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Los altibajos del trastorno bipolar
ltibajo a s s o del L
trastorno Si comprende qué hay detrás de este desconcertante trastorno del estado del ánimo, puede ayudar a su paciente a mantener la estabilidad. KATHRYN MURPHY, NP, CS, MSN
para adherirse a él. En este artículo se explica cómo puede suavizarse el viaje de alguien que lo padece. ¿Quién es susceptible? La mayoría de científicos están de acuerdo en que el trastorno bipolar se debe a múltiples factores. La evidencia sugiere un fuerte componente hereditario. Este trastorno afecta igualmente a varones y a mujeres, pero los varones que lo padecen presentan más episodios maníacos, son hospitalizados con mayor frecuencia para el tratamiento y tienen mayor probabilidad de abusar del alcohol y de las drogas. El trastorno bipolar aflora normalmente en la adolescencia o en adultos jóvenes, pero varias condiciones relacionadas con la edad pueden influir en el diagnóstico. Por ejemplo, en niños puede ser difícil
Objetivo general: Proporcionar una visión global del trastorno bipolar. Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Identificar los signos y síntomas del trastorno bipolar. 2. Describir los factores de riesgo asociados. 3. Indicar las estrategias en el tratamiento de este trastorno.
12 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 8
determinar si los signos y síntomas se deben a un trastorno bipolar o a otra condición, como el trastorno hiperactivo de déficit de atención. En la adolescencia las influencias hormonales pueden desencadenar signos y síntomas similares. Un adulto mayor con trastorno bipolar puede buscar ayuda para la depresión, pero no informa de los estados de ánimo eufóricos. Los signos y síntomas de estados asociados de comorbilidad –como una enfermedad endocrina, un desequilibrio eletrolítico, las reacciones adversas a los fármacos o un trastorno neurológico– pueden asimismo imitar a los del trastorno bipolar. Si el paciente es diagnosticado de un trastorno de salud mental, éste puede ser impreciso, y un tratamiento inapropiado podría desencadenar complicaciones. La naturaleza del problema En el trastorno bipolar, la inestabilidad del estado de ánimo se asocia a cambios químicos en el cerebro. (Véase el cuadro anexo Revisión de los cambios neuroquímicos.) Las fases resultantes de manía, depresión o una mezcla de ambas pueden durar días o meses y variar en intensidad.
ILUSTRACIÓN: ALFRED CALZA
TRABAJE DONDE TRABAJE, le pueden asignar a un paciente con trastorno bipolar. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, este trastorno recurrente del estado del ánimo, también conocido como enfermedad maníaco-depresiva, implica cambios de humor extremos con episodios de manía y depresión, o una mezcla de ambos. Afecta a alrededor del 2,6% de las personas a partir de los 18 años. El trastorno bipolar puede ser como un viaje en montaña rusa, con subidas excitantes y descensos pavorosos. Ambos extremos implican una amenaza para la salud y la seguridad del paciente y pueden afectarle en sus relaciones personales, en el trabajo e incluso en la interpretación de la realidad. El trastorno bipolar tiene tratamiento, pero el paciente precisa mucho apoyo
bipolar
Nursing. 2007, Octubre 13
Manía. Se trata de una fase de energía, actividad e inquietud aumentadas durante la cual el paciente puede estar demasiado confiado, demasiado hablador, extremadamente irritable y distraerse con facilidad. Puede realizar ejercicio con poca necesidad de dormir y de comer, tener mal juicio y pasarse con las extravagancias y gastárselo todo. Puede desinhibirse y establecer comportamientos sexuales estrafalarios o mantener encuentros sexuales múltiples. Algunas personas se vuelven agresivas o combativas en la fase maníaca. Por desgracia, la manía puede ser atractiva. Un tipo menos agudo de manía –conocido como hipomanía– puede hacerle sentir bien, porque el exceso de energía puede aumentar el funcionamiento y la productividad sin efectos negativos sobre el trabajo o sobre la vida social. Sin embargo, sin tratamiento la hipomanía puede volverse aguda o virar hacia la depresión. Depresión. Esta fase del trastorno bipolar puede hacer que el paciente se sienta despreciable, impotente y desesperado. Puede tener problemas para concentrarse, perder el interés en las personas y en las actividades, quejarse de dolores y malestar, presentar insomnio o dormir más de lo normal y sentirse aún fatigado. Estado mixto. Alguien que experimenta manía y depresión a la vez puede sentirse triste y desesperado pero con mucha energía. Sospeche de un estado mixto si su paciente tiene dificultad para conciliar el sueño, come sensiblemente más o menos de lo normal y presenta signos de agitación. La manía y la depresión en el trastorno bipolar suelen aparecer durante toda la
vida. La mayoría de personas no presentan síntomas entre episodios, pero algunas, aun siguiendo un tratamiento, nunca dejan de mostrar síntomas. Establecer el diagnóstico El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en los signos y síntomas, en el curso de la enfermedad y en los antecedentes familiares disponibles del paciente. El especialista en salud mental puede utilizar una escala de puntuación estandarizada, como el Mood Disorder Questionnaire, para ayudar al diagnóstico. El trastorno bipolar clásico, con episodios recurrentes y completos de manía y depresión, se denomina trastorno bipolar I. Alguien que alterna hipomanía y depresión sin manía aguda se dice que tiene trastorno bipolar II. Cuatro o más episodios anuales de la enfermedad recibe el nombre de trastorno bipolar de ciclo rápido. Los múltiples episodios pueden ocurrir en una semana o incluso en un mismo día. Un episodio agudo de manía o depresión puede desembocar en psicosis y conducir hacia un diagnóstico erróneo de esquizofrenia. Durante la manía extrema, el paciente puede presentar delirios de poder o de riqueza. Con la depresión extrema puede creer que ha hecho algo terrible, como matar a alguien. Comportamiento de riesgo Una persona con trastorno bipolar presenta un riesgo elevado de conductas destructivas, incluyendo el suicidio, la adicción y la violencia. Suicidio. Según el National Institute of Mental Health (NIMH), el riesgo de
Revisión de los cambios neuroquímicos El desequilibrio en los neurotransmisores destinados a la transmisión suave de impulsos de una neurona a otra se asocia con las fases depresivas y maníacas del trastorno bipolar. La mayor parte de neurotransmisores que parecen estar implicados son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina y el ácido gamma aminobutírico (GABA). La liberación inadecuada o los mecanismos defectuosos de almacenamiento pueden causar el desequilibrio. Se sabe poco sobre cómo actúan los medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar, pero parece que corrigen el desequilibrio químico para mejorar la interacción de los sistemas cerebrales de señalización. El litio puede interferir con los mecanismos de bombas iónicas de las células cerebrales. Algunos antidepresivos inhiben la reabsorción de noradrenalina, serotonina y dopamina. El divalproex probablemente facilita los efectos inhibitorios del GABA, y se cree que la carbamazepina estabiliza las membranas celulares neuronales.
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suicidio parece más elevado al inicio del curso del trastorno bipolar. El riesgo puede ser mayor cuando el paciente sale de una depresión: antes de que el ánimo mejore pero cuando es más capaz de tomar decisiones y actuar en consecuencia. El intento de suicidio puede ser patente –como tomar una sobredosis de drogas– o disimulado –como implicarse en situaciones con riesgo elevado de muerte. La American Psychiatric Association (APA) cita una probabilidad de consecución de suicidio de una tasa de entre el 10 y el 15% en personas con trastorno bipolar I. Abuso de alcohol o drogas. La APA cita el consumo de drogas o de alcohol como un factor de riesgo de suicidio, y el abuso de sustancias es muy común en las personas con trastorno bipolar. Pueden caer en el consumo de estas sustancias en un intento de controlar los síntomas, pero este tipo de automedicación puede llevar a la adicción y complicar el tratamiento. Violencia. Un paciente en fase maníaca puede presentar rabia y agresividad extremas. Alguien con delirios puede creer que todas las personas están contra él y actuar protegiéndose, adoptando una actitud de riesgo de autolesión o de lesión a otros. Métodos para el control del ánimo En el 2005, la APA actualizó sus guías para el tratamiento de la persona con trastorno bipolar. Detallan una “serie de opciones sustancialmente extensa” para el tratamiento basado en los resultados de estudios científicos recientes. El tratamiento farmacológico es crítico. El litio, el divalproex y la carbamazepina suelen utilizarse como tratamiento estabilizador de primera línea, y también se pueden prescribir otros anticonvulsivos, antipsicóticos y antidepresivos. La psicoterapia y el tratamiento electroconvulsivo (TEC) también desempeñan un papel principal en el tratamiento. Litio. Este metal alcalino simple, similar al sodio, se ha estado utilizando durante más de 50 años para tratar el trastorno bipolar. Suele ser muy efectivo en el control del estado de ánimo, pero tiene una estrecha ventana terapéutica y puede causar reacciones adversas. Un tratamiento seguro y efectivo depende del mantenimiento del valor de
Manejo del tratamiento farmacológico Medicación, reacciones potenciales
Consideraciones enfermeras
Litio Comunes: temblor de manos, poliuria, polidipsia, náuseas, fatiga, sabor metálico, edema, aumento de peso, debilidad muscular.
Efectos tóxicos entre leves y moderados (valor en sangre de 1,5-2 mEq/l): alteraciones en el ECG, náuseas más intensas, diarrea, vómitos, ataxia, carencia de coordinación, mareo, dificultad en el habla, visión borrosa, tinnitus, temblores musculares, aumento del tono muscular. Efectos tóxicos graves (valor en sangre > 2,5 mEq/l): leucocitosis, convulsiones, coma, bloqueo cardíaco.
• Control del nitrógeno ureico, creatinina, glucosa y valores de electrólitos en sangre y densidad específica de la orina.
• Administración de propranolol según prescripción para disminuir el temblor. • Dividir las dosis y tomárselas con las comidas ayuda a disminuir las náuseas. • Control del ECG. • Avise de inmediato al especialista en salud mental y solicite autorización para analizar las concentraciones de litio en sangre. • Se puede disminuir la dosis, se pueden omitir algunas dosis o se puede interrumpir el litio temporalmente.
• Preparar para tratamiento inmediato. • Mantener las vías aéreas del paciente, la respiración y la circulación. • Iniciar la prevención de convulsiones.
Anticonvulsivos Agranulocitosis.
• Control de la fórmula leucocitaria y de la concentración del medicamento en sangre si procede.
• Control de los signos y síntomas de infección; si están presentes, notificar al médico. El paciente puede precisar aislamiento protector. Náuseas y vómitos.
• Recomendar al paciente que tome la medicación con alimentos o leche, si está indicado.
Somnolencia y mareo. Trombocitopenia.
• Recomendar que no conduzca ni maneje maquinaria pesada, y evite el alcohol. • Control de la concentración de plaquetas en sangre. • Recomendar al paciente que debe informar de los signos de hemorragia, como los hematomas y el sangrado de las encías.
Disfunción hepática.
• Control de las pruebas de la función hepática. • Recomendar al paciente que informe si aparece dolor muscular, articular o abdominal, o ictericia.
Antipsicóticos típicos Efectos extrapiramidales: distonía (contracciones musculares involuntarias que causan movimientos o posturas anormales), discinesia tardía (movimientos raros descoordinados faciales, de la lengua, del tronco y de las extremidades), acatisia (agitación y movimientos corporales compulsivos involuntarios), seudoparkinsonismo (caminar arrastrando los pies, temblores y babeo), acinesia (debilidad muscular). Síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, rigidez muscular, agitación o delirio, pulso y presión arterial elevados, diaforesis profusa e hipoxia).
• Administrar fármacos antiparkinsonianos según prescripción. (Evitarlos si presenta discinesia tardía, pues podría empeorar los síntomas.)
• Administrar fármacos anticolinérgicos según prescripción. • Utilizar una escala de movimientos involuntarios para identificar los signos tempranos, y avisar al médico si los presenta.
• Preparar para tratamiento inmediato. • Mantenga las vías aéreas del paciente, la respiración y la circulación.
Antipsicóticos atípicos Comunes: náusea, vómitos, diarrea, aumento de peso, hipertensión, hipotensión ortostática. Serios: prolongación del intervalo QT, síncope, taquiarritmia, hiperglucemia, diabetes mellitus (raramente).
• Administración con las comidas. • Enseñar al paciente a incorporarse lentamente. • Control del peso y del consumo de calorías. • Realizar un ECG basal. • Control de los electrólitos séricos y del valor de la glucosa en ayunas.
Antidepresivos Comunes: insomnio, aumento de peso, disfunción sexual, náuseas.
• Aconsejar al paciente a tomar la medicación por la mañana con la toma
Graves: manía, hipomanía, ansiedad.
• Control del insomnio. • Control del aumento de la actividad, de la agitación y de la velocidad del habla;
de alimentos.
si están presentes, avise al médico.
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litio en plasma dentro del rango terapéutico, de manera que es esencial el control al inicio y realizar chequeos periódicos durante el tratamiento de larga duración. Sobrepasar el rango terapéutico puede causar problemas gastrointestinales y fatiga; la toxicidad creciente puede causar problemas graves, que incluyen arritmias cardíacas, convulsiones y coma. Véase el cuadro anexo Manejo del tratamiento farmacológico para saber más sobre el litio y otros fármacos. Puesto que el litio se elimina por los riñones, la regulación efectiva dependerá de la función renal y de la concentración de electrólitos séricos del paciente. La hiponatremia puede provocar retención de litio en los riñones hasta llegar a concentraciones tóxicas en sangre. Las elevadas concentraciones plasmáticas de litio pueden aumentar la excreción de sodio por los riñones y conducir a la hiponatremia. Muchos medicamentos que afectan a la producción de orina, como los diuréticos, pueden alterar las concentraciones de litio en sangre. El litio de larga duración puede dañar los riñones y causar insuficiencia renal, de manera que debe controlar minuciosamente la función renal de su paciente, incluyendo las concentraciones en sangre de nitrógeno y de creatinina, durante todo el tiempo que esté tomando litio. Fármacos anticonvulsivos. Desempeñan un papel importante en el tratamiento del trastorno bipolar. El divalproex estabiliza el estado de ánimo de forma tan efectiva como el litio y con menos efectos adversos. La carbamazepina, la lamotrigina y el topiramato también se prescriben para las condiciones extremas de depresión y manía. La gabapentina puede utilizarse como tratamiento complementario. El paciente precisa análisis de sangre periódicos para asegurar que las concentraciones de divalproex y de carbamazepina están dentro del rango terapéutico (divalproex, entre 50 y 100 μg/ml; carbamazepina, entre 8 y 12 μg/ml). Estos fármacos se metabolizan en el hígado, de manera que hay que controlar también la función hepática de forma rutinaria. Fármacos antipsicóticos. Pueden utilizarse solos o combinados con otros medicamentos. Viejos antipsicóticos “típicos”, como el haloperidol, la clorpromazina y la perfenazina, han 16 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 8
desempeñado un papel destacado en el tratamiento de la psicosis, pero las reacciones adversas –sedación, convulsiones y efectos extrapiramidales– han limitado su utilidad de larga duración. Los antipsicóticos “atípicos” de segunda generación, como la olanzapina, la quetiapina, la risperidona y el aripiprazol, se consideran igualmente efectivos pero causan menos reacciones adversas serias. Considerados más seguros, los antipsicóticos atípicos no obstante pueden causar variaciones significativas en el electrocardiograma (ECG), aumento de peso y resistencia a la insulina, e incrementar el riesgo de diabetes tipo 2. Antidepresivos. Los antidepresivos, y entre ellos la fluoxetina, la paroxetina y la venlafaxina, pueden utilizarse para tratar el componente depresivo del trastorno bipolar. Si están prescritos, deben utilizarse combinados con litio, con un anticonvulsivo o con un antipsicótico, porque la monoterapia puede desencadenar manía. La combinación antidepresivo/antipsicótico de fluoxetina/olanzapina cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento de la depresión aguda en el trastorno bipolar. La medicación antiparkinsoniana, el pramipexol, se está estudiando como tratamiento complementario para el trastorno bipolar. Lamentablemente, todos los fármacos utilizados para el trastorno bipolar pueden causar reacciones adversas, que van desde un aumento de peso hasta episodios de riesgo vital. Si estos episodios afectan demasiado a la calidad de vida del paciente, puede que deje de tomarlos –un paso que es un desencadenante primario de la recaída. Psicoterapia. La terapia psicosocial o “hablar” puede beneficiar el tratamiento de larga duración de una persona con trastorno bipolar. El paciente puede visitarse solo o en grupo con un psicólogo o trabajador social para hablar del tratamiento de la enfermedad, valorar los problemas interpersonales y detectar y responder a los síntomas tempranos de la recaída. Tratamiento electroconvulsivo (TEC). Si un paciente no responde al tratamiento estándar o está en una situación que le impide el tratamiento
con medicamentos (como el embarazo), el TEC puede ser muy efectivo para tratar la manía, la depresión y los episodios mixtos graves. Cómo intervenir Puesto que el trastorno bipolar es una enfermedad crónica, puede encontrarse con un paciente diagnosticado en cualquier ámbito. Las intervenciones enfermeras incluyen la valoración y la protección del paciente, administrar medicación y controlar sus efectos, y educar al paciente y a su familia acerca del trastorno bipolar, si procede. Para conseguir una reacción positiva intente establecer una relación de apoyo y proporcionar un entorno seguro y estructurado. Garantice la seguridad. El suicidio y el homicidio son las consecuencias potenciales más peligrosas del trastorno bipolar. Si el paciente menciona matarse a sí mismo o a los demás, tómeselo en serio. En muchos países, dichas amenazas obligan al internamiento involuntario en un centro psiquiátrico. Otras alertas incluyen los síntomas psicóticos; sentirse impotente o extremadamente inquieto; el abuso de drogas y alcohol, y los antecedentes personales o familiares de intentos de suicidio. Un entorno altamente estructurado y calmado puede ayudar a prevenir el empeoramiento de la manía. Apague el televisor y la radio, atenúe las luces e intente evitar las conversaciones ruidosas cerca del paciente. Preste mucha atención al patrón del sueño; las alteraciones del sueño pueden indicar un empeoramiento de la enfermedad. Controle las entradas y las salidas de líquidos y de electrólitos para garantizar una nutrición y una hidratación adecuadas. Administre los medicamentos y controle las respuestas del paciente. Debería tomar la medicación cada día a la misma hora y bajo las mismas circunstancias, como por ejemplo en el desayuno (excepto si la administración con alimentos está contraindicada). Según esté prescrito, obtenga muestras de sangre para controlar la concentración de litio, de divalproex y de carbamazepina en sangre y, si están fuera del rango terapéutico, notifíquelo inmediatamente al médico. Compruebe posibles interacciones farmacológicas si está tomando otra medicación.
extraer sangre entre 10 y 12 h después de la última dosis para obtener un valor preciso en que basar las dosis. Explique a su paciente que las reacciones adversas –como la somnolencia– pueden mejorar con el tiempo. Alértele de que no debe interrumpir el tratamiento aunque persistan, sino que debe hablar con el especialista en salud mental. Háblele de los desafíos a los que se puede enfrentar durante el tratamiento prescrito. Subraye la naturaleza crónica de su enfermedad y ponga énfasis en la necesidad de continuar con el tratamiento, incluso cuando se encuentre mejor. Consiga ayuda. Un profesional de enfermería especialista en salud mental o un trabajador social pueden enseñar al paciente con trastorno bipolar a comprender el tratamiento del estrés de una enfermedad crónica. Sesiones periódicas pueden ayudarle a desarrollar habilidades interpersonales y a sobrellevar la enfermedad para mantener la salud y alcanzar los objetivos vitales. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Arlington, Va., American Psychiatric Association, 2000. 2. Bipolar Disorder. Bethesda, Md., National Institutes of Mental Health, 2002. Updated 2005. http://www.nimh.nih.gov/Publicat/bipolar. cfm#readNow. Accessed June 16, 2006.
Proporcione educación sanitaria sobre la convivencia con la enfermedad. Varios aspectos del trastorno bipolar pueden afectar la capacidad del paciente para entender y retener lo que le explica, de manera que su familia puede ser un buen recurso. (Un adulto debe dar el consentimiento para implicar a otros, de manera que obtenga su permiso.) Ayúdele a identificar los desencadenantes que pueden exacerbar la enfermedad. Explíquele cuándo hay que contactar con el especialista en salud mental. Refuerce la educación con información escrita que el paciente y su familia podrán revisar cuando estén en su domicilio. Estimúleles a implicarse en organizaciones como la National Alliance of Mental Illness (http://www.nami.org) y la Depression and Bipolar Support Alliance (http://www.dbsalliance.org) para obtener más información y ayuda.
Proporcione educación sanitaria sobre todos los aspectos del tratamiento con fármacos. Esto es crítico. Explique al paciente que debe tomar la medicación a las horas prescritas para mantener sus efectos terapéuticos, y estimúlele a utilizar el pastillero como refuerzo para acordarse. Enséñele las particularidades de la medicación, incluyendo los efectos esperados, las reacciones adversas y los signos y síntomas de toxicidad. Si toma litio, él y su familia deben comprender qué implica tener una ventana terapéutica estrecha, así como conocer los medicamentos y alimentos que pueden afectar a la concentración en sangre. Destaque la importancia de someterse a pruebas sanguíneas cada 6 meses para garantizar que la concentración de litio está en rango terapéutico y que el fármaco no daña los riñones. Instrúyale en que se le debe
3. Hirschfeld, RMA, et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd edition. Arlington, Va., American Psychiatric Association, April 2002. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/Bipolar2ePG_05-15-06. pdf. Accessed June 16, 2006. 4. Hirschfeld, RMA. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd edition. Arlington, Va., American Psychiatric Association, November 2005. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/ Bipolar.watch.pdf. Accessed June 16, 2006. COMPLEMENTOS Albers JL, et al. Handbook of Psychiatric Drugs, 2005 edition. Laguna Hills, Calif., Current Clinical Strategies Publishing, 2005. Psychiatric Rating Scales for Bipolar Disorder at Neurotransmitter.net. http://www. neurotransmitter.net/bipolarscales.html. Accessed June 16, 2006. Townsend MC. Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice, 5th edition. Philadelphia, Pa., F.A. Davis, 2006.
Kathryn Murphy es profesora en el Muskegon Community College, Michigan. La autora declara que no tiene ninguna relación económica significativa con ninguna empresa comercial relacionada con esta actividad educativa.
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trastorno Si comprende qué hay detrás de este desconcertante trastorno del estado del ánimo, puede ayudar a su paciente a mantener la estabilidad. KATHRYN MURPHY, NP, CS, MSN
para adherirse a él. En este artículo se explica cómo puede suavizarse el viaje de alguien que lo padece. ¿Quién es susceptible? La mayoría de científicos están de acuerdo en que el trastorno bipolar se debe a múltiples factores. La evidencia sugiere un fuerte componente hereditario. Este trastorno afecta igualmente a varones y a mujeres, pero los varones que lo padecen presentan más episodios maníacos, son hospitalizados con mayor frecuencia para el tratamiento y tienen mayor probabilidad de abusar del alcohol y de las drogas. El trastorno bipolar aflora normalmente en la adolescencia o en adultos jóvenes, pero varias condiciones relacionadas con la edad pueden influir en el diagnóstico. Por ejemplo, en niños puede ser difícil
Objetivo general: Proporcionar una visión global del trastorno bipolar. Objetivos de aprendizaje: Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Identificar los signos y síntomas del trastorno bipolar. 2. Describir los factores de riesgo asociados. 3. Indicar las estrategias en el tratamiento de este trastorno.
12 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 8
determinar si los signos y síntomas se deben a un trastorno bipolar o a otra condición, como el trastorno hiperactivo de déficit de atención. En la adolescencia las influencias hormonales pueden desencadenar signos y síntomas similares. Un adulto mayor con trastorno bipolar puede buscar ayuda para la depresión, pero no informa de los estados de ánimo eufóricos. Los signos y síntomas de estados asociados de comorbilidad –como una enfermedad endocrina, un desequilibrio eletrolítico, las reacciones adversas a los fármacos o un trastorno neurológico– pueden asimismo imitar a los del trastorno bipolar. Si el paciente es diagnosticado de un trastorno de salud mental, éste puede ser impreciso, y un tratamiento inapropiado podría desencadenar complicaciones. La naturaleza del problema En el trastorno bipolar, la inestabilidad del estado de ánimo se asocia a cambios químicos en el cerebro. (Véase el cuadro anexo Revisión de los cambios neuroquímicos.) Las fases resultantes de manía, depresión o una mezcla de ambas pueden durar días o meses y variar en intensidad.
ILUSTRACIÓN: ALFRED CALZA
TRABAJE DONDE TRABAJE, le pueden asignar a un paciente con trastorno bipolar. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, este trastorno recurrente del estado del ánimo, también conocido como enfermedad maníaco-depresiva, implica cambios de humor extremos con episodios de manía y depresión, o una mezcla de ambos. Afecta a alrededor del 2,6% de las personas a partir de los 18 años. El trastorno bipolar puede ser como un viaje en montaña rusa, con subidas excitantes y descensos pavorosos. Ambos extremos implican una amenaza para la salud y la seguridad del paciente y pueden afectarle en sus relaciones personales, en el trabajo e incluso en la interpretación de la realidad. El trastorno bipolar tiene tratamiento, pero el paciente precisa mucho apoyo
bipolar
Nursing. 2007, Octubre 13
Manía. Se trata de una fase de energía, actividad e inquietud aumentadas durante la cual el paciente puede estar demasiado confiado, demasiado hablador, extremadamente irritable y distraerse con facilidad. Puede realizar ejercicio con poca necesidad de dormir y de comer, tener mal juicio y pasarse con las extravagancias y gastárselo todo. Puede desinhibirse y establecer comportamientos sexuales estrafalarios o mantener encuentros sexuales múltiples. Algunas personas se vuelven agresivas o combativas en la fase maníaca. Por desgracia, la manía puede ser atractiva. Un tipo menos agudo de manía –conocido como hipomanía– puede hacerle sentir bien, porque el exceso de energía puede aumentar el funcionamiento y la productividad sin efectos negativos sobre el trabajo o sobre la vida social. Sin embargo, sin tratamiento la hipomanía puede volverse aguda o virar hacia la depresión. Depresión. Esta fase del trastorno bipolar puede hacer que el paciente se sienta despreciable, impotente y desesperado. Puede tener problemas para concentrarse, perder el interés en las personas y en las actividades, quejarse de dolores y malestar, presentar insomnio o dormir más de lo normal y sentirse aún fatigado. Estado mixto. Alguien que experimenta manía y depresión a la vez puede sentirse triste y desesperado pero con mucha energía. Sospeche de un estado mixto si su paciente tiene dificultad para conciliar el sueño, come sensiblemente más o menos de lo normal y presenta signos de agitación. La manía y la depresión en el trastorno bipolar suelen aparecer durante toda la
vida. La mayoría de personas no presentan síntomas entre episodios, pero algunas, aun siguiendo un tratamiento, nunca dejan de mostrar síntomas. Establecer el diagnóstico El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en los signos y síntomas, en el curso de la enfermedad y en los antecedentes familiares disponibles del paciente. El especialista en salud mental puede utilizar una escala de puntuación estandarizada, como el Mood Disorder Questionnaire, para ayudar al diagnóstico. El trastorno bipolar clásico, con episodios recurrentes y completos de manía y depresión, se denomina trastorno bipolar I. Alguien que alterna hipomanía y depresión sin manía aguda se dice que tiene trastorno bipolar II. Cuatro o más episodios anuales de la enfermedad recibe el nombre de trastorno bipolar de ciclo rápido. Los múltiples episodios pueden ocurrir en una semana o incluso en un mismo día. Un episodio agudo de manía o depresión puede desembocar en psicosis y conducir hacia un diagnóstico erróneo de esquizofrenia. Durante la manía extrema, el paciente puede presentar delirios de poder o de riqueza. Con la depresión extrema puede creer que ha hecho algo terrible, como matar a alguien. Comportamiento de riesgo Una persona con trastorno bipolar presenta un riesgo elevado de conductas destructivas, incluyendo el suicidio, la adicción y la violencia. Suicidio. Según el National Institute of Mental Health (NIMH), el riesgo de
Revisión de los cambios neuroquímicos El desequilibrio en los neurotransmisores destinados a la transmisión suave de impulsos de una neurona a otra se asocia con las fases depresivas y maníacas del trastorno bipolar. La mayor parte de neurotransmisores que parecen estar implicados son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina y el ácido gamma aminobutírico (GABA). La liberación inadecuada o los mecanismos defectuosos de almacenamiento pueden causar el desequilibrio. Se sabe poco sobre cómo actúan los medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar, pero parece que corrigen el desequilibrio químico para mejorar la interacción de los sistemas cerebrales de señalización. El litio puede interferir con los mecanismos de bombas iónicas de las células cerebrales. Algunos antidepresivos inhiben la reabsorción de noradrenalina, serotonina y dopamina. El divalproex probablemente facilita los efectos inhibitorios del GABA, y se cree que la carbamazepina estabiliza las membranas celulares neuronales.
14 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 8
suicidio parece más elevado al inicio del curso del trastorno bipolar. El riesgo puede ser mayor cuando el paciente sale de una depresión: antes de que el ánimo mejore pero cuando es más capaz de tomar decisiones y actuar en consecuencia. El intento de suicidio puede ser patente –como tomar una sobredosis de drogas– o disimulado –como implicarse en situaciones con riesgo elevado de muerte. La American Psychiatric Association (APA) cita una probabilidad de consecución de suicidio de una tasa de entre el 10 y el 15% en personas con trastorno bipolar I. Abuso de alcohol o drogas. La APA cita el consumo de drogas o de alcohol como un factor de riesgo de suicidio, y el abuso de sustancias es muy común en las personas con trastorno bipolar. Pueden caer en el consumo de estas sustancias en un intento de controlar los síntomas, pero este tipo de automedicación puede llevar a la adicción y complicar el tratamiento. Violencia. Un paciente en fase maníaca puede presentar rabia y agresividad extremas. Alguien con delirios puede creer que todas las personas están contra él y actuar protegiéndose, adoptando una actitud de riesgo de autolesión o de lesión a otros. Métodos para el control del ánimo En el 2005, la APA actualizó sus guías para el tratamiento de la persona con trastorno bipolar. Detallan una “serie de opciones sustancialmente extensa” para el tratamiento basado en los resultados de estudios científicos recientes. El tratamiento farmacológico es crítico. El litio, el divalproex y la carbamazepina suelen utilizarse como tratamiento estabilizador de primera línea, y también se pueden prescribir otros anticonvulsivos, antipsicóticos y antidepresivos. La psicoterapia y el tratamiento electroconvulsivo (TEC) también desempeñan un papel principal en el tratamiento. Litio. Este metal alcalino simple, similar al sodio, se ha estado utilizando durante más de 50 años para tratar el trastorno bipolar. Suele ser muy efectivo en el control del estado de ánimo, pero tiene una estrecha ventana terapéutica y puede causar reacciones adversas. Un tratamiento seguro y efectivo depende del mantenimiento del valor de
Manejo del tratamiento farmacológico Medicación, reacciones potenciales
Consideraciones enfermeras
Litio Comunes: temblor de manos, poliuria, polidipsia, náuseas, fatiga, sabor metálico, edema, aumento de peso, debilidad muscular.
Efectos tóxicos entre leves y moderados (valor en sangre de 1,5-2 mEq/l): alteraciones en el ECG, náuseas más intensas, diarrea, vómitos, ataxia, carencia de coordinación, mareo, dificultad en el habla, visión borrosa, tinnitus, temblores musculares, aumento del tono muscular. Efectos tóxicos graves (valor en sangre > 2,5 mEq/l): leucocitosis, convulsiones, coma, bloqueo cardíaco.
• Control del nitrógeno ureico, creatinina, glucosa y valores de electrólitos en sangre y densidad específica de la orina.
• Administración de propranolol según prescripción para disminuir el temblor. • Dividir las dosis y tomárselas con las comidas ayuda a disminuir las náuseas. • Control del ECG. • Avise de inmediato al especialista en salud mental y solicite autorización para analizar las concentraciones de litio en sangre. • Se puede disminuir la dosis, se pueden omitir algunas dosis o se puede interrumpir el litio temporalmente.
• Preparar para tratamiento inmediato. • Mantener las vías aéreas del paciente, la respiración y la circulación. • Iniciar la prevención de convulsiones.
Anticonvulsivos Agranulocitosis.
• Control de la fórmula leucocitaria y de la concentración del medicamento en sangre si procede.
• Control de los signos y síntomas de infección; si están presentes, notificar al médico. El paciente puede precisar aislamiento protector. Náuseas y vómitos.
• Recomendar al paciente que tome la medicación con alimentos o leche, si está indicado.
Somnolencia y mareo. Trombocitopenia.
• Recomendar que no conduzca ni maneje maquinaria pesada, y evite el alcohol. • Control de la concentración de plaquetas en sangre. • Recomendar al paciente que debe informar de los signos de hemorragia, como los hematomas y el sangrado de las encías.
Disfunción hepática.
• Control de las pruebas de la función hepática. • Recomendar al paciente que informe si aparece dolor muscular, articular o abdominal, o ictericia.
Antipsicóticos típicos Efectos extrapiramidales: distonía (contracciones musculares involuntarias que causan movimientos o posturas anormales), discinesia tardía (movimientos raros descoordinados faciales, de la lengua, del tronco y de las extremidades), acatisia (agitación y movimientos corporales compulsivos involuntarios), seudoparkinsonismo (caminar arrastrando los pies, temblores y babeo), acinesia (debilidad muscular). Síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, rigidez muscular, agitación o delirio, pulso y presión arterial elevados, diaforesis profusa e hipoxia).
• Administrar fármacos antiparkinsonianos según prescripción. (Evitarlos si presenta discinesia tardía, pues podría empeorar los síntomas.)
• Administrar fármacos anticolinérgicos según prescripción. • Utilizar una escala de movimientos involuntarios para identificar los signos tempranos, y avisar al médico si los presenta.
• Preparar para tratamiento inmediato. • Mantenga las vías aéreas del paciente, la respiración y la circulación.
Antipsicóticos atípicos Comunes: náusea, vómitos, diarrea, aumento de peso, hipertensión, hipotensión ortostática. Serios: prolongación del intervalo QT, síncope, taquiarritmia, hiperglucemia, diabetes mellitus (raramente).
• Administración con las comidas. • Enseñar al paciente a incorporarse lentamente. • Control del peso y del consumo de calorías. • Realizar un ECG basal. • Control de los electrólitos séricos y del valor de la glucosa en ayunas.
Antidepresivos Comunes: insomnio, aumento de peso, disfunción sexual, náuseas.
• Aconsejar al paciente a tomar la medicación por la mañana con la toma
Graves: manía, hipomanía, ansiedad.
• Control del insomnio. • Control del aumento de la actividad, de la agitación y de la velocidad del habla;
de alimentos.
si están presentes, avise al médico.
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litio en plasma dentro del rango terapéutico, de manera que es esencial el control al inicio y realizar chequeos periódicos durante el tratamiento de larga duración. Sobrepasar el rango terapéutico puede causar problemas gastrointestinales y fatiga; la toxicidad creciente puede causar problemas graves, que incluyen arritmias cardíacas, convulsiones y coma. Véase el cuadro anexo Manejo del tratamiento farmacológico para saber más sobre el litio y otros fármacos. Puesto que el litio se elimina por los riñones, la regulación efectiva dependerá de la función renal y de la concentración de electrólitos séricos del paciente. La hiponatremia puede provocar retención de litio en los riñones hasta llegar a concentraciones tóxicas en sangre. Las elevadas concentraciones plasmáticas de litio pueden aumentar la excreción de sodio por los riñones y conducir a la hiponatremia. Muchos medicamentos que afectan a la producción de orina, como los diuréticos, pueden alterar las concentraciones de litio en sangre. El litio de larga duración puede dañar los riñones y causar insuficiencia renal, de manera que debe controlar minuciosamente la función renal de su paciente, incluyendo las concentraciones en sangre de nitrógeno y de creatinina, durante todo el tiempo que esté tomando litio. Fármacos anticonvulsivos. Desempeñan un papel importante en el tratamiento del trastorno bipolar. El divalproex estabiliza el estado de ánimo de forma tan efectiva como el litio y con menos efectos adversos. La carbamazepina, la lamotrigina y el topiramato también se prescriben para las condiciones extremas de depresión y manía. La gabapentina puede utilizarse como tratamiento complementario. El paciente precisa análisis de sangre periódicos para asegurar que las concentraciones de divalproex y de carbamazepina están dentro del rango terapéutico (divalproex, entre 50 y 100 μg/ml; carbamazepina, entre 8 y 12 μg/ml). Estos fármacos se metabolizan en el hígado, de manera que hay que controlar también la función hepática de forma rutinaria. Fármacos antipsicóticos. Pueden utilizarse solos o combinados con otros medicamentos. Viejos antipsicóticos “típicos”, como el haloperidol, la clorpromazina y la perfenazina, han 16 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 8
desempeñado un papel destacado en el tratamiento de la psicosis, pero las reacciones adversas –sedación, convulsiones y efectos extrapiramidales– han limitado su utilidad de larga duración. Los antipsicóticos “atípicos” de segunda generación, como la olanzapina, la quetiapina, la risperidona y el aripiprazol, se consideran igualmente efectivos pero causan menos reacciones adversas serias. Considerados más seguros, los antipsicóticos atípicos no obstante pueden causar variaciones significativas en el electrocardiograma (ECG), aumento de peso y resistencia a la insulina, e incrementar el riesgo de diabetes tipo 2. Antidepresivos. Los antidepresivos, y entre ellos la fluoxetina, la paroxetina y la venlafaxina, pueden utilizarse para tratar el componente depresivo del trastorno bipolar. Si están prescritos, deben utilizarse combinados con litio, con un anticonvulsivo o con un antipsicótico, porque la monoterapia puede desencadenar manía. La combinación antidepresivo/antipsicótico de fluoxetina/olanzapina cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense para el tratamiento de la depresión aguda en el trastorno bipolar. La medicación antiparkinsoniana, el pramipexol, se está estudiando como tratamiento complementario para el trastorno bipolar. Lamentablemente, todos los fármacos utilizados para el trastorno bipolar pueden causar reacciones adversas, que van desde un aumento de peso hasta episodios de riesgo vital. Si estos episodios afectan demasiado a la calidad de vida del paciente, puede que deje de tomarlos –un paso que es un desencadenante primario de la recaída. Psicoterapia. La terapia psicosocial o “hablar” puede beneficiar el tratamiento de larga duración de una persona con trastorno bipolar. El paciente puede visitarse solo o en grupo con un psicólogo o trabajador social para hablar del tratamiento de la enfermedad, valorar los problemas interpersonales y detectar y responder a los síntomas tempranos de la recaída. Tratamiento electroconvulsivo (TEC). Si un paciente no responde al tratamiento estándar o está en una situación que le impide el tratamiento
con medicamentos (como el embarazo), el TEC puede ser muy efectivo para tratar la manía, la depresión y los episodios mixtos graves. Cómo intervenir Puesto que el trastorno bipolar es una enfermedad crónica, puede encontrarse con un paciente diagnosticado en cualquier ámbito. Las intervenciones enfermeras incluyen la valoración y la protección del paciente, administrar medicación y controlar sus efectos, y educar al paciente y a su familia acerca del trastorno bipolar, si procede. Para conseguir una reacción positiva intente establecer una relación de apoyo y proporcionar un entorno seguro y estructurado. Garantice la seguridad. El suicidio y el homicidio son las consecuencias potenciales más peligrosas del trastorno bipolar. Si el paciente menciona matarse a sí mismo o a los demás, tómeselo en serio. En muchos países, dichas amenazas obligan al internamiento involuntario en un centro psiquiátrico. Otras alertas incluyen los síntomas psicóticos; sentirse impotente o extremadamente inquieto; el abuso de drogas y alcohol, y los antecedentes personales o familiares de intentos de suicidio. Un entorno altamente estructurado y calmado puede ayudar a prevenir el empeoramiento de la manía. Apague el televisor y la radio, atenúe las luces e intente evitar las conversaciones ruidosas cerca del paciente. Preste mucha atención al patrón del sueño; las alteraciones del sueño pueden indicar un empeoramiento de la enfermedad. Controle las entradas y las salidas de líquidos y de electrólitos para garantizar una nutrición y una hidratación adecuadas. Administre los medicamentos y controle las respuestas del paciente. Debería tomar la medicación cada día a la misma hora y bajo las mismas circunstancias, como por ejemplo en el desayuno (excepto si la administración con alimentos está contraindicada). Según esté prescrito, obtenga muestras de sangre para controlar la concentración de litio, de divalproex y de carbamazepina en sangre y, si están fuera del rango terapéutico, notifíquelo inmediatamente al médico. Compruebe posibles interacciones farmacológicas si está tomando otra medicación.
extraer sangre entre 10 y 12 h después de la última dosis para obtener un valor preciso en que basar las dosis. Explique a su paciente que las reacciones adversas –como la somnolencia– pueden mejorar con el tiempo. Alértele de que no debe interrumpir el tratamiento aunque persistan, sino que debe hablar con el especialista en salud mental. Háblele de los desafíos a los que se puede enfrentar durante el tratamiento prescrito. Subraye la naturaleza crónica de su enfermedad y ponga énfasis en la necesidad de continuar con el tratamiento, incluso cuando se encuentre mejor. Consiga ayuda. Un profesional de enfermería especialista en salud mental o un trabajador social pueden enseñar al paciente con trastorno bipolar a comprender el tratamiento del estrés de una enfermedad crónica. Sesiones periódicas pueden ayudarle a desarrollar habilidades interpersonales y a sobrellevar la enfermedad para mantener la salud y alcanzar los objetivos vitales. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Arlington, Va., American Psychiatric Association, 2000. 2. Bipolar Disorder. Bethesda, Md., National Institutes of Mental Health, 2002. Updated 2005. http://www.nimh.nih.gov/Publicat/bipolar. cfm#readNow. Accessed June 16, 2006.
Proporcione educación sanitaria sobre la convivencia con la enfermedad. Varios aspectos del trastorno bipolar pueden afectar la capacidad del paciente para entender y retener lo que le explica, de manera que su familia puede ser un buen recurso. (Un adulto debe dar el consentimiento para implicar a otros, de manera que obtenga su permiso.) Ayúdele a identificar los desencadenantes que pueden exacerbar la enfermedad. Explíquele cuándo hay que contactar con el especialista en salud mental. Refuerce la educación con información escrita que el paciente y su familia podrán revisar cuando estén en su domicilio. Estimúleles a implicarse en organizaciones como la National Alliance of Mental Illness (http://www.nami.org) y la Depression and Bipolar Support Alliance (http://www.dbsalliance.org) para obtener más información y ayuda.
Proporcione educación sanitaria sobre todos los aspectos del tratamiento con fármacos. Esto es crítico. Explique al paciente que debe tomar la medicación a las horas prescritas para mantener sus efectos terapéuticos, y estimúlele a utilizar el pastillero como refuerzo para acordarse. Enséñele las particularidades de la medicación, incluyendo los efectos esperados, las reacciones adversas y los signos y síntomas de toxicidad. Si toma litio, él y su familia deben comprender qué implica tener una ventana terapéutica estrecha, así como conocer los medicamentos y alimentos que pueden afectar a la concentración en sangre. Destaque la importancia de someterse a pruebas sanguíneas cada 6 meses para garantizar que la concentración de litio está en rango terapéutico y que el fármaco no daña los riñones. Instrúyale en que se le debe
3. Hirschfeld, RMA, et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd edition. Arlington, Va., American Psychiatric Association, April 2002. http://www.psych.org/ psych_pract/treatg/pg/Bipolar2ePG_05-15-06. pdf. Accessed June 16, 2006. 4. Hirschfeld, RMA. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Bipolar Disorder, 2nd edition. Arlington, Va., American Psychiatric Association, November 2005. http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/ Bipolar.watch.pdf. Accessed June 16, 2006. COMPLEMENTOS Albers JL, et al. Handbook of Psychiatric Drugs, 2005 edition. Laguna Hills, Calif., Current Clinical Strategies Publishing, 2005. Psychiatric Rating Scales for Bipolar Disorder at Neurotransmitter.net. http://www. neurotransmitter.net/bipolarscales.html. Accessed June 16, 2006. Townsend MC. Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice, 5th edition. Philadelphia, Pa., F.A. Davis, 2006.
Kathryn Murphy es profesora en el Muskegon Community College, Michigan. La autora declara que no tiene ninguna relación económica significativa con ninguna empresa comercial relacionada con esta actividad educativa.
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