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Maladie coronaire SPIRIT IV : comparaison des stents actifs
J.-J. Monsuez
Maladie coronaire SPIRIT IV : comparaison des stents actifs En aval des premiers résultats obtenus par leurs précurseurs métalliques, les stents actifs ont quasiment mis un terme au problème de la resténose coronaire. Ce succès incontestable explique facilement les 2 millions d’implantations annuelles auxquelles on assiste aujourd’hui. Il s’est aussi accompagné de nombreuses évolutions dans la prise en charge des coronariens, liées au risque de thrombose de stents, dont l’endothélialisation est retardée, et à la place croissante des antiplaquettaires qui en découle. Plus récemment est apparue la nécessité de comparer les résultats des différents types de stents actifs. L’étude SPIRIT IV compare le stent actif libérant de l’everolimus (Xience V®,
Abbott Vascular) au stent couvert au paclitaxel (Taxus Express®, Boston Scientific) chez 3 687 malades (66 centres nord-américains) atteints de sténose coronaire ne dépassant pas 28 mm de longueur, dans un vaisseau dont le diamètre luminal est de 2,5 à 3,75 mm. Le critère primaire de jugement, correspondant à l’échec de la revascularisation à 1 an, est un composite associant décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde (IDM) ou nouvelle revascularisation dans le territoire de l’artère revascularisée. Cet échec de revascularisation est moins fréquent avec le stent everolimus qu’avec le paclitaxel (4,2 versus 6,8 %, p = 0,001). Cette supériorité est également retrouvée dans l’analyse des résultats des critères secondaires, revascularisation pour ischémie, décès ou IDM à 1 an et surtout thrombose de stent à 1 an (tableau 1).
Tableau 1. Étude SPIRIT IV : comparaison des stents everolimus et paclitaxel à un an. everolimus
paclitaxel
p=
Patients (N =)
2 458
1 229
Âge
63,3
63,3
0,79
Facteurs de risque (%) – HTA – diabète – hypercholestérolémie – tabac
77 32 76,1 21,7
76,1 32,5 75,5 22,4
0,41 0,79 0,74 0,24
MLD (mm) – avant : – après :
0,75 2,35
0,76 2,36
0,36 0,72
Décès CV (%)
0,4
0,4
1
IDM* (%)
1,8
2,9
0,04
Thrombose de stent (%)
0,2
0,8
0,004
Revascularisation* (%)
3,9
5,9
0,009
Événement majeur/critère composite (%)
4,2
6,9
< 0,001
Tableau 2. Pronostic à 1 an selon la survenue d’une insuffisance rénale. Augmentation de : – cystatine C – créatinine Patients (N =) Décès ou dialyse à 1 an Odds ratio
p= < 10 % < 3 mg/l 297 16 (5,4 %)
* p < 0,05
AMC pratique n°190 septembre 2010
> 10 % < 3 mg/l 49 9 (18,4 %) 2,52
> 10 % > 3 mg/l 31 9 (29 %) 4,45
0,002
REVUE DE PRESSE
En revanche, aucune différence entre les résultats des deux stents n’est retrouvée dans le sous-groupe des diabétiques (32 % des malades), chez lesquels le critère composite est atteint dans une proportion identique (6,4 vs 6,9 %, p = 0,80), qu’ils soient insulino-dépendants ou non. Stone GW, Rivzi A, Newman W, et al. Everolimus-eluting versus paclitaxeleluting stents in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;362: 1663-74.
Insuffisance rénale post-angiographie La survenue d’une insuffisance rénale au décours de l’injection de produit de contraste lors d’une angiographie/ coronarographie expose à un risque immédiat et à long terme. Une série italienne portant sur 410 insuffisants rénaux (clearance de la créatinine < 60 ml/minute, médiane de créatininémie 16 mg/l) a évalué le risque à 1 an de l’aggravation temporaire de la fonction rénale après angiographie. Deux paramètres ont été pris en compte : une augmentation de créatinine plasmatique de plus de 3 mg/l survenant 48 h après l’opacification et une augmentation de cystatine C de plus de 10 % à la 24e heure, ce second mode de dépistage de l’insuffisance rénale ayant la particularité d’être plus précoce et plus sensible. Le pronostic à 1 an, évalué par des critères « durs », mortalité et/ou dialyse, est conditionné par la survenue d’une insuffisance rénale post-angiographie, avec un risque multiplié par 2,5 ou par 4,5 selon que l’on prend en compte l’élévation de la seule cystatine C ou des deux critères (tableau 2). Briguori C, Visconti G, Rivera NV, et al. Cystatin C and contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2010;121:2117-22.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Maladie coronaire SPIRIT IV : comparaison des stents actifs En aval des premiers résultats obtenus par leurs précurseurs métalliques, les stents actifs ont quasiment mis un terme au problème de la resténose coronaire. Ce succès incontestable explique facilement les 2 millions d’implantations annuelles auxquelles on assiste aujourd’hui. Il s’est aussi accompagné de nombreuses évolutions dans la prise en charge des coronariens, liées au risque de thrombose de stents, dont l’endothélialisation est retardée, et à la place croissante des antiplaquettaires qui en découle. Plus récemment est apparue la nécessité de comparer les résultats des différents types de stents actifs. L’étude SPIRIT IV compare le stent actif libérant de l’everolimus (Xience V®,
Abbott Vascular) au stent couvert au paclitaxel (Taxus Express®, Boston Scientific) chez 3 687 malades (66 centres nord-américains) atteints de sténose coronaire ne dépassant pas 28 mm de longueur, dans un vaisseau dont le diamètre luminal est de 2,5 à 3,75 mm. Le critère primaire de jugement, correspondant à l’échec de la revascularisation à 1 an, est un composite associant décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde (IDM) ou nouvelle revascularisation dans le territoire de l’artère revascularisée. Cet échec de revascularisation est moins fréquent avec le stent everolimus qu’avec le paclitaxel (4,2 versus 6,8 %, p = 0,001). Cette supériorité est également retrouvée dans l’analyse des résultats des critères secondaires, revascularisation pour ischémie, décès ou IDM à 1 an et surtout thrombose de stent à 1 an (tableau 1).
Tableau 1. Étude SPIRIT IV : comparaison des stents everolimus et paclitaxel à un an. everolimus
paclitaxel
p=
Patients (N =)
2 458
1 229
Âge
63,3
63,3
0,79
Facteurs de risque (%) – HTA – diabète – hypercholestérolémie – tabac
77 32 76,1 21,7
76,1 32,5 75,5 22,4
0,41 0,79 0,74 0,24
MLD (mm) – avant : – après :
0,75 2,35
0,76 2,36
0,36 0,72
Décès CV (%)
0,4
0,4
1
IDM* (%)
1,8
2,9
0,04
Thrombose de stent (%)
0,2
0,8
0,004
Revascularisation* (%)
3,9
5,9
0,009
Événement majeur/critère composite (%)
4,2
6,9
< 0,001
Tableau 2. Pronostic à 1 an selon la survenue d’une insuffisance rénale. Augmentation de : – cystatine C – créatinine Patients (N =) Décès ou dialyse à 1 an Odds ratio
p= < 10 % < 3 mg/l 297 16 (5,4 %)
* p < 0,05
AMC pratique n°190 septembre 2010
> 10 % < 3 mg/l 49 9 (18,4 %) 2,52
> 10 % > 3 mg/l 31 9 (29 %) 4,45
0,002
REVUE DE PRESSE
En revanche, aucune différence entre les résultats des deux stents n’est retrouvée dans le sous-groupe des diabétiques (32 % des malades), chez lesquels le critère composite est atteint dans une proportion identique (6,4 vs 6,9 %, p = 0,80), qu’ils soient insulino-dépendants ou non. Stone GW, Rivzi A, Newman W, et al. Everolimus-eluting versus paclitaxeleluting stents in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;362: 1663-74.
Insuffisance rénale post-angiographie La survenue d’une insuffisance rénale au décours de l’injection de produit de contraste lors d’une angiographie/ coronarographie expose à un risque immédiat et à long terme. Une série italienne portant sur 410 insuffisants rénaux (clearance de la créatinine < 60 ml/minute, médiane de créatininémie 16 mg/l) a évalué le risque à 1 an de l’aggravation temporaire de la fonction rénale après angiographie. Deux paramètres ont été pris en compte : une augmentation de créatinine plasmatique de plus de 3 mg/l survenant 48 h après l’opacification et une augmentation de cystatine C de plus de 10 % à la 24e heure, ce second mode de dépistage de l’insuffisance rénale ayant la particularité d’être plus précoce et plus sensible. Le pronostic à 1 an, évalué par des critères « durs », mortalité et/ou dialyse, est conditionné par la survenue d’une insuffisance rénale post-angiographie, avec un risque multiplié par 2,5 ou par 4,5 selon que l’on prend en compte l’élévation de la seule cystatine C ou des deux critères (tableau 2). Briguori C, Visconti G, Rivera NV, et al. Cystatin C and contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2010;121:2117-22.
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