes personales: nacido prematuro, al año de edad fue sometido a una intervención quirúrgica en hemitórax derecho acerca de la cual no constan informes, fumador desde los 15 hasta los 31 años de 15 paquetes/año, trabaja en la construcción. Acude al centro de salud con varios motivos de consulta leves; hace tiempo que no viene al médico. A punto de salir por la puerta, y FMC. 2011;18(1):43-9 47