Sinoviectomia artroscopica del ginocchio: tecnica e risultati

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P.P. Mariani F. Margheritini

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Riassunto. - Lo sinoviectomio ortroscopico de/ ginocchio e stoto introdotto nello comune protica c1inica negli onni 70, roggiungendo in breve tempo un'ompio diffusione e indicazione oll'opp/icazione. Rispetto olio chirurgio 0 cie/o operto, 10 tecnica presenta numerosi vontaggi e ho un elevoto tasso di successo, come riportoto in letteroturo. Rimone comunque uno proceduro tecnicamente complesso che richiede uno buono formozione ortroscopico. II miglioromento dello sintomota/ogio e 10 ridotta morbi/ito mostroto do numerosi studi honno permesso di opplicare questa tecnica onche per il trottamento dell'ortrite settico. © 2000,

Edl~ons SC/entlfiques et Medicoles ElsevIer SAS. Tutti

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Parole chiave: ginocchio, ortroscopio, sinoviectomio, ortrite settico, infezione, /ovoggio, sbrigliomento.

Infroduzione Volkmann e stato il primo, nel 1877, a descrivere l'utilizzo della sinoviectornia a cielo aperto per il trattamento della tubercolosi del ginocchio. Da allora vi sono stati pochi cambiamenti nella tecnica operatoria per questa tipo di patologia fino agli anni Settanta, quando e stata introdotta l'artroscopia per il trattamento di numerose patologie sinoviali. Negli ultirni anni, un considerevole numero di studi ha dimostrato che la sinoviectornia artroscopica ottiene risultati sovrapponibili se non addirittura rnigliori a quelli della procedura a cielo aperto. Uno dei motivi puo essere l'evoluzione dello strumentario: gli strumenti motorizzati hanno infatti reso possibile eseguire la sinoviectornia "totale", preservando la superficie della cartilagine, i legamenti e i menischi dai danni iatrogeni. Inoltre, la sinoviectornia artroscopica presenta svariati vantaggi rispetto alia tradizionale procedura a cielo aperto. Permette infatti un' escisione piu completa della membrana sinoviale, soprattutto dalle zone parameniscali e a livello del cavo popliteo. Si associa inoltre a una morbilita postoperatoria inferiore e a un dolore meno significativo durante la riabilitazione. Permangono tuttavia dei dubbi su tale tecnica. Anche se l'artroscopia puo aiutare efficacemente a rnigliorare il dolore, a ridurre la sinovite e a ottenere buoni e duraturi

risultati, i suoi effetti sulla progressione della malattia non sono ancora stati stabiliti in modo definitivo. Gli Autori ritengono che la sinoviectornia artroscopica sia una procedura tecnicamente difficile rna che, nelle mani di chirurghi esperti che utilizzano una tecnica chirurgica corretta, perrnetta di ottenere dei buoni risultati.

Le indicazioni per la sinoviectornia artroscopica sono Ie stesse dell'intervento a cielo aperto. Quella pili comune e l'artrite reumatoide (stadio I e 2 dell' American Association of Rheumatology), rna e possibile anche trattare numerose patologie proliferative come la sinovite villonodulare pigmentata, la condromatosi sinoviale, l'artrite psoriasica, la sinovite reattiva (sinovite traumatica e osteoartritica) e i tumori benigni. La sinoviectornia artroscopica e stata inoltre utilizzata nell'artropatia emofilica e sembra presentare gli stessi risultati clinici della tecnica a cielo aperto. Anche Ie condizioni settiche acute 0 croniche, come l'artrite settica iatrogena e l'artrite cronica da tubercolosi, possono essere affrontate artroscopicamente. Si tratteranno queste condiziolli piu avanti.

Tecnica chirurgica

Pier Paolo Marioni, MD., Professor; I OrrhopoedlC Department

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La preparazione del paziente avviene in modo classico. L'intervento viene eseguito

UnIVerSIty of Rome. "La Sapienza", Rome. lcaly Fabrizio Margheritini. MD., Dott

Laboratory

orArthroSCOPK and JOInI Surgery Rome. Italy

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1 Portali artroscopici. I numeri da 1 a 6 si riferiscono all'inserimento progressivo dello shaver motorizzato. 1. Laterale soprarotuleo; 2. anterolaterale; 3. anteromediale; 4. soprarotuleo mediaIe; 5. posteromediale; 6. posterolaterale.

in anestesia generale 0 locoregionale e viene applicato un bracciale emostatico pneumatico alia coscia prossimale dopo aver eseguito 10 scarico venoso dell'arto con la fascia di Esmarch. Gli Autori preferiscono un sistema con pompa di irrigazione cosl da evitare il sanguinamento occasionale causato da un abbassamento della pressio-

Manonl PP €' MarghentJnJ F.ArrhroscoplC synovectomy arche knee" [echnrque and results Ed,r.tDns Sc,efWrIQUeS er MtXl,cales Eisewer SAS (Pons) Tum, d,nro nserVO(l SUlg"...lJl

Techn,ques ,n Orthopaed,cs and Traumatology. 55-530·8 10. 2000. 3 p

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e del bracciale emostatico. Si pub utilizare anche della semplice soluzione fisio)gica "a caduta". Oltre ai tre portali artro~opici utilizzati di routine, se ne sfruttano no superolaterale, uno posteromediale e no posterolaterale (Fig. 1). Se si preferi;e la tecnica con cinque portali, sembra he l' approccio posteromediale sia il pili ldicato per eseguire una sinoviectomia ~ompleta". Come primo passo, si procede un' artroscopia diagnostica attraverso il ortale anterolaterale e anteromediale in lodo da visualizzare la cavial articolare. I ompartimenti posteriori vengono esamiati attentamente con un'ottica a 70° attraerso i portali anteriori. Durante questa fa~, si ispeziona la membrana sinoviale e si alutano la forma dei villi, il colore della inovia, la rete vascolare ed eventuali zone dematose COS! da confermare la diagnosi reoperatoria [4] (Fig. 2). Si preleva un ampione bioptico del tessuto sinoviale ella zona dove la patologia e piu eviden~. A questa punto, se si evidenziano conizioni anomale, pub essere utile sospenere l' atto chirurgico. 'rima di procedere con la sinoviectomia, i deve essere certi di avere a disposizione lcuni strumenti, come una cannula di rosso calibro che eviti di danneggiare la artilagine durante il frequente riposizioamento degli strumenti e uno shaver mo)rizzato con resettori sinoviali di diverse llsure. Di solito, la sinoviectomia inizia ai portali anteriori. Per prima cosa si briglia la borsa soprarotulea, seguita dalI zona articolare mediale, dall'incisura ltercondiloidea e dalla parte laterale delarticolazione. Ruotando gli strumenti e ottica tra questi quattro portali, si pub rimovere la maggior parte della membrana moviale dalla parte anteriore dell'articoIzione. In seguito, si passa al compartilento posteriore utilizzando i portali poteriori. Generalmente, e indicato l'uso di no shaver motorizzato. La tecnica VAPR :tblazione tramite radiofrequenza) e un Itro metodo utilizzato per rimuovere la inovia. In base all' esperienza degli .utori, sembra utile iniziare con i portali osteriori COS! da evitare l' edema dei tesuti circostanti se si pensa che vi sia una rande quantita di tessuto sinoviale da rilUovere. Si rimuovono gli strati superfiiab di tessuto sinoviale fino a raggiunge~ quelli subsinoviali (Fig. 3). Si continua on la resezione fino a raggiungere Ie fibre apsulari lucide e lisce e a vedere i capilill superficiali. Per evitare la fistola sinoiale, si suturano con un unico punto solmto i portali posteriori. Nel postoperatoio, si lascia un grosse drenaggio da suione nel ginocchio per almeno 24 ore, on il ginocchio avvolto in una fasciatura i compressione. Si permette di caricare il eso precocemente, COS! come tollerato al paziente stesso. Per quel che riguarda movimenti possibili prima dell'interven-

2 Immagine artroscopica di una sinovite vil1onodu/are pigmentata. La membrana sinovia/e econgestionata ed edematosa, con /a tipica forma simi/-po/ipo.

3 Scopo del trattamento e rimuovere, con l'aiuto di strumenti motorizzati, tutto il tessuto sinovia/e infiammato fino a rendere chiaramente visibile /0 strato subsinovia/e.

to, dopo l' artroscopia 0 dopo la rimozione del drenaggio, si inizia subito con il movimento passive continuo e 10 si continua fino a quando non si e ottenuto un buon arco di movimento.

Risultati La maggior parte degli studi pubblicati nell'ultimo decennio sui risultati della tecnica a cielo aperto e di quella artroscopica ha sottolineato i numerosi vantaggi presentati da quest'ultima come, per esempio, un'escisione sinoviale piu completa, una morbilita inferiore, una degenza piu breve e un ritomo aHa funzionalita pili rapido. Klein e Jensen [3], riportando i risultati di 45 ginocchia sottoposte a sinoviectomia artroscopica, con un follow-up medio di 2.7 anni, hanno dimostrato che i risultati globali erano simiIi a quelli ottenu-

ti con la tecnica a cielo aperto. Thttavia, si sono rilevate importanti differenze nel periodo di riabilitazione. Matsui et al [6], con un follow-up piu lungo, hanno riportato risultati simili tra i due tipi di procedure, a cielo aperto e artroscopica; tuttavia, quest'ultima tecnica ha dimostrato numerosi vantaggi, compreso un minore sanguinamento intra- e postoperatorio e meno dolore nel postoperatorio. In uno studio simile di Shibata et al [to], si sono rilevati gli stessi vantaggi postoperatori nel gruppo artroscopico, senza differenze pratiche nell' esito dei due tipi di procedura a un follow-up di media lunghezza. Smiley e Wasilewski [Il] riportano piu 0 meno Ie stesse osservazioni, sottolineando la morbilita operatoria e postoperatoria significativamente inferiore a favore dell' artroscopia. Nel riportare i risultati ottenuti con la sinoviectomia artroscopica nei pazienti con artrite reumatoide, Ogilvie-Harris e

Sinoviectomia artroscopica del ginocchio: tecnica e risultati Basinski f7] sottolineano la sicurezza e l' efficacia di questa procedura, oltre al significativo miglioramento dei sintomi. Inoltre, sono stati ottenuti risultati estremamente positivi nel trattamento di altre forme proliferative come la sinovite villonodulare pigmentata f8 1, soprattutto nel caso di forme localizzate [51 0 nell' artropatia emofilica [14J, dove l' artroscopia pub rappresentare, potenzialmente, una minore esposizione da parte dell' equipe chirurgica al sangue del paziente, una fonte frequente di malattie infettive.

Artrite settica L' artrite settica e una patologia grave. Nel 1973 Jackson e Parson per primi hanno riportato i risultati del trattamento dell'artrite settica con distensione e irrigazione artroscopica (Jackson RW, Parson CJ. Distension irrigation treatment of major joint sepsis. Clin Orthop 1973; 96: 160164). Da allora, I'artroscopia e stata ampiamente usata per l' artrite settica sia nei bambini sia negli adulti. La pioartrosi pub essere suddivisa in forme acute 0 croniche, primarie 0 secondarie. Le forme secondarie acute 0 subacute sono quelle piu frequenti e di solito si verificano a seguito di un'infiltrazione, un'aspirazione 0 una procedura chirurgica piu seria come l' artroscopia 0 la ricostruzione dei legamenti. II microrganismo infettivo che si associa piu comunemente e 10 Staphylococcus aureus epidermidis Gram-positivo. Le infezioni causate da bacilli Gram-negativi e da Mycobacteria tuberculosis sono molto rare f21. Come indica la Ietteratura, la preparazione preoperatoria deve comprendere scansioni ossee con leucociti radioetichettati e un esame completo del sangue che comprenda i marcatori dell' infezione 11. 21. Durante I'intervento, illiquido drenato dall'articolazione viene raccolto per Ie colture batteriologiche. Si seguono gli stessi passi descritti prima per la sinovite asettica, sia per la valutazione sia per la sinoviectomia vera e propria, e si raccolgono sempre dei campioni bioptici per scopi di analisi. Nei primi stadi settici postoperatori, il trattamento viene completato con la rimozione del sangue e dei coaguli di fibrina postoperatori. Nel caso di situazioni piu gravi e infezioni progressive, la membrana sinoviale infiarnmata e tutto il tessuto devitalizzato devono essere rimossi. Nei casi cronici, 01tre alIa sinoviectomia, e di fondamentale

importanza rimuovere Ie aderenze che si trovano con frequenza in questi casi e procedere con 10 sbrigliamento delle lesioni osteocartilaginee. Tutta la procedura viene eseguita con un fIusso di irrigazione molto forte, utilizzando un volume di circa 10 litri. Illiquido di irrigazione e di distensione pub essere addizionato con una soluzione antisettica (per esempio I'isobetadine a una concentrazione del 10%) per aumentare l' efficacia di pulitura. Le adeguate tecniche artroscopiche permettono di lavare meccanicamente tutti i contomi e gli angoli dell' articolazione infetta. Dopo I'evacuazione finale delliquido di irrigazione, il chirurgo pub scegliere se introdurre il vello di collagene intriso di antibiotici attraverso uno dei portali, COS! da ottenere un' elevata concentrazione di gentamicina in situ. Questa e una procedura di routine per il trattamento chirurgico dell' osteomielite. Infine, si possono montare tre grossi cateteri di drenaggio attraverso i due portali superiori e uno inferiore, lasciandoli in situ per almena 24 ore 0 fino a quando illiquido che ne fuoriesce diventa trasparenteo Dopo la rimozione del drenaggio il paziente inizia con il movimento passivo continuo per una 0 due settimane; gli si permette di caricare il peso, usando Ie stampelle, COS) come 10 tollera. L'uso di antibiotici intrarticolari attraverso illiquido di irrigazione e consigliato da alcuni Autori, anche se la possibile resistenza locale agli antibiotici potrebbe rappresentare un problema. Comunque, il vantaggio meccanico offerto dal lavaggio artroscopico, associato allo sbrigliamento locale, sembra essere sufficiente per il trattamento dell' infezione. Inoltre, la distensione intrarticolare sembra prevenire l' ulteriore formazione di aderenze. Thiery 1121, riportando i risultati di uno studio multicentrico, sottolinea il ruolo del lavaggio, descrivendolo come " ... abbondante e con una pressione molto forte in modo da eliminare dall' articolazione i batteri che producono gli enzimi lisosomiali ... ". A seconda del protocollo per la malattia infettiva, nel preoperatorio viene somrninistrata a tutti i pazienti una terapia antibiotica specifica endovenosa, se indicata dal test di sensibilita, continuata per 6 settimane e anche fino a 4 mesi nel postoperatorio per via orale, fino a quando i valori ESR e CRP si normalizzano. Secondo la letteratura fl, 2,12,13], illavaggio artroscopico da solo 0 associato a un trattamento antibiotico locale rappresenta un tratta-

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mento sicuro ed efficace dell'artrite settica del ginocchio.

Complicanze Come sottolineato in precedenza, l' artroscopia e uno strumento sicuro per il trattamento della sinovite, rna solo in mani esperte. Le complicanze dipendono dall'esperienza del chirurgo. La continua visuaIizzazione dell' articolazione, con particolare riguardo per l'aspetto posteriore, eimportante al fine di evitare il danno neurovascolare. Klein [3 1, che ha presentato una delle serie piu grandi di sinoviectomie artroscopiche della letteratura ortopedica, non ha riportato complicanze gravi come infezioni, trombosi 0 irritazioni neurologiche, e Ogilvie-Harris f9J in 221 pazienti parla di tre soli pazienti con una significativa rigidita del ginocchio. Nella letteratura e riportato un caso di resezione del legamento rotuleo e un caso di fistola arterovenosa a seguito di una sinoviectomia artroscopica eseguita in un paziente emofilico. Anche la morbilita associata ai portali posteriori e stata oggetto di studio. Su 180 pazienti, meno del 4% ha lamentato un' algia residua attomo ai portali, 2 anni e oltre dopo l'artroscopia f91. Anche I'emartrosi e stata riportata, soprattutto nella sinovite emofilica, ed e stata la complicanza piu grave mai affrontata dagli Autori. Si consiglia di usare grossi drenaggi di suzione per almena 24 ore dopo I'intervento in modo da ridurre i rischi di accumulo di sangue all'intemo dell'articolaZlOne.

Conclusione Sembra chiaro che l'artroscopia sia una procedura utile per il trattamento della sinovite. L'artroscopia permette al chirurgo una pili efficace ablazione del tessuto patologico con un controllo pili completo rispetto a quando si interviene con una procedura a cielo aperto. La tecnica artroscopica, se associata a un programma intensivo di riabilitazione, con 0 senza l'uso del movimento passivo continuo, pub permettere di raggiungere, nel ginocchio affetto da sinovite 0 settico, risultati soddisfacenti con una bassa morbilita e un veloce ritorno alta funzionalita.

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