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Hipnosis en el tratamiento del dolor
Hipnosis en el tratamiento del dolor 87.077
José Sala Payá Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del Dolor y Medicina Paliativa. Hospital Universitario Juan XXIII. Tarragona. España.
La hipnosis como procedimiento terapéutico es una de las técnicas más antiguas que se conocen para provocar cambios en la conducta, percepción y emoción de los seres humanos. Pocos procedimientos terapéuticos en la historia de la medicina (desde Mesmer, 1734-1815) han gozado simultáneamente de tan amplio renombre y tan extensa condena. Es en este momento cuando la ciencia está en disposición de situar a la hipnología en el lugar científico que le corresponde, apoyándose en los avances que suponen la exploración del sistema nervioso mediante técnicas de neuroimagen, neurofisiología y, por supuesto, la experiencia clínica dentro de los campos de las ciencias de la salud. El tratamiento del dolor mediante la hipnosis y la sugestión1 se ha considerado un tratamiento alternativo en el mejor de los casos, y puro curanderismo en el peor; gracias a los esfuerzos que se han dedicado y dedican a la investigación, comenzamos a conocer la apropiada utilización de la hipnosis dentro del tratamiento del dolor2,3. «La hipnosis es el conjunto de procedimientos mediante los cuales se generan contextos que facilitan el cumplimiento de las sugestiones (terapéuticas) en algunas personas», según la Asociación Americana de Psicología. El dolor ha inquietado al ser humano desde sus orígenes. Ya en el papiro de Ebers de 2000 a. de C. se describen instrucciones hipnóticas para calmar el dolor mediante imposición de manos y fijación ocular, referencias que también podemos encontrar en el Antiguo Egipto en los templos del sueño de Isis, o en la Antigua Grecia en los templos de Esculapio en Epidauro, donde se utiliza el sueño para tratar las enfermedades. Desde el siglo XVIII, Elliotson y Braid en Inglaterra, Charcot, Janet, Babinsky y Bernheim en Francia, Freud y Breuer en Austria, Paulov y Betcherev en Rusia, y hasta nuestro Ramón y Cajal4, han mostrado una gran inquietud por averiguar los mecanismos mediante los cuales la hipnosis puede influir tanto en el sistema nervioso central como en el sistema nervioso periférico produciendo cambios en el sentido y la percepción del dolor. La hipnosis como técnica anestésica no puede sustituir de ningún modo a la anestesia farmacológica, aunque se han publicado buenos resultados con el uso de hipnoanestesia en odontoestomatología5. Fue Bonica quien, en la década de 1950 en EE.UU., creó las primeras clínicas para el tratamiento específico del dolor; considerado como una «unidad sindrómica» al margen de la causa que lo origina, el dolor pasa a ser no sólo un síntoma, sino una enfermedad por sí misma. Considera el tratamiento del dolor en una acción multidisciplinaria y es en este espacio conceptual donde se insertan los procediCorrespondencia: Dr. J. Sala Payá. Jefe de la Sección de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Joan XXIII. Dr. Mallafrè Guasch, 4. 43007 Tarragona. España. Recibido el 11-4-2003; aceptado para su publicación el 3-6-2003.
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mientos psicoterapéuticos y, dentro de ellos, la «hipnoanalgesia»6. En la actualidad es posible hacer un análisis de la hipnosis y el dolor en función de estudios científicos en los que se utilizan modernas técnicas de laboratorio psicológico, neurofisiología y neuroimagen: la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la encefalografía magnética7-9, que permiten medir objetivamente correlaciones de la percepción del dolor, así como estudiar las fuentes eléctricas del cerebro y cómo se procesan los cambios producidos por el dolor. Efectivamente, hay un proceso superior en el cerebro todavía desconocido que, de algún modo, cambia nuestra percepción del dolor independientemente del efecto que un fármaco per se pueda ejercer sobre éste10. Los pacientes en hipnosis pueden ser sugestionados para percibir menos dolor y, de hecho, lo hacen. Estos datos indican que el dolor es una experiencia que construye el cerebro más que una experiencia sufrida pasivamente por él. Es en esta construcción donde aparentemente actuaría la hipnosis. Entendemos el dolor como una experiencia multidimensional, psicobiosocial, influida por un estímulo sensorial real y por factores emocionales tales como sufrimiento, miedo, ira, ansiedad, memoria, motivación y cultura. No es posible concebir la experiencia dolorosa al margen de la afectación emocional. Es aquí donde la hipnoanalgesia tiene una mayor incidencia, aunque no únicamente, como lo demuestran las evidencias de investigación en hipnosis en las que se observan las variaciones que se producen en la activación de determinadas áreas corticales (mediante PET o SPECT)10,11. Importantes estudios de neuropsicología realizados en las universidades de Stanford, Nueva York, París, entre otras, constatan modificaciones en la percepción subjetiva del dolor en sujetos en experimentación de diversa susceptibilidad a la hipnosis3,12, considerando que en la hipnoanalgesia no tan sólo intervienen factores emocionales, sino que además hay una influencia directa en la activación cerebral y la producción y regulación de mecanismos neuroendocrinos que modulan la percepción del dolor (serotonina, sustancia P, endorfinas, esteroides, catecolaminas, entre otros). Estas investigaciones, así como el aumento espectacular de publicaciones de revistas de máximo impacto científico (Science, The Lancet, Pain, Rheumatology, Anesthesiology y otras) y la profusión de asociaciones científicas para el estudio de la hipnosis por todo el mundo, muestran el enorme interés que estos procedimientos suscitan en el ámbito de las ciencias de la salud para su aplicación en el tratamiento multidisciplinario del dolor13,14. Los procedimientos hipnóticos se utilizan con buenos resultados en el tratamiento de diversos tipos de dolor: quemaduras, dolores neuropáticos, dolores dentales, exploraciones médicas dolorosas, miembro fantasma, colon irritable, dolores conversivos, y otros6,15,16. Med Clin (Barc) 2003;121(6):219-20
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SALA PAYÁ J. HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Tanto si se considera el dolor desde sus fundamentos bioquímicos o bien como una respuesta a la conducta, se pueden apreciar los efectos de la hipnoterapia. Pocos autores niegan la posibilidad de aliviar o suprimir el dolor mediante estrategias psicoconductuales o cognitivas; sin embargo, no existe tanto consenso cuando se trata de aplicar la analgesia hipnótica. Aunque es evidente su efecto tanto en la práctica clínica como en las investigaciones más rigurosas1619 , es cierto que los mecanismos neuronales de la modulación del dolor por estos y otros procedimientos permanecen oscuros10,20. Se puede concluir que la hipnosis es un poderoso instrumento en el tratamiento del dolor, que la analgesia así producida es de naturaleza multifactorial, donde aparece una interacción en la dinámica cortical y subcortical del cerebro19. En nuestra experiencia personal hemos podido constatar cambios en el índice biespectral del electroencefalograma y en el índice de los potenciales auditivos de latencia media utilizados para la monitorización de la profundidad anestésica, en pacientes sometidos a hipnosis psicológica, con resultados similares a los observables con anestesia general, así como cambios en el SPECT en una situación hipnótica en relación con una situación de «vigilia» en pacientes diagnosticados de fibromialgia15. Estamos convencidos de que la «hipnoanalgesia» ocupará pronto el lugar que merece en el tratamiento del dolor, en particular en el dolor crónico. Deseamos que, a pesar de la imagen de esoterismo que pesa sobre ella, los profesionales de la salud se aproximen a la información científica que existe sobre el tema y así despierte en ellos el mismo interés serio y riguroso que un día despertó en nosotros. Concluiré subrayando lo lamentable y absolutamente reprochable que es que esta valiosísima herramienta terapéutica sea utilizada con fines lúdicos o esotéricos. Debemos, desde nuestra posición como profesionales, desvincular absolutamente cualquier aspecto en este sentido y solicitar a las autoridades pertinentes su total prohibición para aquellas prácticas que no sean ejercidas por profesionales debidamente cualificados.
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Med Clin (Barc) 2003;121(6):219-20
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moix J. La hipnosis en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp del Dolor 2002:9:525-32. 2. Spanos NP, Perlini AH, Robertson LA. Hipnosis, sugestion and placebo in the reduction of experimental pain. J Abnormal Psycho 1989;205:285-93. 3. Capafons A. Hipnosis. Madrid: Sintesis, 2001. 4. Ramón y Cajal S. Dolores del parto considerablemente atenuados por la sugestión hipnótica. Gaceta Médica Catalana 1889;12:484-6. 5. Erickson MH, Hershman S, Secreter I. The practical application of medical and dental hypnosis. New York: Brumner/Mazel, 1990. 6. Barber J. Hypnosis. In: Bonica J, editor. The manegament of pain. Philadelphia-London: Lea/Febiger, 1990; p. 1733-41. 7. Rainville P, Carrier B, Hofbaner RK, Bushnell MC, Duncan GH. Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnotic modulation. Pain 1999;82:159-71. 8. Rainville P, Gary HD, Douald D, Benoit C, Bushnell MC. Pain affect encoed in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Sciencie 1997;277:968-71. 9. Hanser W, Stetter F, Kuppe S. Efficacy of hypnosis in treatment of pain. A meta-analysis of hypnosis induced analgesia: how effective is hypnosis? Schnmerz 2002;16:155-7. 10. Faymonville ME, Steven L, Degurldre CH, Del Fiore G, Luxen A, Georges F, et al. Neural mechanisms of antinocioceptive effects of hypnosis. Anesthesiology 2000;92:125-6. 11. Wik G, Fischer H, Bragee B, Finer B, Fredrickson M. Functional anatomy of hypnotic analgesia: PET a study of patients with Fibromyalgia. Eur J Pain 1999;3:7-12. 12. De Pascalis V, Perrone M. EEG asymmetry and heart rate during experiencie of hypnotic analgesia in high an low hypnotizables. Int J Psychophy 1996;21:163-75. 13. Lang EV, Benestsch GE, Fick LS. Adjuntive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000; 355:1486-90. 14. Lynn SJ, Shindler K. The role of hypnotizability assessment treatment. Am J Clin Hypn 2002;44:185-97. 15. Haanen HCM, Hoenderdors HTW, Van RLK, Wim CJ, Hopc M, Terwid JP. Controlled trial of hypnoterapy in the treatment of refractory fibromialgia. J Rheumatol 1991;18:72-5. 16. Zaltzer LK, Tsao JC, Stelling C, Powers M, Levy S, Waterhaouse M. A phase I study on the feasibility and acceptability of an acupunture/hypnosis intervention for discronic Pediatric pain. J Pain Symptom Manage 2002;24:437-46. 17. Palsson OS, Turner MJ, Johnson DA. Treatment for severe irritable bowel syndrome. Dis Dis Sci 2002;47:2605-14. 18. Danziger N, Fournier E, Bouhassira D, Michaud D, De BrouKart. Different strategies of modulation can be operative during hypnotic analgesia: a neurophysiological study. Pain 1998;75:85-92. 19. Crawford HJ. Effects of hypnosis on regional cerebral blood flowduring ischemia pain with an without suggested hypnotic analgesia. Int Psichophy 1993;15:181-95. 20. Croft RS, Williams JD, Haenschel C, Gruzelier JH. Pain percepcion hypnosis and 40Hz oscillations. Int J Psychophys 2002;46:101-8.
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José Sala Payá Servicio de Anestesiología, Reanimación, Tratamiento del Dolor y Medicina Paliativa. Hospital Universitario Juan XXIII. Tarragona. España.
La hipnosis como procedimiento terapéutico es una de las técnicas más antiguas que se conocen para provocar cambios en la conducta, percepción y emoción de los seres humanos. Pocos procedimientos terapéuticos en la historia de la medicina (desde Mesmer, 1734-1815) han gozado simultáneamente de tan amplio renombre y tan extensa condena. Es en este momento cuando la ciencia está en disposición de situar a la hipnología en el lugar científico que le corresponde, apoyándose en los avances que suponen la exploración del sistema nervioso mediante técnicas de neuroimagen, neurofisiología y, por supuesto, la experiencia clínica dentro de los campos de las ciencias de la salud. El tratamiento del dolor mediante la hipnosis y la sugestión1 se ha considerado un tratamiento alternativo en el mejor de los casos, y puro curanderismo en el peor; gracias a los esfuerzos que se han dedicado y dedican a la investigación, comenzamos a conocer la apropiada utilización de la hipnosis dentro del tratamiento del dolor2,3. «La hipnosis es el conjunto de procedimientos mediante los cuales se generan contextos que facilitan el cumplimiento de las sugestiones (terapéuticas) en algunas personas», según la Asociación Americana de Psicología. El dolor ha inquietado al ser humano desde sus orígenes. Ya en el papiro de Ebers de 2000 a. de C. se describen instrucciones hipnóticas para calmar el dolor mediante imposición de manos y fijación ocular, referencias que también podemos encontrar en el Antiguo Egipto en los templos del sueño de Isis, o en la Antigua Grecia en los templos de Esculapio en Epidauro, donde se utiliza el sueño para tratar las enfermedades. Desde el siglo XVIII, Elliotson y Braid en Inglaterra, Charcot, Janet, Babinsky y Bernheim en Francia, Freud y Breuer en Austria, Paulov y Betcherev en Rusia, y hasta nuestro Ramón y Cajal4, han mostrado una gran inquietud por averiguar los mecanismos mediante los cuales la hipnosis puede influir tanto en el sistema nervioso central como en el sistema nervioso periférico produciendo cambios en el sentido y la percepción del dolor. La hipnosis como técnica anestésica no puede sustituir de ningún modo a la anestesia farmacológica, aunque se han publicado buenos resultados con el uso de hipnoanestesia en odontoestomatología5. Fue Bonica quien, en la década de 1950 en EE.UU., creó las primeras clínicas para el tratamiento específico del dolor; considerado como una «unidad sindrómica» al margen de la causa que lo origina, el dolor pasa a ser no sólo un síntoma, sino una enfermedad por sí misma. Considera el tratamiento del dolor en una acción multidisciplinaria y es en este espacio conceptual donde se insertan los procediCorrespondencia: Dr. J. Sala Payá. Jefe de la Sección de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Joan XXIII. Dr. Mallafrè Guasch, 4. 43007 Tarragona. España. Recibido el 11-4-2003; aceptado para su publicación el 3-6-2003.
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mientos psicoterapéuticos y, dentro de ellos, la «hipnoanalgesia»6. En la actualidad es posible hacer un análisis de la hipnosis y el dolor en función de estudios científicos en los que se utilizan modernas técnicas de laboratorio psicológico, neurofisiología y neuroimagen: la tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la encefalografía magnética7-9, que permiten medir objetivamente correlaciones de la percepción del dolor, así como estudiar las fuentes eléctricas del cerebro y cómo se procesan los cambios producidos por el dolor. Efectivamente, hay un proceso superior en el cerebro todavía desconocido que, de algún modo, cambia nuestra percepción del dolor independientemente del efecto que un fármaco per se pueda ejercer sobre éste10. Los pacientes en hipnosis pueden ser sugestionados para percibir menos dolor y, de hecho, lo hacen. Estos datos indican que el dolor es una experiencia que construye el cerebro más que una experiencia sufrida pasivamente por él. Es en esta construcción donde aparentemente actuaría la hipnosis. Entendemos el dolor como una experiencia multidimensional, psicobiosocial, influida por un estímulo sensorial real y por factores emocionales tales como sufrimiento, miedo, ira, ansiedad, memoria, motivación y cultura. No es posible concebir la experiencia dolorosa al margen de la afectación emocional. Es aquí donde la hipnoanalgesia tiene una mayor incidencia, aunque no únicamente, como lo demuestran las evidencias de investigación en hipnosis en las que se observan las variaciones que se producen en la activación de determinadas áreas corticales (mediante PET o SPECT)10,11. Importantes estudios de neuropsicología realizados en las universidades de Stanford, Nueva York, París, entre otras, constatan modificaciones en la percepción subjetiva del dolor en sujetos en experimentación de diversa susceptibilidad a la hipnosis3,12, considerando que en la hipnoanalgesia no tan sólo intervienen factores emocionales, sino que además hay una influencia directa en la activación cerebral y la producción y regulación de mecanismos neuroendocrinos que modulan la percepción del dolor (serotonina, sustancia P, endorfinas, esteroides, catecolaminas, entre otros). Estas investigaciones, así como el aumento espectacular de publicaciones de revistas de máximo impacto científico (Science, The Lancet, Pain, Rheumatology, Anesthesiology y otras) y la profusión de asociaciones científicas para el estudio de la hipnosis por todo el mundo, muestran el enorme interés que estos procedimientos suscitan en el ámbito de las ciencias de la salud para su aplicación en el tratamiento multidisciplinario del dolor13,14. Los procedimientos hipnóticos se utilizan con buenos resultados en el tratamiento de diversos tipos de dolor: quemaduras, dolores neuropáticos, dolores dentales, exploraciones médicas dolorosas, miembro fantasma, colon irritable, dolores conversivos, y otros6,15,16. Med Clin (Barc) 2003;121(6):219-20
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SALA PAYÁ J. HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Tanto si se considera el dolor desde sus fundamentos bioquímicos o bien como una respuesta a la conducta, se pueden apreciar los efectos de la hipnoterapia. Pocos autores niegan la posibilidad de aliviar o suprimir el dolor mediante estrategias psicoconductuales o cognitivas; sin embargo, no existe tanto consenso cuando se trata de aplicar la analgesia hipnótica. Aunque es evidente su efecto tanto en la práctica clínica como en las investigaciones más rigurosas1619 , es cierto que los mecanismos neuronales de la modulación del dolor por estos y otros procedimientos permanecen oscuros10,20. Se puede concluir que la hipnosis es un poderoso instrumento en el tratamiento del dolor, que la analgesia así producida es de naturaleza multifactorial, donde aparece una interacción en la dinámica cortical y subcortical del cerebro19. En nuestra experiencia personal hemos podido constatar cambios en el índice biespectral del electroencefalograma y en el índice de los potenciales auditivos de latencia media utilizados para la monitorización de la profundidad anestésica, en pacientes sometidos a hipnosis psicológica, con resultados similares a los observables con anestesia general, así como cambios en el SPECT en una situación hipnótica en relación con una situación de «vigilia» en pacientes diagnosticados de fibromialgia15. Estamos convencidos de que la «hipnoanalgesia» ocupará pronto el lugar que merece en el tratamiento del dolor, en particular en el dolor crónico. Deseamos que, a pesar de la imagen de esoterismo que pesa sobre ella, los profesionales de la salud se aproximen a la información científica que existe sobre el tema y así despierte en ellos el mismo interés serio y riguroso que un día despertó en nosotros. Concluiré subrayando lo lamentable y absolutamente reprochable que es que esta valiosísima herramienta terapéutica sea utilizada con fines lúdicos o esotéricos. Debemos, desde nuestra posición como profesionales, desvincular absolutamente cualquier aspecto en este sentido y solicitar a las autoridades pertinentes su total prohibición para aquellas prácticas que no sean ejercidas por profesionales debidamente cualificados.
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Med Clin (Barc) 2003;121(6):219-20
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moix J. La hipnosis en el tratamiento del dolor. Rev Soc Esp del Dolor 2002:9:525-32. 2. Spanos NP, Perlini AH, Robertson LA. Hipnosis, sugestion and placebo in the reduction of experimental pain. J Abnormal Psycho 1989;205:285-93. 3. Capafons A. Hipnosis. Madrid: Sintesis, 2001. 4. Ramón y Cajal S. Dolores del parto considerablemente atenuados por la sugestión hipnótica. Gaceta Médica Catalana 1889;12:484-6. 5. Erickson MH, Hershman S, Secreter I. The practical application of medical and dental hypnosis. New York: Brumner/Mazel, 1990. 6. Barber J. Hypnosis. In: Bonica J, editor. The manegament of pain. Philadelphia-London: Lea/Febiger, 1990; p. 1733-41. 7. Rainville P, Carrier B, Hofbaner RK, Bushnell MC, Duncan GH. Dissociation of sensory and affective dimensions of pain using hypnotic modulation. Pain 1999;82:159-71. 8. Rainville P, Gary HD, Douald D, Benoit C, Bushnell MC. Pain affect encoed in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Sciencie 1997;277:968-71. 9. Hanser W, Stetter F, Kuppe S. Efficacy of hypnosis in treatment of pain. A meta-analysis of hypnosis induced analgesia: how effective is hypnosis? Schnmerz 2002;16:155-7. 10. Faymonville ME, Steven L, Degurldre CH, Del Fiore G, Luxen A, Georges F, et al. Neural mechanisms of antinocioceptive effects of hypnosis. Anesthesiology 2000;92:125-6. 11. Wik G, Fischer H, Bragee B, Finer B, Fredrickson M. Functional anatomy of hypnotic analgesia: PET a study of patients with Fibromyalgia. Eur J Pain 1999;3:7-12. 12. De Pascalis V, Perrone M. EEG asymmetry and heart rate during experiencie of hypnotic analgesia in high an low hypnotizables. Int J Psychophy 1996;21:163-75. 13. Lang EV, Benestsch GE, Fick LS. Adjuntive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000; 355:1486-90. 14. Lynn SJ, Shindler K. The role of hypnotizability assessment treatment. Am J Clin Hypn 2002;44:185-97. 15. Haanen HCM, Hoenderdors HTW, Van RLK, Wim CJ, Hopc M, Terwid JP. Controlled trial of hypnoterapy in the treatment of refractory fibromialgia. J Rheumatol 1991;18:72-5. 16. Zaltzer LK, Tsao JC, Stelling C, Powers M, Levy S, Waterhaouse M. A phase I study on the feasibility and acceptability of an acupunture/hypnosis intervention for discronic Pediatric pain. J Pain Symptom Manage 2002;24:437-46. 17. Palsson OS, Turner MJ, Johnson DA. Treatment for severe irritable bowel syndrome. Dis Dis Sci 2002;47:2605-14. 18. Danziger N, Fournier E, Bouhassira D, Michaud D, De BrouKart. Different strategies of modulation can be operative during hypnotic analgesia: a neurophysiological study. Pain 1998;75:85-92. 19. Crawford HJ. Effects of hypnosis on regional cerebral blood flowduring ischemia pain with an without suggested hypnotic analgesia. Int Psichophy 1993;15:181-95. 20. Croft RS, Williams JD, Haenschel C, Gruzelier JH. Pain percepcion hypnosis and 40Hz oscillations. Int J Psychophys 2002;46:101-8.
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