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Localización inusual en hombro de artritis brucelósica
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 11, NOVIEMBRE 2001
cadenas ilíacas e inguinales, luego a las paraaórticas y paracavas para invadir finalmente el conducto torácico. El mecanismo por el cual las células del ACP llegan a los ganglios mediastínicos no es bien conocido, pero se piensa que deben existir alteraciones en las válvulas de los conductos linfáticos del mediastino anterior y medio que permitan el reflujo de células neoplásicas hacia estas regiones 4. Aunque las metástasis intratorácicas del ACP son un hallazgo frecuente de los estudios autópsicos, rara vez se diagnostican en vida 5. En un estudio sobre 1.435 pacientes con ACP sólo un 5,2% tenían metástasis intratorácicas y en sólo 9 casos (0,6%) existían adenopatías mediastínicas radiológicamente evidentes en el momento del diagnóstico 6. McLoud et al encontraron que entre 1.071 pacientes con neoplasias extratorácicas, sólo un 2,2% tenían afectación ganglionar mediastínica y en ninguno de ellos el tumor primario era de origen prostático 1. Conviene recordar que el carcinoma de próstata puede presentarse como metástasis de origen desconocido, generalmente en varones mayores de 45 años en forma de adenopatías periféricas (diseminación linfangítica) con o sin lesiones óseas (diseminación hematógena) 7,8. En estos pacientes, como ocurrió en el nuestro, el estudio histológico de las lesiones a distancia no suele orientar sobre el origen del tumor primario y es informado por el patólogo como adenocarcinoma pobremente diferenciado. Dentro de esta categoría histológica quedan incluidos otros tumores sólidos de peor pronóstico, melanomas e incluso linfomas no-Hodgkin7,8. La determinación en tejido del PSA y PSAP mediante técnicas de inmunohistoquímica es imprescindible para hacer un diagnóstico correcto y es importante, ya que con tratamiento adecuado puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida del enfermo. Así pues, deben tenerse en cuenta los tumores extratorácicos y también el adenocarcinoma de próstata, en el diagnóstico diferencial del ensanchamiento mediastínico. BIBLIOGRAFÍA 1. McLoud TC, Kalisher L, Stark P, Green R. Intrathoracic lymph node metastases from extrathoracic neoplasms. Am J Roentgenol 1978; 131:403407. 2. Makhija M. Metastasis prostatic carcinoma as an anterior mediastinal mass on gallium imagin. Clin Nucl Med 1991; 16:923-925. 3. Cozzi PJ, Schmidt GA. Airway compression by a mediastinal mass. Chest 1994; 106:1.237-1.238. 4. Oesterling J, Fuks Z, Lee CT, Scher HI. Cancer of the prostate. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosemberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology (5.ª ed.). Philadelphia (NY): JB Lippincott, 1997; 1.322-1.386. 5. Schmidt JD. Mediastinal metastases from protatic carcinoma (editorial comment). J Urol 1982; 128:334. 6. Lindell MM, Doubleday LC, Von Eschenbach AC, Libshitz HI. Mediastinal metastases from prostatic carcinoma. J Urol 1982; 128:331-333. 7. Cho KR, Epstein JI. Metastatic prostatic carcinoma to supradiafragmatic lymph nodes. Am J Surg Pathol 1987; 11:457-463. 8. Hainsworth JD, Greco FA. Treatment of patients with cancer of an unknow primary site. N Engl J Med 1993; 329 (4):1.021-1.030.
B. Sopeña, M. J. Muñoz, J. García-Tejedor* y M. Seijas Ares Servicios de Medicina Interna y *Radiodiagnóstico del Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo.
Localización inusual en hombro de artritis brucelósica Sr. Director: La brucelosis es una enfermedad multisistémica originada por bacterias del género Brucella, siendo una de sus manifestaciones más comunes la fiebre y sudación. Además se asocian con frecuencia las manifestaciones musculoesqueléticas (artritis, artralgias y mialgias) que están ampliamente descritas en la literatura, siendo la localización que con más frecuencia se afecta la dorsolumbar.
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Presentamos un caso de artritis brucelósica en hombro por ser ésta una localización y forma de presentación poco habitual de la enfermedad por Brucella. Se trata de un paciente de 67 años de edad, sin antecedentes personales de interés y como dato epidemiológico consumo habitual de leche de vaca sin pasteurizar. El paciente, antes de su ingreso comienza con fiebre de hasta 38,5° C junto con dolor y tumefacción en hombro izquierdo, tratado ambulatoriamente con ciprofloxacino sin mejoría. Visto en urgencias de nuestro hospital se le realiza punción articular de hombro, aislándose Brucella sp. A la exploración sólo destaca dolor a la palpación de la interlínea articular de hombro izquierdo junto con limitación de los movimientos. Exámenes de laboratorio: Hb, 12,6; Hto, 37,7%; VCM, 90; HCM, 30,4; plaquetas, 316.000; leucocitos, 6.900; (N, 60%; L, 23,5%; M, 11%; E, 4%); VSG, 46; coagulación normal, bioquímica en sangre normal, líquido sinovial: glucosa, 87; leucocitos, 147.000 (PMN, 80%, MN, 20%). Cultivo líquido sinovial: Brucella sp. Radiografía (Rx) hombro: calcificación del supraespinoso. Gammagrafia ósea: hiperfijación en hombro izquierdo sugestivo de patología infecciosa. Ante el diagnóstico de artritis brucelósica se instaura tratamiento con vibramicina y estreptomicina, con mejoría y curación. La brucelosis es una zoonosis originada por bacterias del género Brucella que son cocobacilos gramnegativos y que se transmiten al hombre por tres vías principalmente: vía transcutánea frecuente en ganaderos, veterinarios, matarifes y ganaderos; vía digestiva por la ingestión sobre todo de productos lácteos contaminados, y la vía conjuntival en aerosol posible tanto en partos y abortos de animales contaminados como en laboratorios de microbiología. Existen cuatro especies de Brucella: B. mellitensis (la más patógena), B. abortus, B. suis y B. canis. En España y los países del mediterráneo la más frecuente es la B. mellitensis 1, aunque un estudio reciente 2 observa en el noroeste de España a la especie B. abortus como la más frecuente. Las manifestaciones clínicas de la brucelosis son muy variadas, siendo la fiebre el principal síntoma 1-3. Las manifestaciones musculoesqueléticas están ampliamente descritas, siendo las artralgias y las mialgias las más frecuentes 1-3, seguido de la artritis. La localización articular más frecuente de la artritis brucelósica varía según estudios, encontrándose así en España 1,4 la espondilitis como la localización más frecuente (46%-56%); por el contrario en otros países como en Perú 5, Kuwait 6 e Israel 3 la artritis periférica es la localización más frecuente (más del 50%), siendo escasas las manifestaciones de espondilitis (5%-12%). Como curiosidad podemos citar que en Israel 3 las articulaciones más afectadas son la rodilla y la cadera en comparación con España 2, que es la espondilitis lumbar. En nuestro caso la única articulación afecta fue la del hombro, caso excepcional, ya que en el estudio realizado en España 2 por González Gay et al se describe un caso de afectación de hombro tras el estudio de 44 pacientes; por lo que podría considerarse ésta una localización infrecuente. Clásicamente, la artritis brucelósica es producida por afectación primaria del bacilo en la articulación, como fue en nuestro caso (cultivo positivo), aunque existen casos de artritis reactivas 7 a la infección (cultivos negativos del líquido articular), los cuales presentan buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio y no al tratamiento antibiótico. Los 4 pacientes descritos en este trabajo de Dubost resultaron ser HLA B27 positivos. También se han descrito en los últimos años diferentes manifestaciones de esta enfermedad como son la vasculitis leuco-
CARTAS AL DIRECTOR
citoclástica 8 como manifestación sistémica de la brucelosis y la espiescleritis 9 por probable mecanismo inmunológico más que infeccioso, como manifestaciones atípicas de esta enfermedad. Consideramos que en nuestro medio, y a pesar del descenso de la infección por Brucella, debemos pensar en esta enfermedad ante cualquier manifestación articular, sobre todo si se acompaña de artritis. BIBLIOGRAFÍA 1. Rivero Puente A, Maraví Poma E, García Carasusan M, et al. Brucellosis: estudio de 222 casos II. Aspectos clínicos de la brucellosis aguda. Rev Clín Esp 1982; 166 (1-2):59-63. 2. González Gay MA, García Porrüa C, Ibáñez D, García País MJ. Osteoarticular complications of Brucellosis in an atlantic area of Spain. J Reumatol 1999; 26:1.141-1.144. 3. Zaks N, Sukenik S, Alkan M, Flusser D, Neumann L, Busikila D. Muskuloeskeletal manifestations of Brucellosis: a study of 90 cases in Israel. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1995; 25 (2):97-102.
4. Colmenero JD, Reguera LM, Martos D. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211. 5. Gotuzzo E, Carrillo C. Brucella arthritis. En: Espinoza L, Goldenberg D, Arnett F, Alarcon G, eds. Infections in the reumatic diseases: a comprensive review of microbiological relations to rheumatic disorders. Orlando: Grune and Stratton, 1988; 31-41. 6. Khateeb MI, Araj GF, Majeed SA, Lulu AR. Brucella arthritis: a study of 96 cases in Kuwait. Ann Rheum Dis 1990; 49:994-998. 7. Dubost JJ, Constantin A, Soubrier M, Ristori JM, Cantagrel A, Busiére JL. Les arthrites réactionnelles á Brucella existent-elles? La Presse Médicale 1997; 26 (5):207-210. 8. Nagore E, Sánchez-Motilla JM, Navarro V, Febrer MI, Aliaga A. Leukocitoclastic vasculitis as a cutaneous manifestation of systemic infection caused by Brucella melitensis. Cutis 1999; 63:25-27. 9. Bourcier T, Cassoux N, Kamochkine M, Lehoang P. Episclérite et Brucellose. J Fr Ophtalmol 1998; 21 (2):126-127.
J. Oteiza, J. I. Barasategui, L. Torroba*, L. Dorronsoso** y G. Tiberio Servicios de Medicina Interna, *Microbiología y **Urgencias. Hospital Virgen del Camino de Pamplona. Universidad Pública de Navarra.
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cadenas ilíacas e inguinales, luego a las paraaórticas y paracavas para invadir finalmente el conducto torácico. El mecanismo por el cual las células del ACP llegan a los ganglios mediastínicos no es bien conocido, pero se piensa que deben existir alteraciones en las válvulas de los conductos linfáticos del mediastino anterior y medio que permitan el reflujo de células neoplásicas hacia estas regiones 4. Aunque las metástasis intratorácicas del ACP son un hallazgo frecuente de los estudios autópsicos, rara vez se diagnostican en vida 5. En un estudio sobre 1.435 pacientes con ACP sólo un 5,2% tenían metástasis intratorácicas y en sólo 9 casos (0,6%) existían adenopatías mediastínicas radiológicamente evidentes en el momento del diagnóstico 6. McLoud et al encontraron que entre 1.071 pacientes con neoplasias extratorácicas, sólo un 2,2% tenían afectación ganglionar mediastínica y en ninguno de ellos el tumor primario era de origen prostático 1. Conviene recordar que el carcinoma de próstata puede presentarse como metástasis de origen desconocido, generalmente en varones mayores de 45 años en forma de adenopatías periféricas (diseminación linfangítica) con o sin lesiones óseas (diseminación hematógena) 7,8. En estos pacientes, como ocurrió en el nuestro, el estudio histológico de las lesiones a distancia no suele orientar sobre el origen del tumor primario y es informado por el patólogo como adenocarcinoma pobremente diferenciado. Dentro de esta categoría histológica quedan incluidos otros tumores sólidos de peor pronóstico, melanomas e incluso linfomas no-Hodgkin7,8. La determinación en tejido del PSA y PSAP mediante técnicas de inmunohistoquímica es imprescindible para hacer un diagnóstico correcto y es importante, ya que con tratamiento adecuado puede mejorar la supervivencia y la calidad de vida del enfermo. Así pues, deben tenerse en cuenta los tumores extratorácicos y también el adenocarcinoma de próstata, en el diagnóstico diferencial del ensanchamiento mediastínico. BIBLIOGRAFÍA 1. McLoud TC, Kalisher L, Stark P, Green R. Intrathoracic lymph node metastases from extrathoracic neoplasms. Am J Roentgenol 1978; 131:403407. 2. Makhija M. Metastasis prostatic carcinoma as an anterior mediastinal mass on gallium imagin. Clin Nucl Med 1991; 16:923-925. 3. Cozzi PJ, Schmidt GA. Airway compression by a mediastinal mass. Chest 1994; 106:1.237-1.238. 4. Oesterling J, Fuks Z, Lee CT, Scher HI. Cancer of the prostate. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosemberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology (5.ª ed.). Philadelphia (NY): JB Lippincott, 1997; 1.322-1.386. 5. Schmidt JD. Mediastinal metastases from protatic carcinoma (editorial comment). J Urol 1982; 128:334. 6. Lindell MM, Doubleday LC, Von Eschenbach AC, Libshitz HI. Mediastinal metastases from prostatic carcinoma. J Urol 1982; 128:331-333. 7. Cho KR, Epstein JI. Metastatic prostatic carcinoma to supradiafragmatic lymph nodes. Am J Surg Pathol 1987; 11:457-463. 8. Hainsworth JD, Greco FA. Treatment of patients with cancer of an unknow primary site. N Engl J Med 1993; 329 (4):1.021-1.030.
B. Sopeña, M. J. Muñoz, J. García-Tejedor* y M. Seijas Ares Servicios de Medicina Interna y *Radiodiagnóstico del Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo.
Localización inusual en hombro de artritis brucelósica Sr. Director: La brucelosis es una enfermedad multisistémica originada por bacterias del género Brucella, siendo una de sus manifestaciones más comunes la fiebre y sudación. Además se asocian con frecuencia las manifestaciones musculoesqueléticas (artritis, artralgias y mialgias) que están ampliamente descritas en la literatura, siendo la localización que con más frecuencia se afecta la dorsolumbar.
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Presentamos un caso de artritis brucelósica en hombro por ser ésta una localización y forma de presentación poco habitual de la enfermedad por Brucella. Se trata de un paciente de 67 años de edad, sin antecedentes personales de interés y como dato epidemiológico consumo habitual de leche de vaca sin pasteurizar. El paciente, antes de su ingreso comienza con fiebre de hasta 38,5° C junto con dolor y tumefacción en hombro izquierdo, tratado ambulatoriamente con ciprofloxacino sin mejoría. Visto en urgencias de nuestro hospital se le realiza punción articular de hombro, aislándose Brucella sp. A la exploración sólo destaca dolor a la palpación de la interlínea articular de hombro izquierdo junto con limitación de los movimientos. Exámenes de laboratorio: Hb, 12,6; Hto, 37,7%; VCM, 90; HCM, 30,4; plaquetas, 316.000; leucocitos, 6.900; (N, 60%; L, 23,5%; M, 11%; E, 4%); VSG, 46; coagulación normal, bioquímica en sangre normal, líquido sinovial: glucosa, 87; leucocitos, 147.000 (PMN, 80%, MN, 20%). Cultivo líquido sinovial: Brucella sp. Radiografía (Rx) hombro: calcificación del supraespinoso. Gammagrafia ósea: hiperfijación en hombro izquierdo sugestivo de patología infecciosa. Ante el diagnóstico de artritis brucelósica se instaura tratamiento con vibramicina y estreptomicina, con mejoría y curación. La brucelosis es una zoonosis originada por bacterias del género Brucella que son cocobacilos gramnegativos y que se transmiten al hombre por tres vías principalmente: vía transcutánea frecuente en ganaderos, veterinarios, matarifes y ganaderos; vía digestiva por la ingestión sobre todo de productos lácteos contaminados, y la vía conjuntival en aerosol posible tanto en partos y abortos de animales contaminados como en laboratorios de microbiología. Existen cuatro especies de Brucella: B. mellitensis (la más patógena), B. abortus, B. suis y B. canis. En España y los países del mediterráneo la más frecuente es la B. mellitensis 1, aunque un estudio reciente 2 observa en el noroeste de España a la especie B. abortus como la más frecuente. Las manifestaciones clínicas de la brucelosis son muy variadas, siendo la fiebre el principal síntoma 1-3. Las manifestaciones musculoesqueléticas están ampliamente descritas, siendo las artralgias y las mialgias las más frecuentes 1-3, seguido de la artritis. La localización articular más frecuente de la artritis brucelósica varía según estudios, encontrándose así en España 1,4 la espondilitis como la localización más frecuente (46%-56%); por el contrario en otros países como en Perú 5, Kuwait 6 e Israel 3 la artritis periférica es la localización más frecuente (más del 50%), siendo escasas las manifestaciones de espondilitis (5%-12%). Como curiosidad podemos citar que en Israel 3 las articulaciones más afectadas son la rodilla y la cadera en comparación con España 2, que es la espondilitis lumbar. En nuestro caso la única articulación afecta fue la del hombro, caso excepcional, ya que en el estudio realizado en España 2 por González Gay et al se describe un caso de afectación de hombro tras el estudio de 44 pacientes; por lo que podría considerarse ésta una localización infrecuente. Clásicamente, la artritis brucelósica es producida por afectación primaria del bacilo en la articulación, como fue en nuestro caso (cultivo positivo), aunque existen casos de artritis reactivas 7 a la infección (cultivos negativos del líquido articular), los cuales presentan buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio y no al tratamiento antibiótico. Los 4 pacientes descritos en este trabajo de Dubost resultaron ser HLA B27 positivos. También se han descrito en los últimos años diferentes manifestaciones de esta enfermedad como son la vasculitis leuco-
CARTAS AL DIRECTOR
citoclástica 8 como manifestación sistémica de la brucelosis y la espiescleritis 9 por probable mecanismo inmunológico más que infeccioso, como manifestaciones atípicas de esta enfermedad. Consideramos que en nuestro medio, y a pesar del descenso de la infección por Brucella, debemos pensar en esta enfermedad ante cualquier manifestación articular, sobre todo si se acompaña de artritis. BIBLIOGRAFÍA 1. Rivero Puente A, Maraví Poma E, García Carasusan M, et al. Brucellosis: estudio de 222 casos II. Aspectos clínicos de la brucellosis aguda. Rev Clín Esp 1982; 166 (1-2):59-63. 2. González Gay MA, García Porrüa C, Ibáñez D, García País MJ. Osteoarticular complications of Brucellosis in an atlantic area of Spain. J Reumatol 1999; 26:1.141-1.144. 3. Zaks N, Sukenik S, Alkan M, Flusser D, Neumann L, Busikila D. Muskuloeskeletal manifestations of Brucellosis: a study of 90 cases in Israel. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1995; 25 (2):97-102.
4. Colmenero JD, Reguera LM, Martos D. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine 1996; 75: 195-211. 5. Gotuzzo E, Carrillo C. Brucella arthritis. En: Espinoza L, Goldenberg D, Arnett F, Alarcon G, eds. Infections in the reumatic diseases: a comprensive review of microbiological relations to rheumatic disorders. Orlando: Grune and Stratton, 1988; 31-41. 6. Khateeb MI, Araj GF, Majeed SA, Lulu AR. Brucella arthritis: a study of 96 cases in Kuwait. Ann Rheum Dis 1990; 49:994-998. 7. Dubost JJ, Constantin A, Soubrier M, Ristori JM, Cantagrel A, Busiére JL. Les arthrites réactionnelles á Brucella existent-elles? La Presse Médicale 1997; 26 (5):207-210. 8. Nagore E, Sánchez-Motilla JM, Navarro V, Febrer MI, Aliaga A. Leukocitoclastic vasculitis as a cutaneous manifestation of systemic infection caused by Brucella melitensis. Cutis 1999; 63:25-27. 9. Bourcier T, Cassoux N, Kamochkine M, Lehoang P. Episclérite et Brucellose. J Fr Ophtalmol 1998; 21 (2):126-127.
J. Oteiza, J. I. Barasategui, L. Torroba*, L. Dorronsoso** y G. Tiberio Servicios de Medicina Interna, *Microbiología y **Urgencias. Hospital Virgen del Camino de Pamplona. Universidad Pública de Navarra.
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