- Email: [email protected]
Los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad están inversamente relacionados con el riesgo cardiovascular, incluso en pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad bajo
P RONÓSTICO Los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad están inversamente relacionados con el riesgo cardiovascular, incluso en pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad bajo Barter P, Gotto A, La Rosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM, et al. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Eng J Med. 2007;357:1301-10.
Objetivo. Evaluar la asociación entre los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) bajo. Diseño. Análisis post hoc del ensayo clínico (treating to new targets-TNT) aleatorizado, doble ciego, donde se comparaban 2 dosis de atorvastatina (10 frente a 80 mg) en pacientes con enfermedad coronaria estable. Emplazamiento. Multicéntrico internacional. Población de estudio. 9.770 pacientes con enfermedad coronaria estable entre 35 y 75 años con valores de cHDL disponibles. Intervención. 10 o 80 mg de atorvastatina. Medición del resultado. Tiempo hasta un primer episodio cardiovascular mayor. Resultados principales. Los valores de cHDL son predictores de enfermedad cardiovascular, aun después de la estratificación según valores de cLDL (p = 0,05). En el subgrupo de pacientes con cLDL < 70 mg/dl (2.661 pacientes), los que tenían valores de cHDL en el quintil superior tenían un riesgo de enfermedad cardiovascular menor que los pacientes con valores de cHDL en el quintil inferior (p = 0,03). Conclusión. Los valores de cHDL son predictivos de enfermedad cardiovascular mayor en pacientes tratados con estatinas, y esta asociación incluso se mantiene en pacientes con valores bajos de cLDL (< 70 mg/dl).
Comentario Todos los ensayos clínicos con estatinas para reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) han demostrado, de una manera consistente, una reducción de la morbimortalidad cardiovascular, y se ha observado que por cada reducción de 40 mg en el cLDL los episodios cardiovasculares mayores se reducen en un 24%. Sin embargo, y también es un resultado consistente, en todos los ensayos se ha observado un riesgo residual en los pacientes tratados con estatinas. Hasta la fecha, los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) no se han considerado en las guías de práctica clínica –a diferencia del cLDL– como objetivos terapéuticos. El argumento que se da es que una vez que se han reducido los valores de cLDL y se han alcanzado los objetivos terapéuticos, los valores de cHDL ya no son clínicamente relevantes. Pero hasta la fecha, este argumento no se había contrastado. Este
estudio post hoc del ensayo TNT es el primero que analiza específicamente este aspecto, y observa que incluso en pacientes coronarios tratados con estatinas y con valores muy bajos de cLDL (< 70 mg/dl) el cHDL de estos pacientes tiene relevancia clínica, ya que los que presentan valores más altos (> 55 mg/dl) tienen significativamente menos riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular que aquellos con valores más bajos (< 38 mg/dl). En este estudio se definió episodio cardiovascular la muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal, ictus fatal y no fatal. Este estudio tiene las propias limitaciones de cualquier análisis post hoc de un ensayo clínico. Concretamente, en este estudio se observaron diferencias en la prevalencia de otros factores de riesgo cuando se compararon los subgrupos de los diferentes quintiles de cHDL. Es cierto que los resultados se ajustaron por estas variables, pero no se puede descartar que otras variables que no se midieron –perímetro abdominal, valores de insulina, etc.– no fueran también diferentes entre los diferentes subgrupos. Los resultados de este estudio deberían demostrarse en otros estudios, y la evidencia más robusta y deseable es un nuevo ensayo clínico con un fármaco que aumentara los valores de cHDL lo suficiente como para observar diferencias clínicas relevantes, independientemente de los valores de cLDL. Sin embargo, de momento no hay tal fármaco y, de hecho, se tuvo que suspender un ensayo clínico con torcetrapib –un medicamento que aumentaba el cHDL a través de una inhibición de la proteína de transferencia de los ésteres de colesterilo (CETP)– porque la morbimortalidad por causas desconocidas fue mayor en los que tomaban este fármaco que en los que usaban placebo1. Sin duda, los resultados de este ensayo han cuestionado por completo el concepto de utilizar el cHDL como objetivo terapéutico, al menos, hasta que no aparezca una nueva molécula que utilice un mecanismo diferente al del torcetrapib, y que no tenga efectos secundarios tan relevantes.
Carlos Brotons Unidad de Investigación. EAP Sardenya. Servei Català de la Salut. Barcelona. España. Bibliografía 1. Barter PJ, Caufield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJP, Komajda M, et al. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Eng J Med. 2007;357:2109-22.
FMC. 2008;15(5):327-52
351
Objetivo. Evaluar la asociación entre los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) bajo. Diseño. Análisis post hoc del ensayo clínico (treating to new targets-TNT) aleatorizado, doble ciego, donde se comparaban 2 dosis de atorvastatina (10 frente a 80 mg) en pacientes con enfermedad coronaria estable. Emplazamiento. Multicéntrico internacional. Población de estudio. 9.770 pacientes con enfermedad coronaria estable entre 35 y 75 años con valores de cHDL disponibles. Intervención. 10 o 80 mg de atorvastatina. Medición del resultado. Tiempo hasta un primer episodio cardiovascular mayor. Resultados principales. Los valores de cHDL son predictores de enfermedad cardiovascular, aun después de la estratificación según valores de cLDL (p = 0,05). En el subgrupo de pacientes con cLDL < 70 mg/dl (2.661 pacientes), los que tenían valores de cHDL en el quintil superior tenían un riesgo de enfermedad cardiovascular menor que los pacientes con valores de cHDL en el quintil inferior (p = 0,03). Conclusión. Los valores de cHDL son predictivos de enfermedad cardiovascular mayor en pacientes tratados con estatinas, y esta asociación incluso se mantiene en pacientes con valores bajos de cLDL (< 70 mg/dl).
Comentario Todos los ensayos clínicos con estatinas para reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) han demostrado, de una manera consistente, una reducción de la morbimortalidad cardiovascular, y se ha observado que por cada reducción de 40 mg en el cLDL los episodios cardiovasculares mayores se reducen en un 24%. Sin embargo, y también es un resultado consistente, en todos los ensayos se ha observado un riesgo residual en los pacientes tratados con estatinas. Hasta la fecha, los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) no se han considerado en las guías de práctica clínica –a diferencia del cLDL– como objetivos terapéuticos. El argumento que se da es que una vez que se han reducido los valores de cLDL y se han alcanzado los objetivos terapéuticos, los valores de cHDL ya no son clínicamente relevantes. Pero hasta la fecha, este argumento no se había contrastado. Este
estudio post hoc del ensayo TNT es el primero que analiza específicamente este aspecto, y observa que incluso en pacientes coronarios tratados con estatinas y con valores muy bajos de cLDL (< 70 mg/dl) el cHDL de estos pacientes tiene relevancia clínica, ya que los que presentan valores más altos (> 55 mg/dl) tienen significativamente menos riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular que aquellos con valores más bajos (< 38 mg/dl). En este estudio se definió episodio cardiovascular la muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal, ictus fatal y no fatal. Este estudio tiene las propias limitaciones de cualquier análisis post hoc de un ensayo clínico. Concretamente, en este estudio se observaron diferencias en la prevalencia de otros factores de riesgo cuando se compararon los subgrupos de los diferentes quintiles de cHDL. Es cierto que los resultados se ajustaron por estas variables, pero no se puede descartar que otras variables que no se midieron –perímetro abdominal, valores de insulina, etc.– no fueran también diferentes entre los diferentes subgrupos. Los resultados de este estudio deberían demostrarse en otros estudios, y la evidencia más robusta y deseable es un nuevo ensayo clínico con un fármaco que aumentara los valores de cHDL lo suficiente como para observar diferencias clínicas relevantes, independientemente de los valores de cLDL. Sin embargo, de momento no hay tal fármaco y, de hecho, se tuvo que suspender un ensayo clínico con torcetrapib –un medicamento que aumentaba el cHDL a través de una inhibición de la proteína de transferencia de los ésteres de colesterilo (CETP)– porque la morbimortalidad por causas desconocidas fue mayor en los que tomaban este fármaco que en los que usaban placebo1. Sin duda, los resultados de este ensayo han cuestionado por completo el concepto de utilizar el cHDL como objetivo terapéutico, al menos, hasta que no aparezca una nueva molécula que utilice un mecanismo diferente al del torcetrapib, y que no tenga efectos secundarios tan relevantes.
Carlos Brotons Unidad de Investigación. EAP Sardenya. Servei Català de la Salut. Barcelona. España. Bibliografía 1. Barter PJ, Caufield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJP, Komajda M, et al. Effects of torcetrapib in patients at high risk for coronary events. N Eng J Med. 2007;357:2109-22.
FMC. 2008;15(5):327-52
351