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L'isolement fréquent de Serratia marcescens en milieu hospitalier
Medecine et Maladies In(eclieuses 12 Sp ec;,1 • 1971·72 • S17·5H
L'isolcmcnt frequent de Serratia marcescens ell
milieu hospitalier
G . FABIANI **. F. TREGUER ** & M. CORMIER **
Depuis une dizaine d 'entiees, Ie role de Serratia marcescens (S.m .) est souvent mentionne dans la litterature medicele : des faits cliniques ant ete repportes avec une irequenoe croissante, puis, surtout depuis 1968, des statistiques importantes ant ete publiees, notamment aux Etats-Unis. Et cette becterie, qui naguere n'avait d'intere! que pour Ie microbiologiste, est devenue maintenant une cause relativement irequente de preoccupations pour Ie clinicien.
Les constatations que nous avons faites depuis un an au Centre Hospitalier de Rennes confirment les conclusions generales des travaux anterleurs rnals , si nous les pub lions, c'est principalement pour attirer I'attention sur des problernes non resolus que pose l'etude de cette bacterle et aussi pour inciter d'autres microbiologistes a faire part des resultats de leur experience. Les publications francalses recentes, en effet, consistent surtout en observations cliniques lnteressantes mais lsolees, ou ne concernant qu 'un service d'h6pital et on ne connait qu'une statistique detaillee etablle sur I'ensemble d'un h6pital et rapportee tout recemrnent (18) . L'analyse succinte des constatations faltes a Rennes permettra de discuter la frequence generale de l'isolement de S .m. a partir de produits patho!ogiques, les facteurs qui peuvent en etre responsab!es (proqres du diagnostic bacterioloqlque, conditions etioloqlques et epldemlolcqlques] et leurs consequences pathologiques.
FREQUENCE DE L'ISOLEMENT DE SERRATIA MARCESCENS A RENNES
a
juin 1971, au Centre En un an, de juillet 1970 Hospitalier de Hennes, 28 souches de S .m. ont ete lsolees chez 25 malades hospitallses dans 16. services d lfferents. Leur origine eta it tres d iverse: - urines : . 15 souches 4 souches - expectoration . - pus . 4 souches 5 souches - hernocultures . 1 souche - drain de dialyse . • Commun ication presentee a la Reunion des Mtcrob:olog istes Medicaux de l'Ou est de la France, Nantes,
18·6·1971.
Les S.m. lsolees d'urlnes , provenaient to utes de malades ayant une sonde veslcale a demeure ; elles eta lent generalement assoclees a d'autres bacterles et ont d isparu rap idement des urines des que la sond e a ete enlevee. Les S .m. decelees dans l'expectoration ont ete trouvees chez des malades atteints resp ectivement de bronchite chronique (2 cas), de broncho-pneumonie et de cancer du larynx. Les pus avaient pour origine une plaie du crane, une pla ie abdominale operatoire, une suppuration chronique d'un doigt et une conjonctivite. Quant aux souches des hemocultures, elles ont ete Isolees, I'une chez un malade ayant une bacteriemle ephemera apres operation d'un cancer prostatique et les autres chez un enf ant atteint de leucose alque : cette septicernie a evolution prolonqee fut mo rtelle. Enfin une souche a ete isolee d'un catheter de dialyse peritoneale, bien que la culture du liquide de dialyse alt ete negative. Signa Ions que la recherche de S.m. par culture de catheters de perfusion veineuse et de canules de tracheotomle a toujours ete negative.' La rnajorite des observations se rapportait des malades places dans des services differents, Cependant, a 4 reprises, des lnfectlons t a S.m. sont survenues a quelques [ours d' intervalle chez des patients hosp itahses dans la merne salle, ce qui rend probable l'hypothese d'une contagion.
a
AUGMENTATION GENERALE DE LA FREQUENCE DE SERRATIA MARCESCENS EN MILIEU HOSPITALIER L'isolement de S.m. a partir de produits pathologiques et principalement d'urines, n'est donc plus exceptionnel.
• • Labor atoire de Bacterloloq le, Centre Hospitalier et Univer sitaire , F-35, Rennes .
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I{ENACORT RETARD suspension injectable 40 mg/ml cortisonique it action prolongee
1 seule injection = 3 it 5 semaines d'action
-.
• Activite therapeutique puissante • Action tres prolonqee • Reduction importante des doses de corticoides • Diminution notable des effets secondaires INDICATIONS • POSOLOGIE
Voie intramusculaire profonde : Asthme - Polyarthrite rhumatoide Dermatoses rebelles : 1 a 3 ml en moyenne toutes les 3 semaines. Allergies saisonnleres : 1 seuJe injection de 2 a 3 ml protege Ie malade pendant 5 a 6 semaines.
Voies locales en rhumatologie: Infiltrations intra au peri-articulaires, loco dolenti,
epidurales : 1/4
a2
ml toutes les 3 semaines.
Infiltrations intralesionnelles: Cheloldes - Cicatrices hypertrophiques : 1/2
a2
ml toutes les 3 au 4 semaines.
CONTRE-INDICATIONS Celles de la cortlsono therap ie generale et locale (en pa rticulier antecedents ulcereux, ulceres gastriques, etc.) . EFFETS SECONDAIRES Ceux de la cortisonotherapie g en erale et loc ale. PR£CAUTIONS Ne jamais injecter par voie [ntravasculalre, en milieu lnfecte, ni dans Ie tissu cellulaire sous -cutane, PRESENTATION Flacon ponctionnable de 1 mi. Chaque flacon contient 40 milligrammes d'Acetonlde de Triamcinolone sous forme de suspension microcristalline injectable. Prix : F 16,35 0.20 S.H.P. - Tabl, A - Coli. - 5.5. 70 % Visa: NL 4780
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@)
lABORATOIRES SQUIBB 143. avenue de Malakoff - PARIS-16" - 553-46-30
Des constatations semblables avaient deja ete faites aux Etats-Unis iI y a plusieurs annees i par exemple, en 1962, Gale signala 12 cas (13), Lancaster 20 cas (16) et, en 1966, Clayton 104 souches lsolees en un an (6). Et les statistiques importantes sont devenues nombreuses en 1969 et 1970: Allen: 298 souches (1), Wilfert, 95 (28), Oberhoffer, 130 (19), Wilkowske, 176 (29), Traub, 249 (25). Quant a Davis, il a lsole en 2 ans 662 souches provenant de 314 patients (7). En France, les chiffres sont plus modestes. En 1966, si Renoux et Despaux ont isole 19 S.m. c'est seulement a partir de 7 malades (7). Denis ne trouve que 3 S.m. parmi 1 089 bacilles Gram negatifs, mais iI faut noter qu'il ne tient compte que des souches plqrnentees (9). Dans les hopitaux de Bordeaux, en 1968, 17 souches sont Isolees (14). Evidemment, d'autres faits ont ete pub lies, mais ils ne se rapportent qu'a un seul service d'hopltal speclalement etudie en raison des conditions pathologiques et therapeutiques pouvant favoriser !'infection [CIinique de Reanimation medicaIe (26)], ou parce que les cas d'infection a S.m. ont ete nombreux (4). Aussi la statistique toute recente, etablie pour I'ensemble des services de l'Hopltal de I'Antiquaille a Lyon, par J.C. Monier, est-elle partlculierernent instructive; 4 souches lsolees en 1967, 6 en 1968 et 98 en 1969 (18). II serait tres Interessant de savoir si une progression identique a ete observes ailleurs. Les causes de cette observation, autrefois rare et maintenant assez frequente de S.m. en milieu hospitalier doivent donc etre recherchees. Deux paraissent primordiales: les proqres des techniques bactertoloqlques, les conditions etiologiques et epldernloloqlques.
PROGRES DES TECHNIQUES BACTERIOLOGIQUES II est evident que Ie diagnostic plus souvent pose d'infection a S.m. est du, pour une part,' a une meilleure identification, a la fois plus facile et plus precise, de ces bacteries Gram negatives qui furent longtemps confondues sous Ie terme de c paracollbacllles » (12). Mais, et c'est la une source possible de confusion, I'accord n'est pas unanime sur les crlteres permettant de definir cette bacterle, Pour les souches que nous avons lsolees, nous n'avons retenu que celles presentant les caracteres suivants, qui sont habituellement admis en France (17): bacterle Gram negative, mobile, nitrate +, oxydase - , I M V I C - - + +, lactose - , f3-galactosidase +, glucose + sans gaz, mannitol +, sorbitol +, rhamnose - , arabinose - , urease - , gelatinase +. Aucune de ces souches ne produisait de pigment. La distinction avec une espece tres voislne, Enterobacter Iiquefaciens, a ete etablie en tenant compte du fait que celle-ci attaque Ie glucose avec production de gaz et qu'elle fermente I'arabinose. Mais ces caracteres ne sont pas admis ou exlqes par tous. Ainsi, 53 '% des souches isolees par Wilkowske (29) possedalent une urease et 55 % des souches de Wilfert fermentaient Ie glucose avec developpernent de gaz (28). Quant a la pigmentation des cultures developpees a une temperature comprise
entre 2::10 et 280, que Prevot, Brisou et Denis cons i-
detent comme un caractere essentiel de ce germe, elle fait souvent defaut, puisqu'elle n'est survenue que chez 44 % des souches de Monier (18) et une seule des 17 souches isolees a Bordeaux (14). Peutetre, pour expliquer cette absence de plqrnentoqenese par des souches presentant les autres caracteres de S.m., faut-il conalderer qu'il s'agit de microbes « hospltallers » ayant donc presque toujours subi I'influence d'antibiotiques. Ceux-ci, en effet, peuvent supprimer de facon durable la production de pigment rnerne s'lls n'ont pas d'effet inhibiteur appreciable: Ie fait est bien connu pour Ie chloramphenicol (30) i nous I'avons observe aussi avec la colistine, I'ampicilline et I'erythromycine. Des precisions doivent donc etre indiquees chaque fois que I'on rapporte des observations de S.m., d'autant plus que les travaux tres serieux de taxonomie nurnerique faits par Grimont dernontrent que les Serratia ne forment pas un groupe homogene (14). ' Une particularite bien connue (3) (17) de nombreuses souches de S.m. peut servir, dans un laboratoire de bacterloloqle clinique, a orienter I'identification d'un bacille Gram negatif. C'est I'aspect c en cocarde » constitue autour des disques de colistine par Ie developpernent de colonies a I'interieur de la zone d'lnhibltlon, au contact rnerne du disque. Ce phenornene, dont I'explication n'est pas connue avec certitude, correspond vraisemblablement a ce que nous avons observe en milieu liquide en en registrant au blophotornetre la courbe de multiplication de ces bacterles : Ie developpernent de S.m. est beaucoup plus lent dans un milieu a concentration faible de colistine (2 p..g/ml) que dans un milieu a concentration faible de colistine (2 p..g/ml) que dans un milieu a concentration un peu superleure (7 p..g/ml) et rnerne tres forte (125 p..g/ml).
CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES Les Serratia sont repandues dans les milieux exterieurs ou, peu fragiles, elles peuvent persister et on les met en evidence souvent dans les eaux. De plus, leur presence n'est pas rare dans la flore intestinale de sujets sa ins. La contamination par ces bacterles est done souvent possible. Mais les infections primitives sont exceptionnelles. II s'agit alors de simples excoriations ou de petites plaies soulllees de facon massive par la manipulation de poissons contarnlnes, comme ce fut Ie cas pour les ouvriers soudeurs de boites de sardines, etudles par Du Bois Saint-Severin, qui demontra ainsi Ie role pathogene de S.m. comme aussi chez un pecheur dont les mains etalent ecorchees par des filins (20). En pratique, les infections a S.m. sont secondaires et decelees chez des patients hospltallses pour d'autres affections. En compulsant les observations, on retrouve habituellement la mention soit d'une diminution generale ou locale des resistances organiques, soit d'une mala die grave anterieure, so it d'une manreuvre instrumentale facilitant la penetration microbienne : 539
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Diminution de la resistance gEmerale: on peut citer a cet egard les facteurs etiologiques les plus divers, les uns c1assiques (leucernle, cancer, diabete, irnrnaturlte immunologique du premature, therapeutlque tmrnuno-depresslve), les autres moins connus: splenectom le (10), maladie chronique granulomateuse de I'enfance (8).
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Facteurs locaux favorisant la virulence microb ienne: plaie operatolre, tracheotornle, brulure etendue, lesion bronch ique. Manceuvres instrumentales real isant une inoculation directe, ou facilitant la multiplication microb ienne : sonde veslcale a demeure, catheter de perfusion veineuse, canule de tracheotornle, drain de dialyse peritoneale.
L'antibiotherapie prolonqee est aussi un antecedent tres souvent rnentionne, bien qu'inconscient (par exemple chez les prernatures). Elle agit principalement quand il y a infection polymicrobienne en laissant persister et se multiplier les bacterles realstantes, comme les Serratia. Elle peut intervenir aussi, de facon tres lndirecte mais non moins reelle, par la fau sse securite qu'elle donne et qui fait redu ire les precautions d'asepsie. Ces dlfferentes causes favorisantes sont souvent assoclees. Et iI n'est done pas surprenant que des infecti ons graves S .m. surviennent souvent ·dans un service de reanimation medlcale (26) ou compliquent la chirurgie pulmonaire (4), cardiaque (21) ou de transplantation d'organes (23).
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Une investigation rnethod lque peut parfois deceler la source de contagion. Les Serratia ont ete trouvees dans des bocaux urines, des flacons de solutes phys iologiques. des preparations d'antiseptiques fa ibles des appareils d'assistance resp iratoire ou generateurs d'aerosols, des incubateurs de prernatures ... Ainsi s'expllque la survenue presque simultan ee de plusieurs cas dans une rnerne salle et les pet ites epldernies hospltalleres persistantes (4) (5).
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Mais, pour la plupart des cas survenant isolernent, I'origine de la contagion n'est pas mise en evidence.
Mais, dans des eventual ites plus Irequentes, S.m. a un role pathogene. Seule ou associee a d'autres bacterles, elle peut se developper a la surface d'une plaie ou d'une muqueuse alteree, provoquant une suppuration. A partir de ce foyer localise, ou comme consequence de l'lnoculatlon sanguine directe par un catheter de perfusion, peut survenir une bacterlem le ou une septicernie qui sont parfois cornpllquees d'un choc endotoxique. Nous n'Inslsterons pas sur les manifestations c1iniques des infections a S .m. car elles ont ete tres bien decrltes dans les revues generales redigees par Fields (12). ainsi que par Bertrand, Janbon et Despaux (2). Elles consistent pr inc ipalement en infections urinaires, bronchiques ou en septlcernles. Malqre son caractere exceptionnel, il est une particularite classique d'infectlons a S.m. qu'j( convient de citer: la teinte rouge que peut prendre I'expectoration, coloree par Ie pigment microbien, et qui simule une hernoptysle. Le fa it, decrit par Woodward en 1913. a ete quelquefois observe. On peut en rapprocher une constatation semblable faite par J. Orfila: la surinfection d'une conjonetivite trachomateuse par S.m. a provoque une secretion purulente de coloration rouge (20). Mais ni Ie pus ni les urines infectees par S.m. ne sont colores en rouge. non seulement parce que la plupart des souehes de cette bacterle ne produisent pas de pigment, mais parce que ce pigment n'est elabore qu'a une temperature lnferieure a 30 «c, done plus basse que celie du corps humain. Les selles non plus n'ont pas une coloration anormale quand les Serratia sont nombreuses dans la flore intestinale. On a pourtant decrit, en une telle clrconstance, Ie c red diaper syndrome» ou c syndrome des couches rouges» (15) (27). Toutefols, l'expres sion est plus pittoresque qu'exacte, car les selles de ces nourrissons, qui sont en bonne sante, ont leur apparence habituelle et c'est seulement plusieurs heures apres leur emission que, au contact de I'air et la temperature de la chambre, les couches salies et contarntnees par de nombreuses Serratia prennent une teinte rouge faisant croire, bien tort, une hernorraqle intestinale.
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CONSEQUENCES PATHOLOGIQUES La contamination par S.m. a des consequences tres variables (11). Cette bacteria est parfo is tres bien toleree a la surface d'une muqueuse et peut d isparaitre en quelques jours sans aucun tra itement. Aussi la decouverte de S.m. dans un produit pathologique ne permet-elle pas d'affirmer sans discussion la respcnsabillte de cette bacterle dans l'etat infectieux dont Ie c1inicien cherche la cause. Ainsi, chez un mal ade atteint de bronchite chronique, elle n'est parfo is qu'un simple contam inant dont la presence dans I'expectoration est de breve dure e. Et dans les urines rneme, chez des malades ayant une sonde vesicale a demeure. iI arrive qu'un examen bacteriologique revele la presence de S .m. sans qu'il y ait Ie moindre signe infectieux. 540
Ce dernier fait, qul par lul-rnerne n'a que l'interet d'une anecdote, permet de rappeler que la decouverte de S.m. dans un produit pathologique ne do it pas inciter Ie clinicien a instituer un traitement sans en avo ir discute la necess tte. II .doit etre sur de son role pathogene avant de prescrire un des rares antibiotiques auxquels cette bacterie est sensible: en general, gentamycine, kanamycine, acide nalidixique. Evidernrnent, quand un cas lsole apparalt, et surtout quand une contamination hospltaliere est ccnstatee, merne si elle n'a que ces consequences benignes, il faut essayer de deceler I'origine de la contag ion et veiller a une stricte application des mesures d'asepsle. Serratia marcescens. microbe pathogene c occasionnel -. a maintenant en palhologie inFectieuse hospitaliere une importance qul ne peut etre negligee.
En un an, 28 souches de Serratia marcescens ont ete isolees dans un h6pital. Ce fait confirme I'importance croissante de cette bacterie en pathologie infectieuse hospitaliere,
RESUME
SUMMARY
In the course of one year, 28 strains of Serratia marcescens were isolated in
a hospital. This corroborates the more and more important role of this bacterium in infectious pathology of hospitals.
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Depuis une dizaine d 'entiees, Ie role de Serratia marcescens (S.m .) est souvent mentionne dans la litterature medicele : des faits cliniques ant ete repportes avec une irequenoe croissante, puis, surtout depuis 1968, des statistiques importantes ant ete publiees, notamment aux Etats-Unis. Et cette becterie, qui naguere n'avait d'intere! que pour Ie microbiologiste, est devenue maintenant une cause relativement irequente de preoccupations pour Ie clinicien.
Les constatations que nous avons faites depuis un an au Centre Hospitalier de Rennes confirment les conclusions generales des travaux anterleurs rnals , si nous les pub lions, c'est principalement pour attirer I'attention sur des problernes non resolus que pose l'etude de cette bacterle et aussi pour inciter d'autres microbiologistes a faire part des resultats de leur experience. Les publications francalses recentes, en effet, consistent surtout en observations cliniques lnteressantes mais lsolees, ou ne concernant qu 'un service d'h6pital et on ne connait qu'une statistique detaillee etablle sur I'ensemble d'un h6pital et rapportee tout recemrnent (18) . L'analyse succinte des constatations faltes a Rennes permettra de discuter la frequence generale de l'isolement de S .m. a partir de produits patho!ogiques, les facteurs qui peuvent en etre responsab!es (proqres du diagnostic bacterioloqlque, conditions etioloqlques et epldemlolcqlques] et leurs consequences pathologiques.
FREQUENCE DE L'ISOLEMENT DE SERRATIA MARCESCENS A RENNES
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juin 1971, au Centre En un an, de juillet 1970 Hospitalier de Hennes, 28 souches de S .m. ont ete lsolees chez 25 malades hospitallses dans 16. services d lfferents. Leur origine eta it tres d iverse: - urines : . 15 souches 4 souches - expectoration . - pus . 4 souches 5 souches - hernocultures . 1 souche - drain de dialyse . • Commun ication presentee a la Reunion des Mtcrob:olog istes Medicaux de l'Ou est de la France, Nantes,
18·6·1971.
Les S.m. lsolees d'urlnes , provenaient to utes de malades ayant une sonde veslcale a demeure ; elles eta lent generalement assoclees a d'autres bacterles et ont d isparu rap idement des urines des que la sond e a ete enlevee. Les S .m. decelees dans l'expectoration ont ete trouvees chez des malades atteints resp ectivement de bronchite chronique (2 cas), de broncho-pneumonie et de cancer du larynx. Les pus avaient pour origine une plaie du crane, une pla ie abdominale operatoire, une suppuration chronique d'un doigt et une conjonctivite. Quant aux souches des hemocultures, elles ont ete Isolees, I'une chez un malade ayant une bacteriemle ephemera apres operation d'un cancer prostatique et les autres chez un enf ant atteint de leucose alque : cette septicernie a evolution prolonqee fut mo rtelle. Enfin une souche a ete isolee d'un catheter de dialyse peritoneale, bien que la culture du liquide de dialyse alt ete negative. Signa Ions que la recherche de S.m. par culture de catheters de perfusion veineuse et de canules de tracheotomle a toujours ete negative.' La rnajorite des observations se rapportait des malades places dans des services differents, Cependant, a 4 reprises, des lnfectlons t a S.m. sont survenues a quelques [ours d' intervalle chez des patients hosp itahses dans la merne salle, ce qui rend probable l'hypothese d'une contagion.
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AUGMENTATION GENERALE DE LA FREQUENCE DE SERRATIA MARCESCENS EN MILIEU HOSPITALIER L'isolement de S.m. a partir de produits pathologiques et principalement d'urines, n'est donc plus exceptionnel.
• • Labor atoire de Bacterloloq le, Centre Hospitalier et Univer sitaire , F-35, Rennes .
537
I{ENACORT RETARD suspension injectable 40 mg/ml cortisonique it action prolongee
1 seule injection = 3 it 5 semaines d'action
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• Activite therapeutique puissante • Action tres prolonqee • Reduction importante des doses de corticoides • Diminution notable des effets secondaires INDICATIONS • POSOLOGIE
Voie intramusculaire profonde : Asthme - Polyarthrite rhumatoide Dermatoses rebelles : 1 a 3 ml en moyenne toutes les 3 semaines. Allergies saisonnleres : 1 seuJe injection de 2 a 3 ml protege Ie malade pendant 5 a 6 semaines.
Voies locales en rhumatologie: Infiltrations intra au peri-articulaires, loco dolenti,
epidurales : 1/4
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ml toutes les 3 semaines.
Infiltrations intralesionnelles: Cheloldes - Cicatrices hypertrophiques : 1/2
a2
ml toutes les 3 au 4 semaines.
CONTRE-INDICATIONS Celles de la cortlsono therap ie generale et locale (en pa rticulier antecedents ulcereux, ulceres gastriques, etc.) . EFFETS SECONDAIRES Ceux de la cortisonotherapie g en erale et loc ale. PR£CAUTIONS Ne jamais injecter par voie [ntravasculalre, en milieu lnfecte, ni dans Ie tissu cellulaire sous -cutane, PRESENTATION Flacon ponctionnable de 1 mi. Chaque flacon contient 40 milligrammes d'Acetonlde de Triamcinolone sous forme de suspension microcristalline injectable. Prix : F 16,35 0.20 S.H.P. - Tabl, A - Coli. - 5.5. 70 % Visa: NL 4780
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Des constatations semblables avaient deja ete faites aux Etats-Unis iI y a plusieurs annees i par exemple, en 1962, Gale signala 12 cas (13), Lancaster 20 cas (16) et, en 1966, Clayton 104 souches lsolees en un an (6). Et les statistiques importantes sont devenues nombreuses en 1969 et 1970: Allen: 298 souches (1), Wilfert, 95 (28), Oberhoffer, 130 (19), Wilkowske, 176 (29), Traub, 249 (25). Quant a Davis, il a lsole en 2 ans 662 souches provenant de 314 patients (7). En France, les chiffres sont plus modestes. En 1966, si Renoux et Despaux ont isole 19 S.m. c'est seulement a partir de 7 malades (7). Denis ne trouve que 3 S.m. parmi 1 089 bacilles Gram negatifs, mais iI faut noter qu'il ne tient compte que des souches plqrnentees (9). Dans les hopitaux de Bordeaux, en 1968, 17 souches sont Isolees (14). Evidemment, d'autres faits ont ete pub lies, mais ils ne se rapportent qu'a un seul service d'hopltal speclalement etudie en raison des conditions pathologiques et therapeutiques pouvant favoriser !'infection [CIinique de Reanimation medicaIe (26)], ou parce que les cas d'infection a S.m. ont ete nombreux (4). Aussi la statistique toute recente, etablie pour I'ensemble des services de l'Hopltal de I'Antiquaille a Lyon, par J.C. Monier, est-elle partlculierernent instructive; 4 souches lsolees en 1967, 6 en 1968 et 98 en 1969 (18). II serait tres Interessant de savoir si une progression identique a ete observes ailleurs. Les causes de cette observation, autrefois rare et maintenant assez frequente de S.m. en milieu hospitalier doivent donc etre recherchees. Deux paraissent primordiales: les proqres des techniques bactertoloqlques, les conditions etiologiques et epldernloloqlques.
PROGRES DES TECHNIQUES BACTERIOLOGIQUES II est evident que Ie diagnostic plus souvent pose d'infection a S.m. est du, pour une part,' a une meilleure identification, a la fois plus facile et plus precise, de ces bacteries Gram negatives qui furent longtemps confondues sous Ie terme de c paracollbacllles » (12). Mais, et c'est la une source possible de confusion, I'accord n'est pas unanime sur les crlteres permettant de definir cette bacterle, Pour les souches que nous avons lsolees, nous n'avons retenu que celles presentant les caracteres suivants, qui sont habituellement admis en France (17): bacterle Gram negative, mobile, nitrate +, oxydase - , I M V I C - - + +, lactose - , f3-galactosidase +, glucose + sans gaz, mannitol +, sorbitol +, rhamnose - , arabinose - , urease - , gelatinase +. Aucune de ces souches ne produisait de pigment. La distinction avec une espece tres voislne, Enterobacter Iiquefaciens, a ete etablie en tenant compte du fait que celle-ci attaque Ie glucose avec production de gaz et qu'elle fermente I'arabinose. Mais ces caracteres ne sont pas admis ou exlqes par tous. Ainsi, 53 '% des souches isolees par Wilkowske (29) possedalent une urease et 55 % des souches de Wilfert fermentaient Ie glucose avec developpernent de gaz (28). Quant a la pigmentation des cultures developpees a une temperature comprise
entre 2::10 et 280, que Prevot, Brisou et Denis cons i-
detent comme un caractere essentiel de ce germe, elle fait souvent defaut, puisqu'elle n'est survenue que chez 44 % des souches de Monier (18) et une seule des 17 souches isolees a Bordeaux (14). Peutetre, pour expliquer cette absence de plqrnentoqenese par des souches presentant les autres caracteres de S.m., faut-il conalderer qu'il s'agit de microbes « hospltallers » ayant donc presque toujours subi I'influence d'antibiotiques. Ceux-ci, en effet, peuvent supprimer de facon durable la production de pigment rnerne s'lls n'ont pas d'effet inhibiteur appreciable: Ie fait est bien connu pour Ie chloramphenicol (30) i nous I'avons observe aussi avec la colistine, I'ampicilline et I'erythromycine. Des precisions doivent donc etre indiquees chaque fois que I'on rapporte des observations de S.m., d'autant plus que les travaux tres serieux de taxonomie nurnerique faits par Grimont dernontrent que les Serratia ne forment pas un groupe homogene (14). ' Une particularite bien connue (3) (17) de nombreuses souches de S.m. peut servir, dans un laboratoire de bacterloloqle clinique, a orienter I'identification d'un bacille Gram negatif. C'est I'aspect c en cocarde » constitue autour des disques de colistine par Ie developpernent de colonies a I'interieur de la zone d'lnhibltlon, au contact rnerne du disque. Ce phenornene, dont I'explication n'est pas connue avec certitude, correspond vraisemblablement a ce que nous avons observe en milieu liquide en en registrant au blophotornetre la courbe de multiplication de ces bacterles : Ie developpernent de S.m. est beaucoup plus lent dans un milieu a concentration faible de colistine (2 p..g/ml) que dans un milieu a concentration faible de colistine (2 p..g/ml) que dans un milieu a concentration un peu superleure (7 p..g/ml) et rnerne tres forte (125 p..g/ml).
CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUES ET EPIDEMIOLOGIQUES Les Serratia sont repandues dans les milieux exterieurs ou, peu fragiles, elles peuvent persister et on les met en evidence souvent dans les eaux. De plus, leur presence n'est pas rare dans la flore intestinale de sujets sa ins. La contamination par ces bacterles est done souvent possible. Mais les infections primitives sont exceptionnelles. II s'agit alors de simples excoriations ou de petites plaies soulllees de facon massive par la manipulation de poissons contarnlnes, comme ce fut Ie cas pour les ouvriers soudeurs de boites de sardines, etudles par Du Bois Saint-Severin, qui demontra ainsi Ie role pathogene de S.m. comme aussi chez un pecheur dont les mains etalent ecorchees par des filins (20). En pratique, les infections a S.m. sont secondaires et decelees chez des patients hospltallses pour d'autres affections. En compulsant les observations, on retrouve habituellement la mention soit d'une diminution generale ou locale des resistances organiques, soit d'une mala die grave anterieure, so it d'une manreuvre instrumentale facilitant la penetration microbienne : 539
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Diminution de la resistance gEmerale: on peut citer a cet egard les facteurs etiologiques les plus divers, les uns c1assiques (leucernle, cancer, diabete, irnrnaturlte immunologique du premature, therapeutlque tmrnuno-depresslve), les autres moins connus: splenectom le (10), maladie chronique granulomateuse de I'enfance (8).
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Facteurs locaux favorisant la virulence microb ienne: plaie operatolre, tracheotornle, brulure etendue, lesion bronch ique. Manceuvres instrumentales real isant une inoculation directe, ou facilitant la multiplication microb ienne : sonde veslcale a demeure, catheter de perfusion veineuse, canule de tracheotornle, drain de dialyse peritoneale.
L'antibiotherapie prolonqee est aussi un antecedent tres souvent rnentionne, bien qu'inconscient (par exemple chez les prernatures). Elle agit principalement quand il y a infection polymicrobienne en laissant persister et se multiplier les bacterles realstantes, comme les Serratia. Elle peut intervenir aussi, de facon tres lndirecte mais non moins reelle, par la fau sse securite qu'elle donne et qui fait redu ire les precautions d'asepsie. Ces dlfferentes causes favorisantes sont souvent assoclees. Et iI n'est done pas surprenant que des infecti ons graves S .m. surviennent souvent ·dans un service de reanimation medlcale (26) ou compliquent la chirurgie pulmonaire (4), cardiaque (21) ou de transplantation d'organes (23).
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Une investigation rnethod lque peut parfois deceler la source de contagion. Les Serratia ont ete trouvees dans des bocaux urines, des flacons de solutes phys iologiques. des preparations d'antiseptiques fa ibles des appareils d'assistance resp iratoire ou generateurs d'aerosols, des incubateurs de prernatures ... Ainsi s'expllque la survenue presque simultan ee de plusieurs cas dans une rnerne salle et les pet ites epldernies hospltalleres persistantes (4) (5).
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Mais, pour la plupart des cas survenant isolernent, I'origine de la contagion n'est pas mise en evidence.
Mais, dans des eventual ites plus Irequentes, S.m. a un role pathogene. Seule ou associee a d'autres bacterles, elle peut se developper a la surface d'une plaie ou d'une muqueuse alteree, provoquant une suppuration. A partir de ce foyer localise, ou comme consequence de l'lnoculatlon sanguine directe par un catheter de perfusion, peut survenir une bacterlem le ou une septicernie qui sont parfois cornpllquees d'un choc endotoxique. Nous n'Inslsterons pas sur les manifestations c1iniques des infections a S .m. car elles ont ete tres bien decrltes dans les revues generales redigees par Fields (12). ainsi que par Bertrand, Janbon et Despaux (2). Elles consistent pr inc ipalement en infections urinaires, bronchiques ou en septlcernles. Malqre son caractere exceptionnel, il est une particularite classique d'infectlons a S.m. qu'j( convient de citer: la teinte rouge que peut prendre I'expectoration, coloree par Ie pigment microbien, et qui simule une hernoptysle. Le fa it, decrit par Woodward en 1913. a ete quelquefois observe. On peut en rapprocher une constatation semblable faite par J. Orfila: la surinfection d'une conjonetivite trachomateuse par S.m. a provoque une secretion purulente de coloration rouge (20). Mais ni Ie pus ni les urines infectees par S.m. ne sont colores en rouge. non seulement parce que la plupart des souehes de cette bacterle ne produisent pas de pigment, mais parce que ce pigment n'est elabore qu'a une temperature lnferieure a 30 «c, done plus basse que celie du corps humain. Les selles non plus n'ont pas une coloration anormale quand les Serratia sont nombreuses dans la flore intestinale. On a pourtant decrit, en une telle clrconstance, Ie c red diaper syndrome» ou c syndrome des couches rouges» (15) (27). Toutefols, l'expres sion est plus pittoresque qu'exacte, car les selles de ces nourrissons, qui sont en bonne sante, ont leur apparence habituelle et c'est seulement plusieurs heures apres leur emission que, au contact de I'air et la temperature de la chambre, les couches salies et contarntnees par de nombreuses Serratia prennent une teinte rouge faisant croire, bien tort, une hernorraqle intestinale.
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CONSEQUENCES PATHOLOGIQUES La contamination par S.m. a des consequences tres variables (11). Cette bacteria est parfo is tres bien toleree a la surface d'une muqueuse et peut d isparaitre en quelques jours sans aucun tra itement. Aussi la decouverte de S.m. dans un produit pathologique ne permet-elle pas d'affirmer sans discussion la respcnsabillte de cette bacterle dans l'etat infectieux dont Ie c1inicien cherche la cause. Ainsi, chez un mal ade atteint de bronchite chronique, elle n'est parfo is qu'un simple contam inant dont la presence dans I'expectoration est de breve dure e. Et dans les urines rneme, chez des malades ayant une sonde vesicale a demeure. iI arrive qu'un examen bacteriologique revele la presence de S .m. sans qu'il y ait Ie moindre signe infectieux. 540
Ce dernier fait, qul par lul-rnerne n'a que l'interet d'une anecdote, permet de rappeler que la decouverte de S.m. dans un produit pathologique ne do it pas inciter Ie clinicien a instituer un traitement sans en avo ir discute la necess tte. II .doit etre sur de son role pathogene avant de prescrire un des rares antibiotiques auxquels cette bacterie est sensible: en general, gentamycine, kanamycine, acide nalidixique. Evidernrnent, quand un cas lsole apparalt, et surtout quand une contamination hospltaliere est ccnstatee, merne si elle n'a que ces consequences benignes, il faut essayer de deceler I'origine de la contag ion et veiller a une stricte application des mesures d'asepsle. Serratia marcescens. microbe pathogene c occasionnel -. a maintenant en palhologie inFectieuse hospitaliere une importance qul ne peut etre negligee.
En un an, 28 souches de Serratia marcescens ont ete isolees dans un h6pital. Ce fait confirme I'importance croissante de cette bacterie en pathologie infectieuse hospitaliere,
RESUME
SUMMARY
In the course of one year, 28 strains of Serratia marcescens were isolated in
a hospital. This corroborates the more and more important role of this bacterium in infectious pathology of hospitals.
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