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Lumbalgias comunes: minusvalías y técnicas de evaluación, incidencia socioeconómica
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-564 (2004)
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Lumbalgias comunes: minusvalías y técnicas de evaluación, incidencia socioeconómica S. Poiraudeau F. Rannou M. Revel
Resumen. – La lumbalgia común, aunque es benigna, produce importantes repercusiones personales y sociales. Se han elaborado y validado muchos instrumentos para evaluar sus repercusiones. La incidencia socioeconómica de la lumbalgia común es considerable y equivale al coste inducido por la depresión, las enfermedades coronarias, la diabetes y la migraña. La falta de cumplimiento de las recomendaciones que conciernen al tratamiento de las lumbalgias agudas y crónicas supone un sobrecoste de estas enfermedades. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Lumbalgias; Minusvalía física; Coste del tratamiento de las lumbalgias
Minusvalía: definiciones El razonamiento médico, en su modelo tradicional, concierne esencialmente al diagnóstico de las afecciones médicas y su tratamiento. Esta estrategia no tiene en cuenta (o lo hace en escasa medida) las consecuencias funcionales de estas manifestaciones en la vida cotidiana de los pacientes. Sin embargo, estos aspectos son prioritarios desde el punto de vista de los pacientes, y por tanto es importante analizarlos y evaluarlos para poner los medios para reducirlos. Esta situación hizo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevara a cabo investigaciones dirigidas por Philippe Wood en los años ochenta. Estas investigaciones han llevado a concebir un modelo tridimensional que describe el conjunto de los fenómenos que suceden a la lesión y a proponer una clasificación (clasificación internacional de las deficiencias, incapacidades y minusvalías) como complemento de la clasificación internacional de enfermedades. El modelo de Wood es tridimensional, lineal y horizontal, y describe los fenómenos que siguen a la lesión. La deficiencia se define como cualquier pérdida de sustancia o alteración de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Representa la manifestación de un estado patológico en el órgano. La incapacidad se define como cualquier reducción (como resultado de una deficiencia)
S. Poiraudeau Adresse e-mail: [email protected] F. Rannou, M. Revel Hôpital Cochin, service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
parcial o total de la capacidad de realizar una actividad de una forma normal o en los límites considerados como normales para un ser humano. Ya no se considera el órgano, sino la persona en sus diferentes funciones (comunicación, cuidados corporales, locomoción, etc.). La noción de minusvalía o desventaja social ha introducido una dimensión suplementaria que es la del entorno. La minusvalía se define como la desventaja social para una persona dada que es el resultado de una deficiencia o una incapacidad y que limita o impide el desempeño de una función normal. Las situaciones de minusvalía se refieren a los actos esenciales de la vida cotidiana, la familia, la formación, el trabajo, el ocio y la vida social. Este modelo se utilizó hasta el año 2000, pero surgieron ciertos límites para su uso. El estado de salud sólo se analiza en términos negativos, el concepto de minusvalía no es cuantificable en términos de análisis de la población (el concepto de minusvalía se relaciona, por definición, con las necesidades particulares de cada uno, y por tanto individuales, y el peso de los factores ambientales no se tiene suficientemente en cuenta en este modelo). Por tanto, la OMS adoptó en 2001 una nueva clasificación, más compleja pero que tiende a responder a las críticas que se hicieron al modelo de Wood. Se trata de la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (CIF). Las principales diferencias entre el modelo de Wood y el propuesto por la CIF son dos. A diferencia del modelo de Wood, la CIF permite que cada dominio pueda ser analizado en términos positivos (integridad, actividades, participación, facilitador). Por otra parte, la definición de minusvalía cambia. En el modelo propuesto por la CIF, la minusvalía representa el componente negativo del análisis de las funciones orgánicas, estructura anatómica de las actividades y de la participación, y corresponde al conjunto deficienciaincapacidad del modelo de Wood. La minusvalía, tal como era definida en el modelo de Wood, es sustituida por el concepto de factor contextual.
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Minusvalía y lumbalgias Esta noción de considerar la minusvalía en el marco de la lumbalgia común es capital, ya que esta enfermedad, considerada benigna y que compete a la asistencia en el marco de una medicina del bienestar, conlleva repercusiones personales y sociales importantes. Así, la calidad de vida, determinada con ayuda del cuestionario SF-36, de los empleados que se quejaban de lumbalgias era equivalente a la del percentil 15 de la calidad de vida determinada con el mismo instrumento en la población general [37] . En un estudio de validación de los dos instrumentos de medida de la calidad de vida, el grupo de pacientes que sufrían lumbalgias crónicas tenía puntuaciones de la calidad de vida más bajas que los pacientes que padecían asma o angina de pecho [9]. CONCEPTOS DETERMINADOS HABITUALMENTE EN LA EVALUACIÓN DE LA MINUSVALÍA DE LA LUMBALGIA CRÓNICA
Esquemáticamente, se pueden dividir los criterios de evaluación en criterios socioprofesionales, físicos, psíquicos, funcionales, recurso a la asistencia médica y consumo de medicamentos.
¶ Criterios socioprofesionales La capacidad de reanudar las actividades profesionales y mantener esta actividad puede ser el criterio principal de la eficacia [26, 34]. Esta elección parece lógica ya que el objeto principal de la asistencia es la reinserción profesional de las personas con lumbalgia crónica. Sin embargo, este criterio debe ponderarse en función del número y la duración de las bajas laborales por lumbalgias y lumborradiculalgias durante el período de seguimiento. La comparación del número de días de absentismo laboral anual antes del programa y en el año siguiente a este también aporta mucha información. Eso permite equilibrar el coste del programa en relación con el ahorro realizado en términos de días de absentismo laboral.
¶ Dolor Esta dimensión se evalúa sistemáticamente. Casi siempre se valora en una escala visual analógica de 100 mm. Con menos frecuencia se aprecia en escalas semicuantitativas. Varios estudios refieren una disminución de los dolores al término de los programas de rehabilitación [1, 26, 34], pero esto no se corresponde con nuestra experiencia [38]. Además, la disminución del dolor no aparece claramente como un factor predictivo de la reanudación de la actividad profesional.
¶ Criterios físicos Los criterios de evaluación física pueden dividirse esquemáticamente en dos categorías: la evaluación analítica del grado de resistencia o de la extensibilidad de un músculo o de un grupo muscular y la evaluación global de la forma física general. Se puede hacer una evaluación isotónica de la fuerza de un músculo o de un grupo muscular utilizando un dinamómetro, una evaluación isotónica determinando la resistencia máxima (RM) (carga máxima movilizable una vez en toda la amplitud de un movimiento) o una evaluación isocinética. Esta última técnica es la que más se utiliza actualmente, y permite obtener una representación gráfica, una cuantificación precisa de los picos de fuerza 2
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para una velocidad dada. Las velocidades angulares que más se utilizan son de 60, 120 y 180° por segundo. Entre los parámetros de resistencia utilizados más a menudo se encuentran la evaluación isométrica de los flexores y los extensores del tronco mediante las pruebas de Shirado y de Sorensen, así como la evaluación isocinética mediante el cálculo del trabajo total determinado durante 30 movimientos realizados a 60, 120 o 180°/s y mediante el índice de resistencia, relación del trabajo desarrollado en los seis últimos movimientos durante un ejercicio realizado 30 veces. También se llevan a cabo otras pruebas, como el sit-up test, la repetición del levantamiento de carga. El conjunto de estos parámetros de fuerza y resistencia mejora regularmente de forma significativa al final de los programas de rehabilitación funcional [1, 26, 34, 38]. No obstante, no parece que estos parámetros de fuerza y de resistencia tengan un valor predictivo en cuanto al resultado concerniente a la reanudación de las actividades profesionales de los programas de rehabilitación a largo plazo [5]. Los parámetros de extensibilidad muscular evaluados son el índice de Schöber o el índice de Schöber modificado por Macrae (que evalúa la movilidad lumbar en el plano anterior) y la movilidad global del tronco (raquídea y pélvica) medida ya sea por la distancia manos-suelo, ya sea por el método de los inclinómetros de Loebe. Las determinaciones de la extensibilidad del plano subpélvico (bíceps, semitendinoso, semimembranoso y recto anterior) se realizan de forma menos sistemática. Como en el caso de la fuerza y la resistencia muscular, estas medidas de extensibilidad mejoran constantemente durante los programas de rehabilitación funcional [35]. Esta mejoría de la flexibilidad no constituye tampoco un factor predictivo del buen resultado de los programas a medio y largo plazo. Los parámetros de la forma física general se evalúan habitualmente mediante el consumo máximo de oxígeno (O2 máx) durante una prueba en bicicleta ergométrica o cinta sin fin. Se consideran otros parámetros, como la frecuencia cardíaca que se alcanza durante esta prueba y la potencia desarrollada. La mayoría de los estudios refieren una mejoría o una normalización del consumo máximo de oxígeno tras los programas de reacondicionamiento al esfuerzo [1, 52].
¶ Criterios psicológicos Entre los criterios psicológicos, se pueden explorar varios componentes: la depresión, la ansiedad, la personalidad, la autoestima, el coping (estrategias de adaptación desarrolladas por el paciente frente al dolor), los miedos y las creencias respecto a la columna lumbar. En la mayoría de los estudios, se utilizan pruebas abreviadas, ya se trate de cuestionarios aplicados por el propio paciente o por otros. En lo que concierne a la depresión, se suele adoptar el índice abreviado de Beck [11]. Los índices de ansiedad se utilizan menos que los índices de depresión, no existiendo consenso en cuanto a la utilización de un índice más que otro; no obstante, el índice de Hamilton parece ser el más utilizado [7]. La HAD, escala que permite medir a la vez la depresión y la ansiedad, parece estar bien adaptada a las lumbalgias [40, 57]. En lo que concierne a las escalas de personalidad, son mucho más complejas y hacen necesaria la entrevista con un psicólogo o un psiquiatra; sólo se han utilizado en algunos estudios. No existe consenso en cuanto a la utilización de una escala en particular. Las puntuaciones de depresión y de ansiedad mejoran regularmente al final de los programas asistenciales multidisciplinarios de rehabilitación. Hasta la fecha, ningún estudio publicado
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permite afirmar que las puntuaciones de depresión, ansiedad o personalidad puedan ser criterios predictivos del resultado de estos programas a medio o largo plazo. El Fear Avoidance and Belief Questionnaire (FABQ) es un cuestionario, aplicado por el propio paciente, que se ha desarrollado para medir los miedos y las creencias de los pacientes con lumbalgia en lo que concierne a su columna lumbar [54]. Se pueden calcular las puntuaciones en dos subescalas, los miedos y las creencias que conciernen a las actividades profesionales. Si bien la primera puntuación mejora de forma significativa después de un programa de rehabilitación funcional, no ocurre lo mismo con la segunda, ya que los pacientes generalmente siguen convencidos del papel nocivo de las actividades profesionales en sus lumbalgias. Las puntuaciones de los miedos y las creencias que conciernen a las actividades profesionales son predictivas de la reanudación de estas actividades y del cumplimiento de los programas de rehabilitación.
¶ Índices funcionales y de calidad de vida Se han desarrollado, validado y utilizado muchos índices funcionales para evaluar la repercusión de las lumbalgias crónicas. En los estudios anglosajones, los citados con más frecuencia son el Oswestry [42] y el Million [36] . En los realizados en lengua francesa, los índices validados de forma metodológicamente satisfactoria son el de Quebec, si se trata de medir la incapacidad funcional, y el de Dallas, si se valora la calidad de vida. En los programas de rehabilitación que utilizan o bien índices de incapacidad funcional, o bien índices de la calidad de vida, se observa una mejoría significativa de estos índices al finalizar el programa y a corto plazo. Los resultados difieren más a plazo más largo y si los pacientes han tenido un accidente laboral y están a la espera de una compensación económica [39].
¶ Consumo de medicamentos y uso de la asistencia médica La cuantificación del consumo de medicamentos y del uso de la asistencia médica es un criterio ampliamente utilizado en los estudios anglosajones, que muestran en su mayoría una reducción del consumo de analgésicos y de visitas al médico en los meses posteriores a los programas de rehabilitación funcional.
Incidencia socioeconómica de la lumbalgia común Generalmente se admite que la evolución clínica de un episodio de lumbalgia es favorable y que gran parte del dolor desaparece en las primeras semanas. Aproximadamente el 90% de los pacientes que sufren una lumbalgia ya no consultan al médico general en los 3 meses posteriores al inicio de los síntomas [13, 14]. No obstante, algunos autores destacan que esta visión tradicional de un episodio único de lumbalgia aguda o crónica no refleja la realidad [53]. En efecto, los pacientes lumbálgicos sometidos a seguimiento en la ciudad refieren episodios dolorosos recurrentes, que varían en el tiempo, más que un episodio agudo limitante desde el punto de vista funcional. Los mismos autores sugieren que los síntomas fluctúan y que la mayoría de los pacientes con lumbalgia en el momento de una encuesta transversal habían sufrido previamente episodios dolorosos lumbares. El 20-44% de los pacientes que tienen un episodio lumbálgico presentan un episodio
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recurrente en el año siguiente y estos episodios recurrentes podrían afectar al 85% de los pacientes a lo largo de su vida [3]. Los episodios recurrentes son más frecuentes y graves si el paciente ha tenido previamente un episodio doloroso crónico. De igual modo, la evolución del absentismo laboral secundario a un episodio de lumbalgia es la que se considera favorable con mayor frecuencia. Hay estudios que indican que el 67% de los pacientes con baja laboral por una lumbalgia vuelven al trabajo en menos de 1 semana y que el 90% vuelven al trabajo en menos de 2 semanas. Sin embargo, cuanto más se alarga el período de baja laboral, menor es la probabilidad de volver al trabajo. Menos del 50% de los pacientes con baja laboral por lumbalgia volverán a su puesto, y tras 2 años de ausencia la probabilidad de reintegrarse al puesto de trabajo es prácticamente nula. Por tanto, se suele considerar que la mayoría de los costes se deben al subgrupo de pacientes que pasan a la cronicidad. El 15% de los trabajadores con lumbalgia representarían la mitad de los días de absentismo [ 5 6 ] . Otros estudios señalan que aproximadamente el 10-25% de los pacientes con lumbalgia representan el 75% de los costes relacionados con esta enfermedad [18]. Aunque los datos sobre el coste de los trastornos lumbares comunes sean relativamente incompletos, los resultados de diferentes estudios muestran que esta enfermedad es un auténtico problema de salud pública en las sociedades industrializadas. COSTE DE LA LUMBALGIA COMÚN
En general, el cálculo del coste de las lumbalgias se obtiene midiendo el impacto financiero (baja laboral, asistencia médica, pérdida de productividad). La mayoría de los estudios realizados según esta técnica han llegado a la conclusión de que la mayoría de los costes se deben a un pequeño porcentaje de pacientes que sufren lumbalgia crónica [25, 56]. Un estudio realizado en Estados Unidos entre los empleados que han contratado seguros privados ha demostrado que el 4,6-8,8% de las compensaciones financieras por lumbalgia duran más de un año, pero que corresponden al 64,9-84,7% de los costes [25]. Un estudio realizado en la población activa de Jersey registra resultados similares, con un 3% de absentismo laboral de más de 6 meses, que corresponde al 33% de las compensaciones financieras concedidas durante el período de estudio [56]. Aunque imperfectos, los cálculos de la pérdida de productividad en términos de baja laboral y de costes asociados se han afinado en estos últimos años. Un análisis realizado en Estados Unidos en 30.000 trabajadores muestra una prevalencia de lumbalgia durante más de 1 semana del 17,6% [22]. Los mismos autores calculan que en el 4,6% de esta población la lumbalgia se asocia a una pérdida de empleo [22]. Globalmente, se ha calculado que la lumbalgia común suponía 149 millones de días de absentismo laboral al año en Estados Unidos. En Noruega, se calcula que la incidencia de lumbalgias que suponen al menos 2 semanas de absentismo laboral es de 2,27 por cada 100 personas y año. El 15% de esta población no siempre volvía al trabajo al cabo de 6 meses y la mediana del número de días de baja laboral era de 43 en las mujeres y de 47 en los varones [23]. Varios estudios recientes han propuesto un cálculo del coste global de la lumbalgia en el medio profesional. En Estados Unidos, se ha calculado que el coste anual en términos de pérdida de productividad es de unos 28.000 millones de dólares [41]. En el estudio realizado en la población activa de 3
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Jersey, se calculó que el coste anual del absentismo laboral secundario a la lumbalgia era de 3,16 millones de libras por cada 100.000 trabajadores. Durante el mismo período, el 10,5% de las compensaciones financieras desembolsadas se debieron a la lumbalgia. Un estudio realizado en 1998 en el Reino Unido registra un coste directo de la lumbalgia de unos 6.000 millones de libras y un coste global estimado de 6.600 a 12.300 millones de libras [33]. Se ha comparado el coste de la lumbalgia en la población activa con el de otras enfermedades frecuentes. Un estudio realizado en más de 15.000 trabajadores en Estados Unidos demuestra que el coste de los trastornos lumbares comunes es comparable al de la depresión, los trastornos coronarios y la diabetes [17]. Un estudio francés realizado en 20.000 voluntarios muestra que el impacto socioeconómico de la migraña y de la lumbalgia es similar [15]. Sin embargo, estos estudios sólo permiten hacer estimaciones y, en función de la técnica utilizada para calcular los costes, estos pueden llegar a ser hasta tres veces mayores. Sin embargo, incluso utilizando las técnicas que dan las estimaciones de los costes más bajas, dichos costes representaron el 0,28% del PIB en los Países Bajos en 1991. REPERCUSIÓN DE LOS MÉDICOS EN EL COSTE DE LAS LUMBALGIAS
Se han publicado muchas recomendaciones sobre la asistencia de las lumbalgias agudas y crónicas, aunque han sido seguidas en escasa medida [55]. En un estudio en el que se evaluó la aplicación de las recomendaciones en la asistencia de la lumbalgia aguda, realizado en Illinois (EE.UU.), los autores llegan a la conclusión de que si las recetas de medicamentos por vía oral siguen aproximadamente las recomendaciones, las prescripciones de técnicas de diagnóstico por imágenes se apartan en gran medida de dichas recomendaciones, ya que en el 25% de los pacientes se solicita una radiografía convencional y en el 16% una TC [16, 19]. En un estudio francés sobre las recetas de medicamentos en la lumbalgia común aguda o crónica, se observó que en el 88% de las recetas se prescribía al menos un medicamento ineficaz [12]. No hay tantos estudios en lo que respecta al tratamiento no farmacológico. Un trabajo realizado en Canadá en 274 kinesiterapeutas demuestra que aunque estos siguen generalmente las recomendaciones, también continúan utilizando modalidades terapéuticas cuya eficacia es cuanto menos dudosa. En un estudio francés de 2.406 pacientes vistos por un médico general en las 48 primeras horas de evolución, las prescripciones consistían en reposo en cama en el 32% de los casos, la receta de antiinflamatorios no esteroideos, de analgésicos de grado I o II y de relajantes musculares, siendo la media de fármacos prescritos de 3,2. Se solicitó una radiografía convencional en el 34% de los casos y fisioterapia en el 30% de los casos. La derivación al especialista se propuso en el 5,4% de los casos y la hospitalización en el 0,8%. El 82% de los pacientes con actividad profesional tuvieron una baja laboral que duró 8,4 días por término medio. El coste medio de la asistencia médica del episodio lumbálgico fue de 150 [0080]; el 41% de este coste correspondía a la prescripción de kinesiterapia, el 23% a los honorarios de los médicos y el 16% a las pruebas complementarias [31]. Por tanto, parece que la ausencia de cumplimiento de las recomendaciones conlleva un sobrecoste relacionado con los tratamientos, farmacológicos y de otro tipo, y con la prescripción de pruebas complementarias, fundamentalmente de técnicas de diagnóstico por 4
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imágenes [29, 43] . No se ha evaluado el coste en lo que concierne a la falta de aplicación de las recomendaciones sobre la duración de la baja laboral. El tipo y el número de terapeutas consultados también influyen en el coste de las lumbalgias. Un estudio estadounidense realizado en 1.580 pacientes que sufrían una lumbalgia aguda y fueron sometidos a seguimiento durante 6 meses muestra que el 79% visitaron a un solo terapeuta y el 21% restante consultó a varios especialistas. Esto explica el aumento de los costes, que pasaron de los 439 dólares en el caso de pacientes que sólo consultaron a un terapeuta a los 1.137 dólares en los pacientes que visitaron a varios terapeutas [ 4 9 ] . La falta de homogeneización de los tratamientos de la lumbalgia entre países supone costes muy diferentes. En un estudio internacional realizado en 2.080 pacientes que estaban en situación de baja laboral durante 3 meses por lumbalgia, se ha demostrado que la proporción de pacientes operados al cabo de 1 año era del 6% en Suecia, mientras que alcanzaba el 32% en Estados Unidos [24]. En este estudio, los autores demostraban también que prácticamente ninguna de las intervenciones terapéuticas propuestas tuvieron efectos positivos sobre las determinaciones de incapacidad funcional y de la calidad de vida, como tampoco sobre la tasa de reanudación del trabajo al cabo de un año. La utilización de estructuras hospitalarias en el tratamiento de las lumbalgias varía considerablemente de un estado a otro. Un estudio comparativo entre una provincia canadiense y un estado estadounidense muestra diferencias importantes en las hospitalizaciones, mucho más frecuentes en Canadá [50]. RELACIÓN COSTE-EFICACIA DE LAS DIFERENTES INTERVENCIONES PROPUESTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LUMBALGIAS
Se han realizado tres tipos de estudios: estudios de costeeficacia de las intervenciones terapéuticas, comparación del coste de la asistencia por los médicos generales o los especialistas y estudios de la relación entre coste y eficacia de las campañas educativas de los pacientes y los médicos.
¶ Intervenciones terapéuticas En lo que respecta a los estudios de coste-eficacia de las intervenciones terapéuticas, éstas se han realizado esencialmente a propósito de programas de reeducación y rehabilitación. En la mayoría de estos estudios, las técnicas utilizadas sólo permiten hacer aproximaciones a la relación coste-eficacia. En lo que concierne a la lumbalgia aguda, un estudio estadounidense reciente demuestra que un programa de rehabilitación funcional propuesto muy precozmente en las lumbalgias agudas con riesgo de cronicidad tiene un efecto positivo al cabo del año en términos de incapacidad funcional, de coste asistencial y de baja laboral [20]. Este estudio confirma los resultados del trabajo precedente que mostraba que un programa de reeducación precoz conlleva una disminución significativa de los costes en relación con la asistencia habitual, con resultados similares en cuanto a los dolores y la función [44]. En cuanto a las lumbalgias subagudas, un trabajo finlandés realizado en 164 pacientes sometidos o bien a un programa de rehabilitación ligero que asociaba la educación (desdramatización del dolor) con un programa de ejercicios, o bien a una visita en el lugar de trabajo, o bien a los cuidados ambulatorios habituales, demuestra que en el grupo de la intervención reeducativa ligera disminuyó el número de días con dolor, la duración de las bajas laborales y que aumentó la adaptación al dolor y la satisfacción sin
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aumento de los costes asistenciales [28]. Este estudio ha sido confirmado por un trabajo canadiense que demostraba que la asistencia multidisciplinaria que asocie la ergoterapia y un programa de ejercicios permite que disminuya la incapacidad funcional y los costes asistenciales en relación con la asistencia ambulatoria tradicional, la atención exclusiva mediante ergoterapia o la kinesiterapia exclusiva [32]. En lo que respecta a la lumbalgia crónica, un estudio que comparó un programa de ejercicios de intensidad creciente con la asistencia ambulatoria habitual demuestra que al cabo de un año se producía una mejoría significativa de los parámetros clínicos (dolores, incapacidad funcional) en el grupo que hacía los ejercicios, sin que aumentaran los costes [27]. Este estudio ha sido confirmado por un segundo trabajo en el que se compararon los ejercicios de intensidad progresiva con la fisioterapia y un programa de marcha, y que demuestra que a los 15 meses se produce una mejoría significativa de los parámetros clínicos y una reducción significativa de los costes en el grupo que realiza los ejercicios progresivos [51]. Parece que la adición en estos programas de un componente psicocomportamental tiene un efecto beneficioso [21]. Por el contrario, un estudio en el que se comparó un programa de rehabilitación funcional con un programa de ejercicios realizados ambulatoriamente no muestra una mejoría significativa de los parámetros clínicos ni una disminución de los costes al cabo del año [6] . Este estudio ha sido confirmado por un segundo trabajo realizado en Noruega en 195 pacientes que sufrían lumbalgia crónica y que demostró que al cabo de un año no existen diferencias entre un programa de rehabilitación funcional y un programa más ligero en lo que respecta al resultado funcional y al coste [47]. Por último, un trabajo realizado en pacientes con lumbalgia subaguda y crónica, en el que se comparó el tratamiento habitual con un programa en el que se asoció la educación (desdramatización del dolor, consejos para estar activo lo más posible) con ejercicios aprendidos durante ocho sesiones de grupo y después realizados en el domicilio, demuestra que al cabo de un año se produce una mejoría significativa de los parámetros clínicos, asociada a una reducción de los costes directos e indirectos durante el año de seguimiento en el grupo de la intervención [27].
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¶ Terapeutas En lo que respecta al coste, también se ha evaluado y comparado la asistencia por parte de un quiropráctico con la asistencia ambulatoria tradicional [45, 46]. En los 2.263 pacientes evaluados durante un año, los resultados funcionales y los referentes al dolor son comparables en los dos grupos, pero el coste del tratamiento por un quiropráctico es significativamente mayor [48]. Dos estudios se han centrado en la relación entre coste y eficacia del tratamiento de las lumbalgias agudas o crónicas por diferentes especialistas. En la lumbalgia aguda, se comparó el tratamiento por médicos generales, quiroprácticos y cirujanos ortopédicos a las 24 semanas. No había diferencias significativas en cuanto al dolor o los parámetros de incapacidad funcional entre los diferentes terapeutas. La asistencia por un médico general era menos costosa que la asistencia por los otros dos tipos de especialistas [10]. En lo que respecta a la lumbalgia crónica, un trabajo realizado en 398 pacientes, en el que se comparó la asistencia por un especialista del aparato locomotor y por un internista, demuestra que el tratamiento por el especialista del aparato locomotor suponía una mayor mejoría del estado funcional, pero también a mayor coste [2].
¶ Campañas de información También se evaluó el efecto de una campaña de información en los pacientes y los médicos en términos de coste y eficacia sobre las creencias. Se compararon dos provincias australianas. En una de ellas, la intervención consistía en una campaña de prensa (prensa escrita, radio, anuncios en la televisión) asociada a la difusión en la población y entre los médicos de un folleto informativo sobre la lumbalgia. En otra provincia no se programó ninguna intervención particular. Los resultados demuestran que los miedos y las creencias de los pacientes y los médicos disminuyen después de este tipo de intervención. En cuanto a los costes, los resultados demuestran que al cabo de un año disminuye un 15% el número de solicitudes de compensación financiera y que el montante medio de las demandas de compensación financiera también ha disminuido un 20% [8].
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Lumbalgias comunes: minusvalías y técnicas de evaluación, incidencia socioeconómica S. Poiraudeau F. Rannou M. Revel
Resumen. – La lumbalgia común, aunque es benigna, produce importantes repercusiones personales y sociales. Se han elaborado y validado muchos instrumentos para evaluar sus repercusiones. La incidencia socioeconómica de la lumbalgia común es considerable y equivale al coste inducido por la depresión, las enfermedades coronarias, la diabetes y la migraña. La falta de cumplimiento de las recomendaciones que conciernen al tratamiento de las lumbalgias agudas y crónicas supone un sobrecoste de estas enfermedades. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Lumbalgias; Minusvalía física; Coste del tratamiento de las lumbalgias
Minusvalía: definiciones El razonamiento médico, en su modelo tradicional, concierne esencialmente al diagnóstico de las afecciones médicas y su tratamiento. Esta estrategia no tiene en cuenta (o lo hace en escasa medida) las consecuencias funcionales de estas manifestaciones en la vida cotidiana de los pacientes. Sin embargo, estos aspectos son prioritarios desde el punto de vista de los pacientes, y por tanto es importante analizarlos y evaluarlos para poner los medios para reducirlos. Esta situación hizo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevara a cabo investigaciones dirigidas por Philippe Wood en los años ochenta. Estas investigaciones han llevado a concebir un modelo tridimensional que describe el conjunto de los fenómenos que suceden a la lesión y a proponer una clasificación (clasificación internacional de las deficiencias, incapacidades y minusvalías) como complemento de la clasificación internacional de enfermedades. El modelo de Wood es tridimensional, lineal y horizontal, y describe los fenómenos que siguen a la lesión. La deficiencia se define como cualquier pérdida de sustancia o alteración de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Representa la manifestación de un estado patológico en el órgano. La incapacidad se define como cualquier reducción (como resultado de una deficiencia)
S. Poiraudeau Adresse e-mail: [email protected] F. Rannou, M. Revel Hôpital Cochin, service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
parcial o total de la capacidad de realizar una actividad de una forma normal o en los límites considerados como normales para un ser humano. Ya no se considera el órgano, sino la persona en sus diferentes funciones (comunicación, cuidados corporales, locomoción, etc.). La noción de minusvalía o desventaja social ha introducido una dimensión suplementaria que es la del entorno. La minusvalía se define como la desventaja social para una persona dada que es el resultado de una deficiencia o una incapacidad y que limita o impide el desempeño de una función normal. Las situaciones de minusvalía se refieren a los actos esenciales de la vida cotidiana, la familia, la formación, el trabajo, el ocio y la vida social. Este modelo se utilizó hasta el año 2000, pero surgieron ciertos límites para su uso. El estado de salud sólo se analiza en términos negativos, el concepto de minusvalía no es cuantificable en términos de análisis de la población (el concepto de minusvalía se relaciona, por definición, con las necesidades particulares de cada uno, y por tanto individuales, y el peso de los factores ambientales no se tiene suficientemente en cuenta en este modelo). Por tanto, la OMS adoptó en 2001 una nueva clasificación, más compleja pero que tiende a responder a las críticas que se hicieron al modelo de Wood. Se trata de la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (CIF). Las principales diferencias entre el modelo de Wood y el propuesto por la CIF son dos. A diferencia del modelo de Wood, la CIF permite que cada dominio pueda ser analizado en términos positivos (integridad, actividades, participación, facilitador). Por otra parte, la definición de minusvalía cambia. En el modelo propuesto por la CIF, la minusvalía representa el componente negativo del análisis de las funciones orgánicas, estructura anatómica de las actividades y de la participación, y corresponde al conjunto deficienciaincapacidad del modelo de Wood. La minusvalía, tal como era definida en el modelo de Wood, es sustituida por el concepto de factor contextual.
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Lumbalgias comunes: minusvalías y técnicas de evaluación, incidencia socioeconómica
Minusvalía y lumbalgias Esta noción de considerar la minusvalía en el marco de la lumbalgia común es capital, ya que esta enfermedad, considerada benigna y que compete a la asistencia en el marco de una medicina del bienestar, conlleva repercusiones personales y sociales importantes. Así, la calidad de vida, determinada con ayuda del cuestionario SF-36, de los empleados que se quejaban de lumbalgias era equivalente a la del percentil 15 de la calidad de vida determinada con el mismo instrumento en la población general [37] . En un estudio de validación de los dos instrumentos de medida de la calidad de vida, el grupo de pacientes que sufrían lumbalgias crónicas tenía puntuaciones de la calidad de vida más bajas que los pacientes que padecían asma o angina de pecho [9]. CONCEPTOS DETERMINADOS HABITUALMENTE EN LA EVALUACIÓN DE LA MINUSVALÍA DE LA LUMBALGIA CRÓNICA
Esquemáticamente, se pueden dividir los criterios de evaluación en criterios socioprofesionales, físicos, psíquicos, funcionales, recurso a la asistencia médica y consumo de medicamentos.
¶ Criterios socioprofesionales La capacidad de reanudar las actividades profesionales y mantener esta actividad puede ser el criterio principal de la eficacia [26, 34]. Esta elección parece lógica ya que el objeto principal de la asistencia es la reinserción profesional de las personas con lumbalgia crónica. Sin embargo, este criterio debe ponderarse en función del número y la duración de las bajas laborales por lumbalgias y lumborradiculalgias durante el período de seguimiento. La comparación del número de días de absentismo laboral anual antes del programa y en el año siguiente a este también aporta mucha información. Eso permite equilibrar el coste del programa en relación con el ahorro realizado en términos de días de absentismo laboral.
¶ Dolor Esta dimensión se evalúa sistemáticamente. Casi siempre se valora en una escala visual analógica de 100 mm. Con menos frecuencia se aprecia en escalas semicuantitativas. Varios estudios refieren una disminución de los dolores al término de los programas de rehabilitación [1, 26, 34], pero esto no se corresponde con nuestra experiencia [38]. Además, la disminución del dolor no aparece claramente como un factor predictivo de la reanudación de la actividad profesional.
¶ Criterios físicos Los criterios de evaluación física pueden dividirse esquemáticamente en dos categorías: la evaluación analítica del grado de resistencia o de la extensibilidad de un músculo o de un grupo muscular y la evaluación global de la forma física general. Se puede hacer una evaluación isotónica de la fuerza de un músculo o de un grupo muscular utilizando un dinamómetro, una evaluación isotónica determinando la resistencia máxima (RM) (carga máxima movilizable una vez en toda la amplitud de un movimiento) o una evaluación isocinética. Esta última técnica es la que más se utiliza actualmente, y permite obtener una representación gráfica, una cuantificación precisa de los picos de fuerza 2
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para una velocidad dada. Las velocidades angulares que más se utilizan son de 60, 120 y 180° por segundo. Entre los parámetros de resistencia utilizados más a menudo se encuentran la evaluación isométrica de los flexores y los extensores del tronco mediante las pruebas de Shirado y de Sorensen, así como la evaluación isocinética mediante el cálculo del trabajo total determinado durante 30 movimientos realizados a 60, 120 o 180°/s y mediante el índice de resistencia, relación del trabajo desarrollado en los seis últimos movimientos durante un ejercicio realizado 30 veces. También se llevan a cabo otras pruebas, como el sit-up test, la repetición del levantamiento de carga. El conjunto de estos parámetros de fuerza y resistencia mejora regularmente de forma significativa al final de los programas de rehabilitación funcional [1, 26, 34, 38]. No obstante, no parece que estos parámetros de fuerza y de resistencia tengan un valor predictivo en cuanto al resultado concerniente a la reanudación de las actividades profesionales de los programas de rehabilitación a largo plazo [5]. Los parámetros de extensibilidad muscular evaluados son el índice de Schöber o el índice de Schöber modificado por Macrae (que evalúa la movilidad lumbar en el plano anterior) y la movilidad global del tronco (raquídea y pélvica) medida ya sea por la distancia manos-suelo, ya sea por el método de los inclinómetros de Loebe. Las determinaciones de la extensibilidad del plano subpélvico (bíceps, semitendinoso, semimembranoso y recto anterior) se realizan de forma menos sistemática. Como en el caso de la fuerza y la resistencia muscular, estas medidas de extensibilidad mejoran constantemente durante los programas de rehabilitación funcional [35]. Esta mejoría de la flexibilidad no constituye tampoco un factor predictivo del buen resultado de los programas a medio y largo plazo. Los parámetros de la forma física general se evalúan habitualmente mediante el consumo máximo de oxígeno (O2 máx) durante una prueba en bicicleta ergométrica o cinta sin fin. Se consideran otros parámetros, como la frecuencia cardíaca que se alcanza durante esta prueba y la potencia desarrollada. La mayoría de los estudios refieren una mejoría o una normalización del consumo máximo de oxígeno tras los programas de reacondicionamiento al esfuerzo [1, 52].
¶ Criterios psicológicos Entre los criterios psicológicos, se pueden explorar varios componentes: la depresión, la ansiedad, la personalidad, la autoestima, el coping (estrategias de adaptación desarrolladas por el paciente frente al dolor), los miedos y las creencias respecto a la columna lumbar. En la mayoría de los estudios, se utilizan pruebas abreviadas, ya se trate de cuestionarios aplicados por el propio paciente o por otros. En lo que concierne a la depresión, se suele adoptar el índice abreviado de Beck [11]. Los índices de ansiedad se utilizan menos que los índices de depresión, no existiendo consenso en cuanto a la utilización de un índice más que otro; no obstante, el índice de Hamilton parece ser el más utilizado [7]. La HAD, escala que permite medir a la vez la depresión y la ansiedad, parece estar bien adaptada a las lumbalgias [40, 57]. En lo que concierne a las escalas de personalidad, son mucho más complejas y hacen necesaria la entrevista con un psicólogo o un psiquiatra; sólo se han utilizado en algunos estudios. No existe consenso en cuanto a la utilización de una escala en particular. Las puntuaciones de depresión y de ansiedad mejoran regularmente al final de los programas asistenciales multidisciplinarios de rehabilitación. Hasta la fecha, ningún estudio publicado
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Lumbalgias comunes: minusvalías y técnicas de evaluación, incidencia socioeconómica
permite afirmar que las puntuaciones de depresión, ansiedad o personalidad puedan ser criterios predictivos del resultado de estos programas a medio o largo plazo. El Fear Avoidance and Belief Questionnaire (FABQ) es un cuestionario, aplicado por el propio paciente, que se ha desarrollado para medir los miedos y las creencias de los pacientes con lumbalgia en lo que concierne a su columna lumbar [54]. Se pueden calcular las puntuaciones en dos subescalas, los miedos y las creencias que conciernen a las actividades profesionales. Si bien la primera puntuación mejora de forma significativa después de un programa de rehabilitación funcional, no ocurre lo mismo con la segunda, ya que los pacientes generalmente siguen convencidos del papel nocivo de las actividades profesionales en sus lumbalgias. Las puntuaciones de los miedos y las creencias que conciernen a las actividades profesionales son predictivas de la reanudación de estas actividades y del cumplimiento de los programas de rehabilitación.
¶ Índices funcionales y de calidad de vida Se han desarrollado, validado y utilizado muchos índices funcionales para evaluar la repercusión de las lumbalgias crónicas. En los estudios anglosajones, los citados con más frecuencia son el Oswestry [42] y el Million [36] . En los realizados en lengua francesa, los índices validados de forma metodológicamente satisfactoria son el de Quebec, si se trata de medir la incapacidad funcional, y el de Dallas, si se valora la calidad de vida. En los programas de rehabilitación que utilizan o bien índices de incapacidad funcional, o bien índices de la calidad de vida, se observa una mejoría significativa de estos índices al finalizar el programa y a corto plazo. Los resultados difieren más a plazo más largo y si los pacientes han tenido un accidente laboral y están a la espera de una compensación económica [39].
¶ Consumo de medicamentos y uso de la asistencia médica La cuantificación del consumo de medicamentos y del uso de la asistencia médica es un criterio ampliamente utilizado en los estudios anglosajones, que muestran en su mayoría una reducción del consumo de analgésicos y de visitas al médico en los meses posteriores a los programas de rehabilitación funcional.
Incidencia socioeconómica de la lumbalgia común Generalmente se admite que la evolución clínica de un episodio de lumbalgia es favorable y que gran parte del dolor desaparece en las primeras semanas. Aproximadamente el 90% de los pacientes que sufren una lumbalgia ya no consultan al médico general en los 3 meses posteriores al inicio de los síntomas [13, 14]. No obstante, algunos autores destacan que esta visión tradicional de un episodio único de lumbalgia aguda o crónica no refleja la realidad [53]. En efecto, los pacientes lumbálgicos sometidos a seguimiento en la ciudad refieren episodios dolorosos recurrentes, que varían en el tiempo, más que un episodio agudo limitante desde el punto de vista funcional. Los mismos autores sugieren que los síntomas fluctúan y que la mayoría de los pacientes con lumbalgia en el momento de una encuesta transversal habían sufrido previamente episodios dolorosos lumbares. El 20-44% de los pacientes que tienen un episodio lumbálgico presentan un episodio
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recurrente en el año siguiente y estos episodios recurrentes podrían afectar al 85% de los pacientes a lo largo de su vida [3]. Los episodios recurrentes son más frecuentes y graves si el paciente ha tenido previamente un episodio doloroso crónico. De igual modo, la evolución del absentismo laboral secundario a un episodio de lumbalgia es la que se considera favorable con mayor frecuencia. Hay estudios que indican que el 67% de los pacientes con baja laboral por una lumbalgia vuelven al trabajo en menos de 1 semana y que el 90% vuelven al trabajo en menos de 2 semanas. Sin embargo, cuanto más se alarga el período de baja laboral, menor es la probabilidad de volver al trabajo. Menos del 50% de los pacientes con baja laboral por lumbalgia volverán a su puesto, y tras 2 años de ausencia la probabilidad de reintegrarse al puesto de trabajo es prácticamente nula. Por tanto, se suele considerar que la mayoría de los costes se deben al subgrupo de pacientes que pasan a la cronicidad. El 15% de los trabajadores con lumbalgia representarían la mitad de los días de absentismo [ 5 6 ] . Otros estudios señalan que aproximadamente el 10-25% de los pacientes con lumbalgia representan el 75% de los costes relacionados con esta enfermedad [18]. Aunque los datos sobre el coste de los trastornos lumbares comunes sean relativamente incompletos, los resultados de diferentes estudios muestran que esta enfermedad es un auténtico problema de salud pública en las sociedades industrializadas. COSTE DE LA LUMBALGIA COMÚN
En general, el cálculo del coste de las lumbalgias se obtiene midiendo el impacto financiero (baja laboral, asistencia médica, pérdida de productividad). La mayoría de los estudios realizados según esta técnica han llegado a la conclusión de que la mayoría de los costes se deben a un pequeño porcentaje de pacientes que sufren lumbalgia crónica [25, 56]. Un estudio realizado en Estados Unidos entre los empleados que han contratado seguros privados ha demostrado que el 4,6-8,8% de las compensaciones financieras por lumbalgia duran más de un año, pero que corresponden al 64,9-84,7% de los costes [25]. Un estudio realizado en la población activa de Jersey registra resultados similares, con un 3% de absentismo laboral de más de 6 meses, que corresponde al 33% de las compensaciones financieras concedidas durante el período de estudio [56]. Aunque imperfectos, los cálculos de la pérdida de productividad en términos de baja laboral y de costes asociados se han afinado en estos últimos años. Un análisis realizado en Estados Unidos en 30.000 trabajadores muestra una prevalencia de lumbalgia durante más de 1 semana del 17,6% [22]. Los mismos autores calculan que en el 4,6% de esta población la lumbalgia se asocia a una pérdida de empleo [22]. Globalmente, se ha calculado que la lumbalgia común suponía 149 millones de días de absentismo laboral al año en Estados Unidos. En Noruega, se calcula que la incidencia de lumbalgias que suponen al menos 2 semanas de absentismo laboral es de 2,27 por cada 100 personas y año. El 15% de esta población no siempre volvía al trabajo al cabo de 6 meses y la mediana del número de días de baja laboral era de 43 en las mujeres y de 47 en los varones [23]. Varios estudios recientes han propuesto un cálculo del coste global de la lumbalgia en el medio profesional. En Estados Unidos, se ha calculado que el coste anual en términos de pérdida de productividad es de unos 28.000 millones de dólares [41]. En el estudio realizado en la población activa de 3
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Jersey, se calculó que el coste anual del absentismo laboral secundario a la lumbalgia era de 3,16 millones de libras por cada 100.000 trabajadores. Durante el mismo período, el 10,5% de las compensaciones financieras desembolsadas se debieron a la lumbalgia. Un estudio realizado en 1998 en el Reino Unido registra un coste directo de la lumbalgia de unos 6.000 millones de libras y un coste global estimado de 6.600 a 12.300 millones de libras [33]. Se ha comparado el coste de la lumbalgia en la población activa con el de otras enfermedades frecuentes. Un estudio realizado en más de 15.000 trabajadores en Estados Unidos demuestra que el coste de los trastornos lumbares comunes es comparable al de la depresión, los trastornos coronarios y la diabetes [17]. Un estudio francés realizado en 20.000 voluntarios muestra que el impacto socioeconómico de la migraña y de la lumbalgia es similar [15]. Sin embargo, estos estudios sólo permiten hacer estimaciones y, en función de la técnica utilizada para calcular los costes, estos pueden llegar a ser hasta tres veces mayores. Sin embargo, incluso utilizando las técnicas que dan las estimaciones de los costes más bajas, dichos costes representaron el 0,28% del PIB en los Países Bajos en 1991. REPERCUSIÓN DE LOS MÉDICOS EN EL COSTE DE LAS LUMBALGIAS
Se han publicado muchas recomendaciones sobre la asistencia de las lumbalgias agudas y crónicas, aunque han sido seguidas en escasa medida [55]. En un estudio en el que se evaluó la aplicación de las recomendaciones en la asistencia de la lumbalgia aguda, realizado en Illinois (EE.UU.), los autores llegan a la conclusión de que si las recetas de medicamentos por vía oral siguen aproximadamente las recomendaciones, las prescripciones de técnicas de diagnóstico por imágenes se apartan en gran medida de dichas recomendaciones, ya que en el 25% de los pacientes se solicita una radiografía convencional y en el 16% una TC [16, 19]. En un estudio francés sobre las recetas de medicamentos en la lumbalgia común aguda o crónica, se observó que en el 88% de las recetas se prescribía al menos un medicamento ineficaz [12]. No hay tantos estudios en lo que respecta al tratamiento no farmacológico. Un trabajo realizado en Canadá en 274 kinesiterapeutas demuestra que aunque estos siguen generalmente las recomendaciones, también continúan utilizando modalidades terapéuticas cuya eficacia es cuanto menos dudosa. En un estudio francés de 2.406 pacientes vistos por un médico general en las 48 primeras horas de evolución, las prescripciones consistían en reposo en cama en el 32% de los casos, la receta de antiinflamatorios no esteroideos, de analgésicos de grado I o II y de relajantes musculares, siendo la media de fármacos prescritos de 3,2. Se solicitó una radiografía convencional en el 34% de los casos y fisioterapia en el 30% de los casos. La derivación al especialista se propuso en el 5,4% de los casos y la hospitalización en el 0,8%. El 82% de los pacientes con actividad profesional tuvieron una baja laboral que duró 8,4 días por término medio. El coste medio de la asistencia médica del episodio lumbálgico fue de 150 [0080]; el 41% de este coste correspondía a la prescripción de kinesiterapia, el 23% a los honorarios de los médicos y el 16% a las pruebas complementarias [31]. Por tanto, parece que la ausencia de cumplimiento de las recomendaciones conlleva un sobrecoste relacionado con los tratamientos, farmacológicos y de otro tipo, y con la prescripción de pruebas complementarias, fundamentalmente de técnicas de diagnóstico por 4
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imágenes [29, 43] . No se ha evaluado el coste en lo que concierne a la falta de aplicación de las recomendaciones sobre la duración de la baja laboral. El tipo y el número de terapeutas consultados también influyen en el coste de las lumbalgias. Un estudio estadounidense realizado en 1.580 pacientes que sufrían una lumbalgia aguda y fueron sometidos a seguimiento durante 6 meses muestra que el 79% visitaron a un solo terapeuta y el 21% restante consultó a varios especialistas. Esto explica el aumento de los costes, que pasaron de los 439 dólares en el caso de pacientes que sólo consultaron a un terapeuta a los 1.137 dólares en los pacientes que visitaron a varios terapeutas [ 4 9 ] . La falta de homogeneización de los tratamientos de la lumbalgia entre países supone costes muy diferentes. En un estudio internacional realizado en 2.080 pacientes que estaban en situación de baja laboral durante 3 meses por lumbalgia, se ha demostrado que la proporción de pacientes operados al cabo de 1 año era del 6% en Suecia, mientras que alcanzaba el 32% en Estados Unidos [24]. En este estudio, los autores demostraban también que prácticamente ninguna de las intervenciones terapéuticas propuestas tuvieron efectos positivos sobre las determinaciones de incapacidad funcional y de la calidad de vida, como tampoco sobre la tasa de reanudación del trabajo al cabo de un año. La utilización de estructuras hospitalarias en el tratamiento de las lumbalgias varía considerablemente de un estado a otro. Un estudio comparativo entre una provincia canadiense y un estado estadounidense muestra diferencias importantes en las hospitalizaciones, mucho más frecuentes en Canadá [50]. RELACIÓN COSTE-EFICACIA DE LAS DIFERENTES INTERVENCIONES PROPUESTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LUMBALGIAS
Se han realizado tres tipos de estudios: estudios de costeeficacia de las intervenciones terapéuticas, comparación del coste de la asistencia por los médicos generales o los especialistas y estudios de la relación entre coste y eficacia de las campañas educativas de los pacientes y los médicos.
¶ Intervenciones terapéuticas En lo que respecta a los estudios de coste-eficacia de las intervenciones terapéuticas, éstas se han realizado esencialmente a propósito de programas de reeducación y rehabilitación. En la mayoría de estos estudios, las técnicas utilizadas sólo permiten hacer aproximaciones a la relación coste-eficacia. En lo que concierne a la lumbalgia aguda, un estudio estadounidense reciente demuestra que un programa de rehabilitación funcional propuesto muy precozmente en las lumbalgias agudas con riesgo de cronicidad tiene un efecto positivo al cabo del año en términos de incapacidad funcional, de coste asistencial y de baja laboral [20]. Este estudio confirma los resultados del trabajo precedente que mostraba que un programa de reeducación precoz conlleva una disminución significativa de los costes en relación con la asistencia habitual, con resultados similares en cuanto a los dolores y la función [44]. En cuanto a las lumbalgias subagudas, un trabajo finlandés realizado en 164 pacientes sometidos o bien a un programa de rehabilitación ligero que asociaba la educación (desdramatización del dolor) con un programa de ejercicios, o bien a una visita en el lugar de trabajo, o bien a los cuidados ambulatorios habituales, demuestra que en el grupo de la intervención reeducativa ligera disminuyó el número de días con dolor, la duración de las bajas laborales y que aumentó la adaptación al dolor y la satisfacción sin
Aparato locomotor
Lumbalgias comunes: minusvalías y técnicas de evaluación, incidencia socioeconómica
aumento de los costes asistenciales [28]. Este estudio ha sido confirmado por un trabajo canadiense que demostraba que la asistencia multidisciplinaria que asocie la ergoterapia y un programa de ejercicios permite que disminuya la incapacidad funcional y los costes asistenciales en relación con la asistencia ambulatoria tradicional, la atención exclusiva mediante ergoterapia o la kinesiterapia exclusiva [32]. En lo que respecta a la lumbalgia crónica, un estudio que comparó un programa de ejercicios de intensidad creciente con la asistencia ambulatoria habitual demuestra que al cabo de un año se producía una mejoría significativa de los parámetros clínicos (dolores, incapacidad funcional) en el grupo que hacía los ejercicios, sin que aumentaran los costes [27]. Este estudio ha sido confirmado por un segundo trabajo en el que se compararon los ejercicios de intensidad progresiva con la fisioterapia y un programa de marcha, y que demuestra que a los 15 meses se produce una mejoría significativa de los parámetros clínicos y una reducción significativa de los costes en el grupo que realiza los ejercicios progresivos [51]. Parece que la adición en estos programas de un componente psicocomportamental tiene un efecto beneficioso [21]. Por el contrario, un estudio en el que se comparó un programa de rehabilitación funcional con un programa de ejercicios realizados ambulatoriamente no muestra una mejoría significativa de los parámetros clínicos ni una disminución de los costes al cabo del año [6] . Este estudio ha sido confirmado por un segundo trabajo realizado en Noruega en 195 pacientes que sufrían lumbalgia crónica y que demostró que al cabo de un año no existen diferencias entre un programa de rehabilitación funcional y un programa más ligero en lo que respecta al resultado funcional y al coste [47]. Por último, un trabajo realizado en pacientes con lumbalgia subaguda y crónica, en el que se comparó el tratamiento habitual con un programa en el que se asoció la educación (desdramatización del dolor, consejos para estar activo lo más posible) con ejercicios aprendidos durante ocho sesiones de grupo y después realizados en el domicilio, demuestra que al cabo de un año se produce una mejoría significativa de los parámetros clínicos, asociada a una reducción de los costes directos e indirectos durante el año de seguimiento en el grupo de la intervención [27].
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¶ Terapeutas En lo que respecta al coste, también se ha evaluado y comparado la asistencia por parte de un quiropráctico con la asistencia ambulatoria tradicional [45, 46]. En los 2.263 pacientes evaluados durante un año, los resultados funcionales y los referentes al dolor son comparables en los dos grupos, pero el coste del tratamiento por un quiropráctico es significativamente mayor [48]. Dos estudios se han centrado en la relación entre coste y eficacia del tratamiento de las lumbalgias agudas o crónicas por diferentes especialistas. En la lumbalgia aguda, se comparó el tratamiento por médicos generales, quiroprácticos y cirujanos ortopédicos a las 24 semanas. No había diferencias significativas en cuanto al dolor o los parámetros de incapacidad funcional entre los diferentes terapeutas. La asistencia por un médico general era menos costosa que la asistencia por los otros dos tipos de especialistas [10]. En lo que respecta a la lumbalgia crónica, un trabajo realizado en 398 pacientes, en el que se comparó la asistencia por un especialista del aparato locomotor y por un internista, demuestra que el tratamiento por el especialista del aparato locomotor suponía una mayor mejoría del estado funcional, pero también a mayor coste [2].
¶ Campañas de información También se evaluó el efecto de una campaña de información en los pacientes y los médicos en términos de coste y eficacia sobre las creencias. Se compararon dos provincias australianas. En una de ellas, la intervención consistía en una campaña de prensa (prensa escrita, radio, anuncios en la televisión) asociada a la difusión en la población y entre los médicos de un folleto informativo sobre la lumbalgia. En otra provincia no se programó ninguna intervención particular. Los resultados demuestran que los miedos y las creencias de los pacientes y los médicos disminuyen después de este tipo de intervención. En cuanto a los costes, los resultados demuestran que al cabo de un año disminuye un 15% el número de solicitudes de compensación financiera y que el montante medio de las demandas de compensación financiera también ha disminuido un 20% [8].
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