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Les incidences complémentaires en mammographie
Mise au point
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Imagerie de la Femme 2006;16:4-12 © Masson, Paris, 2006
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Les incidences complémentaires en mammographie Luc Cambier Société d’Imagerie Médicale de la Porte des Flandres, 55, rue du Général-Leclerc, 59480 La Bassée. Correspondance : L. Cambier, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected]
Résumé Le dépistage a institué l’oblique médio-latérale et la face comme incidences de référence pour optimiser la détection des petits cancers. Sur ces clichés, on découvre à la fois de véritables anomalies, mais aussi des images construites par superpositions des structures normales, surtout dans les seins denses. Les incidences complémentaires sont indispensables dès lors qu’il s’agit de préciser ces anomalies pour envisager une conduite à tenir, en fonction de leur valeur prédictive de malignité. Le cliché de profil est le plus utile, à la fois pour se repérer dans le sein et pour utiliser l’effet de la pesanteur (calcifications déclives, niveaux). La compression centrée diminue fortement l’épaisseur de la glande, minimise les superpositions et améliore le contraste local. L’agrandissement direct profite du microfoyer pour améliorer la résolution spatiale, surtout utile pour l’évaluation des microcalcifications. On ne doit pas hésiter à utiliser ces incidences complémentaires, avant même le recours à d’autres techniques (échographie, ponction dirigée), pour exploiter au maximum la sémiologie radiologique, et éviter, si possible, des techniques invasives ou des interventions inutiles.
Mots-clés : Mammographie. Incidences. Agrandissement direct. Clichés centrés.
Summary Screening mammography includes CC and MLO projections to optimize detection of small carcinomas. In addition, artifactual lesions due to superposition and summation of structures may also be present, especially in dense breasts. Additional projections are thus required to further characterize some of the lesions detected on the standard screening mammograms. The lateral projection is valuable for localization of lesions within the breast and use the effect of gravity (dependent calcifications, fluid levels). Spot compression reduces superposition artifacts and improves local contrast. Magnification improves spatial resolution, especially for clusters of microcalcifications. Additional projections should be readily obtained, even prior to US or image-guided biopsy, to maximize the benefits from mammography and avoid unnecessary invasive procedures. Cambier L. Additional mammographic projections. Imagerie de la Femme 2006 ; 16 : 4-12
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e développement de la mammographie de dépistage a valorisé deux incidences « de base » qui constituent la norme pour réaliser un dépistage de qualité : l’incidence oblique médiolatérale et la face stricte ont été choisies pour optimiser la détection des anomalies. Elles ont relégué les autres incidences au rang de complémentaires. Les incidences complémentaires sont destinées à la caractérisation d’une anomalie suspectée ou découverte sur les clichés de base, ou constatée cliniquement. Elles interviennent donc à l’étape du diagnostic, ou pour démontrer le caractère construit par superpositions. Certains de ces clichés utilisent le format total des films (18 × 24 cm ou 24 × 30 cm). D’autres limitent le champ à une petite zone d’intérêt pour y concentrer le maximum de qualité. La dernière catégorie est celle des agrandissements qui permettent de préciser les microstructures (contour d’une masse, morphologie et nombre des calcifications). L’utilisation de ces incidences est directement liée à la démarche diagnostique, dans un cas particulier, et il y a rarement un cheminement prédéfini ou systématique.
Key words: Mammography. Projections. Magnification.
Les incidences « plein format » Elles sont réalisées dans le même format de film que les clichés de base ;
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L. Cambier
Figure 1. Le cliché de profil (rayon horizontal) permet d’affirmer le caractère bénin des calcifications : sédimentation dans des microkystes.
a
b Figure 2. • a : groupe de microcalcifications régulières, arrondies, de face. • b : aspect probablement sédimenté de profil. • c : aspect typique sur le profil en agrandissement.
c
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Les incidences complémentaires en mammographie
a
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Figure 3. • a : le profil externe dégage moins bien les quadrants internes. • b : le profil interne ignore la partie profonde des quadrants externes.
a
b
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Figure 4. • a : pas d’anomalie sur l’incidence de face. • b : opacité nodulaire partiellement visible en oblique (flèche). • c : dégagement obtenu en compression centrée de profil.
certaines comme le profil strict ont pu faire partie autrefois des clichés de base.
Le profil strict C’est le cliché complémentaire le plus utile ; il présente deux avantages : • associé au cliché de face, il fournit un moyen de repérage dans l’espace, puisque ces deux incidences sont orthogonales ; un examen de repérage pré-opératoire ou une procédure interventionnelle s’appuiera donc toujours sur les clichés de face et de profil ;
• il est le seul (sur un mammographe classique) à utiliser un rayon horizontal, avec l’avantage d’enfiler les structures qui sédimentent (calcifications, niveaux) ; son rôle est donc essentiel dans l’évaluation des microcalcifications (fig. 1, 2a, 2b, 2c). On réalise un profil interne ou externe, selon le sens du rayonnement par rapport au sein. Pour explorer une anomalie interne, on privilégie le profil interne, et inversement ; la courbure de la paroi thoracique ne permet pas en effet d’obtenir la totalité du sein sur un seul cliché (fig. 3a, 3b).
Cette incidence permet aussi une meilleure exploration des anomalies bas situées dans le sillon sousmammaire, parfois palpables et non ou mal dégagées sur les incidences de base (fig. 4a, 4b, 4c).
La face « exagérée » interne ou externe La courbure de la paroi thoracique ne permet pas de dégager toute la profondeur du sein dans sa partie interne ou externe sur le cliché de face. Si une anomalie est partiellement située en profondeur, il est possible de mieux la dégager en modi-
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L. Cambier
a
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Figure 5. • a : la face standard visualise partiellement une anomalie profonde, externe. • b : la face exagérée externe la dégage (au détriment des quadrants internes).
Figure 6. En roulant légèrement le sein, on modifie les superpositions.
fiant l’orientation du sein (rotation du mamelon vers l’intérieur ou l’extérieur) (fig. 5a, 5b). Cette variante est surtout utile pour les anomalies très internes, habituellement mal dégagées sur le cliché de face standard.
Le problème le plus fréquent est l’appréciation du caractère construit d’une opacité vue sur l’une des incidences. On peut reprendre la même incidence, mais il est préférable de la modifier légèrement, soit par une angulation de quelques degrés du statif, soit en faisant rouler le sein dans un sens ou dans l’autre lors de son positionnement : les superpositions sont ainsi considérablement modifiées, et les images construites « démontées » (fig. 6).
en précisant la réalité de son existence et en évaluant ses caractères morphologiques, le recours à la compression centrée est indispensable. Cette technique, utilisant un compresseur de petite taille, permet de réduire considérablement l’épaisseur du sein dans la zone explorée, et procure ainsi une amélioration du contraste local et une diminution des superpositions (fig. 7a, 7b, 8a, 8b, 9a, 9b). C’est un cliché de réalisation délicate, car il faut s’assurer que l’anomalie ciblée n’a pas été chassée hors du champ de vue lors de cette compression ; il est préférable d’ouvrir le diaphragme pour couvrir un champ un peu plus large que la palette de compression et se mettre à l’abri d’une telle éventualité qui peut faire croire à tort à l’effacement d’une image construite (fig. 10a, 10b).
Les clichés localisés
Les agrandissements
Pour évaluer de façon plus précise une anomalie localisée (nodule probable, distorsion architecturale)
Justification La résolution spatiale en mammographie de contact est limitée
La face « roulée »
par la taille du foyer (norme : 0,3 mm) et la distance lésion-film. Cette limitation est importante pour l’étude des microcalcifications, pour lesquelles l’argument morphologique est primordial dans l’appréciation de la valeur prédictive de malignité dans le cadre de la classification BIRADs®. Après le cliché de profil, l’agrandissement direct est donc indispensable lors de la découverte d’un foyer de microcalcifications.
Technique On utilise un support rehaussé pour le sein, permettant d’augmenter la distance sein-film et d’obtenir un agrandissement géométrique direct. Pour obtenir un maximum d’informations, plusieurs précautions sont nécessaires : • utiliser systématiquement le petit foyer (ou microfoyer), idéalement de 0,1 mm ; cette action est souvent automatique sur les mammographes modernes, dès la mise
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Les incidences complémentaires en mammographie
a
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Figure 7. • a : petite opacité nodulostellaire externe droite d’aspect malin. Deuxième opacité plus antérieure, superposée aux structures glandulaires. • b : la compression centrée objective bien l’aspect spiculaire de cette image.
Figure 8. • a : suspicion de désorganisation architecturale de face. • b : confirmation et meilleure appréciation avec compression centrée.
a
b
en place du support d’agrandissement ; • supprimer la grille anti-diffusante ; la majeure partie du rayonnement diffusé est en effet absorbée par l’air sous le support rehaussé : « air gap ». Laisser la grille en place majore l’irradiation et allonge inutilement le temps de pose ; • utiliser un rapport d’agrandissement de 1,6 à 1,8 : en deçà, le bénéfice sur la résolution spatiale est trop limité ; au delà, on retrouve du flou géométrique qui compromet le résultat ; • obtenir une bonne immobilisation du sein, sous compression localisée, et s’assurer de la parfaite
immobilité de la patiente pendant l’exposition qui est nettement plus longue que lors de la réalisation de cliché standard ; • essayer d’obtenir d’emblée le bon cliché, en se souvenant que l’irradiation du sein est environ deux fois plus élevée qu’en mammographie de contact [1].
Bénéfice de l’agrandissement L’amélioration de la résolution spatiale autorise une meilleure étude de la forme des calcifications : arrondies, allongées, irrégulières, polymorphes (fig. 11a, 11b). Des
microcalcifications rhombohédriques, rares mais toujours bénignes, ne peuvent être identifiées de façon certaine que sur des clichés agrandis (fig. 12a, 12b). Ce cliché agrandi permet aussi, le plus souvent, de détecter d’autres microcalcifications très fines, qui échappent au cliché standard, et modifient alors la valeur prédictive de malignité ; un groupe de quelques éléments calciques en standard peut correspondre en fait à un foyer beaucoup plus fourni (fig. 13a, 13b, 14a, 14b, 15a, 15b). Cette meilleure évaluation des microcalcifications est obtenue aussi
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L. Cambier
Figure 9. • a : tuméfaction adhérente au sillon sous-mammaire, non visible en standard. • b : dégagement de la lésion avec une compression centrée sur le sillon.
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b
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Figure 10. • a : le cliché standard objective plusieurs anomalies superposées. • b : le cliché centré diminue considérablement l’épaisseur localement, et étale les différentes structures.
Figure 11. • a : mauvaise définition d’une microcalcification en technique standard (gros foyer). À la loupe, sa morphologie reste mal étudiée. • b : en agrandissement direct au microfoyer, meilleure visualisation de la forme.
a
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Figure 12. • a : foyer de microcalcifications détecté sur le cliché standard. • b : en agrandissement centré de profil, image typique, mais rare d’un cristal de Weddelite, donc bénin (avec schéma de l’image théorique).
a
b
Figure 13. • a : calcifications éparses du quadrant supéro externe droit. • b : agrandissement confirmant la morphologie arrondie, régulière.
bien en mammographie argentique que numérique, mais il faut noter en numérique la possibilité d’une réduction significative de la dose avec des résultats équivalents ou meilleurs pour l’analyse des calcifications [2]. L’agrandissement direct apparaît également bénéfique pour améliorer les scores des logiciels d’aide au diagnostic (DAO ou CAD) qui se développent dans le sillage de la numérisation [3]. La meilleure analyse des détails agrandis permet de mieux poser les indications chi-
rurgicales et de réduire les biopsies inutiles [4]. Sauf cas extrême (vermiculaires BI-RADs® 5) on ne peut pas raisonnablement classer un foyer de microcalcifications sans réaliser au moins un cliché en agrandissement. Les images arciformes, sédimentées, les contours des petits nodules, sont également mieux analysés en agrandissement, dévoilant parfois des aspects microlobulés ou spiculaires ; cependant, dans ce cas, l’échographie complémentaire reste indispensable
pour rechercher des arguments en faveur de la malignité et permettre le choix du guidage par imagerie d’une biopsie éventuelle.
Les autres incidences On pourra réaliser, à la demande, toute incidence susceptible de dégager ou de préciser une anomalie clinique non ou mal dégagée par ailleurs, ou une image partiellement visible sur l’une des incidences de base.
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Figure 14. • a : compression centrée : opacité nodulaire floue avec probables microcalcifications. • b : en agrandissement, visibilité de multiples microcalcifications poussiéreuses, en plusieurs amas. Figure 15. • a : microcalcifications détectées sur le cliché standard. • b : agrandissement : nombreuses calcifications polymorphes à disposition canalaire : ACR5.
a On pourra en particulier réaliser des compressions centrées sur le sillon sous-mammaire, sur la région intermammaire, ou des obliquités diverses pour démontrer par exemple la topographie superficielle de calcifications.
La stratégie selon le contexte Quelques scénarios habituels peuvent être abordés par des procédures standardisées.
Le foyer de microcalcifications Si ces calcifications ne sont pas typiquement bénignes, on réalisera au minimum :
b • un cliché de profil qui permet de les localiser plus précisément et de rechercher un aspect sédimenté éventuel ; • un cliché en agrandissement centré sur le foyer, préférentiellement de profil, à défaut, dans l’incidence qui les révèle le mieux. À partir de ces éléments on doit alors pouvoir classer ce foyer (BIRADs® 2 à 5) et définir la conduite à tenir.
L’opacité visible sur une seule incidence Il peut s’agir d’une image construite ou d’un véritable nodule à
explorer. Le meilleur choix consiste à réaliser de nouveau l’incidence qui démontre l’anomalie, mais en la modifiant légèrement (sein roulé) pour changer les superpositions. Si l’anomalie persiste, le recours au cliché de profil et aux compressions centrées est indispensable pour la préciser. Ces explorations complémentaires doivent être suffisantes pour confirmer ou infirmer l’anomalie de façon certaine, afin d’éviter un risque de faux négatif avec perte de sensibilité pour une image qui avait été initialement bien détectée [5].
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Une échographie complémentaire est un élément utile pour préciser la visibilité échographique de l’anomalie. En cas de disparition de l’opacité sur les clichés complémentaires, l’échographie complémentaire est le plus souvent inutile.
Le nodule isolé Sa réalité est attestée par la visibilité sur deux incidences. On précisera ses contours par un cliché avec compression centrée, éventuellement en agrandissement, à la recherche de microcalcifications associées qui pourraient ne pas être visibles en standard. Ici aussi, l’examen échographique s’avère indispensable pour compléter la sémiologie.
L’effet stellaire, ou désorganisation architecturale, ou zone de convergence C’est l’image la plus difficile à détecter et à caractériser. Pour préciser sa réalité, le cliché avec compression centrée est la meilleure arme, si possible sous deux incidences différentes. Le cliché centré agrandi est parfois moins performant pour analyser l’effet stellaire lui-même en raison de la perte de contraste, mais il facilite le dépistage des microcalcifications associées qui orientent vers un carcinome.
L’anomalie palpable (nodule) non visible en mammographie Sa visualisation mammographique partielle est importante, même si sa topographie lui permet d’échapper
aux incidences de base. Selon la topographie on utilisera les faces exagérées interne ou externe), la compression centrée ou les obliquités adaptées.
Points à retenir
ser à bon escient, aussi bien en dépistage qu’en diagnostic. Une mammographie bâclée ne sera pas toujours compensée par un autre examen complémentaire.
• Au moindre doute sur une image
Références
détectée en dépistage, ne pas hésiter à recourir aux clichés complémentaires. • Le profil est un élément essentiel pour confirmer et localiser une anomalie, et pour bénéficier de l’effet de sédimentation de certaines calcifications. • Le classement (BI-RADs®) avant prise en charge d’un foyer de microcalcifications ne peut se faire valablement sans disposer au minimum d’un cliché de profil et d’un agrandissement centré.
[1]
[2]
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Conclusion Les incidences complémentaires en mammographie restent indispensables malgré les apports complémentaires de l’échographie et des prélèvements dirigés. Elles aident à trier les anomalies vraies ou construites, à dégager des lésions mal visibles initialement sur l’examen de dépistage, à préciser les caractéristiques fines de l’image pour un diagnostic plus précoce des petits cancers. La majorité des retours de 2e lecture classés BI-RADs® 0 en dépistage est liée à l’insuffisance de l’exploration initiale. Ces incidences apportent un bénéfice diagnostique lié à l’amélioration de la qualité de l’image, aussi bien pour le lecteur humain que pour les systèmes d’aide au diagnostic [6-8]. Il faut garder à l’esprit les avantages propres à chacune de ces incidences, pour penser à les utili-
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Law J. Breast dose from magnification films in mammography. Br J Radiol 2005;78:816-20. Hermann KP, Obenauer S, Funke M, Grabbe EH. Magnification mammography: a comparison of full-field digital mammography and screen-film mammography for the detection of simulated small masses and microcalcifications. Eur Radiol 2002;12:2188-91. Nakayama R, Uchiyama Y, Watanabe R, Katsuragawa S, Namba K, Doi K. Computer-aided diagnosis scheme for histological classification of clustered microcalcifications on magnification mammograms. Med Phys 2004; 31:789-99. Madan AK, Nguyen MT, Wakabayashi MN, Beech DJ. Magnification views of mammography decrease biopsy rates. Am Surg 2001;67:687-9. Geller BM, Vacek PM, Skelly J, Harvey SC. The use of additional imaging increased specificity and decreased sensitivity in screening mammography. J Clin Epidemiol 2005;58:942-50. Huo Z, Giger ML, Vyborny CJ. Computerized analysis of multiplemammographic views: potential usefulness of special view mammograms in computer-aided diagnosis. IEEE Trans Med Imaging 2001;20:1285-92. Houssami N, Irwig L, Simpson JM, McKessar M, Blome S, Noakes J. The contribution of work-up or additional views to the accuracy of diagnostic mammography. Breast. 2003;12:270-5. Cilotti A, Bagnolesi P, Moretti M, Marini C, Marinari A, Cambi L, Bartolozzi C. The correct mammographic exam: the usefulness of additional views. Radiol Med (Torino) 1997;94:176-81. (Italian).
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Imagerie de la Femme 2006;16:4-12 © Masson, Paris, 2006
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Les incidences complémentaires en mammographie Luc Cambier Société d’Imagerie Médicale de la Porte des Flandres, 55, rue du Général-Leclerc, 59480 La Bassée. Correspondance : L. Cambier, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected]
Résumé Le dépistage a institué l’oblique médio-latérale et la face comme incidences de référence pour optimiser la détection des petits cancers. Sur ces clichés, on découvre à la fois de véritables anomalies, mais aussi des images construites par superpositions des structures normales, surtout dans les seins denses. Les incidences complémentaires sont indispensables dès lors qu’il s’agit de préciser ces anomalies pour envisager une conduite à tenir, en fonction de leur valeur prédictive de malignité. Le cliché de profil est le plus utile, à la fois pour se repérer dans le sein et pour utiliser l’effet de la pesanteur (calcifications déclives, niveaux). La compression centrée diminue fortement l’épaisseur de la glande, minimise les superpositions et améliore le contraste local. L’agrandissement direct profite du microfoyer pour améliorer la résolution spatiale, surtout utile pour l’évaluation des microcalcifications. On ne doit pas hésiter à utiliser ces incidences complémentaires, avant même le recours à d’autres techniques (échographie, ponction dirigée), pour exploiter au maximum la sémiologie radiologique, et éviter, si possible, des techniques invasives ou des interventions inutiles.
Mots-clés : Mammographie. Incidences. Agrandissement direct. Clichés centrés.
Summary Screening mammography includes CC and MLO projections to optimize detection of small carcinomas. In addition, artifactual lesions due to superposition and summation of structures may also be present, especially in dense breasts. Additional projections are thus required to further characterize some of the lesions detected on the standard screening mammograms. The lateral projection is valuable for localization of lesions within the breast and use the effect of gravity (dependent calcifications, fluid levels). Spot compression reduces superposition artifacts and improves local contrast. Magnification improves spatial resolution, especially for clusters of microcalcifications. Additional projections should be readily obtained, even prior to US or image-guided biopsy, to maximize the benefits from mammography and avoid unnecessary invasive procedures. Cambier L. Additional mammographic projections. Imagerie de la Femme 2006 ; 16 : 4-12
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e développement de la mammographie de dépistage a valorisé deux incidences « de base » qui constituent la norme pour réaliser un dépistage de qualité : l’incidence oblique médiolatérale et la face stricte ont été choisies pour optimiser la détection des anomalies. Elles ont relégué les autres incidences au rang de complémentaires. Les incidences complémentaires sont destinées à la caractérisation d’une anomalie suspectée ou découverte sur les clichés de base, ou constatée cliniquement. Elles interviennent donc à l’étape du diagnostic, ou pour démontrer le caractère construit par superpositions. Certains de ces clichés utilisent le format total des films (18 × 24 cm ou 24 × 30 cm). D’autres limitent le champ à une petite zone d’intérêt pour y concentrer le maximum de qualité. La dernière catégorie est celle des agrandissements qui permettent de préciser les microstructures (contour d’une masse, morphologie et nombre des calcifications). L’utilisation de ces incidences est directement liée à la démarche diagnostique, dans un cas particulier, et il y a rarement un cheminement prédéfini ou systématique.
Key words: Mammography. Projections. Magnification.
Les incidences « plein format » Elles sont réalisées dans le même format de film que les clichés de base ;
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Figure 1. Le cliché de profil (rayon horizontal) permet d’affirmer le caractère bénin des calcifications : sédimentation dans des microkystes.
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b Figure 2. • a : groupe de microcalcifications régulières, arrondies, de face. • b : aspect probablement sédimenté de profil. • c : aspect typique sur le profil en agrandissement.
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Figure 3. • a : le profil externe dégage moins bien les quadrants internes. • b : le profil interne ignore la partie profonde des quadrants externes.
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Figure 4. • a : pas d’anomalie sur l’incidence de face. • b : opacité nodulaire partiellement visible en oblique (flèche). • c : dégagement obtenu en compression centrée de profil.
certaines comme le profil strict ont pu faire partie autrefois des clichés de base.
Le profil strict C’est le cliché complémentaire le plus utile ; il présente deux avantages : • associé au cliché de face, il fournit un moyen de repérage dans l’espace, puisque ces deux incidences sont orthogonales ; un examen de repérage pré-opératoire ou une procédure interventionnelle s’appuiera donc toujours sur les clichés de face et de profil ;
• il est le seul (sur un mammographe classique) à utiliser un rayon horizontal, avec l’avantage d’enfiler les structures qui sédimentent (calcifications, niveaux) ; son rôle est donc essentiel dans l’évaluation des microcalcifications (fig. 1, 2a, 2b, 2c). On réalise un profil interne ou externe, selon le sens du rayonnement par rapport au sein. Pour explorer une anomalie interne, on privilégie le profil interne, et inversement ; la courbure de la paroi thoracique ne permet pas en effet d’obtenir la totalité du sein sur un seul cliché (fig. 3a, 3b).
Cette incidence permet aussi une meilleure exploration des anomalies bas situées dans le sillon sousmammaire, parfois palpables et non ou mal dégagées sur les incidences de base (fig. 4a, 4b, 4c).
La face « exagérée » interne ou externe La courbure de la paroi thoracique ne permet pas de dégager toute la profondeur du sein dans sa partie interne ou externe sur le cliché de face. Si une anomalie est partiellement située en profondeur, il est possible de mieux la dégager en modi-
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Figure 5. • a : la face standard visualise partiellement une anomalie profonde, externe. • b : la face exagérée externe la dégage (au détriment des quadrants internes).
Figure 6. En roulant légèrement le sein, on modifie les superpositions.
fiant l’orientation du sein (rotation du mamelon vers l’intérieur ou l’extérieur) (fig. 5a, 5b). Cette variante est surtout utile pour les anomalies très internes, habituellement mal dégagées sur le cliché de face standard.
Le problème le plus fréquent est l’appréciation du caractère construit d’une opacité vue sur l’une des incidences. On peut reprendre la même incidence, mais il est préférable de la modifier légèrement, soit par une angulation de quelques degrés du statif, soit en faisant rouler le sein dans un sens ou dans l’autre lors de son positionnement : les superpositions sont ainsi considérablement modifiées, et les images construites « démontées » (fig. 6).
en précisant la réalité de son existence et en évaluant ses caractères morphologiques, le recours à la compression centrée est indispensable. Cette technique, utilisant un compresseur de petite taille, permet de réduire considérablement l’épaisseur du sein dans la zone explorée, et procure ainsi une amélioration du contraste local et une diminution des superpositions (fig. 7a, 7b, 8a, 8b, 9a, 9b). C’est un cliché de réalisation délicate, car il faut s’assurer que l’anomalie ciblée n’a pas été chassée hors du champ de vue lors de cette compression ; il est préférable d’ouvrir le diaphragme pour couvrir un champ un peu plus large que la palette de compression et se mettre à l’abri d’une telle éventualité qui peut faire croire à tort à l’effacement d’une image construite (fig. 10a, 10b).
Les clichés localisés
Les agrandissements
Pour évaluer de façon plus précise une anomalie localisée (nodule probable, distorsion architecturale)
Justification La résolution spatiale en mammographie de contact est limitée
La face « roulée »
par la taille du foyer (norme : 0,3 mm) et la distance lésion-film. Cette limitation est importante pour l’étude des microcalcifications, pour lesquelles l’argument morphologique est primordial dans l’appréciation de la valeur prédictive de malignité dans le cadre de la classification BIRADs®. Après le cliché de profil, l’agrandissement direct est donc indispensable lors de la découverte d’un foyer de microcalcifications.
Technique On utilise un support rehaussé pour le sein, permettant d’augmenter la distance sein-film et d’obtenir un agrandissement géométrique direct. Pour obtenir un maximum d’informations, plusieurs précautions sont nécessaires : • utiliser systématiquement le petit foyer (ou microfoyer), idéalement de 0,1 mm ; cette action est souvent automatique sur les mammographes modernes, dès la mise
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Figure 7. • a : petite opacité nodulostellaire externe droite d’aspect malin. Deuxième opacité plus antérieure, superposée aux structures glandulaires. • b : la compression centrée objective bien l’aspect spiculaire de cette image.
Figure 8. • a : suspicion de désorganisation architecturale de face. • b : confirmation et meilleure appréciation avec compression centrée.
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en place du support d’agrandissement ; • supprimer la grille anti-diffusante ; la majeure partie du rayonnement diffusé est en effet absorbée par l’air sous le support rehaussé : « air gap ». Laisser la grille en place majore l’irradiation et allonge inutilement le temps de pose ; • utiliser un rapport d’agrandissement de 1,6 à 1,8 : en deçà, le bénéfice sur la résolution spatiale est trop limité ; au delà, on retrouve du flou géométrique qui compromet le résultat ; • obtenir une bonne immobilisation du sein, sous compression localisée, et s’assurer de la parfaite
immobilité de la patiente pendant l’exposition qui est nettement plus longue que lors de la réalisation de cliché standard ; • essayer d’obtenir d’emblée le bon cliché, en se souvenant que l’irradiation du sein est environ deux fois plus élevée qu’en mammographie de contact [1].
Bénéfice de l’agrandissement L’amélioration de la résolution spatiale autorise une meilleure étude de la forme des calcifications : arrondies, allongées, irrégulières, polymorphes (fig. 11a, 11b). Des
microcalcifications rhombohédriques, rares mais toujours bénignes, ne peuvent être identifiées de façon certaine que sur des clichés agrandis (fig. 12a, 12b). Ce cliché agrandi permet aussi, le plus souvent, de détecter d’autres microcalcifications très fines, qui échappent au cliché standard, et modifient alors la valeur prédictive de malignité ; un groupe de quelques éléments calciques en standard peut correspondre en fait à un foyer beaucoup plus fourni (fig. 13a, 13b, 14a, 14b, 15a, 15b). Cette meilleure évaluation des microcalcifications est obtenue aussi
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Figure 9. • a : tuméfaction adhérente au sillon sous-mammaire, non visible en standard. • b : dégagement de la lésion avec une compression centrée sur le sillon.
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Figure 10. • a : le cliché standard objective plusieurs anomalies superposées. • b : le cliché centré diminue considérablement l’épaisseur localement, et étale les différentes structures.
Figure 11. • a : mauvaise définition d’une microcalcification en technique standard (gros foyer). À la loupe, sa morphologie reste mal étudiée. • b : en agrandissement direct au microfoyer, meilleure visualisation de la forme.
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Figure 12. • a : foyer de microcalcifications détecté sur le cliché standard. • b : en agrandissement centré de profil, image typique, mais rare d’un cristal de Weddelite, donc bénin (avec schéma de l’image théorique).
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Figure 13. • a : calcifications éparses du quadrant supéro externe droit. • b : agrandissement confirmant la morphologie arrondie, régulière.
bien en mammographie argentique que numérique, mais il faut noter en numérique la possibilité d’une réduction significative de la dose avec des résultats équivalents ou meilleurs pour l’analyse des calcifications [2]. L’agrandissement direct apparaît également bénéfique pour améliorer les scores des logiciels d’aide au diagnostic (DAO ou CAD) qui se développent dans le sillage de la numérisation [3]. La meilleure analyse des détails agrandis permet de mieux poser les indications chi-
rurgicales et de réduire les biopsies inutiles [4]. Sauf cas extrême (vermiculaires BI-RADs® 5) on ne peut pas raisonnablement classer un foyer de microcalcifications sans réaliser au moins un cliché en agrandissement. Les images arciformes, sédimentées, les contours des petits nodules, sont également mieux analysés en agrandissement, dévoilant parfois des aspects microlobulés ou spiculaires ; cependant, dans ce cas, l’échographie complémentaire reste indispensable
pour rechercher des arguments en faveur de la malignité et permettre le choix du guidage par imagerie d’une biopsie éventuelle.
Les autres incidences On pourra réaliser, à la demande, toute incidence susceptible de dégager ou de préciser une anomalie clinique non ou mal dégagée par ailleurs, ou une image partiellement visible sur l’une des incidences de base.
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Figure 14. • a : compression centrée : opacité nodulaire floue avec probables microcalcifications. • b : en agrandissement, visibilité de multiples microcalcifications poussiéreuses, en plusieurs amas. Figure 15. • a : microcalcifications détectées sur le cliché standard. • b : agrandissement : nombreuses calcifications polymorphes à disposition canalaire : ACR5.
a On pourra en particulier réaliser des compressions centrées sur le sillon sous-mammaire, sur la région intermammaire, ou des obliquités diverses pour démontrer par exemple la topographie superficielle de calcifications.
La stratégie selon le contexte Quelques scénarios habituels peuvent être abordés par des procédures standardisées.
Le foyer de microcalcifications Si ces calcifications ne sont pas typiquement bénignes, on réalisera au minimum :
b • un cliché de profil qui permet de les localiser plus précisément et de rechercher un aspect sédimenté éventuel ; • un cliché en agrandissement centré sur le foyer, préférentiellement de profil, à défaut, dans l’incidence qui les révèle le mieux. À partir de ces éléments on doit alors pouvoir classer ce foyer (BIRADs® 2 à 5) et définir la conduite à tenir.
L’opacité visible sur une seule incidence Il peut s’agir d’une image construite ou d’un véritable nodule à
explorer. Le meilleur choix consiste à réaliser de nouveau l’incidence qui démontre l’anomalie, mais en la modifiant légèrement (sein roulé) pour changer les superpositions. Si l’anomalie persiste, le recours au cliché de profil et aux compressions centrées est indispensable pour la préciser. Ces explorations complémentaires doivent être suffisantes pour confirmer ou infirmer l’anomalie de façon certaine, afin d’éviter un risque de faux négatif avec perte de sensibilité pour une image qui avait été initialement bien détectée [5].
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Les incidences complémentaires en mammographie
Une échographie complémentaire est un élément utile pour préciser la visibilité échographique de l’anomalie. En cas de disparition de l’opacité sur les clichés complémentaires, l’échographie complémentaire est le plus souvent inutile.
Le nodule isolé Sa réalité est attestée par la visibilité sur deux incidences. On précisera ses contours par un cliché avec compression centrée, éventuellement en agrandissement, à la recherche de microcalcifications associées qui pourraient ne pas être visibles en standard. Ici aussi, l’examen échographique s’avère indispensable pour compléter la sémiologie.
L’effet stellaire, ou désorganisation architecturale, ou zone de convergence C’est l’image la plus difficile à détecter et à caractériser. Pour préciser sa réalité, le cliché avec compression centrée est la meilleure arme, si possible sous deux incidences différentes. Le cliché centré agrandi est parfois moins performant pour analyser l’effet stellaire lui-même en raison de la perte de contraste, mais il facilite le dépistage des microcalcifications associées qui orientent vers un carcinome.
L’anomalie palpable (nodule) non visible en mammographie Sa visualisation mammographique partielle est importante, même si sa topographie lui permet d’échapper
aux incidences de base. Selon la topographie on utilisera les faces exagérées interne ou externe), la compression centrée ou les obliquités adaptées.
Points à retenir
ser à bon escient, aussi bien en dépistage qu’en diagnostic. Une mammographie bâclée ne sera pas toujours compensée par un autre examen complémentaire.
• Au moindre doute sur une image
Références
détectée en dépistage, ne pas hésiter à recourir aux clichés complémentaires. • Le profil est un élément essentiel pour confirmer et localiser une anomalie, et pour bénéficier de l’effet de sédimentation de certaines calcifications. • Le classement (BI-RADs®) avant prise en charge d’un foyer de microcalcifications ne peut se faire valablement sans disposer au minimum d’un cliché de profil et d’un agrandissement centré.
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Conclusion Les incidences complémentaires en mammographie restent indispensables malgré les apports complémentaires de l’échographie et des prélèvements dirigés. Elles aident à trier les anomalies vraies ou construites, à dégager des lésions mal visibles initialement sur l’examen de dépistage, à préciser les caractéristiques fines de l’image pour un diagnostic plus précoce des petits cancers. La majorité des retours de 2e lecture classés BI-RADs® 0 en dépistage est liée à l’insuffisance de l’exploration initiale. Ces incidences apportent un bénéfice diagnostique lié à l’amélioration de la qualité de l’image, aussi bien pour le lecteur humain que pour les systèmes d’aide au diagnostic [6-8]. Il faut garder à l’esprit les avantages propres à chacune de ces incidences, pour penser à les utili-
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