Malattia di Whipple



I – 5-0453

Malattia di Whipple X. Puéchal La malattia di Whipple, infezione batterica sistemica cronica ma curabile dovuta a Tropheryma whipplei, di solito colpisce uomini di mezza età. La forma storica associa tipicamente perdita di peso e diarrea, precedute, in tre quarti dei casi, da un coinvolgimento articolare tipico. Questo avviene, di solito, all’esordio e si evolve, in media, per sei anni durante la diagnosi, sotto forma di oligoartrite o di poliartrite cronica sieronegativa delle grandi articolazioni, ma ha la particolarità di essere intermittente, almeno inizialmente. La poliartrite cronica distruttiva settica può, quindi, verificarsi in assenza di diagnosi. È anche possibile una presentazione sotto forma di una spondiloartrite. Nella maggior parte dei pazienti, nella forma classica, la colorazione con acido periodico di Schiff (PAS) delle biopsie duodenodigiunali rivela inclusioni di macrofagi che corrispondono a strutture batteriche. Tuttavia, il coinvolgimento gastrointestinale può essere assente clinicamente e, talvolta, all’istologia o, anche, mediante amplificazione genica. Anche in assenza di un interessamento digestivo, il reumatologo deve essere in grado di evocare la malattia di Whipple di fronte a un quadro di oligoartrite intermittente, se rimane inspiegabile in un uomo di mezza età. L’amplificazione genica con polymerase chain reaction (PCR), che rileva l’acido nucleico batterico a partire dalla saliva e dalle feci, è, ora, un test diagnostico di prima linea. La PCR facilita la diagnosi precoce della malattia prima dell’inizio di gravi complicanze sistemiche, che sono ancora, talvolta, fatali. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Malattia di Whipple; Tropheryma whipplei; Reumatismo infiammatorio; Reumatismo palindromico; Artrite intermittente; Artrite settica

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1

■

Malattia di Whipple e infezioni croniche localizzate da T. whipplei

1

■

T. whipplei

2

■

Suscettibilità genetica

2

■

Manifestazioni cliniche e biologiche della malattia di Whipple Manifestazioni articolari Esami biologici

2 2 2

■

Diagnosi

3

■

Trattamento ed evoluzione Principi di trattamento Resistenze acquisite Raccomandazioni terapeutiche in assenza di compromissione neurologica Raccomandazioni terapeutiche in presenza di una compromissione neurologica Evoluzione Sindrome da ricostituzione immunitaria Ricadute

3 3 4

4 4 5 5

Conclusioni

5

■

EMC - Trattato di Medicina Akos Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(19)41597-0

4

La malattia di Whipple è un’infezione batterica cronica rara, sistemica e curabile, causata da Tropheryma whipplei e caratterizzata dalla presenza di un interessamento istologico gastroduodenale.

 Malattia di Whipple e infezioni croniche localizzate da T. whipplei L’incidenza della malattia sarebbe di circa 0,5-1 caso per milione di abitanti. L’infezione sembra essere più frequente tra gli agricoltori e le professioni simili. L’86% dei pazienti è rappresentato da uomini e il 97% da caucasici [1] . La malattia colpisce soprattutto l’uomo di mezza età, con un’età di esordio dei sintomi articolari di 40 anni in media [2] . È possibile che la malattia sia contratta a partire dall’ambiente, con una porta d’ingresso digestiva, con una trasmissione fecale-orale, ma non è possibile escludere la trasmissione interumana oro-orale. Accanto alla classica malattia di Whipple, infezioni localizzate croniche da T. whipplei sono descritte senza un interessamento istologico digestivo: endocarditi, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, uveite, artrite e spondilodiscite [3] . La prevalenza di

1

I – 5-0453  Malattia di Whipple

queste infezioni localizzate aumenta grazie al contributo diagnostico della biologia molecolare.

 T. whipplei [4]

Quasi un secolo dopo la sua prima descrizione e otto anni dopo il suo primo rilevamento mediante amplificazione genica [5] , il batterio responsabile della malattia di Whipple ha potuto essere isolato [6] . Fino a poco tempo fa, T. whipplei era considerato un batterio raro che causa una malattia eccezionale. Studi recenti hanno dimostrato che T. whipplei è un batterio commensale e non un patogeno obbligatorio. Ci sono rari portatori sani definiti dalla positività alla polymerase chain reaction (PCR) nelle feci, che è stimata tra l’1,5% e il 7% nella popolazione generale [3, 7] . Questa prevalenza è compresa tra il 12% e il 25% tra i lavoratori delle fognature. Similmente, T. whipplei è ritrovato nello 0,2-1,5% dei campioni di saliva di soggetti sani [7] . La prevalenza è stata valutata allo 0-0,26% nelle biopsie duodenali, allo 0,5% nel sangue di donatori sani e all’1,58% in fluidi sinoviali in corso di artrite di nosologia non specificata negli esseri umani senza evidenza di malattia di Whipple [8] . Oltre che delle infezioni croniche diffuse o localizzate, T. whipplei è stato individuato come agente eziologico, da solo o in associazione con altri germi, di infezioni acute pediatriche, come le gastroenteriti o gli episodi febbrili transitori, o, a volte, di polmoniti negli adulti [9] . Pertanto, è possibile che la diarrea acuta in un bambino piccolo rappresenti un’infezione primaria e che solo un numero molto piccolo di individui geneticamente predisposti sviluppi secondariamente una vera malattia di Whipple. Ciò spiegherebbe l’alta sieroprevalenza riscontrata negli adulti apparentemente sani (52%) [9] . Nell’Africa dell’Ovest, la situazione epidemiologica è diversa e T. whipplei sembra ancora più frequente.

 Suscettibilità genetica Una predisposizione genetica è suggerita dalla predominanza maschile molto forte e dall’associazione agli antigeni HLA-B27 o DRB1*13 o DQB1*06. Una suscettibilità genetica alla malattia è supportata dalla dissociazione tra l’apparente esposizione frequente a T. whipplei e il piccolo numero di persone che sviluppano la malattia di Whipple [9] . Infine, la dimostrazione di ricadute della malattia di Whipple durante una reinfezione con un altro ceppo di T. whipplei è un altro argomento per evocare la suscettibilità genetica [10] . Questo fattore di suscettibilità sembra piuttosto specifico per la risposta immunitaria a T. whipplei, nella misura in cui i pazienti non sviluppano altre infezioni oltre all’eventuale giardiasi.

 Manifestazioni cliniche e biologiche della malattia di Whipple La malattia di Whipple viene spesso diagnosticata in ritardo, a causa della sua rarità, della sua vasta gamma di presentazioni cliniche e dell’esistenza di alcune forme senza segni clinici o istologici di interessamento intestinale. La diagnosi deve, quindi, essere considerata di fronte a molte manifestazioni cliniche, anche in assenza dei segni cardinali dell’infezione [9] . La presunzione della diagnosi è tanto più forte in quanto molteplici manifestazioni sono associate a un uomo di mezza età. Nella classica forma storica, la malattia di Whipple inizia con un danno articolare ricorrente seguito, pochi anni dopo, dalla perdita di peso e dalla diarrea, variamente associate ad altre manifestazioni cliniche tipiche negli uomini di mezza età. Quando viene formulata la diagnosi di malattia classica, di solito è caratterizzata da associazioni diverse di diarrea cronica, di attacchi febbrili, di perdita di peso, di linfoadenopatia, di un interessamento articolare e, occasionalmente, di manifestazioni neurologiche, cardiache od oculari [9] .

2

“ Punto importante Circostanze cliniche durante le quali deve essere evocata un’infezione da Tropheryma whipplei: • artrite intermittente recidivante inspiegabile; • poliartrite cronica sieronegativa per il fattore reumatoide, che rispetta le piccole articolazioni; • diarrea cronica; • febbre prolungata inspiegabile; • manifestazioni neurologiche inspiegabili; • uveite; • endocardite con emocolture negative; • messa evidenza di un granuloma epiteliogigantocellulare non caseoso; • comparsa di segni extra-articolari (digestivi, cardiaci, neurologici o febbrili) durante la poliartrite trattata con farmaci biologici.

Manifestazioni articolari Il coinvolgimento articolare precede la diagnosi in media di 6,7 anni (intervallo: da 0,3 a 38 anni) in tre quarti dei pazienti [2] . Alla fine, si verifica in oltre l’80% dei casi [11–14] . La maggior parte dei pazienti presenta un interessamento articolare intermittente, iterativo e migratorio, oligo- o poliarticolare. Le crisi sono transitorie, con una risoluzione ad integrum tra le crisi. L’artrite (41-61% dei casi) è più frequente delle artralgie (2654% dei casi) [2] . Il danno articolare colpisce soprattutto le grosse articolazioni con, in ordine discendente, danni alle ginocchia, ai polsi e, poi, alle caviglie e, a volte, anche le anche, i gomiti e le spalle possono essere colpiti [2] . Il coinvolgimento delle piccole articolazioni è molto più raro e mai isolato. Il coinvolgimento digestivo associato, istologico o mediante amplificazione genica, si ritrova nella stragrande maggioranza dei casi. Tuttavia, in alcune osservazioni, anche il rilevamento digestivo di T. whipplei con PCR rimane negativo, corrispondente alle infezioni croniche localizzate articolari [15] . Negli uomini di mezza età, l’insorgenza di episodi intermittenti di poliartrite o di oligoartrite inspiegabile delle grosse articolazioni deve portare a considerare la diagnosi, anche in assenza di sintomi digestivi [2, 9, 16] . Tuttavia, T. whipplei non sembra essere frequentemente coinvolto nell’oligoartrite indifferenziata e nella poliartrite sieronegativa nell’uomo [8] . La poliartrite cronica, bilaterale e simmetrica, è meno frequente [2] . Rispetta le piccole articolazioni. Per la stragrande maggioranza dei pazienti, la poliartrite non è distruttiva e non è accompagnata da fattore reumatoide. Alcuni pazienti sviluppano delle distruzioni alle radiografie, che sono il risultato di un’evoluzione prolungata senza trattamento (Fig. 1) [2] . Corrispondono a delle artriti settiche, dove T. whipplei ha potuto essere isolato da colture di campioni articolari [16] . Le lesioni alle radiografie sono bilaterali e simmetriche e sono spesso scambiate per quelle di una poliartrite reumatoide sieronegativa [16] . Se la diagnosi non è fatta, l’aspetto, in una seconda fase, dei sintomi gastrointestinali e della perdita di peso porta alla diagnosi e alla terapia antibiotica. Il miglioramento articolare è, quindi, spettacolare. Il coinvolgimento assiale è meno comune del coinvolgimento periferico [2] . È spesso accompagnato da manifestazioni articolari periferiche. L’osteoartropatia ipertrofica è la più rara tra le presentazioni articolari. T. whipplei è stato anche implicato in infezioni di protesi articolari o nelle spondilodisciti.

Esami biologici La velocità di sedimentazione e la proteina C-reattiva sono spesso elevate prima del trattamento. In genere, non vi sono EMC - Trattato di Medicina Akos

Malattia di Whipple  I – 5-0453

Figura 1. Poliartrite distruttiva nella malattia di Whipple: carpite fusionale bilaterale e simmetrica, anchilosi carpo-meta-carpale e pinzamento radiocarpale bilaterale. Si noti il rispetto delle meta-carpo-falangee (secondo [16] ).

caso di quadro atipico, si consiglia di eseguire una PCR specifica su diversi siti di campionamento con campioni presi da due geni diversi o una PCR in tempo reale, per evitare falsi positivi correlati a un’eventuale contaminazione [3] . Secondo la presentazione clinica, l’acido nucleico del batterio può, quindi, essere rilevato mediante PCR a partire da campioni di tessuto sinoviale, endocardico, cerebrale e del disco intervertebrale, sul liquido salivare, articolare e cerebrospinale (LCS), sull’umore acqueo o nelle feci [3] . Un algoritmo per la diagnosi di infezione da T. whipplei è proposto nella Figura 3 [9] . La PCR può rilevare l’acido nucleico del batterio dalla saliva e dalle feci e ora fa parte degli esami di prima linea per scopi diagnostici [9] . Quando la PCR è positiva nella saliva, lo è quasi sempre nelle feci. Durante la classica malattia di Whipple, la PCR è positiva nel 65% dei casi nella saliva e nel 92% nelle feci [7] . In uno studio retrospettivo francese, il valore predittivo positivo della PCR sia nella saliva che nelle feci era del 91% e il valore predittivo negativo era del 99% [19] . D’altra parte, nelle forme localizzate della malattia, la sensibilità è molto più bassa: il 36% nella saliva e il 64% nelle feci. La vera difficoltà è quella di differenziare un paziente con malattia di Whipple da un portatore sano, che può avere una PCR positiva nelle feci e/o nella saliva. In caso di dubbio diagnostico, i siti di campionamento devono essere moltiplicati e mirare gli interessamenti clinici. La microscopia elettronica, che rileva la parete batterica trilamellare riconoscibile del bacillo di Whipple, ha un alto valore diagnostico, ma l’esame richiede molto tempo e rimane riservato ad alcuni laboratori specializzati. L’immunomarcatura con l’immunoistochimica ha riunito l’arsenale dei metodi diagnostici [20] . Usa anticorpi contro i batteri per confermare la sua presenza a partire da un frammento di tessuto, di sangue o di umore acqueo. La coltura dei campioni è noiosa ed è effettuata solo con l’obiettivo di ricerca nei laboratori iperspecializzati. L’assenza paradossale o il basso livello di anticorpi nel siero dei pazienti con malattia di Whipple spiegano che la sierologia non fa parte dell’attuale strategia diagnostica.

 Trattamento ed evoluzione Figura 2. Biopsia duodenale: infiltrazione della lamina propria e della sottomucosa da parte dei macrofagi che assumono il colore rosso-viola con l’acido periodico di Schiff (PAS) (× 40) (secondo [9] ).

alcun fattore reumatoide né anticorpi antinucleari. Si possono riscontrare anemia, iperleucocitosi o eosinofilia e, anche, anomalie biologiche che riflettono il malassorbimento [3] .

 Diagnosi Nella malattia di Whipple classica, le biopsie duodenodigiunali dimostrano l’infiltrazione della mucosa da parte di macrofagi schiumosi che si colorano con acido periodico di Schiff (PAS) (Fig. 2). L’amplificazione genomica di T. whipplei mediante PCR specifica a partire da campioni digestivi conferma la diagnosi [5, 17] . Una migliore sensibilità diagnostica della biologia molecolare è ottenuta su campioni di tessuto congelato, sebbene sia possibile utilizzare anche biopsie fissate e incluse. L’acido nucleico del batterio può essere rilevato a partire da un gran numero di siti di campionamento. D’altra parte, i pazienti con artriti, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, uveite, endocardite o spondilodiscite possono essere asintomatici nel tratto digestivo e avere un risultato istologico negativo nei tamponi dell’intestino tenue prossimale [9] . Nella maggioranza di loro, la PCR T. whipplei è positiva a partire dai campioni digestivi. Ma un risultato negativo della PCR della mucosa dell’intestino tenue prossimale non esclude la diagnosi di forma localizzata di infezione da T. whipplei [3, 18] . In EMC - Trattato di Medicina Akos

Principi di trattamento La malattia di Whipple è stata sempre fatale prima dell’era della terapia antibiotica. Gli antibiotici devono avere una buona concentrazione intracellulare ed essere microbiologicamente efficaci. In caso di danni al sistema nervoso centrale, devono essere in grado di attraversare la barriera ematoencefalica. L’analisi della PCR del LCS è raccomandata prima dell’inizio del trattamento. Nonostante i suoi limiti, la PCR del LCS consente di documentare un’infezione del sistema nervoso centrale prima della sua espressione clinica e, soprattutto, di verificarne la negatività sotto antibioticoterapia prima di interrompere il trattamento. Le raccomandazioni terapeutiche non si basano su studi terapeutici di alto livello di evidenza [3, 9] . La terapia di solito raccomandata era la somministrazione orale classica di 160 mg di trimetoprim e di 800 mg di sulfametossazolo due volte al giorno per uno o due anni. Poteva essere preceduta dalla somministrazione parenterale di antibiotici. Il ruolo della terapia con corticosteroidi rimane controverso. Può peggiorare l’infezione o essere parte del trattamento di forme gravi con coinvolgimento del sistema nervoso centrale o sindrome di ricostituzione immunitaria. Gli immunosoppressori e gli anti-tumor necrosis factor (TNF) sono deleteri e devono essere severamente vietati [9] . Un aggravamento può verificarsi con i biofarmaci e mettere in gioco la prognosi vitale [18, 21, 22] . Non è sempre immediato e si verifica, in media, 26 mesi dopo l’inizio del trattamento [22] . In un quadro clinico compatibile con un’infezione da T. whipplei, la comparsa di segni viscerali durante la terapia con biofarmaci (digestivi, cardiaci, neurologici) e/o di febbre deve far ricercare il batterio [9] .

3

I – 5-0453  Malattia di Whipple

Figura 3. Algoritmo decisionale. Strategia proposta per la diagnosi di infezione articolare da Tropheryma whipplei [9] . PCR: polymerase chain reaction; PAS: acido periodico di Schiff.

Sospetto di coinvolgimento articolare da T. whipplei

PCR di saliva, feci e liquido sinoviale

Risultati delle PCR completamente negativi

Almeno un risultato positivo con PCR

Nessun danno articolare da T. whipplei

Eseguire una PCR a partire da altri campioni, a seconda del contesto

Biopsia duodenodigiunale

PAS positiva → malattia di Whipple classica

e

• Un altro prelievo di saliva e feci • Un altro prelievo di liquido articolare o biopsia sinoviale • Biopsia della pelle • Puntura dell'umore acqueo in presenza di uveite • Biopsia linfonodo, valvola cardiaca o disco intervertebrale, a seconda del contesto

In caso di risultati discordanti, utilizzare un altro avvio di PCR sullo stesso campione o su un nuovo campione

PCR positive → probabile infezione da T. whipplei

Una positività isolata della PCR nelle feci o nella saliva, con un risultato negativo per tutte le altre PCR, è correlata, probabilmente, al portatore cronico di T. whipplei

Ripetere i test con PCR solo se il sospetto diagnostico di infezione da T. whipplei rimane alto in assenza di diagnosi alternative

Resistenze acquisite Delle resistenze acquisite sono descritte durante il trattamento con trimetoprim-sulfametossazolo [23] . T. whipplei non possiede il gene della trimetoprim diidrofolato reduttasi, bersaglio del trimetoprim ed è, quindi, intrinsecamente resistente al trimetoprim in vitro. Le resistenze possono essere dovute a mutazioni del gene che codifica per una sintetasi, bersaglio del sulfametossazolo [24] . Il tasso di recidiva clinica è tra il 9% e il 15% negli studi recenti [9, 24, 25] . A causa dell’inefficacia del trimetoprim e della documentazione della resistenza al sulfametossazolo, il trimetoprim-sulfametossazolo viene abbandonato per un trattamento che abbia dimostrato la sua efficacia sul piano microbiologico [24, 26] .

neurologico e negatività della PCR nel LCS) [3, 9, 24] . Tuttavia, questo trattamento, basato su dati microbiologici, deve essere valutato [3, 9] . Sono state segnalate alcune recidive [10] .

Raccomandazioni terapeutiche in presenza di una compromissione neurologica Nei casi di coinvolgimento neurologico clinico o di positività della PCR nel LCS, si utilizza la sulfadiazina, soprattutto perché è efficace in vitro quanto il sulfametossazolo e ha una migliore penetrazione nel LCS, un’emivita più lunga e livelli plasmatici più elevati [27] . Nel caso di una forma neurologica, viene, quindi, proposta una combinazione di idrossiclorochinadoxiciclina-sulfadiazina [3, 24, 26] , ma questa combinazione deve essere valutata.

Raccomandazioni terapeutiche in assenza di compromissione neurologica

Evoluzione

La combinazione di idrossiclorochina, il cui meccanismo d’azione è oscuro ma potrebbe passare attraverso l’alcalinizzazione dei vacuoli dei fagosomi, e della doxiciclina è l’unica associazione battericida in vitro. Rappresenta l’associazione da somministrare in prima istanza nelle forme senza interessamento neurologico (assenza di segno clinico

Grazie al trattamento antibiotico, il miglioramento clinico e biologico è spesso rapido [6] . D’altra parte, le manifestazioni neurologiche centrali non rispondono bene alla terapia antibiotica. Attualmente, la terapia antibiotica viene prolungata per almeno due anni e anche per tutta la vita, con il monitoraggio dell’aderenza al trattamento [10] .

4

EMC - Trattato di Medicina Akos

Malattia di Whipple  I – 5-0453

Sindrome da ricostituzione immunitaria Dopo un miglioramento clinico transitorio sotto un’adeguata terapia antibiotica, la comparsa di manifestazioni, prime fra tutte la febbre e le artralgie, può essere correlata a una sindrome da ricostituzione immunitaria [28] . Questa sindrome si verifica nel 2-10% dei pazienti e, in particolare, in quelli che hanno precedentemente ricevuto una terapia immunosoppressiva. La ricerca di T. whipplei con la PCR è negativa. Dopo l’esclusione di un’altra causa infettiva, l’inizio immediato della terapia con corticosteroidi può essere utile [28] . In caso di fallimento, la talidomide può essere efficace [29] .

Ricadute Nonostante la terapia, le ricadute rimangono possibili durante il trattamento o, in particolare, a distanza dall’interruzione della terapia antibiotica. Il tempo medio tra diagnosi e recidiva è di 4,2 anni [30] . Le recidive influenzano con predilezione il sistema nervoso centrale e più raramente il cuore.

[7]

[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

 Conclusioni

[15]

La diagnosi di infezione da T. whipplei deve essere evocata nell’artrite intermittente non spiegata, specialmente negli uomini di mezza età, per consentire una diagnosi precoce per ridurre la morbilità e, forse, la mortalità di questa malattia curabile, ma ancora spesso fatale in caso di ritardo nella diagnosi e/o di ampie forme sistemiche.

[16] [17] [18]

“ Punti importanti • Una malattia di Whipple deve essere evocata di fronte a qualsiasi reumatismo intermittente inspiegabile del giovane, anche in assenza di segni digestivi. • La diagnosi si basa sulla dimostrazione di T. whipplei mediante amplificazione genica (PCR), a partire da campioni di saliva e di feci. • La prova della colorazione con PAS delle biopsie digestive alte definisce la forma classica della malattia. • Il trattamento si basa su una terapia antibiotica prolungata, il più delle volte a vita, guidata dai dati microbiologici dell’analisi del LCS.

[19]

[20] [21] [22] [23] [24]

 Riferimenti bibliografici

[25]

[1] [2]

[26]

[3] [4] [5] [6]

Dobbins 3rd WO. Whipple’s disease. Springfield: CC Thomas; 1987. Puéchal X. Whipple’s disease and arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:74–9. Puéchal X, Fénollar F, Raoult D. Whipple’s disease. N Engl J Med 2007;356:55–66. Whipple GH. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Bull Johns Hopkins Hosp 1907;18:382–91. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med 1992;327:293–301. Raoult D, Birg ML, La Scola B, Fournier PE, Enea M, Lepidi H, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med 2000;342:620–5.

EMC - Trattato di Medicina Akos

[27] [28] [29] [30]

Fénollar F, Laouira S, Lepidi H. Value of Tropheryma whipplei quantitative polymerase chain reaction assay for the diagnosis of Whipple disease: usefulness of saliva and stool specimens for first-line screening. Clin Infect Dis 2008;47:659–67. Puéchal X, Schaeverbeke T, Sibilia J, Saraux A, Poveda JD. Polymerase chain reaction testing for Tropheryma whippelii in unexplained isolated cases of arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:1130–2. Puéchal X. Whipple’s disease. Ann Rheum Dis 2013;72:797–803. Lagier JC, Fénollar F, Lepidi H. Evidence of lifetime susceptibility to Tropheryma whipplei in patients with Whipple’s disease. J Antimicrob Chemother 2011;66:1188–9. Fleming JL, Wiesner RH. Whipple’s disease: clinical, biochemical, and histopathologic features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clin Proc 1988;63:539–51. Maizel H, Ruffin JM, Dobbin 3rd WO. Whipple’s disease: a review of 19 patients from one hospital and a review of the literature since 1950. 1970. Medicine 1993;72:343–55. Durand DV, Lecomte C, Cathébras P, Rousset H, Godeau P. Whipple disease: clinical review of 52 cases. Medicine 1997;76:170–84. Meunier M, Puéchal X, Hoppé E. Rheumatic and musculoskeletal features of Whipple disease: a report of 29 cases. J Rheumatol 2013;40:2061–6. O’Duffy JD, Griffing WL, Li CY. Whipple’s disease: direct detection of Tropheryma whippelii in synovial fluid and tissue. Arthritis Rheum 1999;42:812–7. Puéchal X, Fénollar F, Raoult D. Cultivation of Tropheryma whipplei from the synovial fluid in Whipple’s arthritis. Arthritis Rheum 2007;56:1713–8. Ramzan NN, Loftus Jr E, Burgart LJ, Rooney M, Batts KP, Wiesner RH, et al. Diagnosis and monitoring of Whipple disease by polymerase chain reaction. Ann Intern Med 1997;126:520–7. Lagier JC, Lepidi H, Raoult D. Systemic Tropheryma whipplei. Clinical presentation of 142 patients with infections diagnosed or confirmed in a reference center. Medicine 2010;89:337–45. Herbette M, Cren JB, Joffres L. Usefulness of polymerase chain reaction for diagnosing Whipple’s disease in rheumatology [abstract]. Arthritis Rheumatol 2017;69.(Suppl. 10). http://acrabstracts.org/ abstract/usefulness-of-polymerase-chain-reaction-for-diagnosing whipples-disease-in-rheumatology/. Accessed October 31, 2017. Raoult D, La Scola B, Lecocq P. Culture and immunological detection of Tropheryma whippelii from the duodenum of a patient with Whipple disease. JAMA 2001;285:1039–43. Kneitz C, Suerbaum S, Beer M, Müller J, Jahns R, Tony HP. Exacerbation of Whipple’s disease concurrent with infliximab. Scand J Rheum 2005;34:148–51. Hoppé E, Masson C, Audran M. Whipple’s disease diagnosed during biological treatment for joint disease. Joint Bone Spine 2010;77: 335–9. Louis ED, Lynch T, Kaufmann P. Diagnostic guidelines in central nervous system Whipple’s disease. Ann Neurol 1996;40:561–8. Bakkali N, Fenollar F, Biswas S, Rolain JM, Raoult D. Acquired resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole during Whipple disease and expression of the causative target gene. J Infect Dis 2008;198: 101–8. Fénollar F, Rolain JM, Alric L. Resistance to trimethoprim/ sulfamethoxazole and Tropheryma whipplei. Int J Antimicrob Agents 2009;34:255–9. Sears CL, Cosgrove SE. IV or not IV? Just one of the antibiotic questions in Whipple’s disease. Gastroenterology 2010;138:422–6. Bakkali N, Fénollar F, Rolain JM. Comment on: therapy for Whipple’s disease. J Antimicrob Chemother 2008;61:968–9. Feurle GE, Moos V, Schinnerling K, Geelhaar A, Allers K, Biagi F, et al. The immune reconstitution inflammatory syndrome in Whipple disease: a cohort study. Ann Intern Med 2010;153:710–7. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H. Successful treatment of immune reconstitution inflammatory syndrome in Whipple’s disease using thalidomide. J Infect 2010;60:79–82. Keinath RD, Merrell DE, Vlietstra R, Dobbins 3rd WO. Antibiotic treatment and relapse in Whipple’s disease: long-term follow-up of 88 patients. Gastroenterology 1985;88:1867–73.

5

I – 5-0453  Malattia di Whipple

X. Puéchal, MD, PhD ([email protected]). Centre de référence des maladies auto-immunes systémiques rares, Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Puéchal X. Malattia di Whipple. EMC - Trattato di Medicina Akos 2019;21(1):1-6 [Articolo I – 5-0453].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

6

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

EMC - Trattato di Medicina Akos