Luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe, étude rétrospective d’une série de 14 cas

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Chirurgie de la main 27 (2008) 31–39 http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Article original

Luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe, étude rétrospective d’une série de 14 cas Perilunate dislocations and fracture-dislocations of the wrist, a review of 14 cases A. Martinage *, T. Balaguer, B. Chignon-Sicard, M.-C. Monteil, N. Dréant, E. Lebreton Service de chirurgie plastique, réparatrice et esthétique, chirurgie de la main, hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, B.P. 1319, 06006 Nice cedex 1, France Reçu le 17 mai 2006 ; reçu sous la forme révisée 21 septembre 2007 ; accepté le 9 octobre 2007

Résumé Objectifs. – Nous rapportons une série rétrospective de 14 luxations ou fractures-luxations périlunaires du carpe. Les résultats de la série sont confrontés aux données de la littérature et nous discutons de l’épidémiologie, des types lésionnels, du traitement, des complications et du pronostic de ces lésions. Méthodes. – La série comprenait sept luxations pures et sept fractures-luxations dont trois formes trans-scapho-périlunaires (parmi lesquelles un syndrome de Fenton). Toutes les lésions étaient à déplacement postérieur. La moyenne d’âge des patients était de 35 ans. Soixante-quatre pour cent des patients étaient travailleurs manuels. Tous étaient traités chirurgicalement à foyer ouvert par une voie d’abord dorsale avec un délai de prise en charge maximum de sept jours. Ils étaient revus cliniquement et radiologiquement avec un recul moyen de 25 mois. Résultats. – Le score fonctionnel de Cooney moyen était de 72/100 avec deux excellents résultats, six bons résultats, quatre résultats moyens et deux mauvais résultats. L’arc flexion–extension moyen était de 74 % et la force de préhension moyenne de 77 % par rapport au côté sain. Les douleurs séquellaires étaient presque constantes. Un cas d’instabilité carpienne résiduelle était observé. Un patient atteint de SLAC wrist a nécessité une arthrodèse des quatre os. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients ont repris une activité professionnelle. Conclusions. – Diagnostic précoce et réduction anatomique sont les préalables nécessaires à un résultat fonctionnel satisfaisant. Cela implique un traitement chirurgical en urgence. Nous préférons une voie d’abord dorsale et ne réalisons pas de réduction orthopédique première. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – We report a retrospective series of 14 dislocations or perilunate fracture-dislocations. The results of our series are compared with the data of the literature and we discuss epidemiology, types of lesions, surgical treatment, complications and prognosis of this pathology. Methods. – The series included seven pure dislocations and seven fracture-dislocations including three trans-scapho-lunate forms (including one Fenton’s syndrome). The displacement of all these lesions was posterior. The mean age was 35 years. Sixty-four percent were manual workers. All 14 patients had undergone surgical treatment through a dorsal approach in the first seven days following the injury. They were reviewed clinically and radiologically with a mean follow-up of 25 months. Results. – The average Cooney functional score was 72/100 with two excellent, six good, four fair and two poor results. Average flexion– extension motion arc was 74%, the grip strength was 77% compared to the other wrist. Persistent wrist pain was almost constant. One carpal instability was observed and one patient required a four-corner arthrodesis for SLAC wrist. Eighty-five percent of all patients were employed at least.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Martinage). 1297-3203/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2007.10.006

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Conclusions. – Early diagnosis and anatomical reduction can provide satisfactory functional results. Emergency surgical treatment is required. We prefer a dorsal approach and we do not perform primary closed reductions. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Poignet ; Luxations périlunaires ; Fractures-luxations du carpe Keywords: Wrist injuries; Perilunate dislocations

1. Introduction La luxation périlunaire du carpe est une pathologie rare, souvent méconnue. Elle résulte d’un choc violent dans le cadre d’un traumatisme à haute énergie, main en hyperextension et en inclinaison ulnaire. Elle est responsable de lésions ostéocartilagineuses et capsuloligamentaires graves, à l’origine d’une morbidité importante. Ses modalités de prise en charge restent discutées : si le traitement chirurgical fait aujourd’hui l’unanimité car lui seul peut limiter l’instabilité carpienne résiduelle et l’arthrose, de nombreuses techniques de réparation ont été proposées. Notre travail présente les résultats d’une série rétrospective de 14 cas de luxations ou fractures-luxations périlunaires du carpe, traitée chirurgicalement par réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert par voie dorsale. L’intérêt de cette étude est d’évaluer une série de patients opérés selon un même protocole chirurgical et de rapporter la technique opératoire que nous utilisons. Les résultats de cette série sont comparés aux données de la littérature. Nous discuterons de l’épidémiologie de cette affection, des différents types de lésions, des modalités du traitement chirurgical, des complications et des facteurs pronostiques. 2. Patients et méthodes 2.1. Patients Trente-deux patients ont été opérés dans le service de chirurgie de la main du centre hospitalier universitaire de Nice, entre janvier 2001 et mars 2004, pour luxation ou fractureluxation périlunaire du carpe. Dix-huit patients étaient perdus de vue et exclus de l’étude. La série se composait donc de 14 patients. La moyenne d’âge au moment du traumatisme était de 35 ans (de 21 à 59 ans). La série ne comportait que des hommes dont 64 % étaient des travailleurs manuels. Le côté atteint était droit dans 12 cas et gauche dans deux cas. La main dominante était concernée dans 85 % des cas. Les étiologies retrouvées étaient principalement des traumatismes à haute énergie : sept accidents de la voie publique (50 %) dont un patient polytraumatisé, cinq chutes d’un lieu élevé (35 %) et deux chutes de la hauteur du patient. Un seul traumatisme était ouvert. Trois souffrances du nerf médian à type de paresthésies (21 %) étaient observées initialement. Les patients étaient pris en charge dans les 24 heures suivant le traumatisme, sauf dans trois cas où le diagnostic était passé inaperçu et corrigé au septième jour.

Les lésions étaient classées selon la classification radiologique proposée par Herzberg [1]. Sur les clichés de face, il y avait sept luxations périlunaires pures du carpe (50 %) et sept fractures-luxations périlunaires (50 %) dont deux formes transscapho-périlunaires pures, un syndrome de Fenton (fractureluxation trans-scapho-capitale [2]) et quatre fractures de l’extrémité inférieure du radius (dont trois fractures de la styloïde radiale). Sur les clichés de profil, en se référant au déplacement du capitatum, toutes les lésions étaient à déplacement postérieur : on trouvait quatre stades I (lunatum en place sous le radius) et dix stades II (lunatum subluxé ou luxé en avant). Sur les sept luxations pures, on trouvait cinq stades II et deux stades I. Sur les trois formes trans-scapho-périlunaires, on trouvait deux stades I et un stade II (syndrome de Fenton) (Figs. 1 et 2). 2.2. Méthodes 2.2.1. Méthode chirurgicale Dès le diagnostic radiologique posé, une prise en charge chirurgicale en urgence est décidée. Aucune réduction orthopédique première n’est réalisée. Tous les patients sont opérés sous anesthésie locorégionale (bloc huméral), en décubitus dorsal, sous garrot pneumatique (270 mm Hg) et à foyer ouvert. L’abord du poignet est dorsal, longitudinal, centré sur l’interligne radiocarpien, entre les compartiments trois et quatre, avec une capsulotomie en V à pointe ulnaire. Le nerf interosseux postérieur est systématiquement réséqué. Après lavage articulaire, le brochage de la première rangée des os du carpe est préparé par mise en place rétrograde de quatre broches de Kirschner de 15/10 mm : deux broches sont introduites au niveau de la facette lunarienne du scaphoïde et deux au niveau de la facette lunarienne du triquetrum, orientées perpendiculairement aux interlignes respectifs. Après franchissement de la peau, elles sont retirées et leur pointe placée au ras de chaque facette. La réduction anatomique est ensuite réalisée manuellement sous double contrôle visuel et radioscopique (amplificateur de brillance), si besoin à l’aide d’une broche de 12/ 10 mm introduite temporairement au niveau de la corne postérieure du lunatum et faisant office de manche directionnel. Dans les cas favorables, le ligament scapholunaire est suturé ou réinséré en position anatomique grâce à une microancre. Le brochage scapholunaire et triquétrolunaire est alors terminé et si nécessaire un brochage radiocarpien et médiocarpien est effectué. Les fractures associées (scaphoïde, radius ou capitatum) sont traitées dans le même temps chirurgical. La fracture

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Fig. 1. Classification des luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe selon Herzberg (1993). En haut sur la radiographie standard de face (lignes de dislocation), en bas sur la radiographie standard de profil (déplacements du capitatum et du lunatum).

associée du scaphoïde est ostéosynthésée avant réduction de la luxation périlunaire par vissage ou à l’aide de deux broches de Kirschner de 12/10 mm sous double contrôle visuel et radioscopique (Fig. 3). L’ouverture du canal carpien n’est jamais réalisée en urgence. Une immobilisation plâtrée antébrachio-palmaire, prenant la première phalange du pouce et maintenant le poignet en position neutre, est mise en place pour six semaines (luxations pures) à 12 semaines (fractures-luxations). Les broches d’arthrodèse temporaire sont retirées sous anesthésie locale. La rééducation commence après ablation du matériel d’ostéosynthèse ; sa durée moyenne est de six mois. 2.2.2. Méthode de révision clinique Les patients étaient revus par un observateur indépendant. La révision clinique utilisait le score fonctionnel de Cooney. Le score fonctionnel de Cooney [3] inclut la douleur, le retentissement professionnel, la mobilité et la force musculaire par rapport au côté sain. Il permet d’évaluer de manière synthétique le résultat fonctionnel en classant celui-ci en quatre niveaux : excellent, bon, moyen et mauvais (Tableau 1).

Les amplitudes articulaires du poignet étaient mesurées à l’aide d’un goniomètre de façon bilatérale et comparative en flexion, extension, inclinaisons radiale et ulnaire, pronation et en supination. La force musculaire de serrage était mesurée du côté atteint par rapport au côté sain grâce à un dynamomètre (Jamar). Le test de Watson [4] était réalisé systématiquement. Un syndrome du canal carpien, une algodystrophie ou une complication sur broche d’ostéosynthèse étaient recherchés. La durée de l’arrêt de travail et un éventuel reclassement professionnel étaient notés. 2.2.3. Méthode de révision radiologique Des signes d’instabilité du carpe statique ou dynamique étaient recherchés sur des clichés radiographiques standard, de face et de profil strict, en position neutre du poignet. Concernant l’instabilité carpienne statique, sur les clichés de face, on étudiait la concentricité des courbes de Gilula [5], la hauteur du carpe et la translation ulnaire du carpe selon les indices de Youm et al. [6] ; on recherchait un diastasis scapholunaire (espace scapholunaire supérieur à trois millimètres) ou triquétrolunaire. Sur les clichés de profil strict, selon les

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Fig. 3. Fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire du carpe stade II ; fracture associée de la styloïde radiale. Radiographies standard en période postopératoire immédiate, clichés de face et de profil.

Fig. 2. Fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire du carpe stade II ; fracture associée de la styloïde radiale. En haut radiographie standard de face, en bas radiographie standard de profil.

critères de Meyrueis [7], on mesurait les angles scapholunaire [8] (normal entre 30 et 708) et radiolunaire [7] (angle radiolunaire palmaire normal inférieur à 108, angle radiolunaire dorsal normal inférieur à 258).

L’instabilité carpienne dynamique était analysée par l’étude de la congruence des os carpiens sur des radiographies de face en inclinaisons radiale, ulnaire [9] et supination poing fermé. Des signes d’arthrose radiocarpienne ou médiocarpienne, des signes de pseudarthrose (scaphoïde), de nécrose osseuse (lunatum, scaphoïde) ou d’algodystrophie associés étaient recherchés sur les mêmes clichés.

A. Martinage et al. / Chirurgie de la main 27 (2008) 31–39 Tableau 1 Score fonctionnel de Cooney [3]

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Tableau 2 Résultats de la série du CHU de Nice

Critères

Résultats

Points

Patients

Résultats

Douleur sur 25 points

Aucune Faible, occasionnelle Modérée, tolérable Sévère, intolérable

25 20 15 0

Fonction sur 25 points

Travail normal Travail aménagé Pourrait travailler, chômage Ne peut travailler (douleur)

25 20 15 0

Nombre Sexe Âge Travailleurs manuels Côté atteint Main dominante

14 patients 14 hommes 35 ans (21–59 ans) 9 patients (64 %) 12 poignets droits, 2 poignets gauches 12 mains (85 %)

Type de lésion

Mobilité (arc flexion–extension en pourcentage par rapport au côté sain, en degré) sur 25 points

100 %, > 1208 75–100 %, 90–1208 50–75 %, 60–908 25–50 %, 30–608 < 25 %, < 308

25 15 10 5 0

7 7 3 4

Lésions associées

3 canaux carpiens aïgus (21 %) 1 traumatisme ouvert

Force par rapport au côté sain sur 25 points

100 % 75–100 % 50–75 % 25–50 % < 25 %

25 15 10 5 0

Résultat global sur 100 points

Excellent Bon Moyen Mauvais

90–100 80–90 65–80 < 65

Délai de prise en charge Recul moyen Score global de Cooney Douleurs résiduelles Reprise du travail Arc flexion-extension Force par rapport au côté sain Test de Watson positif Instabilité carpienne résiduelle Arthrose carpienne secondaire

36 heures (0–7 jours) 25 mois (12–50 mois) 72/100 (50–90/100) 12 patients (85 %) 12 reprises (85 %) 918 (35–1258) 77 % (70–90 %) 1 patient 1 cas 1 cas

Autres complications

Algodystrophie : 1 cas Canal carpien : 0 Infection sur broche : 0 Pseudarthrose : 0 Ostéonécrose : 0

3. Résultats

luxations pures (50 %) fractures-luxations (50 %) fractures du scaphoïde fractures du radius

3.1. Résultats cliniques Le recul moyen de la série était de 25 mois (de un an à quatre ans et deux mois). La moyenne du score fonctionnel de Cooney était de 72/100 (de 50 à 90/100). On trouvait deux excellents résultats, six bons résultats, quatre résultats moyens et deux mauvais résultats. Des douleurs étaient retrouvées chez 12 patients (85 %). Elles étaient qualifiées de « sévère à intolérable » dans un seul cas. Dix patients (70 %) avaient repris une profession identique, deux patients (15 %) avaient changé de poste et deux patients n’avaient pas repris d’activité professionnelle. La durée moyenne de l’arrêt de travail était de six mois (de deux à 18 mois). L’arc flexion–extension moyen du côté traumatisé était de 918 (de 358 à 1258) contre 1238 du coté sain soit 74 % d’arc flexion–extension par rapport au côté sain. L’arc inclinaison radiale–inclinaison ulnaire était de 348 (de 108 à 558) contre 488 du coté sain, soit 71 % d’arc inclinaison radiale–inclinaison ulnaire par rapport au côté sain. Les mouvements de pronosupination n’étaient pas diminués par rapport au côté controlatéral. La force moyenne du côté traumatisé était de 34 contre 44 kg du côté sain soit 77 % par rapport au côté sain. Un patient présentait un test de Watson positif. Dans les formes trans-scapho-périlunaires, on observait 66 % d’excellents ou de bons résultats (deux cas sur trois) contre 55 % dans les autres formes (six cas sur 11). Dans les stades I, on observait 75 % d’excellents ou de bons résultats (trois cas sur quatre) contre 50 % dans les stades II (cinq cas sur dix).

Les trois patients qui présentaient avant intervention des signes de souffrance du nerf médian avaient tous récupéré complètement après traitement chirurgical de la luxation. Aucun syndrome du canal carpien n’était observé à distance. Un patient présentait une algodystrophie (soit sept pour cent des cas). Aucune infection sur broche n’était rapportée (Tableau 2). 3.2. Résultats radiologiques Un seul diastasis scapholunaire était relevé sur les radiographies à distance (mesuré à cinq millimètres). Tous les autres poignets étaient radiologiquement stables. Aucun patient ne présentait d’élargissement anormal de l’espace triquétrolunaire. L’angle scapholunaire moyen était de 468 en postopératoire immédiat et de 498 en moyenne lors de la révision. Il existait une tendance à la bascule dorsale du lunatum (dorsal intercaleted segment instability ou [DISI]) sans que les angles intracarpiens ne soient anormaux. De même, il existait une tendance au collapsus carpien avec des indices qui restaient dans les limites de la normale. Une nécrose du pôle proximal du scaphoïde avec arthrose capitolunaire sévère et SLAC wrist stade III [10] était survenue chez un patient (syndrome de Fenton) et avait conduit à la réalisation d’une arthrodèse des quatre os ; la fusion osseuse était bonne.

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Aucune autre lésion dégénérative arthrosique évoluée (pincement de l’interligne radioscaphoïdien et/ou capitatolunaire) n’était relevée sur les clichés radiographiques standard.

Chez les trois patients qui avaient une fracture du scaphoïde, aucun ne présentait de pseudarthrose lors de la révision (Fig. 4). Aucune augmentation transitoire de la radiodensité du lunatum [11] n’était observée ni aucune ostéonécrose posttraumatique du lunatum avec collapsus carpien (maladie de Kienböck [12]). Aucun signe d’algodystrophie n’était rapporté (Tableau 2). 4. Discussion

Fig. 4. Fracture-luxation trans-scapho-rétro-lunaire du carpe stade II ; fracture associée de la styloïde radiale. Radiographies standard à 18 mois postopératoires, clichés de face et de profil.

Les luxations périlunaires du carpe sont des lésions rares et peu d’études publiées dépassent les 50 cas [1,13–19]. Notre série se composait d’hommes jeunes et actifs, victimes d’un traumatisme à haute énergie, ce qui correspond aux descriptions habituelles de la pathologie. Le mécanisme lésionnel était toujours violent, les accidents de la voie publique représentaient l’étiologie la plus fréquente. La fréquence élevée des retards diagnostiques observée (20 % des cas dans notre série) est comparable à celle retrouvée dans la littérature : un tiers des cas selon Witvoet et al. [13] et 25 % des cas selon Herzberg [1]. Elle est due à un tableau clinique souvent trompeur, des radiographies en profil non strict ou d’interprétation difficile. Un polytraumatisme associé peut aussi masquer le problème carpien. Diverses classifications des luxations et fractures-luxations périlunaires ont été proposées [1,13,20–22,38]. Nous avons préféré la classification de Herzberg [1] à la classification de Witvoet et al. [13] qui ne considère que les luxations périlunaires à déplacement postérieur. La classification que nous avons choisie est, selon nous, plus complète et permet le classement de toutes les formes des luxations périlunaires du carpe. Notre série comportait autant de luxations pures que de fractures-luxations, alors qu’habituellement les fracturesluxations sont plus fréquentes. L’étude multicentrique de Herzberg sur 166 cas [1] rapporte deux fois plus de fracturesluxations que de luxations pures, les formes trans-scapho-rétrolunaires représentant 61 % de toute la série. Nous avons observé quatre cas de fractures associées de l’extrémité inférieure du radius (30 % des cas de la série rapportée) dont trois fractures de la styloïde radiale. Cette association à une fracture de styloïde radiale et/ou ulnaire est couramment rapportée dans les autres études [1,13–19]. Les patients de notre série présentaient tous une luxation périlunaire postérieure. Les luxations périlunaires antérieures sont très rares et sont retrouvées dans moins de cinq pour cent des cas dans la littérature [1,13–19,23–26]. Soixantedix pour cent des patients de notre série présentaient un stade II de Herzberg, les stades II étaient prédominants dans les luxations pures, les stades I dans les luxations trans-scaphopérilunaires. Ces distributions sont très variables selon les auteurs, Herzberg [1] rapporte 30 % de stades II sur 166 cas avec 80 % de stades I dans les formes trans-scapho-périlunaires. De nombreuses stratégies thérapeutiques ont été proposées pour le traitement optimal de ces lésions complexes ostéocartilagineuses et des tissus mous. Il est maintenant admis que le traitement chirurgical à foyer ouvert est nécessaire. Lui seul permet un bilan lésionnel précis. Il aboutit à une réduction anatomique (sans bascule lunarienne résiduelle,

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sans diastasis scapholunaire ou triquétrolunaire, sans défaut de réduction d’une fracture du scaphoïde) et à une stabilisation osseuse efficace, nécessaires à l’obtention d’un résultat fonctionnel acceptable [1,3,15–17,19–39]. Dans la littérature, la réduction à foyer fermé est insuffisante et doit aujourd’hui être exceptionnelle. Sa seule indication serait la décompression du nerf médian en urgence en attendant le traitement chirurgical de la luxation par voie ouverte. Le traitement chirurgical permet aussi l’ostéosynthèse des éventuelles fractures associées, notamment du scaphoïde par brochage ou vissage en compression [26,31]. La chirurgie permet enfin de réaliser si possible des sutures ou réinsertions ligamentaires carpiennes que la plupart des séries récentes conseillent [16,23,30– 32,34,35,37]. Dernièrement, Trumble a proposé un cerclage intra-osseux scapholunaire dans ce but [39]. Dans notre expérience, une voie d’abord postérieure du poignet permet de contrôler l’ensemble des lésions carpiennes dans la majorité des cas [19,21,27–29,32,36]. Un abord palmaire complémentaire peut être utile en cas de forme trans-scapho-périlunaire ou d’irréductibilité par la seule voie dorsale. Chez un patient de notre série, une plaie palmaire nous conduisait à réaliser une voie d’abord combinée palmaire et dorsale. De rares auteurs ont préconisé une voie d’abord uniquement palmaire, notamment pour les formes trans-scapho-périlunaires [26]. La tendance actuelle est à la voie d’abord combinée palmaire et dorsale systématique [3,20,23,30,33–35,37,39]. Concernant la stratégie opératoire, nous préférons ne pas réduire la luxation par des manœuvres externes, mais l’aborder chirurgicalement en urgence afin de profiter de l’espace créé par la luxation pour positionner les broches scaphoïdiennes et triquétrales qui seront ensuite poussées dans le lunatum après la réduction anatomique. Le résultat fonctionnel global moyen ou score de Cooney moyen retrouvé dans notre série (72/100) se situe dans la moyenne des scores publiés dans la littérature chez des patients traités chirurgicalement par réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert (de 63 à 86/100). Les amplitudes articulaires en flexion– extension sont variables dans les différents travaux, de 768 à 1148 ; l’arc flexion–extension observé dans notre série était de 918 et se situe donc également dans la moyenne. La force de serrage moyenne est beaucoup plus homogène entre les différentes études puisque presque toujours supérieure à 75 % par rapport au côté sain ; la force de serrage moyenne chez nos patients était de 77 % par rapport au côté sain. Notre recul moyen de 25 mois était inférieur à celui présenté dans la plupart des autres travaux ; en 2002 Herzberg a rapporté son expérience des fractures-luxations trans-scapho-périlunaires avec huit ans de recul. Il est toutefois difficile de comparer objectivement ces études, du fait de la diversité des lésions rapportées, des prises en charge chirurgicale et postopératoire et des protocoles de suivi. Dans notre série, nous trouvions deux mauvais résultats. Le premier concernait un patient atteint d’une luxation rétrolunaire pure de stade II. Il avait été opéré d’un brochage intracarpien à deux broches (une broche scapholunaire et une triquétrolunaire). La réduction postopératoire immédiate n’était pas anatomique (diastasis scapholunaire de trois millimètres). À un an postopératoire, il présentait une aggravation de son diastasis (à cinq

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millimètres) avec des douleurs persistantes, une sensation de ressaut au niveau du poignet et un test de Watson positif. Le deuxième mauvais résultat intéressait le patient atteint d’un syndrome de Fenton. Le pôle proximal du scaphoïde était énucléé et les lésions ostéocartilagineuses étaient majeures, notamment à l’étage médiocarpien. Le traitement avait consisté en un brochage intracarpien (deux broches scapholunaires, deux broches triquétrolunaires), un brochage radio-luno-capital, un double brochage scaphoïdien et un double agrafage du capitatum. À 14 mois postopératoire, une nécrose du pôle proximal du scaphoïde et un SLAC wrist stade III [10] avec arthrose capitolunaire sévère conduisait à une arthrodèse des quatre os. Douze mois après l’arthrodèse soit 26 mois après la luxation, le poignet était indolore, sans DISI mais avec des amplitudes articulaires très limitées (arc flexion–extension de 358). Dans la série rapportée, les douleurs résiduelles étaient très fréquentes (12 cas sur 14), mais toujours tolérables sauf dans un cas. Cette fréquence correspond aux taux retrouvés dans les autres séries [3,29,37]. La répercussion professionnelle de la luxation périlunaire du carpe dans notre série était modérée : 70 % des travailleurs avait repris une activité professionnelle identique après un arrêt de six mois en moyenne, pourcentage comparable aux travaux les plus récents [29,30,39]. L’analyse de nos résultats montrait qu’il n’existait pas toujours de parallélisme radioclinique : certains patients présentaient de bonnes radiographies à distance mais un résultat fonctionnel médiocre avec des douleurs persistantes et une raideur importante du poignet (Tableau 3). Le pourcentage de cas de notre série ayant présenté des signes de souffrance du nerf médian (21 %) est comparable aux données de la littérature [1,13–19]. Après réduction, les troubles disparurent dans les trois cas. L’absence d’ouverture du canal carpien lors de l’intervention chirurgicale ne paraît pas influencer la récupération. Nous ne réalisons donc pas ce geste en urgence, même en présence de signes de souffrance du nerf médian. Un patient de notre série avait un résultat fonctionnel moyen (score de Cooney à 65/100) sans instabilité radiographique en rapport avec un syndrome algodystrophique. Le faible taux d’arthrose observé dans notre série (un cas d’arthrose capitolunaire sévère sur 14 patients soit sept pour cent des cas) peut s’expliquer par le fait que nous n’avons recherché des signes d’arthrose que sur des radiographies standard et non sur des arthroscanners. Le recul de notre série était insuffisant pour que des signes radiologiques d’arthrose soient apparus : Herzberg rapporte plus de 50 % d’arthrose à six ans [1] et presque 100 % à huit ans [29]. Nous avons revu trois patients ayant présenté des fractures du scaphoïde et aucune fracture n’avait évolué vers la pseudarthrose, mais la plupart des séries publiées trouvent des pourcentages supérieurs à 15 %, notamment en cas de traitement orthopédique [13,19,36]. La fréquence des complications nécrotiques, qu’elles concernent le scaphoïde ou le lunatum, n’a pu être évaluée dans notre série en raison de son faible recul. Lesire et al. [14] trouvent, sur 110 cas, 19 % d’ostéonécroses du lunatum. White et al. [11] trouvent, sur 24 cas, 12,5 % d’augmentations transitoires de la radiodensité du lunatum, au niveau de deux intervalles de temps : entre un à quatre mois et entre cinq à 32 mois après le traumatisme.

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Tableau 3 Comparaison des différentes séries de la littérature rapportant un traitement chirurgical associant réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert Travaux

Recul moyen (en mois)

Nombre de patients opérés

Score de Cooney moyen (sur 100)

Arc flexion-extension moyen (8, % par rapport au côté sain)

Force de serrage moyenne (% par rapport au côté sain)

Herzberg et al. [29] Herzberg et al. [1] Cooney et al. [3] Trumble et Verheyden, [39] Hildebrand et al. [30] Sotereanos et al. [37] Inoue et Kuwahata, [32] CHU de Nice Inoue et Imaeda, [31] Apergis et al. [23]

103 75 50 49 37 30 26 25 24 24

14 64 21 22 23 11 8 14 29 20

79 63–86 65–75 X 66 65 84 72 76–81 77

1128 X 768 1068, 80 % 828, 57 % 898, 71 % 1068, 80 % 918, 74 % 968–1148 X

79 % X X 77 % 73 % 77 % 88 % 77 % 80–81 % X

X : inconnu ; 8 : degré ; % : pour cent.

Tous les patients de notre série étaient pris en charge dans la première semaine suivant le traumatisme. Le diagnostic précoce des luxations périlunaires du carpe représente aujourd’hui un facteur pronostique important pour tous les auteurs. Après trois semaines, le traitement chirurgical est plus difficile et le résultat final moins satisfaisant, même si pour Herzberg [1] les résultats du traitement restent acceptables jusqu’à 45 jours. Dans notre expérience, les fractures-luxations trans-scapho-périlunaires tendaient vers un meilleur résultat fonctionnel que les luxations pures. Cette notion est couramment retrouvée dans la littérature et semble liée principalement à la préservation du complexe radius–pôle proximal du scaphoïde-lunatum et de ses attaches ligamentaires respectives [40]. L’association fracture du scaphoïde-lésion du ligament scapholunaire a néanmoins été rapportée à plusieurs reprises [1,14,16,25,26]. Dans notre étude, les luxations périlunaires du carpe de stade I avaient un résultat fonctionnel plus favorable que les luxations de stade II. On peut supposer que ce meilleur pronostic soit lié à l’importance moindre des lésions ligamentaires et cartilagineuses dans les luxations de stade I. Le type anatomique et le stade de la luxation périlunaire sont des facteurs pronostiques inconstants dans la littérature. Un cas de traumatisme ouvert était revu dans notre série, il présentait un résultat fonctionnel moyen avec un score de Cooney à 65/100. La nature ouverte du traumatisme est, selon Herzberg [1] et Fikry [24], un facteur de mauvais résultat fonctionnel. Il semblerait enfin, étant donné le deuxième mauvais résultat fonctionnel observé dans notre série, que le résultat fonctionnel dépende des constatations peropératoires et des lésions initiales, notamment de l’état des cartilages à l’étage médiocarpien. Le faible nombre de cas dans notre série empêchait toute corrélation statistique entre les différents critères étudiés. Pour ces lésions rares, des études multicentriques ont été nécessaires pour rechercher les facteurs pronostiques [1,13–15]. 5. Conclusions Les luxations et fractures-luxations périlunaires du carpe sont des traumatismes majeurs laissant des séquelles fonctionnelles graves : instabilité du carpe, raideur, douleurs, perte de force, arthrose. Le faible nombre de cas dans notre série empêchait

toute corrélation statistiquement significative. Néanmoins, au regard de la littérature, diagnostic précoce et réduction anatomique sont les préalables nécessaires à un résultat fonctionnel satisfaisant. Cela implique un traitement chirurgical en urgence qui permet une réparation des lésions capsuloligamentaires et une contention de qualité par des brochages adaptés. Dans notre expérience, pour des raisons techniques de facilité de mise en place des broches, nous ne réalisons pas de réduction orthopédique première. D’autres facteurs pronostiques sont retrouvés dans la littérature : type anatomique (meilleur pronostic des formes trans-scapho-périlunaires dans certaines séries), nature ouverte du traumatisme, importance des lésions initiales. En plus d’un traitement chirurgical en urgence par voie ouverte, la qualité et l’observance de la rééducation postopératoire nous semblent fondamentales. Références [1] Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. Hand Surg Am 1993;18(5):768–79. [2] Fenton RL. The naviculo-capitate fracture syndrome. J Bone Joint Surg Am 1956;38-A(3):681–4. [3] Cooney WP, Bussey R, Dobyns JH, Linscheid RL. Difficult wrist fractures. Perilunate fracture-dislocations of the wrist. Clin Orthop 1987;(214):136–47. [4] Watson HK, Ashmead 4th D, Makhlouf MV. Examination of the scaphoid. J Hand Surg [Am] 1988;13(5):657–60. [5] Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. AJR Am J Roentgenol 1979;133(3):503–17. [6] Youm Y, McMurthy RY, Flatt AE, Gillespie TE. Kinematics of the wrist. I. An experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension. J Bone Joint Surg Am 1978;60(4):423–31. [7] Meyrueis JP. Carpal instability. Diagnostic considerations and clinical study. Ann Chir Main 1984;3(4):313–6. [8] Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW, Bryan RS. Traumatic instability of the wrist. Diagnosis, classification, and pathomechanics. J Bone Joint Surg Am 1972;54(8):1612–32. [9] Schernberg F. Roentgenographic examination of the wrist: a systematic study of the normal, lax and injured wrist. J Hand Surg Br 1990;15(2): 210–28. [10] Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist: Scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg Am 1984;9(3):358–65. [11] White Jr RE, Omer Jr GE. Transient vascular compromise of the lunate after fracture-dislocation or dislocation of the carpus. J Hand Surg Am 1984;9(2):181–4.

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