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l'Infection à Mycoplasma pneumoniae et ses manifestations neurologiques
M6decine et Maladies Infectieuses, 1976
- 6 - 5 - t85
h
1,89
L'inieclion h qycoplosmo pneumonioe et ses manileslalions neurolooiques par F. VACHON**, Ch. MANUEL**, P. LE BIGOT**, P. LAGARDE**, M.J. L E PORS**, Y. PEROL*** et V. V I C - D U P O N T ~*
On connalt depuis longtemps les complications neurologiques dmaillant l'~volution des pneumopathies atypiques. Lorsque M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e , Fagent causal de bon hombre de ces "pneumopathies eut $t~ identifi6 en 1962, la tentation rut grande d'impliquer aussi sa responsabilit$ au cours d'in]ections neurologiques d'$tiologie imprecise au premier ra~ng desquelles viennent les polyradiculon6vrites et les m$ningoenc$phalites.
MALADES ETUDIES Nous r a p p o r t o n s ici 12 observations recueillies entre 1967 et 1975. La gravit6 de ces cas a justifi6 le transfert ~ la Clinique de R 6 a n i m a t i o n de l ' H 6 p i t a l Claude-Bernard. Leur r e g r o u p e m e n t d6coule de la raise en 6vidence, dans chaque cas, d ' u n e s6rologie 6vocatrice d ' u n e infection r6cente Mycoplasma pneumoniae. Nous avons ainsi r6uni un cas de m6ningo-enc6phalite, un cas d'enc6phalite et dix cas d'atteintes motrices qui se rSpartissaient en 3 groupes : 7 polyradiculon6vritcs classiques, t y p e Guillain ct Barr6, 2 polyradiculon6vrites des nerfs cr~niens et enfin une mSningomy61ite. Nous r6sumerons trbs bri~vement les cas d'enc6phalite et de polyradiculon6vrite des nerfs cr~niens.
Enc6phalites Le p r e m i e r cas concerne un posticr de 20 ans sans ant~e6dents qui pr6sente b r u s q u e m m e n t des troubles de la conscience, de la fi~vre, puis une h6mipar6sie droite avec atteinte controlat6rale des I I I e et IV ~ nerfs cr~niens. Le fond d'oeil et le liquide c6phalo-rachidien Sont n o r m a u x . L'61ect r o - e n c 6 p h a l o g r a m m e met en 6vidence une surcharge lente diffuse, la scintigraphie c6r6brale un foyer t e m p o r a l gauche d'allure syst6matis6e, non confirm6 par l ' a r t 6 r i o g r a p h i e carotidienne qui r6v~le un aspect de dilatation ventricnlaire. C e p e n dant, la ventriculographie lipiodol6e est n o r m a l e . Le m a l a d e gu6rit au bout d ' u n mois sans s6quelles. * Communication pr6sent6e au Colloque de la Soci6t6 de Pathologie Infectieuse, Nice, 30 mai 1975. ** Clinique de R6animation M6dica~e, H6pital Claude-Bernard, Universit6 Paris 7. *** Laboratoire Central de Microbiologie, Hbpital Saint-Louis, Universit6 Paris 7. 185
Le second cas concerne un h o m m e de 41 ans. A la suite d ' u n 6pisode p s e u d o g r i p p a l qui dure 10 jours, apparaissent c6phal6es et troubles psychiques, puis un d6ficit brachiofacial droit sans syndrome m6ning6 franc. La t e m p 6 r a t u r e reste inf6rieure h 38 ° C. Le liquide c6phalo-rachidien est l$gbrement trouble avec une prot6inorachie 0,30 g/1 et de trbs n o m b r e u x 616ments dont 90 % de polynuclSaires. Le coma p e u p r o f o n d qui s'est install6 va durer un mois, p6riode pendant laquelle une assistance ventilatoire sera n6cessaire. Q u i n z e j o u r s avant le d6but des troubles l'6pouse et la belle-mbre de ce patient avaient pr6sent6 un syndrome d ' a l l u r e grippale.
Polyradiculon6vrites Les 9 observations de polyradiculon6vrite ont en c o m m u n quelques traits particuliers : T o u s l e s malades, saul un, ont pr6sent6 un 6pisode infectieux non 6tiquet6, 3 ~ 15 jours avant l ' a p p a r i t i o n des p r e m i e r s signes neurologiques. Une seule m a l a d e pr6sentait une p n e u m o p a t h i e atypiquc indiscutable. - - L ' a t t e i n t e motrice s'est aggrav~e en plusicurs jours aboutissant /t une insuffisance respiratoire aigu~ qui a justifi5 trach6otomie et ventilation assist~e dans 7 cas. Un huitibme m a l a d e a 6t6 trachSotomis6 p o u r des troubles de la d6glutition isol6s. Le liquide c6phalo-rachidien pr6sentait une dissociation a l b u m i n o c y t o l o g i q u e dans 6 cas (prot6inorachie inf6rieure h 1,60 g / l ) , une pl~iocytose dans 2 cas (200 616ments). Chez le porteur de p n e u m o p a t h i e atypique, le liquide c6phalo-rachidien 6tait normal. --La gu6rison sans s6quelles a ~t6 obtenue chez 6 malades. Un patient est d6c~d6 d ' u n e complication intercurrcnte. Dans 2 cas un d6ficit m o t e u r discret persiste. -
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Les 2 cas de polyradiculon6vrite des nerfs cr~niens sont r6sum6s ici : Idir A..., fig6 de 15 ans, pr6sente tout d ' a b o r d une rhinopharyngite. Quelques jours plus tard surviennent des dysesth6sies, des troubles de la d6glutition avec voix nasonn6e, reflux des liquides par le nez, une diplopie avec mydriase bilat6rale, une abolition des r6flexes photomoteurs, une atteinte du 6 ~ nerf crhnien gauche, un nystagmus horizontal ; on note 6galement une paralysie du facial inf~rieur gauche. I1 n ' y a pas d'atteinte motrice aux membres, les r6flexes ost6otendineux sont conserv6s. Une ophtalmopl6gie va apparaitre secondairement. La PL faite au 16 ° jour montre une dissociation albuminocytologique : 1.,20 g de prot6ines, 1 616ment; la glycorachie est normale. La gu6rlson est obtenue en 3 semaines. La s6rologie sp6cifique est significative par son 6volution (tableau I, obs. 2). Patricia C..., hg6e de 17 ans, pr6sente brusquement un syndrome m6ning6 f6brile avec vertiges, nystagmus horizontal bilateral et hypoesth6sie de l'h6miface droite. La ponction lombaire ram~ne un liquide clair sterile contenant 0,48 g/1 de prot6ines et 194 616ments (90 % de lymphocytes), la glycorachie est normale. Quelques jours plus tard apparait du c5t6 droit une atteinte des 5e, 6 e, 7e et 8e nerfs craniens, puis des troubles de la d6glutition qui imposent une trach6otomie avec ventilation assist6e pendant 8 jours, en raison de l ' e n c o m b r e m e n t bronchique. I1 n'existe aucune atteinte mortice des membres ; la gu6rison est obtenue au prix d ' u n e par6sie faciale droite et d ' u n syndrome vestibulaire de type central. La s6rologie sp6cifique est significative (tableau I, obs. 3).
DONNEES BIOLOGIQUES Depuis 1967 la recherche du r61e de Mycoplasma pneumoniae est syst~matique dans notre service devant route polyradiculon~vrite ou m6ningoenc6phalite. Les 5 tentatives que nous avons faites pour isoler cet agent clans les selles, la gorge et le liquide c6phalo-rachidien se sont sold~es par un $chec. Par contre, les r6actions de d6viation du compl6ment pour Mycoplasma pneumoniae, chez ces 1 2 patients ont toujours 6t6 positives, h des taux 6vocateurs d ' u n e infection r6cente (tableau I) : soit que ce taux s'61$ve, la dilution augmentaut au moins d ' u n facteur 4 (7 cas), soit que le taux soit d'embl6e trSs 61ev6 (5 cas) (2). Les r6actions s6rologiques effectu6es chez t o u s l e s malades pour de nombreuses &iologies virales (tableau I I ) sont rest6es n6gatives. Les agglutinines' froides recherch6es 8 fois, ont $t5 retrouv6es chez 2 patients ~t des taux tr~s 6lev6s : 1/1024 et 1/256 respectivement.
TABLEAU I Affections n eurologiques h MgcoplCtsma pneu~'noniae. R6action de la d6viation du compl6ment. Pr61~vement n o Obs. Obs. Obs. Obs. Obs. Obs. Obs~ Obs. Obs. Obs. Obs. Obs.
n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n°
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 )
1
2
3
8 8 16 < 8 8 8 8 2.048 512 256 8.192 > 1.024
16 16 64 64 512 128 64 2.048 512 512 2.048 > 1.024
64 32 128 64
32 512
TABLEAU II
S6rologies virales n6gatives. Myxovirus Paramyxovirus Ad6novirus Ent6rovirus
Arbovirus Herpes virus Myagawanellose Mononucl6ose infectieuse
La num6ration des leucocytes et la formule sanguine ne pr6sentaient aucune particularit6. Dans un seul cas, on a observ6 une agranulocytose r6gressive sans cause 6vidente.
COMMENTAIRES Trois ordres de commentaires penvent 6tre faits ; ils concernent le cadre clinique dans lequel s'inscrivent ces affections nenrologiques, la responsabilit6 de Mycoplasma pneumoniae, les hypotheses physiopathologiques enfin, q u ' o n pent formuler h l'6gard des manifestations cliniques observ6es.
Le cadre clinique Consid6r6 comme un P P L O au d6but du si~cle,
Mycoplasma pneumoniae n'est autre que l'agent d ' E a t o n - L i u isol6 en 1944. I1 est d6finitivement identifi6 en 1962 par Chanock qui le cultive en milieu acellulaire. Van Dishoek (11) publie en 1963 le premier cas d'enc6phalite, Endtz et Hers (3) en 1966 le premier cas de polyradiculon6vrite attribu6 "~ cet agent infectieux. On lui attribne d~s lors, arguments s6rologiques h l ' a p p u i , la responsabilit6 de manifestations neurologiques intSressant des niveaux variables du n6vraxe (tableau I I I : 8, 12) qui surviennent ou non dans le 186
sillage d'atteintes respiratoires. Ces derni~res revStent parfois l'aspect d'une p n e u m o p a t h i e atypique avec agglutinines froides.
--
Nous avons d6nombr6 dans la litt6rature mondiale 43 cas d ' a t t e i n t e neurologique avec s6rologie sp6cifique positive auxquels s ' a j o u t e n t nos observations. --soit
TABLEAU III Polymorphisme des manifestations neurologiques des infections ~ Mgcoplasma pneumoniae. Donn6es de la litt6rature.
1963 : Van Dishoeck (11) 1'°1" cas d'enc6phalite 1965 : S k o l d e n b e r g (9) 3 cas de m6ningo-enc~phalite 1966 : Endtz et Hers (3) 1'~r cas de polyradiculonSvrite 1969 : Sterner et Biberfeld (10) 3 cas de psychose aigu~ 1970 : Endtz et Hers (4) 1 cas d ' a t a x i e c6r6bellense 1973 : ibid (5) 1 cas d'enc6phalite du tronc vert6bral 1 cas de n6vrite du nerf phr~nique 1 cas de polymyosite
La fr6quence de ces complications neurologiques est estim6e h 0 , 1 % des p n e u m o p a t h i e s Mycoplasma pneumoniae et ~'t moins de 7 % de l ' e n s e m b l e des infectious attribu6es /~ ce germe. Dans notre exp6rience, la recherche syst6matique de cette 6tiologie est relativement r6cente, et la responsabilit6 de Mycoplasma pneumoniae n ' e s t retenue que dans 2,4 % des cas d'enc6phalite, (84 cas), et dans 8 % des cas de polyradiculon6vrites (121 cas). Quant h la fr6quence des formes graves, elle est 6 v i d e m m e n t inappr6ciable pour nous, c o m p t e tenu de la d6finition de notre recrutement.
soit une r6activation non sp$cifique : cette hypoth~se est peu vraisemblable. Si l ' o n excepte en effet l ' u n i q u e patient ayant eu une r6action de d6viation du compl6ment positive /~ deux reprises / t u n taux 61ev6 pour cytom6galovirus, l ' e n s e m b l e des r6actions s6rologiques virales est n6gatif pour t o u s l e s malades. une infection r6cente : en sa faveur plaident d ' u n e part, la positivit6 des r6actions de d6viation du c o m p l 6 m e n t ~ des dilutions variant au moins d ' u n factenr 4, soit croissantes dans 7 cas, soit d~croissantes dans 2 cas, d ' a u t r e p a r t l'association 6vocatrice d'agglutinines froides ~ une s6rologie sp6cifique ~ des taux 61ev6s stables dans 2 eas.
L e s agglutinines froides sont des anticorps IgM dirig6s contre l ' a n t i ~ n e I 6rythrocytaire et fixent le compl6ment /L basse t e m p 6 r a t u r e (7). Dans 3 cas enfin, les r6actions de d6viation du compl6ment sont d ' e m b l 6 e positives 6 des dilutions 61ev6es et le restent de mani~re stable. Une telle constatation appelle deux questions : existe-t-il des cicatrices s6rologiques ? Eng (6) et Weiser (13) r6pondent p a r l ' a f f i r m a t i v e . Ces cicatrices se maintiennent-elles /~ des titres 61ev6s ? I1 semble bien que non dans la tr~s grande majorit6 des cas et si, dans 3 de nos observations, les dilutions restent sup6rieures ou 6gales au 1/512, il s'agit toujours de pr61~vements effectu6s avant la 7 e semaine ; or on sait que la descente des anticorps se fait sur plusieurs mois. I1 est donc licite dans ces trois observations de conclure 1~ aussi ~ une infection r$cente hautement probable, Nous avons c o m p a r $ nos r6sultats sSrologiques avec ceux obtenus dans nne population t6moin : chez 19 cas de syndrome de Guillain Barr6 observ6s dans la m ~ m e pSriode, la s~rologie reste inf~rieure au 1/8 dans 13 cas, inf6rieure au 1/16 /l 2 pr$1~vements successifs dans 4 observations et stable, inf6rieure au 1/64 chez 2 patients. Dans un g r o u p e de 15 malades atteints d ' u n e affection respiratoire, les r6sultats ont $t6 analogues.
Hypolht~ses physiopathologiques
R61e de Mycoplasma pneumoniae
Dans un troisiSme ordre de ¢ommentaires, quelles hypotheses p h y s i o p a t h o l o g i q u e s peut-on construire ?
Le second ordre de commentaires concerne la responsabilit6 de Mycoplasma pneumoniae dans les in~ections en cause. Le probl~me pcs6 chez ces malades, p o u r qui toute autre 6tiologie virale repSrable a 6t$ 61imin6e, est celui de la signication des rSsultats s6rologiques qui p o u r r a i e n t traduire :
Les observations publi6es m e t t e n t en 6vidence nn fait particulier, quoique non exceptionnel : /~ savoir q u ' u n m 6 m e organisme est rendn responsable de manifestations aussi vari6es que des atteintes p l e u r o p u l m o n a i r e s , enc6phalitiques et polyradiculon6vritiques, parfois associ6es chez un m~me malade.
187
En ce qui concerne les m6ningo-enc$phalites, du fait de l'6volution habituellement favorable, nous ne poss6dons pas de donn6es anatomopathologiques permettant de dSfinir le type de l'atteinte cSr6brale. L ' u n i q u e autopsie publi6e ne fair 6tat d'aucune anomalie sp6cifique et Mycoplasma p n e u m o n i a e n'a jama~s 6t6 retrouv6 dans le cerveau. P a r ailleurs aucune toxine n'a pu ~tre mise en 6vidence du moins dans l'esp~ce p n e u m o n i a e qui nous int6resse, ce qui rend peu probable l'hypoth~se d ' u n e neurotoxicit6. Reste l'hypoth~se d ' u n m6canisme immunoallergique : la formation d'anticorps antimycoplasme atteindrait alors le syst~me nerveux central, par d6my61inisation. Ces affections entreraient dans le cadre des enc6phalomy$lites post-infectieuses. A l ' a p p u i de cette thSse plaiderait l'existence chcz 11/12 de nos malades d ' u n 6pisode infectieux 3 h 15 jours avant la maladie neurologique. E n ce qui concerne les polyradiculon6vrites, l'hypoth~se immunoallergique est plus ais6e encore h 6voquer. Ces 6tats sont ~ l ' h e u r e actuelle consid6r6s comme la cons6quence d ' u n conflit immunologique an vu d'arguments exp6rimentaux et histologiques. L'anticorps antimycoplasme entrainerait nne immunisation qui se dirigerait aussi contre les prot6ines de la my~line, les comp$tences immunologiques de l'h6te d6terminant la fr6quence et la qualit6 de la r6ponse, done de l'agression. La d6couverte dans de telles circonstances cliniques d'anticorps anti-tissu nerveux fixant le compl6ment est compatible avec ces hypotheses, ma~s doit ~tre interpr6t6e avec prudence (1).
RESUME
I1 nous parait done n6eessaire d%voquer syst6matiquement l'6ventualit6 d'une infection a mycoplasme dans le cadre des m6ningo-enc6phalites d'allure virale, ~ glycorachie normale. L'intSr~t d ' u n e telle orientation parait double, parce q u ' e n gSn6ral le pronostic est tr~s bon la r6serve pros parfois, de quelques s6quelles, ce qui s'oppose par exemple ~ l'encSphalite herp$tique dont on dolt r e m a r q u e r les similitudes eliniques avec les cas rapportSs ; paree que l'int6r6t d ' u n traitement sp6cifique peut ~tre discut6 : les cyclines entravent en effet le d6veloppement de Mycoplasma p n e u m o n i a e in vitro, et sont d ' u n e efficacit6 r e m a r q u a b l e sur l'6volution des pneumopathies. Au cours des m6ningoenc6phalites, leur int6rSt parait plus modeste, certaines m6ningo-enc6phalites 6tant apparues sous traitement. I1 nous parait cependant licite de proposer ce traitement ~ cette phase aigu~, le concept de maladie post-infectieuse m6me s'il est admis ne contre-indiqqant pas, bien au contraire, un traitement ~ vis~e 6tiologique, quand on en poss~de un. Dans le cadre des polyradiculon6vrites, la d6couverte de cette 6tiologie reste sans incidence pratique, mais elle vient apporter au clinicien la satisfaction intellectuellement non n6gligeable de pouvoir mettre une 6tiquette sur cette polyradiculon$vrite. Elle viendra rassurer aussi, devant les formes atypiques comportant une pl6iocytose du liquide c6phalo-rachidien, qui p o u r r a i e n t dans une premiere approche diagnostique faire $voquer d'autres 6tiologies, en particulier, paran6oplasiques.
La pn,eumopathie atypique constitue l'expression la plus classique de Pinfection h Mgcoplasma pneumonia:e en pathologie humaine. Elle s'accompagne exceptionnellement de manifestations neurologiques. La recherche sys~6matique de cette 6tiologie, sur des arguments bact6riologiques et s6rolo,giques, a permis de lui rapporter des at~eintes iso]6es du n6vraxe, en particulier des enc6phalites et des polyradiculon6vrites. S'ajoutant aux 43 cas d6jh publi6s, 12 observations sont pr6sent6es ici et discut6es sur le plan elinique, s6rologiqne et physiopathologique. Mots-clef : Mgcopllasma pneumoniae - Enc6phalite - Polyradiculon6vrite.
SUMMARY
Prlmarg atgpical pneumoniae is the most classical expression of Mycoplasma pneumoniae infection in human pathoIogg. On some occasion,s, it is associated wit'ls a disease of the central nervous sgstem. Recognition of this etiology, con~irmed by either cu,Iture or specific serology, has been obtained in isola~ted neurological sgndroms, speeially encephalitis or po~IgradicuIitis. We add the 12 present cases to the 43 alreadg reported in lhe literatu~re and discuss their clinical and serological significance, with reference lo the phgsiopathologg. Key-words :
Mycoplasma pneumoniae - Eacephalitis - Polgradiculitis. 188
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DE L I V R E
A D D U C T I O N D ' E A U E T E V A C U A T I O N DES E X C R E T A DANS LES P A Y S E N D E V E L O P P E M E N T Q U E L Q U E S R E F L E X I O N S , P A R C.S. P I N E O E T D.V.
SUBRAHMANYAM,
T I O N M O N D I A L E D E LA S A N T E , 1975 (OMS, P U B L I C A T I O N O n sait de l o n g u e date que les pays e n d6vel o p p e m e n t sont rnal 6quip6s p o u r l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n e a u et l ' 6 v a c u a t i o n des excreta, m a t s on dispose de p e u d ' i n f o r m a t i o n s s t a t i s t i q u e s p o u r m e s u r e r t ' a m p l e u r d u p r o b l ~ m e . E n 1962, u n e e n q u ~ t e de I'OIV~S sur l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n e a u dans les villes de 75 pays e n d 6 v e l o p p e m e n t a p e r m i s de b r o s s e r u n t a b l e a u de la s i t u a t i o n d a n s les zones u r b a i n e s . U n e e n q u ~ t e p l u s c o m p l e t e sur la s i t u a t i o n de l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n e a u et de l ' 6 v a c u a t i o n des excreta dans les zones u r b a i n e s e~ r u r a l e s e n 1970 a 6t6 faite en 1971 et 1972 ; les r6sultats s t a t i s t i q u e s ont 6t6 p u b l i ~ s dans le R a p p o r t de Sta~istiques sanitaires m o n d i a l e s (1973, vol. 26, N ° 11). La pr6sente p u b l i c a t i o n a n a l y s e ces r6sultats et 6 n o n c e les c o n c l u s i o n s q u ' i l convient d ' e n tirer. L'enqu6~.e a 6t6 faite au m o y e n de d e u x quest i o n n a i r e s - - F u n sur l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n eau, a u q u e l 91 pays c n t r 6 p o n d u , et l ' a u t r e sur l ' 6 v a c u a t i o n des excreta, a u q u e l 61 pays o n t r 6 p o n d u . Comrne les d o n n 6 e s n a t i o n a l e s son'~ s o n v e n t i n c o m p l e t e s , elles n e d o n n e n t q u ' u n e id6e i m p a r faite de la s i t u a t i o n , mats, m a l g r 6 ses i n e x a c t i t u d e s 189
GENEVE,
:
ORGANISA.
O F F S E T , N ° 15), 43 P A G E S .
et ses l a c u n e s , l ' i n f o r m a ' . i o n a p p o r t 6 e p a r F e n qu~te OMS est la m e i l l e u r e d o n t on dispose a u j o u r d ' h u i . Les r6sum6s des d o n n S e s r6gionales et m o n d i a l e s e n c o u r a g e r o n t les pays tt fixer des objectifs et a i d e r o n t ~ orien',er l ' a s s i s t a n c e i n t e r n a t i o n a l e vers les r6gions q u i e n o n t le plus .besoin. Les a u t e u r s m o n t r e n t que, d a n s les villes des pays e n d 6 v e l o p p e m e n t , il res~e e n c o r e u n e m i n o r i t $ - - d ' a i l l e n r s c o n s i d 6 r a b l e - - de la p o p u l a t i o n qui n e b6n6ficie pas d ' a p p r o v i s i o n n e m e n t s p u b l i c s en eau, n i de syst~mes h y g i 6 n i q u e s d ' 6 v a . c n a t i o n des excreta, mats q u e , d a n s les zones r u r a l e s , c'est la g r a n d e m a j o r i t 6 q u i n e dispose pas de ces services. La c o m p a r a i s o n des r6sullats de cette e n q u i r e avec ceux de 1962 i n d i q u e q u ' i l y a eu u n n e t progr~s p o u r l ' a d d u c t i o n d ' e a u sous c a n a l i s a t i o n d a n s les c o m m u n a u t ~ s u r b a i n e s , mats les a u t e u r s c o n c l u e n t q u e le n i v e a u d'inves'Sssem e n t actuel est e n c o r e i n s u f f i s a n t p o u r que les g o u v e r n e m e n t s p u i s s e n t at~eindre les objectifs q u ' i l s se sont fix6s p o u r ~a d 6 c e n n i e 1970-1980 en m a t ~ r e d ' a p p r o v i s i o n n e m e n l en e a u et d'6vac u a t i o n des e a u x usSes, en p a r t i c u l i e r dans le secteur r u r a l .
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h
1,89
L'inieclion h qycoplosmo pneumonioe et ses manileslalions neurolooiques par F. VACHON**, Ch. MANUEL**, P. LE BIGOT**, P. LAGARDE**, M.J. L E PORS**, Y. PEROL*** et V. V I C - D U P O N T ~*
On connalt depuis longtemps les complications neurologiques dmaillant l'~volution des pneumopathies atypiques. Lorsque M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e , Fagent causal de bon hombre de ces "pneumopathies eut $t~ identifi6 en 1962, la tentation rut grande d'impliquer aussi sa responsabilit$ au cours d'in]ections neurologiques d'$tiologie imprecise au premier ra~ng desquelles viennent les polyradiculon6vrites et les m$ningoenc$phalites.
MALADES ETUDIES Nous r a p p o r t o n s ici 12 observations recueillies entre 1967 et 1975. La gravit6 de ces cas a justifi6 le transfert ~ la Clinique de R 6 a n i m a t i o n de l ' H 6 p i t a l Claude-Bernard. Leur r e g r o u p e m e n t d6coule de la raise en 6vidence, dans chaque cas, d ' u n e s6rologie 6vocatrice d ' u n e infection r6cente Mycoplasma pneumoniae. Nous avons ainsi r6uni un cas de m6ningo-enc6phalite, un cas d'enc6phalite et dix cas d'atteintes motrices qui se rSpartissaient en 3 groupes : 7 polyradiculon6vritcs classiques, t y p e Guillain ct Barr6, 2 polyradiculon6vrites des nerfs cr~niens et enfin une mSningomy61ite. Nous r6sumerons trbs bri~vement les cas d'enc6phalite et de polyradiculon6vrite des nerfs cr~niens.
Enc6phalites Le p r e m i e r cas concerne un posticr de 20 ans sans ant~e6dents qui pr6sente b r u s q u e m m e n t des troubles de la conscience, de la fi~vre, puis une h6mipar6sie droite avec atteinte controlat6rale des I I I e et IV ~ nerfs cr~niens. Le fond d'oeil et le liquide c6phalo-rachidien Sont n o r m a u x . L'61ect r o - e n c 6 p h a l o g r a m m e met en 6vidence une surcharge lente diffuse, la scintigraphie c6r6brale un foyer t e m p o r a l gauche d'allure syst6matis6e, non confirm6 par l ' a r t 6 r i o g r a p h i e carotidienne qui r6v~le un aspect de dilatation ventricnlaire. C e p e n dant, la ventriculographie lipiodol6e est n o r m a l e . Le m a l a d e gu6rit au bout d ' u n mois sans s6quelles. * Communication pr6sent6e au Colloque de la Soci6t6 de Pathologie Infectieuse, Nice, 30 mai 1975. ** Clinique de R6animation M6dica~e, H6pital Claude-Bernard, Universit6 Paris 7. *** Laboratoire Central de Microbiologie, Hbpital Saint-Louis, Universit6 Paris 7. 185
Le second cas concerne un h o m m e de 41 ans. A la suite d ' u n 6pisode p s e u d o g r i p p a l qui dure 10 jours, apparaissent c6phal6es et troubles psychiques, puis un d6ficit brachiofacial droit sans syndrome m6ning6 franc. La t e m p 6 r a t u r e reste inf6rieure h 38 ° C. Le liquide c6phalo-rachidien est l$gbrement trouble avec une prot6inorachie 0,30 g/1 et de trbs n o m b r e u x 616ments dont 90 % de polynuclSaires. Le coma p e u p r o f o n d qui s'est install6 va durer un mois, p6riode pendant laquelle une assistance ventilatoire sera n6cessaire. Q u i n z e j o u r s avant le d6but des troubles l'6pouse et la belle-mbre de ce patient avaient pr6sent6 un syndrome d ' a l l u r e grippale.
Polyradiculon6vrites Les 9 observations de polyradiculon6vrite ont en c o m m u n quelques traits particuliers : T o u s l e s malades, saul un, ont pr6sent6 un 6pisode infectieux non 6tiquet6, 3 ~ 15 jours avant l ' a p p a r i t i o n des p r e m i e r s signes neurologiques. Une seule m a l a d e pr6sentait une p n e u m o p a t h i e atypiquc indiscutable. - - L ' a t t e i n t e motrice s'est aggrav~e en plusicurs jours aboutissant /t une insuffisance respiratoire aigu~ qui a justifi5 trach6otomie et ventilation assist~e dans 7 cas. Un huitibme m a l a d e a 6t6 trachSotomis6 p o u r des troubles de la d6glutition isol6s. Le liquide c6phalo-rachidien pr6sentait une dissociation a l b u m i n o c y t o l o g i q u e dans 6 cas (prot6inorachie inf6rieure h 1,60 g / l ) , une pl~iocytose dans 2 cas (200 616ments). Chez le porteur de p n e u m o p a t h i e atypique, le liquide c6phalo-rachidien 6tait normal. --La gu6rison sans s6quelles a ~t6 obtenue chez 6 malades. Un patient est d6c~d6 d ' u n e complication intercurrcnte. Dans 2 cas un d6ficit m o t e u r discret persiste. -
-
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-
Les 2 cas de polyradiculon6vrite des nerfs cr~niens sont r6sum6s ici : Idir A..., fig6 de 15 ans, pr6sente tout d ' a b o r d une rhinopharyngite. Quelques jours plus tard surviennent des dysesth6sies, des troubles de la d6glutition avec voix nasonn6e, reflux des liquides par le nez, une diplopie avec mydriase bilat6rale, une abolition des r6flexes photomoteurs, une atteinte du 6 ~ nerf crhnien gauche, un nystagmus horizontal ; on note 6galement une paralysie du facial inf~rieur gauche. I1 n ' y a pas d'atteinte motrice aux membres, les r6flexes ost6otendineux sont conserv6s. Une ophtalmopl6gie va apparaitre secondairement. La PL faite au 16 ° jour montre une dissociation albuminocytologique : 1.,20 g de prot6ines, 1 616ment; la glycorachie est normale. La gu6rlson est obtenue en 3 semaines. La s6rologie sp6cifique est significative par son 6volution (tableau I, obs. 2). Patricia C..., hg6e de 17 ans, pr6sente brusquement un syndrome m6ning6 f6brile avec vertiges, nystagmus horizontal bilateral et hypoesth6sie de l'h6miface droite. La ponction lombaire ram~ne un liquide clair sterile contenant 0,48 g/1 de prot6ines et 194 616ments (90 % de lymphocytes), la glycorachie est normale. Quelques jours plus tard apparait du c5t6 droit une atteinte des 5e, 6 e, 7e et 8e nerfs craniens, puis des troubles de la d6glutition qui imposent une trach6otomie avec ventilation assist6e pendant 8 jours, en raison de l ' e n c o m b r e m e n t bronchique. I1 n'existe aucune atteinte mortice des membres ; la gu6rison est obtenue au prix d ' u n e par6sie faciale droite et d ' u n syndrome vestibulaire de type central. La s6rologie sp6cifique est significative (tableau I, obs. 3).
DONNEES BIOLOGIQUES Depuis 1967 la recherche du r61e de Mycoplasma pneumoniae est syst~matique dans notre service devant route polyradiculon~vrite ou m6ningoenc6phalite. Les 5 tentatives que nous avons faites pour isoler cet agent clans les selles, la gorge et le liquide c6phalo-rachidien se sont sold~es par un $chec. Par contre, les r6actions de d6viation du compl6ment pour Mycoplasma pneumoniae, chez ces 1 2 patients ont toujours 6t6 positives, h des taux 6vocateurs d ' u n e infection r6cente (tableau I) : soit que ce taux s'61$ve, la dilution augmentaut au moins d ' u n facteur 4 (7 cas), soit que le taux soit d'embl6e trSs 61ev6 (5 cas) (2). Les r6actions s6rologiques effectu6es chez t o u s l e s malades pour de nombreuses &iologies virales (tableau I I ) sont rest6es n6gatives. Les agglutinines' froides recherch6es 8 fois, ont $t5 retrouv6es chez 2 patients ~t des taux tr~s 6lev6s : 1/1024 et 1/256 respectivement.
TABLEAU I Affections n eurologiques h MgcoplCtsma pneu~'noniae. R6action de la d6viation du compl6ment. Pr61~vement n o Obs. Obs. Obs. Obs. Obs. Obs. Obs~ Obs. Obs. Obs. Obs. Obs.
n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n°
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 )
1
2
3
8 8 16 < 8 8 8 8 2.048 512 256 8.192 > 1.024
16 16 64 64 512 128 64 2.048 512 512 2.048 > 1.024
64 32 128 64
32 512
TABLEAU II
S6rologies virales n6gatives. Myxovirus Paramyxovirus Ad6novirus Ent6rovirus
Arbovirus Herpes virus Myagawanellose Mononucl6ose infectieuse
La num6ration des leucocytes et la formule sanguine ne pr6sentaient aucune particularit6. Dans un seul cas, on a observ6 une agranulocytose r6gressive sans cause 6vidente.
COMMENTAIRES Trois ordres de commentaires penvent 6tre faits ; ils concernent le cadre clinique dans lequel s'inscrivent ces affections nenrologiques, la responsabilit6 de Mycoplasma pneumoniae, les hypotheses physiopathologiques enfin, q u ' o n pent formuler h l'6gard des manifestations cliniques observ6es.
Le cadre clinique Consid6r6 comme un P P L O au d6but du si~cle,
Mycoplasma pneumoniae n'est autre que l'agent d ' E a t o n - L i u isol6 en 1944. I1 est d6finitivement identifi6 en 1962 par Chanock qui le cultive en milieu acellulaire. Van Dishoek (11) publie en 1963 le premier cas d'enc6phalite, Endtz et Hers (3) en 1966 le premier cas de polyradiculon6vrite attribu6 "~ cet agent infectieux. On lui attribne d~s lors, arguments s6rologiques h l ' a p p u i , la responsabilit6 de manifestations neurologiques intSressant des niveaux variables du n6vraxe (tableau I I I : 8, 12) qui surviennent ou non dans le 186
sillage d'atteintes respiratoires. Ces derni~res revStent parfois l'aspect d'une p n e u m o p a t h i e atypique avec agglutinines froides.
--
Nous avons d6nombr6 dans la litt6rature mondiale 43 cas d ' a t t e i n t e neurologique avec s6rologie sp6cifique positive auxquels s ' a j o u t e n t nos observations. --soit
TABLEAU III Polymorphisme des manifestations neurologiques des infections ~ Mgcoplasma pneumoniae. Donn6es de la litt6rature.
1963 : Van Dishoeck (11) 1'°1" cas d'enc6phalite 1965 : S k o l d e n b e r g (9) 3 cas de m6ningo-enc~phalite 1966 : Endtz et Hers (3) 1'~r cas de polyradiculonSvrite 1969 : Sterner et Biberfeld (10) 3 cas de psychose aigu~ 1970 : Endtz et Hers (4) 1 cas d ' a t a x i e c6r6bellense 1973 : ibid (5) 1 cas d'enc6phalite du tronc vert6bral 1 cas de n6vrite du nerf phr~nique 1 cas de polymyosite
La fr6quence de ces complications neurologiques est estim6e h 0 , 1 % des p n e u m o p a t h i e s Mycoplasma pneumoniae et ~'t moins de 7 % de l ' e n s e m b l e des infectious attribu6es /~ ce germe. Dans notre exp6rience, la recherche syst6matique de cette 6tiologie est relativement r6cente, et la responsabilit6 de Mycoplasma pneumoniae n ' e s t retenue que dans 2,4 % des cas d'enc6phalite, (84 cas), et dans 8 % des cas de polyradiculon6vrites (121 cas). Quant h la fr6quence des formes graves, elle est 6 v i d e m m e n t inappr6ciable pour nous, c o m p t e tenu de la d6finition de notre recrutement.
soit une r6activation non sp$cifique : cette hypoth~se est peu vraisemblable. Si l ' o n excepte en effet l ' u n i q u e patient ayant eu une r6action de d6viation du compl6ment positive /~ deux reprises / t u n taux 61ev6 pour cytom6galovirus, l ' e n s e m b l e des r6actions s6rologiques virales est n6gatif pour t o u s l e s malades. une infection r6cente : en sa faveur plaident d ' u n e part, la positivit6 des r6actions de d6viation du c o m p l 6 m e n t ~ des dilutions variant au moins d ' u n factenr 4, soit croissantes dans 7 cas, soit d~croissantes dans 2 cas, d ' a u t r e p a r t l'association 6vocatrice d'agglutinines froides ~ une s6rologie sp6cifique ~ des taux 61ev6s stables dans 2 eas.
L e s agglutinines froides sont des anticorps IgM dirig6s contre l ' a n t i ~ n e I 6rythrocytaire et fixent le compl6ment /L basse t e m p 6 r a t u r e (7). Dans 3 cas enfin, les r6actions de d6viation du compl6ment sont d ' e m b l 6 e positives 6 des dilutions 61ev6es et le restent de mani~re stable. Une telle constatation appelle deux questions : existe-t-il des cicatrices s6rologiques ? Eng (6) et Weiser (13) r6pondent p a r l ' a f f i r m a t i v e . Ces cicatrices se maintiennent-elles /~ des titres 61ev6s ? I1 semble bien que non dans la tr~s grande majorit6 des cas et si, dans 3 de nos observations, les dilutions restent sup6rieures ou 6gales au 1/512, il s'agit toujours de pr61~vements effectu6s avant la 7 e semaine ; or on sait que la descente des anticorps se fait sur plusieurs mois. I1 est donc licite dans ces trois observations de conclure 1~ aussi ~ une infection r$cente hautement probable, Nous avons c o m p a r $ nos r6sultats sSrologiques avec ceux obtenus dans nne population t6moin : chez 19 cas de syndrome de Guillain Barr6 observ6s dans la m ~ m e pSriode, la s~rologie reste inf~rieure au 1/8 dans 13 cas, inf6rieure au 1/16 /l 2 pr$1~vements successifs dans 4 observations et stable, inf6rieure au 1/64 chez 2 patients. Dans un g r o u p e de 15 malades atteints d ' u n e affection respiratoire, les r6sultats ont $t6 analogues.
Hypolht~ses physiopathologiques
R61e de Mycoplasma pneumoniae
Dans un troisiSme ordre de ¢ommentaires, quelles hypotheses p h y s i o p a t h o l o g i q u e s peut-on construire ?
Le second ordre de commentaires concerne la responsabilit6 de Mycoplasma pneumoniae dans les in~ections en cause. Le probl~me pcs6 chez ces malades, p o u r qui toute autre 6tiologie virale repSrable a 6t$ 61imin6e, est celui de la signication des rSsultats s6rologiques qui p o u r r a i e n t traduire :
Les observations publi6es m e t t e n t en 6vidence nn fait particulier, quoique non exceptionnel : /~ savoir q u ' u n m 6 m e organisme est rendn responsable de manifestations aussi vari6es que des atteintes p l e u r o p u l m o n a i r e s , enc6phalitiques et polyradiculon6vritiques, parfois associ6es chez un m~me malade.
187
En ce qui concerne les m6ningo-enc$phalites, du fait de l'6volution habituellement favorable, nous ne poss6dons pas de donn6es anatomopathologiques permettant de dSfinir le type de l'atteinte cSr6brale. L ' u n i q u e autopsie publi6e ne fair 6tat d'aucune anomalie sp6cifique et Mycoplasma p n e u m o n i a e n'a jama~s 6t6 retrouv6 dans le cerveau. P a r ailleurs aucune toxine n'a pu ~tre mise en 6vidence du moins dans l'esp~ce p n e u m o n i a e qui nous int6resse, ce qui rend peu probable l'hypoth~se d ' u n e neurotoxicit6. Reste l'hypoth~se d ' u n m6canisme immunoallergique : la formation d'anticorps antimycoplasme atteindrait alors le syst~me nerveux central, par d6my61inisation. Ces affections entreraient dans le cadre des enc6phalomy$lites post-infectieuses. A l ' a p p u i de cette thSse plaiderait l'existence chcz 11/12 de nos malades d ' u n 6pisode infectieux 3 h 15 jours avant la maladie neurologique. E n ce qui concerne les polyradiculon6vrites, l'hypoth~se immunoallergique est plus ais6e encore h 6voquer. Ces 6tats sont ~ l ' h e u r e actuelle consid6r6s comme la cons6quence d ' u n conflit immunologique an vu d'arguments exp6rimentaux et histologiques. L'anticorps antimycoplasme entrainerait nne immunisation qui se dirigerait aussi contre les prot6ines de la my~line, les comp$tences immunologiques de l'h6te d6terminant la fr6quence et la qualit6 de la r6ponse, done de l'agression. La d6couverte dans de telles circonstances cliniques d'anticorps anti-tissu nerveux fixant le compl6ment est compatible avec ces hypotheses, ma~s doit ~tre interpr6t6e avec prudence (1).
RESUME
I1 nous parait done n6eessaire d%voquer syst6matiquement l'6ventualit6 d'une infection a mycoplasme dans le cadre des m6ningo-enc6phalites d'allure virale, ~ glycorachie normale. L'intSr~t d ' u n e telle orientation parait double, parce q u ' e n gSn6ral le pronostic est tr~s bon la r6serve pros parfois, de quelques s6quelles, ce qui s'oppose par exemple ~ l'encSphalite herp$tique dont on dolt r e m a r q u e r les similitudes eliniques avec les cas rapportSs ; paree que l'int6r6t d ' u n traitement sp6cifique peut ~tre discut6 : les cyclines entravent en effet le d6veloppement de Mycoplasma p n e u m o n i a e in vitro, et sont d ' u n e efficacit6 r e m a r q u a b l e sur l'6volution des pneumopathies. Au cours des m6ningoenc6phalites, leur int6rSt parait plus modeste, certaines m6ningo-enc6phalites 6tant apparues sous traitement. I1 nous parait cependant licite de proposer ce traitement ~ cette phase aigu~, le concept de maladie post-infectieuse m6me s'il est admis ne contre-indiqqant pas, bien au contraire, un traitement ~ vis~e 6tiologique, quand on en poss~de un. Dans le cadre des polyradiculon6vrites, la d6couverte de cette 6tiologie reste sans incidence pratique, mais elle vient apporter au clinicien la satisfaction intellectuellement non n6gligeable de pouvoir mettre une 6tiquette sur cette polyradiculon$vrite. Elle viendra rassurer aussi, devant les formes atypiques comportant une pl6iocytose du liquide c6phalo-rachidien, qui p o u r r a i e n t dans une premiere approche diagnostique faire $voquer d'autres 6tiologies, en particulier, paran6oplasiques.
La pn,eumopathie atypique constitue l'expression la plus classique de Pinfection h Mgcoplasma pneumonia:e en pathologie humaine. Elle s'accompagne exceptionnellement de manifestations neurologiques. La recherche sys~6matique de cette 6tiologie, sur des arguments bact6riologiques et s6rolo,giques, a permis de lui rapporter des at~eintes iso]6es du n6vraxe, en particulier des enc6phalites et des polyradiculon6vrites. S'ajoutant aux 43 cas d6jh publi6s, 12 observations sont pr6sent6es ici et discut6es sur le plan elinique, s6rologiqne et physiopathologique. Mots-clef : Mgcopllasma pneumoniae - Enc6phalite - Polyradiculon6vrite.
SUMMARY
Prlmarg atgpical pneumoniae is the most classical expression of Mycoplasma pneumoniae infection in human pathoIogg. On some occasion,s, it is associated wit'ls a disease of the central nervous sgstem. Recognition of this etiology, con~irmed by either cu,Iture or specific serology, has been obtained in isola~ted neurological sgndroms, speeially encephalitis or po~IgradicuIitis. We add the 12 present cases to the 43 alreadg reported in lhe literatu~re and discuss their clinical and serological significance, with reference lo the phgsiopathologg. Key-words :
Mycoplasma pneumoniae - Eacephalitis - Polgradiculitis. 188
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DE L I V R E
A D D U C T I O N D ' E A U E T E V A C U A T I O N DES E X C R E T A DANS LES P A Y S E N D E V E L O P P E M E N T Q U E L Q U E S R E F L E X I O N S , P A R C.S. P I N E O E T D.V.
SUBRAHMANYAM,
T I O N M O N D I A L E D E LA S A N T E , 1975 (OMS, P U B L I C A T I O N O n sait de l o n g u e date que les pays e n d6vel o p p e m e n t sont rnal 6quip6s p o u r l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n e a u et l ' 6 v a c u a t i o n des excreta, m a t s on dispose de p e u d ' i n f o r m a t i o n s s t a t i s t i q u e s p o u r m e s u r e r t ' a m p l e u r d u p r o b l ~ m e . E n 1962, u n e e n q u ~ t e de I'OIV~S sur l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n e a u dans les villes de 75 pays e n d 6 v e l o p p e m e n t a p e r m i s de b r o s s e r u n t a b l e a u de la s i t u a t i o n d a n s les zones u r b a i n e s . U n e e n q u ~ t e p l u s c o m p l e t e sur la s i t u a t i o n de l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n e a u et de l ' 6 v a c u a t i o n des excreta dans les zones u r b a i n e s e~ r u r a l e s e n 1970 a 6t6 faite en 1971 et 1972 ; les r6sultats s t a t i s t i q u e s ont 6t6 p u b l i ~ s dans le R a p p o r t de Sta~istiques sanitaires m o n d i a l e s (1973, vol. 26, N ° 11). La pr6sente p u b l i c a t i o n a n a l y s e ces r6sultats et 6 n o n c e les c o n c l u s i o n s q u ' i l convient d ' e n tirer. L'enqu6~.e a 6t6 faite au m o y e n de d e u x quest i o n n a i r e s - - F u n sur l ' a p p r o v i s i o n n e m e n t e n eau, a u q u e l 91 pays c n t r 6 p o n d u , et l ' a u t r e sur l ' 6 v a c u a t i o n des excreta, a u q u e l 61 pays o n t r 6 p o n d u . Comrne les d o n n 6 e s n a t i o n a l e s son'~ s o n v e n t i n c o m p l e t e s , elles n e d o n n e n t q u ' u n e id6e i m p a r faite de la s i t u a t i o n , mats, m a l g r 6 ses i n e x a c t i t u d e s 189
GENEVE,
:
ORGANISA.
O F F S E T , N ° 15), 43 P A G E S .
et ses l a c u n e s , l ' i n f o r m a ' . i o n a p p o r t 6 e p a r F e n qu~te OMS est la m e i l l e u r e d o n t on dispose a u j o u r d ' h u i . Les r6sum6s des d o n n S e s r6gionales et m o n d i a l e s e n c o u r a g e r o n t les pays tt fixer des objectifs et a i d e r o n t ~ orien',er l ' a s s i s t a n c e i n t e r n a t i o n a l e vers les r6gions q u i e n o n t le plus .besoin. Les a u t e u r s m o n t r e n t que, d a n s les villes des pays e n d 6 v e l o p p e m e n t , il res~e e n c o r e u n e m i n o r i t $ - - d ' a i l l e n r s c o n s i d 6 r a b l e - - de la p o p u l a t i o n qui n e b6n6ficie pas d ' a p p r o v i s i o n n e m e n t s p u b l i c s en eau, n i de syst~mes h y g i 6 n i q u e s d ' 6 v a . c n a t i o n des excreta, mats q u e , d a n s les zones r u r a l e s , c'est la g r a n d e m a j o r i t 6 q u i n e dispose pas de ces services. La c o m p a r a i s o n des r6sullats de cette e n q u i r e avec ceux de 1962 i n d i q u e q u ' i l y a eu u n n e t progr~s p o u r l ' a d d u c t i o n d ' e a u sous c a n a l i s a t i o n d a n s les c o m m u n a u t ~ s u r b a i n e s , mats les a u t e u r s c o n c l u e n t q u e le n i v e a u d'inves'Sssem e n t actuel est e n c o r e i n s u f f i s a n t p o u r que les g o u v e r n e m e n t s p u i s s e n t at~eindre les objectifs q u ' i l s se sont fix6s p o u r ~a d 6 c e n n i e 1970-1980 en m a t ~ r e d ' a p p r o v i s i o n n e m e n l en e a u et d'6vac u a t i o n des e a u x usSes, en p a r t i c u l i e r dans le secteur r u r a l .