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Manejo de las dislipemias en situaciones especiales: dislipemias secundarias
Manejo de las dislipemias en situaciones especiales: dislipemias secundarias T. Mantilla Morató
Introducción Las dislipemias secundarias son los trastornos del metabolismo lipoproteico producidos por enfermedades y/o tratamientos con distintos fármacos. Se asocian a alteraciones de órganos que participan en el metabolismo de las lipoproteínas1. Es importante su detección temprana, porque suponen un factor de riesgo añadido para el desarrollo de la aterosclerosis y pueden complicar el tratamiento de una dislipemia primaria o enmascararla. Las dislipemias secundarias deben descartarse siempre para poder diagnosticar una dislipemia primaria. Sin embargo, no hay que olvidar que puede coincidir una dislipemia primaria con una enfermedad o un fármaco que altere el perfil lipídico2. El tratamiento, generalmente, es el de la causa, aunque existen situaciones en que no se puede conseguir la curación o un control adecuado de la enfermedad causante (diabetes mellitus) o no se pueden retirar o disminuir los fármacos (trasplantados), por lo que se realizará tratamiento dietético y/o farmacológico de la dislipemia. Conviene recordar que el riesgo aterogénico puede ser, al menos, igual que en las dislipemias primarias. De todas las causas de dislipemia secundaria, vamos a desarrollar las más frecuentes e importantes en la práctica clínica del médico de atención primaria (tabla 1). La dislipemia en la diabetes mellitus se trata de manera específica en otro capítulo de este monográfico, por su especial relevancia en la práctica clínica habitual.
Hipotiroidismo3 El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente, aunque se suele diagnosticar tarde, debido a los pocos síntomas que presenta el paciente durante el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de dislipemia en el hipotiroidismo es elevada (80-85% de los hipotiroidismos clínicos). En el
Grupo de Dislipemias semFYC. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico. Madrid. España. Correspondencia: Teresa Mantilla Morató. Centro de Salud Mar Báltico. Mar Báltico, s/n. 28033 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Palabras clave: Dislipemia. Hipotiroidismo. Alcohol. Obesidad. Fármacos.
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Puntos clave
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Descartar siempre una causa secundaria ante un paciente con una dislipemia. El riesgo aterogénico de las formas secundarias es al menos igual que en las dislipemias primarias. El tratamiento con levotiroxina en el hipotiroidismo puede normalizar las cifras del colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
•
Las recomendaciones dietéticas y el aumento del ejercicio físico son fundamentales en el tratamiento de muchas dislipemias secundarias.
adulto cursa de forma silente y, en ocasiones, puede clasificarse como dislipemia primaria si no se piensa en ello, o llegar al diagnóstico por las complicaciones que aparecen. La alteración lipídica más frecuente es la hipercolesterolemia, que en un pequeño porcentaje se presenta asociada a hipertrigliceridemia, sobre todo si hay un diagnóstico de obesidad. Existen alteraciones cuantitativas y cualitativas de las lipoproteínas que las hacen más aterogénicas. Estos pacientes presentan un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de las de densidad intermedia (IDL), con cifras normales de las de muy baja densidad (VLDL). En el hipotiroidismo hay una alteración en los receptores de LDL, que disminuyen su actividad y por ello aumentan sus concentraciones plasmáticas. Además, disminuye la actividad de la lipasa hepática y de la lipoproteinlipasa, con aumento de las cifras plasmáticas de VLDL, IDL y triglicéridos. Se recomienda la realización de una determinación de hormona tirotropa en4: a) pacientes con clínica y exploración compatible con el diagnóstico de hipotiroidismo primario; b) pacientes mayores de 50 años que comienzan con una hipercolesterolemia; c) sospecha de disbetaliproteinemia o hiperlipemia tipo III; d) tratamiento con estatinas y mala 00
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TABLA
1
Causas y alteraciones lipídicas más frecuentes de las dislipemias secundarias
Entidad clínica
Lípido aumentado
Enfermedades endocrinas Hipotiroidismo primario
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Hipertrigliceridemia
Hiperuricemia y gota
Hipertrigliceridemia
Síndrome de Cushing
Hipercolesterolemia
Acromegalia
Hipertrigliceridemia
Cirugía bariátrica
Hipertrigliceridemia
Enfermedades renales Síndrome nefrótico
Hipercolesterolemia
Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis
Hipertrigliceridemia
Trasplante renal
Hiperlipemia mixta
Enfermedades hepáticas Colestasis
Hipertrigliceridemia
Insuficiencia hepática
Hipertrigliceridemia
Hepatocarcinoma
Hipercolesterolemia
Cirrosis biliar primaria
Hipercolesterolemia
Pancreatitis
Hipertrigliceridemia
Fármacos y tóxicos Alcohol
Hipertrigliceridemia
Anticonceptivos orales
Hipertrigliceridemia
Glucocorticoides
Hipertrigliceridemia
Inhibidores de la proteasa
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Isotretinoína
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Ciclosporina
Hipercolesterolemia
Anabolizantes esteroideos
Hipercolesterolemia
Otros Lupus eritematoso sistémico
Hipertrigliceridemia
Estrés
Hipertrigliceridemia
Anorexia nerviosa
Hipercolesterolemia
Sepsis y quemaduras
Hipertrigliceridemia
Gammapatías monoclonales
Hipertrigliceridemia
respuesta al tratamiento; e) aparición de manifestaciones clínicas o biológicas indicativas de miopatía asociadas al tratamiento farmacológico hipolipemiante, especialmente estatinas, y f ) pacientes diabéticos. El tratamiento se realizará con levotiroxina en dosis suficientes para conseguir la normalización de las hormonas tiroideas5,6. Si la dislipemia se mantiene a pesar del tratamiento con levotiroxina, hay que valorar la presencia de una dislipemia primaria, que requerirá el tratamiento con los fármacos hipolipemiantes correspondientes. (Grado de recomendación B.) 00
En atención primaria es frecuente el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, que no precisa en ese momento de tratamiento hormonal. En la actualidad, si el paciente presenta un hipotiroidismo subclínico con aumento del colesterol LDL, se recomienda tratamiento con levotiroxina para normalizar la hipercolesterolemia y disminuir su riesgo cardiovascular7.
Obesidad La obesidad suele presentarse asociada a otros factores de riesgo cardiovascular formando parte del síndrome metabólico8. La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, con alteraciones cualitativas de las VLDL. El aumento del riesgo cardiovascular en el paciente obeso de predominio visceral es el descenso de las cifras del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) por un aumento de la actividad de la lipasa hepática, que aumenta el catabolismo, y una disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa, que disminuye la síntesis9. El tratamiento debe consistir en la pérdida de peso mediante cambios en el estilo de vida, dieta y ejercicio físico de forma regular, y en ocasiones será suficiente para normalizar las alteraciones lipídicas. Si no se consigue los objetivos de los parámetros lipídicos, según el riesgo cardiovascular del paciente, se debe instaurar un tratamiento farmacológico (fibratos y/o estatinas). (Grado de recomendación A.)
Alcohol10,11 Es la segunda causa más frecuente de dislipemia secundaria después de la diabetes mellitus. La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, que se suele acompañar de un aumento del colesterol total y cHDL. El consumo de alcohol, sobre todo si se realiza con comidas ricas en grasas, puede producir un importante aumento de los ácidos grasos, de los triglicéridos y de las VLDL en pacientes con un defecto parcial en el catabolismo de las VLDL12. Es importante recordar que el consumo de alcohol afecta de distinta forma a las fracciones del cHDL. En los bebedores moderados, el aumento del cHDL se produce a expensas de la fracción HDL3 sin afectar a la subfracción HDL2. En cambio, con consumos superiores a 30 g de etanol/día o con el consumo crónico aparece un aumento de la fracción HDL2, que es la considerada antiaterogénica. Evidentemente, desde el punto de vista médico no se debe recomendar la ingesta de alcohol por sus efectos beneficiosos cardiovasculares, ya que es nocivo para otros órganos o sistemas. En la hiperlipemia alcohólica grave es fácil encontrar xantomas eruptivos y lipemia retiniana. El diagnóstico de un problema de salud relacionado con el consumo de alcohol no debe presentar dificultad en una consulta de atención primaria. La historia clínica, la explo| Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 | 65
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ración física, la cuantificación de la ingesta de alcohol, la aplicación de un test de detección de consumo de riesgo, como el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), o de dependencia, como el CAGE, y en los casos necesarios uno de confirmación, como el MALT (Test de Alcoholismo de Múnich), así como determinadas pruebas complementarias (volumen corpuscular medio, transaminasas, ecografía hepática) nos ayudarán a realizar el diagnóstico. El tratamiento debe ser la abstención de alcohol y el seguimiento del paciente en la consulta de enfermería y medicina. (Grado de recomendación B.) En pacientes con una cifra muy elevada de triglicéridos que pueda desembocar en una pancreatitis, se puede prescribir tratamiento con fibratos hasta disminuir el riesgo. Si el paciente sigue consumiendo alcohol y las alteraciones del perfil lipídico persisten, se debe valorar su riesgo cardiovascular y pautar un tratamiento farmacológico comenzando con dosis bajas y controles periódicos de transaminasas.
Insuficiencia renal crónica14,15 La dislipemia de la insuficiencia renal crónica presenta un aumento de los triglicéridos, de las VLDL, de las IDL y de las partículas residuales de quilomicrones. Esto comporta un alto riesgo cardiovascular, de modo que la enfermedad cardiovascular es la causa de la muerte en la mayoría de estos pacientes. Si el paciente está en hemodiálisis, la heparina contribuye al aumento de los triglicéridos. En todo adolescente o adulto con insuficiencia renal crónica se debe evaluar el perfil lipídico, con revisiones después de 2-3 meses de un cambio de medicación o, al menos, anualmente. Si el paciente está en hemodiálisis, el control lipídico se hará antes de la hemodiálisis o en los días que no recibe la diálisis. El tratamiento se realiza con dieta y ejercicio físico según la situación basal del paciente. No hay recomendaciones específicas de fármacos hipolipemiantes en estos pacientes.
Hiperuricemia y gota
Trasplante renal
El 50-60% de los pacientes presentan aumento de los triglicéridos y de las VLDL, sin que se conozca el mecanismo de esta alteración lipídica. Parece que la asociación de obesidad, resistencia a la insulina y consumo de alcohol contribuye al aumento de los triglicéridos en los pacientes con gota13. El tratamiento consistirá en introducir modificaciones en el estilo de vida, con disminución de peso, dieta, ejercicio físico y abstención de alcohol. Si después de un tiempo determinado las alteraciones del perfil lipídico se mantienen, se puede introducir fármacos; el fenofibrato es de elección (disminuye los triglicéridos y la uricemia). (Grado de recomendación B.) El tratamiento con alopurinol no disminuye los triglicéridos.
Se asocia a múltiples alteraciones lipídicas. Los corticoides e inmunodepresores utilizados aumentan los triglicéridos y el colesterol LDL, y disminuyen el cHDL. La asociación de hipertensión arterial complica aún más el tratamiento. Se debe realizar una valoración individual y utilizar, si son necesarios, estatinas o fibratos. El control de estos pacientes se realiza en el segundo nivel asistencial.
Enfermedades renales Síndrome nefrótico4 La alteración lipídica más frecuente es la hipercolesterolemia. El aumento de las cifras del colesterol LDL se debe a una mayor producción de apolipoproteína B100 con catabolismo normal. Los triglicéridos pueden estar aumentados por aumento de las VLDL, y el cHDL ser normal o estar disminuido. Es importante destacar el alto riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes, con un aumento de la lipoproteína(a), de las LDL y de la apolipoproteína B100. El tratamiento de la dislipemia en estos pacientes es difícil por los fármacos que deben tomar y el tipo de dieta. Si el síndrome nefrótico se mantiene en el tiempo y las alteraciones del perfil lipídico persisten, lo que aumentaría el riesgo cardiovascular del paciente, se recomienda el tratamiento con estatinas. Los fibratos se deben evitar por el riesgo de miopatía. 66 | Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 |
Enfermedades hepáticas Colestasis Los pacientes con colestasis primaria o secundaria presentan hipercolesterolemia, aumento de los triglicéridos y en ocasiones xantomas planos y xantomatosis tuberoeruptiva. Son características la presencia de la lipoproteína X y la disminución del cHDL. Las concentraciones del colesterol LDL pueden estar disminuidas. El tratamiento para solucionar la colestasis (cirugía o endoscopia para desobstruir el conducto) resuelve las alteraciones del perfil lipídico, por lo que no están indicados los fármacos. Sólo en la cirrosis biliar primaria está indicado el uso de resinas de intercambio iónico y/o el ácido ursodeoxicólico. Hepatocarcinoma16 Un pequeño porcentaje de hepatocarcinomas pueden cursar con hipercolesterolemia. El tratamiento dependerá del estadio tumoral, tratamiento activo que reciba el paciente y su estado. Enfermedad hepatocelular17,18 Conviene recordar que todas las enfermedades hepáticas pueden producir cambios en la concentración de las lipoproteínas. Si la afección hepática es grave, disminuyen las 00
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concentraciones plasmáticas de VLDL, cHDL y lipoproteína(a), con aumento de los triglicéridos.
Embarazo Existe un aumento moderado del colesterol total y de los triglicéridos que desaparece en el posparto. Hay que evitar el uso de fármacos e insistir en la dieta. No se debe olvidar que las estatinas son teratógenas, y si la paciente está en tratamiento con estatinas y desea un embarazo, se debe suspende.
Postrasplante cardíaco Al año del trasplante puede aparecer la denominada «vasculopatía coronaria del trasplante», que es una aterosclerosis acelerada que afecta al 50% de los trasplantados a los 5 años. Estos pacientes presentan aumento de colesterol total y del colesterol LDL, y pueden sufrir infartos y muerte súbita. La frecuencia es mayor en sujetos de edades elevadas con cardiopatía isquémica previa y obesos con resistencia a la insulina. Además, el tratamiento con corticoides e inmunodepresores contribuye a las alteraciones lipídicas. El tratamiento se realiza con modificaciones en la dieta y fármacos hipolipemiantes si son precisos (fibratos y/o estatinas). Las estatinas se deben utilizar a dosis bajas porque la ciclosporina potencia su toxicidad, así como la posibilidad de rabdomiólisis.
Fármacos Antihipertensivos18 El tratamiento y seguimiento de los pacientes hipertensos que presentan otros factores de riesgo cardiovascular asociados es muy frecuente en las consultas de atención primaria. En la actualidad las recomendaciones del séptimo informe del Joint National Committee20 y las guías europeas para la hipertensión21 consideran que ninguno de los grupos farmacológicos de antihipertensivos altera el metabolismo de las lipoproteínas de manera que influya en el resultado esperado, como es la reducción de acontecimientos cardiovasculares, por lo que no se puede recomendar que se evite el uso de ningún grupo terapéutico. (Grado de recomendación B.) Anticonceptivos hormonales En la actualidad los anticonceptivos orales siguen siendo los más utilizados. La alteración lipídica más frecuente en las mujeres que utilizan anticoncepción hormonal es la hipertrigliceridemia, relacionada con la dosis de estrógenos, los progestágenos y la cifra de triglicéridos previa al tratamiento. Los estrógenos aumentan las concentraciones plasmáticas de triglicéridos por aumento de las VLDL. Además, hay un aumento del cHDL a expensas de la fracción HDL2 y una disminución del colesterol LDL por existir un aumento de la actividad de los receptores hepáticos. 00
Si la mujer presentaba una dislipemia primaria no detectada, el consumo de anticonceptivos puede provocar una hipertrigliceridemia con la aparición de una pancreatitis aguda. En la actualidad, los anticonceptivos de tercera generación son los que ofrecen un mejor perfil lipídico. (Grado de recomendación B.) Antirretrovirales12-23 Estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, que alcanza valores elevados y requiere tratamiento hipolipemiante con fibratos, sobre todo el fenofibrato. Si el paciente presenta concentraciones elevadas de colesterol LDL, el tratamiento con estatinas (pravastatina, fluvastatina y atorvastatina) es de elección, con un control estricto de la aparición de miopatía. La utilización de resinas y sus efectos en la absorción de los antirretrovirales y la ezetimiba no se han estudiado en estos pacientes. En muchas ocasiones la utilización de fármacos hipolipemiantes dependerá del fármaco antirretroviral que se esté usando24. El Grupo de Ensayos Clínicos del Adulto con VIH y la Asociación Americana de Medicina de la Infección por el VIH han publicado una guía para la evaluación y seguimiento de la dislipemia en pacientes con infección por el VIH que reciben tratamiento con antirretrovirales25. (Grado de recomendación B.) Si el colesterol LDL está elevado y las cifras de triglicéridos son de 200-500 mg/dl, recomiendan pravastatina o atorvastatina; si la concentración de triglicéridos es inferior a 500 mg/dl, comenzar con gemfibrozilo o fenofibrato.
Bibliografía 1. Browm M, Golstein J. Hiperlipoproteinemias y otros trastornos del metabolismo lipídico. En: Issebacher K, Braunwald E, Wilson J, Martin J, Fauci A, Kasper D, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 13.ª ed. Barcelona: Interamericana McGraw-Hill; 1994. p. 2372-83. 2. Ascaso JF, Real JT, Carmena R. Hiperlipoproteinemias secundarias. En: Carmena R, Ordovás JM, editores. Hiperlipemias. Clínica y tratamiento. Barcelona: Doyma, 1999;127-38. 3. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 8: 457-69. 4. Rubiés-Prat J. Hiperlipoproteinemias secundarias. Clin Invest Arterioscl. 2002;14:142-9. 5. Ganotakis ES, Mandalaki K, Tampakaki M, Malliaraki N, Mansalaki E, Vrentzos G, et al. Subclinical hypothyroidism and lipid abnormalities in older women attending a vascular disease prevention clinic: effect of thyroid replacement therapy. Angiology. 2003;54:569-76. 6. Bicikova M, Hampl R, Hill M, Stanicka S,Tallova J, Vondra K. Steroids, sex hormone-binding globulin, homocysteine, selected hormones and markers of lipid and carbohydrate metabolism patients | Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 | 67
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7. 8.
9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16.
with severe hypothyroidism and their changes follow thyroid hormone supplementation. Clin Chem Lab Med. 2003; 41:284-92. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnois and management. JAMA. 2004;291:228-38. Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Nutrición y Obesidad. 2000;3:285-99. Chan DC, Barrett HP, Watts GF. Dyslipidemia in visceral obesity: mechanisms, implications, and therapy. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4:227-46. Stewart SH. Alcohol use and cardiovascular disease preventive services. J Cardiovasc Risk. 2003;10:221-5. Van Golde PH, Sloots LM, Vermeulen WP, Wielders JP, Hart HC, Bon BN, et al. The role of alcohol in the anti low density lipoprotein oxidation activity of red wine. Atherosclerosis. 1999; 147: 365-70. Baraona E, Lieber CS. Alcohol and lipids. Recent Dev Alcohol. 1998;14:97-134. Nagahama K, Iseki K, Inoue T, Touma T, Ikemiya Y, Takishita S. Hyperuricemia and cardiovascular risk factor clustering in a screened cohort in Okinowa, Japan. Hypertens Res. 2004;27: 227-33. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;41(Suppl 3):1-91. Baigent C, Burbury K, Wheeler D. Premature cardiovascular disease in chronic renal failure. Lancet. 2000;356:854-5. Chu CW, Hwang SJ, Luo JC,Tsay SH, Li CP, Chang FY, et al. Manifestations of hypercholesterolaemia, hypoglycaemia, erythrocytosis and hypercalcaemia in patients with hepatocellular carcinoma: report of two cases. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14: 807-10.
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17. Su TC, Lee YT, Cheng TJ, Chien HP, Wang JD. Chronic hepatitis B virus infection and dyslipidemia. J Formos Med Assoc. 2004;103:286-91. 18. Parra JL, Reddy KR. Hepatotoxicity of hypolipidemic drugs. Clin Liver Dis. 2003;7:415-33. 19. Chapman N. New evidence in hypertension and hyperlipidaemia. Heart. 2004;90(Suppl 4):14-7. 20. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2534-73. 21. Practice Guidelines for Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. J Hypertension. 2003;21: 1779-86. 22. Steinhart CR, Emons MF. Risk of cardiovascular disease in patients receiving antiretroviral therapy for HIV infection: implications for treatment. AIDS Read. 2004;14:86-90. 23. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Dyslipidaemia associated with antiretroviral therapy in HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother. 2004;53:10-4. 24. Benesic A, Zilly M, Kluge F, Weissbrich B, Winzer R, Klinker H, et al. Lipid lowering therapy with fluvastatin and pravastatin in patients with HIV infection and antiretroviral therapy: comparison of efficacy and interaction with indinavir. Infection. 2004;34:229-33. 25. Dubé M, Stein J, Aberg J, Fictenbaum C, Gerber J,Karen T, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America and Adults AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis. 2003;37:613-27.
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Introducción Las dislipemias secundarias son los trastornos del metabolismo lipoproteico producidos por enfermedades y/o tratamientos con distintos fármacos. Se asocian a alteraciones de órganos que participan en el metabolismo de las lipoproteínas1. Es importante su detección temprana, porque suponen un factor de riesgo añadido para el desarrollo de la aterosclerosis y pueden complicar el tratamiento de una dislipemia primaria o enmascararla. Las dislipemias secundarias deben descartarse siempre para poder diagnosticar una dislipemia primaria. Sin embargo, no hay que olvidar que puede coincidir una dislipemia primaria con una enfermedad o un fármaco que altere el perfil lipídico2. El tratamiento, generalmente, es el de la causa, aunque existen situaciones en que no se puede conseguir la curación o un control adecuado de la enfermedad causante (diabetes mellitus) o no se pueden retirar o disminuir los fármacos (trasplantados), por lo que se realizará tratamiento dietético y/o farmacológico de la dislipemia. Conviene recordar que el riesgo aterogénico puede ser, al menos, igual que en las dislipemias primarias. De todas las causas de dislipemia secundaria, vamos a desarrollar las más frecuentes e importantes en la práctica clínica del médico de atención primaria (tabla 1). La dislipemia en la diabetes mellitus se trata de manera específica en otro capítulo de este monográfico, por su especial relevancia en la práctica clínica habitual.
Hipotiroidismo3 El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente, aunque se suele diagnosticar tarde, debido a los pocos síntomas que presenta el paciente durante el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de dislipemia en el hipotiroidismo es elevada (80-85% de los hipotiroidismos clínicos). En el
Grupo de Dislipemias semFYC. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Mar Báltico. Madrid. España. Correspondencia: Teresa Mantilla Morató. Centro de Salud Mar Báltico. Mar Báltico, s/n. 28033 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Palabras clave: Dislipemia. Hipotiroidismo. Alcohol. Obesidad. Fármacos.
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Puntos clave
• • •
Descartar siempre una causa secundaria ante un paciente con una dislipemia. El riesgo aterogénico de las formas secundarias es al menos igual que en las dislipemias primarias. El tratamiento con levotiroxina en el hipotiroidismo puede normalizar las cifras del colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
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Las recomendaciones dietéticas y el aumento del ejercicio físico son fundamentales en el tratamiento de muchas dislipemias secundarias.
adulto cursa de forma silente y, en ocasiones, puede clasificarse como dislipemia primaria si no se piensa en ello, o llegar al diagnóstico por las complicaciones que aparecen. La alteración lipídica más frecuente es la hipercolesterolemia, que en un pequeño porcentaje se presenta asociada a hipertrigliceridemia, sobre todo si hay un diagnóstico de obesidad. Existen alteraciones cuantitativas y cualitativas de las lipoproteínas que las hacen más aterogénicas. Estos pacientes presentan un aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de las de densidad intermedia (IDL), con cifras normales de las de muy baja densidad (VLDL). En el hipotiroidismo hay una alteración en los receptores de LDL, que disminuyen su actividad y por ello aumentan sus concentraciones plasmáticas. Además, disminuye la actividad de la lipasa hepática y de la lipoproteinlipasa, con aumento de las cifras plasmáticas de VLDL, IDL y triglicéridos. Se recomienda la realización de una determinación de hormona tirotropa en4: a) pacientes con clínica y exploración compatible con el diagnóstico de hipotiroidismo primario; b) pacientes mayores de 50 años que comienzan con una hipercolesterolemia; c) sospecha de disbetaliproteinemia o hiperlipemia tipo III; d) tratamiento con estatinas y mala 00
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TABLA
1
Causas y alteraciones lipídicas más frecuentes de las dislipemias secundarias
Entidad clínica
Lípido aumentado
Enfermedades endocrinas Hipotiroidismo primario
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus
Hipertrigliceridemia
Obesidad
Hipertrigliceridemia
Hiperuricemia y gota
Hipertrigliceridemia
Síndrome de Cushing
Hipercolesterolemia
Acromegalia
Hipertrigliceridemia
Cirugía bariátrica
Hipertrigliceridemia
Enfermedades renales Síndrome nefrótico
Hipercolesterolemia
Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis
Hipertrigliceridemia
Trasplante renal
Hiperlipemia mixta
Enfermedades hepáticas Colestasis
Hipertrigliceridemia
Insuficiencia hepática
Hipertrigliceridemia
Hepatocarcinoma
Hipercolesterolemia
Cirrosis biliar primaria
Hipercolesterolemia
Pancreatitis
Hipertrigliceridemia
Fármacos y tóxicos Alcohol
Hipertrigliceridemia
Anticonceptivos orales
Hipertrigliceridemia
Glucocorticoides
Hipertrigliceridemia
Inhibidores de la proteasa
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Isotretinoína
Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia
Ciclosporina
Hipercolesterolemia
Anabolizantes esteroideos
Hipercolesterolemia
Otros Lupus eritematoso sistémico
Hipertrigliceridemia
Estrés
Hipertrigliceridemia
Anorexia nerviosa
Hipercolesterolemia
Sepsis y quemaduras
Hipertrigliceridemia
Gammapatías monoclonales
Hipertrigliceridemia
respuesta al tratamiento; e) aparición de manifestaciones clínicas o biológicas indicativas de miopatía asociadas al tratamiento farmacológico hipolipemiante, especialmente estatinas, y f ) pacientes diabéticos. El tratamiento se realizará con levotiroxina en dosis suficientes para conseguir la normalización de las hormonas tiroideas5,6. Si la dislipemia se mantiene a pesar del tratamiento con levotiroxina, hay que valorar la presencia de una dislipemia primaria, que requerirá el tratamiento con los fármacos hipolipemiantes correspondientes. (Grado de recomendación B.) 00
En atención primaria es frecuente el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, que no precisa en ese momento de tratamiento hormonal. En la actualidad, si el paciente presenta un hipotiroidismo subclínico con aumento del colesterol LDL, se recomienda tratamiento con levotiroxina para normalizar la hipercolesterolemia y disminuir su riesgo cardiovascular7.
Obesidad La obesidad suele presentarse asociada a otros factores de riesgo cardiovascular formando parte del síndrome metabólico8. La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, con alteraciones cualitativas de las VLDL. El aumento del riesgo cardiovascular en el paciente obeso de predominio visceral es el descenso de las cifras del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) por un aumento de la actividad de la lipasa hepática, que aumenta el catabolismo, y una disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa, que disminuye la síntesis9. El tratamiento debe consistir en la pérdida de peso mediante cambios en el estilo de vida, dieta y ejercicio físico de forma regular, y en ocasiones será suficiente para normalizar las alteraciones lipídicas. Si no se consigue los objetivos de los parámetros lipídicos, según el riesgo cardiovascular del paciente, se debe instaurar un tratamiento farmacológico (fibratos y/o estatinas). (Grado de recomendación A.)
Alcohol10,11 Es la segunda causa más frecuente de dislipemia secundaria después de la diabetes mellitus. La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, que se suele acompañar de un aumento del colesterol total y cHDL. El consumo de alcohol, sobre todo si se realiza con comidas ricas en grasas, puede producir un importante aumento de los ácidos grasos, de los triglicéridos y de las VLDL en pacientes con un defecto parcial en el catabolismo de las VLDL12. Es importante recordar que el consumo de alcohol afecta de distinta forma a las fracciones del cHDL. En los bebedores moderados, el aumento del cHDL se produce a expensas de la fracción HDL3 sin afectar a la subfracción HDL2. En cambio, con consumos superiores a 30 g de etanol/día o con el consumo crónico aparece un aumento de la fracción HDL2, que es la considerada antiaterogénica. Evidentemente, desde el punto de vista médico no se debe recomendar la ingesta de alcohol por sus efectos beneficiosos cardiovasculares, ya que es nocivo para otros órganos o sistemas. En la hiperlipemia alcohólica grave es fácil encontrar xantomas eruptivos y lipemia retiniana. El diagnóstico de un problema de salud relacionado con el consumo de alcohol no debe presentar dificultad en una consulta de atención primaria. La historia clínica, la explo| Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 | 65
Mantilla Morató T. Manejo de las dislipemias en situaciones especiales: dislipemias secundarias
ración física, la cuantificación de la ingesta de alcohol, la aplicación de un test de detección de consumo de riesgo, como el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), o de dependencia, como el CAGE, y en los casos necesarios uno de confirmación, como el MALT (Test de Alcoholismo de Múnich), así como determinadas pruebas complementarias (volumen corpuscular medio, transaminasas, ecografía hepática) nos ayudarán a realizar el diagnóstico. El tratamiento debe ser la abstención de alcohol y el seguimiento del paciente en la consulta de enfermería y medicina. (Grado de recomendación B.) En pacientes con una cifra muy elevada de triglicéridos que pueda desembocar en una pancreatitis, se puede prescribir tratamiento con fibratos hasta disminuir el riesgo. Si el paciente sigue consumiendo alcohol y las alteraciones del perfil lipídico persisten, se debe valorar su riesgo cardiovascular y pautar un tratamiento farmacológico comenzando con dosis bajas y controles periódicos de transaminasas.
Insuficiencia renal crónica14,15 La dislipemia de la insuficiencia renal crónica presenta un aumento de los triglicéridos, de las VLDL, de las IDL y de las partículas residuales de quilomicrones. Esto comporta un alto riesgo cardiovascular, de modo que la enfermedad cardiovascular es la causa de la muerte en la mayoría de estos pacientes. Si el paciente está en hemodiálisis, la heparina contribuye al aumento de los triglicéridos. En todo adolescente o adulto con insuficiencia renal crónica se debe evaluar el perfil lipídico, con revisiones después de 2-3 meses de un cambio de medicación o, al menos, anualmente. Si el paciente está en hemodiálisis, el control lipídico se hará antes de la hemodiálisis o en los días que no recibe la diálisis. El tratamiento se realiza con dieta y ejercicio físico según la situación basal del paciente. No hay recomendaciones específicas de fármacos hipolipemiantes en estos pacientes.
Hiperuricemia y gota
Trasplante renal
El 50-60% de los pacientes presentan aumento de los triglicéridos y de las VLDL, sin que se conozca el mecanismo de esta alteración lipídica. Parece que la asociación de obesidad, resistencia a la insulina y consumo de alcohol contribuye al aumento de los triglicéridos en los pacientes con gota13. El tratamiento consistirá en introducir modificaciones en el estilo de vida, con disminución de peso, dieta, ejercicio físico y abstención de alcohol. Si después de un tiempo determinado las alteraciones del perfil lipídico se mantienen, se puede introducir fármacos; el fenofibrato es de elección (disminuye los triglicéridos y la uricemia). (Grado de recomendación B.) El tratamiento con alopurinol no disminuye los triglicéridos.
Se asocia a múltiples alteraciones lipídicas. Los corticoides e inmunodepresores utilizados aumentan los triglicéridos y el colesterol LDL, y disminuyen el cHDL. La asociación de hipertensión arterial complica aún más el tratamiento. Se debe realizar una valoración individual y utilizar, si son necesarios, estatinas o fibratos. El control de estos pacientes se realiza en el segundo nivel asistencial.
Enfermedades renales Síndrome nefrótico4 La alteración lipídica más frecuente es la hipercolesterolemia. El aumento de las cifras del colesterol LDL se debe a una mayor producción de apolipoproteína B100 con catabolismo normal. Los triglicéridos pueden estar aumentados por aumento de las VLDL, y el cHDL ser normal o estar disminuido. Es importante destacar el alto riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes, con un aumento de la lipoproteína(a), de las LDL y de la apolipoproteína B100. El tratamiento de la dislipemia en estos pacientes es difícil por los fármacos que deben tomar y el tipo de dieta. Si el síndrome nefrótico se mantiene en el tiempo y las alteraciones del perfil lipídico persisten, lo que aumentaría el riesgo cardiovascular del paciente, se recomienda el tratamiento con estatinas. Los fibratos se deben evitar por el riesgo de miopatía. 66 | Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 |
Enfermedades hepáticas Colestasis Los pacientes con colestasis primaria o secundaria presentan hipercolesterolemia, aumento de los triglicéridos y en ocasiones xantomas planos y xantomatosis tuberoeruptiva. Son características la presencia de la lipoproteína X y la disminución del cHDL. Las concentraciones del colesterol LDL pueden estar disminuidas. El tratamiento para solucionar la colestasis (cirugía o endoscopia para desobstruir el conducto) resuelve las alteraciones del perfil lipídico, por lo que no están indicados los fármacos. Sólo en la cirrosis biliar primaria está indicado el uso de resinas de intercambio iónico y/o el ácido ursodeoxicólico. Hepatocarcinoma16 Un pequeño porcentaje de hepatocarcinomas pueden cursar con hipercolesterolemia. El tratamiento dependerá del estadio tumoral, tratamiento activo que reciba el paciente y su estado. Enfermedad hepatocelular17,18 Conviene recordar que todas las enfermedades hepáticas pueden producir cambios en la concentración de las lipoproteínas. Si la afección hepática es grave, disminuyen las 00
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concentraciones plasmáticas de VLDL, cHDL y lipoproteína(a), con aumento de los triglicéridos.
Embarazo Existe un aumento moderado del colesterol total y de los triglicéridos que desaparece en el posparto. Hay que evitar el uso de fármacos e insistir en la dieta. No se debe olvidar que las estatinas son teratógenas, y si la paciente está en tratamiento con estatinas y desea un embarazo, se debe suspende.
Postrasplante cardíaco Al año del trasplante puede aparecer la denominada «vasculopatía coronaria del trasplante», que es una aterosclerosis acelerada que afecta al 50% de los trasplantados a los 5 años. Estos pacientes presentan aumento de colesterol total y del colesterol LDL, y pueden sufrir infartos y muerte súbita. La frecuencia es mayor en sujetos de edades elevadas con cardiopatía isquémica previa y obesos con resistencia a la insulina. Además, el tratamiento con corticoides e inmunodepresores contribuye a las alteraciones lipídicas. El tratamiento se realiza con modificaciones en la dieta y fármacos hipolipemiantes si son precisos (fibratos y/o estatinas). Las estatinas se deben utilizar a dosis bajas porque la ciclosporina potencia su toxicidad, así como la posibilidad de rabdomiólisis.
Fármacos Antihipertensivos18 El tratamiento y seguimiento de los pacientes hipertensos que presentan otros factores de riesgo cardiovascular asociados es muy frecuente en las consultas de atención primaria. En la actualidad las recomendaciones del séptimo informe del Joint National Committee20 y las guías europeas para la hipertensión21 consideran que ninguno de los grupos farmacológicos de antihipertensivos altera el metabolismo de las lipoproteínas de manera que influya en el resultado esperado, como es la reducción de acontecimientos cardiovasculares, por lo que no se puede recomendar que se evite el uso de ningún grupo terapéutico. (Grado de recomendación B.) Anticonceptivos hormonales En la actualidad los anticonceptivos orales siguen siendo los más utilizados. La alteración lipídica más frecuente en las mujeres que utilizan anticoncepción hormonal es la hipertrigliceridemia, relacionada con la dosis de estrógenos, los progestágenos y la cifra de triglicéridos previa al tratamiento. Los estrógenos aumentan las concentraciones plasmáticas de triglicéridos por aumento de las VLDL. Además, hay un aumento del cHDL a expensas de la fracción HDL2 y una disminución del colesterol LDL por existir un aumento de la actividad de los receptores hepáticos. 00
Si la mujer presentaba una dislipemia primaria no detectada, el consumo de anticonceptivos puede provocar una hipertrigliceridemia con la aparición de una pancreatitis aguda. En la actualidad, los anticonceptivos de tercera generación son los que ofrecen un mejor perfil lipídico. (Grado de recomendación B.) Antirretrovirales12-23 Estos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La alteración lipídica más frecuente es la hipertrigliceridemia, que alcanza valores elevados y requiere tratamiento hipolipemiante con fibratos, sobre todo el fenofibrato. Si el paciente presenta concentraciones elevadas de colesterol LDL, el tratamiento con estatinas (pravastatina, fluvastatina y atorvastatina) es de elección, con un control estricto de la aparición de miopatía. La utilización de resinas y sus efectos en la absorción de los antirretrovirales y la ezetimiba no se han estudiado en estos pacientes. En muchas ocasiones la utilización de fármacos hipolipemiantes dependerá del fármaco antirretroviral que se esté usando24. El Grupo de Ensayos Clínicos del Adulto con VIH y la Asociación Americana de Medicina de la Infección por el VIH han publicado una guía para la evaluación y seguimiento de la dislipemia en pacientes con infección por el VIH que reciben tratamiento con antirretrovirales25. (Grado de recomendación B.) Si el colesterol LDL está elevado y las cifras de triglicéridos son de 200-500 mg/dl, recomiendan pravastatina o atorvastatina; si la concentración de triglicéridos es inferior a 500 mg/dl, comenzar con gemfibrozilo o fenofibrato.
Bibliografía 1. Browm M, Golstein J. Hiperlipoproteinemias y otros trastornos del metabolismo lipídico. En: Issebacher K, Braunwald E, Wilson J, Martin J, Fauci A, Kasper D, editores. Harrison. Principios de medicina interna. 13.ª ed. Barcelona: Interamericana McGraw-Hill; 1994. p. 2372-83. 2. Ascaso JF, Real JT, Carmena R. Hiperlipoproteinemias secundarias. En: Carmena R, Ordovás JM, editores. Hiperlipemias. Clínica y tratamiento. Barcelona: Doyma, 1999;127-38. 3. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 8: 457-69. 4. Rubiés-Prat J. Hiperlipoproteinemias secundarias. Clin Invest Arterioscl. 2002;14:142-9. 5. Ganotakis ES, Mandalaki K, Tampakaki M, Malliaraki N, Mansalaki E, Vrentzos G, et al. Subclinical hypothyroidism and lipid abnormalities in older women attending a vascular disease prevention clinic: effect of thyroid replacement therapy. Angiology. 2003;54:569-76. 6. Bicikova M, Hampl R, Hill M, Stanicka S,Tallova J, Vondra K. Steroids, sex hormone-binding globulin, homocysteine, selected hormones and markers of lipid and carbohydrate metabolism patients | Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 | 67
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7. 8.
9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16.
with severe hypothyroidism and their changes follow thyroid hormone supplementation. Clin Chem Lab Med. 2003; 41:284-92. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnois and management. JAMA. 2004;291:228-38. Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Nutrición y Obesidad. 2000;3:285-99. Chan DC, Barrett HP, Watts GF. Dyslipidemia in visceral obesity: mechanisms, implications, and therapy. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;4:227-46. Stewart SH. Alcohol use and cardiovascular disease preventive services. J Cardiovasc Risk. 2003;10:221-5. Van Golde PH, Sloots LM, Vermeulen WP, Wielders JP, Hart HC, Bon BN, et al. The role of alcohol in the anti low density lipoprotein oxidation activity of red wine. Atherosclerosis. 1999; 147: 365-70. Baraona E, Lieber CS. Alcohol and lipids. Recent Dev Alcohol. 1998;14:97-134. Nagahama K, Iseki K, Inoue T, Touma T, Ikemiya Y, Takishita S. Hyperuricemia and cardiovascular risk factor clustering in a screened cohort in Okinowa, Japan. Hypertens Res. 2004;27: 227-33. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;41(Suppl 3):1-91. Baigent C, Burbury K, Wheeler D. Premature cardiovascular disease in chronic renal failure. Lancet. 2000;356:854-5. Chu CW, Hwang SJ, Luo JC,Tsay SH, Li CP, Chang FY, et al. Manifestations of hypercholesterolaemia, hypoglycaemia, erythrocytosis and hypercalcaemia in patients with hepatocellular carcinoma: report of two cases. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14: 807-10.
68 | Aten Primaria 2004;34(Supl 2):64-8 |
17. Su TC, Lee YT, Cheng TJ, Chien HP, Wang JD. Chronic hepatitis B virus infection and dyslipidemia. J Formos Med Assoc. 2004;103:286-91. 18. Parra JL, Reddy KR. Hepatotoxicity of hypolipidemic drugs. Clin Liver Dis. 2003;7:415-33. 19. Chapman N. New evidence in hypertension and hyperlipidaemia. Heart. 2004;90(Suppl 4):14-7. 20. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2534-73. 21. Practice Guidelines for Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. J Hypertension. 2003;21: 1779-86. 22. Steinhart CR, Emons MF. Risk of cardiovascular disease in patients receiving antiretroviral therapy for HIV infection: implications for treatment. AIDS Read. 2004;14:86-90. 23. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Dyslipidaemia associated with antiretroviral therapy in HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother. 2004;53:10-4. 24. Benesic A, Zilly M, Kluge F, Weissbrich B, Winzer R, Klinker H, et al. Lipid lowering therapy with fluvastatin and pravastatin in patients with HIV infection and antiretroviral therapy: comparison of efficacy and interaction with indinavir. Infection. 2004;34:229-33. 25. Dubé M, Stein J, Aberg J, Fictenbaum C, Gerber J,Karen T, et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Disease Society of America and Adults AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis. 2003;37:613-27.
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