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Lipoproteína (a) y oclusiones arteriales retinianas
CARTAS AL EDITOR
y psicológico por un cuadro de varios años de evolución de retraimiento social, con dificultad para las relaciones interpersonales, ansiedad elevada y ánimo deprimido. Se trataba de una personalidad obsesivofóbica con ciertos rasgos sensitivos. En los últimos meses aparecieron preocupaciones sobre su estado físico y se quejaba de falta de coordinación, torpeza al bajar escaleras, falta de memoria y menor fluidez verbal. Se fue instaurando la creencia de que padecía una enfermedad neurológica y que se trataba de la «enfermedad de las vacas locas». Acudió a diferentes consultas neurológicas, se le realizó un EEG que no dejó tranquilo al paciente, al considerar éste que durante la prueba había ocurrido alguna incidencia (cambiaron la aguja de registro) y estaba seguro de que, si se le realizara otro en condiciones normales, se podría detectar la enfermedad que creía padecer. Progresivamente el pensamiento hipocondríaco fue tomando la categoría de certeza delirante, y el paciente se mostraba convencido de padecer la «enfermedad de las vacas locas». Interpretaba síntomas inespecíficos (mareo, debilidad y falta de memoria) como señales inequívocas de la enfermedad.
La venereofobia y en especial la sifilofobia constituían un importante problema antes del descubrimiento de la penicilina. A partir de los años cincuenta, una vez que fue del conocimiento público la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz, este tipo de enfermedad tendió a disminuir1. A mediados de los ochenta se publicaron varios casos de sidafobia tanto a escala internacional como en nuestro país1-4. Estos casos se relacionaron con la gran cobertura mediática que tuvo en sus inicios el sida, que proporcionó a la población general información contradictoria sobre las vías de transmisión de la enfermedad, junto con otros factores que favorecerían el desarrollo de una fobia como son la inespecifidad de los síntomas iniciales, similares en ocasiones a los de un trastorno de ansiedad, la dificultad que había entonces para el diagnóstico, el largo período de incubación y su evolución mortal2. Los casos que nos ocupan presentan gran paralelismo con los de fobia al sida publicados. Según criterios diagnósticos DSM-IV5, el caso 1 sería una fobia, y el caso 2, un trastorno delirante de tipo somático. Es importante tener en cuenta que, a diferencia del sida, la fuente de contagio de esta enfermedad es más universal, ya que sólo los vegetarianos estarían libres de un posible contagio. El resto de los factores es superponible al caso del sida: el período de incubación es largo y no existen pruebas diagnósticas capaces de detectarla tempranamente, no hay tratamiento y la evolución es mortal en poco tiempo. Además, los síntomas iniciales de la encefalopatía espongiforme (apatía, hipotimia, astenia, pérdidas de memoria, dificultades de concentración, etc.) son similares a los que aparecen en estados de ansiedad y otros trastornos psicopatológicos. En este sentido, los dos casos presentados sufrían un elevado grado de ansiedad previa, y cuando empezaron a atribuir sus síntomas a la supuesta enfermedad comenzó a desarrollarse el pensamiento hipocondríaco, en el segundo caso con certeza delirante. Hasta la fecha existen dos casos publicados de fobia a la encefalopatía espongiforme bovina, si bien ninguno fuera de Reino Unido, país donde la incidencia real de la enfermedad ha sido indudablemente mayor. En ambos la sintomatología fóbica fue, como en nuestros casos, secundaria a un estado de ansiedad6. El amplio despliegue mediático, junto con la información contradictoria recibida desde los estamentos políticos en relación con la «enfermedad de las vacas locas», ha contribuido a
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crear un clima de confusión y alarma social entre la población general, por lo que cabría esperar que apareciera un número importante de casos como los descritos en las consultas de psiquiatría. Además, el hecho de que no exista una prueba diagnóstica fiable, así como la ausencia de tratamiento para la enfermedad, complica el abordaje de estos pacientes desde el punto de vista psicoterapéutico. Ángela Ibáñez Cuadrado, Luis Jiménez Treviño, Javier Correas Lauffer y Jerónimo Sáiz Ruiz Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.
1. Fonseca E. Sidafobia: una nueva faceta de un viejo problema. Med Clin (Barc) 1988;90:131-2. 2. Miller D, Green J, Farmer R, Carroll G. A «pseudoAIDS» syndrome following from fear of AIDS. Br J Psychiatry 1985;146:550-1. 3. Todd J. AIDS as a current psychopathological theme; a report on five heterosexual patients. Br J Psychiatry 1989;154:253-5. 4. Jacob KS, John JK, Verghese A, John TJ. AIDSphobia. Br J Psychiatry 1987;150:883. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:DSM-IV. 6. McEvedy CJ, Basquille J. BSE, public anxiety and private neurosis. J Psychosom Res 1997;42:485-6.
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Lipoproteína (a) y oclusiones arteriales retinianas Sr. Editor: Después de la retinopatía diabética, las oclusiones vasculares retinianas son la segunda causa más frecuente de enfermedades vasculares de la retina. Las oclusiones de arteria central y de rama son más frecuentes por émbolos. Los factores más comunes de riesgo son hipertensión, estenosis o placas ateromatosas de la carótida, enfermedades valvulares del corazón y diabetes mellitus1. Otras causas más raras son ciertos casos de arteritis y espasmos vasculares1. Las alteraciones de la reología sanguínea son factores coadyuvantes para provocar estos cuadros de accidentes vasculares retinianos. Durante la última década diferentes estudios han establecido el incremento en las cifras de lipoproteína
Fig. 1. Angiografía fluoresceínica: oclusión arterial de rama temporal superior derecha y edema isquémico sobre la mácula, manteniéndose cierta perfusión macular (arriba). Repermeabilización, dilatación distal y estenosis próximal al émbolo a los tres meses (abajo).
a [Lp (a)] y el riesgo de desarrollar aterosclerosis2-4, así como su implicación en las oclusiones vasculares retinianas5-9. Nosotros hemos tenido la oportunidad de estudiar el caso infrecuente de una paciente afectada de hiperlipoproteinemia (a) y embolia de rama arterial retiniana. Mujer de 20 años, sana y sin hábitos tóxicos que refiere únicamente historia de migraña personal y familiar. Acude de urgencia por pérdida de agudeza visual en el ojo derecho, de varios días de evolución, observándose a la exploración una agudeza visual de 0,1 en el ojo derecho y de 0,9 en el ojo izquierdo. El segmento anterior es normal. En la oftalmoscopia hay un edema lechoso en región de la arteria temporal superior de ojo derecho con afección macular y una zona en la arteria indicativa de un émbolo. Se realiza una angiografía fluoresceínica y se comprueba la existencia de una oclusión arterial de la rama temporal superior, manteniéndose cierta perfusión macular (fig. 1). La exploración física general es normal, así como el estudio ecocardiográfico. En el examen bioquímico destacan: colesterol de 159 mg/dl; triglicéridos de 88 mg/dl; colesterol LDL y colesterol HDL de 88,4 y 53 mg/dl, respectivamente, con Lp (a) de 128 mg/dl (valor normal < 30), resultando normales la apolipoproteína A-1 y B. El resto de la bioquímica plasmática, el hemograma, la hemostasia y el fibrinógeno son igualmente normales. Estudio inmunitario normal. Determinación de anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia humana, serología de toxoplasma, treponema y hepatitis B y C, negativas. A los tres meses su agudeza visual mejora a 0,9 y en la angiografía se comprueban la permeabilización, dilatación distal y estenosis proximal al émbolo, como ocurre en otras oclusiones sistémicas, sin alterarse la perfusión macular (fig. 1). La paciente no vuelve a acudir a los controles posteriores, por lo que se desconoce la evolución de su hiperlipemia, si ha seguido las recomendaciones higienicodietéticas y la evolución que hubiese tenido bajo tratamiento con ácido nicotínico.
La Lp (a) es una lipoproteína semejante a la lipoproteína de baja densidad (LDL) en cuanto a su contenido en colesterol, fosfolípidos y apolipoproteína B-100 (apo B-100), poseyendo además la apolipoproteína A (apo a) que se une por un puente disulfuro a la apo B2,3. Las concentraciones de Lp (a) se correlacionan inversamente con el peso molecular de las isoformas de Apo (a)10. Existen varias formas de esta apoproteína a2, lo que origina un polimorfismo a la Lp (a) circulante. Según el peso molecular se diferencian, a su vez, 6 isoformas de Lp (a)10. La apo B-100 es la apoproteína de la LDL, que está implicada en la génesis de la aterosclerosis2-5. El gen de la apo a se localiza en el brazo largo del cromosoma 6, adyacente al plasminógeno, lo que provoca situaciones
CARTAS AL EDITOR
de interés10. La Lp (a) compite por los mismos sitios de unión que el plasminógeno, impidiendo su activación3. La afinidad por estos sitios es menor, pero a altas concentraciones puede bloquearlos en detrimento del plasminógeno3. Según estas observaciones se ha involucrado a la Lp (a) como un factor trombogénico por dos mecanismos: por su similitud con las LDL y por alterar la lisis del coágulo al interferir con el plasminógeno2,3,6. La asociación de los incrementos de Lp (a) con las oclusiones venosas retinianas parece deberse a la alteración de la fibrinólisis5,6,8,9. Con respecto a las oclusiones arteriales retinianas algunos autores han encontrado valores superiores a 30 mg/dl de Lp (a) en estos pacientes, siendo no significativos al compararlos con un grupo control7, mientras que en otros estudios sí son significativamente más altos5, lo que indica que pueden ser un factor coadyuvante a los factores clínicos de riesgo1,5. El caso que nos ocupa es una paciente joven sin ninguna alteración sistémica conocida que desarrolla una oclusión arterial. En estos casos, lo primero que se sospecha es la presencia de una valvulopatía. Al descartarse ésta, el único factor de riesgo objetivo fue el incremento de Lp (a). La evolución espontánea no fue la habitual, con mejoría clínica tanto objetiva como subjetiva. En general las oclusiones arteriales retinianas pueden repermeabilizarse con el tiempo, sobre todo si no se objetivan émbolos, pero la pérdida visual suele ser irreversible cuando no existe perfusión macular. En este caso la obstrucción es más distal a las ramas que perfunden la mácula. El edema isquémico asociado justifica la pérdida de visión. Los mecanismos de fibrinólisis pudieron comenzar nada más instaurarse el émbolo permitiendo cierta permeabilidad y buen pronóstico visual. Se ha documentado que la Lp (a) puede impedir o favorecer la fibrinólisis, según las proporciones de todos los componentes que intervienen en estos sistemas3. Las diferentes apo-A que pueden formar la Lp (a) podrían presentar, además, diferente actividad debido a su polimorfismo2. La evolución de nuestro caso corroboraría la idea de que no en todos los casos se impide la fibrinólisis, además de confirmar las conclusiones de otros estudios4 donde las concentraciones de Lp (a) no tienen un valor pronóstico en la terapia trombolítica de la enfermedad coronaria isquémica. La terapia de la hiperlipoproteinemia a consiste en dieta y ejercicio físico como prevención del riesgo cardiovascular2. Los fármacos como el ácido nicotínico a dosis de 1 g/día o en combinación con la neomicina3 consiguen reducir la Lp (a) en un 30%, aunque no existe evidencia de que esta disminución proteja contra la aterosclerosis3. Como conclusión, ante una oclusión arterial retiniana en pacientes jóvenes se debe descartar la presencia de una hiperlipoproteinemia a. Valentín Huerva, Teresa Puig a y J. Alberto Reche Servicios de Oftalmología y aMedicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
1. Lang GE, Spraul CW. Risk factors for retinal occlusive diseases. Klin Monatsbl Augenheilk 1997;211:217-26.
2. Scanu AM. Lipoprotein (a). A genetic risk factor for premature coronary heart disease. JAMA 1992;267:3326-9. 3. Lasunción MA, Álvarez JJ, Herrera E. La lipoproteína (a): de lipoproteína pre–B oculta a factor de riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 1993;101:424-30. 4. Seed M, Doherty E, Stubbs P. Lipoprotein (a): a prothrombotic risk factor for coronary artery disease. J Cardiovasc Risk 1995;2:206-15. 5. Lip PL, Blann AD, Jones AF, Lip GY. Abnormalities in haemotheological factors and lipoprotein (a) in retinal vascular occlusion: implications for increased vascular risk. Eye 1998;12:245-51. 6. Muller HM, Diekstall FF, Schmidt E, Marz W, Canzler H, Demeler U. Lipoprotein (a): A risk factor for retinal vascular occlusion. Ger J Ophthalmol 1992;1:338-41. 7. Murata M, Saito T, Takahashi S, Ichinose A. Plasma lipopretein (a) levels are high in patients with central artery occlusion. Tromb Res 1998;91:169-75. 8. Ribeaudeau-Saindelle F, Glacet-Bernard A, Lelong F, Coscas G, Soubrane G. Retinal vein occlusion and lipoprotein (a). J Fr Ophtalmol 1998;21:245-50. 9. Bandello F, Vigano d’Angelo S, Parlavecchia M, Tavola A, Della Valle P, Brancato R, et al. Hypercoagulability and high lipoprotein (a) levels in patients with central retinal vein occlusion. Thromb Haemost 1994;72:39-43. 10. Gómez Gerique JA, López Martínez D, Cancelas P, Montoya MT, Gutiérrez MD, Porres A. Expresión fenotípica de la Lp (a) en niños y adolescentes españoles. Med Clin (Barc) 2000;114: 13-5.
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Determinación de gonadotropina coriónica en los pacientes con tumores testiculares Sr. Editor: Aprovechamos la oportunidad que nos brinda la lectura del artículo de Germá et al1 para hacer una serie de puntualizaciones sobre el uso de la expresión «cadena beta de la gonadotropina coriónica, β-HCG» término que se utiliza incorrectamente en la mayoría de las ocasiones y que ha dado lugar a mucha confusión. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una hormona glucoproteica, cuya forma intacta está compuesta por dos subunidades α y β unidas de forma covalente. Adicionalmente se puede encontrar en el suero las dos subunidades en forma libre, formas modificadas («melladas») carentes de determinados aminoácidos, productos de degradación como el fragmento β core, variantes moleculares con modificaciones en la cadena de hidratos de carbono o en el extremo N-terminal y formas mutadas2. Se trata pues de una familia de hormonas con gran heterogeneidad molecular. Por otra parte, la cantidad y proporción de las distintas isoformas no es la misma en la gestación que en la enfermedad trofoblástica o en la secreción tumoral3. Así, los tumores testiculares pueden producir hCG intacta, subunidad β libre (hCGβ) o ambas; los tumores no seminomatosos suelen producir hCG intacta y subunidad β concomitantemente, mientras que en los seminomas la secreción es muy varia-
ble. En una serie de 112 seminomas con marcadores positivos, el 41,1% secretaba ambas hCG y hCGβ, el 34,8% únicamente hCGβ y el 24,1% hCG intacta como única forma molecular3. Los primeros inmunoanálisis para hCG presentaban reactividad cruzada con la hormona luteótropa (LH) dada la similitud en ambas cadenas β. El desarrollo de anticuerpos monoclonales que reconocían específicamente la subunidad β de la hCG fomentó el uso del término βhCG por parte de los fabricantes de reactivos para indicar la ausencia de interferencia de la LH. Otra cosa bien distinta es lo que pueden medir los inmunoanálisis de hCG. Existen en este momento en el mercado más de 100 métodos para la medida de la concentración de hCG, todos ellos con diferentes combinaciones de anticuerpos que presentan distinta especificidad para las formas moleculares mencionadas4,5. Desgraciadamente el término βhCG se usa en sentido amplio para todos ellos, sobre todo en los foros clínicos. En el caso de los tumores testiculares, si se utiliza un método que sólo valora la hCG intacta, se obtendrán resultados negativos en tumores secretores de subunidad β libre; por el contrario, si se ha empleado un método que sólo reconoce la fracción β, se puede infravalorar la concentración de hCG cuando la forma predominante es la intacta. Por ello, se recomienda el uso de inmunoanálisis que valoren ambas formas, la intacta y la subunidad β libre, lo que se ha dado en llamar hCG total por los fabricantes de reactivos, o bien determinar cada una de ellas por separado. Otro requisito obligatorio es que el diagnóstico y el seguimiento del paciente se hagan utilizando siempre el mismo método y en el mismo laboratorio, puesto que la reactividad de la hCGβ en relación con la de la hCG intacta puede variar de un 10 a un 720% según el método y la mayor o menor afinidad de los anticuerpos empleados6. Montserrat Mauri y Rocío Alfayate Laboratorio de Hormonas. Hospital General Universitario de Alicante.
1. Germà JR, García del Muro X, Maroto P, Lianes P, Arranz P, Gumà J, et al. Patrón clínico y resultados terapéuticos obtenidos en el tumor germinal testicular en España a partir de una serie consecutiva de 1.250 pacientes. Med Clin (Barc) 2001; 481-6. 2. O’Connor JF, Birken S, Lustbader JW, Krichevsky A, Chen Y, Canfield RE. Recent advances in the chemistry and immunochemistry of human chorionic gonadotropin: impact on clinical measurement. Endocr Rev 1994;4:285-91. 3. Saller B, Clara R, Spötti G, Siddle K, Mann K. Testicular cancer secretes intact human choriogonadotropin (hCG) and its free β-subunit: evidence that hCG (+hCG-β) assays are the most reliable in diagnosis and follow-up. Clin Chem 1990;36: 234-9. 4. Cole LA. Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits, and metabolites. Clin Chem 1997;43:2233-43. 5. Sturgeon CM, McAllister EJ. Analysis of hCG: clinical applications and assay requirements. Ann Clin Biochem 1998;35:460-91. 6. Endres DB. Human chorionic gonadotropin: recent advances and new challenges. AACC Endo 1993;11:175-8.
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y psicológico por un cuadro de varios años de evolución de retraimiento social, con dificultad para las relaciones interpersonales, ansiedad elevada y ánimo deprimido. Se trataba de una personalidad obsesivofóbica con ciertos rasgos sensitivos. En los últimos meses aparecieron preocupaciones sobre su estado físico y se quejaba de falta de coordinación, torpeza al bajar escaleras, falta de memoria y menor fluidez verbal. Se fue instaurando la creencia de que padecía una enfermedad neurológica y que se trataba de la «enfermedad de las vacas locas». Acudió a diferentes consultas neurológicas, se le realizó un EEG que no dejó tranquilo al paciente, al considerar éste que durante la prueba había ocurrido alguna incidencia (cambiaron la aguja de registro) y estaba seguro de que, si se le realizara otro en condiciones normales, se podría detectar la enfermedad que creía padecer. Progresivamente el pensamiento hipocondríaco fue tomando la categoría de certeza delirante, y el paciente se mostraba convencido de padecer la «enfermedad de las vacas locas». Interpretaba síntomas inespecíficos (mareo, debilidad y falta de memoria) como señales inequívocas de la enfermedad.
La venereofobia y en especial la sifilofobia constituían un importante problema antes del descubrimiento de la penicilina. A partir de los años cincuenta, una vez que fue del conocimiento público la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz, este tipo de enfermedad tendió a disminuir1. A mediados de los ochenta se publicaron varios casos de sidafobia tanto a escala internacional como en nuestro país1-4. Estos casos se relacionaron con la gran cobertura mediática que tuvo en sus inicios el sida, que proporcionó a la población general información contradictoria sobre las vías de transmisión de la enfermedad, junto con otros factores que favorecerían el desarrollo de una fobia como son la inespecifidad de los síntomas iniciales, similares en ocasiones a los de un trastorno de ansiedad, la dificultad que había entonces para el diagnóstico, el largo período de incubación y su evolución mortal2. Los casos que nos ocupan presentan gran paralelismo con los de fobia al sida publicados. Según criterios diagnósticos DSM-IV5, el caso 1 sería una fobia, y el caso 2, un trastorno delirante de tipo somático. Es importante tener en cuenta que, a diferencia del sida, la fuente de contagio de esta enfermedad es más universal, ya que sólo los vegetarianos estarían libres de un posible contagio. El resto de los factores es superponible al caso del sida: el período de incubación es largo y no existen pruebas diagnósticas capaces de detectarla tempranamente, no hay tratamiento y la evolución es mortal en poco tiempo. Además, los síntomas iniciales de la encefalopatía espongiforme (apatía, hipotimia, astenia, pérdidas de memoria, dificultades de concentración, etc.) son similares a los que aparecen en estados de ansiedad y otros trastornos psicopatológicos. En este sentido, los dos casos presentados sufrían un elevado grado de ansiedad previa, y cuando empezaron a atribuir sus síntomas a la supuesta enfermedad comenzó a desarrollarse el pensamiento hipocondríaco, en el segundo caso con certeza delirante. Hasta la fecha existen dos casos publicados de fobia a la encefalopatía espongiforme bovina, si bien ninguno fuera de Reino Unido, país donde la incidencia real de la enfermedad ha sido indudablemente mayor. En ambos la sintomatología fóbica fue, como en nuestros casos, secundaria a un estado de ansiedad6. El amplio despliegue mediático, junto con la información contradictoria recibida desde los estamentos políticos en relación con la «enfermedad de las vacas locas», ha contribuido a
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crear un clima de confusión y alarma social entre la población general, por lo que cabría esperar que apareciera un número importante de casos como los descritos en las consultas de psiquiatría. Además, el hecho de que no exista una prueba diagnóstica fiable, así como la ausencia de tratamiento para la enfermedad, complica el abordaje de estos pacientes desde el punto de vista psicoterapéutico. Ángela Ibáñez Cuadrado, Luis Jiménez Treviño, Javier Correas Lauffer y Jerónimo Sáiz Ruiz Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.
1. Fonseca E. Sidafobia: una nueva faceta de un viejo problema. Med Clin (Barc) 1988;90:131-2. 2. Miller D, Green J, Farmer R, Carroll G. A «pseudoAIDS» syndrome following from fear of AIDS. Br J Psychiatry 1985;146:550-1. 3. Todd J. AIDS as a current psychopathological theme; a report on five heterosexual patients. Br J Psychiatry 1989;154:253-5. 4. Jacob KS, John JK, Verghese A, John TJ. AIDSphobia. Br J Psychiatry 1987;150:883. 5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders:DSM-IV. 6. McEvedy CJ, Basquille J. BSE, public anxiety and private neurosis. J Psychosom Res 1997;42:485-6.
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Lipoproteína (a) y oclusiones arteriales retinianas Sr. Editor: Después de la retinopatía diabética, las oclusiones vasculares retinianas son la segunda causa más frecuente de enfermedades vasculares de la retina. Las oclusiones de arteria central y de rama son más frecuentes por émbolos. Los factores más comunes de riesgo son hipertensión, estenosis o placas ateromatosas de la carótida, enfermedades valvulares del corazón y diabetes mellitus1. Otras causas más raras son ciertos casos de arteritis y espasmos vasculares1. Las alteraciones de la reología sanguínea son factores coadyuvantes para provocar estos cuadros de accidentes vasculares retinianos. Durante la última década diferentes estudios han establecido el incremento en las cifras de lipoproteína
Fig. 1. Angiografía fluoresceínica: oclusión arterial de rama temporal superior derecha y edema isquémico sobre la mácula, manteniéndose cierta perfusión macular (arriba). Repermeabilización, dilatación distal y estenosis próximal al émbolo a los tres meses (abajo).
a [Lp (a)] y el riesgo de desarrollar aterosclerosis2-4, así como su implicación en las oclusiones vasculares retinianas5-9. Nosotros hemos tenido la oportunidad de estudiar el caso infrecuente de una paciente afectada de hiperlipoproteinemia (a) y embolia de rama arterial retiniana. Mujer de 20 años, sana y sin hábitos tóxicos que refiere únicamente historia de migraña personal y familiar. Acude de urgencia por pérdida de agudeza visual en el ojo derecho, de varios días de evolución, observándose a la exploración una agudeza visual de 0,1 en el ojo derecho y de 0,9 en el ojo izquierdo. El segmento anterior es normal. En la oftalmoscopia hay un edema lechoso en región de la arteria temporal superior de ojo derecho con afección macular y una zona en la arteria indicativa de un émbolo. Se realiza una angiografía fluoresceínica y se comprueba la existencia de una oclusión arterial de la rama temporal superior, manteniéndose cierta perfusión macular (fig. 1). La exploración física general es normal, así como el estudio ecocardiográfico. En el examen bioquímico destacan: colesterol de 159 mg/dl; triglicéridos de 88 mg/dl; colesterol LDL y colesterol HDL de 88,4 y 53 mg/dl, respectivamente, con Lp (a) de 128 mg/dl (valor normal < 30), resultando normales la apolipoproteína A-1 y B. El resto de la bioquímica plasmática, el hemograma, la hemostasia y el fibrinógeno son igualmente normales. Estudio inmunitario normal. Determinación de anticuerpos para el virus de la inmunodeficiencia humana, serología de toxoplasma, treponema y hepatitis B y C, negativas. A los tres meses su agudeza visual mejora a 0,9 y en la angiografía se comprueban la permeabilización, dilatación distal y estenosis proximal al émbolo, como ocurre en otras oclusiones sistémicas, sin alterarse la perfusión macular (fig. 1). La paciente no vuelve a acudir a los controles posteriores, por lo que se desconoce la evolución de su hiperlipemia, si ha seguido las recomendaciones higienicodietéticas y la evolución que hubiese tenido bajo tratamiento con ácido nicotínico.
La Lp (a) es una lipoproteína semejante a la lipoproteína de baja densidad (LDL) en cuanto a su contenido en colesterol, fosfolípidos y apolipoproteína B-100 (apo B-100), poseyendo además la apolipoproteína A (apo a) que se une por un puente disulfuro a la apo B2,3. Las concentraciones de Lp (a) se correlacionan inversamente con el peso molecular de las isoformas de Apo (a)10. Existen varias formas de esta apoproteína a2, lo que origina un polimorfismo a la Lp (a) circulante. Según el peso molecular se diferencian, a su vez, 6 isoformas de Lp (a)10. La apo B-100 es la apoproteína de la LDL, que está implicada en la génesis de la aterosclerosis2-5. El gen de la apo a se localiza en el brazo largo del cromosoma 6, adyacente al plasminógeno, lo que provoca situaciones
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de interés10. La Lp (a) compite por los mismos sitios de unión que el plasminógeno, impidiendo su activación3. La afinidad por estos sitios es menor, pero a altas concentraciones puede bloquearlos en detrimento del plasminógeno3. Según estas observaciones se ha involucrado a la Lp (a) como un factor trombogénico por dos mecanismos: por su similitud con las LDL y por alterar la lisis del coágulo al interferir con el plasminógeno2,3,6. La asociación de los incrementos de Lp (a) con las oclusiones venosas retinianas parece deberse a la alteración de la fibrinólisis5,6,8,9. Con respecto a las oclusiones arteriales retinianas algunos autores han encontrado valores superiores a 30 mg/dl de Lp (a) en estos pacientes, siendo no significativos al compararlos con un grupo control7, mientras que en otros estudios sí son significativamente más altos5, lo que indica que pueden ser un factor coadyuvante a los factores clínicos de riesgo1,5. El caso que nos ocupa es una paciente joven sin ninguna alteración sistémica conocida que desarrolla una oclusión arterial. En estos casos, lo primero que se sospecha es la presencia de una valvulopatía. Al descartarse ésta, el único factor de riesgo objetivo fue el incremento de Lp (a). La evolución espontánea no fue la habitual, con mejoría clínica tanto objetiva como subjetiva. En general las oclusiones arteriales retinianas pueden repermeabilizarse con el tiempo, sobre todo si no se objetivan émbolos, pero la pérdida visual suele ser irreversible cuando no existe perfusión macular. En este caso la obstrucción es más distal a las ramas que perfunden la mácula. El edema isquémico asociado justifica la pérdida de visión. Los mecanismos de fibrinólisis pudieron comenzar nada más instaurarse el émbolo permitiendo cierta permeabilidad y buen pronóstico visual. Se ha documentado que la Lp (a) puede impedir o favorecer la fibrinólisis, según las proporciones de todos los componentes que intervienen en estos sistemas3. Las diferentes apo-A que pueden formar la Lp (a) podrían presentar, además, diferente actividad debido a su polimorfismo2. La evolución de nuestro caso corroboraría la idea de que no en todos los casos se impide la fibrinólisis, además de confirmar las conclusiones de otros estudios4 donde las concentraciones de Lp (a) no tienen un valor pronóstico en la terapia trombolítica de la enfermedad coronaria isquémica. La terapia de la hiperlipoproteinemia a consiste en dieta y ejercicio físico como prevención del riesgo cardiovascular2. Los fármacos como el ácido nicotínico a dosis de 1 g/día o en combinación con la neomicina3 consiguen reducir la Lp (a) en un 30%, aunque no existe evidencia de que esta disminución proteja contra la aterosclerosis3. Como conclusión, ante una oclusión arterial retiniana en pacientes jóvenes se debe descartar la presencia de una hiperlipoproteinemia a. Valentín Huerva, Teresa Puig a y J. Alberto Reche Servicios de Oftalmología y aMedicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
1. Lang GE, Spraul CW. Risk factors for retinal occlusive diseases. Klin Monatsbl Augenheilk 1997;211:217-26.
2. Scanu AM. Lipoprotein (a). A genetic risk factor for premature coronary heart disease. JAMA 1992;267:3326-9. 3. Lasunción MA, Álvarez JJ, Herrera E. La lipoproteína (a): de lipoproteína pre–B oculta a factor de riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 1993;101:424-30. 4. Seed M, Doherty E, Stubbs P. Lipoprotein (a): a prothrombotic risk factor for coronary artery disease. J Cardiovasc Risk 1995;2:206-15. 5. Lip PL, Blann AD, Jones AF, Lip GY. Abnormalities in haemotheological factors and lipoprotein (a) in retinal vascular occlusion: implications for increased vascular risk. Eye 1998;12:245-51. 6. Muller HM, Diekstall FF, Schmidt E, Marz W, Canzler H, Demeler U. Lipoprotein (a): A risk factor for retinal vascular occlusion. Ger J Ophthalmol 1992;1:338-41. 7. Murata M, Saito T, Takahashi S, Ichinose A. Plasma lipopretein (a) levels are high in patients with central artery occlusion. Tromb Res 1998;91:169-75. 8. Ribeaudeau-Saindelle F, Glacet-Bernard A, Lelong F, Coscas G, Soubrane G. Retinal vein occlusion and lipoprotein (a). J Fr Ophtalmol 1998;21:245-50. 9. Bandello F, Vigano d’Angelo S, Parlavecchia M, Tavola A, Della Valle P, Brancato R, et al. Hypercoagulability and high lipoprotein (a) levels in patients with central retinal vein occlusion. Thromb Haemost 1994;72:39-43. 10. Gómez Gerique JA, López Martínez D, Cancelas P, Montoya MT, Gutiérrez MD, Porres A. Expresión fenotípica de la Lp (a) en niños y adolescentes españoles. Med Clin (Barc) 2000;114: 13-5.
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Determinación de gonadotropina coriónica en los pacientes con tumores testiculares Sr. Editor: Aprovechamos la oportunidad que nos brinda la lectura del artículo de Germá et al1 para hacer una serie de puntualizaciones sobre el uso de la expresión «cadena beta de la gonadotropina coriónica, β-HCG» término que se utiliza incorrectamente en la mayoría de las ocasiones y que ha dado lugar a mucha confusión. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una hormona glucoproteica, cuya forma intacta está compuesta por dos subunidades α y β unidas de forma covalente. Adicionalmente se puede encontrar en el suero las dos subunidades en forma libre, formas modificadas («melladas») carentes de determinados aminoácidos, productos de degradación como el fragmento β core, variantes moleculares con modificaciones en la cadena de hidratos de carbono o en el extremo N-terminal y formas mutadas2. Se trata pues de una familia de hormonas con gran heterogeneidad molecular. Por otra parte, la cantidad y proporción de las distintas isoformas no es la misma en la gestación que en la enfermedad trofoblástica o en la secreción tumoral3. Así, los tumores testiculares pueden producir hCG intacta, subunidad β libre (hCGβ) o ambas; los tumores no seminomatosos suelen producir hCG intacta y subunidad β concomitantemente, mientras que en los seminomas la secreción es muy varia-
ble. En una serie de 112 seminomas con marcadores positivos, el 41,1% secretaba ambas hCG y hCGβ, el 34,8% únicamente hCGβ y el 24,1% hCG intacta como única forma molecular3. Los primeros inmunoanálisis para hCG presentaban reactividad cruzada con la hormona luteótropa (LH) dada la similitud en ambas cadenas β. El desarrollo de anticuerpos monoclonales que reconocían específicamente la subunidad β de la hCG fomentó el uso del término βhCG por parte de los fabricantes de reactivos para indicar la ausencia de interferencia de la LH. Otra cosa bien distinta es lo que pueden medir los inmunoanálisis de hCG. Existen en este momento en el mercado más de 100 métodos para la medida de la concentración de hCG, todos ellos con diferentes combinaciones de anticuerpos que presentan distinta especificidad para las formas moleculares mencionadas4,5. Desgraciadamente el término βhCG se usa en sentido amplio para todos ellos, sobre todo en los foros clínicos. En el caso de los tumores testiculares, si se utiliza un método que sólo valora la hCG intacta, se obtendrán resultados negativos en tumores secretores de subunidad β libre; por el contrario, si se ha empleado un método que sólo reconoce la fracción β, se puede infravalorar la concentración de hCG cuando la forma predominante es la intacta. Por ello, se recomienda el uso de inmunoanálisis que valoren ambas formas, la intacta y la subunidad β libre, lo que se ha dado en llamar hCG total por los fabricantes de reactivos, o bien determinar cada una de ellas por separado. Otro requisito obligatorio es que el diagnóstico y el seguimiento del paciente se hagan utilizando siempre el mismo método y en el mismo laboratorio, puesto que la reactividad de la hCGβ en relación con la de la hCG intacta puede variar de un 10 a un 720% según el método y la mayor o menor afinidad de los anticuerpos empleados6. Montserrat Mauri y Rocío Alfayate Laboratorio de Hormonas. Hospital General Universitario de Alicante.
1. Germà JR, García del Muro X, Maroto P, Lianes P, Arranz P, Gumà J, et al. Patrón clínico y resultados terapéuticos obtenidos en el tumor germinal testicular en España a partir de una serie consecutiva de 1.250 pacientes. Med Clin (Barc) 2001; 481-6. 2. O’Connor JF, Birken S, Lustbader JW, Krichevsky A, Chen Y, Canfield RE. Recent advances in the chemistry and immunochemistry of human chorionic gonadotropin: impact on clinical measurement. Endocr Rev 1994;4:285-91. 3. Saller B, Clara R, Spötti G, Siddle K, Mann K. Testicular cancer secretes intact human choriogonadotropin (hCG) and its free β-subunit: evidence that hCG (+hCG-β) assays are the most reliable in diagnosis and follow-up. Clin Chem 1990;36: 234-9. 4. Cole LA. Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits, and metabolites. Clin Chem 1997;43:2233-43. 5. Sturgeon CM, McAllister EJ. Analysis of hCG: clinical applications and assay requirements. Ann Clin Biochem 1998;35:460-91. 6. Endres DB. Human chorionic gonadotropin: recent advances and new challenges. AACC Endo 1993;11:175-8.
Med Clin (Barc) 2002;118(17):679
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