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Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones
+Model RH-471; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rehabilitación (Madr). 2017;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rh
CASO CLÍNICO
Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones T. Amrani-Raissouni ∗ , M.D. Martínez Valle-Torres, E. Ramos-Moreno y J.M. Jimenez Hoyuela-García Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, Espa˜ na Recibido el 1 de febrero de 2017; aceptado el 23 de abril de 2017
PALABRAS CLAVE Linfogammagrafía; Linfedema; Edema de miembros inferiores
KEYWORDS Lymphoscintigraphy; Lymphedema; Lower-limb edema
∗
Resumen Una de las múltiples causas del edema de miembros inferiores es el linfedema cuyo diagnóstico correcto es crucial para la precoz instauración de un tratamiento efectivo y evitar así la morbilidad que este ocasiona a los pacientes. Desde la perspectiva del médico nuclear presentamos tres casos de edema de miembros inferiores. Tras una breve descripción de la técnica empleada y del mecanismo de actuación del radioisótopo (nanocoloides de albúmina humana marcados con Tc-99 m) describimos el patrón de captación de la linfogammagrafía de miembros inferiores en pacientes seleccionados, por ser cada uno de ellos representativos de lo que en diagnóstico de imagen nuclear se considera normal, linfedema primario y linfedema secundario. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Lower-limb lymphoscintigraphy: Three possible patterns Abstract One of many causes of lower-limb oedema is lymphedema. Correct diagnosis of this entity is crucial for the early establishment of an effective treatment to avoid the morbidity caused to the patient. From the perspective of nuclear medicine physicians, we present three cases of lower-limb oedema. After providing a brief description of the technique used and the mechanism of action of radioisotope (Tc-99m-labelled human albumin nanocolloid), we describe the uptake pattern of lower-limb lymphoscintigraphy in three representative cases of what is considered normal, primary lymphedema and secondary lymphedema. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (T. Amrani-Raissouni).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005 0048-7120/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005
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T. Amrani-Raissouni et al.
Introducción La circulación linfática se sustenta sobre el balance de presiones que interactúan facilitando el flujo. Entre estas fuerzas destacan la hidrostática y oncótica que interactúan para mantener el equilibrio osmótico. Cuando se altera dicho equilibrio aumentando el volumen del líquido intersticial aparece el edema como manifestación clínica de dicho proceso. Entre las distintas causas del edema se encuentra el linfedema, originado por deficiencia, reflujo u obstrucción del drenaje del sistema linfático que altera la capacidad de reabsorber las proteínas que se filtraron de los vasos sanguíneos y que junto a la carga osmótica del tejido favorece la acumulación intersticial de agua1 . Es imprescindible identificar y de forma apremiante aquellos estados cuya etiología sea de causa linfática, ya que el retraso en su diagnóstico y tratamiento puede acarrear morbilidad innecesaria para el paciente. El diagnóstico de linfedema es fundamentalmente clínico y se basa en una exhaustiva anamnesis y exploración del paciente. El objetivo de las distintas pruebas complementarias de las que se dispone, tanto las pruebas de laboratorio (determinación de albúmina, hormonas tiroideas, proteínas plasmáticas, creatinina. . .) como las técnicas de imagen (eco-doppler, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear. . .) es principalmente el de descartar la presencia de enfermedades sistémicas causantes del edema, como la insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia, insuficiencia renal, síndrome nefrótico. . . o locales como la insuficiencia venosa crónica, lipedema y trombosis venosa profunda, entre otras. Asimismo, pruebas como la linfografía directa, prueba ya en desuso2 y la linfogammagrafía, prueba de evaluación indirecta, ayudan a confirmar la sospecha clínica de linfedema. Existen distintos patrones gammagráficos de captación asociados a la integridad del sistema linfático y al linfedema, pudiendo incluso, según algunos autores, establecer un diagnóstico diferencial entre displasia linfática primaria, linfedema primario y secundario en los casos patológicos3 . Hay que destacar la existencia de varios criterios de clasificación de linfedema, atendiendo a la etiología, la clínica de presentación, edad de aparición o la topografía. No obstante, y a pesar de la existencia de las múltiples clasificaciones existentes, es comúnmente aceptado el término de secundario como yatrógeno, consecuencia de una intervención terapéutica (cirugía, radioterapia), neoplasia o, menos frecuente en nuestro medio, de etiología infecciosa o filariasis4 . El descubrimiento de los radiotrazadores marcados con Tc-99 m ha hecho más accesible, sencilla y práctica la técnica de linfogammagrafía o linfangiogammagrafía, quedando atrás los radiotrazadores marcados con Au-198coloidal descritos por Sherman et al. en 19535 . El estudio gammagráfico consiste en la administración de macromoléculas de albúmina marcadas isotópicamente que no y propiedades químicas aportan información cuyo tama˜ anatómica y funcional sobre el sistema linfático. Estas se depositan mediante una inyección intradérmica en el primer espacio interdigital de las extremidades a explorar, desde donde el RF es recogido del espacio intersticial por los vasos linfáticos prenodales y conducido de forma centrípeta hacia los ganglios linfáticos de drenaje
correspondiente donde parte de las moléculas serán fagocitadas y acumuladas por los macrófagos y parte continuará difundiendo en sentido centrípeto hacia siguientes escalones ganglionares y vasos posnodales para su drenaje venoso a través de conducto torácico y que finalmente serán captadas por el sistema retículo-endotelial, apareciendo así en las imágenes tardías, en los casos de integridad del sistema linfático, las siluetas del hígado y bazo (fig. 1)6 . Presentamos tres casos de pacientes con edema de miembros inferiores remitidos desde el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación por sospecha de linfedema de miembros inferiores a los que se realiza linfogammagrafía y se obtienen diferentes patrones gammagráficos con sus correspondientes diagnósticos. El estudio gammagráfico se realizó según el protocolo habitual que consiste en la inyección intradérmica y simultánea de dos dosis de 37 MegaBequerelios de actividad de 99mTc-nanocoloide de albúmina en el primer espacio interdigital de ambos pies contenidos en un volumen de 0,1 mL. Las imágenes se obtuvieron inmediatamente y a los 30 y 90 min de la administración del radiofármaco (RF). Que consisten en un estudio dinámico inicial, un primer rastreo desde los pies hasta la región abdominal a una velocidad de 13 cm por minuto y un segundo rastreo tras realizar el esfuerzo físico de caminar a paso muy ligero, a los 90 min tras la inyección del RF. Se utilizó gammacámara de doble cabezal (Infinia Hawkeye de General ElectricTM ), con colimadores low energy and high resolution, de baja energía y alta resolución, matriz de 256 × 1024 y pico de energía centrado en 140 KeV con ventana del 20%.
Caso 1 Paciente mujer de 50 a˜ nos con antecedente de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow con poca adherencia al tratamiento farmacológico y edema en ambos miembros inferiores de larga data, hiperqueratosis cutánea y múltiples sobreinfecciones cutáneas (fig. 1).
Caso 2 Paciente varón de 33 a˜ nos que hace 10 fue intervenido quirúrgicamente de hidrocele testicular y que consulta por vesículas dérmicas y trasudado escrotal y en cara interna de muslo derecho (fig. 2).
Caso 3 Mujer de 60 a˜ nos sin antecedentes patológicos personales de interés. Refiere clínica de edema no doloroso, disestesias, sensación de pesadez de ambos miembros inferiores que comenzó durante su primer embarazo hace más de 20 a˜ nos y sin otra causa aparente (fig. 3).
Discusión En nuestro primer caso expuesto (fig. 1) se observa desde el rastreo inicial adecuada migración del RF desde los puntos de inyección, poniéndose de manifiesto los colectores
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005
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Rastreo precoz
Rastreo precoz
Rastreo tardío
Rastreo tardío
Proyección anterior
Proyección posterior
Proyección anterior
Proyección posterior
Figura 1 Estudio normal. Obsérvese la migración del RF y simetría en cuanto a la morfología e intensidad de captación tanto en las columnas de actividad (flecha) como en las estaciones ganglionares (cabeza de flecha).
Rastreo precoz
Rastreo precoz
Rastreo tardío
Rastreo tardío
Proyección anterior
Proyección posterior
Proyección anterior
Proyección posterior
Figura 2 Estudio patológico. Adecuada migración del RF desde el lugar de su administración pero con aparición de captación difusa en región perineal y muslo derecho (flecha). Asimetría de ganglios inguinales (cabeza de flecha).
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005
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T. Amrani-Raissouni et al.
Rastreo precoz
Rastreo precoz
Rastreo tardío
Rastreo tardío
Proyección anterior
Proyección posterior
Proyección anterior
Proyección posterior
Figura 3 Estudio patológico. Evidencia de captación difusa desde el comienzo del estudio (flecha), a la altura de los tobillos y sin columnas de actividad de intensidad significativa (cabeza de flecha).
con adecuada intensidad y simétricos tanto estos como los ganglios de las estaciones de drenaje proximal (inguinal, ilíaca y aórtica), lo cual se traduce en un patrón de captación normal indicativo de integridad del sistema linfático. Se atribuye así el aspecto e inflamación de los miembros inferiores a mixedema pretibial en el contexto de enfermedad de Graves-Basedow ya conocida que padecía la paciente. En cuanto a nuestro segundo caso se evidencian en el miembro inferior derecho colectores hiperplásicos e hipercaptantes y desde el rastreo precoz se observa la llegada del RF a las estaciones ganglionares de drenaje. Sin embargo, en la imagen tardía aparece captación difusa por dispersión intersticial del RF en región inguinal derecha y tercio proximal del muslo homolateral indicando la zona de mayor afectación por el da˜ no linfático, confirmando así la sospecha de linfedema secundario o yatrógeno postraumático. En cambio, la linfogammagrafía del tercer caso carece de migración del trazador en forma de columnas de actividad, apareciendo el reflujo dérmico en ambos pies desde el comienzo del estudio, persistiendo estos hallazgos en el rastreo tardío postestrés físico y la ausencia de visualización de los ganglios de drenaje proximal en la región inguinal en número e intensidad adecuados, confirmando la sospecha clínica de linfedema; que en el caso que exponemos corresponde a linfedema primario tardío7 . Patrones de captación y signos gammagráficos como la ausencia de migración del RF, la presencia de flujo dérmico y la asimetría o ausencia de visualización de ganglios en las estaciones de drenaje proximal inguinales/ilíacos, en el caso de edema de miembros inferiores, son signos considerados por varios autores8 como más importantes criterios diagnósticos de linfedema. Asimismo la presencia de captación por parte de los ganglios poplíteos (fig. 3) flecha blanca, pertenecientes a estaciones ganglionares del sistema linfático profundo9 , es
un indicio más del mal funcionamiento del sistema linfático superficial objeto de estudio mediante esta técnica exploratoria. El hecho de que sea una técnica sencilla y muy poco cruenta, inocua respecto al endotelio linfático10 , ampliamente disponible y accesible en la práctica asistencial rutinaria y que supone para el paciente dosis muy bajas de radiactividad, hace que la linfogammagrafía sea una prueba complementaria indispensable no solo en el apoyo al diagnóstico inicial de linfedema sino también para su seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento10 .
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005
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Bibliografía 1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol 1. 19.a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill; 2015. 2. Forner-Cordero I, Cuello-Villaverde E, Forner-Cordero A. Linfedema. Diagnóstico diferencial y pruebas complementarias. Rehabilitación. 2010;44(S1):14---20. 3. Witte CL, Marlys Witte BH, Evan Unger BC, Williams WH, Michael Bernas BJ, George McNeill BC, et al. Advances in imaging of lymph flow disorders 1. RadioGraphics. 2000;20:1697---719. 4. Arias-Cuadrado A, Alvarez-Vazquez MJ, Martin-Mourelle R, Villarino-Diaz Jimenez C. Clínica, clasificación y estadiaje del linfedema. Rehabilitacion. 2010;44 Suppl 1:29---34. 5. Sherman AI, Ter-Pogossian M. Lymph-node concentration of radioactive colloidal gold following interstitial injection. Cancer. 1953;6:1238---40.
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6. Carrió I, Gonzalez P. Medicina nuclear: aplicaciones clínicas. Barcelona: Masson; 2003. 8. 7. Crespo Cobo MP, Lopez Blanco ME, Gil Hernandez MS, De Miguel Benadiba C, Alonso Alvarez B. Linfedema primario. Rehabilitacion. 2010;44 SUPPL 1:8---13. 8. Infante JR, García L, Laguna P, Durán C, Rayo JI, Serrano J, et al. Linfogammagrafía en el diagnóstico diferencial del edema Rendimiento diagnóstico de diferentes patrones gammagráficos. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31:237---42. 9. Burnand KM, Glass DM, Sundaraiya S, Mortimer PS, Peters AM. Popliteal node visualization during standard pedal lymphoscintigraphy for a swollen limb indicates impaired lymph drainage. Am J Roentgenol. 2011;197:1443---8. 10. Sharma R, Wendt JA, Rasmussen JC, Adams KE, Marshall MV, Sevick-Muraca EM. Imaging Lymphatic Function. Ann NY Acad sci. 2008;1131:13---36.
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005
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CASO CLÍNICO
Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones T. Amrani-Raissouni ∗ , M.D. Martínez Valle-Torres, E. Ramos-Moreno y J.M. Jimenez Hoyuela-García Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, Espa˜ na Recibido el 1 de febrero de 2017; aceptado el 23 de abril de 2017
PALABRAS CLAVE Linfogammagrafía; Linfedema; Edema de miembros inferiores
KEYWORDS Lymphoscintigraphy; Lymphedema; Lower-limb edema
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Resumen Una de las múltiples causas del edema de miembros inferiores es el linfedema cuyo diagnóstico correcto es crucial para la precoz instauración de un tratamiento efectivo y evitar así la morbilidad que este ocasiona a los pacientes. Desde la perspectiva del médico nuclear presentamos tres casos de edema de miembros inferiores. Tras una breve descripción de la técnica empleada y del mecanismo de actuación del radioisótopo (nanocoloides de albúmina humana marcados con Tc-99 m) describimos el patrón de captación de la linfogammagrafía de miembros inferiores en pacientes seleccionados, por ser cada uno de ellos representativos de lo que en diagnóstico de imagen nuclear se considera normal, linfedema primario y linfedema secundario. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Lower-limb lymphoscintigraphy: Three possible patterns Abstract One of many causes of lower-limb oedema is lymphedema. Correct diagnosis of this entity is crucial for the early establishment of an effective treatment to avoid the morbidity caused to the patient. From the perspective of nuclear medicine physicians, we present three cases of lower-limb oedema. After providing a brief description of the technique used and the mechanism of action of radioisotope (Tc-99m-labelled human albumin nanocolloid), we describe the uptake pattern of lower-limb lymphoscintigraphy in three representative cases of what is considered normal, primary lymphedema and secondary lymphedema. © 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (T. Amrani-Raissouni).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005 0048-7120/© 2017 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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T. Amrani-Raissouni et al.
Introducción La circulación linfática se sustenta sobre el balance de presiones que interactúan facilitando el flujo. Entre estas fuerzas destacan la hidrostática y oncótica que interactúan para mantener el equilibrio osmótico. Cuando se altera dicho equilibrio aumentando el volumen del líquido intersticial aparece el edema como manifestación clínica de dicho proceso. Entre las distintas causas del edema se encuentra el linfedema, originado por deficiencia, reflujo u obstrucción del drenaje del sistema linfático que altera la capacidad de reabsorber las proteínas que se filtraron de los vasos sanguíneos y que junto a la carga osmótica del tejido favorece la acumulación intersticial de agua1 . Es imprescindible identificar y de forma apremiante aquellos estados cuya etiología sea de causa linfática, ya que el retraso en su diagnóstico y tratamiento puede acarrear morbilidad innecesaria para el paciente. El diagnóstico de linfedema es fundamentalmente clínico y se basa en una exhaustiva anamnesis y exploración del paciente. El objetivo de las distintas pruebas complementarias de las que se dispone, tanto las pruebas de laboratorio (determinación de albúmina, hormonas tiroideas, proteínas plasmáticas, creatinina. . .) como las técnicas de imagen (eco-doppler, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear. . .) es principalmente el de descartar la presencia de enfermedades sistémicas causantes del edema, como la insuficiencia cardíaca congestiva, hipoalbuminemia, insuficiencia renal, síndrome nefrótico. . . o locales como la insuficiencia venosa crónica, lipedema y trombosis venosa profunda, entre otras. Asimismo, pruebas como la linfografía directa, prueba ya en desuso2 y la linfogammagrafía, prueba de evaluación indirecta, ayudan a confirmar la sospecha clínica de linfedema. Existen distintos patrones gammagráficos de captación asociados a la integridad del sistema linfático y al linfedema, pudiendo incluso, según algunos autores, establecer un diagnóstico diferencial entre displasia linfática primaria, linfedema primario y secundario en los casos patológicos3 . Hay que destacar la existencia de varios criterios de clasificación de linfedema, atendiendo a la etiología, la clínica de presentación, edad de aparición o la topografía. No obstante, y a pesar de la existencia de las múltiples clasificaciones existentes, es comúnmente aceptado el término de secundario como yatrógeno, consecuencia de una intervención terapéutica (cirugía, radioterapia), neoplasia o, menos frecuente en nuestro medio, de etiología infecciosa o filariasis4 . El descubrimiento de los radiotrazadores marcados con Tc-99 m ha hecho más accesible, sencilla y práctica la técnica de linfogammagrafía o linfangiogammagrafía, quedando atrás los radiotrazadores marcados con Au-198coloidal descritos por Sherman et al. en 19535 . El estudio gammagráfico consiste en la administración de macromoléculas de albúmina marcadas isotópicamente que no y propiedades químicas aportan información cuyo tama˜ anatómica y funcional sobre el sistema linfático. Estas se depositan mediante una inyección intradérmica en el primer espacio interdigital de las extremidades a explorar, desde donde el RF es recogido del espacio intersticial por los vasos linfáticos prenodales y conducido de forma centrípeta hacia los ganglios linfáticos de drenaje
correspondiente donde parte de las moléculas serán fagocitadas y acumuladas por los macrófagos y parte continuará difundiendo en sentido centrípeto hacia siguientes escalones ganglionares y vasos posnodales para su drenaje venoso a través de conducto torácico y que finalmente serán captadas por el sistema retículo-endotelial, apareciendo así en las imágenes tardías, en los casos de integridad del sistema linfático, las siluetas del hígado y bazo (fig. 1)6 . Presentamos tres casos de pacientes con edema de miembros inferiores remitidos desde el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación por sospecha de linfedema de miembros inferiores a los que se realiza linfogammagrafía y se obtienen diferentes patrones gammagráficos con sus correspondientes diagnósticos. El estudio gammagráfico se realizó según el protocolo habitual que consiste en la inyección intradérmica y simultánea de dos dosis de 37 MegaBequerelios de actividad de 99mTc-nanocoloide de albúmina en el primer espacio interdigital de ambos pies contenidos en un volumen de 0,1 mL. Las imágenes se obtuvieron inmediatamente y a los 30 y 90 min de la administración del radiofármaco (RF). Que consisten en un estudio dinámico inicial, un primer rastreo desde los pies hasta la región abdominal a una velocidad de 13 cm por minuto y un segundo rastreo tras realizar el esfuerzo físico de caminar a paso muy ligero, a los 90 min tras la inyección del RF. Se utilizó gammacámara de doble cabezal (Infinia Hawkeye de General ElectricTM ), con colimadores low energy and high resolution, de baja energía y alta resolución, matriz de 256 × 1024 y pico de energía centrado en 140 KeV con ventana del 20%.
Caso 1 Paciente mujer de 50 a˜ nos con antecedente de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow con poca adherencia al tratamiento farmacológico y edema en ambos miembros inferiores de larga data, hiperqueratosis cutánea y múltiples sobreinfecciones cutáneas (fig. 1).
Caso 2 Paciente varón de 33 a˜ nos que hace 10 fue intervenido quirúrgicamente de hidrocele testicular y que consulta por vesículas dérmicas y trasudado escrotal y en cara interna de muslo derecho (fig. 2).
Caso 3 Mujer de 60 a˜ nos sin antecedentes patológicos personales de interés. Refiere clínica de edema no doloroso, disestesias, sensación de pesadez de ambos miembros inferiores que comenzó durante su primer embarazo hace más de 20 a˜ nos y sin otra causa aparente (fig. 3).
Discusión En nuestro primer caso expuesto (fig. 1) se observa desde el rastreo inicial adecuada migración del RF desde los puntos de inyección, poniéndose de manifiesto los colectores
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Rastreo precoz
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Rastreo tardío
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Proyección anterior
Proyección posterior
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Figura 1 Estudio normal. Obsérvese la migración del RF y simetría en cuanto a la morfología e intensidad de captación tanto en las columnas de actividad (flecha) como en las estaciones ganglionares (cabeza de flecha).
Rastreo precoz
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Figura 2 Estudio patológico. Adecuada migración del RF desde el lugar de su administración pero con aparición de captación difusa en región perineal y muslo derecho (flecha). Asimetría de ganglios inguinales (cabeza de flecha).
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Rastreo precoz
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Figura 3 Estudio patológico. Evidencia de captación difusa desde el comienzo del estudio (flecha), a la altura de los tobillos y sin columnas de actividad de intensidad significativa (cabeza de flecha).
con adecuada intensidad y simétricos tanto estos como los ganglios de las estaciones de drenaje proximal (inguinal, ilíaca y aórtica), lo cual se traduce en un patrón de captación normal indicativo de integridad del sistema linfático. Se atribuye así el aspecto e inflamación de los miembros inferiores a mixedema pretibial en el contexto de enfermedad de Graves-Basedow ya conocida que padecía la paciente. En cuanto a nuestro segundo caso se evidencian en el miembro inferior derecho colectores hiperplásicos e hipercaptantes y desde el rastreo precoz se observa la llegada del RF a las estaciones ganglionares de drenaje. Sin embargo, en la imagen tardía aparece captación difusa por dispersión intersticial del RF en región inguinal derecha y tercio proximal del muslo homolateral indicando la zona de mayor afectación por el da˜ no linfático, confirmando así la sospecha de linfedema secundario o yatrógeno postraumático. En cambio, la linfogammagrafía del tercer caso carece de migración del trazador en forma de columnas de actividad, apareciendo el reflujo dérmico en ambos pies desde el comienzo del estudio, persistiendo estos hallazgos en el rastreo tardío postestrés físico y la ausencia de visualización de los ganglios de drenaje proximal en la región inguinal en número e intensidad adecuados, confirmando la sospecha clínica de linfedema; que en el caso que exponemos corresponde a linfedema primario tardío7 . Patrones de captación y signos gammagráficos como la ausencia de migración del RF, la presencia de flujo dérmico y la asimetría o ausencia de visualización de ganglios en las estaciones de drenaje proximal inguinales/ilíacos, en el caso de edema de miembros inferiores, son signos considerados por varios autores8 como más importantes criterios diagnósticos de linfedema. Asimismo la presencia de captación por parte de los ganglios poplíteos (fig. 3) flecha blanca, pertenecientes a estaciones ganglionares del sistema linfático profundo9 , es
un indicio más del mal funcionamiento del sistema linfático superficial objeto de estudio mediante esta técnica exploratoria. El hecho de que sea una técnica sencilla y muy poco cruenta, inocua respecto al endotelio linfático10 , ampliamente disponible y accesible en la práctica asistencial rutinaria y que supone para el paciente dosis muy bajas de radiactividad, hace que la linfogammagrafía sea una prueba complementaria indispensable no solo en el apoyo al diagnóstico inicial de linfedema sino también para su seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento10 .
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005
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Bibliografía 1. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison: Principios de Medicina Interna. Vol 1. 19.a ed. Ciudad de México: McGraw-Hill; 2015. 2. Forner-Cordero I, Cuello-Villaverde E, Forner-Cordero A. Linfedema. Diagnóstico diferencial y pruebas complementarias. Rehabilitación. 2010;44(S1):14---20. 3. Witte CL, Marlys Witte BH, Evan Unger BC, Williams WH, Michael Bernas BJ, George McNeill BC, et al. Advances in imaging of lymph flow disorders 1. RadioGraphics. 2000;20:1697---719. 4. Arias-Cuadrado A, Alvarez-Vazquez MJ, Martin-Mourelle R, Villarino-Diaz Jimenez C. Clínica, clasificación y estadiaje del linfedema. Rehabilitacion. 2010;44 Suppl 1:29---34. 5. Sherman AI, Ter-Pogossian M. Lymph-node concentration of radioactive colloidal gold following interstitial injection. Cancer. 1953;6:1238---40.
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6. Carrió I, Gonzalez P. Medicina nuclear: aplicaciones clínicas. Barcelona: Masson; 2003. 8. 7. Crespo Cobo MP, Lopez Blanco ME, Gil Hernandez MS, De Miguel Benadiba C, Alonso Alvarez B. Linfedema primario. Rehabilitacion. 2010;44 SUPPL 1:8---13. 8. Infante JR, García L, Laguna P, Durán C, Rayo JI, Serrano J, et al. Linfogammagrafía en el diagnóstico diferencial del edema Rendimiento diagnóstico de diferentes patrones gammagráficos. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31:237---42. 9. Burnand KM, Glass DM, Sundaraiya S, Mortimer PS, Peters AM. Popliteal node visualization during standard pedal lymphoscintigraphy for a swollen limb indicates impaired lymph drainage. Am J Roentgenol. 2011;197:1443---8. 10. Sharma R, Wendt JA, Rasmussen JC, Adams KE, Marshall MV, Sevick-Muraca EM. Imaging Lymphatic Function. Ann NY Acad sci. 2008;1131:13---36.
Cómo citar este artículo: Amrani-Raissouni T, et al. Linfogammagrafía de miembros inferiores: tres posibles patrones. Rehabilitación (Madr). 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2017.04.005