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Litiasis prostáticas
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 18-530-A-10
E – 18-530-A-10
Litiasis prostáticas A Valéri V Joulin G Fournier
Resumen. – Las litiasis prostáticas son poco frecuentes en el niño, se presentan con mayor frecuencia en el hombre de más de 50 años y su incidencia aumenta con la edad. Los cálculos prostáticos pueden clasificarse en «endógenos» o primitivos, cuando se forman a partir de las secreciones prostáticas y en cálculos «exógenos» o secundarios, originados a partir de los componentes de la orina. Ambos son, en general, asintomáticos; se descubren de manera casual durante el estudio de patologías generalmente asociadas, como la hiperplasia benigna de la próstata (HBP) y las prostatitis, que constituyen los principales factores predisponentes. Habitualmente, el examen clínico es normal aunque a veces estos cálculos pueden detectarse mediante tacto rectal, durante el cual aparecen en forma de un nódulo duro que hace pensar en un cáncer de próstata. El diagnóstico de litiasis prostática es radiológico; se realiza a través de radiografías estándar o de una ecografía prostática transrectal que presenta mayor sensibilidad diagnóstica. Los cálculos prostáticos asintomáticos, que son los más frecuentes, no requieren tratamiento alguno. Cuando son sintomáticos, se debe tratar la patología urológica asociada. En caso de prostatitis crónica recidivante, el tratamiento antibiótico resulta habitualmente insuficiente y en algunos casos se debe recurrir a una resección endoscópica de la próstata. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Epidemiología
Las litiasis (o cálculos prostáticos) son frecuentes y pocas veces se presentan aislados. Los síntomas corresponden a menudo a los de la afección asociada, que puede ser una HBP o una prostatitis crónica. En algunos casos, el diagnóstico diferencial se establece con el cáncer de próstata.
La incidencia de los cálculos prostáticos aumenta con la edad. Su frecuencia es baja en el niño; por el contrario, estos cálculos son frecuentes en el hombre de más de 50 años. A partir de estudios autópsicos realizados en 300 próstatas, Sindergaard et al [16] establecieron un 99 % de litiasis utilizando para ello las técnicas de diagnóstico por imágenes. La prevalencia de los cálculos sintomáticos es difícil de establecer con precisión pues habitualmente se descubren de manera casual durante el estudio morfológico de una patología prostática. Los cálculos prostáticos se asocian con frecuencia a una HBP o a diferentes tipos de prostatitis crónicas. En más del 50 % de los casos de litiasis prostáticas, existe una HBP asociada [4]. Ludwing et al analizaron una serie de 141 pacientes cuya edad promedio era de 41 años, y establecieron en 44 % la frecuencia de los cálculos en los pacientes con prostatitis crónica o prostatodinia. La frecuencia es significativamente más elevada en los casos de prostatitis crónica (57 %) que en los de prostatodinia (23 %).
Definición y clasificación Las litiasis prostáticas corresponden a los cálculos desarrollados dentro del propio tejido prostático (ácinos, canales) y no deben confundirse con los cálculos ubicados en la uretra prostática, que pueden ser de origen renal o vesical. Las litiasis prostáticas pueden clasificarse en dos grupos según su origen: los cálculos «endógenos» (o primitivos), que se forman dentro de los ácinos y están compuestos de elementos de las secreciones prostáticas [10, 14], y los cálculos «exógenos» (o secundarios), que se originan en los canales prostáticos a partir de los componentes de la orina [10, 14].
Fisiopatología FORMACIÓN ■
Antoine Valéri : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux. Vincent Joulin : Interne des Hôpitaux. Georges Fournier : Professeur des Universités, chef du service d´urologie. Centre hospitalier universitaire de Brest, hôpital de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.
Cálculos endógenos
Pueden formarse a partir de los cuerpos amiláceos que se encuentran con frecuencia en los ácinos del hombre adulto y cuya cantidad aumenta con la edad. Estos últimos están constituidos por una estructura laminar que contiene lecitina y una sustancia albuminosa que proviene de las células epiteliales descamadas. Los cálculos son el resultado de la
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impregnación de los cuerpos amiláceos con sales anorgánicas calcáreas (fosfato de calcio y carbonato de calcio). Los cálculos prostáticos también pueden formarse por la precipitación directa de elementos inorgánicos que se encuentran en las secreciones prostáticas [7, 14, 20]. Este último mecanismo parece ser el que predomina [14]. Los resultados de los estudios espectroscópicos sobre la composición de los cálculos prostáticos convalidan estas dos teorías [20]. Se desconocen aún los mecanismos que provocan la calcificación de los cuerpos amiláceos o la precipitación directa de los compuestos de las secreciones prostáticas. La estasis de las secreciones prostáticas, consecuencia de la obstrucción, de la inflamación y de la infección de los canales prostáticos, favorece la formación de cálculos [7, 10]. Por otra parte, independientemente de la obstrucción, la misma inflamación de los tejidos prostáticos podría aumentar la concentración de calcio y de fosfato y el pH de las secreciones prostáticas, y producir una ruptura del equilibrio calcio/citrato que favorecería la precipitación [7]. La HBP y las prostatitis constituyen los principales factores predisponentes de las litiasis prostáticas [10, 17]. ■
Cálculos exógenos
Estudios cristalográficos de cálculos prostáticos han demostrado que éstos se forman a partir de los constituyentes de la orina [14, 18]. Los obstáculos del aparato urinario inferior que causan reflujo uretroprostático y dilatación de los canales favorecen la estasis urinaria de las sales minerales y la formación de este tipo de cálculos. Además, los pacientes con cálculos prostáticos grandes presentan frecuentemente hipercalciuria [7, 17]. Se han hallado cálculos exógenos y endógenos en pacientes con alcaptonuria [7, 11]. En esta enfermedad, causa poco frecuente de cálculos prostáticos, el exceso de ácido homogentísico en la orina se polimeriza en contacto con las secreciones prostáticas alcalinas, constituyendo así el núcleo que favorece la precipitación cálcica. COMPOSICIÓN
La composición de los cálculos fue precisada gracias a los trabajos de referencia de Ramírez et al [14], quienes estudiaron 70 cálculos prostáticos de cinco pacientes a través de métodos cristalográficos. Las litiasis prostáticas presentan dos partes: un núcleo denso situado en el centro rodeado de capas concéntricas ubicadas en la periferia, cuya composición varía según el tipo de cálculo. ■
Cálculos endógenos
En general, el núcleo está constituido de apatita (habitualmente, carboapatita) o, en pocas ocasiones, de whitlockita (fosfato de calcio trihidratado). El núcleo contiene también proporciones variables de sustancias orgánicas: proteínas, colesterol, citrato. Las capas periféricas están constituidas por apatita (las más gruesas y numerosas), a veces intercaladas con algunas capas de whitlockita (más delgadas y menos numerosas). El análisis de las litiasis prostáticas en el microscopio electrónico permite establecer tres tipos posibles de ultraestructuras de los cálculos endógenos [14]: — asociación de elementos inorgánicos y de elementos orgánicos (en menor proporción), éste es el caso más frecuente; — cálculos que contienen formaciones ovoides de tamaño variable, propias de los cuerpos amiláceos que han sufrido un fenómeno de calcificación (precipitación de los fosfatos de calcio); — cálculos de estructura únicamente cristalina, caso menos frecuente. 2
■
Urología
Cálculos exógenos
El núcleo puede ser de origen oxálico (whewellita: oxalato de calcio monohidratado) o compuesto de ácido úrico. Las capas periféricas están constituidas generalmente, y en ambos casos, de apatita o de whitlockita, aunque también se han publicado casos de cálculos constituidos de ácido úrico puro [14]. ANATOMOPATOLOGÍA Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS ■
Aspectos macroscópicos
La cantidad y el tamaño de los cálculos prostáticos son variables y aumentan con la edad [16]. Pueden ser únicos o múltiples y su tamaño normalmente se ubica entre 0,5 y 5 mm, aunque también se han descrito cálculos de varios centímetros [17]. Los cálculos endógenos son ovalados o redondeados, de color amarillo claro o pardusco, de consistencia dura, con superficie lisa, mientras que los cálculos exógenos presentan formas irregulares [14]. En general, las litiasis están situadas dentro de los canales prostáticos en la próstata periférica posterolateral [16]. También es posible constatar localizaciones anteriores y centrales [16]. ■
Patologías asociadas
Hiperplasia benigna de la próstata Es la patología más frecuente, hallada en más del 50 % de los casos [4, 10]. Los cálculos se ubican principalmente en la periferia de la glándula, en contacto con la cápsula prostática. Esto se debe a que la HBP, de ubicación central, provoca una obstrucción, con estasis de las secreciones sobre todo en el nivel de la próstata periférica y en la parte posterior [7]. La formación de cálculos en los canales de la glándula genera un aumento de la estasis, y favorece las infecciones que mantienen el fenómeno. Desde el punto de vista histológico, se encuentra frecuentemente junto al cálculo una inflamación pericanalicular e intersticial, con infiltrado celular y fibrosis entre los ácinos. Prostatitis crónica Los cálculos prostáticos pueden constituir una causa y/o una consecuencia de infecciones de la glándula prostática. La inflamación o la infección del tejido, que causa modificaciones fisicoquímicas locales, puede favorecer los fenómenos de calcificación. Esto justificaría la aparición de litiasis prostáticas después de una prostatitis bacteriana, sobre todo en el paciente joven. En forma inversa, los cálculos prostáticos pueden producir prostatitis bacterianas por la estasis que provocan al infectarse. Favorecen también las recidivas de prostatitis, pues la presencia de cálculos infectados, verdaderos depósitos de bacterias, limita la acción de los antibióticos [10, 15, 19]. La formación de cálculos en caso de prostadinias podría deberse al reflujo uretroprostático que resulta de las perturbaciones urodinámicas que se observan con frecuencia en esta patología [8]. En las prostatitis bacterianas crónicas, los cálculos son múltiples y de gran tamaño [10]. Ludwig et al [8] establecieron un 36 % de litiasis difusas en las prostatitis crónicas contra sólo un 8 % en las prostadinias. Adenocarcinoma prostático La asociación de cálculos prostáticos y de un cáncer de próstata parece poco frecuente y sería puramente casual. Fox [4] estableció la existencia de una neoplasia prostática en menos del 5 % de los casos de litiasis prostáticas, pero éstos son trabajos antiguos, anteriores a la era del PSA (prostate specific antigen).
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Urología Estenosis uretral
El mecanismo implicado es la hiperpresión uretral causada por un reflujo de orina en los canales prostáticos. Los cálculos están ubicados en los canales prostáticos dilatados, los que se fusionarían a veces en una cavidad prostática voluminosa que puede incluso contener varios cálculos. Litiasis urinaria Los cálculos del aparato urinario superior o incluso los cálculos vesicales pueden estar asociados a los cálculos prostáticos de origen exógeno. A menudo se constata una hipercalciuria [7]. Stuart Taylor [17] publicó dos observaciones realizadas en pacientes con litiasis prostáticas recidivantes asociadas a una hipercalciuria por hiperparatiroidismo. La aparición de cálculos prostáticos recidivantes o de gran volumen debe conducir a la realización de un estudio metabólico.
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La hematuria, la uretrorragia o la hemospermia constituyen indicadores de posibles litiasis prostáticas asociadas a veces con litiasis de las vesículas seminales [11]. ■
Examen clínico
Durante el tacto rectal se puede percibir un nódulo duro de tamaño variable, que hace sospechar principalmente la presencia de un cáncer de próstata lo que conduce a la realización de biopsias prostáticas guiadas por ecografía. A menudo, el tacto rectal sólo permite constatar una HBP. Sin embargo, la percepción al tacto de varios nódulos duros, de tamaño pequeño, separados del tejido sano, sugiere el diagnóstico de litiasis. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ■
Exámenes radiológicos
[11]
Permiten el diagnóstico en la mayoría de los casos. Tuberculosis urogenital Pueden formarse cálculos en el interior de cavernas tuberculosas prostáticas [4].
Diagnóstico ASPECTOS CLÍNICOS ■
Sintomatología
No existe ningún signo patognomónico y los cálculos prostáticos son en su mayoría asintomáticos, salvo cuando están infectados. En general, las litiasis prostáticas se descubren de manera casual durante una ecografía prostática o un estudio radiológico del aparato urinario inferior. Cuando existe una sintomatología, está vinculada con una patología asociada: alteraciones miccionales secundarias a una HBP o a diferentes tipos de prostatitis (agudas o crónicas) o incluso secundarias a un estrechamiento uretral. Algunos autores han descrito una sintomatología dolorosa de cálculos prostáticos aislados que no se presenta con frecuencia [3]: dolores hipogástricos, perineales, penianos, aumentados durante la micción, la defecación o incluso la erección. Sin embargo, es posible que estos dolores de carácter no específico estén relacionados con una prostatodinia, asociada a estos cálculos, más que a los propios cálculos.
A
Árbol urinario sin preparación (fig. 1) Los cálculos se visualizan mejor a veces en placas radiográficas centradas en la pelvis u oblicuas que permiten desplazar del plano la sínfisis púbica. Los cálculos pueden presentar diferentes aspectos: — un conjunto de pequeñas opacidades repartidas en toda la glándula prostática; — opacidades repartidas en forma de «herradura» o en forma de «anillo»; — un gran cálculo único. La sensibilidad diagnóstica de este examen es muy inferior a la de la ecografía. Urografía intravenosa y cistouretrografía retrógrada y miccional Estos exámenes se realizan esencialmente en el estudio efectuado por patología asociada a las litiasis prostáticas. La placa radiográfica sin preparación muestra las características antes mencionadas (cf. supra). Las placas radiográficas miccionales permiten localizar los cálculos en relación con la uretra (fig. 1); a veces los cálculos están ubicados en geodas prostáticas que se llenan de manera progresiva con el producto de contraste. Ecografía prostática (figs. 2, 3) La ecografía, realizada preferentemente por vía transrectal, permite detectar la mayoría de los cálculos prostáticos. Se
B
C
1 Litiasis prostáticas difusas en un paciente con adenoma prostático. A. Arbol urinario sin preparación. B. Cálculo prostático de gran volumen que alcanza el cuello vesical en el mismo paciente varios años después de la adenomectomía (placa radiográfica sin preparación). C. Aspecto del mismo cálculo en dos placas miccionales. Observar la importante laguna en la cavidad prostática que corresponde al cálculo. 3
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Urología
2 Aspectos ecográficos (vía transrectal) de las litiasis prostáticas centrales y de pequeño tamaño. Observar el cono de sombra posterior con forma de haz no ecógeno por detrás de los cálculos. A. Corte transversal. B. Corte sagital.
A
B
A
B
C
3 Aspectos ecográficos (vía transrectal) de litiasis prostáticas múltiples, de aspecto lineal en diversos cortes sagitales. trata, con frecuencia, de un descubrimiento casual durante la ecografía efectuada para medir el volumen de una hipertrofia prostática o durante las biopsias prostáticas [12]. Los cálculos prostáticos son hiperecógenos, presentan un cono de sombra posterior y pueden ser identificados ecográficamente cuando su diámetro supera 1 mm. Sin embargo, el diagnóstico de los cálculos que miden entre 1 y 3 mm no siempre resulta sencillo; las otras causas del aspecto hiperecógeno como las prostatitis crónicas o el adenocarcinoma, merecen un análisis minucioso. La sensibilidad de este examen es muy satisfactoria para el diagnóstico de las litiasis prostáticas y netamente superior a la de las placas radiográficas del árbol urinario sin preparación, que no logran identificar el 70 % de los cálculos prostáticos observados en ecografía [10]. En el estudio de Porter et al [13] que incluyó 282 pacientes estudiados a través de placas radiológicas estándares del aparato urinario, sólo se detectó un 9,2 % de casos de cálculos prostáticos; el porcentaje hubiera podido ser mayor si se hubieran realizado ecografías prostáticas. Tomografía computadorizada No aporta información suplementaria si se la compara con otros exámenes radiológicos. Resonancia magnética (RM) La realización de una RM con antena de superficie endorrectal permitió a Cho et al [2] identificar cinco casos de litiasis prostáticas en 17 pacientes con hemospermia, cuya edad promedio era de 44 años (entre 20 y 59 años) en el momento de realizarse el estudio. Sin embargo, la ecografía mostró cálculos en dos casos y la RM fue negativa. 4
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Otros exámenes complementarios
Exámenes citobacteriológicos de orina No aportan ningún elemento diagnóstico ya que su resultado es en general normal. En algunos casos puede existir leucocituria, hematuria microscópica y, según el caso, bacteriuria. Endoscopia uretrovesical Muestra habitualmente una hipertrofia prostática asociada y en algunos casos permitiría observar cálculos cuando éstos se encuentran en contacto con la uretra prostática. Algunos autores han descrito un crujido característico que se produce al pasar el endoscopio [11]. FORMAS CLÍNICAS PARTICULARES ■
Según la edad
Los cálculos prostáticos son poco frecuentes en el niño y en el adulto joven. Pueden encontrarse en pacientes con anomalías congénitas y con alteraciones metabólicas como la hipercalciuria [7]. ■
Cálculos prostáticos yatrógenos
Se han descrito litiasis prostáticas después de un tratamiento quirúrgico o físico realizado sobre la glándula prostática. Los cálculos pueden formarse después de la resección endoscópica [9]. Se atribuyen a cuerpos amiláceos residuales, adheridos a la cápsula prostática que, en contacto con la orina, aumentarían su volumen por acumulación progresiva de brushita (sal ácida de fosfato de calcio) que provocaría la formación
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Urología
de nuevos cálculos (endógenos y exógenos) [9]. Por otra parte, se han publicado varios casos de cálculos prostáticos de aparición posterior a la radioterapia por cáncer de próstata efectuada como complemento de una resección endoscópica [5, 6]. Asimismo, hay informes de casos de cálculos de la cavidad prostática después de haber realizado una crioterapia [1]. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En caso de induración prostática en el tacto rectal, debe descartarse el diagnóstico de cáncer de próstata. Esto se plantea sobre todo en los casos en los que, durante el tacto rectal, se identifica un pequeño nódulo o una zona firme que genera dudas diagnósticas sobre la existencia de una forma localizada de adenocarcinoma prostático. Un nódulo voluminoso que se extiende hasta el alerón seminal o incluso una próstata dura y fijada orientan más hacia un cáncer avanzado que hacia una litiasis prostática. En todos los casos, la realización de biopsias prostáticas bajo control digital y ecográfico permite responder a esta pregunta. El valor predictivo positivo del tacto rectal de un nódulo en el diagnóstico de neoplasia prostática es bastante bajo, apenas un 30 %; esto se debe a la existencia de nódulos prostáticos secundarios a los cálculos prostáticos. Los otros diagnósticos —las prostatitis crónicas, la tuberculosis genital— se presentan más como patologías asociadas que como diagnósticos diferenciales.
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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA
Si el adenoma es sintomático y no complicado el tratamiento es farmacológico. Es quirúrgico en caso de complicación o si el tratamiento farmacológico resulta ineficaz. Según el volumen (inferior o no a 60 ml), se realiza una resección endoscópica o una adenomectomía. Estas intervenciones permiten aislar y retirar los cálculos situados en contacto con el adenoma o en su seno; sin embargo, pueden dejar intactos cálculos muy periféricos. Por otra parte, hay que subrayar que la presencia de cálculos prostáticos puede hacer más difícil una adenomectomía, en especial si se trata de cálculos infectados por su frecuente ubicación en el plano de clivaje del adenoma. Por ello, debe optarse por la resección endoscópica en el caso de adenomas de tamaño intermedio. PROSTATITIS
El tratamiento de una prostatitis aguda no se modifica por la existencia de cálculos prostáticos. En las prostatitis bacterianas crónicas, la infección de los cálculos que limita la acción de los antibióticos, favorece las recidivas. La curación de la prostatitis crónica sólo es viable a veces después de la resección endoscópica de la próstata, siempre y cuando ésta sea lo más completa posible, y no deje cálculos que puedan provocar recidivas [10, 19]. CASOS PARTICULARES
Tratamiento Los cálculos prostáticos asintomáticos, que son muy frecuentes, no necesitan ningún tipo de tratamiento. Cuando existe sintomatología, el tratamiento debe ser el correspondiente a la afección urológica asociada.
Para los cálculos voluminosos que no pueden extraerse durante la resección endoscópica de próstata, es posible combinar la resección con un vaciado del cálculo en la vejiga; allí, será posible fragmentarlo por litotripsia in situ. En estos casos, también pueden abordarse en una cirugía abierta por vía suprapúbica.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Valéri A, Joulin V et Fournier G. Lithiases prostatiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-530-A-10, 1999, 4 p.
Bibliografía
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Litiasis prostáticas A Valéri V Joulin G Fournier
Resumen. – Las litiasis prostáticas son poco frecuentes en el niño, se presentan con mayor frecuencia en el hombre de más de 50 años y su incidencia aumenta con la edad. Los cálculos prostáticos pueden clasificarse en «endógenos» o primitivos, cuando se forman a partir de las secreciones prostáticas y en cálculos «exógenos» o secundarios, originados a partir de los componentes de la orina. Ambos son, en general, asintomáticos; se descubren de manera casual durante el estudio de patologías generalmente asociadas, como la hiperplasia benigna de la próstata (HBP) y las prostatitis, que constituyen los principales factores predisponentes. Habitualmente, el examen clínico es normal aunque a veces estos cálculos pueden detectarse mediante tacto rectal, durante el cual aparecen en forma de un nódulo duro que hace pensar en un cáncer de próstata. El diagnóstico de litiasis prostática es radiológico; se realiza a través de radiografías estándar o de una ecografía prostática transrectal que presenta mayor sensibilidad diagnóstica. Los cálculos prostáticos asintomáticos, que son los más frecuentes, no requieren tratamiento alguno. Cuando son sintomáticos, se debe tratar la patología urológica asociada. En caso de prostatitis crónica recidivante, el tratamiento antibiótico resulta habitualmente insuficiente y en algunos casos se debe recurrir a una resección endoscópica de la próstata. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Epidemiología
Las litiasis (o cálculos prostáticos) son frecuentes y pocas veces se presentan aislados. Los síntomas corresponden a menudo a los de la afección asociada, que puede ser una HBP o una prostatitis crónica. En algunos casos, el diagnóstico diferencial se establece con el cáncer de próstata.
La incidencia de los cálculos prostáticos aumenta con la edad. Su frecuencia es baja en el niño; por el contrario, estos cálculos son frecuentes en el hombre de más de 50 años. A partir de estudios autópsicos realizados en 300 próstatas, Sindergaard et al [16] establecieron un 99 % de litiasis utilizando para ello las técnicas de diagnóstico por imágenes. La prevalencia de los cálculos sintomáticos es difícil de establecer con precisión pues habitualmente se descubren de manera casual durante el estudio morfológico de una patología prostática. Los cálculos prostáticos se asocian con frecuencia a una HBP o a diferentes tipos de prostatitis crónicas. En más del 50 % de los casos de litiasis prostáticas, existe una HBP asociada [4]. Ludwing et al analizaron una serie de 141 pacientes cuya edad promedio era de 41 años, y establecieron en 44 % la frecuencia de los cálculos en los pacientes con prostatitis crónica o prostatodinia. La frecuencia es significativamente más elevada en los casos de prostatitis crónica (57 %) que en los de prostatodinia (23 %).
Definición y clasificación Las litiasis prostáticas corresponden a los cálculos desarrollados dentro del propio tejido prostático (ácinos, canales) y no deben confundirse con los cálculos ubicados en la uretra prostática, que pueden ser de origen renal o vesical. Las litiasis prostáticas pueden clasificarse en dos grupos según su origen: los cálculos «endógenos» (o primitivos), que se forman dentro de los ácinos y están compuestos de elementos de las secreciones prostáticas [10, 14], y los cálculos «exógenos» (o secundarios), que se originan en los canales prostáticos a partir de los componentes de la orina [10, 14].
Fisiopatología FORMACIÓN ■
Antoine Valéri : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux. Vincent Joulin : Interne des Hôpitaux. Georges Fournier : Professeur des Universités, chef du service d´urologie. Centre hospitalier universitaire de Brest, hôpital de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.
Cálculos endógenos
Pueden formarse a partir de los cuerpos amiláceos que se encuentran con frecuencia en los ácinos del hombre adulto y cuya cantidad aumenta con la edad. Estos últimos están constituidos por una estructura laminar que contiene lecitina y una sustancia albuminosa que proviene de las células epiteliales descamadas. Los cálculos son el resultado de la
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impregnación de los cuerpos amiláceos con sales anorgánicas calcáreas (fosfato de calcio y carbonato de calcio). Los cálculos prostáticos también pueden formarse por la precipitación directa de elementos inorgánicos que se encuentran en las secreciones prostáticas [7, 14, 20]. Este último mecanismo parece ser el que predomina [14]. Los resultados de los estudios espectroscópicos sobre la composición de los cálculos prostáticos convalidan estas dos teorías [20]. Se desconocen aún los mecanismos que provocan la calcificación de los cuerpos amiláceos o la precipitación directa de los compuestos de las secreciones prostáticas. La estasis de las secreciones prostáticas, consecuencia de la obstrucción, de la inflamación y de la infección de los canales prostáticos, favorece la formación de cálculos [7, 10]. Por otra parte, independientemente de la obstrucción, la misma inflamación de los tejidos prostáticos podría aumentar la concentración de calcio y de fosfato y el pH de las secreciones prostáticas, y producir una ruptura del equilibrio calcio/citrato que favorecería la precipitación [7]. La HBP y las prostatitis constituyen los principales factores predisponentes de las litiasis prostáticas [10, 17]. ■
Cálculos exógenos
Estudios cristalográficos de cálculos prostáticos han demostrado que éstos se forman a partir de los constituyentes de la orina [14, 18]. Los obstáculos del aparato urinario inferior que causan reflujo uretroprostático y dilatación de los canales favorecen la estasis urinaria de las sales minerales y la formación de este tipo de cálculos. Además, los pacientes con cálculos prostáticos grandes presentan frecuentemente hipercalciuria [7, 17]. Se han hallado cálculos exógenos y endógenos en pacientes con alcaptonuria [7, 11]. En esta enfermedad, causa poco frecuente de cálculos prostáticos, el exceso de ácido homogentísico en la orina se polimeriza en contacto con las secreciones prostáticas alcalinas, constituyendo así el núcleo que favorece la precipitación cálcica. COMPOSICIÓN
La composición de los cálculos fue precisada gracias a los trabajos de referencia de Ramírez et al [14], quienes estudiaron 70 cálculos prostáticos de cinco pacientes a través de métodos cristalográficos. Las litiasis prostáticas presentan dos partes: un núcleo denso situado en el centro rodeado de capas concéntricas ubicadas en la periferia, cuya composición varía según el tipo de cálculo. ■
Cálculos endógenos
En general, el núcleo está constituido de apatita (habitualmente, carboapatita) o, en pocas ocasiones, de whitlockita (fosfato de calcio trihidratado). El núcleo contiene también proporciones variables de sustancias orgánicas: proteínas, colesterol, citrato. Las capas periféricas están constituidas por apatita (las más gruesas y numerosas), a veces intercaladas con algunas capas de whitlockita (más delgadas y menos numerosas). El análisis de las litiasis prostáticas en el microscopio electrónico permite establecer tres tipos posibles de ultraestructuras de los cálculos endógenos [14]: — asociación de elementos inorgánicos y de elementos orgánicos (en menor proporción), éste es el caso más frecuente; — cálculos que contienen formaciones ovoides de tamaño variable, propias de los cuerpos amiláceos que han sufrido un fenómeno de calcificación (precipitación de los fosfatos de calcio); — cálculos de estructura únicamente cristalina, caso menos frecuente. 2
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Urología
Cálculos exógenos
El núcleo puede ser de origen oxálico (whewellita: oxalato de calcio monohidratado) o compuesto de ácido úrico. Las capas periféricas están constituidas generalmente, y en ambos casos, de apatita o de whitlockita, aunque también se han publicado casos de cálculos constituidos de ácido úrico puro [14]. ANATOMOPATOLOGÍA Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS ■
Aspectos macroscópicos
La cantidad y el tamaño de los cálculos prostáticos son variables y aumentan con la edad [16]. Pueden ser únicos o múltiples y su tamaño normalmente se ubica entre 0,5 y 5 mm, aunque también se han descrito cálculos de varios centímetros [17]. Los cálculos endógenos son ovalados o redondeados, de color amarillo claro o pardusco, de consistencia dura, con superficie lisa, mientras que los cálculos exógenos presentan formas irregulares [14]. En general, las litiasis están situadas dentro de los canales prostáticos en la próstata periférica posterolateral [16]. También es posible constatar localizaciones anteriores y centrales [16]. ■
Patologías asociadas
Hiperplasia benigna de la próstata Es la patología más frecuente, hallada en más del 50 % de los casos [4, 10]. Los cálculos se ubican principalmente en la periferia de la glándula, en contacto con la cápsula prostática. Esto se debe a que la HBP, de ubicación central, provoca una obstrucción, con estasis de las secreciones sobre todo en el nivel de la próstata periférica y en la parte posterior [7]. La formación de cálculos en los canales de la glándula genera un aumento de la estasis, y favorece las infecciones que mantienen el fenómeno. Desde el punto de vista histológico, se encuentra frecuentemente junto al cálculo una inflamación pericanalicular e intersticial, con infiltrado celular y fibrosis entre los ácinos. Prostatitis crónica Los cálculos prostáticos pueden constituir una causa y/o una consecuencia de infecciones de la glándula prostática. La inflamación o la infección del tejido, que causa modificaciones fisicoquímicas locales, puede favorecer los fenómenos de calcificación. Esto justificaría la aparición de litiasis prostáticas después de una prostatitis bacteriana, sobre todo en el paciente joven. En forma inversa, los cálculos prostáticos pueden producir prostatitis bacterianas por la estasis que provocan al infectarse. Favorecen también las recidivas de prostatitis, pues la presencia de cálculos infectados, verdaderos depósitos de bacterias, limita la acción de los antibióticos [10, 15, 19]. La formación de cálculos en caso de prostadinias podría deberse al reflujo uretroprostático que resulta de las perturbaciones urodinámicas que se observan con frecuencia en esta patología [8]. En las prostatitis bacterianas crónicas, los cálculos son múltiples y de gran tamaño [10]. Ludwig et al [8] establecieron un 36 % de litiasis difusas en las prostatitis crónicas contra sólo un 8 % en las prostadinias. Adenocarcinoma prostático La asociación de cálculos prostáticos y de un cáncer de próstata parece poco frecuente y sería puramente casual. Fox [4] estableció la existencia de una neoplasia prostática en menos del 5 % de los casos de litiasis prostáticas, pero éstos son trabajos antiguos, anteriores a la era del PSA (prostate specific antigen).
Litiasis prostáticas
Urología Estenosis uretral
El mecanismo implicado es la hiperpresión uretral causada por un reflujo de orina en los canales prostáticos. Los cálculos están ubicados en los canales prostáticos dilatados, los que se fusionarían a veces en una cavidad prostática voluminosa que puede incluso contener varios cálculos. Litiasis urinaria Los cálculos del aparato urinario superior o incluso los cálculos vesicales pueden estar asociados a los cálculos prostáticos de origen exógeno. A menudo se constata una hipercalciuria [7]. Stuart Taylor [17] publicó dos observaciones realizadas en pacientes con litiasis prostáticas recidivantes asociadas a una hipercalciuria por hiperparatiroidismo. La aparición de cálculos prostáticos recidivantes o de gran volumen debe conducir a la realización de un estudio metabólico.
E – 18-530-A-10
La hematuria, la uretrorragia o la hemospermia constituyen indicadores de posibles litiasis prostáticas asociadas a veces con litiasis de las vesículas seminales [11]. ■
Examen clínico
Durante el tacto rectal se puede percibir un nódulo duro de tamaño variable, que hace sospechar principalmente la presencia de un cáncer de próstata lo que conduce a la realización de biopsias prostáticas guiadas por ecografía. A menudo, el tacto rectal sólo permite constatar una HBP. Sin embargo, la percepción al tacto de varios nódulos duros, de tamaño pequeño, separados del tejido sano, sugiere el diagnóstico de litiasis. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ■
Exámenes radiológicos
[11]
Permiten el diagnóstico en la mayoría de los casos. Tuberculosis urogenital Pueden formarse cálculos en el interior de cavernas tuberculosas prostáticas [4].
Diagnóstico ASPECTOS CLÍNICOS ■
Sintomatología
No existe ningún signo patognomónico y los cálculos prostáticos son en su mayoría asintomáticos, salvo cuando están infectados. En general, las litiasis prostáticas se descubren de manera casual durante una ecografía prostática o un estudio radiológico del aparato urinario inferior. Cuando existe una sintomatología, está vinculada con una patología asociada: alteraciones miccionales secundarias a una HBP o a diferentes tipos de prostatitis (agudas o crónicas) o incluso secundarias a un estrechamiento uretral. Algunos autores han descrito una sintomatología dolorosa de cálculos prostáticos aislados que no se presenta con frecuencia [3]: dolores hipogástricos, perineales, penianos, aumentados durante la micción, la defecación o incluso la erección. Sin embargo, es posible que estos dolores de carácter no específico estén relacionados con una prostatodinia, asociada a estos cálculos, más que a los propios cálculos.
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Árbol urinario sin preparación (fig. 1) Los cálculos se visualizan mejor a veces en placas radiográficas centradas en la pelvis u oblicuas que permiten desplazar del plano la sínfisis púbica. Los cálculos pueden presentar diferentes aspectos: — un conjunto de pequeñas opacidades repartidas en toda la glándula prostática; — opacidades repartidas en forma de «herradura» o en forma de «anillo»; — un gran cálculo único. La sensibilidad diagnóstica de este examen es muy inferior a la de la ecografía. Urografía intravenosa y cistouretrografía retrógrada y miccional Estos exámenes se realizan esencialmente en el estudio efectuado por patología asociada a las litiasis prostáticas. La placa radiográfica sin preparación muestra las características antes mencionadas (cf. supra). Las placas radiográficas miccionales permiten localizar los cálculos en relación con la uretra (fig. 1); a veces los cálculos están ubicados en geodas prostáticas que se llenan de manera progresiva con el producto de contraste. Ecografía prostática (figs. 2, 3) La ecografía, realizada preferentemente por vía transrectal, permite detectar la mayoría de los cálculos prostáticos. Se
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1 Litiasis prostáticas difusas en un paciente con adenoma prostático. A. Arbol urinario sin preparación. B. Cálculo prostático de gran volumen que alcanza el cuello vesical en el mismo paciente varios años después de la adenomectomía (placa radiográfica sin preparación). C. Aspecto del mismo cálculo en dos placas miccionales. Observar la importante laguna en la cavidad prostática que corresponde al cálculo. 3
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Urología
2 Aspectos ecográficos (vía transrectal) de las litiasis prostáticas centrales y de pequeño tamaño. Observar el cono de sombra posterior con forma de haz no ecógeno por detrás de los cálculos. A. Corte transversal. B. Corte sagital.
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3 Aspectos ecográficos (vía transrectal) de litiasis prostáticas múltiples, de aspecto lineal en diversos cortes sagitales. trata, con frecuencia, de un descubrimiento casual durante la ecografía efectuada para medir el volumen de una hipertrofia prostática o durante las biopsias prostáticas [12]. Los cálculos prostáticos son hiperecógenos, presentan un cono de sombra posterior y pueden ser identificados ecográficamente cuando su diámetro supera 1 mm. Sin embargo, el diagnóstico de los cálculos que miden entre 1 y 3 mm no siempre resulta sencillo; las otras causas del aspecto hiperecógeno como las prostatitis crónicas o el adenocarcinoma, merecen un análisis minucioso. La sensibilidad de este examen es muy satisfactoria para el diagnóstico de las litiasis prostáticas y netamente superior a la de las placas radiográficas del árbol urinario sin preparación, que no logran identificar el 70 % de los cálculos prostáticos observados en ecografía [10]. En el estudio de Porter et al [13] que incluyó 282 pacientes estudiados a través de placas radiológicas estándares del aparato urinario, sólo se detectó un 9,2 % de casos de cálculos prostáticos; el porcentaje hubiera podido ser mayor si se hubieran realizado ecografías prostáticas. Tomografía computadorizada No aporta información suplementaria si se la compara con otros exámenes radiológicos. Resonancia magnética (RM) La realización de una RM con antena de superficie endorrectal permitió a Cho et al [2] identificar cinco casos de litiasis prostáticas en 17 pacientes con hemospermia, cuya edad promedio era de 44 años (entre 20 y 59 años) en el momento de realizarse el estudio. Sin embargo, la ecografía mostró cálculos en dos casos y la RM fue negativa. 4
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Otros exámenes complementarios
Exámenes citobacteriológicos de orina No aportan ningún elemento diagnóstico ya que su resultado es en general normal. En algunos casos puede existir leucocituria, hematuria microscópica y, según el caso, bacteriuria. Endoscopia uretrovesical Muestra habitualmente una hipertrofia prostática asociada y en algunos casos permitiría observar cálculos cuando éstos se encuentran en contacto con la uretra prostática. Algunos autores han descrito un crujido característico que se produce al pasar el endoscopio [11]. FORMAS CLÍNICAS PARTICULARES ■
Según la edad
Los cálculos prostáticos son poco frecuentes en el niño y en el adulto joven. Pueden encontrarse en pacientes con anomalías congénitas y con alteraciones metabólicas como la hipercalciuria [7]. ■
Cálculos prostáticos yatrógenos
Se han descrito litiasis prostáticas después de un tratamiento quirúrgico o físico realizado sobre la glándula prostática. Los cálculos pueden formarse después de la resección endoscópica [9]. Se atribuyen a cuerpos amiláceos residuales, adheridos a la cápsula prostática que, en contacto con la orina, aumentarían su volumen por acumulación progresiva de brushita (sal ácida de fosfato de calcio) que provocaría la formación
Litiasis prostáticas
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de nuevos cálculos (endógenos y exógenos) [9]. Por otra parte, se han publicado varios casos de cálculos prostáticos de aparición posterior a la radioterapia por cáncer de próstata efectuada como complemento de una resección endoscópica [5, 6]. Asimismo, hay informes de casos de cálculos de la cavidad prostática después de haber realizado una crioterapia [1]. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En caso de induración prostática en el tacto rectal, debe descartarse el diagnóstico de cáncer de próstata. Esto se plantea sobre todo en los casos en los que, durante el tacto rectal, se identifica un pequeño nódulo o una zona firme que genera dudas diagnósticas sobre la existencia de una forma localizada de adenocarcinoma prostático. Un nódulo voluminoso que se extiende hasta el alerón seminal o incluso una próstata dura y fijada orientan más hacia un cáncer avanzado que hacia una litiasis prostática. En todos los casos, la realización de biopsias prostáticas bajo control digital y ecográfico permite responder a esta pregunta. El valor predictivo positivo del tacto rectal de un nódulo en el diagnóstico de neoplasia prostática es bastante bajo, apenas un 30 %; esto se debe a la existencia de nódulos prostáticos secundarios a los cálculos prostáticos. Los otros diagnósticos —las prostatitis crónicas, la tuberculosis genital— se presentan más como patologías asociadas que como diagnósticos diferenciales.
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HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA
Si el adenoma es sintomático y no complicado el tratamiento es farmacológico. Es quirúrgico en caso de complicación o si el tratamiento farmacológico resulta ineficaz. Según el volumen (inferior o no a 60 ml), se realiza una resección endoscópica o una adenomectomía. Estas intervenciones permiten aislar y retirar los cálculos situados en contacto con el adenoma o en su seno; sin embargo, pueden dejar intactos cálculos muy periféricos. Por otra parte, hay que subrayar que la presencia de cálculos prostáticos puede hacer más difícil una adenomectomía, en especial si se trata de cálculos infectados por su frecuente ubicación en el plano de clivaje del adenoma. Por ello, debe optarse por la resección endoscópica en el caso de adenomas de tamaño intermedio. PROSTATITIS
El tratamiento de una prostatitis aguda no se modifica por la existencia de cálculos prostáticos. En las prostatitis bacterianas crónicas, la infección de los cálculos que limita la acción de los antibióticos, favorece las recidivas. La curación de la prostatitis crónica sólo es viable a veces después de la resección endoscópica de la próstata, siempre y cuando ésta sea lo más completa posible, y no deje cálculos que puedan provocar recidivas [10, 19]. CASOS PARTICULARES
Tratamiento Los cálculos prostáticos asintomáticos, que son muy frecuentes, no necesitan ningún tipo de tratamiento. Cuando existe sintomatología, el tratamiento debe ser el correspondiente a la afección urológica asociada.
Para los cálculos voluminosos que no pueden extraerse durante la resección endoscópica de próstata, es posible combinar la resección con un vaciado del cálculo en la vejiga; allí, será posible fragmentarlo por litotripsia in situ. En estos casos, también pueden abordarse en una cirugía abierta por vía suprapúbica.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Valéri A, Joulin V et Fournier G. Lithiases prostatiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-530-A-10, 1999, 4 p.
Bibliografía
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