Lussazioni acute perilunate e fratture-lussazioni

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Lussazioni acute perilunate e Jratture-lussazioni I G. Herzberg Riassunto. - Le lussazioni perilunate e Ie frotture-Iussazioni sono lesioni del polso rore ma severe. ancoro troppo spesso misconosciute 0110 stadio acuto, soprottutto per 10 scorsa qualito delle iniziali indagini rodiogrofiche in laterole. Enecessario migliorore 10 diagnosi precoce, poiche un trottamento ritardato non porto a buoni risultati, Eobbligatorio un'indagine rodiogrofico in trozione sotto anestesia, per evidenziare I'esistenza delle frotture principali e dei frommenti. Un sistema di c1assificozione basoto sull'iniziale indagine rodiogrofico in anteroposteriore e in laterole con trozione PUQ aiutare a scoprire /0 lesione. Attualmente, 10 letteroturo considero 10 riduzione aperta con fissazione intema (ORIF, Open Reduction and Intemal Fixation) i/ trottamento d'elezione per questa lesione, Vengono qui presentati i dettagli della tecnico di riduzione aperta e fissazione intema per due dei piG frequenti tipi di Jussazioni perilunate e di fratture-/ussazioni, con /e diverse fasi e varianti. © 2000, EdItIOns SClentl(sques et Medlcales ElseVIer SAS. Tutti I dinttl nservotl.

Parole chiave: polso, Jussazione, fussazioni perilunate, fratture-Iussazioni perilunate, fratture dello scofoide, riduzione aperto e fissazione intema (OR/F).

Introduzione

1 Classijicazione delle fratPLFD

PLD

Le lussazioni perilunate (PLD, PeriLunate Dislocation) e Ie fratture-Iussazioni perilunate (PLFD, PeriLunate FractureDislocation) sono rare lesioni carpali ad alta potenza, caratterizzate da una lussazione completa volare 0 dorsale della testa del grande osso dalla superficie articolare distale dell' osso semilunare. La lora patologia varia notevolmente, perche il trauma produce un' ampia gamma di danni dei legamenti e delle ossa. E inevitabile che sia presente una lacerazione ampia, trasversaIe della capsula volare. PLD e PLFD possono configurarsi come lesioni aperte con notevoli danni dei tessuti molli e frequente devascolarizzazione. II presente capito10 non si occupa delle forme aperte di queste lesioni, perche il lora trattamento e la loro prognosi sono molto diversi da quelli di PLD e PLFD chiuse. E utile la classificazione basata sull' indagine radiografica [7 1, con Ie sue implicazioni terapeutiche (Fig. 1). Le PLFD sono circa due volte piu frequenti delle PLD. Lo stadio I delle PLFD trans-scafoidee dorsali rappresenta il 50% dei casi [7). Le modalita di trattamento sono controverse. Qualsiasi trattamento dovrebbe provvedere alla precoce riduzione anatomica, poiche un intervento ritardato porta

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Guillaume Herzberg, M.D..

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Tu(/] I nfenmentl blblJograro a quesw caPIW/O and Traumatology, 55-370-£-10, 2000. 4 P

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ture perilullate e delle fratture-lussaziolli. Schegge di frattura associate

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a risultati negativi. Anche nei casi di trattamento precoce, la percentuale di artrite mediocarpale a lungo termine pub essere del 56% (7), per la notevole pressione esercitata dall' osso semilunare sulla testa del grande osso al momenta della lussazione (Fig. 2). Infatti, l'erosione della cartilagine 0 Ie vere fratture osteocondrali sono molto frequenti nelle PLD e nelle PLFD. Un'indagine radiografica con trazione in analgesia e utilissima per individuare il frammento principale e Ie schegge di frattura associate. II trattamento si propone

I una precisa riduzione e il mantenimento della posizione ridotta fino alla completa guarigione del legamento e dell' osso. La riduzione aperta con fissazione interna (ORIF, Open Reduction and Internal Fixation) e normalmente considerata la terapia elettiva di queste lesioni complesse [1,9, l31. Perfino quando si sceglie l'ORIF, I'approccio chirurgico rimane controverso 12 [ l. L' Autore ha recentemente proposto uno schema di trattamento per cercare di ottenere gli obiettivi suddetti [6].

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Lussazioni acute perilunate eJratture-lussazioni 2 Nelle lussazioni dorsa Ii transcafoidee perilunate (A) e nelle lussazioni dorsali perilunate (8) si verifica una compressione della rima dorsale del semilunare contro la cartilagine della testa del grande osso al momenta della lussazione (C).

A

B

5 Incisione a Z della capsula dorsale del polso (polso destro,faccia posteriore).

EMe

6 Esposizione del polso con incisione a Z della capsula dorsale del polso (polso destro, faccia posteriore).

3 Disegno schematico di una classica lussazione dorsale perilunata allo stadio 1.

Lussazioni dorsali perilunate STADIO I DELLE LUSSAZIONI DORSALI PERILUNATE

Nello stadio I della PLD dorsale (Fig. 3) si esegue una riduzione chiusa in anestesia generale 0 in blocco ascellare. Si utilizza una trazione delle dita e una controtrazione di 5-8 kg. Una progressiva, delicata flessione in pronazione dell'ordine carpale distale portera facilmente alIa riduzione dell'articolazione mediocarpale. Radiografie in anteroposteriore e in laterale spesso mostrano schegge di frattura che possono anche non essere visibili nei radiogrammi iniziali, a causa di una sovrapposizione. Si adotta un singolo approccio dorsale. L' Autore ritiene che nella maggior parte dei casi non sia necessario un approccio volare supplementare in corrispondenza del tunnel carpale, neppure in presenza di segni di compressione acuta del nervo mediano. La riduzione delle ossa dislocate puo di per se permettere la decompressione del nervo mediano. L' Autore preferisce un'incisione longitudinale leggermente obliqua, centrata 2

4 Apertura del retinacolo dei tendini degli estensori dorsali attraverso il III e il IV comparto (polso destro, faccia posteriore).

suI tubercolo di Lister. Si apre il retinacolo dorsale tra il III e il IV comparto dei tendini estensori (Fig. 4). Si apre poi la capsula con un'incisione a Z [7] (Fig. 5), che espone gli spazi articolari radiocarpale e mediocarpale e il processo stiloideo del radio (Fig. 6, 7). Una volta ispezionate Ie superfici articolari (in particolare la testa del grande osso), in questa fase si rimuove tutto il materiale interposto. Si controllano i legamenti rimanenti: l'approccio dorsale con un'incisione capsulare a Z permette di vedere illegamento radiocapitato volare e i legamenti radiolunati lungo e corto. Quello che risulta rotto con maggiore frequenza e il legamento radiocapitato volare, mentre i legamenti radiolunati lungo e corto mantengono la loro continuita. II legamento interosseo scafolunato e il legamento lunotriquetrale sono completamente rotti: questa e la

7 Quadro operatorio dopo incisione a Z della capsula dorsale del polso (polso destro, faccia posteriore).

lesione minima che produce 10 stadio I della lussazione perilunata (Fig. 3). Si posizionano dei joystick nel semilunare e nella scafoide per facilitare la riduzione. Mantenendo la riduzione dell'intero carpo e del radio, si esegue la fissazione con chiodi tra scafoide, semilunare e grande osso, dopodiche si portano uno 0 due fili di Kirschner attraverso il semilunare e il piramidale per ottimizzare la guarigione dei legamenti lunotriquetrali [5, 10]. Infine si porta un filo di Kirschner tra il radio e il semilunare per stabilizzare in modo ottimale quest'ultimo, che e 1'0sso chiave del polso. Tale riduzione aperta con fissazione intema

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8 Lussazione dorsale perilunata allo stadio llA.

11 Patologia della lussazione dorsale perilunata allo stadia llB.

9 Stesso caso dopo riduzione aperta e fissazione intema con singolo approccia dorsale.

12 Patologia della classica llissazione dorsale perilunata transcafoidea allo stadio I.

1a lesione con un singolo approccio dorsaIe. Quando perb il semilunare e dislocato volarmente con una rotazione maggiore di 90° (stadio lIB) (Fig. 11), i tentativi di riduzione chiusa non solo sono destinati a fallire per l'interposizione volare della capsula, rna possono essere dannosi per Ie rimanenti connessioni legamentose tra il radio e il semilunare. In questo caso partico1are, peraltro molto raro, si deve usare per primo un approccio volare dal tunnel carpale, che permette di controllare e proteggere i rimanenti legamenti volari radiolunati. L' approccio dorsale combinato descritto sopra permette un'attenta, atraumatica riduzione del semilunare, seguita dalla fissazione come nello stadio I. Anche il trattamento postoperatorio e simile.

10 Risultato a 72 mesi.

delle ossa carpali (Fig. 8, 9, 10) pub ripristinare la lunghezza dei legamenti carpali. Non sempre e necessaria la sutura diretta dei legamenti stessi, dato che non c'e interposizione. Si applica un gesso lungo per 3 settimane, seguito da un gesso corto per 31tre 3 settimane. Trascorso questa periodo si comincia la riabilitazione, utilizzando uno splint volare durante Ie fasi iniziali. STADIO II DELLE LUSSAZIONI DORSALI PERILUNATE

Nello stadio II delle lussazioni dorsali perilunate il semilunare e dislocato verso la parte volare del radio. Sono possibili vari gradi di lussazione volare, dalla sublussazione alla lussazione completa nel tunnel carpale. Nei casi pili severi, il semilunare pub essere libero da ogni inserzione legamentosa. Quando la lussazione vo1are del semilunare non supera i 90° di rotazione rispetto a1 radio dista1e (stadio IIA), si esegue una riduzione chiusa e si pub trattare

Fratture-lussazioni dorsali transcafoidee perilunate STADIO I DELLE FRATTURELUSSAZIONI DORSALI TRANSCAFOIDEE PERILUNATE

Nello stadio I delle fratture-lussazioni dorsali transcafoidee perilunate (Fig. 12), il semilunare e il polo prossimale dello scafoide fratturato rimangono sotto il radio. La frattura dello scafoide coinvolge il terzo mediale nel 95% dei casi e c'e comminuzione in un terzo dei casi. Per Ie lesioni pure dei legamenti, la riduzione chiusa deve essere molto delicata, seguita da un'indagine radiografica con trazione sotto anestesia. Come nelle lussazioni perilunate, in accordo con altri Autori, di solito si preferisce la riduzione aperta con fissazione intema. Lo scopo non deve essere solo la fissazione dello scafoide, rna anche la riduzione carpale e la fissazione per permettere la guarigione dei legamenti. Se si adotta un approccio di Russe per fissare 10

13 II paradosso dell'approccio di Russe (A) in una llissazione dorsale perilunata transcafoidea.

scafoide, la sua incisione capsulare longitudinale incrocia, ad angola quasi retto, la lacerazione capsulare trasversale della capsula volare, che pub essere ulteriormente indebolita (Fig. 13). Per questa ragione, dal 1987 l' Autore utilizza l'approccio dorsale sopra descritto per fissare 10 scafoide e Ie ossa carpali. Si esegue la fissazione dello scafoide con un filo di Kirschner 0 una vite retrograda (Fig. 14,15,16,17), a seconda della comrninuzione. Con l' approccio dorsale si controlla 10 stato dei legamenti carpali e la presenza di fratture osteocondrali della testa del grande osso. La presenza di una frattura scafoidea non esclude l'esistenza di una lesione dellegamento interosseo scafolunato [3]; la combinazione di queste lesioni ha una prognosi sfavorevole. Dopo fissazione della scafoide, si stabilizza il carpo con fi 1i di Kirschner radiolunati, triquetrolunati. Per Ie varianti in cui e presente una frattura addizionale del grande osso [2], del piramida3

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Lussazioni acute perilunate eJratture-Iussazioni

14 Stadio IlA di una Jrattura-lussazione perilunata transcafoidea.

17 lnclinazione radiale a un'indagine radiograjica eseguita dopo 4 anni.

15 Stesso caso dopo riduzione aperta ejissazione interna con singolo approccio dorsa Ie.

spetto al radio. Come nelle lesioni pure dei legamenti, e possibile adottare un approccio solo dorsale nella stadio IIA, quando e presente una sublussazione con rotazione dell' unita prossimale scafoide-semilunare inferiore a 90 rispetto al radio. Dopo riduzione chiusa, i principi della fissazione sono quelli previsti per 10 stadio 1. Nello stadio lIB, tuttavia, quando l'unita dislocata e ruotata pili di 90 si utilizza per primo un approccio volare al tunnel carpale onde controllare e proteggere Ie connessioni legamentose residue tra il radio e il semilunare. In seguito si ricorre a un approccio combinato dorsale per ottenere una riduzione atrumatica con fissazione dello scafoide e delle ossa carpali. 0

0

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16 Risultati a 4 mesi.

Ie 0 del processo stiloideo del radio, la fissazione della frattura e pili facile se eseguita attraverso l' approccio dorsale anzich€ volare. Alla fine della procedura al paziente viene applicato un gesso lunge per 3 settimane, seguito da un gesso corto per altre 3 settimane. Se e stata utilizzata una vite per 10 scafoide, i fili di Kirschner vanno rimossi alla sesta settimana, applicando poi uno splint protettivo e cominciando la riabilitazione. Se invece per stabilizzare 10 scafoide si sono utilizzati dei fili di Kirschner, si appronta un secondo gesso corto per altre 6 settimane fino a quando non sia evidente una guarigione scafoidea. STADIO II DELLE FRATTURELUSSAZIONI DORSALI TRANSCAFOIDEE PERILUNATE

Nello stadio II delle fratture-Iussazioni dorsali transcafoidee perilunate il semilunare e I'insieme prossimale dello scafoide sono dislocati volarmente 0 sublussati ri4

Complicanze Una complicanza infrequente e la sindrome del tunnel carpale severa, acuta, con deficit clinicamente evidente del nervo mediano; quest'evenienza impone I'utilizzo di un approccio combinato, volare a livello del tunnel carpale e dorsale indipendentemente dallo stadio della lesione. Una simultanea lesione omolaterale dell' arto superiore 0 un trauma multiplo possono nascondere una PLD 0 una PLFD; effettivamente la complicanza pili frequente delIa PLD e della PLFD e illoro misconoscimento diagnostico, con 0 senza lesioni traumatiche multiple associate. Un trattamento ritardato da quasi sempre risultati infausti. L'associazione con lussazione articolare radioulnare distale 0 frattura-lussazione non deve essere trascurata e puo richiedere un'GRIF addizionale qualora non fosse possibile mantenere la riduzione con manovre chiuse. Se non si riconosce I' esistenza di lesioni ossee e legamentose, per la scarsa qualita delle imrnagini, per

inadeguati approcci chirurgici 0 per I' accettazione di una riduzione imperfetta delle ossa carpali, si arriva a risultati clinici e radiologici molto scarsi. Una scarsa riduzione e/o fissazione della PLD dorsale porta alla persistenza della dissociazione scafolunata e/o lunotriquetrale, seguita rapidamente da artrite post-traumatica. La scarsa riduzione e/o fissazione della PLFD dorsale transcafoidea porta a una mancata consolidazione scafoidea con 0 senza instabilita carpale dell' origine legamentosa. Questo inoltre causa artrite post-traumatica. Per quanta una riduzione possa essere perfetta, severe lesioni cartilaginee prodottesi al momenta del trauma (soprattutto sulla testa del grande osso) 0 una frattura della scafoide e una dissociazione scafolunata portano a una prognosi infausta e ad artrite mediocarpale. La necrosi avascolare del semilunare con 0 senza il polo prossimale della scafoide non e comune 14 1, rna comunque possibile rI II. E necessario non confondere un relativo, temporaneo aumento della radiodensita delle ossa ridotte con una necrosi avascolare vera e propria.

Indice bibliografico [I] Adkinson JW Chapman MW. Treatment of acute lunate and perilunate dislocations. CIIn Orthop 1982: 164: 199207 [2] Boisgard S. Bremont JL Guyonnet G. Chatenel T. Levai JP Fracture scapho-capitale. A propos d'un cas, revue de la litterature. Ann ChIC Main 1996: I5: I81-1 88 [3] Braithwaite I), Jones WA. Scapha-lunate dissociation occurring with scaphoid fracture.} Hand Surg Br 1992: 17; 286-288 [4] Buchler U. Necrose avasculaire du semi-Iunaire. In: 5e cahier d'enseignement de la societe fran<;aise de chirurgie de la main. Paris: Expansion scientifique fran<;aise, 1993: 1-19 [5] Clement RLaulan J, Sicre G. Les lesions triquetro-Iunaires et leurs sequelles dans les luxations peri-Iunaires du carpe. La Mom 1998: 3: 109-1 18 [6] Herzberg G. Les luxations perilunaires du carpe. In: 8e cahier d'enseignement de la societe fran<;aise de chirurgie de la main. Paris: Expansion scientifique fran<;aise, 1996: 1-14

[7] Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL Amadio PC, Cooney WR Stalder J, Perilunate dislocations and fracture dislocations: a multicenter study} Hand Surg Am 1993: 18: 768-779 [8] Herzberg G, Cooney WP Perilunate fracture dislocations. In: Cooney WP Linscheid RL Dobyns JH eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. St Louis: 0/ Mosby 1998: 65 1-683 [9] Inoue G, Kuwahata Y. Management of acute perilunate dislocations without fracture of the scaphoid.} Hand Surg Br 1997; 22: 647-652 [10] Labbe JL Vachaud M, Rouge D, Ficat PTrans-scapho-perilunar dislocations with internal instability of the carpal bones. Rev ChIC Orthop 1986; 72: 53-62 [I I] Pandit R. Proximal and palmar dislocation of the lunate and proximal scaphoid as a unit in a case of scaphocapitate syndrome. A 32-month follow-up.} Hand Surg Br 1998; 23: 266-268 [12] Sotereanos DG, Mitsionis GJ, Giannakopoulos PN, Tomaino MM, Herndon JH. Perilunate dislocation and fracture dislocation: a critical analysis of the volar-dorsal approach.} Hand Surg Am 1997; 22: 49-56 [13] Szabo RM, Newland Cc. Open reduction and ligamentous repair for acute lunate and perilunate dislocations. In: Gelberman RH ed. The wrist. New York Raven Press, 1994: 167-182