Mammographie numériqueDigital mammography

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 856–866

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Mammographie numérique Digital mammography L. Levy *, H. Tristant Institut de radiologie de Paris, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France

Reçu le 18 mars 2003 ; accepté le 11 août 2003

Résumé La mammographie numérique est une évolution irréversible qui remplacera progressivement la mammographie conventionnelle. La technologie des détecteurs utilisés varie selon les constructeurs. Les avantages cliniques attendus sont des performances diagnostiques supérieures à la mammographie conventionnelle, une réduction de dose, une meilleure reproductibilité, la possibilité d’utiliser des applications dédiées notamment la DAO, l’archivage numérique et la télétransmission. Les contraintes sont le coût, la réorganisation de l’unité d’imagerie mammaire et des méthodes de travail. © 2003 Publié par E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Abstract Digital mammography is an irreversible evolution which will gradually replace analog mammography. Detector technology differs among manufacturers. Expected clinical advantages are improved diagnostic performances, improved reproducibility, dose reduction, dedicated applications (CAD), archiving and telemmammography. Limiting problems are cost, reorganization of the breast imaging unit and the medical workflow. © 2003 Publié par E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Mots clés : Mammographie ; Radiologie numérique ; DAO ; Cancer du sein Keywords: Mammography; Digital radiology; CAD; Breast cancer

1. INTRODUCTION Le cancer du sein constitue un problème de santé publique majeur puisqu’il atteint environ 33 000 femmes en France chaque année et que 10 000 en meurent. Il s’agit de la première cause de décès par cancer chez la femme et la deuxième cause de décès, toutes causes confondues. Tout progrès de la technique mammographique améliorant le diagnostic des cancers du sein est essentiel à prendre en compte pour lutter contre ce fléau. Cela a d’autant plus

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Levy). © 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. doi:10.1016/S1297958903002364

d’importance que le principe d’une extension généralisée du dépistage de masse a été voté et que sa mise en place se fait progressivement. Depuis sa création, la mammographie a bénéficié de progrès constants. Ces améliorations ont concerné le matériel (mammographe, films, négatoscopes, machines à développer) mais également une meilleure connaissance de la séméiologie et une meilleure formation des radiologues. Actuellement, la mammographie conventionnelle est à son apogée et ne fera plus de progrès significatifs. Les constructeurs de matériels et de films ne consacrent plus de budget significatif à l’amélioration de la technique conventionnelle car tous leurs efforts de recherche et de développement sont désormais tournés vers le numérique.

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La transition de la radiologie conventionnelle sur film argentique vers la technologie numérique a commencé dans les années 1990. La mammographie n’en a pas bénéficié immédiatement car la technologie des premiers détecteurs disponibles n’offrait pas une qualité suffisante pour ce domaine d’application nécessitant une définition élevée. Les constructeurs poursuivirent leurs efforts de recherche et ceux ci aboutirent à la mise au point d’une nouvelle génération de mammographes numériques dont les essais cliniques commencèrent aux États-Unis en 1996. L’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) fut délivré en janvier 2000 pour le premier matériel commercialisé, le Sénographe 2000 D (General Electric Medical Systems). Depuis tous les autres grands constructeurs ont obtenu ou sont en cours d’obtention des agréments FDA pour les matériels qu’ils proposent. 2. LA TECHNOLOGIE NUMÉRIQUE La mammographie traditionnelle, conventionnelle, repose sur l’exposition par les rayons X d’un film argentique placé dans une cassette sous le sein de la patiente. Le film sert ainsi tout à la fois de récepteur de l’image, de support de la lecture, de moyen d’archivage et de transmission. Il ne peut donc pas être optimisé pour chacune de ces trois missions. La numérisation de l’image permet de dissocier et d’optimiser chacune de ces fonctions. En mammographie numérique, sous le sein de la patiente, se trouve un détecteur digital, qui enregistre l’image du sein sous forme de données informatiques, et la transmet à la fois à des imprimantes pour obtenir des clichés sur film laser transparents, et à des stations diagnostiques sur lesquelles les images sont visualisées, traitées, afin d’obtenir le maximum d’informations diagnostiques.

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Tous les paramètres de l’image peuvent être ainsi modifiés, au premier rang desquels le contraste et la luminosité. Ainsi l’image est acquise par un détecteur, visualisée sur un écran, transmise sur un film et stockée sur des mémoires informatiques ; chacune de ces étapes peut être optimisée, à la différence de la mammographie conventionnelle [1]. Un système de mammographie numérique est constitué des éléments suivants : • un mammographe numérique, fabriqué sur une base de mammographe classique mais où un détecteur numérique remplace le film argentique ; • une station d’acquisition dans la salle d’examen, pilotant l’acquisition des images ; • une station diagnostique, dans la salle de lecture, pour le traitement des images et l’analyse définitive ; • une imprimante laser pour l’impression des clichés ; • un système d’archivage des images numériques ; tous ces éléments étant reliés entre eux au sein d’un réseau (Fig. 1). 2.1. Le mammographe numérique L’élément central est le détecteur numérique. Il existe deux types de récepteur numérique : • les récepteurs à conversion indirecte : les rayons X sont transformés en lumière puis en charge électrique, qui est traduite par un dispositif de lecture électronique en image : il s’agit des dispositifs à charge couplée (CCD), des écrans radioluminescents à mémoire (ERLM), et des capteurs à scintillateurs (iodure de césium) ; • les récepteurs à conversion directe : les rayons X sont directement convertis en charge électrique (capteurs au sélénium) donnant naissance à l’image [2]. On considère comme acceptables des résolutions spatiales de 5 à 10 paires de lignes par millimètre (0,1 à 0,05 mm). La taille du détecteur numérique varie selon les construc-

Fig. 1. Mise en réseau des éléments constitutifs d’une unité de mammographie numérique.

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teurs de 18 × 24 cm à 24 × 30 cm. La taille du pixel, définissant la résolution spatiale, est de 50 à 100 microns. La conversion des données se fait sur 14 bits soit plus de 16 000 niveaux de gris (à titre de comparaison, la tomodensitométrie ou scanner est numérisée sur 4096 niveaux soit 12 bits). 2.2. La station d’acquisition (Fig. 2)

Si des clichés complémentaires sont nécessaires (localisés agrandis notamment) le radiologue peut en informer immédiatement le manipulateur. L’examen clinique de la patiente aura lieu soit avant la réalisation des clichés soit après ceux-ci. 2.3. La station diagnostique

Elle permet au manipulateur de gérer la réalisation des examens et d’apprécier quasiment en temps réel les résultats. Dans un premier temps, elle introduit les coordonnées de la patiente : nom, prénom, date de naissance, numéro d’identification etc. Un dossier électronique est en quelque sorte ouvert pour chaque patiente. Il est possible d’utiliser une entrée par code barre et/ou une liaison directe entre le bureau d’accueil des patientes et la console d’acquisition (worklist). Le manipulateur, ou la manipulatrice, procède à la réalisation des incidences. Il n’y a pas de délai d’attente significatif entre chaque incidence. C’est-à-dire que les différentes incidences peuvent être réalisées les unes après les autres dans un temps très court. Le manipulateur est totalement libéré des problèmes de chargements des films et des manipulations de cassettes. Pour chaque incidence réalisée, l’image apparaît en quelques secondes sur l’écran de la console d’acquisition. Le manipulateur peut ainsi vérifier en temps réel que chaque cliché est correctement pris (position du sein, compression adéquate, absence de flou cinétique). Quand les différentes incidences sont réalisées, le manipulateur les visualise les unes après les autres sur sa console. Il peut modifier éventuellement luminosité et contraste avant de clore le dossier. Ceci a pour effet d’envoyer automatiquement les clichés simultanément vers l’imprimante laser et vers la station diagnostique en salle de lecture. Le transfert des images vers la console diagnostique se fait en 2 min environ. Le radiologue effectue alors la lecture sur les écrans de haute résolution.

Celle-ci se compose de deux moniteurs de très haute résolution 2000 × 2500 pixels à grand axe vertical (Fig. 3). Ils permettent l’affichage en pleine résolution d’un sein par moniteur. En revanche si l’écran est divisé en deux ou en quatre pour une visualisation comparative de plusieurs incidences, la résolution spatiale est réduite d’autant. Sur l’écran de gauche apparaît la liste des patientes. Il suffit de cliquer sur le nom d’une patiente pour voir s’afficher ses clichés. Les moniteurs de visualisation sont couplés à un clavier pour écrire d’éventuels commentaires sur les clichés, à une souris et à une tablette de commande. Cette tablette de commande permet de gérer toutes les fonctions de lecture et de traitement d’images sans recourir à la souris : modifications de largeur et de niveau de fenêtre de visualisation, préréglages de fenêtres de visualisation, affichage de la liste des patientes dont les examens peuvent être consultés, passage d’un examen au suivant ou au précédant directement sans passer par la liste des patientes, passage dans un même examen d’une incidence à l’autre. Ainsi il est possible de prérégler plusieurs scénarios de visualisation des examens, correspondant soit au contexte (dépistage ou diagnostic) soit aux habitudes de chaque radiologue. Le scénario type comporte d’abord la visualisation comparative sur un écran des deux clichés de face et sur l’autre des deux clichés obliques [3]. Puis sont affichés en pleine résolution une incidence sur chaque écran, les faces puis les obliques et les éventuels profils. Il est possible grâce au développement de systèmes

Fig. 2. Station (console) d’acquisition des images.

Fig. 3. Station (console) diagnostique pour la revue et le traitement des mammographies numériques (écrans, clavier, tablette de commande).

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de stockage d’afficher également les examens antérieurs pour une comparaison. On peut aussi marquer l’examen comme « non lu », « lu » ou « vérifié », fonction très utile dans le cadre d’un dépistage de masse organisé avec double lecture. Pour rendre la manipulation plus facile les fonctions principales peuvent également être réalisées à l’aide de la souris. 2.4. Le système de reprographie Il s’agit ici d’imprimantes laser de haute résolution (pixel de 40 microns) dédiées à la mammographie numérique. Leur utilisation permet l’élimination des pollutions argentiques, la disparition des chambres noires et des problèmes inhérents à la manipulation des cassettes, leur entretien, et celui de la machine à développer. 2.5. L’archivage numérique Il peut se faire selon différentes modalités (disques RAID, DVD, bandes DLT). 2.6. La détection assistée par ordinateur (DAO) (en anglais CAD : Computer Assisted Detection) Depuis plusieurs années des équipes de recherche développent des systèmes automatisés d’analyse des images mammographiques. Plusieurs systèmes de détection automatique par ordinateur (DAO) sont commercialisés et agréés par la FDA. Le but de ces logiciels est d’améliorer la performance diagnostique des lecteurs en signalant les anomalies suspectes. Les logiciels sont conçus pour reconnaître des images (calcifications ou opacités) susceptibles de correspondre à un cancer et cela par apprentissage à partir de base de données d’images vérifiées histologiquement. Le radiologue a le dernier mot en vérifiant si l’anomalie signalée par le logiciel est pertinente ou non. Ces systèmes reposaient auparavant sur la numérisation secondaire des clichés mammographiques conventionnels ce qui était très long, fastidieux et source d’artéfacts donc d’erreurs (faux positifs très nombreux). Actuellement les systèmes de DAO s’appliquent directement sur les images visualisées sur les écrans des mammographes numériques, instantanément par pression d’une simple touche. Les logiciels signalent les anomalies suspectes directement sur l’écran, par exemple par une étoile pour les masses et par un triangle pour les microcalcifications (Fig. 4). 3. RÉSULTATS ET AVANTAGES 3.1. Pour la patiente L’examen est beaucoup plus court (environ 2 à 5 min), plus confortable. La réalisation des incidences se fait sans délai d’attente entre chacune d’elles. La visualisation instan-

Fig. 4. Détection assistée par ordinateur (DAO) : indication instantanée des images considérées comme suspectes par le logiciel expert.

tanée des images sur la console informatique supprime l’attente liée auparavant au développement chimique et permet de décider immédiatement, si nécessaire, de réaliser des clichés complémentaires. Une diminution significative de l’irradiation de l’ensemble des patientes est possible : • diminution directe car de nombreuses études montrent une réduction de dose d’environ 20 à 50 % selon l’épaisseur du sein. Cette potentialité de réduction de la dose de rayons X est fondamentale dans l’optique d’un dépistage de masse organisé [4] ; • diminution indirecte de la dose délivrée car très peu de clichés sont refaits. Les clichés sous-exposés (« trop blancs ») ou surexposés (« trop noirs ») qu’il fallait refaire en mammographie conventionnelle (« irradiation cachée »), seront simplement corrigés sur la console informatique sans qu’il soit nécessaire d’irradier à nouveau la patiente. De plus, la dosimétrie reçue est indiquée sur les films : dose à la peau et dose glandulaire moyenne, ce qui va parfaitement dans le sens de la transparence et du respect des normes en matière de radioprotection comme le recommande la législation et notamment la directive européenne Euratom [5]. La mammographie numérique assure une meilleure reproductibilité d’une incidence à l’autre au cours de la même mammographie, et d’une mammographie à l’autre pour la même patiente (ce qui facilitera la comparaison). Un système d’archivage numérique peut être couplé, permettant la conservation des mammographies successives

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et une comparaison des différents examens sans que la patiente ait à rapporter ses anciens clichés. 3.2. Pour les manipulateurs et manipulatrices Ils bénéficient de la disparition des manipulations de cassettes, des chargements–déchargements unitaires des films, du marquage des films, du développement chimique en chambre noire, du nettoyage des cassettes et de l’entretien des machines à développer. Ils accèdent à la technologie numérique et au traitement d’image, comme leurs collègues de scanner ou d’IRM. Cela favorise une médicalisation accrue de leur fonction et une meilleure implication dans le dépistage. 3.3. Pour le médecin radiologue Un temps d’apprentissage à la lecture de l’image mammographique numérique sur console et sur film laser est nécessaire, estimé à trois mois environ dans notre expérience. Le radiologue bénéficie de toutes les possibilités de traitement de l’image : modifications des fenêtres de visualisation (contraste et luminosité) permettant une analyse optimisée des zones de densité différente ; zoom global et focal (Fig. 5) ; mesures de distances et de surface ; inversion noir sur blanc, etc. La contrepartie de ces possibilités d’analyse détaillée est un temps accru pour le médecin [6,7]. Le diagnostic assisté par ordinateur (DAO) fait déjà partie des applications immédiatement utilisables en routine. Mais des négatoscopes conventionnels restent nécessaires pour la comparaison avec les clichés conventionnels antérieurs. 3.4. Pour le gynécologue Pour le clinicien, un temps d’acclimatation à ces films laser numériques est également nécessaire. Mais il apprécie rapidement la qualité des clichés (résolution spatiale, contraste

et reproductibilité). Le médecin gynécologue pourra également se connecter sur la base de données du radiologue, avec un code d’accès et un mot de passe pour pouvoir lire directement les examens (images et comptes rendus) de ses propres patientes. 3.5. Progrès écologique Les films sont imprimés sur des imprimantes laser sans effluents chimiques ce qui élimine la pollution auparavant engendrée en radiologie conventionnelle par l’élimination des bains chimiques dans les canalisations. À long terme, le film radiologique est appelé à disparaître, remplacé par le diagnostic sur console, la télétransmission et l’archivage numérique. On estime aux États-Unis que la disparition des films en mammographie engendrera des économies supérieures à 100 millions de dollars par an [8]. 3.6. Archivage numérique Celui-ci permet : • de retrouver un examen ultérieurement si les clichés sont perdus ; • de faire des tirages multiples de films, pour la patiente, le médecin traitant, le chirurgien en cas d’intervention ; • d’envoyer un exemplaire au centre de seconde lecture (dépistage de masse) ; • d’éviter à la patiente d’avoir à rapporter ses anciens clichés ; • de comparer les examens successifs directement sur écran ; • d’enseigner l’imagerie mammaire et d’assurer la formation médicale continue. L’archivage multicentrique des mammographies numériques en Europe et dans le monde permet le développement de bases de données gigantesques d’images, indispensables aux développeurs de logiciels de traitement d’images, de DAO, etc. 3.7. Résultats cliniques

Fig. 5. Zoom électronique pour l’analyse d’un foyer de microcalcifications.

Tous les progrès liés à la technologie numérique se traduisent par autant de progrès en termes de qualité d’image et de reproductibilité : • amélioration du rapport signal/bruit et du contraste : la qualité d’image est globalement améliorée [9] (Fig. 6) ; • la détectabilité des objets de petite taille et/ou de faible contraste est améliorée [10,11] ; • l’algorithme de compensation épaisseur permet de visualiser sur le même cliché l’ensemble du sein, de la peau au pectoral, chaque secteur étant visualisé de façon optimale (Fig. 7). En mammographie conventionnelle, il faut au contraire souvent sacrifier les plans superficiels et la région centromammaire pour bien « pénétrer » la glande. On obtient également une meilleure analyse de la région rétro-aréolaire et des zones denses [12] ;

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Fig. 6. Comparaison mammographie conventionnelle (à gauche) / mammographie numérique (à droite) : amélioration du contraste avec meilleure visualisation des microcalcifications.

Fig. 7. Algorithme de compensation d’épaisseur permettant de visualiser sur un seul cliché tous les constituants du sein de la peau au plan profond, chacun étant analysé de façon optimale.

• l’absence d’artéfacts sur les films (et par définition sur la console de lecture) est essentielle à la fois pour la lecture classique mais aussi pour l’utilisation de logiciels de DAO [13] ;

• reproductibilité accrue : la réponse linéaire du détecteur assure une meilleure reproductibilité, une diminution des clichés refaits (diminution de l’irradiation moyenne globale, gain de temps, réduction des coûts en films).

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Ainsi, en règle générale, l’image donnée est la meilleure possible. 3.8. Les études cliniques 3.8.1. Dépistage du cancer Les premières études cliniques, pourtant souvent faites sur des versions prototypes des premiers matériels, ont mis en évidence dès le début qu’il n’existait pas de différence significative dans la détection des cancers entre conventionnel et numérique [14–16]. Lewin dans une étude prospective de 4945 mammographies de dépistage chez des femmes de 40 ans et plus (ayant eu deux clichés en mammographie numérique et en mammographie conventionnelle) n’observe pas de différence significative dans la détection des cancers. Le taux de rappel est significativement inférieur en mammographie numérique (11,5 %) par rapport à la mammographie conventionnelle (13,8 %) [17]. Dans une seconde étude comparant mammographie numérique et mammographie conventionnelle en dépistage à partir 40 ans chez 6736 femmes, Lewin confirme l’absence de différence significative entre les deux techniques et un taux de rappels moins important en mammographie numérique (799 contre 1007, p < 0,001) [18]. Le rapport de l’Anaes, paru en décembre 2000, le confirmait et soulignait déjà le bénéfice diagnostique attendu par l’utilisation des logiciels de DAO [19]. L’étude la plus importante rapportée à ce jour est celle de Skaane. Dans cette étude prospective randomisée « OSLO II » réalisée dans le cadre du dépistage organisé de cancer du sein en Norvège sur 25855 mammographies, la mammographie numérique a prouvé un taux de détection des cancers plus élevé que la mammographie conventionnelle dans la tranche 50–69 ans (0,79 vs 0,52 %) et équivalente dans la tranche d’âge 40–49 ans (0,23 vs 0,22 %). Le taux de détection plus élevé de la mammographie numérique était présent aussi bien pour les cancers infiltrants (0,57 vs 0,39 %) que pour les CCIS (0,22 vs 0,14 %). Les VPP, fondées sur les examens de dépistage anormaux ont été de 8,9 % pour les femmes de 50 à 69 ans et de 3,6 % de 45 à 49 ans avec la mammographie conventionnelle (MC) et de 9,4 et 2,6 % avec la mammographie numérique plein champ (MNPC) pour les mêmes tranches d’âges [20]. D’autres études ont confirmé que la mammographie numérique entraîne moins de rappels (faux positifs) [21]. 3.8.2. Réduction de la dose De nombreuses études montrent la potentialité de réduction de dose par l’utilisation de la mammographie numérique. Cette réduction de dose varie de 20 à 50 % selon l’épaisseur et la densité des seins examinés [22,23]. Une importante étude américano–canadienne a débuté en octobre 2001 : The Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST). Cette étude prospective multicentrique conduite par l’American College of Radiology (ACR) et le National Cancer Institute (NCI) a pour but de comparer

mammographie numérique et mammographie conventionnelle chez 49 500 femmes volontaires. Les résultats préliminaires montrent déjà une réduction de dose supérieure à 20 % [24]. 3.8.3. Lecture directe sur console Celle-ci est plus performante que la lecture sur film laser [25,26]. Dans les différents pays européens plusieurs projets sont en cours. Ainsi le projet SCREEN coordonné par les universités de Nimègue et Oxford étudie le remplacement définitif de la lecture sur film par la lecture directe sur console. Plusieurs sites européens de démonstration sont prévus dont, en France, l’association Arcades (dépistage dans les Bouches-du-Rhône : Dr B. Seradour). 3.8.4. Microcalcifications et opacités La mammographie numérique permet une meilleure détection des microcalcifications et une meilleure caractérisation des microcalcifications et des opacités [27,28] (Fig. 8). La mammographie numérique augmente la valeur prédictive positive des biopsies des microcalcifications. La VPP des biopsies demandées après mammographie numérique (30 %) est supérieure à celle des biopsies demandées après mammographies conventionnelles (19 %) [29]. 3.8.5. Logiciels de DAO Couplés à la mammographie numérique, les logiciels de DAO présentent un intérêt qu’ont relevé de très nombreuses publications. Dans le cadre d’un dépistage de masse organisé, les radiologues doivent lire un nombre élevé de mammographies en un temps limité, ce qui peut induire des erreurs de lecture (faux-négatifs). Plusieurs études rétrospectives ont montré qu’un taux important (30 à 65 %) des cancers détectés en dépistage de masse organisé (DMO) pouvaient l’être sur la mammographie précédente, constituant des faux-négatifs de la lecture antérieure. Pour y remédier, l’instauration d’une seconde lecture a permis de diminuer le nombre de faux-négatifs et faux positifs. L’organisation d’une seconde lecture systéma-

Fig. 8. Traitement standard des images (à gauche) / traitement optimisé (à droite) par un logiciel de rehaussement de contraste : meilleure analyse des caractères de l’opacité et des calcifications.

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tique est néanmoins difficile et coûteuse. Le but de la DAO est de constituer une deuxième lecture immédiate, qui vise à être au moins équivalente à la deuxième lecture humaine. La DAO permet aussi de diagnostiquer des images difficiles à voir (images peu denses ou de siège atypique). L’étude de Warren Burhenne a montré sur 427 cancers que 67 % étaient visibles sur la mammographie précédente et que la DAO en montrait 77 % sans augmentation significative des faux positifs [30]. La DAO ne remplace pas le radiologue : • car celui-ci redresse les cas de faux positifs évidents (calcifications vasculaires, image de superposition fibreuse, etc.) ; • car le système ne détecte pas les anomalies évidentes de plus de 2 ou 3 cm. Ces logiciels sont conçus pour détecter les anomalies de petite taille, considérant que les anomalies évidentes ne doivent pas échapper à la lecture humaine. La DAO a une haute sensibilité dans la détection des masses malignes et des microcalcifications [31] (Figs. 9, 10). L’amélioration des performances avec la DAO est plus nette pour les radiologues non spécialisés que pour ceux qui sont spécialisés en mammographie.

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La DAO est potentiellement capable d’aider les radiologistes à améliorer leur précision diagnostique dans la différenciation des masses malignes et bénignes vues en mammographie [32]. La DAO améliore la détection des cancers en dépistage [33]. Elle permet de diagnostiquer rétrospectivement plus des deux tiers des cancers ratés par les premiers lecteurs [34,35]. Ces publications confirment l’intérêt potentiel de la DAO en pratique individuelle et dans les programmes de dépistage mammographique organisé. Certains auteurs considèrent que la DAO pourrait, à terme, être une alternative à la double lecture par des radiologues [36,37]. 4. LIMITES ET CONTRAINTES DE LA MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE 4.1. Coût de l’équipement et des travaux Il est le principal problème pour les radiologues. L’ensemble mammographe numérique–reprographe laser représente un investissement de l’ordre de 500 000 euros soit plus de 5 fois celui d’un mammographe conventionnel haut de gamme. Cela n’inclut pas le coût des travaux et des applications dédiées. Cela conduira à des regroupements de radiologues pour acquérir ces équipements, comme cela se fait pour le scanner et l’IRM. Les évolutions technologiques actuelles et leur coût important conduisent inéluctablement au regroupement des professionnels sur des plateaux techniques de haut niveau. 4.2. Modification des méthodes de travail Si la réalisation des examens est beaucoup plus courte, les possibilités de traitement de l’image peuvent rendre le temps d’interprétation plus long.

Fig. 9. Détection assistée par ordinateur : cancer bifocal (un nodule suspect détecté sur l’incidence oblique externe ; deux nodules suspects détectés sur l’incidence de face : cancer infiltrant bifocal).

4.3. Archivage des images numériques Coûteux, il pose également des problèmes logistiques. 4.4. Obsolescence Les progrès rapides, constants en imagerie numérique accélèrent l’obsolescence de ce type de matériel comparativement à la mammographie conventionnelle. À l’inverse, la mammographie conventionnelle a probablement atteint ses limites (mammographe et films) et il est peu probable que les constructeurs de mammographe et les fabricants de films investissent encore beaucoup et longtemps dans la recherche et le développement en mammographie conventionnelle. 4.5. Obstacles administratifs

Fig. 10. Détection assistée par ordinateur : détection d’un petit foyer de microcalcifications suspect dans un sein dense (carcinome in situ).

En France, pour des raisons administratives, l’utilisation des mammographes numériques n’est pas encore autorisée en

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campagne de dépistage de masse organisée. Le cahier des charges concernant le contrôle de qualité est rédigé (disponible sur le site de la Société française de radiologie : www.sfrradiologie.asso.fr) mais l’administration ne l’a pas encore intégré dans le cadre des campagnes de dépistage [38].

5. PERSPECTIVES 5.1. Les perspectives techniques Les développements prévus par les constructeurs et/ou demandés par les utilisateurs sont : • une plus grande rapidité de transfert des images ; • l’Intégration de la DAO en standard dans les équipements de tous les constructeurs ; • des moniteurs de plus haute résolution avec une amélioration de l’affichage et de la manipulation des images ; • l’amélioration de la DAO, surtout en termes de spécificité ; • le développement d’applications dédiées : C la tomosynthèse, reconstruction volumique de la structure mammaire par une série de clichés sous des angles différents à une dose faible, équivalente à une simple incidence normale, permet de mieux visualiser certaines anomalies dans un sein dense (opacité, microcalcifications) [39] ;

Fig. 11. Angiomammographie par technique de double énergie : cancer infiltrant.

C l’angiomammographie en double énergie ou par soustraction temporelle, permet de rechercher le caractère vascularisé d’une anomalie [40] (Fig. 11) ; C la fusion sur écran des images issues de différentes modalités notamment mammographie/échographie (Fig. 12) ;

Fig. 12. Imagerie de fusion (mammographie plus échographie). a : prototype pour acquisition simultanée mammographie-échographie, b : superposition de l’imagerie mammographique et échographique.

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• les progrès en matière d’archivage : augmentation des capacités, rapidité d’accès accrue, diminution des coûts, mise au point de solutions de compressions réversibles et médicalement validées ; • la télétransmission présente un intérêt majeur pour le dépistage de masse organisé. Ainsi à Poitiers il a été montré qu’il était possible de transmettre un examen de quatre incidences sans compression en 2 s par liaison Internet ADSL.

RÉFÉRENCES [1] [2]

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5.2. Les perspectives économiques et réglementaires • Une autorisation rapide de participation au dépistage de masse organisé est indispensable pour permettre aux femmes de bénéficier des équipements les plus modernes à l’heure où la lutte contre le cancer est déclarée prioritaire au plus haut sommet de l’État ; • une diminution du coût des matériels est possible par le jeu de la concurrence entre les constructeurs ; • une nomenclature adaptée pour la mammographie numérique tenant compte, comme dans d’autres pays, du coût de l’appareil et des applications dédiées, est nécessaire pour ne pas freiner l’évolution vers cette technologie d’avenir.

6. CONCLUSION La mammographie conventionnelle bénéficie de plus de trente ans de recherches, d’améliorations techniques et de pratique clinique. Elle est à son apogée mais son potentiel de progrès est faible sinon nul. La mammographie numérique n’en est qu’à ses débuts et présente déjà des performances au moins équivalentes à celles de la mammographie conventionnelle. Est-ce que cela veut dire qu’il ne faut plus faire de mammographie conventionnelle ? Certainement pas, car celle-ci a fait la preuve de son efficacité et sa diffusion actuelle est garante de la possibilité de mettre en place dès aujourd’hui un dépistage étendu à l’ensemble du territoire. Cependant la mammographie numérique est une évolution irréversible qui se substituera progressivement à la mammographie conventionnelle et les progrès technologiques constants de l’imagerie digitale accentueront nécessairement les différences entre les deux techniques au fil des années. Ainsi la mammographie numérique constitue par ses qualités intrinsèques et par ses perspectives de développement, un progrès en termes de reproductibilité et de performances diagnostiques. Elle apparaît comme un outil idéal pour le dépistage de masse organisé (productivité, reproductibilité, contrôle de la dose, archivage, télétransmission, DAO, etc.). Elle impose un investissement financier important, une restructuration de l’unité d’imagerie mammaire et une modification des habitudes de travail de l’équipe manipulateurs– radiologues.

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