Malestar en el embarazo

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Malestar en el embarazo J.-M. Thoulon El 45-89% de las mujeres embarazadas presenta náuseas y/o vómitos. Su tratamiento es dietético: bebidas ligeras, alimentos que no produzcan rechazo y de cuatro a seis comidas al día. La piridoxina o vitamina B6 (750 mg/d) es más eficaz en los vómitos que en las náuseas. Se asocian los antieméticos (doxilamina, metopimazina, metoclopramida). También están recomendadas la homeopatía, la acupuntura o la acupresión (punto P6). Su persistencia tras 14 semanas de amenorrea (SA) obliga a buscar una causa psicológica u orgánica. El tratamiento del ptialismo es ineficaz. El tratamiento del estreñimiento es, de entrada, dietético (enriquecimiento de la dieta en fibras alimentarias, entre 5-15 g/24 h: frutas, verduras crudas y cocidas en cada comida); primero se emplean los laxantes osmóticos (lactulosa, macrogol, sorbitol) alternados con laxantes formadores de masa fecal (mucílago). Los laxantes lubricantes y de contacto (vía rectal) pueden asociarse, así como los laxantes estimulantes empleados con prudencia. La pirosis aparece al final del embarazo (en decúbito dorsal y por la noche). Las prescripciones dietéticas y posturales son esenciales. Primero se prescriben los alginatos y, en caso de fracaso, son eficaces la ranitidina y sobre todo el omeprazol. Si la clínica persiste, pueden detectarse una esofagitis o una hernia discal en la esofagoscopia. El tratamiento de fondo de los calambres nocturnos es el magnesio administrado durante 2-3 semanas. El tratamiento sintomático está constituido por la quinina (150-300 mg por toma) o la asociación quinina-espino, no contraindicadas en una dosis inferior a 1,50 g/24 h. La relajación dolorosa de la sínfisis no tiene tratamiento eficaz; cura espontáneamente en el posparto. Las lumbalgias se curan mediante posturas que reducen la lordosis lumbar: los analgésicos son ineficaces. Mejoran mediante masajes locales o chorros de agua. La rinitis congestiva se trata con antihistamínicos: los vasoconstrictores locales están contraindicados. Las gingivitis hipertróficas se tratan mediante higiene bucal que sustituye al cepillado, los chorros dentales, los cepillos o los hilos dentales. El épulis es raro y raramente está indicada una intervención local, salvo si las hemorragias son importantes. Las estrías son frecuentes y su tratamiento es poco eficaz: masajes locales con leches y cremas hidratantes que corrigen la sequedad cutánea habitual. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Seguimiento del embarazo; Vómitos; Náuseas; Ptialismo; Lumbalgia; Relajación de la sínfisis; Calambres; Estreñimiento; Estrías; Épulis; Periodontopatía

Plan ¶ Introducción

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¶ Modificaciones gravídicas fisiológicas Adaptación de las funciones digestivas Manifestaciones psicológicas

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¶ Vómitos y náuseas Etiología, frecuencia, evolución y futuro perinatal Aspectos clínicos Tratamiento

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Ginecología-Obstetricia

¶ Ptialismo

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¶ Estreñimiento

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¶ Pirosis Clínica Tratamiento

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¶ Calambres Clínica Tratamiento

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¶ Lumbalgias

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¶ Relajación dolorosa de las sínfisis

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¶ Enfermedades benignas otorrinolaringológicas y dentales Rinitis Permeabilidad de la trompa de Eustaquio Alteraciones vocales Manifestaciones bucales

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¶ Modificaciones genitales

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¶ Modificaciones cutáneas y de las faneras Estrías Modificaciones del cabello

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¶ Conclusión

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■ Introducción La mayoría de las mujeres embarazadas padecen estas «pequeñas molestias» que hacen que su embarazo sea incómodo. Tratar a la madre es también tratar al feto en un período donde es muy vulnerable: el riesgo de malformación y las exigencias de la Ley Huriet han bloqueado en Francia los intentos terapéuticos.

■ Modificaciones gravídicas fisiológicas Adaptación de las funciones digestivas La adaptación de las funciones digestivas es muy importante desde el principio del embarazo. En el bazo, el volumen del páncreas y las capacidades de absorción aumentan, ligados a una superficie vellositaria intestinal incrementada y a un retardo del tránsito [1, 2]. En la mujer, una mejoría de la absorción digestiva durante el embarazo está a favor de un mecanismo similar. La concentración sanguínea de gastrina y colecistocinina también aumenta. Sin embargo, la motilidad vesicular e intestinal disminuye. El vaciado gástrico y el tránsito intestinal se ralentizan por la disminución de la motilina. Estas modificaciones conducen a una mejor absorción intestinal a expensas de un estado dispéptico y una sensación de plenitud posprandial al principio del embarazo. Al final del embarazo aparece un reflujo gastroesofágico asociado a una disminución de presión en el esfínter esofágico inferior [3]. El aumento de las secreciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) influye en la génesis de las náuseas y los vómitos [4] . Un aumento del nivel de estrógenos circulantes es responsable de las náuseas y de la hipotonía venosa de los miembros inferiores: la presión venosa y capilar aumenta (pesadez de las piernas, varices). Se agrava en posición supina y puede provocar una isquemia relativa muscular responsable, para algunos, de los calambres. A pesar de las importantes modificaciones metabólicas, nunca se ha podido demostrar una deficiencia fosfocálcica. Se ha mencionado un déficit de magnesio en la génesis de los calambres, pero las determinaciones de la magnesemia y de la calcemia son poco representativas de la cantidad almacenada de estos iones, principalmente a nivel intracelular. Durante los tres primeros meses el equilibrio postural de la mujer embarazada se modifica por el peso del útero. El centro de gravedad se traslada hacia delante: se restablece el equilibrio basculando el tronco hacia atrás, lo cual aumenta la lordosis lumbar, fuente de lumbalgia e incluso de lumbociática. Los «reblandecimientos ligamentosos» pueden generar una hiperlaxitud a nivel de varias articulaciones: uniones intervertebrales, sínfisis púbica, articulación sacroilíaca. Todo ello desestabiliza la marcha («marcha de pato»), moviliza anormalmente la sínfisis púbica (síndrome de Lacomme [5, 6] )

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o «comprime» un nervio ciático en el agujero de conjunción. Estas ciatalgias se acentúan por el edema de los tejidos blandos. El aumento de las percepciones olfativas ha estado involucrado en la génesis de las náuseas sin que existan pruebas formales [7].

Manifestaciones psicológicas El embarazo se divide en tres períodos:

Primer trimestre: la ambivalencia Se produce una reacción de defensa consciente o inconsciente frente a los cambios que produce el embarazo: • esquema corporal alterado; • cambio del entorno: en la pareja, en el trabajo, en la familia; • ambivalencia frente a la maternidad, del lugar que ocupará el niño en la sociedad. Puede estar relacionada con la propia relación frágil madre-bebé o a antecedentes personales o maternos. Este hecho se refleja con frecuencia en los vómitos incoercibles [8]. Pero también hay reacciones positivas: realización de la feminidad, alegría por dar la vida, por ampliar la familia. Esta experiencia se vive de manera insular en la pareja moderna que se encuentra aislada, frente a frente. El varón se siente acomplejado por las responsabilidades y soporta el malestar y los cambios de humor de la mujer.

Segundo trimestre: la armonía La mujer es más madura y se encuentra mejor «consigo misma». El niño se mueve. La vida sexual, alterada al principio, se normaliza, el útero es abdominal, la vagina está hiperlubricada. Las condiciones son ideales.

Tercer trimestre: el término El embarazo se vuelve molesto. La mujer se encuentra apartada de la vida social (se le ceden los asientos, no se la molesta, etc.). Se plantean ciertas preguntas: ¿Cómo será el parto? ¿Será normal el bebé? El futuro padre se plantea preguntas sobre problemas técnicos: infección, reanimación del niño en caso de muerte aparente. La presencia del varón es importante, ya que descubre la maternidad primaria. Tras el nacimiento, la mujer puede mostrarse indiferente al mundo que la rodea. Muestra una especie de sexto sentido que le permite conocer el estado y las necesidades de su hijo. Está en una fase contemplativa: es un estado de gracia. La pareja se muestra activa: avisa a todo el mundo, hace la declaración del nacimiento, las invitaciones, etc. Todo esto puede provocar problemas de comunicación entre la mujer en estado contemplativo y su pareja en activo. Al 4.° o 5.° día del posparto, es el momento de la depresión: bajada hormonal, pero también aislamiento psicológico. La mujer puede sentirse desbordada por sus responsabilidades: ¿sabrá hacer frente a todo? Para poder comprender mejor a las parejas, se deben conocer estos aspectos del comportamiento. Por el contrario, las teorías psicológicas o psicoanalíticas son hipótesis que no están probadas mediante estudios controlados.

■ Vómitos y náuseas Constituyen el malestar más frecuente. No se tratarán los vómitos graves llamados «incoercibles», que requieren hospitalización. Pertenecen a otro artículo de la EMC [9]. Ginecología-Obstetricia

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Etiología, frecuencia, evolución y futuro perinatal La causa de los vómitos gravídicos es desconocida. Son el resultado de una estimulación excesiva del centro bulbar del vómito. Se han visto implicados: • un nivel excesivo de hCG: vómitos más frecuentes en los embarazos molares o gemelares [10]; • alteraciones del metabolismo hepático de los estrógenos; • la predisposición psicológica [8]: ansiedad, embarazo no deseado; • la predisposición somática: sensibilidad a los fármacos, vómitos fáciles, náuseas frecuentes fuera del embarazo, bajo índice de masa corporal [11], susceptibilidad vestibular [12]. La posible infección por Helicobacter pylori es mayor en caso de vómitos importantes [13]. La mayoría de los vómitos no tienen sustrato orgánico. Sin embargo, detrás de este diagnóstico demasiado fácil de vómitos gravídicos, siempre hay que pensar en causas orgánicas quirúrgicas, médicas (oclusión, apendicitis, infección urinaria, hernia hiatal) u obstétricas. Es necesario realizar una ecografía abdominopélvica sistemática para detectar las causas obstétricas (mola hidatiforme, embarazo gemelar); también puede ayudar en el diagnóstico de otras causas. La frecuencia de los vómitos es importante, de un 45-55% de media (69% según Weigel [14]), un 23% de náuseas aisladas, un 46% asociadas a los vómitos. Para Lacasse en Quebec [15], la frecuencia es del 78%. Todo depende de la calidad de la anamnesis de las pacientes. Lacasse [16] ha utilizado un cuestionario-índice específico de la calidad de vida relacionado con las náuseas y los vómitos y ha demostrado que este índice era variable y permitía mejorar el enfoque terapéutico. Obsérvese que el 10% de las pacientes requiere un tratamiento activo y que los vómitos incoercibles no sobrepasan el 1-2% en Europa.

las 12-18 SA. Su persistencia debe hacer sospechar una anomalía digestiva subyacente (hernia hiatal, litiasis biliar). Además de la ecografía hepática o pélvica, se pueden realizar pruebas complementarias como la esofagoscopia. Las náuseas y los vómitos gravídicos simples están asociados a una disminución del riesgo de aborto en las primeras semanas de embarazo y de muerte fetal uterina antes de las 24 semanas (cociente de posibilidades: 0,18, intervalo de confianza [IC] 95%: 0,06-0,53). El pronóstico obstétrico es favorable [18]. No existe asociación con malformaciones o anomalías del desarrollo cerebral [19] ni con aumento de la mortalidad perinatal ni defecto del crecimiento intrauterino [18].

Tratamiento Tratamiento preventivo No existe un verdadero tratamiento preventivo. Sin embargo, en mujeres que han presentado vómitos importantes o incoercibles en embarazos precedentes, si se administra el tratamiento durante las 7 semanas precedentes al embarazo o lo antes posible al inicio de éste, la frecuencia y la importancia de los vómitos disminuye en comparación con una serie control [20].

Tratamiento curativo El tratamiento de las náuseas y de los vómitos es el mismo. Dos principios dominan el tratamiento [21]: • tratamiento precoz; • prescribir el tratamiento en función de la importancia de los síntomas. A veces es necesario dejar de trabajar, principalmente si el desencadenamiento de las náuseas y vómitos está relacionado con el entorno profesional (olores ambientales, humo de tabaco en el ambiente). Dejar de trabajar es indispensable si los vómitos se acompañan de una intolerancia alimentaria total.

Aspectos clínicos

Precauciones de higiene alimentaria

El inicio se sitúa entre las 4-6 semanas de amenorrea (SA). Alcanza un pico máximo hacia las 8-12 SA y cura habitualmente hacia las 15-17 SA. Las náuseas constituyen el síntoma más frecuente. Casi siempre son matinales, disminuyen con la primera ingesta de alimento. En ocasiones, se asocian con ptialismo. Otras veces se completan por vómitos desencadenados por una intolerancia a algunos alimentos. Lacasse [15] ha mostrado que, en Montreal, las etnias asiáticas y negras presentan menos náuseas y vómitos que las etnias blancas. Walker [17] ha estudiado en una población sudafricana los rechazos alimentarios en las etnias blancas, negras o mestizas: la tasa de rechazos no varía en función de la etnia, pero estos rechazos se observan en el 45-80% de los casos. Se observan en varios tipos de alimentos: la carne y el pescado en primer lugar, otros alimentos como el té o el café y, a menudo, desagrado por el tabaco. En cambio, se observa una apetencia particular por algunos alimentos, variable según los grupos étnicos (67-84% de los casos). Se asocian fenómenos de geofagia en estas poblaciones, pero son más raros en Europa. Si las náuseas y los vómitos son simples, no tienen ninguna repercusión sobre el estado general. La ausencia de ganancia ponderal es muy frecuente durante los tres primeros meses del embarazo. Si se asocian vómitos importantes, el adelgazamiento puede estar más marcado y ser incluso brutal en pocos días; puede llegar a haber vómitos incoercibles [9]. Las náuseas y los vómitos gravídicos simples evolucionan prácticamente siempre hacia la curación entre

Las comidas se fraccionarán (de cuatro a seis comidas) en pequeñas cantidades; los alimentos que puedan provocar asco se eliminan y se sustituyen por otros. Si hay rechazo de la carne, se reemplaza por proteínas animales de otro origen (productos lácteos, huevos). Se suelen preferir los alimentos fuertes a los sosos. La ración debe ser equilibrada. Se deben evitar los alimentos demasiado glucídicos o con demasiadas grasas, que perpetúan los vómitos, y ofrecer sobre todo proteínas [22]. Es necesario prescribir un complemento vitamínico si las raciones son pobres en verduras crudas y frutas. Por el contrario, se debe evitar la bulimia, que provocaría un aumento de peso exagerado. Si la intolerancia alimentaria es casi total, por la mañana se puede sustituir el desayuno clásico por alimentos semilíquidos a base de yogures, zumo de limón, plátanos, huevo y leche aromatizada con un poco de miel. Su absorción digestiva es rápida y no provocan disminución de la motilidad del estómago. Estimulan el vaciado y permiten una buena absorción alimentaria.

Ginecología-Obstetricia

Tratamientos no farmacológicos Varios estudios han demostrado una disminución de la frecuencia de los vómitos utilizando jengibre en polvo, 250 mg, 4 veces al día, sin sobrepasar la dosis prescrita [23-27]. El jengibre es más eficaz que la vitamina B6 para reducir las náuseas. Su eficacia es parecida a la de la vitamina B6 para reducir los vómitos. Es más eficaz que el dimenhidrinato [28]. Varios ensayos controlados aleatorizados [29] demuestran que la vitamina B6 (piridoxina) disminuye de forma

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significativa las náuseas intensas y reduce la importancia de los vómitos. Las dosis varían entre 250 mg 3 veces al día [29] y 30 mg/d [30]. Con frecuencia, se asocia la piridoxina con antieméticos (cf supra) [31-33]. La acupuntura o la acupresión del punto P6 de Neiguan ofrecen un 60% de resultados frente a un 30% en otro punto de presión, frente a placebo. Estos resultados están probados por varios estudios aleatorizados [31, 34-37]. Sin embargo, su eficacia es menor que la de la vitamina B6 [38]. La acupresión es más eficaz que la acupuntura [39]. Sin embargo, los resultados varían de un ensayo aleatorizado a otro [31] . La homeopatía utilizada de manera empírica no ha sido objeto de ningún estudio aleatorizado. Tratamientos farmacológicos Los antieméticos presentan a menudo efectos secundarios y deben prescribirse sopesando estos efectos con los propios síntomas. La asociación de la vitamina B6 con 10 mg de doxilamina refuerza su eficacia. Un estudio de cohorte realizado con más de 170.000 casos ha demostrado la ausencia de efecto teratógeno [40]. Este fármaco puede prescribirse en comprimidos efervescentes o sólidos de 15 mg/d. Presenta un marcado efecto sedativo y debe administrarse preferentemente por la noche. Los antihistamínicos anti-H1 y los derivados de la fenotiazina son eficaces y no presentan efectos adversos [32] . Los antisecretores antiácidos empleados en Canadá han demostrado ser eficaces [41-43]. La metoclopramida no está contraindicada durante el embarazo y puede utilizarse ampliamente [44]. Su mayor inconveniente es la somnolencia: es mejor prescribirla en forma de liberación prolongada (15 mg) y por la noche, al acostarse [45]. La sulpirida [46] provoca una inhibición del centro del vómito y presenta una acción psicótropa. Como la metoclopramida, favorece el vaciado gástrico. Las dosis utilizadas son de 100-150 mg (comprimidos de 50 mg). Su efecto sedativo limita su uso. La metopimazina tiene un efecto principalmente antinauseoso y puede utilizarse en una dosis de 15 a 30 mg/d como máximo (comprimidos de 15 mg), en comprimidos liofilizados (7,5 mg) o en supositorios (5 mg); es menos sedante que los demás productos. En los casos más graves, se ha empleado el haloperidol en gotas. Su posología es muy amplia: de 1 a 10 mg/d repartidos a lo largo del día. La domperidona [47] favorece el vaciado gástrico y aumenta el diámetro pilórico. Sus propiedades antieméticas serían más duraderas que las de la metoclopramida y el haloperidol. No presenta efectos centrales. Se utiliza en caso de reflujo gastroesofágico asociado o al final del embarazo. No se dispone de datos controlados para hablar de su eficacia en los vómitos gravídicos antes de las 14 SA, exceptuada cualquier otra afección digestiva [48]. En casos excepcionales, se han podido precisar antieméticos empleados en oncología como el ondansetrón, pero no se dispone de datos para establecer su inocuidad al inicio del embarazo [32, 49]. La alizaprida, molécula parecida a la metoclopramida, también se ha utilizado con éxito (86% de resultados favorables en dosis de 150 mg/d) y no presenta efectos fetales [50]. En principio está contraindicada durante el embarazo. Ante la ausencia de suficientes estudios prospectivos, el riesgo teratógeno, que no existe sin embargo en los diferentes estudios animales, no ha podido descartarse en el ser humano. No ha habido declaración alguna de malformación en la base del centro de referencia de los agentes teratógenos francés [51]. A menudo es necesario un tratamiento psicológico. En determinados casos, la anamnesis psicológica muestra una tendencia depresiva: entonces es necesaria una

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psicoterapia [8] reforzada por un tratamiento antidepresivo adaptado (por ejemplo, ansiolítico, asociado o no a antidepresivos como la clomipramina).

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Punto importante

Las náuseas son difíciles de tratar, ya que su patogenia es incierta y múltiple, por lo que se emplean tratamientos sintomáticos. Los vómitos requieren una terapia muy activa dado el riesgo de desequilibrio alimentario; los tratamientos son numerosos. Gill [52] ha realizado una revisión de los tratamientos con doxilamina, dimenhidrinato, antagonistas de la dopamina, prometazina, clorpromazina, metoclopramida y ondansetrón.

La asociación de doxilamina y vitamina B6 parece ser el mejor tratamiento de primera intención. En caso de fracaso, se añade el dimenhidrinato (hasta 200 mg/d) y, si resulta ineficaz, se puede utilizar la clorpromazina (10-25 mg/d), la metoclopramida (5-10 mg/d) o el ondansetrón (4-8 mg/d). En cuanto a los vómitos incoercibles, son raros (alrededor del 2%) y requieren hospitalización.

■ Ptialismo Es una manifestación menor o equivalente a las náuseas; puede resultar muy molesto y llegar a producir una excreción de saliva de 1-1,5 litros al día. El tratamiento es ineficaz. Está basado en productos atropínicos que presentan, por otro lado, efectos secundarios, de los cuales el más molesto es la midriasis. Esta hipersialorrea puede ser refleja en presencia de un reflujo gastroesofágico, cuyo tratamiento puede reducirla [53] (cf infra).

■ Estreñimiento Las recomendaciones para la práctica clínica en el marco del estreñimiento del adulto son válidas para la mujer embarazada [54]. Enriquecer la dieta en fibras alimentarias es lo primero que hay que hacer. La dieta incluirá fruta fresca o cocida, verduras verdes crudas o sobre todo cocidas (el aporte de fibras está indicado en las recomendaciones para la práctica clínica). El consumo puede enriquecerse con fibras de cereales (pan completo). Los cereales del desayuno aportan una cantidad determinada de fibras indicada en el embalaje. La cantidad de fibras ingeridas en 24 horas debe ser precisa y el enriquecimiento, progresivo, del orden de 5 g/24 h, que debe aumentarse en función del resultado por etapas de 8 días hasta 10-15 g/24 h. Sin embargo, las fibras no siempre se toleran bien (riesgo de meteorismo) y, en dosis altas, pueden provocar un defecto de absorción de vitaminas, oligoelementos, calcio y magnesio. Se pueden utilizar laxantes no irritantes para el intestino, llamados «laxantes formadores de masa fecal». Los mucílagos actúan por simple efecto mecánico (agaragar, Sterculia o karaya, psilio, ispaghul, lino). Los laxantes osmóticos aumentan la hidratación de las heces. Se recomiendan en primera intención alternados con laxantes formadores de volumen. Los polioles (lactulosa, sorbitol y lactitol) no se absorben por el intestino. Su posología varía de 15 a 45 ml para la lactulosa y debe adaptarse en función de los resultados. Ginecología-Obstetricia

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Pueden provocar fermentaciones intestinales y reabsorberse entonces, causando un aporte calórico. Los polietilenos glicólicos (PEG) o el macrogol presentan un efecto más marcado y no provocan fermentación. Los laxantes lubricantes favorecen la salida de heces demasiado duras. Los productos a base de aceite de parafina, asociado o no con lactulosa, son eficaces. Como interfieren en la absorción de las vitaminas liposolubles, debe limitarse su empleo a largo plazo. Los laxantes de contacto se administran por vía rectal y estimulan el reflejo de defecación. En caso de estreñimiento persistente durante varios días, la administración de microenemas de gel a base de glicerol, asociados en ocasiones a sorbitol, son los más eficaces para facilitar la defecación. Esto no sustituye, sin embargo, el tratamiento de fondo. Los laxantes estimulantes desencadenan la defecación. Son derivados de origen vegetal (aloes, espino cerval, cáscara, sen, etc.). Por ello, parecen más «naturales», pero pueden resultar irritantes y presentan un riesgo potencial de dependencia si el tratamiento es prolongado. Durante el embarazo, es mejor no utilizarlos o sólo durante un corto tiempo. El estreñimiento no es una enfermedad, pero origina una incomodidad que hay que tener en cuenta, puesto que es diario y requiere un tratamiento global.

■ Pirosis Clínica Es una sensación de quemazón esofágica producida por el reflujo gastroesofágico. Su frecuencia es muy elevada, principalmente en el último trimestre del embarazo; pueden existir antecedentes digestivos (intervención gástrica o biliar anterior, afectación digestiva anterior conocida, sobre todo la hernia hiatal). A veces hubo un antecedente de pirosis en el embarazo anterior. La mayoría de las veces no se encuentra ningún dato. Si el reflujo es precoz, antes de las 20 SA, hay que sospechar una anomalía digestiva preexistente. El reflujo tardío suele estar ligado a una hernia hiatal temporal. La pirosis aparece sobre todo en decúbito o en anteflexión, tras la cena o al acostarse y durante la noche: las sensaciones de quemadura que suben desde el estómago, por el esófago hasta la faringe, están a veces acompañadas de regurgitaciones ácidas. Están influidas por la comida a base de alimentos ácidos, especiados, de azúcares de absorción rápida y de bebidas alcohólicas. Las pruebas complementarias no presentan interés, salvo en las pirosis complicadas, rebeldes a los tratamientos clásicos o que se acompañan de regurgitaciones sanguíneas. En estos casos está indicada la fibroendoscopia.

Tratamiento Las prescripciones dietéticas y posturales son esenciales: se deben eliminar las bebidas alcohólicas, las especias, evitar las salsas, los condimentos, los glúcidos (de acción corta o de acción lenta), las frituras, el café, el té y los alimentos que favorecen la distensión abdominal (judía blanca, lentejas, bebidas gaseosas). Las comidas deben ser ligeras y fraccionadas. Se debe evitar el decúbito dorsal y mantener una posición semisentada en el período posprandial. Resulta útil caminar después de comer. Se deben evitar los factores de hiperpresión abdominal, como una faja de embarazo mal adaptada.

Sustancias antiácidas Las prescripciones sintomáticas están constituidas por los antiácidos. Ginecología-Obstetricia

Los protectores gastroesofágicos tienen efectos suficientes pero transitorios: los alginatos asociados al bicarbonato de sodio o al hidróxido de aluminio son mejores que los geles de fosfato de aluminio. Existen numerosas especialidades que los asocian; además, aportan un alivio pasajero por el uso de anestésico de contacto: procaína, miocaína, oxetacaína. Estas sustancias deben absorberse preferentemente tras las comidas o al notar los ardores. Se debe elegir la forma farmacológica (suspensión bebible, sobre individual fácil transportar, comprimido) en función del estilo de vida. Hay que adaptarse a las costumbres alimentarias de las pacientes. Los derivados a base de aluminio son sobre todo astringentes, mientras que los derivados a base de magnesio presentan una acción más bien laxante. La asociación de ambos permite evitar los efectos sobre el tránsito intestinal. Todas estas sustancias pueden interferir en la absorción intestinal de medicamentos, oligoelementos o vitaminas. En estos casos, es preferible administrarlos después de comer. En caso de reflujo gastroesofágico importante, se adaptan mejor las sustancias a base de alginato [55-57].

Anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones El uso de los anti-H2, (cimetidina, ranitidina, fatocidina [58, 59]) es eficaz en las formas rebeldes o que se acompañan de úlceras del esófago inferior. El efecto antisecretor de los anti-H2 es más rápido pero más breve que el de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). El omeprazol resulta más eficaz que los anti-H2 y que los demás IBP. Los anti-H2 o los IBP no están contraindicados. No provocan aumento del riesgo teratógeno, de aborto o de parto prematuro [41, 42]. En cambio, el uso de análogos de las prostaglandinas (misoprostol) está absolutamente contraindicado durante el embarazo a causa de su alto poder oxitócico.

■ Calambres Clínica Son contracciones espasmódicas dolorosas situadas principalmente a nivel de los miembros inferiores. Duran entre 30 segundos y 1 minuto y suelen ser extremadamente dolorosos. Aparecen principalmente por la noche, sobre todo en los 3 últimos meses del embarazo. Son muy frecuentes (15-30% de las pacientes) [60]. Su forma de aparición es variable. A veces se desencadenan con un movimiento, una posición anómala del miembro inferior o un estiramiento. La fisiopatología (cf supra) es prácticamente desconocida y depende de varios factores. Se han relacionado, entre otros, los trastornos del retorno venoso o espasmos arteriales. Su tratamiento de fondo es empírico, ya que los estudios publicados presentan una metodología criticable. Un análisis de la base Cochrane [61] muestra cinco ensayos aleatorizados de mediana calidad. Los tratamientos de fondo son variados. La riboflavina (vitamina B2) sería eficaz en la dosis habitual de cuatro comprimidos al día. El ácido pantoténico, prescrito en dosis de 400 mg/d durante 10 días, es el más eficaz [62]. La tasa de curación en las mujeres sin enfermedades venosas alcanza el 61%, con un 16% de mejoría. Si existe una enfermedad venosa, el porcentaje de mejoría es mucho menor. El inicio de la acción se sitúa entre el 2.° y el 4.° día. La asociación calcio-calciferol ofrece un 32% de curaciones con un 30% de mejoría. Un complejo oseína-hidroxiapatita ha sido valorado como eficaz en el 77% de los casos, frente a un 23% en el grupo placebo [63] . El tratamiento con cloruro de sodio (ClNa)

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(comparación ClNa frente a placebo: cociente de posibilidades: 0,54; IC 95%: 0,23-1,29) y calcio actúa más como placebo que con acción propia (calcio frente a ClNa: cociente de posibilidades: 1,23; IC 95%: 0,473,27) [61]. Un estudio que comparó [64] un tratamiento polivitamínico con un suplemento de magnesio llegó a la conclusión de la ineficacia del complejo polivitamínico y el interés del tratamiento con magnesio (cociente de posibilidades: 0,18; IC 95%: 0,05-0,60). Sin embargo, Nygaard [65], que empleó una dosis de 360 mg/d de magnesio (lactato y citrato), no encontró eficacia alguna de este tratamiento frente a placebo.

Tratamiento El tratamiento sintomático es eficaz: la duración de acción se limita a unas horas: se trata principalmente de derivados de la quinina asociados en ocasiones a extractos de espino blanco. Aunque se ha dicho que la quinina está desaconsejada durante el embarazo, no existe contraindicación con las dosis habituales, ya que el tratamiento no causa contracciones uterinas anómalas (80-300 mg por toma, dos a cuatro veces al día como máximo). En resumen, la riboflavina o el ácido pantoténico, asociados a un suplemento de magnesio (400 mg/d durante 2-4 semanas), pueden prescribirse como tratamiento de fondo, junto a la prescripción de quinina en el momento de los síntomas (2-5 comprimidos al día).

■ Lumbalgias Las lumbalgias son muy frecuentes y raramente presentan un origen orgánico. La exploración física muestra a menudo una hiperlordosis y a veces una contractura localizada de los músculos lumbares. No es necesaria ninguna prueba complementaria. El tratamiento consiste en posturas que corrijan la hiperlordosis mediante un movimiento de avance del pubis. La gimnasia mediante estiramientos puede ser eficaz; la mujer corrige la lordosis echada boca arriba con las piernas ligeramente dobladas intentando sentir el apoyo de cada apófisis espinosa de la columna lumbar sobre el suelo. Se deben asociar todas las medidas de protección de la columna lumbar utilizadas correctamente en el lugar de trabajo: enderezamiento de la columna lumbar, bloqueándola antes de realizar cualquier esfuerzo, por ejemplo, levantar un peso o inclinarse hacia delante. La faja de embarazo puede ser eficaz siempre y cuando el soporte sea lumbar y bajo, situado bajo el abdomen [66]. Si estas medidas son insuficientes, se pueden prescribir masajes, pero los estudios sobre su eficacia carecen de rigor en la descripción de las pacientes y su tratamiento [67]. La acupuntura no ha demostrado ser eficaz [68]. El tratamiento médico es decepcionante: los relajantes locales y sistémicos (tetrazepam) son inútiles, así como los analgésicos excepto para el verdadero lumbago agudo. La prescripción de uridina (3 ampollas al día durante 2-3 semanas) o de trifosadenina es empíricamente eficaz (bajo nivel de evidencia).

■ Relajación dolorosa de las sínfisis Se trata de un síndrome muy preciso descrito por Lacomme en 1962 [5]. Aparece por lo general al final del embarazo, tiene tendencia a recidivar de un embarazo a otro y su incidencia es del orden del 7,3% para Van de Pol [69]. Consiste en un dolor sinfisario bajo, medial, que se irradia a veces hacia la raíz de los muslos, hacia abajo, a menudo de forma bilateral [70-72]. Se calma con el reposo total y se desencadena con los movimientos

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de torsión del cuerpo en la cama. El cambio de posición del decúbito dorsal al decúbito lateral suele ser difícil. Puede observarse también una semiimpotencia funcional durante la marcha, con un caminar en «marcha de pato» muy acentuada y dolores a cada paso. La irradiación no suele ser hacia atrás, hacia las sacroilíacas, lo que haría sospechar una sacrocoxalgia. El tratamiento médico es decepcionante: se han propuestos numerosas soluciones. El calcio no es eficaz, incluso asociado con la vitamina D3; no se ha confirmado nunca la hipótesis de una osteoporosis local. El tratamiento más eficaz es el descanso asociado con analgésicos (paracetamol). Los antiinflamatorios no esteroideos pueden emplearse en períodos cortos. Su prescripción debe limitarse en el tiempo (no más de 5 días) dado el riesgo de efectos nocivos sobre el feto (cierre precoz del canal arterial). Esto limita mucho su interés terapéutico e incluso los contraindica. La acupuntura no tiene eficacia alguna [73] . Una faja de embarazo colocada a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores permite disminuir la laxitud de la cintura pélvica y, por ello, podría aumentar la comodidad [74]. La relajación dolorosa de las sínfisis cura en los 2 días siguientes al parto. Esta enfermedad debe diferenciarse de la disyunción sinfisaria, que sólo se observa tras el parto, o de la artritis del pubis, que aparece hacia el 4.° día. En la actualidad, estas tres afecciones son mucho más raras.

■ Enfermedades benignas otorrinolaringológicas y dentales Rinitis La rinitis está ligada a una obstrucción nasal en relación con la turgencia de la mucosa. Aparece sobre todo en la segunda mitad del embarazo y desaparece tras el parto. Parece coincidir con un nivel elevado de progesterona. El embarazo puede también acentuar los fenómenos alérgicos. Los corticoides locales parecen ofrecer buenos resultados, pero se deben evitar los vasoconstrictores en la medida de lo posible.

Permeabilidad de la trompa de Eustaquio Los síntomas de esta dilatación, que aparecen en el último trimestre, se traducen por autofonías y acúfenos. Pueden agravarse por el estrés o un uso abusivo de vasoconstrictores. Los signos desaparecen espontáneamente tras el parto. No requieren tratamiento alguno durante el embarazo.

Alteraciones vocales Son de aparición tardía, hacia el 7.° mes. El timbre de la voz se altera y se hace más ronco. La mucosa laríngea está hiperémica, congestiva. Se aconseja un reposo vocal relativo. Esta disfonía siempre es transitoria.

Manifestaciones bucales Las encías están hipervascularizadas con tendencia edematosa, la mucosa intermedia y la encía en contacto con el diente se vuelven rojo vivo y a continuación hipertróficas, y sangran al contacto. Esta gingivitis es máxima hacia el quinto mes y desaparece tras el parto. Ginecología-Obstetricia

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El épulis (hiperplasia gingival localizada) se observa en el 1% de los casos, sobre todo en las multíparas. Localizado preferentemente a nivel del maxilar superior, es un seudotumor de consistencia blanda, rojo, que sangra al contacto. Muy raramente (en caso de hemorragias importantes y recidivantes) [75] es necesaria una intervención local (ablación, coagulación). Todas estas manifestaciones gingivales desaparecen después del parto. Sólo requieren una higiene bucodental rigurosa. Se debe sustituir el cepillado por el lavado, tres veces al día, mediante chorro dental, emplear hilo dental y lociones dentales líquidas. Se ha discutido mucho el papel de las parodontopatías en la génesis de la prematuridad, de niños con bajo peso o de la preeclampsia. Los estudios son muy contradictorios, lo que impide llegar a conclusiones formales. Para la mayoría de los autores, no existe una relación precisa [76-78]. Se ha encontrado una asociación entre diabetes gestacional y periodontopatía [79].

■ Modificaciones genitales Exceptuando las verdaderas vaginitis o vulvitis, se observa una hiperemia de la mucosa vulvar, que se vuelve turgente. La vulva es hipersensible y los pruritos vulvares «sine materia» muy frecuentes. Se debe tranquilizar a la paciente, evitar el uso de jabones farmacológicos, utilizar jabones ligeramente alcalinos, incluso suprimirlos totalmente. Se debe evitar pensar que prurito siempre es igual a micosis y prescribir abusivamente antimicóticos o realizar múltiples estudios bacteriológicos, casi siempre inútiles.

■ Modificaciones cutáneas y de las faneras Los fenómenos que se observan con más frecuencia son el aumento de la pigmentación cutánea y la hipersensibilidad al sol, principalmente del rostro con, como máximo, un melasma. Estos trastornos de la pigmentación no requieren tratamiento. El mequinol tópico está contraindicado. En cambio, es necesaria una protección solar máxima (crema con factor de protección entre 20 y 30). Estas manifestaciones son benignas y por lo general desaparecen tras el embarazo.

Estrías Llamadas striae gravidarum [80], afectan al 60-90% de las mujeres y al 52% [81] de las nulíparas, con un 12% de estrías graves. En la microscopia electrónica, se observa una rotura de las redes de fibras colágenas paralelas a las líneas de tensión de la piel. El estadio inicial es subclínico, seguido de un estadio de regeneración que corresponde a las estrías rojas y, finalmente, un estadio cicatrizal (estrías blancas). Aparecen por varios factores [82, 83]: los estrógenos estimulan los queratinocitos (pigmentación exagerada); se produce una disminución de la secreción sebácea (piel seca), una vasodilatación cutánea, un aumento de la permeabilidad capilar y neoformaciones vasculares. La progesterona probablemente sea pigmentógena y antiandrógena. Los corticoides disminuyen la actividad queratinocítica e inhiben el colágeno y la elastina cutánea. Los factores de riesgo, independientes entre ellos [84], son un índice de masa corporal superior a 26 y una ganancia ponderal exagerada (>15 kg). El factor más significativo es una baja edad de la madre. En este sentido, las parturientas adolescentes son aquéllas en las que se observan las formas más graves [81]. Las estrías Ginecología-Obstetricia

son al principio violáceas y blancas a partir del sexto mes, pero a veces aparecen antes en las mujeres con predisposición hereditaria u obesidad. Se han propuesto numerosos tratamientos tópicos. Son ineficaces [85-87]. Es importante una buena higiene de la piel. Se deben respetar las defensas naturales de la piel prohibiendo los productos detergentes, principalmente algunos geles de ducha. En caso de hipersensibilidad general de la piel, se deben prohibir el jabón y el gel de ducha y emplear leche de baño o lociones «hidratantes».

Modificaciones del cabello Las modificaciones del cabello de deben a las modificaciones del ciclo piloso durante el embarazo. Este ciclo incluye: • una fase de crecimiento o anágena: el pelo se alarga; el embarazo estimula la fase de crecimiento, nacen nuevos cabellos y, en ocasiones, se observa un aumento del calibre del pelo. La seborrea también cambia, con frecuencia disminuye bajo la influencia de los estrógenos; • la fase telógena (fase de reposo) seguida de la fase catágena (caída del pelo). La fase telógena se acorta, lo que provoca un aumento artificial de la caída capilar durante el embarazo. Esta caída aumenta aún más durante los 3-4 meses tras el parto (efluvio telógeno). En el posparto, los cabellos superfluos se caen y el ciclo piloso vuelve a tener una duración normal, lo que ralentiza su sustitución espontánea. Pero no existe una verdadera caída del pelo, excepto en situaciones patológicas o anomalías psicológicas graves. En los casos dudosos, puede ser interesante realizar un tricograma para comprobar la ausencia de una anomalía trófica del cabello. Es indispensable una alimentación equilibrada para mantener un buen equilibrio entre el crecimiento y la caída capilar, principalmente con un aporte de aminoácidos esenciales, cistina y vitaminas B (B2, B5, B6).

■ Conclusión Hay que ayudar a la mujer a soportar las «molestias» que provocan una verdadera incomodidad, ya que no existe ningún tratamiento específico bien definido. Crear un buen equilibrio psicológico, asociado a una buena alimentación durante el embarazo, es el mejor medio de remediar parcialmente estas molestias. La mayoría de los tratamientos son empíricos, basados en la experiencia de los tocólogos. Esto permite la existencia de muchos tratamientos de los cuales no se puede separar el efecto real y el efecto placebo. Sería necesario, en el tratamiento de los vómitos y de los calambres, volver a realizar evaluaciones científicas que permitan evitar prescribir cualquier cosa.

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J.-M. Thoulon, Professeur honoraire de gynécologie obstétrique ([email protected]). Université Claude Bernard Lyon I, 14, rue Duviard, 69004 Lyon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Thoulon J.-M. Petits maux de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-012-A-20, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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