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L’imagerie urinaire au RSNA 2004
J Radiol 2005;86:862-3 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2005
état de l’art en imagerie
applications cliniques
L’imagerie Urinaire au RSNA 2004 MF Bellin e RSNA 2004 est marqué par l’arrivée de l’IRM 3T, le développement très rapide de la radiofréquence et de la cryoablation des tumeurs du rein ainsi que par la très large diffusion de l’angioscanner et de l’uroscanner. Beaucoup de communications et posters ont eu pour thème le bas appareil urinaire et la prostate. De nombreuses communications étaient présentées par des équipes asiatiques. Au total, ce sont 9 séances scientifiques, 33 posters scientifiques et 61 posters didactiques qui ont été consacrés à l’imagerie urinaire. L’assistance était nombreuse aux séances scientifiques.
L
Rein Une séance entière a eu pour thème le traitement percutané des tumeurs rénales avec des présentations d’équipes américaines et coréennes. Il semblerait que le cryothérapie nécessite une analgésie moins lourde que la radiofréquence (Allaf et coll.) et soit possible sous guidage IRM (Silvermann et coll.). Ces techniques peuvent être utilisées chez les patients à risque avec d’excellents résultats initiaux qui devront être confirmés à long terme. L’équipe autrichienne de Klauser a montré dans une étude prospective de 50 patients suspects de pyelonéphrite que l’échographie de contraste détectait 98 % des patients ayant des lésions de pyélonéphrite en scanner et suggère de pratiquer l’échographie de contraste en première intention. Pour la caractérisation des tumeurs rénales de petite taille, Park et coll. ont montré chez 37 patients que le scanner et l’échographie de contraste étaient supérieurs à l’échographie et au Doppler énergie, avec pour les angiomyolipomes un avantage pour le scanner. L’IRM fonctionnelle rénale se développe avec des applications chez le greffé rénal et dans l’appréciation de l’efficacité des thérapeutiques anti-angiogéni-
Service de Radiologie, Hôpital Paul Brousse, 12 avenue Paul Vaillant Couturier, BP 200, 94804 Villejuif Cedex. E-mail : [email protected]
ques. La technique BOLD (Blood Oxygen Level Dependant) a été utilisée avec succès en cas de dysfonction précoce du greffon rénal par Sadowski et coll. pour distinguer le rejet de la nécrose tubulaire aiguë. Les patients ayant un rejet présentaient une diminution de R2* au niveau de la médullaire, traduisant une augmentation de la concentration en oxygène due soit à une augmentation du flux sanguin, soit à une diminution de l’activité. Le marquage des spins artériels est une technique possible pour montrer les changements du flux vasculaire observés un mois après traitement d’un cancer du rein par anti-angiogéniques (étude sur 27 patients). Cette même technique de marquages des spins artériels a été utilisée dans une étude préliminaire par Fentchel et coll. qui ont montré qu’elle permettait d’étudier la perfusion rénale chez les patients ayant une sténose de l’artère rénale. Enfin, l’imagerie par tenseur de diffusion est faisable à 3 Tesla. Néanmoins l’évaluation de la médullaire rénale doit être optimisée par de nouvelles séquences en apnée. L’équipe de Bordeaux (Auger et coll.) a présenté une étude pilote de caractérisation des néphropathies sur rein natif et sur rein transplanté grâce à des séquences tardives après injection de Sinerem®. Cette étude pilote a inclus 12 patients qui ont eu une biopsie rénale et a porté à la fois sur les aspects qualitatifs et quantitatifs (intensité de signal sur le cortex, la médullaire externe et la médullaire interne). Il apparaît que les clichés pratiqués après injection de Sinerem® permettent de distinguer les pathologies rénales inflammatoires des pathologies rénales non inflammatoires et de caractériser la nécrose tubulaire externe où l’on note une chute importante du signal, focalisée à la médullaire. Dans l’exploration des lithiases rénales, plusieurs équipes américaines et autrichiennes ont conclu que le scanner sans injection à faible milli-ampérage (25 mAs) pouvait remplacer les clichés sans injection pour explorer les coliques néphrétiques et détecter les petits calculs. Cette dose mérite d’être augmentée seulement chez les patients obèses. Il semble égale-
ment que la réalisation d’un scanner sans injection permette de diminuer le nombre d’examens d’imagerie chez les patients qui bénéficient d’un traitement conservateur. En revanche chez les patients qui bénéficient d’un traitement chirurgical ou interventionnel, la réalisation d’un scanner sans injection ne modifie pas le nombre d’examens réalisés. Une dernière étude a été consacrée à la détectabilité des calculs rénaux sur les clichés TDM à la phase artérielle, et a montré que 78 % des calculs rénaux y étaient détectés, parmi lesquels la totalité des calculs de plus de 4 mm de diamètre. En matière de tumeur rénale, il ne semble pas qu’une petite taille soit un facteur prédictif fiable de bénignité. Chez les patients ayant une sclérose tubéreuse de Bourneville, 27 % des masses sont considérées comme non spécifiques sur l’examen TDM. Néanmoins une étude de 12 patients a montré qu’au bout d’un an, seul un cas d’adénocarcinome rénal avait été observé, avec une incidence globale de 0,5 %.
Prostate C’est l’un des domaines phares de ce RSNA et une séance de communications scientifiques a été entièrement consacrée aux avancées de l’IRM prostatique. L’assistance était très nombreuse. La nouveauté était les premières images d’IRM 3T présentées par l’équipe de J. Barentsz (Nijmegen, Pays-Bas). L’IRM 3T améliore la définition des contours prostatiques, des contours tumoraux, de la capsule prostatique et semble augmenter les performances diagnostiques de la lympho-IRM avec injection de produit de contraste superparamagnétique (USPIO). Plusieurs travaux ont souligné l’intérêt de la spectroscopie-IRM 3D, en particulier pour identifier le cancer prostatique chez les patients ayant des biopsies négatives, un taux de PSA élevé ou en augmentation et une IRM négative. La spectroscopie doit alors intéresser la zone périphérique (sensibilité = 75 %, spécificité = 87 %) et la zone centrale (sensibilité = 83 %, spécificité = 95 %). La
MF Bellin
séméiologie repose sur l’étude des pics de citrate, choline et créatine. La spectroscopie-IRM identifie également les modifications induites par les biopsies prostatiques, qui persistent 30 jours après les biopsies. Choi a suggéré, pour améliorer la qualité des spectres en spectroscopieIRM, de remplacer par du perfluorocarbone l’air qui est habituellement utilisé pour gonfler le ballonnet de l’antenne endorectale. Une équipe italienne a rapporté une étude préliminaire de mesure des coefficients de diffusion (ADC) en échoplanar chez 10 volontaires sains et 15 patients ayant un cancer de prostate. Ces mesures permettraient d’identifier les zones de cancer. Enfin MG Harisinghani et l’équipe de Boston ont proposé un mapping des métastases ganglionnaires de cancer prostatique, obtenu après lympho-IRM et utilisation d’un logiciel de reconstruction. Un tel mapping permet de mieux planifier la radiothérapie sur les aires ganglionnaires. Les ganglions intéressés par les métastases de cancer prostatique se situent dans les chaînes para-aortiques, iliaques externes et iliaques internes proximales. Parmi les études moins originales mais bien menées au plan méthodologique, on peut citer celles d’Alpern et coll. (Philadelphie, USA) qui a confirmé chez 301 patients l’intérêt des biopsies échoguidées par injection de produit de contraste ultrasonore (PCUS), qui sont plus efficaces que les biopsies en sextant (11 % de cancers supplémentaires détectés). Il a néanmoins souligné que seulement 17 % des biopsies après PCUS étaient positives à l’apex alors que 38 % l’étaient avec la technique en sextant. Cet auteur recommande de faire des biopsies supplémentaires à l’apex.
J Radiol 2005;86
L’imagerie urinaire au RSNA 2004
Vessie et bas appareil urinaire L’essentiel des communications concerne l’IRM de la vessie utilisant des techniques nouvelles. Di Girolamo, de l’université de Rome, a montré que les séquences Flair étaient plus sensibles que les séquences de spin écho classique dans la détection des tumeurs de vessie, en raison d’un meilleur contraste. La cystoscopie virtuelle est possible en utilisant des séquences haute résolution 3D après injection de gadolinium. Elle pourrait montrer des lésions de moins de 5 mm et a été utilisée avec succès chez 20 patients, avec une sensibilité de 73 % comparativement à la cystoscopie pour la détection des lésions de moins de 5 mm. Par ailleurs une étude comparant des séquences 3D en TDM et en IRM pour la détection et le bilan d’extension des lésions vésicales a conclu à la supériorité de l’IRM pour le bilan d’extension, tandis que le scanner serait plus efficace pour détecter les lésions de moins de 5 mm.
Exposition scientifique Elle comportait des exhibits très divers sans nette prédominance d’un thème. La CT-urographie rentre dans la pratique quotidienne et tend à remplacer l’UIV dans la majeure partie de ses indications. La technique est bien codifiée (120-150 cc d’iode, délai de 3-5 minutes, collimation fine 1-3 mm) et fournit des images d’excellente qualité, celles obtenues avec un MDCT 16 barrettes étant nettement supérieures à celles obtenues avec un MDCT 4 barrettes. Un très beau poster de Vriska et coll. a illustré les principales indications de l’angio-CT, qui se substitue à l’angiographie dans presque toutes les investigations diagnostiques. Cet auteur recom-
863
mande d’utiliser l’angio-scanner dans le bilan de transplantation avec donneur vivant, la recherche de sténose artérielle athéromateuse ou fibrodysplasique, les vascularites, les dissections et anévrysmes rénaux, le bilan avant chirurgie partielle, le suivi postopératoire. Par rapport à l’angioIRM, l’angio-scanner a l’avantage d’être isotropique et d’avoir un temps d’examen de moins de 2 minutes, mais le postprocessing sur console est plus long que pour l’angio-IRM. Les thérapeutiques miniinvasives des tumeurs rénales sont en pleine expansion et deux posters étaient consacrés au suivi de ces tumeurs après cryoablation. Une prise de contraste en TDM signe la récidive. Quelques posters avaient pour thème l’IRM rénale et ont confirmé l’intérêt potentiel de l’uro-IRM dans la prise en charge non invasive de l’obstruction rénale. Plusieurs posters avaient pour thème l’exploration du bas appareil et de l’urètre, que ce soit en MDCT ou IRM. Ont en particulier été illustrés les aspects normaux et pathologiques observés après pose de prothèse pénienne, de sphincter artificiel ou de matériel synthétique dans l’urètre (téflon, etc…) implanté principalement dans le cadre du traitement de l’incontinence. L’exploration de l’incontinence chez la femme bénéficie désormais de l’apport de l’IRM pelvienne et endocavitaire qui permet d’identifier le sphincter urétral, les principaux ligaments et autorise une étude dynamique du plancher pelvien. Une série de posters didactiques a joliment illustré la pathologie scrotale, surtout en Doppler couleur et IRM, en particulier celui de L. Rocher et coll. qui a montré que l’échographie-Doppler a un impact fort dans la prise en charge des traumatismes du scrotum.
état de l’art en imagerie
applications cliniques
L’imagerie Urinaire au RSNA 2004 MF Bellin e RSNA 2004 est marqué par l’arrivée de l’IRM 3T, le développement très rapide de la radiofréquence et de la cryoablation des tumeurs du rein ainsi que par la très large diffusion de l’angioscanner et de l’uroscanner. Beaucoup de communications et posters ont eu pour thème le bas appareil urinaire et la prostate. De nombreuses communications étaient présentées par des équipes asiatiques. Au total, ce sont 9 séances scientifiques, 33 posters scientifiques et 61 posters didactiques qui ont été consacrés à l’imagerie urinaire. L’assistance était nombreuse aux séances scientifiques.
L
Rein Une séance entière a eu pour thème le traitement percutané des tumeurs rénales avec des présentations d’équipes américaines et coréennes. Il semblerait que le cryothérapie nécessite une analgésie moins lourde que la radiofréquence (Allaf et coll.) et soit possible sous guidage IRM (Silvermann et coll.). Ces techniques peuvent être utilisées chez les patients à risque avec d’excellents résultats initiaux qui devront être confirmés à long terme. L’équipe autrichienne de Klauser a montré dans une étude prospective de 50 patients suspects de pyelonéphrite que l’échographie de contraste détectait 98 % des patients ayant des lésions de pyélonéphrite en scanner et suggère de pratiquer l’échographie de contraste en première intention. Pour la caractérisation des tumeurs rénales de petite taille, Park et coll. ont montré chez 37 patients que le scanner et l’échographie de contraste étaient supérieurs à l’échographie et au Doppler énergie, avec pour les angiomyolipomes un avantage pour le scanner. L’IRM fonctionnelle rénale se développe avec des applications chez le greffé rénal et dans l’appréciation de l’efficacité des thérapeutiques anti-angiogéni-
Service de Radiologie, Hôpital Paul Brousse, 12 avenue Paul Vaillant Couturier, BP 200, 94804 Villejuif Cedex. E-mail : [email protected]
ques. La technique BOLD (Blood Oxygen Level Dependant) a été utilisée avec succès en cas de dysfonction précoce du greffon rénal par Sadowski et coll. pour distinguer le rejet de la nécrose tubulaire aiguë. Les patients ayant un rejet présentaient une diminution de R2* au niveau de la médullaire, traduisant une augmentation de la concentration en oxygène due soit à une augmentation du flux sanguin, soit à une diminution de l’activité. Le marquage des spins artériels est une technique possible pour montrer les changements du flux vasculaire observés un mois après traitement d’un cancer du rein par anti-angiogéniques (étude sur 27 patients). Cette même technique de marquages des spins artériels a été utilisée dans une étude préliminaire par Fentchel et coll. qui ont montré qu’elle permettait d’étudier la perfusion rénale chez les patients ayant une sténose de l’artère rénale. Enfin, l’imagerie par tenseur de diffusion est faisable à 3 Tesla. Néanmoins l’évaluation de la médullaire rénale doit être optimisée par de nouvelles séquences en apnée. L’équipe de Bordeaux (Auger et coll.) a présenté une étude pilote de caractérisation des néphropathies sur rein natif et sur rein transplanté grâce à des séquences tardives après injection de Sinerem®. Cette étude pilote a inclus 12 patients qui ont eu une biopsie rénale et a porté à la fois sur les aspects qualitatifs et quantitatifs (intensité de signal sur le cortex, la médullaire externe et la médullaire interne). Il apparaît que les clichés pratiqués après injection de Sinerem® permettent de distinguer les pathologies rénales inflammatoires des pathologies rénales non inflammatoires et de caractériser la nécrose tubulaire externe où l’on note une chute importante du signal, focalisée à la médullaire. Dans l’exploration des lithiases rénales, plusieurs équipes américaines et autrichiennes ont conclu que le scanner sans injection à faible milli-ampérage (25 mAs) pouvait remplacer les clichés sans injection pour explorer les coliques néphrétiques et détecter les petits calculs. Cette dose mérite d’être augmentée seulement chez les patients obèses. Il semble égale-
ment que la réalisation d’un scanner sans injection permette de diminuer le nombre d’examens d’imagerie chez les patients qui bénéficient d’un traitement conservateur. En revanche chez les patients qui bénéficient d’un traitement chirurgical ou interventionnel, la réalisation d’un scanner sans injection ne modifie pas le nombre d’examens réalisés. Une dernière étude a été consacrée à la détectabilité des calculs rénaux sur les clichés TDM à la phase artérielle, et a montré que 78 % des calculs rénaux y étaient détectés, parmi lesquels la totalité des calculs de plus de 4 mm de diamètre. En matière de tumeur rénale, il ne semble pas qu’une petite taille soit un facteur prédictif fiable de bénignité. Chez les patients ayant une sclérose tubéreuse de Bourneville, 27 % des masses sont considérées comme non spécifiques sur l’examen TDM. Néanmoins une étude de 12 patients a montré qu’au bout d’un an, seul un cas d’adénocarcinome rénal avait été observé, avec une incidence globale de 0,5 %.
Prostate C’est l’un des domaines phares de ce RSNA et une séance de communications scientifiques a été entièrement consacrée aux avancées de l’IRM prostatique. L’assistance était très nombreuse. La nouveauté était les premières images d’IRM 3T présentées par l’équipe de J. Barentsz (Nijmegen, Pays-Bas). L’IRM 3T améliore la définition des contours prostatiques, des contours tumoraux, de la capsule prostatique et semble augmenter les performances diagnostiques de la lympho-IRM avec injection de produit de contraste superparamagnétique (USPIO). Plusieurs travaux ont souligné l’intérêt de la spectroscopie-IRM 3D, en particulier pour identifier le cancer prostatique chez les patients ayant des biopsies négatives, un taux de PSA élevé ou en augmentation et une IRM négative. La spectroscopie doit alors intéresser la zone périphérique (sensibilité = 75 %, spécificité = 87 %) et la zone centrale (sensibilité = 83 %, spécificité = 95 %). La
MF Bellin
séméiologie repose sur l’étude des pics de citrate, choline et créatine. La spectroscopie-IRM identifie également les modifications induites par les biopsies prostatiques, qui persistent 30 jours après les biopsies. Choi a suggéré, pour améliorer la qualité des spectres en spectroscopieIRM, de remplacer par du perfluorocarbone l’air qui est habituellement utilisé pour gonfler le ballonnet de l’antenne endorectale. Une équipe italienne a rapporté une étude préliminaire de mesure des coefficients de diffusion (ADC) en échoplanar chez 10 volontaires sains et 15 patients ayant un cancer de prostate. Ces mesures permettraient d’identifier les zones de cancer. Enfin MG Harisinghani et l’équipe de Boston ont proposé un mapping des métastases ganglionnaires de cancer prostatique, obtenu après lympho-IRM et utilisation d’un logiciel de reconstruction. Un tel mapping permet de mieux planifier la radiothérapie sur les aires ganglionnaires. Les ganglions intéressés par les métastases de cancer prostatique se situent dans les chaînes para-aortiques, iliaques externes et iliaques internes proximales. Parmi les études moins originales mais bien menées au plan méthodologique, on peut citer celles d’Alpern et coll. (Philadelphie, USA) qui a confirmé chez 301 patients l’intérêt des biopsies échoguidées par injection de produit de contraste ultrasonore (PCUS), qui sont plus efficaces que les biopsies en sextant (11 % de cancers supplémentaires détectés). Il a néanmoins souligné que seulement 17 % des biopsies après PCUS étaient positives à l’apex alors que 38 % l’étaient avec la technique en sextant. Cet auteur recommande de faire des biopsies supplémentaires à l’apex.
J Radiol 2005;86
L’imagerie urinaire au RSNA 2004
Vessie et bas appareil urinaire L’essentiel des communications concerne l’IRM de la vessie utilisant des techniques nouvelles. Di Girolamo, de l’université de Rome, a montré que les séquences Flair étaient plus sensibles que les séquences de spin écho classique dans la détection des tumeurs de vessie, en raison d’un meilleur contraste. La cystoscopie virtuelle est possible en utilisant des séquences haute résolution 3D après injection de gadolinium. Elle pourrait montrer des lésions de moins de 5 mm et a été utilisée avec succès chez 20 patients, avec une sensibilité de 73 % comparativement à la cystoscopie pour la détection des lésions de moins de 5 mm. Par ailleurs une étude comparant des séquences 3D en TDM et en IRM pour la détection et le bilan d’extension des lésions vésicales a conclu à la supériorité de l’IRM pour le bilan d’extension, tandis que le scanner serait plus efficace pour détecter les lésions de moins de 5 mm.
Exposition scientifique Elle comportait des exhibits très divers sans nette prédominance d’un thème. La CT-urographie rentre dans la pratique quotidienne et tend à remplacer l’UIV dans la majeure partie de ses indications. La technique est bien codifiée (120-150 cc d’iode, délai de 3-5 minutes, collimation fine 1-3 mm) et fournit des images d’excellente qualité, celles obtenues avec un MDCT 16 barrettes étant nettement supérieures à celles obtenues avec un MDCT 4 barrettes. Un très beau poster de Vriska et coll. a illustré les principales indications de l’angio-CT, qui se substitue à l’angiographie dans presque toutes les investigations diagnostiques. Cet auteur recom-
863
mande d’utiliser l’angio-scanner dans le bilan de transplantation avec donneur vivant, la recherche de sténose artérielle athéromateuse ou fibrodysplasique, les vascularites, les dissections et anévrysmes rénaux, le bilan avant chirurgie partielle, le suivi postopératoire. Par rapport à l’angioIRM, l’angio-scanner a l’avantage d’être isotropique et d’avoir un temps d’examen de moins de 2 minutes, mais le postprocessing sur console est plus long que pour l’angio-IRM. Les thérapeutiques miniinvasives des tumeurs rénales sont en pleine expansion et deux posters étaient consacrés au suivi de ces tumeurs après cryoablation. Une prise de contraste en TDM signe la récidive. Quelques posters avaient pour thème l’IRM rénale et ont confirmé l’intérêt potentiel de l’uro-IRM dans la prise en charge non invasive de l’obstruction rénale. Plusieurs posters avaient pour thème l’exploration du bas appareil et de l’urètre, que ce soit en MDCT ou IRM. Ont en particulier été illustrés les aspects normaux et pathologiques observés après pose de prothèse pénienne, de sphincter artificiel ou de matériel synthétique dans l’urètre (téflon, etc…) implanté principalement dans le cadre du traitement de l’incontinence. L’exploration de l’incontinence chez la femme bénéficie désormais de l’apport de l’IRM pelvienne et endocavitaire qui permet d’identifier le sphincter urétral, les principaux ligaments et autorise une étude dynamique du plancher pelvien. Une série de posters didactiques a joliment illustré la pathologie scrotale, surtout en Doppler couleur et IRM, en particulier celui de L. Rocher et coll. qui a montré que l’échographie-Doppler a un impact fort dans la prise en charge des traumatismes du scrotum.