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Validación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, en paciente con dolor crónico de la espalda. Cienfuegos, 2017-2018
Rehabilitación (Madr). 2020;54(1):25---30
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Validación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, en paciente con dolor crónico de la espalda. Cienfuegos, 2017-2018 A.J. Pomares Avalos a,∗ , R. López Fernández b,c y D.F. Zaldívar Pérez d a
Hospital General Universitario «Dr. Gustavo Aldereguía» Lima, Cienfuegos, Cuba Universidad Metropolitana de Ecuador, Guayaquil, Ecuador c Universidad Carlos Rafael Rodríguez, Cienfuegos, Cuba d Facultad de Psicología, Universidad de La Habana, La Habana, Cuba b
Recibido el 1 de abril de 2019; aceptado el 22 de octubre de 2019 Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2019
PALABRAS CLAVE Validación; Cuestionario; Discapacidad; Dolor crónico de la espalda
∗
Resumen Introducción: El alto índice de pacientes con dolor crónico de la espalda unido a la elevada discapacidad generada por este, hace necesario validar instrumentos en nuestro medio que permitan su medición, de aquí que la investigación tenga como objetivo determinar la validez y la fiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda. Material y método: La investigación consistió en el desarrollo de una tecnología para validar la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, mediante la validez de contenido, de constructo y el análisis de la fiabilidad. Como parte de la validación se llevó a cabo la adaptación lingüística y cultural del instrumento. El estudio se realizó en el Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía» Lima de Cienfuegos, Cuba, de septiembre de 2017 a octubre de 2018. Se utilizó un muestreo aleatorizado sistemático, quedando conformada la muestra por 162 pacientes. El análisis estadístico de la información se realizó en el paquete estadístico SPSS® . Resultados: Los expertos consideraron que el instrumento debía mantenerse sin modificación alguna. El análisis factorial identificó la presencia de 3 factores correlacionados entre sí, que representó el 63% del acumulado total. Se obtuvo un alfa de Cronbach global de 0,801 y quedó demostrada la estabilidad temporal del instrumento. Conclusiones: Los resultados confirman la validez y la confiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda. © 2019 Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitaci´ on y Medicina F´ısica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.J. Pomares Avalos).
https://doi.org/10.1016/j.rh.2019.10.003 0048-7120/© 2019 Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitaci´ on y Medicina F´ısica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A.J. Pomares Avalos et al.
KEYWORDS Validation; Questionnaire; Disability; Chronic back pain
Validation of the Oswestry disability scale for low back pain in patients with chronic back pain. Cienfuegos, 2017-2018 Abstract Introduction: A large number of patients have chronic back pain, producing disability. Consequently, there is a need to validate instruments for pain measurement. The aim of this study was to determine the validity and reliability of the Oswestry Disability Scale for Low Back Pain in the population with chronic back pain in Cienfuegos. Material and method: The investigation consisted of the development of an instrument to validate the scale through content validity, construct validity and reliability analysis. The validation included linguistic and cultural adaptation of the instrument. The study was conducted at the Dr. Gustavo Aldereguía Lima University Hospital in Cienfuegos, Cuba, from September 2017 to October 2018. Systematic randomised sampling was used. The sample included 162 patients. The statistical analysis was performed with the SPSS statistical package. Results: The experts considered that the instrument should remain unchanged. Factorial analysis identified the presence of three intercorrelated factors that represented 63% of the total. A global Cronbach ␣ of 0.801 was obtained and the temporal stability of the instrument was demonstrated. Conclusions: The results confirm the validity and reliability of the Oswestry Disability Scale for Low Back Pain in the Cienfuegan population with chronic back pain. © 2019 Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitaci´ on y Medicina F´ısica. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El dolor crónico está considerado como un importante problema de salud pública contemporánea, con gran repercusión socioeconómica. Representa un costo superior al de las enfermedades cardíacas y el cáncer, ascendiendo los gastos por concepto de visitas médicas, incapacidad laboral y consumo de medicamentos, a cifras que oscilan entre los 35 mil y 50 mil millones de dólares anuales1 . El dolor crónico de la espalda constituye una de las manifestaciones más frecuentes de los síndromes dolorosos, influyendo sobre la calidad de vida de las personas que lo padecen, generando múltiples alteraciones funcionales, que conllevan a frecuentes discapacidades2 . Para medir el grado de discapacidad funcional generada por el dolor crónico se han desarrollado múltiples instrumentos de evaluación3,4 . Los resultados de los mismos se integran al proceso evaluativo y a la toma de decisiones en relación con la persona de estudio; de forma tal, que la aplicación de los instrumentos de medida se consideran la fase más importante del proceso de evaluación5,6 . Dentro de estos instrumentos se destaca la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, la cual ha sido utilizada en múltiples investigaciones en pacientes con afecciones como cáncer, dolor crónico de espalda, facial, craneal, entre otros y se encuentra incluida en la categoría de mayor calidad metodológica7,8 . La provincia de Cienfuegos no cuenta con registros estadísticos que reflejen las cifras reales de pacientes con dolor crónico de la espalda, sin embargo, tanto la práctica asistencial cotidiana como investigaciones realizadas
en el territorio recientemente hablan a favor del problema de salud que representa esta afección para la población cienfueguera9,10 . Surge entonces la necesidad de contar con instrumentos estandarizados y adaptados al contexto cienfueguero, que permitan evaluar el grado de discapacidad funcional en este tipo de pacientes. Partiendo de estos supuestos surge la siguiente investigación que tiene como objetivo determinar la validez y la fiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda.
Material y método Se realiza una investigación de validación del instrumento a la versión al castellano de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, mediante el análisis de la validez de contenido y de constructo y el análisis de la fiabilidad a través de la consistencia interna y la estabilidad temporal. Como parte del proceso de validación se realizó la adaptación lingüística y cultural del instrumento, así como, un acercamiento a la población a través de un estudio piloto. La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, fue creada en 1976 por John O‘Brien y posteriormente adaptada y validada al castellano en 1995, adaptación que mantuvo la estructura original del instrumento11,12 . La escala consiste en un cuestionario autoaplicado, específico para dolor lumbar, que mide las limitaciones en las actividades cotidianas. Consta de 10 preguntas con 6 posibilidades de respuesta cada una. La primera pregunta hace referencia a la intensidad del dolor y permite valorar el efecto de los analgésicos sobre el mismo. Las 9 restantes
Validación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry cubren otras áreas de funcionamiento normal de las personas y permiten valorar la severidad del efecto del dolor en cada una de las actividades cotidianas siguientes: cuidados personales, levantar pesos, andar, estar sentado, estar de pie, dormir, actividad sexual, vida social y viajar. La investigación se llevó a cabo en el Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía Lima» de la provincia de Cienfuegos, en el período comprendido de septiembre de 2017 a octubre de 2018. Se realizó un muestreo aleatorizado sistemático, quedando conformada la muestra por 162 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de dolor crónico de la espalda, sin alteraciones de la esfera cognoscitiva ni enfermedad psíquica severa, y aquellos pacientes que dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Adaptación lingüística y cultural En un primer momento la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry fue sometida a un proceso de adaptación lingüística y cultural, a partir de la solicitud a un grupo de 5 psicólogos y un especialista en gramática, redacción y estilo de la lengua espa˜ nola, que llevaron a cabo la revisión del componente lingüístico, desde una perspectiva del contexto en que se aplicaría el instrumento. Se empleó como método el análisis lingüístico de ítems, que consiste en la revisión semántica del instrumento con el objetivo de identificar términos de poco uso en el contexto donde se pretende aplicar o términos donde el significado sea diferente a lo aceptado en este, que permita su sustitución por otro de mejor comprensión.
Acercamiento a la población de estudio Conjuntamente se realizó un acercamiento del instrumento a la población, mediante un estudio piloto a 54 pacientes que cumplían los criterios de inclusión de la investigación, con el objetivo de comprobar la comprensión de las preguntas y el funcionamiento del instrumento.
Análisis de la validez y fiabilidad La validez de contenido se efectuó a través del criterio de expertos13 . Su aplicación tuvo como objetivo evaluar la calidad de la construcción del instrumento y la correspondencia de los ítems con la definición operacional. Para la selección de los jueces expertos se utilizó el cálculo del coeficiente de competencia (K)14 . En un primer momento se solicitó la ayuda de 12 posibles expertos, de los cuales 10 obtuvieron valores por encima de 0,80 de coeficiente de competencia, clasificándolos como expertos. Los jueces expertos se caracterizan por ser licenciados en psicología de diferentes provincias del país, 8 doctores en ciencias psicológicas y 2 doctores en ciencias de la salud. Tienen como promedio alrededor de 32 a˜ nos de experiencia asistencial, docente e investigadora, lo cual brinda mayor solidez a sus criterios. El número de publicaciones y
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la participación en eventos nacionales e internacionales es elevado. A los expertos identificados, se les solicitó que emitieran su valoración en cuanto a los criterios de validez propuestos por Escobar y Cuervo13 . Estos autores proponen 4 criterios básicos: • Claridad: el ítem se comprende fácilmente • Coherencia: el ítem guarda relación con lo que se pretende evaluar • Relevancia: el ítem es esencial para evaluar lo que se pretende • Suficiencia: los ítems propuestos son suficientes para evaluar en su totalidad lo que se pretende A los jueces expertos se les entregó una guía de observación del instrumento que se utilizó para la recogida de la información. Se estableció una escala numérica para cada ítem en cada una de las categorías propuestas por sus autores: claridad, coherencia, relevancia y suficiencia. Donde 1 expresa la menor expresión del indicador y 3 la mejor. Para el análisis se consideró que el contenido del ítem era adecuado en el instrumento, si para todos los criterios evaluados obtenía como mínimo 70% de las respuestas emitidas en la categoría 3. En caso contrario se reevaluó el ítem. La validez de constructo se realizó a través del análisis factorial, por componentes principales. Se comprobó el ajuste del modelo a partir de la prueba de esfericidad de Bartlett y se adoptó como criterio para considerar ajuste la p ≤ 0,05. Posteriormente, se realizó la elección de los componentes a retener siguiendo el criterio de normalización de Kaiser. Para el análisis de los factores se consideró la correlación ítem-factor en la matriz rotada, cuyo punto de corte para considerar una correlación significativa fue de 0,5. El análisis de la fiabilidad incluyó la estabilidad y la consistencia interna. Para evaluar la consistencia interna se aplicó el coeficiente alfa de Cronbach global y eliminando un ítem sucesivamente. En el caso de la estabilidad temporal se aplicó el instrumento en 2 ocasiones sucesivas a un mismo grupo de sujetos con un intervalo de 15 días, tiempo que se consideró suficiente para que no recordaran las respuestas de la primera aplicación y a la vez no existieran cambios en el objeto de evaluación. Para comprobar dicha estabilidad en el tiempo se aplicó el coeficiente de correlación rho de Spearman.
Aspectos éticos Para la investigación se tuvieron en cuenta los aspectos éticos y jurídicos en la obtención de la información. Se utilizó el consentimiento informado de los pacientes y de la institución para la realización de la misma.
Resultados La muestra la componen 162 pacientes con dolor crónico de espalda, el 38,9% varones y el 61,1% mujeres, el 22,2% de los pacientes se encuentran en edades comprendidas entre 20 y 40 a˜ nos, el 51,9% entre 41 y 60 a˜ nos y el 25,9% más de 60 a˜ nos. El 51,9% tienen más de 12 grado de
28 escolaridad y el 48,1% menos de 12 grado de escolaridad. El 24,0% son jubilados o amas de casa, el 5,6% son trabajadores que realizan esfuerzo físico y el 70,4% son trabajadores que no realizan esfuerzo físico.
Adaptación lingüística y cultural Se obtuvo como resultado del análisis lingüístico del instrumento, que el mismo está redactado en un lenguaje sencillo y claro, con frases propias del contexto social cubano. No se identificaron palabras o términos que fuera necesario modificar o cambiar por no ajustarse a la población cienfueguera. Por lo que no se propusieron cambios al instrumento.
Estudio piloto En cuanto a los pacientes del estudio piloto refirieron que las instrucciones del instrumento son claras, su lenguaje es simple, lo que permite ajustarse a personas con diverso nivel escolar. Los pacientes comprendieron el objetivo para lo cual se aplica la escala.
Validez de contenido La totalidad de los expertos consideran como adecuado el criterio de claridad, no se identificaron ítems que podían resultar confusos dentro del instrumento. Refieren además que el mismo contiene instrucciones claras y precisas para responder, lo que facilita la realización del mismo. El 100% de los expertos valoran favorablemente la coherencia interna y refieren que el instrumento no muestra inducción al sesgo. Consideran que el instrumento refleja un dominio específico del contenido de lo que pretende medir, siendo los ítems o reactivos del instrumento representativos del universo de contenido de la característica o rasgo que se quiere medir. En cuanto a los criterios de relevancia y suficiencia, refieren que la estructura del cuestionario es adecuada, con ítems distribuidos de forma lógica, secuencial y con un lenguaje claro y sencillo, de acuerdo al nivel del informante, características que favorecen alcanzar los objetivos propuestos del instrumento. Como conclusión del método, se puede afirmar que el grupo de expertos no consideró modificación alguna de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry.
Validez de constructo Las tablas 1-3 muestran los resultados obtenidos en el análisis factorial. Se obtuvo un índice KMO de 0,621 claramente satisfactorio. En el test de esfericidad de Bartlett se obtuvo un estadístico Chi-cuadrado = 600 533, con 45◦ de libertad y una probabilidad asociada de 0,000. Los resultados sugieren la presencia de 3 factores que explican el 63% de la varianza común. En cuanto a la correlación de los ítems con los factores, en esta escala se obtuvo que los ítems 1, 2, 3 y 4, están más fuertemente correlacionados con el factor I, de ahí que este puede denominarse como: «Actividad física», explicando el 38% de la varianza. Los ítems 6, 7 y 8 están fuertemente relacionado
A.J. Pomares Avalos et al. Tabla 1 Matriz de Componentes y varianza total explicada en la escala Autovalores iniciales Componente
Total
Porcentaje de la varianza
Porcentaje acumulado
1 2 3
3.832 1.402 1.086
38,317 14,022 10,862
38,317 52,340 63,202
Tabla 2 Pesos factoriales de los ítems del instrumento por factor para la muestra estudiada en la matriz de componentes rotada ítems
Componente 1
Levantar pesos Estar de pie Cuidados personales Estar sentado Andar Actividad sexual Viajar Vida social Dormir Intensidad del dolor
2
3
0,795 0,788 0,632 0,531 0,817 0,758 0,747 0,803 0,700
Tabla 3 Coeficiente de alfa de Cronbach para la muestra de estudio Ítems
Alfa de Cronbach
Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar pesos Andar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar Alfa de Cronbach global
0,784 0,777 0,796 0,780 0,780 0,781 0,801 0,811 0,754 0,765 0,801
n: 162.
con el factor II, denominándose como: «Actividad sexual, viajar, vida social», explicando el 14% de la varianza total y los ítems 9 y 10 se encuentran fuertemente relacionados con el factor III, denominándose: «Dormir, intensidad del dolor» y explican el 10 de la varianza total.
Evaluación de la fiabilidad La tabla 3 refleja que se alcanzó un alfa de Cronbach global de 0,801, lo cual demuestra la naturaleza homogénea del test. Al eliminar un ítem se obtienen valores que oscilan entre 0,754 y 0,811, lo que indica que todos los ítems son pertinentes y contribuyen al carácter homogéneo del instrumento.
Validación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry Tabla 4 estudio
Puntaje promedio del test-retest en la muestra de
Ítems
Correlación rho de Spearman
Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar pesos Andar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar
0,992 0,982 1.000 0,934 0,988 0,997 0,916 0,989 0,984 0,989
n: 162.
Estabilidad temporal La tabla 4 demuestra estadísticamente que en las 10 variables analizadas existe una correlación fuerte directa y, por tanto, estadísticamente significativa entre la primera aplicación (test) y la segunda (retest) (nivel de significación ␣ = 1%). Por lo que se puede afirmar que el instrumento tiene una adecuada estabilidad temporal, lo que a su vez refuerza la consistencia interna del instrumento.
Discusión El alto índice de pacientes con dolor crónico de espalda, atendidos en consulta multidisciplinaria unido a la frecuente discapacidad generada por esta afección, ha traído consigo la necesaria validación y estandarización de instrumentos o cuestionarios, con el fin de que los resultados obtenidos mediante los mismos se integren al proceso de toma de decisiones, y por consiguiente al tratamiento a seguir. El cuestionario que se propone, emplea un lenguaje claro, sencillo de responder, con frases y términos que se ajustan al contexto social cubano, lo que suple en alguna medida la carencia de instrumentos estandarizados en Cuba y más específicamente en la provincia de Cienfuegos. Constituye una herramienta metodológica y un instrumento de trabajo que permite a médicos, psicólogos, rehabilitadores y especialidades afines, evaluar de manera fácil el grado de discapacidad generada por dolor crónico de la espalda. Múltiples investigaciones han puesto en evidencia sus propiedades métricas. Una publicación compara la fiabilidad y la sensibilidad a los cambios de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry con las escalas SF-36 y el Multidimensional Pain Inventory, concluyendo que la escala tiene un alto valor predictivo de cronificación del dolor, duración de la baja laboral y es un mejor predictor de la reincorporación al trabajo que otros métodos de valoración física8 . En otro estudio, se utilizó con el fin de estudiar el coste-eficacia del tratamiento quirúrgico y conservador en pacientes con dolor lumbar crónico y en otra investigación para determinar el resultado funcional y los factores de riesgo de reintervención en pacientes previamente operados por hernia discal lumbar15,16 .
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Con respecto al proceso de validación, el cuestionario presenta validez de contenido, lo que se alcanzó mediante el criterio de experto. Esto constituye un importante indicador de su valor y una justificación loable tenida en cuenta en el proceso de validación, pues esta alternativa de validez permite realizar una valoración crítica del constructo teórico del que se parte y las categorías o dimensiones que se proponen17,18 . Estos resultados coinciden con los obtenidos en la adaptación de la escala al castellano. En esta ocasión la validez de contenido se determinó mediante un análisis de contenido de los ítems y sus alternativas de respuesta, y se complementó con una evaluación de la validez aparente del cuestionario, obteniéndose que tanto la validez de contenido y la validez aparente se consideraron adecuadamente probadas12 . El análisis de componentes principales por el método de rotación con Kaiser mostró, que a pesar de la concepción unidimensional del instrumento, existen reactivos o ítems más correlacionados entre sí, lo cual se expresa a través de la selección de 3 componentes o factores. La elevada varianza acumulada da una medida de que el instrumento reproduce de manera aceptable la estructura original. Otro nalar es el salto que se produce en tanto valoelemento a se˜ res propios entre el primer factor y los restantes, lo cual se corresponde con lo esperado, al tratarse de un instrumento unidimensional. Cabe se˜ nalar que en la literatura revisada solo se encontró un artículo científico que hace referencia a la validez de constructo del instrumento, en este caso mediante la comparación de grupos extremos agudos y crónicos, obteniendo una p = 0,409. Sin embargo, no se encontraron referencias que utilizaran la metodología del análisis factorial para el análisis de la validez de constructo19 . Este aspecto aporta mayor valor a la presente investigación, al utilizar una alternativa estadísticamente probada y un punto de vista diferente a la hora de analizar la validez de constructo. Otro aspecto relevante es la fiabilidad del cuestionario. El resultado obtenido indica que el test goza de una buena consistencia interna, es decir, los ítems que miden la discapacidad por dolor lumbar son consistentes y homogéneos entre sí. Estos resultados son congruentes con los datos psicométricos encontrados en otras investigaciones12---20 . Con respecto a la estabilidad temporal del instrumento los datos confirman que el instrumento es confiable en relación con su estabilidad en el tiempo. En la adaptación al castellano se determinó la fiabilidad mediante la correlación de Pearson entre las puntuaciones globales obteniéndose un coeficiente de correlación que fue de 0,9212 . Es necesario se˜ nalar que el instrumento podría mejorarse con otros criterios de validez que consoliden su valor predictivo, aspecto que pudiera considerarse como una limitación del estudio, sin embargo, la validación de un instrumento no es un proceso acabado sino constante, que exige continuas comprobaciones empíricas, lo que impone futuras investigaciones que actualicen constantemente sus propiedades psicométricas y nos permitan a la vez su uso en la práctica asistencial.
30 De igual manera resulta oportuno se˜ nalar que la presente investigación se limita a validar el instrumento específicamente en la población cienfueguera y no de manera general en la población cubana, ya que a pesar de que el grupo de expertos está integrado por profesionales de diferentes provincias del país, la totalidad de la muestra de estudio la conforman pacientes residentes de la provincia de Cienfuegos. Finalmente, los resultados obtenidos permiten concluir que la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, adaptada desde una perspectiva lingüística y cultural, reúne los requisitos de fiabilidad y validez necesarios para su uso en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda.
A.J. Pomares Avalos et al.
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Recibido el 1 de abril de 2019; aceptado el 22 de octubre de 2019 Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2019
PALABRAS CLAVE Validación; Cuestionario; Discapacidad; Dolor crónico de la espalda
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Resumen Introducción: El alto índice de pacientes con dolor crónico de la espalda unido a la elevada discapacidad generada por este, hace necesario validar instrumentos en nuestro medio que permitan su medición, de aquí que la investigación tenga como objetivo determinar la validez y la fiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda. Material y método: La investigación consistió en el desarrollo de una tecnología para validar la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, mediante la validez de contenido, de constructo y el análisis de la fiabilidad. Como parte de la validación se llevó a cabo la adaptación lingüística y cultural del instrumento. El estudio se realizó en el Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía» Lima de Cienfuegos, Cuba, de septiembre de 2017 a octubre de 2018. Se utilizó un muestreo aleatorizado sistemático, quedando conformada la muestra por 162 pacientes. El análisis estadístico de la información se realizó en el paquete estadístico SPSS® . Resultados: Los expertos consideraron que el instrumento debía mantenerse sin modificación alguna. El análisis factorial identificó la presencia de 3 factores correlacionados entre sí, que representó el 63% del acumulado total. Se obtuvo un alfa de Cronbach global de 0,801 y quedó demostrada la estabilidad temporal del instrumento. Conclusiones: Los resultados confirman la validez y la confiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda. © 2019 Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitaci´ on y Medicina F´ısica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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https://doi.org/10.1016/j.rh.2019.10.003 0048-7120/© 2019 Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitaci´ on y Medicina F´ısica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A.J. Pomares Avalos et al.
KEYWORDS Validation; Questionnaire; Disability; Chronic back pain
Validation of the Oswestry disability scale for low back pain in patients with chronic back pain. Cienfuegos, 2017-2018 Abstract Introduction: A large number of patients have chronic back pain, producing disability. Consequently, there is a need to validate instruments for pain measurement. The aim of this study was to determine the validity and reliability of the Oswestry Disability Scale for Low Back Pain in the population with chronic back pain in Cienfuegos. Material and method: The investigation consisted of the development of an instrument to validate the scale through content validity, construct validity and reliability analysis. The validation included linguistic and cultural adaptation of the instrument. The study was conducted at the Dr. Gustavo Aldereguía Lima University Hospital in Cienfuegos, Cuba, from September 2017 to October 2018. Systematic randomised sampling was used. The sample included 162 patients. The statistical analysis was performed with the SPSS statistical package. Results: The experts considered that the instrument should remain unchanged. Factorial analysis identified the presence of three intercorrelated factors that represented 63% of the total. A global Cronbach ␣ of 0.801 was obtained and the temporal stability of the instrument was demonstrated. Conclusions: The results confirm the validity and reliability of the Oswestry Disability Scale for Low Back Pain in the Cienfuegan population with chronic back pain. © 2019 Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitaci´ on y Medicina F´ısica. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El dolor crónico está considerado como un importante problema de salud pública contemporánea, con gran repercusión socioeconómica. Representa un costo superior al de las enfermedades cardíacas y el cáncer, ascendiendo los gastos por concepto de visitas médicas, incapacidad laboral y consumo de medicamentos, a cifras que oscilan entre los 35 mil y 50 mil millones de dólares anuales1 . El dolor crónico de la espalda constituye una de las manifestaciones más frecuentes de los síndromes dolorosos, influyendo sobre la calidad de vida de las personas que lo padecen, generando múltiples alteraciones funcionales, que conllevan a frecuentes discapacidades2 . Para medir el grado de discapacidad funcional generada por el dolor crónico se han desarrollado múltiples instrumentos de evaluación3,4 . Los resultados de los mismos se integran al proceso evaluativo y a la toma de decisiones en relación con la persona de estudio; de forma tal, que la aplicación de los instrumentos de medida se consideran la fase más importante del proceso de evaluación5,6 . Dentro de estos instrumentos se destaca la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, la cual ha sido utilizada en múltiples investigaciones en pacientes con afecciones como cáncer, dolor crónico de espalda, facial, craneal, entre otros y se encuentra incluida en la categoría de mayor calidad metodológica7,8 . La provincia de Cienfuegos no cuenta con registros estadísticos que reflejen las cifras reales de pacientes con dolor crónico de la espalda, sin embargo, tanto la práctica asistencial cotidiana como investigaciones realizadas
en el territorio recientemente hablan a favor del problema de salud que representa esta afección para la población cienfueguera9,10 . Surge entonces la necesidad de contar con instrumentos estandarizados y adaptados al contexto cienfueguero, que permitan evaluar el grado de discapacidad funcional en este tipo de pacientes. Partiendo de estos supuestos surge la siguiente investigación que tiene como objetivo determinar la validez y la fiabilidad de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda.
Material y método Se realiza una investigación de validación del instrumento a la versión al castellano de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, mediante el análisis de la validez de contenido y de constructo y el análisis de la fiabilidad a través de la consistencia interna y la estabilidad temporal. Como parte del proceso de validación se realizó la adaptación lingüística y cultural del instrumento, así como, un acercamiento a la población a través de un estudio piloto. La escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, fue creada en 1976 por John O‘Brien y posteriormente adaptada y validada al castellano en 1995, adaptación que mantuvo la estructura original del instrumento11,12 . La escala consiste en un cuestionario autoaplicado, específico para dolor lumbar, que mide las limitaciones en las actividades cotidianas. Consta de 10 preguntas con 6 posibilidades de respuesta cada una. La primera pregunta hace referencia a la intensidad del dolor y permite valorar el efecto de los analgésicos sobre el mismo. Las 9 restantes
Validación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry cubren otras áreas de funcionamiento normal de las personas y permiten valorar la severidad del efecto del dolor en cada una de las actividades cotidianas siguientes: cuidados personales, levantar pesos, andar, estar sentado, estar de pie, dormir, actividad sexual, vida social y viajar. La investigación se llevó a cabo en el Hospital «Dr. Gustavo Aldereguía Lima» de la provincia de Cienfuegos, en el período comprendido de septiembre de 2017 a octubre de 2018. Se realizó un muestreo aleatorizado sistemático, quedando conformada la muestra por 162 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de dolor crónico de la espalda, sin alteraciones de la esfera cognoscitiva ni enfermedad psíquica severa, y aquellos pacientes que dieron su consentimiento para participar en el estudio.
Adaptación lingüística y cultural En un primer momento la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry fue sometida a un proceso de adaptación lingüística y cultural, a partir de la solicitud a un grupo de 5 psicólogos y un especialista en gramática, redacción y estilo de la lengua espa˜ nola, que llevaron a cabo la revisión del componente lingüístico, desde una perspectiva del contexto en que se aplicaría el instrumento. Se empleó como método el análisis lingüístico de ítems, que consiste en la revisión semántica del instrumento con el objetivo de identificar términos de poco uso en el contexto donde se pretende aplicar o términos donde el significado sea diferente a lo aceptado en este, que permita su sustitución por otro de mejor comprensión.
Acercamiento a la población de estudio Conjuntamente se realizó un acercamiento del instrumento a la población, mediante un estudio piloto a 54 pacientes que cumplían los criterios de inclusión de la investigación, con el objetivo de comprobar la comprensión de las preguntas y el funcionamiento del instrumento.
Análisis de la validez y fiabilidad La validez de contenido se efectuó a través del criterio de expertos13 . Su aplicación tuvo como objetivo evaluar la calidad de la construcción del instrumento y la correspondencia de los ítems con la definición operacional. Para la selección de los jueces expertos se utilizó el cálculo del coeficiente de competencia (K)14 . En un primer momento se solicitó la ayuda de 12 posibles expertos, de los cuales 10 obtuvieron valores por encima de 0,80 de coeficiente de competencia, clasificándolos como expertos. Los jueces expertos se caracterizan por ser licenciados en psicología de diferentes provincias del país, 8 doctores en ciencias psicológicas y 2 doctores en ciencias de la salud. Tienen como promedio alrededor de 32 a˜ nos de experiencia asistencial, docente e investigadora, lo cual brinda mayor solidez a sus criterios. El número de publicaciones y
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la participación en eventos nacionales e internacionales es elevado. A los expertos identificados, se les solicitó que emitieran su valoración en cuanto a los criterios de validez propuestos por Escobar y Cuervo13 . Estos autores proponen 4 criterios básicos: • Claridad: el ítem se comprende fácilmente • Coherencia: el ítem guarda relación con lo que se pretende evaluar • Relevancia: el ítem es esencial para evaluar lo que se pretende • Suficiencia: los ítems propuestos son suficientes para evaluar en su totalidad lo que se pretende A los jueces expertos se les entregó una guía de observación del instrumento que se utilizó para la recogida de la información. Se estableció una escala numérica para cada ítem en cada una de las categorías propuestas por sus autores: claridad, coherencia, relevancia y suficiencia. Donde 1 expresa la menor expresión del indicador y 3 la mejor. Para el análisis se consideró que el contenido del ítem era adecuado en el instrumento, si para todos los criterios evaluados obtenía como mínimo 70% de las respuestas emitidas en la categoría 3. En caso contrario se reevaluó el ítem. La validez de constructo se realizó a través del análisis factorial, por componentes principales. Se comprobó el ajuste del modelo a partir de la prueba de esfericidad de Bartlett y se adoptó como criterio para considerar ajuste la p ≤ 0,05. Posteriormente, se realizó la elección de los componentes a retener siguiendo el criterio de normalización de Kaiser. Para el análisis de los factores se consideró la correlación ítem-factor en la matriz rotada, cuyo punto de corte para considerar una correlación significativa fue de 0,5. El análisis de la fiabilidad incluyó la estabilidad y la consistencia interna. Para evaluar la consistencia interna se aplicó el coeficiente alfa de Cronbach global y eliminando un ítem sucesivamente. En el caso de la estabilidad temporal se aplicó el instrumento en 2 ocasiones sucesivas a un mismo grupo de sujetos con un intervalo de 15 días, tiempo que se consideró suficiente para que no recordaran las respuestas de la primera aplicación y a la vez no existieran cambios en el objeto de evaluación. Para comprobar dicha estabilidad en el tiempo se aplicó el coeficiente de correlación rho de Spearman.
Aspectos éticos Para la investigación se tuvieron en cuenta los aspectos éticos y jurídicos en la obtención de la información. Se utilizó el consentimiento informado de los pacientes y de la institución para la realización de la misma.
Resultados La muestra la componen 162 pacientes con dolor crónico de espalda, el 38,9% varones y el 61,1% mujeres, el 22,2% de los pacientes se encuentran en edades comprendidas entre 20 y 40 a˜ nos, el 51,9% entre 41 y 60 a˜ nos y el 25,9% más de 60 a˜ nos. El 51,9% tienen más de 12 grado de
28 escolaridad y el 48,1% menos de 12 grado de escolaridad. El 24,0% son jubilados o amas de casa, el 5,6% son trabajadores que realizan esfuerzo físico y el 70,4% son trabajadores que no realizan esfuerzo físico.
Adaptación lingüística y cultural Se obtuvo como resultado del análisis lingüístico del instrumento, que el mismo está redactado en un lenguaje sencillo y claro, con frases propias del contexto social cubano. No se identificaron palabras o términos que fuera necesario modificar o cambiar por no ajustarse a la población cienfueguera. Por lo que no se propusieron cambios al instrumento.
Estudio piloto En cuanto a los pacientes del estudio piloto refirieron que las instrucciones del instrumento son claras, su lenguaje es simple, lo que permite ajustarse a personas con diverso nivel escolar. Los pacientes comprendieron el objetivo para lo cual se aplica la escala.
Validez de contenido La totalidad de los expertos consideran como adecuado el criterio de claridad, no se identificaron ítems que podían resultar confusos dentro del instrumento. Refieren además que el mismo contiene instrucciones claras y precisas para responder, lo que facilita la realización del mismo. El 100% de los expertos valoran favorablemente la coherencia interna y refieren que el instrumento no muestra inducción al sesgo. Consideran que el instrumento refleja un dominio específico del contenido de lo que pretende medir, siendo los ítems o reactivos del instrumento representativos del universo de contenido de la característica o rasgo que se quiere medir. En cuanto a los criterios de relevancia y suficiencia, refieren que la estructura del cuestionario es adecuada, con ítems distribuidos de forma lógica, secuencial y con un lenguaje claro y sencillo, de acuerdo al nivel del informante, características que favorecen alcanzar los objetivos propuestos del instrumento. Como conclusión del método, se puede afirmar que el grupo de expertos no consideró modificación alguna de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry.
Validez de constructo Las tablas 1-3 muestran los resultados obtenidos en el análisis factorial. Se obtuvo un índice KMO de 0,621 claramente satisfactorio. En el test de esfericidad de Bartlett se obtuvo un estadístico Chi-cuadrado = 600 533, con 45◦ de libertad y una probabilidad asociada de 0,000. Los resultados sugieren la presencia de 3 factores que explican el 63% de la varianza común. En cuanto a la correlación de los ítems con los factores, en esta escala se obtuvo que los ítems 1, 2, 3 y 4, están más fuertemente correlacionados con el factor I, de ahí que este puede denominarse como: «Actividad física», explicando el 38% de la varianza. Los ítems 6, 7 y 8 están fuertemente relacionado
A.J. Pomares Avalos et al. Tabla 1 Matriz de Componentes y varianza total explicada en la escala Autovalores iniciales Componente
Total
Porcentaje de la varianza
Porcentaje acumulado
1 2 3
3.832 1.402 1.086
38,317 14,022 10,862
38,317 52,340 63,202
Tabla 2 Pesos factoriales de los ítems del instrumento por factor para la muestra estudiada en la matriz de componentes rotada ítems
Componente 1
Levantar pesos Estar de pie Cuidados personales Estar sentado Andar Actividad sexual Viajar Vida social Dormir Intensidad del dolor
2
3
0,795 0,788 0,632 0,531 0,817 0,758 0,747 0,803 0,700
Tabla 3 Coeficiente de alfa de Cronbach para la muestra de estudio Ítems
Alfa de Cronbach
Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar pesos Andar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar Alfa de Cronbach global
0,784 0,777 0,796 0,780 0,780 0,781 0,801 0,811 0,754 0,765 0,801
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con el factor II, denominándose como: «Actividad sexual, viajar, vida social», explicando el 14% de la varianza total y los ítems 9 y 10 se encuentran fuertemente relacionados con el factor III, denominándose: «Dormir, intensidad del dolor» y explican el 10 de la varianza total.
Evaluación de la fiabilidad La tabla 3 refleja que se alcanzó un alfa de Cronbach global de 0,801, lo cual demuestra la naturaleza homogénea del test. Al eliminar un ítem se obtienen valores que oscilan entre 0,754 y 0,811, lo que indica que todos los ítems son pertinentes y contribuyen al carácter homogéneo del instrumento.
Validación de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry Tabla 4 estudio
Puntaje promedio del test-retest en la muestra de
Ítems
Correlación rho de Spearman
Intensidad del dolor Cuidados personales Levantar pesos Andar Estar sentado Estar de pie Dormir Actividad sexual Vida social Viajar
0,992 0,982 1.000 0,934 0,988 0,997 0,916 0,989 0,984 0,989
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Estabilidad temporal La tabla 4 demuestra estadísticamente que en las 10 variables analizadas existe una correlación fuerte directa y, por tanto, estadísticamente significativa entre la primera aplicación (test) y la segunda (retest) (nivel de significación ␣ = 1%). Por lo que se puede afirmar que el instrumento tiene una adecuada estabilidad temporal, lo que a su vez refuerza la consistencia interna del instrumento.
Discusión El alto índice de pacientes con dolor crónico de espalda, atendidos en consulta multidisciplinaria unido a la frecuente discapacidad generada por esta afección, ha traído consigo la necesaria validación y estandarización de instrumentos o cuestionarios, con el fin de que los resultados obtenidos mediante los mismos se integren al proceso de toma de decisiones, y por consiguiente al tratamiento a seguir. El cuestionario que se propone, emplea un lenguaje claro, sencillo de responder, con frases y términos que se ajustan al contexto social cubano, lo que suple en alguna medida la carencia de instrumentos estandarizados en Cuba y más específicamente en la provincia de Cienfuegos. Constituye una herramienta metodológica y un instrumento de trabajo que permite a médicos, psicólogos, rehabilitadores y especialidades afines, evaluar de manera fácil el grado de discapacidad generada por dolor crónico de la espalda. Múltiples investigaciones han puesto en evidencia sus propiedades métricas. Una publicación compara la fiabilidad y la sensibilidad a los cambios de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry con las escalas SF-36 y el Multidimensional Pain Inventory, concluyendo que la escala tiene un alto valor predictivo de cronificación del dolor, duración de la baja laboral y es un mejor predictor de la reincorporación al trabajo que otros métodos de valoración física8 . En otro estudio, se utilizó con el fin de estudiar el coste-eficacia del tratamiento quirúrgico y conservador en pacientes con dolor lumbar crónico y en otra investigación para determinar el resultado funcional y los factores de riesgo de reintervención en pacientes previamente operados por hernia discal lumbar15,16 .
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Con respecto al proceso de validación, el cuestionario presenta validez de contenido, lo que se alcanzó mediante el criterio de experto. Esto constituye un importante indicador de su valor y una justificación loable tenida en cuenta en el proceso de validación, pues esta alternativa de validez permite realizar una valoración crítica del constructo teórico del que se parte y las categorías o dimensiones que se proponen17,18 . Estos resultados coinciden con los obtenidos en la adaptación de la escala al castellano. En esta ocasión la validez de contenido se determinó mediante un análisis de contenido de los ítems y sus alternativas de respuesta, y se complementó con una evaluación de la validez aparente del cuestionario, obteniéndose que tanto la validez de contenido y la validez aparente se consideraron adecuadamente probadas12 . El análisis de componentes principales por el método de rotación con Kaiser mostró, que a pesar de la concepción unidimensional del instrumento, existen reactivos o ítems más correlacionados entre sí, lo cual se expresa a través de la selección de 3 componentes o factores. La elevada varianza acumulada da una medida de que el instrumento reproduce de manera aceptable la estructura original. Otro nalar es el salto que se produce en tanto valoelemento a se˜ res propios entre el primer factor y los restantes, lo cual se corresponde con lo esperado, al tratarse de un instrumento unidimensional. Cabe se˜ nalar que en la literatura revisada solo se encontró un artículo científico que hace referencia a la validez de constructo del instrumento, en este caso mediante la comparación de grupos extremos agudos y crónicos, obteniendo una p = 0,409. Sin embargo, no se encontraron referencias que utilizaran la metodología del análisis factorial para el análisis de la validez de constructo19 . Este aspecto aporta mayor valor a la presente investigación, al utilizar una alternativa estadísticamente probada y un punto de vista diferente a la hora de analizar la validez de constructo. Otro aspecto relevante es la fiabilidad del cuestionario. El resultado obtenido indica que el test goza de una buena consistencia interna, es decir, los ítems que miden la discapacidad por dolor lumbar son consistentes y homogéneos entre sí. Estos resultados son congruentes con los datos psicométricos encontrados en otras investigaciones12---20 . Con respecto a la estabilidad temporal del instrumento los datos confirman que el instrumento es confiable en relación con su estabilidad en el tiempo. En la adaptación al castellano se determinó la fiabilidad mediante la correlación de Pearson entre las puntuaciones globales obteniéndose un coeficiente de correlación que fue de 0,9212 . Es necesario se˜ nalar que el instrumento podría mejorarse con otros criterios de validez que consoliden su valor predictivo, aspecto que pudiera considerarse como una limitación del estudio, sin embargo, la validación de un instrumento no es un proceso acabado sino constante, que exige continuas comprobaciones empíricas, lo que impone futuras investigaciones que actualicen constantemente sus propiedades psicométricas y nos permitan a la vez su uso en la práctica asistencial.
30 De igual manera resulta oportuno se˜ nalar que la presente investigación se limita a validar el instrumento específicamente en la población cienfueguera y no de manera general en la población cubana, ya que a pesar de que el grupo de expertos está integrado por profesionales de diferentes provincias del país, la totalidad de la muestra de estudio la conforman pacientes residentes de la provincia de Cienfuegos. Finalmente, los resultados obtenidos permiten concluir que la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry, adaptada desde una perspectiva lingüística y cultural, reúne los requisitos de fiabilidad y validez necesarios para su uso en la población cienfueguera con dolor crónico de la espalda.
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