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Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza
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Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza
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P. Neyret
C. Trojani T. Ait Si Se/mi G. Versier
Riassunto. - Rare ma gravi, Ie lesioni di entrambi i legamenti crociati del ginocchio vengono sottovalutote perche 10 mag~ gior gravito delle complicanze vascolari Ie fa passare in secondo piano. Se individuate in ritardo, tuttovia, mettono a re~ pentaglio 10 funzionalito defl'articolazione e possono causare gravi problemi ischemici. II meccanismo del trauma spiega il tipo di lesione che si produce e permette di ciassificarla, Queste lesioni possono es~ sere trascurate, soprattutto quando non c'€; uno lussazione evidente. A seguito di uno lesione causato do una forza ap~ plicata sui piano sagittaIe, un aumento della lassito anteroposteriore defl'articolazione indica sempre uno lesione di en~ trambi i legamenti crociati. Sono stati descritti accertamenti specifici, tra i quali soprattutto I'arteriografia, La strategia terapeutica, che €; ancora dibattuta, non dipende so/tanto dol danno ai legamenti, ma anche dalle compli~ canze reali e potenziali, E. molto importante anche considerare I'eto e la motivazione del paziente, © 2000, Editions SClentlftques et Medlcales ElseVier SAS, Tutti I dmttl nservatl,
Parole chiave: ginocchio, lesioni legamentose multiple acute, lesione del legamento, lussazione, lesioni di entrambi i lega~ menti crociati, olecranizzazione.
sioni periferiche (Fig. 3): cioe quelle causate da una forza di apertura che provoca la rottura dei legamenti e quelle che fanno seguito a uno scollamento (0 avulsione) osteoperiostale, allo stesso modo in cui si sbuccia una banana, il quale in realta non provoca una vera e propria rottura dei legamenti. Comunque, in questi casi vi puo essere 10 scollamento della capsula, che puo iniziare a livello dell'epifisi ed estendersi alla metafisi.
causa di un' apertura dell' articolazione. Si verificano in diverse combinazioni (17]: a) lesioni bicrociate mediali, 0 lesioni anteroposteriori mediali, associate alla rottura dellegamento crociato anteriore e posteriore e a lesioni nel compartimento mediale causate da un'apertura associata alla rotazione attomo al compartimento laterale; b) lesioni bicrociate laterali (Fig. 1), in cui Ie lesioni bicrociate si associano al danno del compartimento laterale causato dalla rotazione attomo al compartimento mediale; c) lesioni bicrociate posteriori (Fig. 2), comprendenti la rottura di entrambi i legamenti crociati con lesioni della capsula posteriore (tra gli angoli posteromediale e posterolaterale), che sono il risultato della rotazione attomo alla parte anteriore del piatto tibiale; d) lesioni bicrociate combinate, contraddistinte dalla rottura di entrambi i legamenti crociati con lesioni laterali e mediali periferiche. Si tratta di lussazioni del ginocchio, causate dalla dislocazione e dalla rotazione attomo a un asse di "apertura articolare". Esistono cinque tipi di lussazione del ginocchio: mediale, laterale, anteriore, posteriore e rotazionale. Se la lussazione viene provocata dalla dislocazione attomo a un cardine centrale, vi saranno poche lesioni associate a parte la lesione 0 l'avulsione del legamento, soprattutto del legamento crociato posterioreo Eimportante distinguere i due tipi di le-
Introduzione Non esiste una classificazione accettata a livello intemazionale relativa aIle lesioni di entrambi i legamenti crociati. Queste ultime non si associano sempre a una lussazione "persistente" 0 a una lussazione che si riduce spontaneamente, rna richiedono una diagnosi precoce e, a volte, un intervento chirurgico urgente. Le lesioni contemporanee di entrambi i legamenti crociati (lesioni bicrociate) possono associarsi 0 meno alla lussazione del ginocchio. Durante il simposio della Societa Europea di Traumatologia Sportiva, Chirurgia del Ginocchio e Artroscopia (ESSKA) del 1998, e stata riportata una serie di 134 casi di lesioni bicrociate con lussazione del ginocchio e di 124 casi di lesioni bicrociate senza lussazione Ll6]. CLASSIFICAZIONE
La maggior parte di queste lesioni bicrociate e il risultato di una combinazione di rotazione attomo a un asse che si crea a
Philippe Neyret M.D., Professor and OrthopaedIC Surgeon Centre l..Jvet. H6plwl de 10 Croix-Rousse, 69300 (aIVire, FrQOCC, Christophe Trojan;, MD., Orthopaedic Reglstfor H6plwl de IArchet 2, /5/, route SOInte-Anrome de Gmesvere, 06 Nice.
France Tarik Air 5i Se/mi, MD.. OrthopaedK Surgeon (eolle uver. H6p,wl de /0 Croix-Rousse. 69300 CalU/re, France, Gilles Versier, M.D.. OrthopaedIC Surgeon H6p,wl d'/nstrucClon des Armees. 69, avenue de Pans, 91/60 SomtMor"lde,FrOl'ICe
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TU((II nfenmenCl blbllog(Qfio a quesf.O capltolo Sl trovano In: Neyret P, TroJanl Alt 51 5elmJ T. e Versler G. Acute multiple knee ligament InJunes and dJslocations Cl IIservQCl. SurgICal Techniques In OrthopaedICS and Traumacology. 55-530-E-1 0, 7000, 6 P
Diagnosi CUNICA
Quando it ginocchio e lussato, la diagnosi e di solito ovvia, e la posizione della tibia
rivela la direzione della lussazione. Spesso e presente un dolore acuto e si sviluppa rapidamente un edema importante. E essenziale verificare 10 stato della vascolarizzazione periferica e la condizione dei nervi periferici. Dopo una semplice radiografia si deve ridurre la lussazione con delicatezza. Una volta eseguita questa operazione, si deve valutare ulteriormente 10 stato neurovascolare, con il ginocchio sostenuto da un tutore radiotrasparente. Dopo la riduzione, pUG essere piu difficile porre diagnosi. II dolore diminuira e la deformita sara assente, a parte un moderato gonfiore. Comunque, un' approfondita anamnesi raccoJta daJ paziente e dai testiIn
emergency Editions 50enClfiques et MedlCales ElseVier SAS (Pans) Tutu, dlln·
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Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza
1 Lesione bicrociata lateraIe (antero-posterolaterale). Avulsione della testa del perone. A. lmmagine anteriore della lesione bicrociata laterale con frattura della testa del perone. B. lmmagine posteriore di una lesione bicrociata laterale.
2 Lussazione rotazionale del ginocchio.
moni di solito permette di porre una diagnosi definitiva. Questo e importante in quanto, se si sospetta una lussazione, si consiglia di procedere a ulteriori indagini piuttosto che passare a un'immobilizza-
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zione immediata. Inoltre, e importante accertarsi che vi sia un' adeguata irrorazione sanguigna periferica, e agire di conseguenza se COS] non fosse. Purtroppo, la presenza di un polso periferico palpabile non esclude la presenza di un danno significativo all' arteria poplitea. Se la situazione vascolare e soddisfacente, si deve esarninare il ginocchio con estrema attenzione. Ci puC> essere una quantita moderata di sangue nell'articolazione, sangue che puC> fuoriuscire in conseguenza del danno capsulare. E possibile che il movimento dell'articolazione sia praticamente esente da dolore, rna ci sara sempre una considerevole instabilita che, a seconda dell' occasione, potra permettere il movimento in tutte Ie direzioni: un vero e proprio "ginocchio lasso". La lassita anteroposteriore e evidente, rna 3 A. Lesione bicrociata combinata. L'impatto causale si e verificato sui lato mediale della metafisi della tibia. II legamento collaterale laterale ha subito un'avulsione e il legamento collaterale mediale e stato danneggiato per stiramento dalla tibia. B. Lussazione laterale con la lesione di entrambi i crociati. Impatto sulla metafisi mediale del femore. Avulsione delle strutture laterali. Lesione da stiramento (0 distacco capsuloperiostale) sui lato mediaIe del femore.
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puC> essere necessario eseguire il test di Trillat-Lachman per distinguere tra una lassita anteriore e una posteriore. PuC> essere sufficiente flettere leggerrnente il ginocchio e cercare un recurvato anomalo. Per rivelare I' instabilita laterale basta applicare uno stress in valgo 0 in varo. Se I' articolazione presenta un' apertura, questa si evidenziera in estensione, e aumentera con il ginocchio in flessione. E importante vedere se i tessuti molli si interpongono nell'articolazione, in quanto questa puC> rendere difficile 0 addirittura impossibile procedere alIa riduzione. Inoltre, si deve valutare attentamente 10 stato del meccanismo estensore, in quanta puC> essere danneggiato a qualsiasi livello. Si deve fare particolare attenzione quando il paziente e incapace di estendere attivamente il ginocchio leso. E inoltre importante ricordare la possibilita di altre lesioni concornitanti, che possono far parte del trauma dell' arto 0 di altre parti del corpo. Comunque, con la sola anamnesi e valutazione clinica del paziente e difficile poter dimostrare la presenza di lesioni bicrociate, soprattutto se il ginocchio non si e lussato oppure se l'articolazione si riduce spontaneamente. La radiografia e necessaria per stabilire la diagnosi definitiva. I pazienti possono riferire di aver sentito uno "scricchiolio" durante il trauma, senza peraltro presentare sintomi di instabilita. Inoltre, puC> essere difficile distinguere clinicamente una lesione solitaria di un legamento crociato da una lesione bicrociata. In quest'ultimo caso, un attento esame rivelera un grado maggiore di movimento anteroposteriore. RADIOGRAFIA
Eessenziale eseguire una radiografia anteroposteriore e una laterale del ginocchio. A volte possono essere utili delle radiografie dei condili femorali eseguite in un piano assiale e con il ginocchio flesso a 30°. Questa associazione di radiografie serve per definire e classificare il tipo di lussazione. Inoltre, rivelera qualsiasi lussazione anteriore oltre a suggerire la possibile interposizione di tessuti molli, per via di un aumento della linea articolare oppure per via della perdita di congruita delle superfici articolari. Una proiezione laterale eseguita con il paziente sdraiato e il ginocchio flesso a 90°, se paragonata alIa lastra dell'altro ginocchio nella stessa posizione, puC> perrnettere di scoprire una lussazione posteriore [23 1. La persistenza di una dislocazione indica un distacco periostale e una lussazione del ginocchio. Inoltre, possono emergere segni di avulsione delle inserzioni dei legamenti, di una 0 pili fratture delle spine tibiali, di fratture da compressione dei margini anteriori del piatto tibiale, di fratture coronali 0 sagittali di un unico condilo femorale, della rottura dell'appa-
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza rata estensore oppure di una frattura della diafisi della tibia 0 del femore. Nel caso di gravi lesioni del ginocchio, la radiografia dinamica puo essere molto utile per dimostrare Ie lesioni periferiche. Queste radiografie possono essere eseguite con il paziente sveglio, sotto anestesia durante la riduzione op.(lure all'inizio dell'intervento chirurgico. E necessario eseguire la radiografia con il ginocchio sottoposto a stress in valgo 0 in varo e con la tibia spostata anteriormente 0 posteriormente, medialmente 0 lateralrnente, in relazione al femore. Si deve stare attenti a non lussare nuovamente l'articolazione. Questi esami possono aiutare a distinguere Ie lesioni con apertura dai distacchi capsuloperiostali. Le lesioni con apertura danneggiano Ie strutture mediali (il legamento collaterale mediale e/o I'angolo posteromediale) olaterali (legamento laterale collaterale e/o il tendine 0 il muscolo del poplite, e/o I' angolo posterolaterale). Questo provoca una considerevole instabilita con un'apertura di almeno 10° della linea mediale dell'articolazione in valgo e della linea laterale dell' articolazione in varo, anche dopo la riduzione. Le lesioni da strappo implicano il distacco 0 l'avulsione delle strutture legamentose collaterali. Anche se e possibiIe che permanga un'incongruita residua minima 0 inesistente dopo la riduzione, l' avulsione del legamento mediale dalla tibia, oppure dellegamento laterale dal femore, permettera una traslazione frontale di alcuni millimetri, mentre l' avulsione dellegamento mediale dal femore permettera una traslazione mediale di alcuni millimetri. ARTERIOGRAFIA
L'arteriografia e caldamente consigliata a causa della frequenza di lesioni vascolari, che a volte possono essere gravi. Tuttavia, questa tipo di indagine puo ritardare l'intervento chirurgico se viene eseguito nel Reparto di Radiologia. Se e presente una lesione evidente dell' arteria poplitea, l'arteriografia si esegue in sala operatoria, in anestesia, dopo aver ridotto la lussazione. Solo in casi dubbi si dovrebbe eseguirla nel Reparto di Radiologia. Inoltre, questa esame dimostrera con precisione eventuali lesioni vascolari che possono avere una rilevanza medico-legale. Alcune lesioni secondarie, come la presenza di un lembo intimale, la dissezione, la trombosi 0 eventuali ferite laterali possono venire alIa luce tramite la radiografia prima che acquisiscano una rilevanza clinica. IMAGING CON RISONANZA MAGNETICA (RM) E ANGIO-RM
Le informazioni che si possono acquisire con una RM subito dopo il trauma possono incidere suI piano di trattamento.
Questo esame, che puo rivelare il sito della rottura di un legamento crociato anteriore, ha un valore ancora maggiore nelle lesioni del legamento crociato posteriore. Inoltre, puo dimostrare il danno all' apparata estensore, alle strutture capsulolegamentose periferiche e dei menischi, oltre a rilevare la presenza di fratture osteocondrali minori relativamente insignificanti. Comunque, questa e un esame difficile da eseguire in Pronto Soccorso, come peraltro l'angio-RM che, in effetti, sarebbe l'esame di elezione. Se possibile, questo esame si dovrebbe eseguire sempre, rna purtroppo non e facilmente disponibile. ALTRI ESAMI SPECIALI
L'artrografia non trova un'utilita specifica nel trattamento immediato di ginocchia gravemente danneggiate. Una TC puo dimostrare un danno osseo, soprattutto Ie fratture da compressione del piatto tibiale anteriore, Ie quali si trovano spesso associate a lussazioni posteriori. L'artroscopia puo essere pericolosa in quanto un travaso di liquido dal ginocchio puo causare una sindrome compartimentale. Comunque, alcuni chirurghi la utilizzano per valutare Ie lesioni posteriori.
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dalla rotula 0 strappato dal muscolo vasto mediale. COMPLICANZE ARTERIOSE
Le lesioni arteriose possono mettere a rischio il risultato funzionale oltre che la sopravvivenza dell' arto stesso. Sono abbastanza comuni a causa dell'adesione dell'arteria poplitea nel punto dove scorre all'intemo del canale di Hunter e dentro il polpaccio. Se si verificano lesioni arteriose, occorre riparare il danno vascolare prima di mettere in atto il trattamento ortopedico. In una serie di 250 pazienti, il danno vascolare si era verificato in una percentuale di casi variabile dal15 [16] a132% flO]. Le complicanze arteriose spesso sono difficili da diagnosticare. La difficolta diminuisce quando e presente una sindrome compartimentale 0 una emorragia grave, rna aumenta nel caso di una sindrome ischemica parziale, anche causata da un danno intimale relativamente minore. Numerosi Autori considerano questa situazione un vero e proprio trabocchetto diagnostico [12. 13. 19]. Queste lesioni si possono presentare a distanza di due settimane dal trauma, anche se era presente un buon polso quando il paziente e stato esaminato per la prima volta; si e notato che questa si verifica nellO% dei casi riportati [7. 14. 18J.
Complicanze COMPLICANZE NEUROLOGICHE LESIONI ASSOCIATE
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Lesioni ossee e osteocondrali
Si tratta di lesioni comuni, presenti in circa il 15% dei pazienti [16]. Possono essere di tipo osteocondrale, e coinvolgere i condili femorali e il piatto tibiale, oppure fratture coronali 0 sagittali di un unico condi10. Le fratture da compressione del piatto tibiale si associano alle lesioni bicrociate a causa della possibile iperestensione del ginocchio [8], con e senza lussazione. In circa il 5% dei pazienti si associano a lesioni diafisarie [91. Le fratture della testa del perone si verificano nel 5-10% dei casi [9]. Le fratture alle inserzioni del crociato anteriore e del crociato posteriore si osservano soprattutto con Ie lussazioni anteriori 0 posteriori; queste hanno una rilevanza particolare in quanta richiedono un trattamento specifico.
• Lesioni dell'apparato estensore Spesso e difficile riconoscere Ie lesioni dell'apparato estensore, anche se si verificano nel 20% dei casi, soprattutto con lussazioni posteriori. Comportano un coinvolgimento della rotula, che puo essere fratturata 0 lussata. II tendine rotuleo puo essere avulso sia dalla tuberosita tibiale sia dalla rotula, oppure puo essere rotto. II tendine del quadricipite puo essere avulso
Dal 9 [241 al 30% [15] dei pazienti con lussazione del ginocchio presenta una complicanza neurologica, che colpisce il nervo popliteo laterale 10 volte piu spesso del nervo popliteo mediale. Si pensa che questo sia dovuto alIa vicinanza del nervo popliteo laterale alle ossa dell' articolazione del ginocchio e alIa sua maggior sensibilita all' ischemia. L' uso diagnostico di uno stress in varo applicato in anestesia generale non e privo di rischi, come per esempio il danno a questa nervo per compressione contro il condilo femorale lateraIe [2]. Tali problemi neurologici possono presentarsi in due modi: con un danno diretto, che si puo affrontare al momento della riparazione dei legamenti, e in un modo piu grave e con una prognosi negativa quando il nervo e stato allungato, e quindi danneggiato, per un tratto che puo arrivare sino a 10 em. Bleton [2] consiglia una correzione primaria del nervo, da eseguire in contemporanea con il trattamento dei legamenti danneggiati, in quanta questo evita una retrazione secondaria e migliora la prognosi. Comunque, la maggior parte degli Autori consiglia di aspettare da 3 a 6 mesi prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico sui nervi. II coinvolgimento meno comune del nervo popliteo ha un effetto piu grave in quanto la conseguente anestesia plantare puo richiedere I'amputazione. Questo nervo ha 3
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maggiori probabilita di venire danneggiato con lesioni da iperestensione. Nel 10% dei pazienti e possibile che entrambi i nervi siano danneggiati. Le lesioni neurovascolari si verificano nel 20-80% dei pazienti [3] e l'ESSKA ha riportato un tasso del 40%. Nel caso di danno neurologico e utile prendere in considerazione l' arteriografia. COMPLICANZE VENOSE
II danno venoso si rivela durante l'intervento chirurgico e si puo associare a un 15-20% di lesioni dell'arteria poplitea [9, 27]. Anche la trombosi venosa e comune, per quanta non se ne conosca l'esatta frequenza. Nel caso di danno all'arteria poplitea si deve prendere in considerazione l' esplorazione chirurgica della vena. COMPLICANZE CUTANEE
Le lussazioni esposte del ginocchio sono rare: solo 1'1.5% nei dati ESSKA del 1998. Possono essere causate da un trauma indiretto che espone i condili femorali, da un trauma diretto che causa l' avulsione della cute sulla parte frontale dell'articolazione, 0 da un apparente "scoppio" della pelle in questa regione. LUSSAZIONI IRRIDUCIBILI
Questi sono problemi che si presentano di rado, causati dall'interposizione dei tessuti molli, generalmente la capsula 0 illegamento mediale. Comunque, a volte, il condilo mediale passera attraverso la capsula anteromediale come un bottone attraverso un'asola [221. Questa rara lesione dovrebbe essere capita e riconosciuta meglio. E contraddistinta da una caratteristica "ripiegatura" dei tessuti molli all'interno, sulla linea dell'articolazione, che rende impossibile la riduzione.
Trattamento TRATTAMENTO CONSERVATIVO
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Apparecchio gessato
Quando un ginocchio dislocato e stato ridotto e deve essere imrnobilizzato con un apparecchio gessato, questo va sempre applicato con il ginocchio in posizione opposta a quella risultante dalla forza che ha creato la lesione. Una lussazione posteriore deve essere posizionata in estensione completa, e una lussazione anteriore del ginocchio con una flessione del ginocchio di 90° [26]. E importante che il ginocchio venga imrnobilizzato in una posizione neutra per quel che riguarda Ie lussazioni anteriori 0 posteriori. Non e concesso il carico al paziente e si deve togliere l' apparecchio gessato dopo 6-8 settimane. 4
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza • Fissazione tibiorotulea (olecranizzazione) Un chiodo per osteosintesi del diametro di 5 mrn che passa attraverso la rotula e all'interno della tuberosita tibiale e utile, dopo la riduzione delle dislocazioni posteriori del ginocchio, per correggere la lussazione tibiale posteriore. Anche se puo insorgere la complicanza della frattura della rotula, 0 un'infezione lungo il tratto del chiodo per osteosintesi, questa temporanea imrnobilizzazione stabilizzera il ginocchio in flessione. Questa puo variare tra 30 e 90°, rna il chiodo puo interferire con il movimento femoro-rotuleo e provocare problemi col tempo (dolore, lesioni alla cartilagine). Nelle lussazioni anteriori del ginocchio, per prevenire la recidiva dopo la riduzione, si puo utilizzare un chiodo tibiofemorale inserito medialmente.
•
Fissazione esterna
La fissazione esterna dell'articolazione del ginocchio puo causare una rigidita permanente. E importante che i chiodi vengano inseriti trasversalmente e non in direzione anteroposteriore, COS! da evitare di favorire l'adesione del quadricipite al femore. La fissazione esterna e utile in presenza di complicanze vascolari, un grave danno cutaneo oppure un trauma multiplo associato ad altre lesioni piu urgenti.
Trattamento chirurgico
4 Lesione arteriosa comparsa 18 ore dopo l'intervento chirurgico (24 ore dopo l'incidente).
spesso si rende necessario l'utilizzo di un adeguato innesto vascolare 0 una protesi. L' arteriografia postoperatoria e una buona pratica (Fig. 4). La decompressione di tutti e quattro i compartimenti muscolari della gamba aiutera a evitare problemi ischemici [20], che si possono verificare dopo la rivascolarizzazione. LESIONI CUTANEE
LESIONI IRRIDUCIBILI
Se la lussazione non puo essere ridotta con la manipolazione sotto guida radiografica, si deve aprire la capsula con un'incisione verticale anteromediale. Questa manovra consente di rimuovere i tessuti molli che si sono interposti, come la capsula 0 il legamento mediale che puo trovarsi nel compartimento mediale, e quindi permette la riduzione. LESIONI ARTERIOSE
Le lesioni arteriose richiedono un trattamento urgente, generalmente eseguito da un chirurgo vascolare. Al consulto, si devono stabilire Ie priorita. Non bisogna usare illaccio emostatico. Con il paziente supino, un'incisione posteromediale permette di controllare la parte prossimale dell'arteria poplitea, di prelevare un innesto venoso e di riparare i legamenti senza cambiare la posizione del paziente [25 1. Si dovrebbe adottare un approccio posteriore per Ie lesioni nella parte piu distale dell'arteria poplitea, rna l'estensione prossimale dell' incisione rimane limitata. Questo evita di esporre l'arteria femorale nel canale di Hunter. L'approccio posteriore puo essere usato soltanto con il paziente in posizione prona. A volte e possibile riparare direttamente l' arteria, rna piu
Le lussazioni esposte devono essere ridotte e qualsiasi lesione 0 perdita cutanea va esaminata attentamente. Se possibile, la pelle deve essere suturata senza creare tensiom. Comunque, in caso di gravi lesioni cutanee, puo essere necessario creare un lembo cutaneo di copertura, rimandando la riparazione chirurgica sia dei legamenti sia delle ossa. Un fissatore esterno che mantenga il ginocchio temporaneamente in estensione puo essere utile nel trattamento di importanti problemi cutanei. LESIONI NEUROLOGICHE
Le lesioni del nervo popliteo laterale non presentano problemi di urgenza. Se lesioni vascolari 0 dei legamenti portano all'esposizione del nervo, allora e possibile identificare Ie estremita della lesione nervosa. Generalmente, si prende in considerazione l'innesto nervoso dopo circa 3 mesi [21]. Allo stesso modo, Ie lesioni meno comuni del nervo popliteo mediale si prestano alla riparazione secondaria 0 a un innesto. LESIONI OSSEE EDELL' APPARATO ESTENSORE
Le fratture articolari richiedono una riduzione perfetta; il mancato raggiungimento
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza di questa obiettivo porta al rapido sviluppo di un'artrosi che puC> causare pill problemi di quelli arrecati dalle lesioni dei legamenti. Per la fissazione si utilizzano viti cannulate inserite su filo guida. Occorre evitare impianti voluminosi in quanta possono condurre, a lunge termine, a problemi di rigidita. La correzione chirurgica di qualsiasi danno dell'apparato estensore e di fondamentale importanza. Le fratture rotulee devono essere ridotte e fissate, anche se questo puC> impedire l'inserimento di un chiodo tibiorotuleo. La rottura del tendine rotuleo richiede la correzione e si dovrebbero usare suture riassorbibili. E meglio evitare qualsiasi fonna di fissazione metallica tra la tibia e la rotula. L' avulsione alla tuberosita tibiale, nel caso di avulsione del tendine rotuleo alla sua inserzione, viene trattata in modo ottimale con suture transossee oppure con un innesto prelevato dalla zampa d'oca. Le fratture della tuberosita tibiale vengono fissate usando viti 0 cambre. LESIONI LEGAMENTOSE
Due sono i principi fondamentali su cui basarsi durante la riparazione dei legamenti dopo la lussazione del ginocchio. II trattamento ortopedico 0 conservativo implica la riduzione seguita dall'immobilizzazione in un apparecchio gessato coscia-piede con il ginocchio in completa estensione (comunque, Ie lussazioni anteriori dovrebbero essere immobilizzate con il ginocchio flesso a 90°), con un'osteosintesi, oppure con un chiodo femorotibiale 0 con un fissatore estemo. II trattamento chirurgico implica l'uso di suture con 0 senza il rafforzamento dei legamenti periferici, un innesto oppure una sutura rinforzata per il legamento crociato posteriore e, in una fase successiva, un innesto per illegamento crociato anteriore.
• Ricostruzione del legamento crociato posteriore Nel caso di lesioni bicrociate, il primo intervento consiste nella ricostruzione del legamento crociato posteriore. Di solito, questa implica il reinserimento alla sua inserzione tibiale. L'approccio posteriore di Trickey [25) si esegue suI paziente prono, procedendo alla riduzione e alla fissazione del frammento osseo. Quando si e verificata un' avulsione del legamento crociato posteriore dal condilo femorale mediale e dalla parte superiore della gola, la si puC> riparare con suture transcondiliche. La rottura del legamento crociato posteriore, che si verifica con maggiore frequenza, ha luogo 0 all'interno del corpo del legamento 0 vicino alla sua inserzione femorale. Sono state ideate diverse procedure per questa riparazione: sutura isolata dellegamento, sutura rinforza-
ta con un innesto autologo (uno 0 pill tendini prelevati dalla zampa d'oca) oppure, in circostanze molto rare, sostituzione con un legamento sintetico. Un'altra possibilita e quella di usare un innesto per sostituire il legamento. Questo puC> essere prelevato dal tendine del quadricipite, da un tendine della zampa d'oca oppure da un tendine rotuleo. Un innesto libero dal tendine rotuleo puC> essere prelevato dal ginocchio controlaterale sano, evitando COS! un ulteriore trauma a un'articolazione gia pesantemente danneggiata [5]. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l'immobilizzazione e la riabilitazione devono evitare qualsiasi lussazione tibiale posteriore. II ginocchio viene immobilizzato in estensione: questa soluzione, anche se potrebbe causare una rotula in/era, garantisce una buona correzione di qualsiasi lussazione posteriore. L'uso di un chiodo tibiorotuleo e indicato soltanto a seguito di lussazioni posteriori.
• Ricostruzione delle strutture mediali
E importante considerare separatamente Ie lesioni a carico dei legamenti che si sono verificate per apertura 0 per strappo (distacco capsuloperiostale). Con 10 strappo non si verifica una rottura completa e la riduzione pennette di ripristinare un buon grade di stabilita. Se la lesione e causata da un'apertura, la situazione e completamente diversa. Ogni volta che un legamento viene avulso con un frammento di osso, questa frammento deve essere riposizionato e fissato nella sua posizione originale. Per esempio, l'avulsione della parte profonda del legamento collaterale mediale deve essere riattaccata al condilo femorale mediale usando una vite da spongiosa con rondella. Un'avulsione dell'inserzione femorale 0 tibiale del legamento collaterale mediale deve essere ricercata con attenzione e deve poi essere fissata nel posta giusto con un ancoraggio interosseo. Se la rottura e all'interno del corpo del legamento si deve tentare di riparare Ie fibre che si sono strappate. A volte, il legamento collaterale mediale giace tra il condilo fernorale mediale e il piatto tibiale mediale; in tal caso deve essere rimosso e riposizionato nel posto corretto.
• Ricostruzione del legamento collaterale laterale In caso di avulsione delle inserzioni del legamento collaterale lateraIe si devono applicare gli stessi principi. Questo legamento, con 0 senza il tendine del poplite, puC> essere avulso dal fernore. Con maggiore frequenza dal lato laterale, ci puC> essere un'avulsione dellegamento collaterale laterale e del tendine del bicipite dalla testa del perone. In questa situazione, e neces-
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sario un approccio posterolaterale che deve passare posterionnente alla fascia lata e attraversare la linea del legamento collaterale laterale. Si deve identificare il nervo popliteo e si puC> procedere con la fissazione mediante una sutura metallica che attraversa il collo del perone dall' esterno verso l'intemo, invece di utilizzare una vite. Si deve far passare questa sutura metallica sotto il periostio per evitare di irritare il nervo. Le lesioni dellegamento collaterale laterale devono essere riparate con suture longitudinali che passano tra i due capi del legamento. Se il legamento collaterale laterale e state completamente strappato, sara necessario sostituirlo con un innesto; questa puC> essere prelevato dalla meta posteriore del bicipite femorale oppure usando un "Hamstring duplicato", prelevato dal tendine del poplite (innesto a X di Bousquet (41) preso dal ginocchio controlaterale. Per Ie lesioni posterolaterali, si consiglia l'uso di un innesto dal tendine della fascia lata [I II anzicM dalla parte posteriore del tendine del bicipite. Si deve usare un approccio laterale longitudinale partendo dalla tuberosita tibiale anterolaterale suI quale si inserisce la fascia lata (tubercolo di Gerdy) e seguendo la linea della fascia lata per circa 12 cm. Si solleva una striscia di fascia lata lunga circa 12 cm e larga I cm, lasciandola attaccata al tubercolo di Gerdy. Questa striscia viene preparata come un tubicino nellato libero. Si espone il legamento laterale, si mobilizzano il capo laterale del gastrocnemio e del poplite e si apre l'articolazione dietro illegamento laterale, nell' angolo tra il capo laterale del gastrocnemio e illegamento collaterale laterale. Si crea un tunnel anteroposteriore con un diametro di 6 mm tra il tubercolo di Gerdy e la regione sottoarticolare del piatto tibiale laterale. L'innesto, fatto passare attraverso questo tunnel, fuoriesce tra il capo laterale del gastrocnemio e il legamento collaterale laterale. Dopo averlo fatto passare sotto l'inserzione femorale del legamento collaterale laterale, 10 si fissa attraverso l'osso con una cambra inserita nel tubercolo di Gerdy. L'artrotomia viene richiusa e la capsula posterolaterale viene fissata al condilo laterale con una 0 due ancore interossee. Se necessario, il como posteriore del menisco laterale dovra essere suturato alla capsula posterolaterale.
• Ricostruzione del legamento crociato anteriore La riparazione di un' avulsione della spina tibiale intercondiloidea anteriore pennette di recuperare un buon grado di stabilita anteriore. II frammento osseo deve essere fissato con una sutura metallica, tendendo il legamento e approfondendone l'inserzione tibiale. La rottura isolata dellegamento crociato anteriore non modifica il centro di [0tazione del ginocchio durante una flessione passiva tra 0 e 90°. La ricostruzione del le5
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gamento crociato anteriore non e un'esigenza prioritaria se e presente anche un legamento crociato posteriore rotto (una lesione bicrociata), in quanto la correzione contemporanea di entrambi i crociati puo fissare il ginocchio con la tibia in posizione troppo posteriore. Questo si puo verificare se la ricostruzione del crociato anteriore interferisce con la correzione della posizione posteriore (lussazione) della tibia. Rimangono quindi due possibilita: ricostruire entrambi i legamenti appena possibiIe [61 oppure ricostruire soltanto illegamento crociato posteriore in questa fase e trattare il legamento anteriore in un secondo tempo. Gli Autori preferiscono la seconda opzione. INDICAZIONI
Di seguito si riportano Ie raccomandazioni della Societa Europea di Traumatologia Sportiva, Chirurgia del Ginocchio e Artroscopia [161. Appena possibile, ridurre la lussazione e trattare le complicanze arteriose e le ferite aperte. In questa situazione occorre ritardare la correzione dei legamenti. Una lussazione irriducibile con la capsula che passa come un bottone nell'asola richiede un intervento a cielo aperto. Le lussazioni esposte, un evento abbastanza raro, richiedono un debridement e una pulizia meticolosa; la correzione dei legamenti deve essere ritardata, soprattutto quando i tessuti molli sono molto sporchi, come avviene abbastanza spesso negli incidenti causati da macchine agricole [11. Tra il primo e il ventunesimo giorno, si pUG procedere all' intervento chirurgico sui legamenti. Comunque, questa va anticipato
Comunque, e importante evitare di lasciare dei tessuti molli interposti e si deve cercare di ottenere una perfetta riduzione anatornica del ginocchio.
in caso di frattura articolare 0 di rottura dell'apparato estensore. Tutte Ie lesioni ossee associate devono essere fissate, anche quando sono presenti complicanze arteriose 0 neurologiche. Le lesioni neurologiche vanno individuate al pili presto, rna non vi sono indicazioni per esplorare i nervi in questa fase. Le lesioni combinate dei nervi poplitei mediale e laterale hanno una prognosi molto negativa. Si deve prendere in considerazione I' amputazione, sicuramente quando il nervo popliteo mediale e popliteo laterale sono colpiti in un paziente anziano, quando e presente un grave danno cutaneo oppure quando la vascolarizzazione e stata ritardata per oltre 12 ore e/o se si verificano complicanze nella rivascolarizzazione [1]. Se non sono presenti fratture articolari ne lesioni dell'apparato estensore, la ricostruzione dei legamenti va eseguita dopo che I' eventuale sanguinamento, infiammazione 0 edema si sono risolti. Se si procede all' intervento chirurgico troppo precocemente, i tessuti sono troppo edematosi e difficili da dissecare. Nell'attesa, dopo la riduzione, l'arto deve essere immobilizzato in un apparecchio gessato cosciapiede nelle posizioni precedentemente descritte. I1legamento crociato posteriore e i legamenti collaterali possono essere riparati nella stesso momento, anche se gli Autori preferiscono ritardare la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Si puo usare un fissatore estemo per 15-30 giomi quando sono presenti anche lesioni addominali 0 toraciche oppure nei pazienti politraumatizzati. II trattamento conservativo puo essere preso in considerazione nel caso di un paziente anziano che con molte probabilita non pretendera troppo dal proprio ginocchio.
Le lesioni di entrambi i legamenti crociati sono rare ma gravi. Secondo l'ESSKA, meno del 5% dei pazienti viene trattato in modo conservativo. L'80% di queste ginocchia riuscira ad avere soltanto un risultato da medio a scarso e il 43% sviluppera un'artrosi nell'arco dei primi 10 anni successivi al trauma. La gravita di queste lesioni pUG essere sottovalutata quando il paziente riporta un'anamnesi di distorsione grave, senza una lussazione evidente, 0 quando una lussazione si e ridotta spontaneamente oppure non e stata rilevatao Un ginocchio danneggiato da una forza anteroposteriore, e con segni positivi di cassetto anteriore e posteriore, deve far pensare a una doppia lesione. E sempre molto importante cercare di scoprire se sono presenti lesioni vascolari, che possono essere molto gravi e mettere a rischio ilfuturo dell'arto stesso. Anche cosi, la rivascolarizzazione pUG a sua volta c reare problemi. Comunque, anche in caso di complicanze, la jissazione delle fratture associate, la correzione di un apparato estensore danneggiato e la sostituzione di un frammento osseo-legamentoso avulso sono passi necessari. I legamenti collaterali e crociato posteriore possono essere riparati contemporaneamente. Gli Autori preferiscono ricostruire illegamento crociato anteriore in un secondo tempo, ma questa e un punto che rimane controverso.
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Conclusione
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Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza
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P. Neyret
C. Trojani T. Ait Si Se/mi G. Versier
Riassunto. - Rare ma gravi, Ie lesioni di entrambi i legamenti crociati del ginocchio vengono sottovalutote perche 10 mag~ gior gravito delle complicanze vascolari Ie fa passare in secondo piano. Se individuate in ritardo, tuttovia, mettono a re~ pentaglio 10 funzionalito defl'articolazione e possono causare gravi problemi ischemici. II meccanismo del trauma spiega il tipo di lesione che si produce e permette di ciassificarla, Queste lesioni possono es~ sere trascurate, soprattutto quando non c'€; uno lussazione evidente. A seguito di uno lesione causato do una forza ap~ plicata sui piano sagittaIe, un aumento della lassito anteroposteriore defl'articolazione indica sempre uno lesione di en~ trambi i legamenti crociati. Sono stati descritti accertamenti specifici, tra i quali soprattutto I'arteriografia, La strategia terapeutica, che €; ancora dibattuta, non dipende so/tanto dol danno ai legamenti, ma anche dalle compli~ canze reali e potenziali, E. molto importante anche considerare I'eto e la motivazione del paziente, © 2000, Editions SClentlftques et Medlcales ElseVier SAS, Tutti I dmttl nservatl,
Parole chiave: ginocchio, lesioni legamentose multiple acute, lesione del legamento, lussazione, lesioni di entrambi i lega~ menti crociati, olecranizzazione.
sioni periferiche (Fig. 3): cioe quelle causate da una forza di apertura che provoca la rottura dei legamenti e quelle che fanno seguito a uno scollamento (0 avulsione) osteoperiostale, allo stesso modo in cui si sbuccia una banana, il quale in realta non provoca una vera e propria rottura dei legamenti. Comunque, in questi casi vi puo essere 10 scollamento della capsula, che puo iniziare a livello dell'epifisi ed estendersi alla metafisi.
causa di un' apertura dell' articolazione. Si verificano in diverse combinazioni (17]: a) lesioni bicrociate mediali, 0 lesioni anteroposteriori mediali, associate alla rottura dellegamento crociato anteriore e posteriore e a lesioni nel compartimento mediale causate da un'apertura associata alla rotazione attomo al compartimento laterale; b) lesioni bicrociate laterali (Fig. 1), in cui Ie lesioni bicrociate si associano al danno del compartimento laterale causato dalla rotazione attomo al compartimento mediale; c) lesioni bicrociate posteriori (Fig. 2), comprendenti la rottura di entrambi i legamenti crociati con lesioni della capsula posteriore (tra gli angoli posteromediale e posterolaterale), che sono il risultato della rotazione attomo alla parte anteriore del piatto tibiale; d) lesioni bicrociate combinate, contraddistinte dalla rottura di entrambi i legamenti crociati con lesioni laterali e mediali periferiche. Si tratta di lussazioni del ginocchio, causate dalla dislocazione e dalla rotazione attomo a un asse di "apertura articolare". Esistono cinque tipi di lussazione del ginocchio: mediale, laterale, anteriore, posteriore e rotazionale. Se la lussazione viene provocata dalla dislocazione attomo a un cardine centrale, vi saranno poche lesioni associate a parte la lesione 0 l'avulsione del legamento, soprattutto del legamento crociato posterioreo Eimportante distinguere i due tipi di le-
Introduzione Non esiste una classificazione accettata a livello intemazionale relativa aIle lesioni di entrambi i legamenti crociati. Queste ultime non si associano sempre a una lussazione "persistente" 0 a una lussazione che si riduce spontaneamente, rna richiedono una diagnosi precoce e, a volte, un intervento chirurgico urgente. Le lesioni contemporanee di entrambi i legamenti crociati (lesioni bicrociate) possono associarsi 0 meno alla lussazione del ginocchio. Durante il simposio della Societa Europea di Traumatologia Sportiva, Chirurgia del Ginocchio e Artroscopia (ESSKA) del 1998, e stata riportata una serie di 134 casi di lesioni bicrociate con lussazione del ginocchio e di 124 casi di lesioni bicrociate senza lussazione Ll6]. CLASSIFICAZIONE
La maggior parte di queste lesioni bicrociate e il risultato di una combinazione di rotazione attomo a un asse che si crea a
Philippe Neyret M.D., Professor and OrthopaedIC Surgeon Centre l..Jvet. H6plwl de 10 Croix-Rousse, 69300 (aIVire, FrQOCC, Christophe Trojan;, MD., Orthopaedic Reglstfor H6plwl de IArchet 2, /5/, route SOInte-Anrome de Gmesvere, 06 Nice.
France Tarik Air 5i Se/mi, MD.. OrthopaedK Surgeon (eolle uver. H6p,wl de /0 Croix-Rousse. 69300 CalU/re, France, Gilles Versier, M.D.. OrthopaedIC Surgeon H6p,wl d'/nstrucClon des Armees. 69, avenue de Pans, 91/60 SomtMor"lde,FrOl'ICe
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TU((II nfenmenCl blbllog(Qfio a quesf.O capltolo Sl trovano In: Neyret P, TroJanl Alt 51 5elmJ T. e Versler G. Acute multiple knee ligament InJunes and dJslocations Cl IIservQCl. SurgICal Techniques In OrthopaedICS and Traumacology. 55-530-E-1 0, 7000, 6 P
Diagnosi CUNICA
Quando it ginocchio e lussato, la diagnosi e di solito ovvia, e la posizione della tibia
rivela la direzione della lussazione. Spesso e presente un dolore acuto e si sviluppa rapidamente un edema importante. E essenziale verificare 10 stato della vascolarizzazione periferica e la condizione dei nervi periferici. Dopo una semplice radiografia si deve ridurre la lussazione con delicatezza. Una volta eseguita questa operazione, si deve valutare ulteriormente 10 stato neurovascolare, con il ginocchio sostenuto da un tutore radiotrasparente. Dopo la riduzione, pUG essere piu difficile porre diagnosi. II dolore diminuira e la deformita sara assente, a parte un moderato gonfiore. Comunque, un' approfondita anamnesi raccoJta daJ paziente e dai testiIn
emergency Editions 50enClfiques et MedlCales ElseVier SAS (Pans) Tutu, dlln·
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Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza
1 Lesione bicrociata lateraIe (antero-posterolaterale). Avulsione della testa del perone. A. lmmagine anteriore della lesione bicrociata laterale con frattura della testa del perone. B. lmmagine posteriore di una lesione bicrociata laterale.
2 Lussazione rotazionale del ginocchio.
moni di solito permette di porre una diagnosi definitiva. Questo e importante in quanto, se si sospetta una lussazione, si consiglia di procedere a ulteriori indagini piuttosto che passare a un'immobilizza-
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zione immediata. Inoltre, e importante accertarsi che vi sia un' adeguata irrorazione sanguigna periferica, e agire di conseguenza se COS] non fosse. Purtroppo, la presenza di un polso periferico palpabile non esclude la presenza di un danno significativo all' arteria poplitea. Se la situazione vascolare e soddisfacente, si deve esarninare il ginocchio con estrema attenzione. Ci puC> essere una quantita moderata di sangue nell'articolazione, sangue che puC> fuoriuscire in conseguenza del danno capsulare. E possibile che il movimento dell'articolazione sia praticamente esente da dolore, rna ci sara sempre una considerevole instabilita che, a seconda dell' occasione, potra permettere il movimento in tutte Ie direzioni: un vero e proprio "ginocchio lasso". La lassita anteroposteriore e evidente, rna 3 A. Lesione bicrociata combinata. L'impatto causale si e verificato sui lato mediale della metafisi della tibia. II legamento collaterale laterale ha subito un'avulsione e il legamento collaterale mediale e stato danneggiato per stiramento dalla tibia. B. Lussazione laterale con la lesione di entrambi i crociati. Impatto sulla metafisi mediale del femore. Avulsione delle strutture laterali. Lesione da stiramento (0 distacco capsuloperiostale) sui lato mediaIe del femore.
2
puC> essere necessario eseguire il test di Trillat-Lachman per distinguere tra una lassita anteriore e una posteriore. PuC> essere sufficiente flettere leggerrnente il ginocchio e cercare un recurvato anomalo. Per rivelare I' instabilita laterale basta applicare uno stress in valgo 0 in varo. Se I' articolazione presenta un' apertura, questa si evidenziera in estensione, e aumentera con il ginocchio in flessione. E importante vedere se i tessuti molli si interpongono nell'articolazione, in quanto questa puC> rendere difficile 0 addirittura impossibile procedere alIa riduzione. Inoltre, si deve valutare attentamente 10 stato del meccanismo estensore, in quanta puC> essere danneggiato a qualsiasi livello. Si deve fare particolare attenzione quando il paziente e incapace di estendere attivamente il ginocchio leso. E inoltre importante ricordare la possibilita di altre lesioni concornitanti, che possono far parte del trauma dell' arto 0 di altre parti del corpo. Comunque, con la sola anamnesi e valutazione clinica del paziente e difficile poter dimostrare la presenza di lesioni bicrociate, soprattutto se il ginocchio non si e lussato oppure se l'articolazione si riduce spontaneamente. La radiografia e necessaria per stabilire la diagnosi definitiva. I pazienti possono riferire di aver sentito uno "scricchiolio" durante il trauma, senza peraltro presentare sintomi di instabilita. Inoltre, puC> essere difficile distinguere clinicamente una lesione solitaria di un legamento crociato da una lesione bicrociata. In quest'ultimo caso, un attento esame rivelera un grado maggiore di movimento anteroposteriore. RADIOGRAFIA
Eessenziale eseguire una radiografia anteroposteriore e una laterale del ginocchio. A volte possono essere utili delle radiografie dei condili femorali eseguite in un piano assiale e con il ginocchio flesso a 30°. Questa associazione di radiografie serve per definire e classificare il tipo di lussazione. Inoltre, rivelera qualsiasi lussazione anteriore oltre a suggerire la possibile interposizione di tessuti molli, per via di un aumento della linea articolare oppure per via della perdita di congruita delle superfici articolari. Una proiezione laterale eseguita con il paziente sdraiato e il ginocchio flesso a 90°, se paragonata alIa lastra dell'altro ginocchio nella stessa posizione, puC> perrnettere di scoprire una lussazione posteriore [23 1. La persistenza di una dislocazione indica un distacco periostale e una lussazione del ginocchio. Inoltre, possono emergere segni di avulsione delle inserzioni dei legamenti, di una 0 pili fratture delle spine tibiali, di fratture da compressione dei margini anteriori del piatto tibiale, di fratture coronali 0 sagittali di un unico condilo femorale, della rottura dell'appa-
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza rata estensore oppure di una frattura della diafisi della tibia 0 del femore. Nel caso di gravi lesioni del ginocchio, la radiografia dinamica puo essere molto utile per dimostrare Ie lesioni periferiche. Queste radiografie possono essere eseguite con il paziente sveglio, sotto anestesia durante la riduzione op.(lure all'inizio dell'intervento chirurgico. E necessario eseguire la radiografia con il ginocchio sottoposto a stress in valgo 0 in varo e con la tibia spostata anteriormente 0 posteriormente, medialmente 0 lateralrnente, in relazione al femore. Si deve stare attenti a non lussare nuovamente l'articolazione. Questi esami possono aiutare a distinguere Ie lesioni con apertura dai distacchi capsuloperiostali. Le lesioni con apertura danneggiano Ie strutture mediali (il legamento collaterale mediale e/o I'angolo posteromediale) olaterali (legamento laterale collaterale e/o il tendine 0 il muscolo del poplite, e/o I' angolo posterolaterale). Questo provoca una considerevole instabilita con un'apertura di almeno 10° della linea mediale dell'articolazione in valgo e della linea laterale dell' articolazione in varo, anche dopo la riduzione. Le lesioni da strappo implicano il distacco 0 l'avulsione delle strutture legamentose collaterali. Anche se e possibiIe che permanga un'incongruita residua minima 0 inesistente dopo la riduzione, l' avulsione del legamento mediale dalla tibia, oppure dellegamento laterale dal femore, permettera una traslazione frontale di alcuni millimetri, mentre l' avulsione dellegamento mediale dal femore permettera una traslazione mediale di alcuni millimetri. ARTERIOGRAFIA
L'arteriografia e caldamente consigliata a causa della frequenza di lesioni vascolari, che a volte possono essere gravi. Tuttavia, questa tipo di indagine puo ritardare l'intervento chirurgico se viene eseguito nel Reparto di Radiologia. Se e presente una lesione evidente dell' arteria poplitea, l'arteriografia si esegue in sala operatoria, in anestesia, dopo aver ridotto la lussazione. Solo in casi dubbi si dovrebbe eseguirla nel Reparto di Radiologia. Inoltre, questa esame dimostrera con precisione eventuali lesioni vascolari che possono avere una rilevanza medico-legale. Alcune lesioni secondarie, come la presenza di un lembo intimale, la dissezione, la trombosi 0 eventuali ferite laterali possono venire alIa luce tramite la radiografia prima che acquisiscano una rilevanza clinica. IMAGING CON RISONANZA MAGNETICA (RM) E ANGIO-RM
Le informazioni che si possono acquisire con una RM subito dopo il trauma possono incidere suI piano di trattamento.
Questo esame, che puo rivelare il sito della rottura di un legamento crociato anteriore, ha un valore ancora maggiore nelle lesioni del legamento crociato posteriore. Inoltre, puo dimostrare il danno all' apparata estensore, alle strutture capsulolegamentose periferiche e dei menischi, oltre a rilevare la presenza di fratture osteocondrali minori relativamente insignificanti. Comunque, questa e un esame difficile da eseguire in Pronto Soccorso, come peraltro l'angio-RM che, in effetti, sarebbe l'esame di elezione. Se possibile, questo esame si dovrebbe eseguire sempre, rna purtroppo non e facilmente disponibile. ALTRI ESAMI SPECIALI
L'artrografia non trova un'utilita specifica nel trattamento immediato di ginocchia gravemente danneggiate. Una TC puo dimostrare un danno osseo, soprattutto Ie fratture da compressione del piatto tibiale anteriore, Ie quali si trovano spesso associate a lussazioni posteriori. L'artroscopia puo essere pericolosa in quanto un travaso di liquido dal ginocchio puo causare una sindrome compartimentale. Comunque, alcuni chirurghi la utilizzano per valutare Ie lesioni posteriori.
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dalla rotula 0 strappato dal muscolo vasto mediale. COMPLICANZE ARTERIOSE
Le lesioni arteriose possono mettere a rischio il risultato funzionale oltre che la sopravvivenza dell' arto stesso. Sono abbastanza comuni a causa dell'adesione dell'arteria poplitea nel punto dove scorre all'intemo del canale di Hunter e dentro il polpaccio. Se si verificano lesioni arteriose, occorre riparare il danno vascolare prima di mettere in atto il trattamento ortopedico. In una serie di 250 pazienti, il danno vascolare si era verificato in una percentuale di casi variabile dal15 [16] a132% flO]. Le complicanze arteriose spesso sono difficili da diagnosticare. La difficolta diminuisce quando e presente una sindrome compartimentale 0 una emorragia grave, rna aumenta nel caso di una sindrome ischemica parziale, anche causata da un danno intimale relativamente minore. Numerosi Autori considerano questa situazione un vero e proprio trabocchetto diagnostico [12. 13. 19]. Queste lesioni si possono presentare a distanza di due settimane dal trauma, anche se era presente un buon polso quando il paziente e stato esaminato per la prima volta; si e notato che questa si verifica nellO% dei casi riportati [7. 14. 18J.
Complicanze COMPLICANZE NEUROLOGICHE LESIONI ASSOCIATE
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Lesioni ossee e osteocondrali
Si tratta di lesioni comuni, presenti in circa il 15% dei pazienti [16]. Possono essere di tipo osteocondrale, e coinvolgere i condili femorali e il piatto tibiale, oppure fratture coronali 0 sagittali di un unico condi10. Le fratture da compressione del piatto tibiale si associano alle lesioni bicrociate a causa della possibile iperestensione del ginocchio [8], con e senza lussazione. In circa il 5% dei pazienti si associano a lesioni diafisarie [91. Le fratture della testa del perone si verificano nel 5-10% dei casi [9]. Le fratture alle inserzioni del crociato anteriore e del crociato posteriore si osservano soprattutto con Ie lussazioni anteriori 0 posteriori; queste hanno una rilevanza particolare in quanta richiedono un trattamento specifico.
• Lesioni dell'apparato estensore Spesso e difficile riconoscere Ie lesioni dell'apparato estensore, anche se si verificano nel 20% dei casi, soprattutto con lussazioni posteriori. Comportano un coinvolgimento della rotula, che puo essere fratturata 0 lussata. II tendine rotuleo puo essere avulso sia dalla tuberosita tibiale sia dalla rotula, oppure puo essere rotto. II tendine del quadricipite puo essere avulso
Dal 9 [241 al 30% [15] dei pazienti con lussazione del ginocchio presenta una complicanza neurologica, che colpisce il nervo popliteo laterale 10 volte piu spesso del nervo popliteo mediale. Si pensa che questo sia dovuto alIa vicinanza del nervo popliteo laterale alle ossa dell' articolazione del ginocchio e alIa sua maggior sensibilita all' ischemia. L' uso diagnostico di uno stress in varo applicato in anestesia generale non e privo di rischi, come per esempio il danno a questa nervo per compressione contro il condilo femorale lateraIe [2]. Tali problemi neurologici possono presentarsi in due modi: con un danno diretto, che si puo affrontare al momento della riparazione dei legamenti, e in un modo piu grave e con una prognosi negativa quando il nervo e stato allungato, e quindi danneggiato, per un tratto che puo arrivare sino a 10 em. Bleton [2] consiglia una correzione primaria del nervo, da eseguire in contemporanea con il trattamento dei legamenti danneggiati, in quanta questo evita una retrazione secondaria e migliora la prognosi. Comunque, la maggior parte degli Autori consiglia di aspettare da 3 a 6 mesi prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico sui nervi. II coinvolgimento meno comune del nervo popliteo ha un effetto piu grave in quanto la conseguente anestesia plantare puo richiedere I'amputazione. Questo nervo ha 3
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maggiori probabilita di venire danneggiato con lesioni da iperestensione. Nel 10% dei pazienti e possibile che entrambi i nervi siano danneggiati. Le lesioni neurovascolari si verificano nel 20-80% dei pazienti [3] e l'ESSKA ha riportato un tasso del 40%. Nel caso di danno neurologico e utile prendere in considerazione l' arteriografia. COMPLICANZE VENOSE
II danno venoso si rivela durante l'intervento chirurgico e si puo associare a un 15-20% di lesioni dell'arteria poplitea [9, 27]. Anche la trombosi venosa e comune, per quanta non se ne conosca l'esatta frequenza. Nel caso di danno all'arteria poplitea si deve prendere in considerazione l' esplorazione chirurgica della vena. COMPLICANZE CUTANEE
Le lussazioni esposte del ginocchio sono rare: solo 1'1.5% nei dati ESSKA del 1998. Possono essere causate da un trauma indiretto che espone i condili femorali, da un trauma diretto che causa l' avulsione della cute sulla parte frontale dell'articolazione, 0 da un apparente "scoppio" della pelle in questa regione. LUSSAZIONI IRRIDUCIBILI
Questi sono problemi che si presentano di rado, causati dall'interposizione dei tessuti molli, generalmente la capsula 0 illegamento mediale. Comunque, a volte, il condilo mediale passera attraverso la capsula anteromediale come un bottone attraverso un'asola [221. Questa rara lesione dovrebbe essere capita e riconosciuta meglio. E contraddistinta da una caratteristica "ripiegatura" dei tessuti molli all'interno, sulla linea dell'articolazione, che rende impossibile la riduzione.
Trattamento TRATTAMENTO CONSERVATIVO
•
Apparecchio gessato
Quando un ginocchio dislocato e stato ridotto e deve essere imrnobilizzato con un apparecchio gessato, questo va sempre applicato con il ginocchio in posizione opposta a quella risultante dalla forza che ha creato la lesione. Una lussazione posteriore deve essere posizionata in estensione completa, e una lussazione anteriore del ginocchio con una flessione del ginocchio di 90° [26]. E importante che il ginocchio venga imrnobilizzato in una posizione neutra per quel che riguarda Ie lussazioni anteriori 0 posteriori. Non e concesso il carico al paziente e si deve togliere l' apparecchio gessato dopo 6-8 settimane. 4
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza • Fissazione tibiorotulea (olecranizzazione) Un chiodo per osteosintesi del diametro di 5 mrn che passa attraverso la rotula e all'interno della tuberosita tibiale e utile, dopo la riduzione delle dislocazioni posteriori del ginocchio, per correggere la lussazione tibiale posteriore. Anche se puo insorgere la complicanza della frattura della rotula, 0 un'infezione lungo il tratto del chiodo per osteosintesi, questa temporanea imrnobilizzazione stabilizzera il ginocchio in flessione. Questa puo variare tra 30 e 90°, rna il chiodo puo interferire con il movimento femoro-rotuleo e provocare problemi col tempo (dolore, lesioni alla cartilagine). Nelle lussazioni anteriori del ginocchio, per prevenire la recidiva dopo la riduzione, si puo utilizzare un chiodo tibiofemorale inserito medialmente.
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Fissazione esterna
La fissazione esterna dell'articolazione del ginocchio puo causare una rigidita permanente. E importante che i chiodi vengano inseriti trasversalmente e non in direzione anteroposteriore, COS! da evitare di favorire l'adesione del quadricipite al femore. La fissazione esterna e utile in presenza di complicanze vascolari, un grave danno cutaneo oppure un trauma multiplo associato ad altre lesioni piu urgenti.
Trattamento chirurgico
4 Lesione arteriosa comparsa 18 ore dopo l'intervento chirurgico (24 ore dopo l'incidente).
spesso si rende necessario l'utilizzo di un adeguato innesto vascolare 0 una protesi. L' arteriografia postoperatoria e una buona pratica (Fig. 4). La decompressione di tutti e quattro i compartimenti muscolari della gamba aiutera a evitare problemi ischemici [20], che si possono verificare dopo la rivascolarizzazione. LESIONI CUTANEE
LESIONI IRRIDUCIBILI
Se la lussazione non puo essere ridotta con la manipolazione sotto guida radiografica, si deve aprire la capsula con un'incisione verticale anteromediale. Questa manovra consente di rimuovere i tessuti molli che si sono interposti, come la capsula 0 il legamento mediale che puo trovarsi nel compartimento mediale, e quindi permette la riduzione. LESIONI ARTERIOSE
Le lesioni arteriose richiedono un trattamento urgente, generalmente eseguito da un chirurgo vascolare. Al consulto, si devono stabilire Ie priorita. Non bisogna usare illaccio emostatico. Con il paziente supino, un'incisione posteromediale permette di controllare la parte prossimale dell'arteria poplitea, di prelevare un innesto venoso e di riparare i legamenti senza cambiare la posizione del paziente [25 1. Si dovrebbe adottare un approccio posteriore per Ie lesioni nella parte piu distale dell'arteria poplitea, rna l'estensione prossimale dell' incisione rimane limitata. Questo evita di esporre l'arteria femorale nel canale di Hunter. L'approccio posteriore puo essere usato soltanto con il paziente in posizione prona. A volte e possibile riparare direttamente l' arteria, rna piu
Le lussazioni esposte devono essere ridotte e qualsiasi lesione 0 perdita cutanea va esaminata attentamente. Se possibile, la pelle deve essere suturata senza creare tensiom. Comunque, in caso di gravi lesioni cutanee, puo essere necessario creare un lembo cutaneo di copertura, rimandando la riparazione chirurgica sia dei legamenti sia delle ossa. Un fissatore esterno che mantenga il ginocchio temporaneamente in estensione puo essere utile nel trattamento di importanti problemi cutanei. LESIONI NEUROLOGICHE
Le lesioni del nervo popliteo laterale non presentano problemi di urgenza. Se lesioni vascolari 0 dei legamenti portano all'esposizione del nervo, allora e possibile identificare Ie estremita della lesione nervosa. Generalmente, si prende in considerazione l'innesto nervoso dopo circa 3 mesi [21]. Allo stesso modo, Ie lesioni meno comuni del nervo popliteo mediale si prestano alla riparazione secondaria 0 a un innesto. LESIONI OSSEE EDELL' APPARATO ESTENSORE
Le fratture articolari richiedono una riduzione perfetta; il mancato raggiungimento
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza di questa obiettivo porta al rapido sviluppo di un'artrosi che puC> causare pill problemi di quelli arrecati dalle lesioni dei legamenti. Per la fissazione si utilizzano viti cannulate inserite su filo guida. Occorre evitare impianti voluminosi in quanta possono condurre, a lunge termine, a problemi di rigidita. La correzione chirurgica di qualsiasi danno dell'apparato estensore e di fondamentale importanza. Le fratture rotulee devono essere ridotte e fissate, anche se questo puC> impedire l'inserimento di un chiodo tibiorotuleo. La rottura del tendine rotuleo richiede la correzione e si dovrebbero usare suture riassorbibili. E meglio evitare qualsiasi fonna di fissazione metallica tra la tibia e la rotula. L' avulsione alla tuberosita tibiale, nel caso di avulsione del tendine rotuleo alla sua inserzione, viene trattata in modo ottimale con suture transossee oppure con un innesto prelevato dalla zampa d'oca. Le fratture della tuberosita tibiale vengono fissate usando viti 0 cambre. LESIONI LEGAMENTOSE
Due sono i principi fondamentali su cui basarsi durante la riparazione dei legamenti dopo la lussazione del ginocchio. II trattamento ortopedico 0 conservativo implica la riduzione seguita dall'immobilizzazione in un apparecchio gessato coscia-piede con il ginocchio in completa estensione (comunque, Ie lussazioni anteriori dovrebbero essere immobilizzate con il ginocchio flesso a 90°), con un'osteosintesi, oppure con un chiodo femorotibiale 0 con un fissatore estemo. II trattamento chirurgico implica l'uso di suture con 0 senza il rafforzamento dei legamenti periferici, un innesto oppure una sutura rinforzata per il legamento crociato posteriore e, in una fase successiva, un innesto per illegamento crociato anteriore.
• Ricostruzione del legamento crociato posteriore Nel caso di lesioni bicrociate, il primo intervento consiste nella ricostruzione del legamento crociato posteriore. Di solito, questa implica il reinserimento alla sua inserzione tibiale. L'approccio posteriore di Trickey [25) si esegue suI paziente prono, procedendo alla riduzione e alla fissazione del frammento osseo. Quando si e verificata un' avulsione del legamento crociato posteriore dal condilo femorale mediale e dalla parte superiore della gola, la si puC> riparare con suture transcondiliche. La rottura del legamento crociato posteriore, che si verifica con maggiore frequenza, ha luogo 0 all'interno del corpo del legamento 0 vicino alla sua inserzione femorale. Sono state ideate diverse procedure per questa riparazione: sutura isolata dellegamento, sutura rinforza-
ta con un innesto autologo (uno 0 pill tendini prelevati dalla zampa d'oca) oppure, in circostanze molto rare, sostituzione con un legamento sintetico. Un'altra possibilita e quella di usare un innesto per sostituire il legamento. Questo puC> essere prelevato dal tendine del quadricipite, da un tendine della zampa d'oca oppure da un tendine rotuleo. Un innesto libero dal tendine rotuleo puC> essere prelevato dal ginocchio controlaterale sano, evitando COS! un ulteriore trauma a un'articolazione gia pesantemente danneggiata [5]. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, l'immobilizzazione e la riabilitazione devono evitare qualsiasi lussazione tibiale posteriore. II ginocchio viene immobilizzato in estensione: questa soluzione, anche se potrebbe causare una rotula in/era, garantisce una buona correzione di qualsiasi lussazione posteriore. L'uso di un chiodo tibiorotuleo e indicato soltanto a seguito di lussazioni posteriori.
• Ricostruzione delle strutture mediali
E importante considerare separatamente Ie lesioni a carico dei legamenti che si sono verificate per apertura 0 per strappo (distacco capsuloperiostale). Con 10 strappo non si verifica una rottura completa e la riduzione pennette di ripristinare un buon grade di stabilita. Se la lesione e causata da un'apertura, la situazione e completamente diversa. Ogni volta che un legamento viene avulso con un frammento di osso, questa frammento deve essere riposizionato e fissato nella sua posizione originale. Per esempio, l'avulsione della parte profonda del legamento collaterale mediale deve essere riattaccata al condilo femorale mediale usando una vite da spongiosa con rondella. Un'avulsione dell'inserzione femorale 0 tibiale del legamento collaterale mediale deve essere ricercata con attenzione e deve poi essere fissata nel posta giusto con un ancoraggio interosseo. Se la rottura e all'interno del corpo del legamento si deve tentare di riparare Ie fibre che si sono strappate. A volte, il legamento collaterale mediale giace tra il condilo fernorale mediale e il piatto tibiale mediale; in tal caso deve essere rimosso e riposizionato nel posto corretto.
• Ricostruzione del legamento collaterale laterale In caso di avulsione delle inserzioni del legamento collaterale lateraIe si devono applicare gli stessi principi. Questo legamento, con 0 senza il tendine del poplite, puC> essere avulso dal fernore. Con maggiore frequenza dal lato laterale, ci puC> essere un'avulsione dellegamento collaterale laterale e del tendine del bicipite dalla testa del perone. In questa situazione, e neces-
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sario un approccio posterolaterale che deve passare posterionnente alla fascia lata e attraversare la linea del legamento collaterale laterale. Si deve identificare il nervo popliteo e si puC> procedere con la fissazione mediante una sutura metallica che attraversa il collo del perone dall' esterno verso l'intemo, invece di utilizzare una vite. Si deve far passare questa sutura metallica sotto il periostio per evitare di irritare il nervo. Le lesioni dellegamento collaterale laterale devono essere riparate con suture longitudinali che passano tra i due capi del legamento. Se il legamento collaterale laterale e state completamente strappato, sara necessario sostituirlo con un innesto; questa puC> essere prelevato dalla meta posteriore del bicipite femorale oppure usando un "Hamstring duplicato", prelevato dal tendine del poplite (innesto a X di Bousquet (41) preso dal ginocchio controlaterale. Per Ie lesioni posterolaterali, si consiglia l'uso di un innesto dal tendine della fascia lata [I II anzicM dalla parte posteriore del tendine del bicipite. Si deve usare un approccio laterale longitudinale partendo dalla tuberosita tibiale anterolaterale suI quale si inserisce la fascia lata (tubercolo di Gerdy) e seguendo la linea della fascia lata per circa 12 cm. Si solleva una striscia di fascia lata lunga circa 12 cm e larga I cm, lasciandola attaccata al tubercolo di Gerdy. Questa striscia viene preparata come un tubicino nellato libero. Si espone il legamento laterale, si mobilizzano il capo laterale del gastrocnemio e del poplite e si apre l'articolazione dietro illegamento laterale, nell' angolo tra il capo laterale del gastrocnemio e illegamento collaterale laterale. Si crea un tunnel anteroposteriore con un diametro di 6 mm tra il tubercolo di Gerdy e la regione sottoarticolare del piatto tibiale laterale. L'innesto, fatto passare attraverso questo tunnel, fuoriesce tra il capo laterale del gastrocnemio e il legamento collaterale laterale. Dopo averlo fatto passare sotto l'inserzione femorale del legamento collaterale laterale, 10 si fissa attraverso l'osso con una cambra inserita nel tubercolo di Gerdy. L'artrotomia viene richiusa e la capsula posterolaterale viene fissata al condilo laterale con una 0 due ancore interossee. Se necessario, il como posteriore del menisco laterale dovra essere suturato alla capsula posterolaterale.
• Ricostruzione del legamento crociato anteriore La riparazione di un' avulsione della spina tibiale intercondiloidea anteriore pennette di recuperare un buon grado di stabilita anteriore. II frammento osseo deve essere fissato con una sutura metallica, tendendo il legamento e approfondendone l'inserzione tibiale. La rottura isolata dellegamento crociato anteriore non modifica il centro di [0tazione del ginocchio durante una flessione passiva tra 0 e 90°. La ricostruzione del le5
Lesioni legamentose multiple acute e lussazioni di ginocchio in emergenza
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gamento crociato anteriore non e un'esigenza prioritaria se e presente anche un legamento crociato posteriore rotto (una lesione bicrociata), in quanto la correzione contemporanea di entrambi i crociati puo fissare il ginocchio con la tibia in posizione troppo posteriore. Questo si puo verificare se la ricostruzione del crociato anteriore interferisce con la correzione della posizione posteriore (lussazione) della tibia. Rimangono quindi due possibilita: ricostruire entrambi i legamenti appena possibiIe [61 oppure ricostruire soltanto illegamento crociato posteriore in questa fase e trattare il legamento anteriore in un secondo tempo. Gli Autori preferiscono la seconda opzione. INDICAZIONI
Di seguito si riportano Ie raccomandazioni della Societa Europea di Traumatologia Sportiva, Chirurgia del Ginocchio e Artroscopia [161. Appena possibile, ridurre la lussazione e trattare le complicanze arteriose e le ferite aperte. In questa situazione occorre ritardare la correzione dei legamenti. Una lussazione irriducibile con la capsula che passa come un bottone nell'asola richiede un intervento a cielo aperto. Le lussazioni esposte, un evento abbastanza raro, richiedono un debridement e una pulizia meticolosa; la correzione dei legamenti deve essere ritardata, soprattutto quando i tessuti molli sono molto sporchi, come avviene abbastanza spesso negli incidenti causati da macchine agricole [11. Tra il primo e il ventunesimo giorno, si pUG procedere all' intervento chirurgico sui legamenti. Comunque, questa va anticipato
Comunque, e importante evitare di lasciare dei tessuti molli interposti e si deve cercare di ottenere una perfetta riduzione anatornica del ginocchio.
in caso di frattura articolare 0 di rottura dell'apparato estensore. Tutte Ie lesioni ossee associate devono essere fissate, anche quando sono presenti complicanze arteriose 0 neurologiche. Le lesioni neurologiche vanno individuate al pili presto, rna non vi sono indicazioni per esplorare i nervi in questa fase. Le lesioni combinate dei nervi poplitei mediale e laterale hanno una prognosi molto negativa. Si deve prendere in considerazione I' amputazione, sicuramente quando il nervo popliteo mediale e popliteo laterale sono colpiti in un paziente anziano, quando e presente un grave danno cutaneo oppure quando la vascolarizzazione e stata ritardata per oltre 12 ore e/o se si verificano complicanze nella rivascolarizzazione [1]. Se non sono presenti fratture articolari ne lesioni dell'apparato estensore, la ricostruzione dei legamenti va eseguita dopo che I' eventuale sanguinamento, infiammazione 0 edema si sono risolti. Se si procede all' intervento chirurgico troppo precocemente, i tessuti sono troppo edematosi e difficili da dissecare. Nell'attesa, dopo la riduzione, l'arto deve essere immobilizzato in un apparecchio gessato cosciapiede nelle posizioni precedentemente descritte. I1legamento crociato posteriore e i legamenti collaterali possono essere riparati nella stesso momento, anche se gli Autori preferiscono ritardare la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Si puo usare un fissatore estemo per 15-30 giomi quando sono presenti anche lesioni addominali 0 toraciche oppure nei pazienti politraumatizzati. II trattamento conservativo puo essere preso in considerazione nel caso di un paziente anziano che con molte probabilita non pretendera troppo dal proprio ginocchio.
Le lesioni di entrambi i legamenti crociati sono rare ma gravi. Secondo l'ESSKA, meno del 5% dei pazienti viene trattato in modo conservativo. L'80% di queste ginocchia riuscira ad avere soltanto un risultato da medio a scarso e il 43% sviluppera un'artrosi nell'arco dei primi 10 anni successivi al trauma. La gravita di queste lesioni pUG essere sottovalutata quando il paziente riporta un'anamnesi di distorsione grave, senza una lussazione evidente, 0 quando una lussazione si e ridotta spontaneamente oppure non e stata rilevatao Un ginocchio danneggiato da una forza anteroposteriore, e con segni positivi di cassetto anteriore e posteriore, deve far pensare a una doppia lesione. E sempre molto importante cercare di scoprire se sono presenti lesioni vascolari, che possono essere molto gravi e mettere a rischio ilfuturo dell'arto stesso. Anche cosi, la rivascolarizzazione pUG a sua volta c reare problemi. Comunque, anche in caso di complicanze, la jissazione delle fratture associate, la correzione di un apparato estensore danneggiato e la sostituzione di un frammento osseo-legamentoso avulso sono passi necessari. I legamenti collaterali e crociato posteriore possono essere riparati contemporaneamente. Gli Autori preferiscono ricostruire illegamento crociato anteriore in un secondo tempo, ma questa e un punto che rimane controverso.
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Conclusione
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