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Mediastinoscopia en el tratamiento del hiperparatiroidismo recidivado
Cartas al director
Fig. 1. Tomografía computarizada abdominopélvica. A: contraste en la cavidad gástrica, de pared engrosada e irregular. B: masa tumoral que protruye en el ángulo esplénico del colon. C: presencia de contraste oral y estenosis en el colon descendente. D: asas de intestino delgado y colon ascendente vacías, con contraste oral en el colon descendente.
La intervención puso de manifiesto una masa tumoral fija a la pared abdominal y al diafragma que englobaba el estómago y el colon transverso e infiltraba el páncreas. Se realizaron una gastrectomía total, una colectomía transversa e izquierda, una pancreatectomía corporocaudal, una esplenectomía y una anastomosis esófago-yeyunal y colocólica. El estudio anatomopatológico identificó un adenocarcinoma difuso indiferenciado que sobrepasaba la pared gástrica e infiltraba el colon transverso, produciendo una FGC. Varias son las causas demostradas de FGC: úlceras pépticas crónicas, enfermedad de Crohn, traumatismos, pancreatitis o diverticulitis1,2. Las de origen maligno se han descrito con menos frecuencia1 y se desarrollan por la extensión del tumor desde la serosa de una víscera hasta la pared de otra, gracias al factor de necrosis tumoral alfa, con necrosis intratumoral, hasta que las luces de ambas se conectan1,3. El principal síntoma descrito de una FGC neoplásica es el dolor (el 64% de los casos4), seguido de la pérdida de peso, la desnutrición, la diarrea y los vómitos1,5. La TC es una herramienta altamente sensible y específica para diagnosticarla, ya que permite detectar el paso de contraste oral directamente desde el estómago hasta el colon4. Su tratamiento casi invariablemente incluye la cirugía con resección multivisceral, en general con intención paliativa para eludir la desnutrición y evitar posibles complicaciones infecciosas, hemorrágicas de estenosis o de perforación. José Ignacio Martín-Serradillaa, Alfredo Alonso-Pozab, Rosa Eva Madrigalc, Jesús Simald y Álvaro del Moralb a
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. b Servicio de Cirugía. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. c Sección de Digestivo. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. d Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. España.
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Cir Esp. 2006;79(1):68-71
Bibliografía 1. Choi SW, Yang JM, Kim SS, Kang SH, Ro HJ, Song KS, et al. A case of combined gastrojejunal and gastrocolic fistula secondary to gastric cancer. J Korean Med Sci. 1996;11:437-9. 2. Sulbaran F, Andrade A, Sulbaran M, Rincón D. Fístula gastrocólica. Diagnóstico por endoscopia. GEN. 1994;48:45-9. 3. Bouma G, Poen AC, García-González MA, Schreuder GM, FeltBersma RJ, Meuwisse SG, et al. HLA-DRB1*03, but not the TNFA308 promoter gene polymorphism, confer protection against fistulising Crohn’s disease. Immunogenetics. 1998;47:451-5. 4. Matsuo S, Eto T, Ohara O, Miyazaki J, Tsunoda T, Kanematsu T. Gastrocolic fistula originating from transverse colon cancer: report of a case and review of the Japanese literature. Surg Today. 1994;24: 1085-9. 5. Braghetto I, Parada H, Csendes A, Ubilla R. Fístula gastrocólica de origen neoplásico. Arch Gastroenterol. 1984;21:119-24.
133.714
Mediastinoscopia en el tratamiento del hiperparatiroidismo recidivado Sr. Director:
Hemos leído con interés el excelente trabajo de Jaime Jimeno y el grupo de Sitges Serra titulado «Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario recidivado»1, en el que presenta la casuística del servicio en el tratamiento de ésta no tan infrecuente complicación. 86
Cartas al director
Se han publicado cifras de incidencia de recidiva/persistencia que oscilan entre el 2 y 20% y que están en relación con la localización incompleta en la primera intervención, la presencia de glándulas supernumerarias o ectopias mayores, o hiperplasia del remanente tras la paratiroidectomía subtotal. En estos casos, en la actualidad el diagnóstico de localización preoperatorio se realiza mediante técnicas de imagen: gammagrafía con Tc-sestamibi2, preferentemente en la versión tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) y una técnica de imagen anatómica, tomografía computarizada/resonancia magnética, obteniéndose cerca de un 100% de diagnósticos positivos2, de forma que permite el diseño específico de la vía de abordaje. En cuanto a las vías de abordaje, cuando la recidiva se localiza en el tórax se han propuesto diversas opciones2, como la esternotomía media, la mediastinoscopia anterior izquierda, la toracotomía izquierda y la videotoracoscopia3. En este sentido, hemos tenido oportunidad de intervenir quirúrgicamente en nuestra unidad a un paciente de 54 años de edad, con antecedentes de paratiroidectomía subtotal hacía 18 meses, en programa de hemodiálisis, que presentaba recidiva bioquímica y clínica de hiperparatiroidismo secundario. Se realizó un diagnóstico de localización mediante gammagrafía planar con TC-sestamibi y TC cervicotorácica, confirmándose la presencia de una glándula ectópica retroesternal en el tercio superior/medio de mediastino anterior. Se decidió plantear inicialmente, de acuerdo con el servicio de cirugía torácica, un abordaje mediante mediastinoscopia trascervical, que se realizó bajo anestesia general, a través de una pequeña cervicotomía transversa de unos 4 cm en el yugulum esternal, localizándose y obteniendo sin gran dificultad un espécimen de 25 × 15 mm
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de forma bilobulada. El estudio anatomopatológico informó de glándula paratiroides con hiperplasia nodular. Actualmente son todavía escasas las referencias bibliográficas4,5 sobre la mediastinoscopia en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo recidivado por glándula ectópica mediastínica. No obstante, en todos los casos como el nuestro se constata la eficacia, la sencillez, la poca agresividad y la reproducibilidad de la técnica en relación con otros abordajes. Por todo ello, creemos que la mediastinoscopia debería incorporarse sistemáticamente al arsenal quirúrgico en el tratamiento del hiperparatiroidismo recidivado por glándula ectópica mediastínica, en casos seleccionados. José M. Miguelenaa, Ignacio Barrancoa, Sofía Borlána y Raúl Embúnb a Servicio de Cirugía. Unidad de Cirugía Endocrina. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. b Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Bibliografía 1. Jimeno J, Pérez M, Pereira JA, Sancho JJ, Sitges-Serra A. Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario recidivado. Cir Esp. 2005;78:34-8. 2. Sitges-Serra A, Sancho JJ, Pereira JA, Girvent M, Pascual M, Berná L. Hiperparatiroidismos debidos a glándulas paratiroides de localización torácica. Cir Esp. 2003;73:213-7. 3. Kumar A, Kumar S Aggarwal S, Kumar R, Tandon N. Thoracoscopy: the prefered method for excision of mediastinal parathyroids. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12:295-300. 4. Adinolfi M, Browder W, Wallin JD, Jones JW. Excision of mediastinal parathyroid gland by mediastinoscopy. South Med J. 1983;76:1496947. 5. Ohno K, Kuwata K, Yamasaki Y, Yamasaki H, Hatanaka N, Yamamoto S. Mediastinoscopic extirpation of mediastinal ectopic parathyroid gland. Ann Thorac Surg. 1997;64:238-40.
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Fig. 1. Tomografía computarizada abdominopélvica. A: contraste en la cavidad gástrica, de pared engrosada e irregular. B: masa tumoral que protruye en el ángulo esplénico del colon. C: presencia de contraste oral y estenosis en el colon descendente. D: asas de intestino delgado y colon ascendente vacías, con contraste oral en el colon descendente.
La intervención puso de manifiesto una masa tumoral fija a la pared abdominal y al diafragma que englobaba el estómago y el colon transverso e infiltraba el páncreas. Se realizaron una gastrectomía total, una colectomía transversa e izquierda, una pancreatectomía corporocaudal, una esplenectomía y una anastomosis esófago-yeyunal y colocólica. El estudio anatomopatológico identificó un adenocarcinoma difuso indiferenciado que sobrepasaba la pared gástrica e infiltraba el colon transverso, produciendo una FGC. Varias son las causas demostradas de FGC: úlceras pépticas crónicas, enfermedad de Crohn, traumatismos, pancreatitis o diverticulitis1,2. Las de origen maligno se han descrito con menos frecuencia1 y se desarrollan por la extensión del tumor desde la serosa de una víscera hasta la pared de otra, gracias al factor de necrosis tumoral alfa, con necrosis intratumoral, hasta que las luces de ambas se conectan1,3. El principal síntoma descrito de una FGC neoplásica es el dolor (el 64% de los casos4), seguido de la pérdida de peso, la desnutrición, la diarrea y los vómitos1,5. La TC es una herramienta altamente sensible y específica para diagnosticarla, ya que permite detectar el paso de contraste oral directamente desde el estómago hasta el colon4. Su tratamiento casi invariablemente incluye la cirugía con resección multivisceral, en general con intención paliativa para eludir la desnutrición y evitar posibles complicaciones infecciosas, hemorrágicas de estenosis o de perforación. José Ignacio Martín-Serradillaa, Alfredo Alonso-Pozab, Rosa Eva Madrigalc, Jesús Simald y Álvaro del Moralb a
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. b Servicio de Cirugía. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. c Sección de Digestivo. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. d Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General de Palencia Río Carrión. Palencia. España.
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Cir Esp. 2006;79(1):68-71
Bibliografía 1. Choi SW, Yang JM, Kim SS, Kang SH, Ro HJ, Song KS, et al. A case of combined gastrojejunal and gastrocolic fistula secondary to gastric cancer. J Korean Med Sci. 1996;11:437-9. 2. Sulbaran F, Andrade A, Sulbaran M, Rincón D. Fístula gastrocólica. Diagnóstico por endoscopia. GEN. 1994;48:45-9. 3. Bouma G, Poen AC, García-González MA, Schreuder GM, FeltBersma RJ, Meuwisse SG, et al. HLA-DRB1*03, but not the TNFA308 promoter gene polymorphism, confer protection against fistulising Crohn’s disease. Immunogenetics. 1998;47:451-5. 4. Matsuo S, Eto T, Ohara O, Miyazaki J, Tsunoda T, Kanematsu T. Gastrocolic fistula originating from transverse colon cancer: report of a case and review of the Japanese literature. Surg Today. 1994;24: 1085-9. 5. Braghetto I, Parada H, Csendes A, Ubilla R. Fístula gastrocólica de origen neoplásico. Arch Gastroenterol. 1984;21:119-24.
133.714
Mediastinoscopia en el tratamiento del hiperparatiroidismo recidivado Sr. Director:
Hemos leído con interés el excelente trabajo de Jaime Jimeno y el grupo de Sitges Serra titulado «Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario recidivado»1, en el que presenta la casuística del servicio en el tratamiento de ésta no tan infrecuente complicación. 86
Cartas al director
Se han publicado cifras de incidencia de recidiva/persistencia que oscilan entre el 2 y 20% y que están en relación con la localización incompleta en la primera intervención, la presencia de glándulas supernumerarias o ectopias mayores, o hiperplasia del remanente tras la paratiroidectomía subtotal. En estos casos, en la actualidad el diagnóstico de localización preoperatorio se realiza mediante técnicas de imagen: gammagrafía con Tc-sestamibi2, preferentemente en la versión tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) y una técnica de imagen anatómica, tomografía computarizada/resonancia magnética, obteniéndose cerca de un 100% de diagnósticos positivos2, de forma que permite el diseño específico de la vía de abordaje. En cuanto a las vías de abordaje, cuando la recidiva se localiza en el tórax se han propuesto diversas opciones2, como la esternotomía media, la mediastinoscopia anterior izquierda, la toracotomía izquierda y la videotoracoscopia3. En este sentido, hemos tenido oportunidad de intervenir quirúrgicamente en nuestra unidad a un paciente de 54 años de edad, con antecedentes de paratiroidectomía subtotal hacía 18 meses, en programa de hemodiálisis, que presentaba recidiva bioquímica y clínica de hiperparatiroidismo secundario. Se realizó un diagnóstico de localización mediante gammagrafía planar con TC-sestamibi y TC cervicotorácica, confirmándose la presencia de una glándula ectópica retroesternal en el tercio superior/medio de mediastino anterior. Se decidió plantear inicialmente, de acuerdo con el servicio de cirugía torácica, un abordaje mediante mediastinoscopia trascervical, que se realizó bajo anestesia general, a través de una pequeña cervicotomía transversa de unos 4 cm en el yugulum esternal, localizándose y obteniendo sin gran dificultad un espécimen de 25 × 15 mm
87
de forma bilobulada. El estudio anatomopatológico informó de glándula paratiroides con hiperplasia nodular. Actualmente son todavía escasas las referencias bibliográficas4,5 sobre la mediastinoscopia en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo recidivado por glándula ectópica mediastínica. No obstante, en todos los casos como el nuestro se constata la eficacia, la sencillez, la poca agresividad y la reproducibilidad de la técnica en relación con otros abordajes. Por todo ello, creemos que la mediastinoscopia debería incorporarse sistemáticamente al arsenal quirúrgico en el tratamiento del hiperparatiroidismo recidivado por glándula ectópica mediastínica, en casos seleccionados. José M. Miguelenaa, Ignacio Barrancoa, Sofía Borlána y Raúl Embúnb a Servicio de Cirugía. Unidad de Cirugía Endocrina. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. b Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Bibliografía 1. Jimeno J, Pérez M, Pereira JA, Sancho JJ, Sitges-Serra A. Tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo secundario recidivado. Cir Esp. 2005;78:34-8. 2. Sitges-Serra A, Sancho JJ, Pereira JA, Girvent M, Pascual M, Berná L. Hiperparatiroidismos debidos a glándulas paratiroides de localización torácica. Cir Esp. 2003;73:213-7. 3. Kumar A, Kumar S Aggarwal S, Kumar R, Tandon N. Thoracoscopy: the prefered method for excision of mediastinal parathyroids. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12:295-300. 4. Adinolfi M, Browder W, Wallin JD, Jones JW. Excision of mediastinal parathyroid gland by mediastinoscopy. South Med J. 1983;76:1496947. 5. Ohno K, Kuwata K, Yamasaki Y, Yamasaki H, Hatanaka N, Yamamoto S. Mediastinoscopic extirpation of mediastinal ectopic parathyroid gland. Ann Thorac Surg. 1997;64:238-40.
Cir Esp. 2006;79(1):68-71
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