L’examen du corps par la clinique et les outils d’évaluation en psychiatrie infanto-juvénile : un synopsis

© AFTCC, Paris, 2004

Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive 2004, 14, 4, 175-187

Article original

L’EXAMEN DU CORPS PAR LA CLINIQUE ET LES OUTILS D’ÉVALUATION EN PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE : UN SYNOPSIS J.-L. SUDRES UFR de Psychologie (CERPP), Université Toulouse le Mirail, Toulouse. Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpital de la Grave, CHU, Toulouse.

RÉSUMÉ : L’examen du corps par la clinique et les outils d’évaluation en psychiatrie infanto-juvénile : un synopsis. Si en pédopsychiatrie le corps fait l’objet de beaucoup d’attention dans le réel, le symbolique voire l’imaginaire, la question de son évaluation en termes quantitatifs et/ou qualitatifs ne soulève actuellement guère d’intérêt. Cette situation n’est pas sans retentissement sur la manière dont les praticiens pensent (pansent) le corps des enfants et des adolescents. Après un bref rappel sur l’évaluation et ses tenants, l’auteur opérationnalise le concept « corps » à la fois par des définitions et des apports pragmatiques de la recherche. In fine, il présente un synopsis d’outils cliniques quantitatifs et/ou qualitatifs utiles en pédopsychiatrie. Mots-clés : Évaluation, image du corps, pédopsychiatrie, psychométrie, schéma corporel, thérapie.

SUMMARY: Synopsis of the physical examination of the body and the assessment tools in child psychiatry. J. L. SUDRES (Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 2004 ; 14, 4, 175-187).

Although in child psychiatry the body is the subject of much attention in real, symbolic, or even imaginary terms, there is little discussion at the present time on quantitative and/or qualitative assessment of the child’s body. This situation obviously has an impact on practitioner’s approach to the treatment of the child’s or adolescent’s body. After a brief recall of the physical examination and its underlying principles, we explore the concept of the operational “body” reporting definitions and pragmatic contributions of research. The article ends with a synopsis of the quantitative and/or qualitative clinical tools used in child psychiatry. Key words: assessment, body image, body pattern, child psychiatry, psychometrics, therapy.

Correspondance : J. L. SUDRES, UFR de Psychologie, Université Toulouse le Mirail, 5 allées Antonio Machado, F-31058 Toulouse Cedex 1. e-mail : [email protected] NB : Ce travail reprend quelques-uns des éléments présentés lors d’une communication aux Journées de la SFPEADA – Mai 2003 à Toulouse (« La pensée dans le corps, le corps dans la pensée »).

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« Oui, mon corps est moi-même, et j’en veux prendre soin. Guenille si l’on veut ; ma guenille m’est chère. » Molière En ce début du XXIe siècle, le corps devient à nouveau un sujet de préoccupation dans le champ des sciences humaines et psychiatriques comme en témoigne la multiplicité des ouvrages parus récemment (Méchin, et coll., 2000 ; Paumelle, 2001 ; Giromini, 2002 ; Ferragut, 2003) et des réunions (congrès, colloques, journées, etc.) scientifiques qui lui sont consacrés 1. Malgré la prégnance de cette dynamique à laquelle aucun praticien de l’enfant et de l’adolescent ne semble en mesure d’échapper, l’absence de la dimension évaluative du corporel y apparaît comme un dénominateur commun dans tous les contenus proposés. Le corps serait-il en capacité d’échapper à cette dimension ? Pour qui connaît l’histoire de nos disciplines, la réponse est assurément « non » (Descamps, 1986, 1992 ; Sudres, 1995) et il en est de même pour tous ceux qui s’inscrivent dans les tentatives de mesure des effets des psychothérapies (Guérin, 1984 ; Duruz et Gennart, 2002). Toutefois depuis la fin des années soixante-dix et l’époque faste des thérapies corporelles (19601980), ce champ de recherche semble s’estomper des préoccupations de la clinique quotidienne (Sudres et Liénard, 1995). Il est vrai que l’inflation et les confusions conceptuelles autour du corps n’engagent guère à une démarche de clarté. D’autres, à l’instar de ce qui se passe pour la créativité, achoppent sur l’évaluation en tant que telle avec des arguments plus ou moins spécieux, négligeant une objectivité élémentaire. La douceur poétique des « faiseurs de corporalité » semble sans limite… Enfin, beaucoup ignorent partiellement ou totalement le panel d’outils à disposition pour le diagnostic, la thérapie et la 1

Dans l’hexagone pour la seule année 2003, notons par exemple la tenue des manifestations suivantes : « Du corps pensant au corps pensé » (Société Française de Relaxation Psychothérapique – Bordeaux), « Résonances, entre corps et psyché… » (Carrefours et Médiations – Toulouse), « Corps et cultures » (Syndicat National d’Union des Psychomotriciens – Paris), « Rituels et nouvelles images du corps » (Institut Supérieur de Rééducation Psychomotrice et de Relaxation – Paris), « La pensée dans le corps, le corps dans la pensée » (« Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et Disciplines Associées » – Toulouse), « Le corps en relation. Corps du malade, corps du médecin, corps du psychanalyste » (Association de Recherche et d’Etude pour la Formation à la Fonction Soignante – Paris), « Logique des corps » (Espace Analytique – Paris), etc. Quant à l’année 2004, elle s’annonce tout aussi prolixe en la matière.

recherche. Restaurer en pédopsychiatrie le corps dans sa place d’élection, voilà un projet qui requiert de l’objectivité et du formel. Dans ce lieu règne la subjectivité, parfois interprétative, d’un corps traité en termes distanciés « d’image » et/ou de « schéma » passé au filtre de théories qu’il finit par servir. De fait, le présent travail s’articule autour de trois axes complémentaires : — l’un concerne l’évaluation en tant que telle ; — l’autre, le corps dans ses aspects pragmatiques ; — et enfin le dernier, mais non le moindre, s’attache à parcourir « l’outillage corporel ».

L’ÉVALUATION EN QUESTIONS ET QUESTIONS À L’ÉVALUATION2 Quelques rappels Bien qu’il soit classiquement admis que l’évaluation en tant que concept et pratique s’origine sur le sol américain au décours des années soixante-dix, il convient de moduler ces représentations. En effet, c’est en 1283 que le mot « évaluer » directement issu de l’ancien français « avaluer » entre dans le langage pour être suivi du vocable « évaluation » (1361) et « évaluable » (1845). Le Dictionnaire Petit Robert en écho au Littré n’hésite pas à définir l’évaluation comme « l’action d’évaluer, de porter un jugement sur la valeur de quelque chose » ou encore de « fixer approximativement ». Une telle définition autorise un étayage fort simple que nous ne rencontrons guère dans les dictionnaires spécialisés en sciences humaines. En l’occurrence, le Vocabulaire de la Psychanalyse de J. Laplanche et J.-B. Pontalis (1967), tout comme le récent Dictionnaire de la Psychanalyse de R. Chémama (1995) ignorent ce concept. Il est vrai qu’aucune perlaboration ne semble ressortir de la rencontre psychanalyse/ évaluation. En matière de science d’inconscient freudien, lacanien, winnicottien et autres, l’évaluation et ses conséquences s’apparentent à un vécu de peste noire… Par contre les autres références (dictionnaires, vocabulaires, encyclopédies) des sciences humaines désignent par évaluation soit : 2

Une partie du contenu de ce paragraphe a initialement été présentée au Colloque « Psychiatrie, art et société » à Bruxelles en octobre 2000.

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— les échelles psychométriques 3 dans la tradition anglo-saxonne des « rating scales » (Postel, 1993) ; — le fait de porter un jugement en fonction de critères subjectifs (« assessment ») choisis par le sujet ou bien qui lui ont été proposés. En cela, elle s’oppose à l’estimation tournée vers la mesure objective et reproductible (Bloch, Dépret, et coll., 1997) ; — la notation entendue comme l’appréciation des mérites, des capacités ou des valeurs personnelles d’un sujet considéré dans une situation donnée et par rapport à la moyenne globale de ses pairs (Sillamy, 1980). Cette polysémie sémantique constatée ne peut amener qu’à se mal entendre même si l’étude de la littérature révèle l’assimilation massive de l’évaluation aux « rating scales » (Giromini, 2002). Branche de la médecine accordant plus que toutes les autres spécialités une place d’élection à la vie psychique et aux facteurs bio-socio-culturels, la pédopsychiatrie actuelle ne peut se soustraire à une évaluation de nature quantifiable et qualifiable du corps. De plus, la conjoncture politico-économique la conduit, en termes d’accréditation, de codification, d’objectivation et de maîtrise des actes de santé à s’inscrire dans une évaluation plus globale que par le passé (Eche, 1997). Peu importe que l’on soit pour ou contre, l’évaluation est aujourd’hui devenue incontournable pour toute démarche psychiatrique.

Des freins et des résistances Largement infiltrée par une psychanalyse qui se veut souveraine en toute terre, la psychiatrie en général et la pédo-psychiatrie en particulier ont tissé un vaste réseau de freins et de résistances à l’évaluation. Soulignons entre autres : — une conviction forcenée que la chose psychiatrique ou encore psychopathologique du fait de sa valence inconsciente et socio-culturelle est non réductible à une approche rigoureuse ; — un attachement pathogène à des conceptualisations théorico-cliniques élevées en dogmes immuables ; — une impression de magie ludique et d’une simple mode anglo-saxone managée par quelques opportunistes ; 3 Il s’agit des questionnaires, inventaires, listes évaluant divers aspects de la personnalité et/ou de la psychopathologie.

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— un fantasme de maîtrise et de contrôle administratif susceptibles de déposséder le praticien de ses prérogatives en le contraignant à une dépendance à un tiers ; — une crainte de simplification réductrice de la complexité des phénomènes subjectifs et corporels rencontrés ; — une méfiance vis-à-vis des outils évaluatifs saisis comme pourvoyeurs d’un quantitatif froid. Usées et en apparence fondées, ces réserves ne supportent pas le passage par le plus élémentaire des filtres scientifiques et/ou de bon sens clinique.

Fonctions méconnues… L’évaluation implique toujours trois partenaires – le patient, le praticien, l’institution – ainsi que leurs interactions (Guérin, 1984 ; Perrot, 1986). Elle devrait à l’instar de ce qui se joue aux États-Unis être intégrée à toutes les actions engagées et constituer une démarche avant même de devenir une action en tant que telle. Poser l’évaluation comme un processus général d’appréciation quantitative et qualitative des effets d’actions à même d’engendrer des modifications de projets, d’approches, de stratégies et d’interventions ne suffit pas ! Nous devons l’envisager en termes : — de fonctionnalité. Est-ce que l’organisation du travail, c’est-à-dire la charge des tâches, l’utilisation du matériel, la satisfaction du personnel sont-ils prises en compte ? — d’utilité et de pertinence . L’action réalisée est-elle bien fondée et justifiée ? — d’effectivité. Les objectifs fixés ont-ils été atteints ? La stratégie thérapeutique planifiée correspond-elle aux actions menées sur le terrain ? — d’efficience. Au regard du rapport coût/ avantage ou encore bénéfice/risque, quelle est la rentabilité de l’action menée ? Ces standards internationaux, en lesquels l’usager (le patient) advient en acteur, conduisent à une évaluation holistique performante en pédopsychiatrie comme ailleurs. De plus, elle amène à questionner le travail clinique entrepris et à l’adapter sur des éléments d’objectivité. De nouvelles hypothèses de travail se dégagent. Dans cette perspective, l’évaluation à une fonction : — analytique et diagnostique qui enrichit les classiques arbres décisionnels ;

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— thérapeutique quand d’une part les résultats sont restitués et discutés avec les patients 4, d’autre part les tâches cliniques sont planifiées (qui fait quoi, avec qui, quand, comment, à quel moment ?) ; — pronostique dans le sens où les décisions prises relèvent de l’orientation – admission ; — formative compte tenu qu’elles œuvrent comme un régulateur interne tout au long de l’action de soin ; — valorisatrice, visant la reconnaissance et les transmissions entre soignants et équipes pour rebondir et aller plus loin ; — sommative car elles véhiculent une véritable action de certification – affranchissement qui permet d’envisager le bilan final des réalisations et des prises en charge. Le travail d’évaluation n’est pas une vérité en soi. Les normes, les conclusions qui en résultent ont un rôle d’organisateur pour penser et exercer le soin de manière optimale en pédopsychiatrie.

OPÉRATIONNALISER LE CORPS : UNE GAGEURE ! Un état des lieux Dès que nous parlons du corps en sciences humaines et a fortiori en infanto-juvénile, s’imposent à nous : — d’abord une nuée d’auteurs (P. Schilder, F. Dolto, P. Sivadon, D. Anzieu, S. Fisher, M.A. Descamps, S. Thiberge, etc.) avec les concepts de « schéma corporel » et « d’image du corps » qui, sur des supports communs, finissent par emprunter des acceptions déroutantes pour qui s’essaie à tisser une théorisation éclectique et intégrative ; — ensuite des pratiques de psychométrie (Test du bonhomme de F. Goudenough, Test du bonhomme incomplet et A. Gesell, Dessin de l’intérieur du corps de C.B. Trait et R.L. Ascher, etc.), aujourd’hui connues de manière plus anecdotique que clinique, victimes d’un succès initial mal défini ; — puis une foule de travaux sur le dessin d’enfant s’étendant de la dimension développementale à l’étude de la personnalité qui ne semble intéresser uniquement que quelques 4 À ce niveau, nous pouvons littéralement parler de « testing psychothérapeutique ».

chercheurs hexagonaux (Widlöcher, 1965 ; Royer, 1977, 1995 ; Wallon, 2001 ; Baldy, 2002) ; — et enfin une discipline, la psychomotricité pour laquelle le corps représente son axe central d’intervention (Guillarmé, 1982 ; Masson, 1983 ; Raoult, 2001). Toute cette polysémie conceptuelle et de représentations se traduit donc par un corpus théorico-clinique aussi large que pluridisciplinaire.

Des définitions de base Étayons-nous sur ce que M.A. Descamps (1986) nomme « l’invention du corps » pour identifier quatre entités qui s’imbriquent : — le corps postural soit la connaissance plus ou moins consciente à chaque instant de la situation de notre corps et de ses différentes parties dans le réel. Autrement dit, il s’agit de la localisation de notre corps par rapport à l’environnement (ex : au fond, au milieu de la chambre, etc.), à sa position (ex : debout, assis, couché, etc.), à ses déplacements et mouvements (ex : ramper, marcher, se gratter la joue, etc.). Ici, nous avons à faire à un corps bio-physiologique et kinesthésique ; — le schéma corporel , que quelques-uns réduisent à l’homonculus (sensitif et moteur) cortical, englobe les sensations tactiles, thermiques, algiques, agréables, protopathiques, kinesthésiques et cénesthésiques. Il offre au sujet une représentation mentale du corps et des différents segments qui le composent en action ou immobile. De fait, il repose sur des éléments biologiques conscients et préconscients ; — l’image du corps intègre à la fois le corps postural et le schéma corporel en se construisant au carrefour des émotions, du désir, de la libido (zones érogènes) et du toucher corporel. De fait, si elle relève davantage du pré-conscient et de l’inconscient, cette image se construit tout au long de l’histoire relationnelle du sujet ; — le vécu corporel que condensent à la fois les trois entités précédentes dans un même espace-temps synchronico-diachronique ; D’ores et déjà ces repères, même s’ils tendent vers l’opérationnalisation du corps, soulignent la diversité des voies évaluatives ouvertes. De plus ils permettent de disposer d’un vocabulaire commun de référence.

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Apports pragmatiques de la recherche Ils se concentrent ici sur l’image du corps dans ses rapports à la vie psychique et au socioculturel5.

La précocité des modélisations bio-psychosociales. Il est acquis que : — dès l’âge de 3 ans, un enfant est en mesure d’estimer la beauté faciale de ses pairs et à 6 ans la beauté corporelle. Tout cela avec une performance et une adéquation conforme au niveau d’appréciation et de performance consensuelle des adultes ; — la beauté auto-perçue, plus encore que celle évaluée par les pairs, apparaît prédictive de l’estime de soi ainsi que d’une meilleure scolarité. Il existe donc une efficacité subjective du stéréotype de la beauté (« ce qui est beau est bon ») et de son consensus (Descamps, 1986 ; BruchonSchweitzer, 1990 ; Ferron, 1992-1993 ; Sivadon et Fernandez-Zoïla, 1996). De fait, l’évolution de l’image du corps deviendra dépendante à l’adolescence de facteurs socio-culturels liés à la qualité des relations interpersonnelles.

La multidimentionnalité de l’image du corps Divers travaux menés depuis les années cinquante aboutissent avec des théories, des outils et des méthodologies différentes à une conception multidimensionnelle de l’image du corps dont certaines dimensions prédomineraient selon les étapes du développement somato-psychique et le sexe du sujet (Fisher, 1970 ; Bruchon-Schweitzer, 1990 ; Reinhardt, 1990). Par ailleurs, arrêtons-nous sur la synthèse réalisée par M. Bruchon-Schweitzer (1990) repérant pour nombre de dimensions corporelles des aspects spécifiques de la personnalité. Ainsi, correspondrait à : — la satisfaction corporelle : une adaptation émotionnelle et générale, une satisfaction envers soi, une estime de soi positive, une extraversion ; — la conscience corporelle : une identité plus ou moins définie (claire individuation et intérêts ambivalents) ; — l’anxiété corporelle : une inadaptation émotionnelle (névrosisme, introversion, attitudes défensives, tension/sérénité) ; 5 Pour une revue détaillée des travaux, consulter les ouvrages suivants (Descamps, 1986, 1992; Bruchon-Schweitzer, 1990; Reinhardt, 1990; Sivadon et Fernandez-Zoïla, 1996) .

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— l’enveloppe corporelle : une identité définie (autonomie, différence moi/non moi) ; — l’accessibilité corporelle : une proximité et intimité ; — la dimension corps sexué : une identité sexuelle définie ; — la dimension corps actif/corps passif : une adaptation émotionnelle (introversion et attitudes défensives). Malgré l’hétérogénéité apparente de ces images, une indéniable cohérence transparaît. Elles ont et sont une réalité psychique chez l’enfant comme pour l’adolescent et l’adulte dessinant « l’expérience de soi » avec des processus aussi prégnants que l’adaptation et l’identisation. Dans la dynamique du soin infanto-juvénile, l’ensemble de ces apports véhicule une autre intelligibilité des situations rencontrées et est à même de susciter des modalités de prise en charge corporelle.

QUELQUES OUTILS Pour l’enfant, davantage que pour l’adolescent, les outils d’évaluation du corps apparaissent à première vue peu nombreux et quasi absents des manuels spécialisés en psychiatrie infanto-juvénile (Reinhardt, 1990 ; Barthélémy et Lelord, 1991 ; Guelfi, 1995, 1998 ; Bouvard et Cottraux, 2002 ; Hogan, 2003). De même, la parcimonie des articles de synthèse et des revues de question sur ce thème est surprenante (Mayer et Eisenberg, 1982 ; Ferron, 1992-1993). Par ailleurs, autant il est banal d’explorer la personnalité, les potentialités cognitives, les fonctions instrumentales, autant il s’avère rare de procéder à une investigation focalisée et directe du corps dans une investigation pédo-psychiatrique et/ou psychologique. Il suffit de consulter les récents manuels sur l’évaluation psychologique de l’enfant et de l’adolescent de H. Bénony (2002), de R. Debray (2000) ou encore de C. Tourrette (2001) pour le constater. En cet endroit, la psychomotricité (si prolixe en d’autres domaines) apporte seulement quelques éclairages épars peu enclins à imprimer un mouvement novateur, voire fondateur (Masson, 1983 ; Sudres, 1993 ; Raoult, 2001). Quant au récent intérêt porté aux troubles des conduites alimentaires (TCA), il ne manque pas de souligner la place de l’image du corps sans toutefois lui donner une place d’élection au niveau évaluatif comme thérapeutique (Corcos, 2000 ; Knotter, Rousseau et Chabrol, 2002).

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Bref, en pratique libérale comme dans les équipes, « on cause » ou encore « ça cause » du corps de manière latérale au travers d’outils plus ou moins spécifiques et avec un vocabulaire flou… En référence aux définitions sus développées (cf. 2.2), nous pouvons dresser sur l’étayage de la littérature internationale, mais non sans arbitraire, huit grandes catégories d’outils pour mener à bien ce type d’exploration.

L’entretien corporel Il se déroule dans le cadre d’une rencontre bienveillante et impliquante pour le praticien quel qu’il soit.

L’anamnèse corporelle Par-delà les aspects biographiques habituels, la construction d’un génogramme, il convient de s’intéresser : — à l’impact des maladies infantiles 6 et/ou chroniques, des allergies, des pathologies dermatologiques (même bénignes), des fractures et des interventions chirurgicales ; — aux sensations et manifestations corporelles actuelles, latentes, cachées 7 du sujet dans l’intimité et en interactions sociales ; — à la place du corps et des corps dans l’histoire passée et actuelle de l’enfant et de la famille. La clinique nous montre qu’il existe des familles sans corps subjectivé même lorsque le niveau de « holding » et « handling » apparaît satisfaisant. À ce niveau, l’utilisation au tableau blanc, ou sur de grandes feuilles (format A3), de ce que nous nommons « la ligne de vie du corps », soit la représentation sur une ligne ascendante des événements corporels, se révèle un précieux outil d’investigation individuel et familial.

L’investissement corporel L’investigation s’orientera sur : — l’investissement affectif de telle ou telle partie du corps ; — la présentation physique (ouverte/fermée, fatiguée/dynamique, attirante/repoussante, etc.) et vestimentaire (négligée, soignée, recherchée, etc.) ;

— les inhibitions, sentiments de honte corporels et le niveau de fantasmatisation ; — l’activité physique et sportive actuelle comme ancienne ; — le vocabulaire (inexistant, précis, ordurier, violent, etc.) utilisé pour parler de son corps et de celui des autres ; — l’intégration des standards socio-culturels. Ici, le recours (notamment pour les adolescentes) au Social attitudes towards appearance questionnaire (SATAQ) de L.J. Heinberg, J. K Thompson et S. Stormer (1995) devient intéressant 8. En effet, son objectif est d’appréhender l’identification et l’acceptation des standards de l’apparence corporelle véhiculés par nos sociétés industrialisées avec 14 items ciblés (ex : « Je ne souhaite pas ressembler aux mannequins des magazines ou autres », « Dans notre société les gens gros ne sont pas vus comme attirants », etc.) côtés sur une échelle de Likert (de « pas du tout d’accord » à « tout à fait d’accord ») donnant un score global de modélisation corporelle avec un sous-score de pression et d’intériorisation. Les facettes de l’entretien corporel recouvrent l’ensemble du « vécu corporel » et guide l’exploration à venir.

Le tonus musculaire Depuis les travaux de H. Wallon, il est acquis que le tonique précède le clonique d’où un certain ordre (à même d’être chamboulé) pour mener à bien cette investigation. Celle-ci comporte l’étude du : — tonus de fond avec, entre autres, l’exploration : • de la répartition tonique (antérieure/postérieure, périphérique, axiale, haut/bas, droite/ gauche) ; • de la passivité en mobilisant successivement, selon une procédure stricte, les muscles agonistes et antagonistes au niveau des épaules, de la tête/cou, des coudes, des poignets, des cuisses, des genoux, des jambes, des hanches, des pieds ; • de l’extensibilité des muscles du cou, du deltoïde et des divers angles (poplité, adducteurs, etc.) toujours selon une progression standardisée ; • des décharges musculaires à type de tics, de stéréotypies, de frémissements palpébraux,

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Notamment celles à éruptions et/ou des desquamations cutanées. Stéréotypies de déplacements, attitudes de retrait, perceptions de zones corporelles déformées, plus froides que d’autres, etc. 7

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La traduction et l’adaptation de cet outil ont été réalisées par J.L. Sudres.

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de fasciculations, de contractions des masséters, etc. — tonus d’action axé sur la recherche dans les mouvements : • des syncinésies tonico-cinétiques (imitations) et de diffusions toniques à même d’être uni, bi ou contro-larérales et/ou axiales ; • du rythme, de la dissociation/coordination, de la précision ; • de l’amplitude respiratoire. — tonus relationnel se traduisant par la qualité (répulsion, neutralité, mollesse, etc.) du contact corporel socialisé (poignet de main, tape sur l’épaule, aide directionnelle, etc.) ou non. Bien entendu dans ce type d’investigation, un dialogue tonique sujet/praticien se crée et nécessite à tout le moins une analyse du transfert contre-transfert corporel. Nous sommes donc bien au-delà de la simple expertise du « corps postural » Menée en position debout (verticale) puis en décubitus dorsal, ventral et latéral, cette investigation implique de toucher le corps du sujet (Stambak, 1963). Braver le sacro-saint interdit du toucher préconisé par S. Freud puis renforcé par D. Anzieu (« le double interdit de toucher ») relève de l’impossible pour nombre de praticiens convertis à l’idéologie psychanalytique (Sudres, 1995 ; Sudres, et coll., 1996). Enfin, notons l’existence du Psychodiagnostic Myokinétique9 de Mira y Lopez (1939) qui offre au prix d’une procédure de passation un peu complexe, un ensemble d’informations sur le rapport tonus musculaire/personnalité. Quant aux éventuelles catégorisations biotypologiques kretschmérienne ou sheldonienne dont quelquesuns se réclament, elles sont totalement obsolètes en pédo-psychiatrie (Sudres, 1995).

L’organisation praxique À ce niveau orienté sur le « schéma corporel », retenons : — le Test des praxies bucco-faciales intégré sous la formule « examen complémentaire » dans le Test pour l’examen de l’aphasie de B. Ducarne de Ribaucourt (1989). Il explore, entre autres, les gestes faciaux (froncer les sourcils, dilater les narines, etc.), les mouvements de la zone machoi-

re/lèvres/langue, le souffle et la respiration, la déglutition et les gestes concomitants (racler la gorge, bruits de désapprobation, etc.), la mimique émotionnelle (pleurs, étonnements, rires, etc.). En fait, cette épreuve reprend la majorité des items de l’épreuve de motricité faciale développée jadis par L.W. Kwint (1934). — le Test des gnosies digitales de N. GalifretGranjon (1979) destiné à éprouver la connaissance que le sujet a de ses propres doigts avec des touchés simples (touchés uniques) sur ceux-ci, puis des touchés combinés plus ou moins complexes (deux doigts touchés successivement, puis simultanément) sans qu’il voit la main explorée et avec reconnaissance sur le dessin de la même main et de la main opposée. Outre l’éventuelle contribution au diagnostic d’un syndrome de Gertsmann, les gnosies digitales suivent un développement génétique en trois grandes étapes : 78 ans, 9-10 ans, 12 ans et plus. — L’Évaluation de la motricité gnosopraxique distale de L. Vaivre- Douret (1977) qui est une adaptation de l’Épreuve d’imitation de gestes simples et complexes de J. Bergès et I. Lézine mise au point à l’aube des années soixante. Elle permet d’étudier sous une forme ludique d’une part l’efficience gnosopraxique distale et digitale, d’autre part les capacités d’adaptation motrice du sujet. Nombre d’autres épreuves telles le Test de praxie constructrice tridimensionnel de A.L. Benton, le Perdue Pegboard, l’Examen clinique de l’apraxie d’Angers de D. Le Gall, la Batterie d’évaluation des praxies de l’université de Liège de P. Peigneux et M. Van der Linden … explorent directement l’organisation praxique, ou bien indirectement à l’instar du Test de développement de la perception visuelle de M. Frostig10.

La coordination motrice À côté d’outils comme l’Échelle de coordination motrice de M. Charlop et C. Atwell (3 ans 6 mois à 6 ans) (Albaret et Noak, 1995) parcourant l’investigation de la coordination entre les membres supérieurs et inférieurs avec la capacité à apprendre rapidement et précisément des tâches motrices, la coordination de deux actions simultanées, l’équilibre statique et dynamique 11, nous 10

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L’absence de précision d’âge d’application pour cet outil, comme pour tous ceux qui vont suivre dans cet article, signifie qu’ils sont utilisables chez l’enfant comme chez l’adolescent. Dans le cas contraire ou lorsque des spécificités existent, les âges d’application sont indiqués.

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Nombre de ces outils sont diffusés par les Editions du Centre de Psychologie Appliquée (Paris). 11 Retenons ici le Test de dextérité de J.E. Crawford [] ainsi que les classiques épreuves de L. Bonardel (Tests omega/sinusoïde, Test du double labyrinthe, Test de dextérité et d’habileté manuelle et digitale) distribuées par les Editions et Applications Psychologiques (Paris).

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rencontrons divers outils composites reprenant des éléments d’exploration précédemment développés. Les exemples types en sont : — l’Échelle de développement moteur de Lincoln-Oseretsky (6 à 14 ans) (Rogé, 1984) qui apprécie la coordination globale, l’équilibre, la dimension neurologique, la coordination manuelle, la vitesse des mouvements des poignets et des doigts, le contrôle, la précision ; — l’Examen psychomoteur de F. Leplat (2003) de 6 à 12 ans qui permet une analyse quantitivoqualitative du contrôle postural et de l’équilibre statique, de la mémorisation d’un mouvement, de l’équilibre dynamique, des coordinations et des praxies, du schéma corporel de la latéralisation, de l’organisation temporo-spatiale, du tonus, de l’écriture et du graphisme, du jeu libre. D’autres outils de coordination motrice affichent une cible plus focalisée sur l’habileté et la dextérité manuelle 12 mais trouvent peu d’écho dans le champ de la clinique. Actuellement, l’approche de la coordination motrice se parle davantage en termes de « style corporel », de « mouvement corporel de vie », signant un regard plus holistique sur cette dimension du « corps postural/schéma corporel ».

Le dessin du corps Sans prendre en compte ici le dessin de la famille, le dessin de la maison et le dessin de l’arbre par trop éloignés du seul corps du sujet, nous bénéficions de plusieurs épreuves papiercrayon, à savoir : — le Test du dessin d’un bonhomme de Fl. Goodenough (Pasquasy, 1967) qui de par sa facilité de passation13 a suscité de nombreux travaux à tonalité développementale (de 3 à 13 ans) et psycho-affective (Anzieu, 1996 ; Royer, 1977, 1995 ; Wallon, 2001) ; — le Test de dessin d’une personne de K. Machover (1949) consistant d’abord à dessiner une personne, puis une deuxième de l’autre sexe et enfin à inventer l’histoire de chacun des personnages dessinés à l’aide d’une trentaine de questions standardisées 14. De fait, le dépouille12

La cotation des items emprunte une voie objective (niveau de réussite et de précision) et une voie subjective (niveau de maturation et de qualité du mouvement). Ce dernier point n’est pas sans rappeler la dimension « style moteur » jadis évaluée par M. Stambak [1979]. 13 Elle requiert du papier blanc avec un crayon gris (ou autre) et la consigne suivante : « Sur cette feuille, tu vas dessiner un bonhomme. Fais le meilleur dessin que tu peux. Prends ton temps et travaille le mieux possible ». 14 Il existe une version enfant et une version adulte pour ces questions.

ment s’effectue à un niveau formel (taille, symétrie, proportions, etc.) et avec une analyse de contenu (attitude du personnage, expression faciale et posture, habillement, etc.) censés refléter l’image du corps du sujet en termes de parties, productions et besoins (Abraham, 1963) ; — le Test de l’intérieur du corps de CB. Trait et RL. Asher (1955) amène le sujet à dessiner l’intérieur du corps avec tous les organes connus en les dénommant par écrit. Soulignons d’une part le faible nombre de travaux susceptibles de nous doter d’une norme représentative, d’autre part le fait que les sujets (6 à 17 ans) en bonne santé connaissent davantage l’intérieur du corps que ceux en proie à des maladies somatiques (Galbert, 1962 ; Reinhardt, 1990). Tous ces tests de dessin ont donné lieu à de multiples adaptations et variantes au prix, quelquefois de vulgarisations et d’abus tant en matières de diagnostics, de thérapies que d’illustrations-preuves (Kwint, 1934 ; Koplewicz et Goodman, 1999). Avant d’envisager la partie projective du dessin du corps, il convient de se rappeler que la représentation humaine donnée à voir peut ne pas être la représentation de l’image du corps de son auteur. De plus, accordons-nous avec F. Dolto (1984) pour dire que l’image du corps ne saurait être l’image dessinée ou modelée. Elle doit être révélée par le dialogue analytique et s’inscrire dans la dynamique réel/imaginaire/symbolique. Enfin, ces tests de dessin appréhendant globalement le schéma corporel et l’image du corps n’entraînent pas d’adhésion évaluative immédiate chez l’adolescent.

La construction-reconstruction corporelle « La formule puzzle » du Test de bonhomme incomplet de A. Gesell et LB. Ames (1946) se retrouve partiellement, d’une manière bien connue des praticiens, dans le subtest « assemblage d’objets » de l’Échelle d’Intelligence pour enfants de D. Wechsler (1996). Dans ce subtest, il s’agit de reconstituer, d’assembler en un temps limité (120 à 180 secondes) des objets familiers (voiture, cheval, ballon, etc.) présentés en plusieurs morceaux. Deux d’entre eux, une petite fille (7 morceaux) et un visage (3 morceaux) s’adressent directement au « corps postural » et au « schéma corporel ». Bien entendu, pour ces items, comme pour toute cette échelle, nous disposons d’un étalonnage de 6 à 16 ans 11 mois permettant des repérages développementaux même si cela n’est pas l’objectif princeps de cet outil.

EXAMEN DU CORPS ET OUTILS D’ÉVALUATION

Quant au célèbre Test de schéma corporel de C. Meljac, M. Stambak et J. Bergès (1966), il apparaît aujourd’hui peu utilisé et décrit avec nombre d’erreurs dans la littérature spécialisée. Ponctué en début et en fin d’épreuve, du dessin d’un bonhomme, il comporte une épreuve dite de « face » pour les 4-8 ans et une dite de « profil » pour les 6-11 ans, sur la représentation du corps entier et du visage. Le dépouillement et l’analyse s’effectuent en termes d’évocation (représentation mentale du corps), de construction (perception globale du corps et coordination des segments corporels) et de reproduction (figuratif visuel évoqué) en convoquant essentiellement « le corps postural » et « le schéma corporel ».

La connaissance du corps

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largement convoqués. L’utilisation du miroir, des photographies de soi ou encore de la vidéo, au demeurant fort délicat à utiliser dans une procédure d’investigation, mobilise massivement l’image et le vécu corporel (1986).

Le vécu corporel Bien que dès le XIXe siècle, G.S. Hall (1898) ait construit des questionnaires (corporels) destinés à étudier les représentations des organes internes et les parties du corps ayant attiré l’attention dans la petite enfance, cette modalité évaluative a pris vraiment un essor à l’aube des années cinquante. Si tous les outils actuels et passés de ce niveau ont en commun d’explorer une ou plusieurs dimensions du vécu corporel des adolescents et jeunes adultes, ils partagent aussi une diffusion en demi teinte auprès des praticiens comme des chercheurs.

Parallèlement à l’épreuve de Connaissance verbale des parties du corps dans laquelle il s’agit de nommer et montrer sur soi et sur le praticien l’avant-bras, les cils, la nuque, les pommettes, etc. s’insèrent les outils d’orientation temporo-spatiales avec notamment : — le Test d’orientation droite-gauche de J. Piaget et H. Head (1979) avec un volet axé sur la connaissance droite-gauche sur soi, autrui et par rapport à trois objets 15. L’autre volet consiste à reproduire en face à face, sur ordres et à partir de dessins, un ensemble de combinaisons de touchers de la main droite et gauche, avec l’œil droit et gauche, l’oreille droite et gauche 16. Bien entendu, cette dernière épreuve s’étaye sur un étalonnage (6 à 14 ans) en lequel se lit une progression développementale, — L’Inventaire de latéralité manuelle d’Edinburgh (Oldfield, 1971) permettant de disposer à partir de questions simples (ex : « quelle main utilisez-vous préférentiellement pour lancer une balle, tenir un couteau sans fourchette…, ouvrir une boîte » etc.) d’un quotient de latéralité (QL). Malgré son aspect pragmatique, il n’est pas aussi complet que les épreuves de latéralité usuelle de A.J. Harris (1961), de J. Bergès (1965) ou encore de M. Auzias (1975) qui en appelle en plus à la latéralité spontanée de l’œil, des membres supérieurs et inférieurs avec des contraintes de performance. Dans cette catégorie (la connaissance du corps) « le corps postural et le schéma corporel » sont

À côté de la grille de représentation de soi du test de H. Rorschach bâtie par N. Rausch de Traubenberg et A. Sanglade (1984), nous disposons du : — Body Prominence Questionnaire (BPQ) de S. Fisher (1970) invitant les sujets à dire et décrire les vingt premières choses qui leur viennent spontanément à l’esprit hic et nunc 17. La fréquence des réponses à contenu corporel permet d’établir un score de conscience corporelle ; — Test des Homonymes (HT) de PF. Secord et SM. Jourard (1953) construit autour de 75 mots ambigus à connotation corporelle/non corporelle (ex : index, odeur, griffe, etc.) et 25 mots neutres (ex : poisson, jeu, acteur, etc.). Le nombre total de mots corporels identifiés témoigne du degré de conscience corporelle ; — Body Focus Questionnaire (BFQ) de S. Fisher (1970) dont l’objectif est de déterminer l’existence chez une personne d’une prédominance perceptive de telle ou telle partie du corps. Il se présente sous la forme d’une liste de 108 paires de parties du corps (ex : cœur/peau, poitrine/ mollet, haut de fesses/visage, etc.) avec l’obligation de choisir à chaque fois la partie s’imposant le plus à la conscience. De proche en proche se dessine une focalisation ciblée sur la partie pos-

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Rappelons que cette connaissance droite-gauche sur soi doit être acquise à 6 ans, sur autrui à 8 ans et par rapport aux objets (réversibilité) à 10-12 ans. 16 Exemple : « main droite sur ton oreille gauche ».

La conscience corporelle

Une version adaptée consistant à nommer les cinq premières choses qui viennent spontanément à l’esprit lorsque l’on pense à son corps a été élaborée par J.L. Sudres. Elle est en cours d’expérimentation et de validation.

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J.-L. SUDRES

térieure du corps, la partie droite du corps, les yeux, le cœur, la bouche, l’estomac ou encore sur la tête. Ces focalisations, plus ou moins importantes selon les sujets, apparaissent corrélées à des traits de personnalité spécifiques.

L’enveloppe corporelle Le test de H. Rorschach nous fait, là aussi, bénéficier d’un apport singulier sur les frontières corporelles avec une cotation en score « barrière » (impliquant une surface protectrice) et un score « pénétration » (requérant pénétrabilité et surface à faible valence protectrice). Symboliquement mis en rapport avec les frontières de l’image du corps, ce score de S. Fisher et E. Cleveland (1968) est corrélé avec de très nombreuses conduites évoquant une personnalité bien étayée ou non. Les récents travaux de D. Anzieu (1985) sur le Moi-peau avec ses fonctions de contenance, maintenance, pare-excitation, individuation, etc. apportent un éclairage complémentaire à cette construction initiale. Un autre outil, le Body Distorsion Questionnaire (BDQ) toujours développé par S. Fisher (1970) s’intéresse aux modifications de la perception du corps au travers de 84 items (ex : « Mon corps me semble petit », "j’ai l’impression que ma peau est sale », "il me semble que mon corps est sans protection », etc.) avec un score global de distorsion corporelle réparti en 7 catégories (grandeur, petitesse, frontière, blocage, peau, saleté, dépersonnalisation).

L’accessibilité corporelle Le Body Disclosure Questionnaire (BDQ) de SM. Jourard (1966) entend apprécier au travers des 24 régions explorées les expériences tactiles émises et reçues dans son entourage. Le score obtenu traduit une accessibilité corporelle faible à élever corrélé à une mise à distance corporelle.

La satisfaction corporelle Arrêtons-nous sur le Figure Rating Scale (FRS) de AJ. Stunkard, T. Sorensen et F. Schlusinger (1983) destiné à explorer l’insatisfaction corporelle avec une série de 9 silhouettes de face. En fonction de leurs âges (pré-adolescence, adolescence, adulte), les sujets se voient invités à choisir celle qui leur correspond (ressemble) le mieux actuellement (corps réel), puis celle qu’il souhaiterait avoir (corps idéal). L’écart entre les deux confère un niveau d’insatisfaction corporelle recouvrant « l’image et le vécu corporel » avec

d’excellentes propriétés psychométriques. D’autres outils élaborés par l’équipe de AJ. Stunkard emploient, sur la même procédure, la technique de l’échelle analogique avec à chaque bout des silhouettes extrêmes. Bien entendu, le FRS a trouvé un certain succès dans l’exploration des troubles de conduites alimentaires. Quant au Questionnaire de Préoccupation Corporelle (QIC) de R. Canestrari, MT. Magri et F. Muscianesi-Picardi (1980), il recouvre en 25 items les principales parties du corps ainsi que quelques-unes de ses fonctions (ex : crainte de rougir, attirance physique, acné, etc.). Une dimension développementale de ces préoccupations se dégage des résultats.

Les composites et transversaux corporels À ce niveau, la dimension vécue corporelle se retrouve intégrée à des outils plus larges comme par exemple : — l’Échelle Toulousaine d’Estime de Soi (ETES) de N. Oubrayrie, C. Safon et P. Tap (1991) qui, par-delà un score global d’estime de soi obtenu en 60 items, comporte cinq sous-échelles : le soi scolaire, le soi émotionnel, le soi social, le soi futur et le soi physique. Ce dernier se rapporte aux représentations de l’apparence corporelle, du regard d’autrui concernant cette apparence, des aptitudes physiques/sportives et au désir de plaire (Oubrayrie, 1997) ; — le Eating Disorder Inventory – 2 (EDI – 2) de M. Gardner (1991) destiné à apprécier en 91 items la symptomatologie associée aux troubles alimentaires, à planifier le traitement et évaluer les progrès. Dans les 11 dimensions retenues (recherche de la minceur, boulimie, inefficacité, peur de la maturité, etc.) l’une d’elle concerne « l’insatisfaction corporelle » entendue en termes de forme générale du corps, — le Questionnaire sur l’expérience corporelle de B. Strauss et H. Appelt (1983) dont les 52 items s’articulent en trois sous-catégories : insécurité/incommodité (sentiments négatifs sur le corps), charme/confiance en soi (sensations et perceptions corporelles), sensibilité et perception du corps (soins corporels et importance de l’intérieur du corps) ; — le Questionnaire d’Image du Corps (QIC) de M. Bruchon-Schweitzer (1986-1987) organisé autour de 19 items fournissant, notamment pour les adolescents, un indice de désirabilité sociale corporelle (DSC) et quatre facteurs dimensionnels (accessibilité/fermeture, satisfaction/insatisfaction, actif/passif, serein/tendu). Sa rapidité de

EXAMEN DU CORPS ET OUTILS D’ÉVALUATION

passation et sa pertinence en font un outil précieux en clinique juvénile ; — le Karolinska Psychodynamic Profile – II (KAPP – II) de RM. Weinryb, RJ. Rossel et M. Asberg (1991) dont l’objectif princeps est d’explorer avec un étayage de référence psychodynamique les traits de caractères et les modes de fonctionnement psychique relativement stables d’une personne. Dans les 18 sous-échelles (intimité, frustration, alexithymie, etc.) renseignées par des questions ouvertes et l’entretien structurel de O. Kernberg, l’une d’elle porte sur l’image du corps (aspect corporel, appréciation des fonctions corporelles, image corporelle actuelle) mais se révèle d’un maniement délicat. Par-delà les problèmes de fidélité/validité, aucun des outils sus développés ne peut se prévaloir d’explorer à lui seul les différentes facettes du corps. D’où la nécessité de les déterminer préalablement et d’utiliser avec parcimonie plusieurs outils. De fait, cela implique de posséder une boîte à outils fournie et une certaine créativité clinique.

SUSPENSIONS Ne faisons pas dire à l’évaluation du corps plus qu’elle ne peut en dire ! En cet endroit, quel que soit l’outillage psychométrique utilisé, il y a toujours quelque chose qui échappe, qui ne se laisse pas circonscrire (et heureusement qu’il en est ainsi). L’introduction dans la pratique infanto-juvénile d’un examen du corps plus formalisé permettrait d’introduire un peu plus d’objectivité dans un champ éminemment subjectif. De plus, cela devrait nous conduire à poser un nouveau regard sur les thérapies corporelles que cela soit en termes d’indications/contre indications ou même d’efficacité. Enfin, prendre en compte la subjectivité du corps et la corporalité du subjectif amène le praticien à une approche holistique de l’humain en société. À une époque où règnent le cognitif et ses avatars, cette lapalissade, propre à toutes les formations en sciences humaines et médicales, retrouve toute sa vigueur… « L’ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit ». Aristote RÉFÉRENCES ABRAHAM A. Le dessin d’une personne. Le test de Machover. Paris : Delachaux et Niestlé, 1963.

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