Infection focale streptococcique et ses manifestations a distance

INFECTION FOCALE STREPTOCOCCIQUE ET SES MANIFESTATIONS A DISTANCE (*) B. DUPONT et E. BAUMELOU (**)

MOTS CLES MEDLINE : Infections & s t r e p t o c o q u e s * d i a g n o s t i c Infection focale * d i a g n o s t i c - Infection & s t r e p t o c o q u e s * t h 6 r a p e u tique.

INDEX TERMS : Streptococcal infections * d i a g n o s i s - F o c a l infections • d i a g n o s i s - Streptococcal infections * t h e r a p y .

On entend par pathologic focale les manifestations pathologiques viscdrales ou gdndrales aseptiques en rapport avec un foyer infectieux bact6rien. La pathologie locale s'exprime par une symptomatologie tr~s polymorphe. Sur 15 observations de malades que nous avons suivis avec BASTIN et LAPRESLE voici la fr~quence des manifestations que nous avons observdes : la fi~vre est prdsente 11 lois, les manifestations articuhires 9 lois, les atteintes cutandes 6 lois, les atteintes s6reuses 3 fois et les atteintes oculaires 1 lois. Dans les diffdrentes publications la frdquence respective de chaque localisation d6pend bcaucoup de la spdcialisation des auteurs. Ce groupe de 15 malades correspond au recrutement d'un service de pathologic infectieuse. Notre but est d'analyser les diffdrentes manifestations qui doivent faire 6voquer le diagnostic de pathologic focale, rechercher le foyer infectieux causal et praticluer les tests immunologiques.

La prise de la temp6rature toutes les trois heures permet de mettre dventuellement en 6vidence de grandes variations entre 37 ° et 40 o. La fibvre pout s'accompagner de frissons, de sueurs, voire d'une augmentation de volume de la rate et des ganglions p6riph6riques. Qu'il s'agisse de fi~vre intermittente ou continue deux donn6es ont une bonne valeur d'orientation : les hdmocultures sont constamment ndgatives et l'&at g6n6ral n'est pas alt6r6 ; le facibs est rassurant m6me si l'amaigrissement est parfois notable au cours des pyrexies all'eyries et prolongdes.

MANIFESTATIONS CLINIQUES LA FIf~VRE Elle est isolde ou associde h d'autres manifestations viscdralcs et rdalise schdmatiquement trois types de courbe thermique : soit des accbs fdbriles de courte dur6e, 2 h 3 jours, qui se r6pbtent g$n6ralement sur le m~me mod61e h intervalles plus ou moins rdguliers, soit une fibvre moddr6e continue dont la principale caract6ristique est sa prolongation, soit enfin une pyrexie 61ev6e de type oscillant. (*) Expos6 p r 6 s e n t 6 & l a Premi&re J e u r n 6 e d ' i m m u n e - a l l e r q o l o q i e m i c r o b i e n n e d e l ' H 6 p i t a l d e I ' I n s t i t u t P a s t e u r , P a r i s , m a r s 1975. (**) H 6 p i t a l d e l ' I n s t i t u f P a s t e u r , PARIS.

213, rue

de Vauqirard,

75015

LES

SIGNES

ARTICULAIRES

I1s sent un des sympt6mes les plus souvent rencontr6s en pathologie focale. I1 s'agit soit d'arthrites aiguSs inflammatoires J~uxionnaires avec 6panchement, soit d'atteinte plus discrete, simples arthralgies n'entralnant qu'une g~ne fonctionnelle minime. Sur une s6rie de 388 rhumatismes subaigus de l'aduhe RECORD~ER et coll. constatent chez 299 d'entre eux des tests cutands microbiens positifs parmi lesquels 145 ont en plus une rdaction syndromique articulaire [10]: Ce chiffre est un reflet de la fr6quence des manifestations articulaires en pathologic locale. COSTE et coll. ont rapportd 36 cas de rhumatisme allergique d'origine bactdrienne [3]. II s'agit d'adoleseents ou d'adultes jeun'es, ~gds de 15 h 36 ans. Le ddlai d'apparition des signes articulaires chez 26 malades ayant pr6sentd une angine varie de 0 h 21 jours. Plusieurs jointures sont touch6es : 4 h 5 en moyenne. 26 fois la responsabilit6 du streptocoque DUPONT B., BAUMELOU E. - - Infection l o c a l e s t r e p t o c o c c i q u e et sos m a n i f e s t a t i o n s & disfcmce. Rev. i r a n g . A l i e r g o l . . 1975, 15 (n ° 5), 277-280.

278

~ ~. .2UPONT ~T ~. ~AUY~F.LOU/,

~-h6molytique du groupe A a dtd retenue. Les biopsies de synoviale oat montrd un cedbme et une vascularite avec infihrats lympho-plasmoeytaires pdri-vaseulaires. BrA~OVWIErt a individualis6 h propos de 16 cas une varidt6 d'e rhumatisme subaigu qui se distingue du rhumatisme post-angineux par la nette pr~do. minance fdminine ( 1 4 / 1 6 ) , et surtout par l'absence de fi~vre, l'absence de signe biologique inflammatoire, le taux normal des antistreptolysincs (ASLO) et des globules blancs [ 2 ] . Les arthrites locales notamment dans leur forme inflammatoire se diff6rencient du rhumatisme articulaire aigu par leur fixitd. Lorsque plusieurs articulations sont atteintes suceessivement une au moins reste fixe pendant plusieurs jours. En outre, il n'y a pas d'atteinte des valvules cardiaques nl d'allongement de l'espace PR h l'dlectroeardiogramme. LES

MANIFESTATIONS

CUTANEES

Elles sont tr~s polymorphes. II peut s'agir d'ced~me de Quineke, d'urticaire, d'hypodermite aigu~ h type d'~ryth~me noueux ou d'hypodermite subaigu~ et chronique r6alisant un placard inflammatoire. I1 peut s'agir encore d'druption purpuriqu'e, de maladie trisymptomatique de Gougerot, voire d'acnd rosacde [7, 9]. La pathologic focale fait pattie des Etiologies envisager devant ces manifestations, notamment dans les formes ehroniques ou rdcidivantes. Nous n'insisterons pas sur ces localisations dermatologiques. .$$

Nous ne ferons que citer les atteintes oculaires frdquentes en pathologic focale et certaines mani[estations rdnales car elles ont dtd l'objet d'autres exposds. L'atteinte des s~reuses semble exceptionnellc. Toutefois Fun de nous a rapportd 3 cas de p~ricardites rdcidivantes dont deux sont associd'es h une pleurdsie [ 4 ] . H~NOCQ 6galement a citd un cas de p6ricardite r~cidivante focale [ 5 ] . Les pdrieardites sont liquidiennes avec gros eceur h la radiographic. Une ponction p6ricardique a ramen6 dans un cas quelques gouttes de liquide sdroh6matique. Les pleurSsies sont de faible abondance, chez un de nos malades le liquide pleural contenait 34 g/1 d'albumine et une majorit6 de polynucldaires. Fait important, ces manifestations viscgrales sont aseptiques : les cultures de liquide pleural et p6ricardique sont restdes st~riles tant sur milieux usuels que sur Lowenstein. Ces manifestations cliniques sont soit isoldes, soit diversement assocides et peuvent alors r6aliser une fiche symptomatologie fdbrile, articulaire et cutande. On ne peut s'emp6cher cliniquement de faire un rapprochement avec les manifestations de la maladie sdrique ou de certaines grandes intoldrances mSdicamenteuses [ 1 2 ] .

Ces symptbmes n sent spdcifiques ni du germe ni de la topographic d t :foyer causal. L'@olution se f a t sur un mode chronique ou h rechutes. Toutes 1'¢. autres recherches 6tiologiques sont vaines : qu'il s'agisse d'infeetion septique, de collagdnose, d'h6m pathie, de dysprot6in6mie ou d'une ndoplasie vise ~rale. SIG~ ES BIOLOGIOUES Les examens h& t.atologiques montrent des signes inflammatoires : - - La vitesse de ~ddimentatior~ est tr~s augmentSe. Dans notre groupe de 15 malades, elles est 9 lois sup6rieure h 70 rr m h la premiere heure, dont 7 lois sup6rieure h 130 mm h la premibre heure. Le taux de fibrindmie est en rbgle supdrieur h 5 g/1. Ici 11 lois sur 12 losages il est 6gal ou supdrieur h 7 g/l. Le taux des a 2-globulines est 61ev6. La num~rati,,n ]ormule sanguine montre une hyperleucocytose h polynucldaires neutrophiles. Chez eertains malades or peut observer de~ chiffres de globules blancs trbs d levds entre 20 000 et 40 000 par -

-

mm 3 .

- - Le taux des ASLO reste souvent bas. I1 existe de rares exception, h cette constatation. C'est le cas de certains 6rythbmes noueux off KY et coll. trouvent 8 fois sur 11 un t m x d'ASLO supdrieur h 400 unitds [7]. C'est le ca~ dgalement des rhumatismes postangineux h streptocoques du groupe A oil leur augmentation est not,~e avec une grande frgquenee ; COSTE et coll. oat ~rapport6 26 lois sur 32 dosages un taux dlevd d'ASLO [ 3 ] . Toutefois BLAM~OUTIER a signal~ l'absence de signes inflammatoires et l'absence de polynucldose dans une sdrie de rhumatismes par sensibilisation microbienne. Cette absence de perturbation biologique est donc compatible avec un diagnostic de pathologic locale [ 2 ]. RECHERCHE D'UN FOYER INFECTIEUX C'est un dldment capital du diagnostic. Ce foyer est habituellement amygdalien, dentaire ou sinusien. Le foyer causal amygdalien entraine en r~gle des signes fonctionnels qu'fl faut rechercher syst~matiquement : il s'agit d'une dysphagie ou d'une simple g~ne pharyng~e qui precede les manifestations viscdrales ou les acc~s fdbriles. La r~pdtition de cette s~quence : dysphagie, manifestation pathologique h distance, est trbs dvocatrice de la pathologic foeale d'origine amygdalienne. L'examen du pharynx montre des amygdales pa. thologiques, inflaramatoires et eryptiques ; la pression sur l'amygdale fait sourdre du easdum. Lorsque ces signes locaux sont moins nets il faut accorder de la valeur h la rougeur du pilier ant~rieur du voile qui Rev. ]ran~. Allergol., 1975, 15, 5

/INFECTION FOCALE STREPTOCOCCIQUE ET SES MANIFESTATIONS A DISTANCE • traduit 1'infection amygdalienne chronique. Nous avons not6 chez deux pdricardites rdcidivantes des poussdes pdricarditiques quelques heures apr~s une manipulation amygdalienne : au ddcours d'un examen ORL et au d6cours d'une tonsillectomie. Sur le plan baet6riologique la ndgativit6 du prdl~vement au niveau des amygdales ne saurait exclure le diagnostic de pathologie foeale. Dans la sdrie de 6 rhumatismes de COSTE dont 26 sont dus au streptocoque du groupe A, ce germe n'a dtd isold de la gorge que 5 fois. La culture du broyat des amygdales apr~s amygdalectomie semble avoir plus de valeur. Cette recherche faite chez deux sujets atteints de pd. ricardite rdcidivante a permis d'isoler un streptocoque. L'examen des vdg6tations ne doit pas ~tre ndgligd ; une ad6noidite est parfois associde h l'amygdalite. Les foyers dentaires sont plus souvent latents. BASTIN et coll. ont ddjh insist6 sur le contraste entre la discrdtion du foyer dentaire et l'intensit6 des manifestations h distance [ 1 ]. L'examen dentaire est cependant parfois orient6 vers une dent douloureuse ou rdcemment traitde ou par la prdscnce de chicots. Des radiographies avee un clich6 panoramique sont ndcessaires pour rechercher un foyer infectieux. I1 s'agit habituellement d'un granulome apical. Une technique de prdl~vement baetdriologique sur les dents extraites a dtd raise au point par LEPOIVRE

[83: La dent extraite est tenue par un davier et sa racine est ddsinfect6e h l'alcool iodd. Un prdl~vement au niveau de cette racine h l'dcouvillon ou h l'anse de platine en vdrifie ]a st6rilit6. - - L'apex de ]a racine est sectionn6 h 2 mm de son extr6mit6 et mis en culture. Enfin le canal de la racine est cath6t6ris6 par un tire-neff dont l'extr6mit6 est ensemencde. Le rdsultat de ces deux cultures : apex et tire-neff ne sont pris en consid6ration que si la premibre apr~s d6sinfection h l'alcool iod6 est n6gative, 61iminant ainsi une souillure par la flore buccale. Ainsi sur 141 malades dont environ les deux tiers ont des manifestations ophtalmologiques ou rhumatologiques, LEVOlVRE trouve une dent septique une lois sur deux. I1 s'agit le plus souvent de streptocoques appartenant h des groupes les plus vari6s. Le point de d@art sinusien semble plus rare. Une sinusite latente doit n6anmoins ~tre recherch6e par des radiographies des sinus de la face. Les tests cutands aux antigbnes streptococeiques montrent dans les cas typiques une positivitd locale an point d'injection, d'apparition retardde et associde h une rdaction syndromique au niveau de l'organe eible. Cette rdaction consiste le plus souvent en une -

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Rev. fran~. AUergol.. 1975, 15. 5

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reviviscence, plus rarement en une attdnuation des symptgmes observds. I1 existe parfois une rdaction focale, telle une dysphagie ou une douleur dentaire de grande valeur loealisatriee et particuli~rement utile lorsque plusieurs foyers sont ddcel6s chez un malade. Enfin les tests cutands provoquent inconstamment une rdaction gdn6rale fdbrile ou l'apparition de symptSmes nouveaux : druption, arthralgie, myalgie. Des test biologiques de sensibilisation bactdrienne ont dt6 mis au point. Ainsi KY et coll. en utilisant la protdine M de streptocoque du groupe A ont montrd que les sujets h test cutand ndgatif ont un test de transformation lymphoblastique n~gatif, que les sujets ~ test cutan6 positif ont un test de transformation lymphoblastique positif avec un pourcentage ldg~rement plus important chez ceux qui ont une rdaction syndromique, assoeide h la positivit6 des tests cutands [6 ]. SAURAT en utilisant le test d'inhibition de migration des leucocytes et comme antigbne un mdlange de divers types de streptocoques du groupe A tuds par la chaleur a montr6 que Finhibition de migration des leucocytes est significativement plus 61ev6e ehez les suj'ets ayant un test cutan6 positif avec r6aetion syndromique que chez les sujets n'ayant que le test cutand positif [ 11]. Ces tests in vitro sont intdressants lorsque le test cutan6 risque d'etre dangereux en raison de l'intensitd de la rdaction syndromique ; e'est notamment le cas en pathologic oculaire. Ils sont dgalement intdressants lorsque la rdaction syndromique est discrbte et sans eritbre objectif d'apprdciation. LES GRANDES LIGNES DU TRAITEMENT

L'antibiothdrapie est peu efficace et ne parvient pas, en r~gle, h 6radiquer le foyer infeetieux. Le reeours aux mddicatlons anti-in[lammatoires est parfois ndcessaire dans un but antalgique dans certaines loealisations. Ce fur notamment le cas pour nos 3 observations de pdricardites. La cortieothdrapie est habituellement le traitement le plus efficaee. Toutefois elle expose au phdnom~ne de rebond lots de l'arr~t et g~ne l'interprdtation des tests cutands. Lorsque le foyer infectieux n'est pas trouvd, la d&enslbilisatlon microbienne sp~cifique m6rite d'etre tentde. En fait le geste essentiel est l'~radication du foyer infectieux causal. Ce traitement entra~ne h lui seul dans les formes les plus typiques, une disparition spectaculaire de tousles symptomes et apporte ainsi une preuve suppldmentaire de l'existence d'une rela~ tion de cause h effet entre ce foyer et les manifestations h distance.

~ ~?. DUPONT S T ~. 3AbSVF.LOU/

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