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Llegar a la raíz del dolor de espalda de su paciente
Llegar a la raíz del
de su paciente 16 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 2
Aprenda cómo valorar las lesiones comunes, orientar al paciente a través del diagnóstico y tratamiento y enseñarle a protegerse de posteriores lesiones. Suzanne M. Bonner, RN, CMSRN, BS
AUNQUE RARAMENTE AMENAZAN LA VIDA, las lesiones de espalda pueden alterar la vida y provocar problemas físicos, económicos y emocionales. Los pacientes pierden tiempo laboral y en algunos casos deben cambiar de trabajo o dejar de trabajar. El dolor puede disminuir espectacularmente la movilidad y la tolerancia al ejercicio, alterar la función intestinal y vesical e impedir la actividad sexual. En este artículo se revisan algunas lesiones frecuentes traumáticas y no traumáticas que pueden producir dolor de espalda debilitante y se comentan los tratamientos y las intervenciones de enfermería que pueden ayudar. Las infecciones, tumores y deformidades congénitas de la columna escapan de la intención de este artículo. Para repasar la anatomía de la columna véase el cuadro anexo Su espalda tiene una columna sana. El dolor puede ser debilitante Los cambios en la estabilidad mecánica de la columna pueden provocar deformidad, dolor y alteraciones neurosensoriales, y disminuir la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria. Para las causas comunes del dolor de espalda, véase el cuadro anexo ¿Qué hay detrás del dolor de espalda? El dolor de espalda se trata típicamente primero con medidas conservadoras: reposo, medicación y ejercicio diseñado para fortalecer los músculos de apoyo y mejorar la flexibilidad. Si el dolor es persistente y debilitante a pesar del tratamiento conservador, pueden indicarse tratamientos más invasivos, incluyendo la cirugía. Antes de comentar brevemente estas opciones es preciso revisar algunos puntos de valoración importantes.
Nursing. 2010, Febrero 17
Valorar a su paciente Realice una aproximación integral para valorar al paciente con dolor de espalda. Examine cualquier episodio anterior de dolor de espalda cuando complete su historia, centrándose en estos importantes aspectos:
t Edad. Con el avance de la edad, los núcleos pulposos pierden agua, lo que hace que los discos intervertebrales se vuelvan densos1. La degeneración resultante puede llevar a estenosis, inestabilidad del disco o herniación. t Valoración del dolor, que incluye localización, inicio, duración, características, factores agravantes y aliviadores, signos y síntomas asociados y tratamientos efectuados hasta la fecha. La localización del dolor coincide con la vértebra implicada y la raíz del nervio, por lo que determinar si el dolor afecta a las piernas y los glúteos del paciente o a su espalda y brazo puede ayudarle a localizar el nivel de la lesión. Por ejemplo, un paciente con lesión de la columna cervical puede describir dolor en los hombros, el cuello, los brazos o las manos. Cuando valore el inicio del dolor, averigüe si empezó después de un accidente o lesión. Si es así, indague concienzudamente cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión. Si el dolor se inició después de un accidente de coche, por ejemplo, determine dónde iba sentado el paciente, si llevaba el cinturón de seguridad atado y qué daños tuvo el vehículo. Para valorar la duración del dolor, pregunte al paciente si el dolor es continuo o intermitente. Para valorar las características del dolor, pídale que describa la sensación. Por ejemplo, ¿es agudo, tipo quemazón o como un hormigueo? Además, examine las circunstancias que lo agravan o lo mejoran. Por ejemplo, un paciente con problemas en la columna cervical puede indicar dolor con la flexión del cuello, con la extensión o al doblarlo lateralmente. También puede describir sensación de hormigueo (parestesia) en las manos, los brazos o los hombros; y dolor en los hombros, el cuello, los brazos y las manos. Por el contrario, las lesiones en la región lumbar pueden provocar dolor al estar de pie, caminando, inclinado, y tosiendo o estornudando, junto con 18 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 2
Su espalda tiene una columna sana La columna dorsal proporciona apoyo flexible y resistente para el cuerpo. Formando el eje longitudinal del esqueleto, permite libertad de movimientos y proporciona puntos de inserción de los músculos y ligamentos. Como se muestra aquí, la columna vertebral tiene 33 vértebras divididas en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coxígea.
un descenso del rango de movilidad. El paciente puede indicar alivio del dolor cuando se estira. El dolor de espalda originado en la columna lumbar también puede producir dolor a lo largo de la zona de distribución periférica del nervio ciático (ciática); dolor o sensibilidad de los espacios del disco y muesca ciática a la palpación; disminución o ausencia de reflejos; alteración intestinal y vesical, debilidad o atrofia en los músculos de la extremidad inferior, flexión forzada limitada, y dolor y adormecimiento de la zona sensitiva (dermatoma).
t Antecedentes familiares y laborales. Muchas lesiones de espalda están relacionadas con el trabajo y algunos problemas de espalda son hereditarios. t Antecedentes de uso de alcohol social, uso de drogas de recreo y tabaco. El uso de estas sustancias puede contribuir al dolor de espalda. Por ejemplo, el alcohol y la cafeína producen vasoconstricción, descenso del aporte de oxígeno y nutrientes a la columna y producen dolor de espalda isquémico2.
Cervical (7)
Foramen intervertebral Torácica (12)
Lumbar (5)
Sacra (5) Coxígea (4-5) Fuente: Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 48.
Examen físico: precauciones y filtros Durante el examen físico, tenga cuidado en no manipular el cuello o realizar cualquier otra maniobra que pueda provocar dolor o agravar la lesión. Si el paciente tiene signos y síntomas unilaterales, valore primero el lado no afectado para compararlo. Siga estas guías de valoración general, a no ser que esté contraindicado por la enfermedad del paciente1.
t Con el paciente en posición prono, palpe ampliamente su espalda. Anote el dolor, la sensibilidad o los espasmos. t Valore la circulación, las sensaciones y los movimientos de cada extremidad, empezando por la zona distal (p. ej., moviendo desde los brazos hasta el hombro). t Observe al paciente mientras está sentado y de pie y examine la asimetría. Por ejemplo, un paciente con escoliosis puede tener una joroba escapular en un lado y no en el otro. Apunte si sus hombros son simétricos o si una pierna es más corta que la otra. t Observe caminar al paciente para valorar la debilidad y la simetría en la marcha. t Valore la flexión y la extensión solicitándole que camine adelante y atrás
lo más rápido posible. Para valorar la inclinación lateral, pídale que se coloque lateralmente a un lado y a otro. Para valorar la rotación pídale que rote para un lado y para otro. t Valore y gradúe los reflejos tendinosos profundos. Documente minuciosamente sus hallazgos, incluyendo cualquier comunicación de dolor o incomodidad durante el examen físico. Para establecer el diagnóstico, el médico solicitará estudios por imagen, como los rayos X de la columna e imagen por resonancia magnética (RM). Para más detalles, véase el cuadro anexo Revisar con detenimiento los estudios diagnósticos. Primero tratamiento conservador A no ser que estén presentes déficits motores y empeoramiento progresivo, inicialmente está indicado el tratamiento conservador durante al menos 6 semanas. Los objetivos del tratamiento son el control del dolor y el retorno a la funcionalidad tanto como sea posible. El paciente puede estar en seudorreposo en cama, esto es, detener la actividad que produce el dolor de espalda. Aunque el reposo absoluto en cama moviéndose sólo para ir al baño puede reducir significativamente la inflamación, relajar los músculos y permitir la curación, tiene inconvenientes significativos, incluyendo la atrofia de otros grupos musculares, el aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (especialmente en pacientes con otros factores de riesgo), la pérdida de los hábitos de trabajo, la depresión y la dificultad para iniciar la rehabilitación. Durante este período el médico puede prescribir una combinación de tratamientos que pueden mejorar el dolor de espalda. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces en el alivio del dolor, pero el paciente puede precisar probar muchos AINE distintos antes de encontrar uno que le vaya bien. Muchos pacientes comunican alivio del dolor después de utilizar un AINE durante una semana. Enseñe al paciente a evitar el alcohol y la aspirina (incluyendo la combinación de productos que contengan aspirina) mientras esté tomando AINE, debido al riesgo de irritación y hemorragia gastrointestinal.
¿Qué hay detrás del dolor de espalda? El dolor de espalda está relacionado con la presión en la raíz del nervio. La localización y la extensión de la lesión determinan los signos y los síntomas, que pueden presentarse inmediatamente después de una lesión o desarrollarse a lo largo del tiempo. Las enfermedades comunes que pueden producir dolor de espalda incluyen:
t Enfermedad degenerativa del disco. Este deterioro gradual del disco vertebral se considera un proceso normal de la edad a no ser que provoque dolor de espalda. t Estenosis medular. El estrechamiento del canal medular, del foramen intervertebral o de los canales nerviosos puede presionar la médula espinal y los nervios. t Fracturas. Las fracturas vertebrales pueden producirse por acontecimientos traumáticos y no traumáticos, como saltar en trampolín, accidente de coche y neoplasmas. Las fracturas espinales se definen según el tipo de lesión: hiperflexión (saltando en trampolín en aguas poco profundas o cayendo desde lo alto y aterrizando sobre los pies o las nalgas), fracturas por compresión o explosión (osteoporosis), hiperextensión (p. ej., cuando se golpea el mentón durante una caída, se fuerza la cabeza hacia atrás), hiperflexión seguida de hiperextensión (como durante una colisión automovilística por detrás, cuando la cabeza es lanzada hacia delante y después vuelve hacia atrás con fuerza). Las fracturas por compresión producidas por la osteoporosis son el tipo de fracturas más frecuentes en los ancianos. t Disco intervertebral herniado. Esta lesión ocurre cuando el núcleo pulposo protrusiona a través de un desgarro o ruptura en el anillo fibroso. Muchas enfermedades pueden producir o contribuir a un disco intervertebral herniado, incluyendo traumatismo, estrés repetitivo, edad, obesidad, estilo de vida sedentario, osteoartritis y osteoporosis. Estirarse incorrectamente y girar la columna de repente es una causa común.
Tercera vértebra lumbar
Disco normal
Disco herniado Núcleo pulposo herniado que comprime el nervio espinal Vía de dolor a través de los nervios
t Síndrome de la cola de caballo (SCC). Una urgencia médica, el SCC puede ser una complicación de un disco herniado o de cirugía de columna. El plexo nervioso de la cola de caballo es la extensión de los nervios espinales ventrales y dorsales más allá de la médula espinal. La compresión de estos nervios espinales altera las funciones neurológicas. Los signos y síntomas distintivos del SCC son la pérdida de las funciones intestinales y vesicales secundarias a la pérdida del control de esfínteres, dolor de la raíz del nervio lumbar (radiculopatía) y aumento del dolor de espalda con aumento de la parálisis o debilidad en las piernas. Sin una cirugía inmediata para aliviar la presión en los nervios y restablecer el flujo sanguíneo arterial, la parálisis y otras alteraciones se pueden convertir en permanentes.
Nursing. 2010, Febrero 19
Los opiáceos están generalmente indicados sólo para el alivio a corto plazo del dolor de espalda moderado a grave. Los esteroides orales como la prednisona pueden prescribirse durante un corto período de tiempo para reducir la inflamación y el dolor. En algunos casos se puede inyectar una combinación de esteroides y anestésicos locales en la articulación afectada (espacio epidural) para mejorar la radiculopatía, disminuir la inflamación y permitir que el cuerpo se autorrepare. Estas inyecciones de esteroides epidurales (IEE) se administran habitualmente como series de tres inyecciones espaciadas durante varias semanas1. Las IEE pueden mejorar el dolor durante varias semanas o meses, pero también pueden afectar la curación y aumentar el riesgo de infección y de osteoporosis. Otro riesgo es la punción inadvertida de la meninge durante la inyección, con pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Los signos y síntomas de la pérdida de LCR son el drenaje de líquido claro por la zona de inyección, así como cefalea que empeora cuando se está sentado o de pie y mejora al acostarse en posición
supina. Los anticoagulantes están contraindicados con la IEE por el riesgo de hematoma epidural3. Para disminuir los espasmos, los relajantes musculares pueden aliviar el dolor y aumentar la movilidad en la fase aguda. Una reacción adversa frecuente es la somnolencia, por lo que ha de indicar al paciente que evite conducir y realizar otras actividades que precisen atención. También avísele que evite el alcohol y otros depresores del sistema nervioso central (SNC), que pueden potenciar los efectos de los fármacos en el SNC.
Lesiones en la región lumbar puede producir dolor al estar de pie, caminar, agacharse, y al toser o estornudar.
Revisar con detenimiento los estudios diagnósticos Los rayos X de la columna (anterior, posterior, lateral y oblicuos) pueden indicar problemas estructurales y ayudar al médico a diagnosticar o descartar algunas enfermedades de la columna. La tomografía computarizada proporciona una visión de la columna en tres dimensiones. Se pueden utilizar medios de contraste para intensificar la imagen. Valore en el paciente posibles alergias y obtenga una historia detallada de cualquier reacción adversa previa a las pruebas con medios de contraste. La RM proporciona una imagen aguda y más detallada de la columna. A diferencia de los rayos X completos, la RM describe claramente los tejidos blandos como la médula espinal, los nervios y los discos intervertebrales, y se ha convertido en una herramienta diagnóstica de elección para muchas enfermedades de la columna. Sin embargo, la RM puede estar contraindicada si el paciente es claustrofóbico o tiene implantes metálicos, como una prótesis articular o marcapasos. El mielograma es un estudio por la imagen que utiliza fluoroscopia para mostrar cómo fluye el contraste entre la médula y las raíces nerviosas en el espacio subaracnoideo. Puede indicar estructuras que compriman el canal medular. La discografía implica inyectar un medio de contraste directamente en el disco. La falta de medio de contraste en los rayos X indica un disco herniado. La discografía también puede utilizarse para reproducir el dolor del paciente. Este test está reservado para pacientes cuyo dolor de espalda es grave y persistente a pesar de las técnicas y tratamientos menos invasivos. También puede utilizarse antes de la fusión quirúrgica para localizar los discos sintomáticos y determinar si los discos adyacentes pueden soportar la fusión. Algunos tipos de discografía están considerados como experimentales o en fase de investigación para ciertas indicaciones y puede que no estén cubiertos por el seguro del paciente.
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Calor, frío y ejercicio físico En la fase aguda del dolor de espalda, la terapia con frío, como el hielo, ayuda a disminuir la inflamación y el dolor. Cuando se reduce la inflamación, los tratamientos calientes relajan la musculatura y mejoran la circulación. El tratamiento físico puede prescribirse si los tratamientos conservadores con reposo y medicación no alivian el dolor. Habitualmente se prescriben sesiones dos o tres veces por semana durante al menos 6 semanas. Utilizando ejercicios isométricos y dinámicos y máquinas para los ejercicios, el paciente realiza ejercicios terapéuticos que pueden ayudarlo a recuperar movilidad, fortaleza abdominal y de los músculos relacionados para mantener la columna y protegerla frente a otras lesiones. También debe aprender el mecanismo adecuado del cuerpo y las alineaciones corporales para prevenir otras lesiones. Indíquele que para mantener la mejoría debe también hacer ejercicio en casa entre las sesiones terapéuticas dirigidas. Otro tratamiento no farmacológico es la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS, transcutaneous electronic nerve stimulation), un tratamiento no invasivo que utiliza electricidad de bajo voltaje para bloquear la transmisión de los impulsos dolorosos. Las contraindicaciones para la TENS incluyen los marcapasos y el embarazo. Los masajes pueden aliviar el dolor mejorando los espasmos musculares y facilitando la relajación. No debe manipularse la columna en pacientes con herniación del disco intervertebral u otras enfermedades que pueden provocar déficits neurológicos. Si se prescribe,
el masaje debe realizarlo un terapeuta cualificado o un médico2. Pueden utilizarse suspensores o corsé para proporcionar apoyo en la espalda, disminuir la movilidad de la columna y aumentar la estabilidad durante un período corto. Sin embargo, la sobreutilización y la dependencia del apoyo de la espalda pueden llevar a una posterior debilidad y atrofia de los músculos de la espalda. Si las medidas conservadoras fracasan, en algunos casos puede indicarse la cirugía. Para más información, véase el cuadro anexo Examinar las opciones quirúrgicas. Prevención: la mejor medicina El levantamiento inadecuado es la principal causa de discapacidades agudas y crónicas, especialmente entre los profesionales de enfermería. Enseñe a su paciente técnicas de levantarse de forma segura, y utilícelas usted. Si trabaja en el hospital, siga la política de su centro de no levantar al paciente si procede, y llame al equipo auxiliar para que le ayude cuando sea adecuado. t Planifique. Sepa lo que está levantando y lo lejos que necesita transportarlo. Mantenga limpia el área y pida ayuda si los objetos son muy pesados o difíciles de mover por usted. Indique a todos los ayudantes el plan para mover los objetos. t Mantenga los objetos cerca de su cuerpo, a nivel umbilical. Esto le hará más fuerte y más estable cuando los levante. t Coloque los pies separados a la anchura de los hombros y mantenga los pies y las caderas en línea con sus hombros para crear una sólida base de apoyo y equilibrio. t Doble las rodillas manteniendo su espalda recta. Agarre firmemente el objeto. t Contraiga los músculos abdominales para prevenir la fuerza excesiva de la columna y mantenga la columna recta. t Levante estirando las piernas, que son más fuertes que su espalda. No se incline hacia delante o tuerza la espalda mientras se levanta. t Si es necesario, mueva los pies para cambiar de dirección. Haga pasos pequeños para mantener el equilibrio. t Deje el objeto de forma cuidadosa doblando las rodillas y manteniendo su espalda recta. Si hay otros que le ayudan, asegúrese que saben cuándo dejar el objeto.
Examinar las opciones quirúrgicas En muchos casos de dolor de espalda, la cirugía está indicada sólo si los métodos conservadores no son eficaces. Las indicaciones para la cirugía incluyen los déficits neurológicos (como la pérdida de función motora, intestinal o vesical), el dolor intratable grave, la inestabilidad ósea o la deformidad progresiva con pérdida de función. He aquí un resumen de las opciones quirúrgicas comunes. t La laminectomía y la discectomía frecuentemente se realizan juntas. La laminectomía elimina parte de la lámina, parte de la fascia articular y posiblemente parte del ligamento flavum para ganar acceso al disco y al canal medular. La discectomía elimina el núcleo pulposo protuberante a través del anillo fibroso. El procedimiento alivia el dolor por descompresión del nervio, pero el alivio del dolor no es instantáneo: la inflamación de la raíz del nervio necesita tiempo para resolverse. Además de la laminectomía y la discectomía puede realizarse la fusión espinal para estabilizar el disco. t La fusión espinal se utiliza para realinear anatómicamente las vértebras y fusionar dos o más de las vértebras implicadas para prevenir el movimiento. Habitualmente se utiliza un enfoque posterolateral. Sin embargo, dependiendo del área de la columna implicada, puede ser necesaria una aproximación anterior (p. ej., en la región cervical). Ambos enfoques pueden completarse con una o dos cirugías, dependiendo de la cantidad de anestesia necesaria. t El injerto óseo, a menudo utilizado para las fusiones espinales, proporciona apoyo mecánico y los cimientos para el crecimiento de células óseas (células osteogénicas). El tejido injertado se puede obtener de las láminas extraídas durante la laminectomía o recogidas de la cresta ilíaca del paciente, de la tibia o de costilla diseccionada (autólogos). A menudo los pacientes se quejan de más dolor en la zona de la incisión de la donación que de la incisión de la cirugía de la columna. Los injertos óseos también pueden obtenerse de un banco de hueso/tejido de cadáver o de donante vivo (aloinjerto). Los aloinjertos tienden a curar más lentamente que los injertos autólogos. Con el fin de que se pueda realizar la fusión completa, se utilizan los implantes o los instrumentos de metal (tornillos pediculares, placas, alambres, varillas o arcos de fusión intervertebral) para estabilizar la vértebra, prevenir el daño neurológico y permitir que el injerto óseo se solidifique y fusione completamente. También permiten que el paciente abandone la cama y camine inmediatamente después de la cirugía, lo que facilita la rehabilitación. Muchos pacientes vuelven a sus actividades prequirúrgicas 2 o 3 meses después de la cirugía de columna, pero en algunos casos la fusión no solidifica totalmente y se fusiona en 6 a 12 meses. Durante la fase de curación los pacientes deben mantener restricciones de actividad y otras instrucciones posquirúrgicas para obtener el mejor resultado de la cirugía.
t El ejercicio regular que aumenta la capacidad aeróbica, mejora la forma física global y aumenta el tono muscular puede disminuir el riesgo de lesiones en la espalda para usted y para su paciente. Enseñe a su paciente a protegerse de las lesiones utilizando los mecanismos corporales adecuados, y asegúrese de practicarlos también usted. N BIBLIOGRAFÍA 1. Harvey CV. Spinal surgery patient care. Orthop Nurs. 2005;24(6):426-440. 2. Marek JF. Management of persons with inflammatory and degenerative disorders of the musculoskeletal system. In: Phipps WJ, Sands JK, Marek JF, eds. Medical-Surgical Nursing: Concepts
& Clinical Practice, 6th ed. St. Louis: Mosby; 1999;1957-2053. 3. Snarr J. Risk, benefits and complications of epidural steroid injections: a case report. AANA J. 2007;75(3):183-188. COMPLEMENTOS American spine.com. What can help to prevent back problems? http://www.americanspine.com/ web/prevent.html. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Questions & Answers about... Spinal Stenosis. http://www. niams.nih.gov/hi/topics/spinalstenosis/spinal_ sten.htm. Safe Lifting Portal. http://safeliftingportal.com. Suzanne M. Bonner es enfermera en la unidad ortopédica y medicoquirúrgica en el Good Samaritan Hospital de Baltimore (Mariland).
Nursing. 2010, Febrero 21
de su paciente 16 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 2
Aprenda cómo valorar las lesiones comunes, orientar al paciente a través del diagnóstico y tratamiento y enseñarle a protegerse de posteriores lesiones. Suzanne M. Bonner, RN, CMSRN, BS
AUNQUE RARAMENTE AMENAZAN LA VIDA, las lesiones de espalda pueden alterar la vida y provocar problemas físicos, económicos y emocionales. Los pacientes pierden tiempo laboral y en algunos casos deben cambiar de trabajo o dejar de trabajar. El dolor puede disminuir espectacularmente la movilidad y la tolerancia al ejercicio, alterar la función intestinal y vesical e impedir la actividad sexual. En este artículo se revisan algunas lesiones frecuentes traumáticas y no traumáticas que pueden producir dolor de espalda debilitante y se comentan los tratamientos y las intervenciones de enfermería que pueden ayudar. Las infecciones, tumores y deformidades congénitas de la columna escapan de la intención de este artículo. Para repasar la anatomía de la columna véase el cuadro anexo Su espalda tiene una columna sana. El dolor puede ser debilitante Los cambios en la estabilidad mecánica de la columna pueden provocar deformidad, dolor y alteraciones neurosensoriales, y disminuir la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria. Para las causas comunes del dolor de espalda, véase el cuadro anexo ¿Qué hay detrás del dolor de espalda? El dolor de espalda se trata típicamente primero con medidas conservadoras: reposo, medicación y ejercicio diseñado para fortalecer los músculos de apoyo y mejorar la flexibilidad. Si el dolor es persistente y debilitante a pesar del tratamiento conservador, pueden indicarse tratamientos más invasivos, incluyendo la cirugía. Antes de comentar brevemente estas opciones es preciso revisar algunos puntos de valoración importantes.
Nursing. 2010, Febrero 17
Valorar a su paciente Realice una aproximación integral para valorar al paciente con dolor de espalda. Examine cualquier episodio anterior de dolor de espalda cuando complete su historia, centrándose en estos importantes aspectos:
t Edad. Con el avance de la edad, los núcleos pulposos pierden agua, lo que hace que los discos intervertebrales se vuelvan densos1. La degeneración resultante puede llevar a estenosis, inestabilidad del disco o herniación. t Valoración del dolor, que incluye localización, inicio, duración, características, factores agravantes y aliviadores, signos y síntomas asociados y tratamientos efectuados hasta la fecha. La localización del dolor coincide con la vértebra implicada y la raíz del nervio, por lo que determinar si el dolor afecta a las piernas y los glúteos del paciente o a su espalda y brazo puede ayudarle a localizar el nivel de la lesión. Por ejemplo, un paciente con lesión de la columna cervical puede describir dolor en los hombros, el cuello, los brazos o las manos. Cuando valore el inicio del dolor, averigüe si empezó después de un accidente o lesión. Si es así, indague concienzudamente cómo, cuándo y dónde ocurrió la lesión. Si el dolor se inició después de un accidente de coche, por ejemplo, determine dónde iba sentado el paciente, si llevaba el cinturón de seguridad atado y qué daños tuvo el vehículo. Para valorar la duración del dolor, pregunte al paciente si el dolor es continuo o intermitente. Para valorar las características del dolor, pídale que describa la sensación. Por ejemplo, ¿es agudo, tipo quemazón o como un hormigueo? Además, examine las circunstancias que lo agravan o lo mejoran. Por ejemplo, un paciente con problemas en la columna cervical puede indicar dolor con la flexión del cuello, con la extensión o al doblarlo lateralmente. También puede describir sensación de hormigueo (parestesia) en las manos, los brazos o los hombros; y dolor en los hombros, el cuello, los brazos y las manos. Por el contrario, las lesiones en la región lumbar pueden provocar dolor al estar de pie, caminando, inclinado, y tosiendo o estornudando, junto con 18 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 2
Su espalda tiene una columna sana La columna dorsal proporciona apoyo flexible y resistente para el cuerpo. Formando el eje longitudinal del esqueleto, permite libertad de movimientos y proporciona puntos de inserción de los músculos y ligamentos. Como se muestra aquí, la columna vertebral tiene 33 vértebras divididas en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coxígea.
un descenso del rango de movilidad. El paciente puede indicar alivio del dolor cuando se estira. El dolor de espalda originado en la columna lumbar también puede producir dolor a lo largo de la zona de distribución periférica del nervio ciático (ciática); dolor o sensibilidad de los espacios del disco y muesca ciática a la palpación; disminución o ausencia de reflejos; alteración intestinal y vesical, debilidad o atrofia en los músculos de la extremidad inferior, flexión forzada limitada, y dolor y adormecimiento de la zona sensitiva (dermatoma).
t Antecedentes familiares y laborales. Muchas lesiones de espalda están relacionadas con el trabajo y algunos problemas de espalda son hereditarios. t Antecedentes de uso de alcohol social, uso de drogas de recreo y tabaco. El uso de estas sustancias puede contribuir al dolor de espalda. Por ejemplo, el alcohol y la cafeína producen vasoconstricción, descenso del aporte de oxígeno y nutrientes a la columna y producen dolor de espalda isquémico2.
Cervical (7)
Foramen intervertebral Torácica (12)
Lumbar (5)
Sacra (5) Coxígea (4-5) Fuente: Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 48.
Examen físico: precauciones y filtros Durante el examen físico, tenga cuidado en no manipular el cuello o realizar cualquier otra maniobra que pueda provocar dolor o agravar la lesión. Si el paciente tiene signos y síntomas unilaterales, valore primero el lado no afectado para compararlo. Siga estas guías de valoración general, a no ser que esté contraindicado por la enfermedad del paciente1.
t Con el paciente en posición prono, palpe ampliamente su espalda. Anote el dolor, la sensibilidad o los espasmos. t Valore la circulación, las sensaciones y los movimientos de cada extremidad, empezando por la zona distal (p. ej., moviendo desde los brazos hasta el hombro). t Observe al paciente mientras está sentado y de pie y examine la asimetría. Por ejemplo, un paciente con escoliosis puede tener una joroba escapular en un lado y no en el otro. Apunte si sus hombros son simétricos o si una pierna es más corta que la otra. t Observe caminar al paciente para valorar la debilidad y la simetría en la marcha. t Valore la flexión y la extensión solicitándole que camine adelante y atrás
lo más rápido posible. Para valorar la inclinación lateral, pídale que se coloque lateralmente a un lado y a otro. Para valorar la rotación pídale que rote para un lado y para otro. t Valore y gradúe los reflejos tendinosos profundos. Documente minuciosamente sus hallazgos, incluyendo cualquier comunicación de dolor o incomodidad durante el examen físico. Para establecer el diagnóstico, el médico solicitará estudios por imagen, como los rayos X de la columna e imagen por resonancia magnética (RM). Para más detalles, véase el cuadro anexo Revisar con detenimiento los estudios diagnósticos. Primero tratamiento conservador A no ser que estén presentes déficits motores y empeoramiento progresivo, inicialmente está indicado el tratamiento conservador durante al menos 6 semanas. Los objetivos del tratamiento son el control del dolor y el retorno a la funcionalidad tanto como sea posible. El paciente puede estar en seudorreposo en cama, esto es, detener la actividad que produce el dolor de espalda. Aunque el reposo absoluto en cama moviéndose sólo para ir al baño puede reducir significativamente la inflamación, relajar los músculos y permitir la curación, tiene inconvenientes significativos, incluyendo la atrofia de otros grupos musculares, el aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (especialmente en pacientes con otros factores de riesgo), la pérdida de los hábitos de trabajo, la depresión y la dificultad para iniciar la rehabilitación. Durante este período el médico puede prescribir una combinación de tratamientos que pueden mejorar el dolor de espalda. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces en el alivio del dolor, pero el paciente puede precisar probar muchos AINE distintos antes de encontrar uno que le vaya bien. Muchos pacientes comunican alivio del dolor después de utilizar un AINE durante una semana. Enseñe al paciente a evitar el alcohol y la aspirina (incluyendo la combinación de productos que contengan aspirina) mientras esté tomando AINE, debido al riesgo de irritación y hemorragia gastrointestinal.
¿Qué hay detrás del dolor de espalda? El dolor de espalda está relacionado con la presión en la raíz del nervio. La localización y la extensión de la lesión determinan los signos y los síntomas, que pueden presentarse inmediatamente después de una lesión o desarrollarse a lo largo del tiempo. Las enfermedades comunes que pueden producir dolor de espalda incluyen:
t Enfermedad degenerativa del disco. Este deterioro gradual del disco vertebral se considera un proceso normal de la edad a no ser que provoque dolor de espalda. t Estenosis medular. El estrechamiento del canal medular, del foramen intervertebral o de los canales nerviosos puede presionar la médula espinal y los nervios. t Fracturas. Las fracturas vertebrales pueden producirse por acontecimientos traumáticos y no traumáticos, como saltar en trampolín, accidente de coche y neoplasmas. Las fracturas espinales se definen según el tipo de lesión: hiperflexión (saltando en trampolín en aguas poco profundas o cayendo desde lo alto y aterrizando sobre los pies o las nalgas), fracturas por compresión o explosión (osteoporosis), hiperextensión (p. ej., cuando se golpea el mentón durante una caída, se fuerza la cabeza hacia atrás), hiperflexión seguida de hiperextensión (como durante una colisión automovilística por detrás, cuando la cabeza es lanzada hacia delante y después vuelve hacia atrás con fuerza). Las fracturas por compresión producidas por la osteoporosis son el tipo de fracturas más frecuentes en los ancianos. t Disco intervertebral herniado. Esta lesión ocurre cuando el núcleo pulposo protrusiona a través de un desgarro o ruptura en el anillo fibroso. Muchas enfermedades pueden producir o contribuir a un disco intervertebral herniado, incluyendo traumatismo, estrés repetitivo, edad, obesidad, estilo de vida sedentario, osteoartritis y osteoporosis. Estirarse incorrectamente y girar la columna de repente es una causa común.
Tercera vértebra lumbar
Disco normal
Disco herniado Núcleo pulposo herniado que comprime el nervio espinal Vía de dolor a través de los nervios
t Síndrome de la cola de caballo (SCC). Una urgencia médica, el SCC puede ser una complicación de un disco herniado o de cirugía de columna. El plexo nervioso de la cola de caballo es la extensión de los nervios espinales ventrales y dorsales más allá de la médula espinal. La compresión de estos nervios espinales altera las funciones neurológicas. Los signos y síntomas distintivos del SCC son la pérdida de las funciones intestinales y vesicales secundarias a la pérdida del control de esfínteres, dolor de la raíz del nervio lumbar (radiculopatía) y aumento del dolor de espalda con aumento de la parálisis o debilidad en las piernas. Sin una cirugía inmediata para aliviar la presión en los nervios y restablecer el flujo sanguíneo arterial, la parálisis y otras alteraciones se pueden convertir en permanentes.
Nursing. 2010, Febrero 19
Los opiáceos están generalmente indicados sólo para el alivio a corto plazo del dolor de espalda moderado a grave. Los esteroides orales como la prednisona pueden prescribirse durante un corto período de tiempo para reducir la inflamación y el dolor. En algunos casos se puede inyectar una combinación de esteroides y anestésicos locales en la articulación afectada (espacio epidural) para mejorar la radiculopatía, disminuir la inflamación y permitir que el cuerpo se autorrepare. Estas inyecciones de esteroides epidurales (IEE) se administran habitualmente como series de tres inyecciones espaciadas durante varias semanas1. Las IEE pueden mejorar el dolor durante varias semanas o meses, pero también pueden afectar la curación y aumentar el riesgo de infección y de osteoporosis. Otro riesgo es la punción inadvertida de la meninge durante la inyección, con pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Los signos y síntomas de la pérdida de LCR son el drenaje de líquido claro por la zona de inyección, así como cefalea que empeora cuando se está sentado o de pie y mejora al acostarse en posición
supina. Los anticoagulantes están contraindicados con la IEE por el riesgo de hematoma epidural3. Para disminuir los espasmos, los relajantes musculares pueden aliviar el dolor y aumentar la movilidad en la fase aguda. Una reacción adversa frecuente es la somnolencia, por lo que ha de indicar al paciente que evite conducir y realizar otras actividades que precisen atención. También avísele que evite el alcohol y otros depresores del sistema nervioso central (SNC), que pueden potenciar los efectos de los fármacos en el SNC.
Lesiones en la región lumbar puede producir dolor al estar de pie, caminar, agacharse, y al toser o estornudar.
Revisar con detenimiento los estudios diagnósticos Los rayos X de la columna (anterior, posterior, lateral y oblicuos) pueden indicar problemas estructurales y ayudar al médico a diagnosticar o descartar algunas enfermedades de la columna. La tomografía computarizada proporciona una visión de la columna en tres dimensiones. Se pueden utilizar medios de contraste para intensificar la imagen. Valore en el paciente posibles alergias y obtenga una historia detallada de cualquier reacción adversa previa a las pruebas con medios de contraste. La RM proporciona una imagen aguda y más detallada de la columna. A diferencia de los rayos X completos, la RM describe claramente los tejidos blandos como la médula espinal, los nervios y los discos intervertebrales, y se ha convertido en una herramienta diagnóstica de elección para muchas enfermedades de la columna. Sin embargo, la RM puede estar contraindicada si el paciente es claustrofóbico o tiene implantes metálicos, como una prótesis articular o marcapasos. El mielograma es un estudio por la imagen que utiliza fluoroscopia para mostrar cómo fluye el contraste entre la médula y las raíces nerviosas en el espacio subaracnoideo. Puede indicar estructuras que compriman el canal medular. La discografía implica inyectar un medio de contraste directamente en el disco. La falta de medio de contraste en los rayos X indica un disco herniado. La discografía también puede utilizarse para reproducir el dolor del paciente. Este test está reservado para pacientes cuyo dolor de espalda es grave y persistente a pesar de las técnicas y tratamientos menos invasivos. También puede utilizarse antes de la fusión quirúrgica para localizar los discos sintomáticos y determinar si los discos adyacentes pueden soportar la fusión. Algunos tipos de discografía están considerados como experimentales o en fase de investigación para ciertas indicaciones y puede que no estén cubiertos por el seguro del paciente.
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Calor, frío y ejercicio físico En la fase aguda del dolor de espalda, la terapia con frío, como el hielo, ayuda a disminuir la inflamación y el dolor. Cuando se reduce la inflamación, los tratamientos calientes relajan la musculatura y mejoran la circulación. El tratamiento físico puede prescribirse si los tratamientos conservadores con reposo y medicación no alivian el dolor. Habitualmente se prescriben sesiones dos o tres veces por semana durante al menos 6 semanas. Utilizando ejercicios isométricos y dinámicos y máquinas para los ejercicios, el paciente realiza ejercicios terapéuticos que pueden ayudarlo a recuperar movilidad, fortaleza abdominal y de los músculos relacionados para mantener la columna y protegerla frente a otras lesiones. También debe aprender el mecanismo adecuado del cuerpo y las alineaciones corporales para prevenir otras lesiones. Indíquele que para mantener la mejoría debe también hacer ejercicio en casa entre las sesiones terapéuticas dirigidas. Otro tratamiento no farmacológico es la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS, transcutaneous electronic nerve stimulation), un tratamiento no invasivo que utiliza electricidad de bajo voltaje para bloquear la transmisión de los impulsos dolorosos. Las contraindicaciones para la TENS incluyen los marcapasos y el embarazo. Los masajes pueden aliviar el dolor mejorando los espasmos musculares y facilitando la relajación. No debe manipularse la columna en pacientes con herniación del disco intervertebral u otras enfermedades que pueden provocar déficits neurológicos. Si se prescribe,
el masaje debe realizarlo un terapeuta cualificado o un médico2. Pueden utilizarse suspensores o corsé para proporcionar apoyo en la espalda, disminuir la movilidad de la columna y aumentar la estabilidad durante un período corto. Sin embargo, la sobreutilización y la dependencia del apoyo de la espalda pueden llevar a una posterior debilidad y atrofia de los músculos de la espalda. Si las medidas conservadoras fracasan, en algunos casos puede indicarse la cirugía. Para más información, véase el cuadro anexo Examinar las opciones quirúrgicas. Prevención: la mejor medicina El levantamiento inadecuado es la principal causa de discapacidades agudas y crónicas, especialmente entre los profesionales de enfermería. Enseñe a su paciente técnicas de levantarse de forma segura, y utilícelas usted. Si trabaja en el hospital, siga la política de su centro de no levantar al paciente si procede, y llame al equipo auxiliar para que le ayude cuando sea adecuado. t Planifique. Sepa lo que está levantando y lo lejos que necesita transportarlo. Mantenga limpia el área y pida ayuda si los objetos son muy pesados o difíciles de mover por usted. Indique a todos los ayudantes el plan para mover los objetos. t Mantenga los objetos cerca de su cuerpo, a nivel umbilical. Esto le hará más fuerte y más estable cuando los levante. t Coloque los pies separados a la anchura de los hombros y mantenga los pies y las caderas en línea con sus hombros para crear una sólida base de apoyo y equilibrio. t Doble las rodillas manteniendo su espalda recta. Agarre firmemente el objeto. t Contraiga los músculos abdominales para prevenir la fuerza excesiva de la columna y mantenga la columna recta. t Levante estirando las piernas, que son más fuertes que su espalda. No se incline hacia delante o tuerza la espalda mientras se levanta. t Si es necesario, mueva los pies para cambiar de dirección. Haga pasos pequeños para mantener el equilibrio. t Deje el objeto de forma cuidadosa doblando las rodillas y manteniendo su espalda recta. Si hay otros que le ayudan, asegúrese que saben cuándo dejar el objeto.
Examinar las opciones quirúrgicas En muchos casos de dolor de espalda, la cirugía está indicada sólo si los métodos conservadores no son eficaces. Las indicaciones para la cirugía incluyen los déficits neurológicos (como la pérdida de función motora, intestinal o vesical), el dolor intratable grave, la inestabilidad ósea o la deformidad progresiva con pérdida de función. He aquí un resumen de las opciones quirúrgicas comunes. t La laminectomía y la discectomía frecuentemente se realizan juntas. La laminectomía elimina parte de la lámina, parte de la fascia articular y posiblemente parte del ligamento flavum para ganar acceso al disco y al canal medular. La discectomía elimina el núcleo pulposo protuberante a través del anillo fibroso. El procedimiento alivia el dolor por descompresión del nervio, pero el alivio del dolor no es instantáneo: la inflamación de la raíz del nervio necesita tiempo para resolverse. Además de la laminectomía y la discectomía puede realizarse la fusión espinal para estabilizar el disco. t La fusión espinal se utiliza para realinear anatómicamente las vértebras y fusionar dos o más de las vértebras implicadas para prevenir el movimiento. Habitualmente se utiliza un enfoque posterolateral. Sin embargo, dependiendo del área de la columna implicada, puede ser necesaria una aproximación anterior (p. ej., en la región cervical). Ambos enfoques pueden completarse con una o dos cirugías, dependiendo de la cantidad de anestesia necesaria. t El injerto óseo, a menudo utilizado para las fusiones espinales, proporciona apoyo mecánico y los cimientos para el crecimiento de células óseas (células osteogénicas). El tejido injertado se puede obtener de las láminas extraídas durante la laminectomía o recogidas de la cresta ilíaca del paciente, de la tibia o de costilla diseccionada (autólogos). A menudo los pacientes se quejan de más dolor en la zona de la incisión de la donación que de la incisión de la cirugía de la columna. Los injertos óseos también pueden obtenerse de un banco de hueso/tejido de cadáver o de donante vivo (aloinjerto). Los aloinjertos tienden a curar más lentamente que los injertos autólogos. Con el fin de que se pueda realizar la fusión completa, se utilizan los implantes o los instrumentos de metal (tornillos pediculares, placas, alambres, varillas o arcos de fusión intervertebral) para estabilizar la vértebra, prevenir el daño neurológico y permitir que el injerto óseo se solidifique y fusione completamente. También permiten que el paciente abandone la cama y camine inmediatamente después de la cirugía, lo que facilita la rehabilitación. Muchos pacientes vuelven a sus actividades prequirúrgicas 2 o 3 meses después de la cirugía de columna, pero en algunos casos la fusión no solidifica totalmente y se fusiona en 6 a 12 meses. Durante la fase de curación los pacientes deben mantener restricciones de actividad y otras instrucciones posquirúrgicas para obtener el mejor resultado de la cirugía.
t El ejercicio regular que aumenta la capacidad aeróbica, mejora la forma física global y aumenta el tono muscular puede disminuir el riesgo de lesiones en la espalda para usted y para su paciente. Enseñe a su paciente a protegerse de las lesiones utilizando los mecanismos corporales adecuados, y asegúrese de practicarlos también usted. N BIBLIOGRAFÍA 1. Harvey CV. Spinal surgery patient care. Orthop Nurs. 2005;24(6):426-440. 2. Marek JF. Management of persons with inflammatory and degenerative disorders of the musculoskeletal system. In: Phipps WJ, Sands JK, Marek JF, eds. Medical-Surgical Nursing: Concepts
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Nursing. 2010, Febrero 21