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L'urétéro-appendiculoplastie chez l'enfant : à propos d'un cas
Annales d’urologie 37 (2003) 27–29 www.elsevier.com/locate/anndur
Uretère, rétropéritoine
L’urétéro-appendiculoplastie chez l’enfant : à propos d’un cas Appendix ureteroplasty in a child T. Merrot a,*, Y. Teklali a, H. Zerhouni a, K. Chaumoître b, P. Alessandrini a a
Service de chirurgie infantile, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France b Service de radiologie, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France Reçu le 25 octobre 2001 ; accepté le 16 avril 2002
Résumé Le remplacement d’un segment de l’uretère droit par l’appendice a été rarement rapporté chez l’enfant. Nous rapportons l’observation d’un enfant de 10 ans porteur d’une valve de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral grade IV droit sur rein unique fonctionnel. Une réimplantation urétérale droite pour pyélonéphrites à répétition réalisée à l’âge de 3 ans et demi, s’est compliquée d’une sténose ischémique étendue sur le tiers inférieur de l’uretère imposant une néphrostomie de sauvetage. Ce defect urétéral a été réparé 3 mois plus tard par interposition de l’appendice réimplanté dans la vessie. Une greffe rénale a été pratiquée à l’âge de 10 ans devant l’aggravation de sa néphropathie. Le greffon appendiculaire était perméable et sans anomalies à l’examen histologique avec un recul de 6 ans. L’intérêt de l’urétéro-appendiculoplastie, dans ce cas, réside dans la simplicité de la technique de ce remplacement urétéral sans compromettre pour autant les autres possibilités de substitution en cas d’échec. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The use of vermiform appendix as a tube to replace right ureteral segment has been reported, rarely in child. Herein is reported a case of right ischemic ureteral stenosis following a reimplantation of the ureter for high grade reflux secondary to posterior urethral valves with only one functioning kidney. A long ureteral defect was bridged successfully by appendix interposition and then reimplanted in the bladder at four years of age. The interest of ureteroappendiculoplasty provides temporary solution to repair long ureteral defect, in spite of uncertain future, especially in childhood. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Appendice ; Enfant ; Urétéroplastie Keywords: Appendix; Child; Ureteroplast
1. Introduction L’utilisation de l’appendice comme technique de remplacement d’un segment d’uretère a été décrite depuis longtemps, mais peu de cas pédiatriques ont été rapportés dans la littérature [1,2–6].
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Merrot). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 2 ) 0 0 0 1 2 - 8
L’intérêt de ce type de plastie lorsqu’elle est réalisable, réside dans la simplicité de sa confection et ce d’autant que le defect urétéral siège à droite. 2. Observation Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né porteur d’une valve sévère néonatale de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral bilatéral (stade IV droit et stade V gauche).
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T. Merrot et al. / Annales d’urologie 37 (2003) 27–29
Fig. 2. Urographie intraveineuse confirmant la perméabilité du conduit appendiculaire.
Fig. 1. Schéma représentant le remplacement urétéral par l’appendice monté en isopéristaltique.
La section endoscopique de la valve de l’urètre a été réalisée au 3e jour de vie avec succès. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une pyonéphrose aiguë du rein gauche à l’âge de trois mois imposant une urétéronéphrectomie. Devant l’apparition de pyélonéphrites aiguës résistantes à l’antibiothérapie et la persistance d’un reflux vésico-urétéral droit stade IV, l’indication de la réimplantation urétérale droite a été posée à l’âge de 3 ans et demi. Dans les suites opératoires, une échographie rénale de contrôle à 3 mois, trouvait une aggravation de la dilatation urétérale. Une urographie intraveineuse confirmait la présence d’une dilatation de la partie supérieure de l’uretère avec une sténose ischémique étendue du tiers inférieur de l’uretère. L’aggravation de la fonction rénale constatée, au bilan biologique de contrôle une semaine plus tard, a nécessité la réalisation d’une néphrostomie de sauvetage en urgence. La décision d’une réintervention avec substitution urétérale a été posée à l’âge de 4 ans, après 3 mois de drainage par la néphrostomie, pour pallier le manque urétéral et pour
préserver une fonction rénale déjà précaire. Pendant l’intervention, la situation anatomique favorable de l’appendice a permis son utilisation comme greffon entre l’uretère droit restant et la vessie (Fig. 1). Le côlon droit a été mobilisé et l’appendice, qui mesurait 9 cm de longueur a été prélevé à sa base et monté dans le sens isopéristaltique (base appendiculaire anastomosée en haut avec l’uretère et la pointe réimplantée dans la vessie). Le moignon a été invaginé et le pédicule appendiculaire minutieusement préservé pour assurer une bonne vascularisation du greffon. Après section de la pointe appendiculaire, la lumière a été nettoyée par une irrigation au sérum physiologique. L’anastomose a été ensuite confectionnée par des sutures terminoterminales de l’appendice à l’uretère pelvien au VicrylR (6/0). L’extrémité proximale de l’appendice a été par la suite réimplantée dans la vessie selon le procédé de Leadbetter Politano. À l’âge de 7 ans, l’urographie intraveineuse montrait une urétéroplastie toujours perméable et fonctionnelle (Fig. 2). Au cours des 6 années qui ont suivies l’intervention, cet enfant a été asymptomatique, mais la fonction rénale s’est progressivement altérée rendant nécessaire une greffe rénale malgré l’absence d’obstruction de la plastie en urographie. Au cours de la transplantation rénale réalisée à l’âge de 10
T. Merrot et al. / Annales d’urologie 37 (2003) 27–29
ans, le greffon appendiculaire, macroscopiquement bien vascularisé, a été réséqué en totalité avec l’uretère proximal. L’examen anatomopathologique du greffon appendiculaire, n’a pas trouvé de signes d’obstruction ni de transformation histologique avec un recul de 6 ans.
3. Discussion Le reflux vésico-urétéral est une complication fréquente des valves de l’urètre postérieur. La persistance d’un reflux important après résection de la valve nécessite souvent une réimplantation avec ou sans calibrage urétéral. Cette réimplantation est grevée d’un taux significatif de complications [7]. Dans tous les cas, la chirurgie urétérale est délicate nécessitant une bonne expérience, à toutes les étapes de reconstruction urinaire, afin de préserver une vascularisation adéquate de l’uretère. En présence d’une complication urétérale à type de nécrose ischémique plus ou moins étendue en longueur, différentes méthodes chirurgicales ont été rapportées pour pallier le manque urétéral [3,8] telles la vessie psoïque, le lambeau vésical de Boari, les trans-urétérostomies, les autotransplantations et l’interposition iléale. Dans notre cas, la transposition iléale et l’autotransplantation rénale, semblaient être les seules alternatives pour la plastie urétérale. Cependant, il s’est avéré au cours de l’intervention que l’appendice était dans une situation anatomique favorable avec un méso assez long et bien vascularisé, permettant ainsi un remplacement urétéral et une réimplantation vésicale de bonne qualité. En absence d’un appendice, nous aurions pu utiliser la tubulisation intestinale transversale décrite par Monti [3]. Contrairement à l’appendice, la plastie iléale impose un calibrage intestinal pour permettre la réalisation d’une anas-
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tomose congruente. Toutefois, l’utilisation du greffon appendiculaire reste limitée par sa longueur et sa position anatomique. L’urétéro-appendiculoplastie est une solution simple dans certains cas favorables et peut convenir parfaitement au remplacement urétéral droit [6]. Cette technique apparaît donc comme une bonne alternative dans la chirurgie du manque urétéral, bien que chez l’enfant les résultats à très long terme ne soient pas bien étudiés. Notre observation paraît montrer la faisabilité de cette intervention avec un recul satisfaisant à moyen terme. 4. Conclusion L’urétéro-appendiculoplastie parait être un procédé simple et intéressant pour le rétablissement de la continuité de la voie excrétrice qu’il soit temporaire comme dans notre observation ou définitif malgré l’incertitude du devenir ultérieur de l’appendice greffé avec la croissance de l’enfant. Références [1] [2] [3] [4]
[5] [6] [7] [8]
Estavao-Costa J. Auto transplantation of the vermiform appendix for ureteral substitution. J Pediatr Surg 1999;34:1521–3. Martin LW. Use of the appendix to replace a ureter, Case report. J Pediatr Surg 1981;16:799–800. Monti PR, Carvalho JR, Arap S. The Monti procedure: applications and complications. Urology 1997;55:616–21. Van Kote G, Fournet JP, Courpotin J, Dupard MC, De Kiss F. L’urétéro-appendiculoplastie, Rapport d’une observation chez un nourrisson. Chir Pediatr 1980;21:137–42. Weinberg RW. Appendix ureteroplasty. Brit J Urol 1976;48:234. Richter F, Stock JA, Hanna MK. The appendix as right ureteral substitute in children. J Urol 2000;163:1908–12. Atwel JD. Posterior urethral valves in British Isles: a multicenter B.A.P.S. review. J Pediatr Surg 1983;18(70). Hovnanian AP. Ureteral replacements. SurgGynecol Obstet 1972;135: 801–10.
Uretère, rétropéritoine
L’urétéro-appendiculoplastie chez l’enfant : à propos d’un cas Appendix ureteroplasty in a child T. Merrot a,*, Y. Teklali a, H. Zerhouni a, K. Chaumoître b, P. Alessandrini a a
Service de chirurgie infantile, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France b Service de radiologie, pavillon mère–enfant, centre hospitalier universitaire Nord, université de la Méditerranée, chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France Reçu le 25 octobre 2001 ; accepté le 16 avril 2002
Résumé Le remplacement d’un segment de l’uretère droit par l’appendice a été rarement rapporté chez l’enfant. Nous rapportons l’observation d’un enfant de 10 ans porteur d’une valve de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral grade IV droit sur rein unique fonctionnel. Une réimplantation urétérale droite pour pyélonéphrites à répétition réalisée à l’âge de 3 ans et demi, s’est compliquée d’une sténose ischémique étendue sur le tiers inférieur de l’uretère imposant une néphrostomie de sauvetage. Ce defect urétéral a été réparé 3 mois plus tard par interposition de l’appendice réimplanté dans la vessie. Une greffe rénale a été pratiquée à l’âge de 10 ans devant l’aggravation de sa néphropathie. Le greffon appendiculaire était perméable et sans anomalies à l’examen histologique avec un recul de 6 ans. L’intérêt de l’urétéro-appendiculoplastie, dans ce cas, réside dans la simplicité de la technique de ce remplacement urétéral sans compromettre pour autant les autres possibilités de substitution en cas d’échec. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The use of vermiform appendix as a tube to replace right ureteral segment has been reported, rarely in child. Herein is reported a case of right ischemic ureteral stenosis following a reimplantation of the ureter for high grade reflux secondary to posterior urethral valves with only one functioning kidney. A long ureteral defect was bridged successfully by appendix interposition and then reimplanted in the bladder at four years of age. The interest of ureteroappendiculoplasty provides temporary solution to repair long ureteral defect, in spite of uncertain future, especially in childhood. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Appendice ; Enfant ; Urétéroplastie Keywords: Appendix; Child; Ureteroplast
1. Introduction L’utilisation de l’appendice comme technique de remplacement d’un segment d’uretère a été décrite depuis longtemps, mais peu de cas pédiatriques ont été rapportés dans la littérature [1,2–6].
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Merrot). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 0 0 0 3 - 4 4 0 1 ( 0 2 ) 0 0 0 1 2 - 8
L’intérêt de ce type de plastie lorsqu’elle est réalisable, réside dans la simplicité de sa confection et ce d’autant que le defect urétéral siège à droite. 2. Observation Nous rapportons l’observation d’un nouveau-né porteur d’une valve sévère néonatale de l’urètre postérieur avec un reflux vésico-urétéral bilatéral (stade IV droit et stade V gauche).
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T. Merrot et al. / Annales d’urologie 37 (2003) 27–29
Fig. 2. Urographie intraveineuse confirmant la perméabilité du conduit appendiculaire.
Fig. 1. Schéma représentant le remplacement urétéral par l’appendice monté en isopéristaltique.
La section endoscopique de la valve de l’urètre a été réalisée au 3e jour de vie avec succès. L’évolution a été marquée par l’apparition d’une pyonéphrose aiguë du rein gauche à l’âge de trois mois imposant une urétéronéphrectomie. Devant l’apparition de pyélonéphrites aiguës résistantes à l’antibiothérapie et la persistance d’un reflux vésico-urétéral droit stade IV, l’indication de la réimplantation urétérale droite a été posée à l’âge de 3 ans et demi. Dans les suites opératoires, une échographie rénale de contrôle à 3 mois, trouvait une aggravation de la dilatation urétérale. Une urographie intraveineuse confirmait la présence d’une dilatation de la partie supérieure de l’uretère avec une sténose ischémique étendue du tiers inférieur de l’uretère. L’aggravation de la fonction rénale constatée, au bilan biologique de contrôle une semaine plus tard, a nécessité la réalisation d’une néphrostomie de sauvetage en urgence. La décision d’une réintervention avec substitution urétérale a été posée à l’âge de 4 ans, après 3 mois de drainage par la néphrostomie, pour pallier le manque urétéral et pour
préserver une fonction rénale déjà précaire. Pendant l’intervention, la situation anatomique favorable de l’appendice a permis son utilisation comme greffon entre l’uretère droit restant et la vessie (Fig. 1). Le côlon droit a été mobilisé et l’appendice, qui mesurait 9 cm de longueur a été prélevé à sa base et monté dans le sens isopéristaltique (base appendiculaire anastomosée en haut avec l’uretère et la pointe réimplantée dans la vessie). Le moignon a été invaginé et le pédicule appendiculaire minutieusement préservé pour assurer une bonne vascularisation du greffon. Après section de la pointe appendiculaire, la lumière a été nettoyée par une irrigation au sérum physiologique. L’anastomose a été ensuite confectionnée par des sutures terminoterminales de l’appendice à l’uretère pelvien au VicrylR (6/0). L’extrémité proximale de l’appendice a été par la suite réimplantée dans la vessie selon le procédé de Leadbetter Politano. À l’âge de 7 ans, l’urographie intraveineuse montrait une urétéroplastie toujours perméable et fonctionnelle (Fig. 2). Au cours des 6 années qui ont suivies l’intervention, cet enfant a été asymptomatique, mais la fonction rénale s’est progressivement altérée rendant nécessaire une greffe rénale malgré l’absence d’obstruction de la plastie en urographie. Au cours de la transplantation rénale réalisée à l’âge de 10
T. Merrot et al. / Annales d’urologie 37 (2003) 27–29
ans, le greffon appendiculaire, macroscopiquement bien vascularisé, a été réséqué en totalité avec l’uretère proximal. L’examen anatomopathologique du greffon appendiculaire, n’a pas trouvé de signes d’obstruction ni de transformation histologique avec un recul de 6 ans.
3. Discussion Le reflux vésico-urétéral est une complication fréquente des valves de l’urètre postérieur. La persistance d’un reflux important après résection de la valve nécessite souvent une réimplantation avec ou sans calibrage urétéral. Cette réimplantation est grevée d’un taux significatif de complications [7]. Dans tous les cas, la chirurgie urétérale est délicate nécessitant une bonne expérience, à toutes les étapes de reconstruction urinaire, afin de préserver une vascularisation adéquate de l’uretère. En présence d’une complication urétérale à type de nécrose ischémique plus ou moins étendue en longueur, différentes méthodes chirurgicales ont été rapportées pour pallier le manque urétéral [3,8] telles la vessie psoïque, le lambeau vésical de Boari, les trans-urétérostomies, les autotransplantations et l’interposition iléale. Dans notre cas, la transposition iléale et l’autotransplantation rénale, semblaient être les seules alternatives pour la plastie urétérale. Cependant, il s’est avéré au cours de l’intervention que l’appendice était dans une situation anatomique favorable avec un méso assez long et bien vascularisé, permettant ainsi un remplacement urétéral et une réimplantation vésicale de bonne qualité. En absence d’un appendice, nous aurions pu utiliser la tubulisation intestinale transversale décrite par Monti [3]. Contrairement à l’appendice, la plastie iléale impose un calibrage intestinal pour permettre la réalisation d’une anas-
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tomose congruente. Toutefois, l’utilisation du greffon appendiculaire reste limitée par sa longueur et sa position anatomique. L’urétéro-appendiculoplastie est une solution simple dans certains cas favorables et peut convenir parfaitement au remplacement urétéral droit [6]. Cette technique apparaît donc comme une bonne alternative dans la chirurgie du manque urétéral, bien que chez l’enfant les résultats à très long terme ne soient pas bien étudiés. Notre observation paraît montrer la faisabilité de cette intervention avec un recul satisfaisant à moyen terme. 4. Conclusion L’urétéro-appendiculoplastie parait être un procédé simple et intéressant pour le rétablissement de la continuité de la voie excrétrice qu’il soit temporaire comme dans notre observation ou définitif malgré l’incertitude du devenir ultérieur de l’appendice greffé avec la croissance de l’enfant. Références [1] [2] [3] [4]
[5] [6] [7] [8]
Estavao-Costa J. Auto transplantation of the vermiform appendix for ureteral substitution. J Pediatr Surg 1999;34:1521–3. Martin LW. Use of the appendix to replace a ureter, Case report. J Pediatr Surg 1981;16:799–800. Monti PR, Carvalho JR, Arap S. The Monti procedure: applications and complications. Urology 1997;55:616–21. Van Kote G, Fournet JP, Courpotin J, Dupard MC, De Kiss F. L’urétéro-appendiculoplastie, Rapport d’une observation chez un nourrisson. Chir Pediatr 1980;21:137–42. Weinberg RW. Appendix ureteroplasty. Brit J Urol 1976;48:234. Richter F, Stock JA, Hanna MK. The appendix as right ureteral substitute in children. J Urol 2000;163:1908–12. Atwel JD. Posterior urethral valves in British Isles: a multicenter B.A.P.S. review. J Pediatr Surg 1983;18(70). Hovnanian AP. Ureteral replacements. SurgGynecol Obstet 1972;135: 801–10.