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Méningites à pseudomonas maltophilia
Mddecine
et Maladies Infectieuses,
1977 - 7 - 4 - 2 2 8 ~ .231
i6nin0ites h Pseudomonos moltophilio. A propos de deux cas* F. DENIS**, A. SOW***, M. DAVID, J.P. CHIRON**, A. SAMB**, I. D I O P MAR***
L'esp6ce P s e u d o m o n a s m a l t o p h i l i a prdsente une large distributimt g$ographique, mats son habitat reste encore assez mal connu. Outre le r6servoir hydrotellurique (eaux d'adduction, eaux stagnantes, eaux d'~goFtts, sol) cette esp~ce est retrouv~e dans des bananes, des graines de coton, des gousses de haricots et des plants de tabac. Sa presence est slgnal~e 6galement darts des poissons congel6s, des selles de serpents, l~zards, grenouilles et lapins (3). P s e u d o m o n a s m a l t o p h i l i a apparait comme un germe ubiquitaire, vivant it l'$tat libre, mats pouvant potentiellement devenir pour l ' h o m m e un agent pathog$ne opportunlste (1, 2, 5, 8). L'isolement de ce, germe voit sa fr$quence s'accro~tre dans les produits pathologiques, i
Chez l'homme sain, la presence de P s e u d o m o n a s m a h o p h i l i a est stgnal$e dans des p r616vements oropharyng~s, de crachats, d'urines et de sang. Chez des p atiencs pr~sentant des affections maligtres, les isolements sont assez ~r~quents it partir de liquides d'ascite, p~ricardiques ou c$phalorachidiens, de nodules lympho~des, de pus conjonctivaux, d'ulc6res de jambe, de pus de diver~sprovenances (rate, poumon, cerveau...) commie l'ont signal6 von Graevenitz (8), Gil~rdi (1), Pedersen et coll. (5).
OBSERVATIONS Les deux cas rapport6s ont 6t6 hospitalis6s au C.I-I.U. de D a k a r - - Service des Maladie~ Infeetieuses (Pr. I. Diop M a r ) .
Observation 1 D. T h i a m , garcon de 8 mois est admis le 8/11/76 p o u r syndrome m6ning6. Les p r e m i e r s s y m p t 6 m e s (fibvre, toux et diarrh6e) r e m o n t e n t une semaine et des vomissements sont not6s deputs 3 jours ; il refuse de t6ter. A l'entr6e, l ' e n f a n t pr6sente une t e m p 6 r a t u r e 38°4, un pouls ~ 160/ran ; son poids est de 6 kg ; l'6tat g6n6ral est mauvais. Une m a l f o r m a tion cong6nitale des pieds en varus equin est observ6e.
* Accept6 le 20-2-1977. ** Laborato~re de Bact6riologie-Virologie l~acult6 de M6decine et de Pharmacie de Dakar (R6publique du S6n6gal). *** Clinique des Maladies Infectieuses Facult6 de M6decine et de Pharmacie de Dakar (R6publique du S6n6gal).
L'existence d ' u n e an6mie clinique et biologique n6cessitera des transfusions sangnines. Une pneumopathie cr6pitante droite est d6cel6e "~ ]'auscultation. On note une alt6ration de ]a conscience, une discrbte raideur de la n u q u e et l ' a b o l i t i o n des r6flexes ost6otendineux ; la ponc~ion l o m b a i r e rambne un liquide trouble. L ' e x a m e n du liquide c6phalorachidien m o n t r e des 616ments incomptables avec des paquets de polynucl6alres ah6r6s ; l ' a l b u m i n o r a c h i e est de 1 g par litre. Des bacilles h G r a m n6gatif sont visibles ~ l ' e x a m e n direct, Pseudomonas maltophilia est isol6 et identifi6. Avee la transfusion, un d ' a m p i c i l l i n e est Jnstitu6.
traitement a
base
Les jours suivants, aucune am61ioration clinique n ' e s t observ6e. Au 3brae jour d'hospitalisation, la th6rapeutique est adapt6e en fonction de l ' a n t i b i o g r a m me. En effet, p a r m i tous les antibiotiques test6s, seule la colistine est active. Ce dernier m6dicament est alors administr6. L'6volution n ' a pas 6t6 pour autant favorable, et le d6cbs survient le lendemain.
228
En r$sum~ : m6ningite purulente due h Pseudomonas mal¢ophiIia chez un garCon de 8 mois en mauvais 6tat g6n$ral ; la porte d'entr6e semble p u l m o n a i r e . L'6volution a 6t6 r a p i d e m e n t fatale.
Observation 2 D. Deme, fille de 13 mois est admise le 4 / 1 / 7 6 pour syndrome m6ning6. Le d6but de la maladie remonte ~ 15 jours. I1 est m a r q u 6 'par de la fi~vre, des g6missements, un refus de s ' a l i m e n t e r . Une raideur de la n u q u e et un b o m b e m e n t de la fontanelle pr6c~dent des crises convulsives. L ' e n f a n t a d6jgt requ avant d ' e t r e hospitalis6e, des injections de m6dicaments de nature n o n pr6cis6e. A l ' e x a m e n : la t e m p e r a t u r e est & 37°7 mais monte ~ 38°5 le lendemain, le pouls bat ~ 132/ mn, son poids est de 8 kg. L'6tat g6n6ral est bon. Devant la raideur de la nuque une ponction lombaire est pratiqu6e, elle ram6ne un l i q u i d e c6phalorachidien ]ouche. Le traitement i m m 6 d i a t e m e n t institn$ est le suivant : fanasil 500 mg en injection unique intramusculaire, associ6 "h de la tifomycine ~ raison de 250 mg trois fois par jour. La m6ningite purulente est confirm6e par le laboratoire : 450 616men~s/mm3 avec une m a j o rit$ de polynucl$aires, 1 g d ' a l b u m i n e par litre ; l ' e x a m e n b a c t 6 r i o l o g i q u e montre des bacilles G r a m n6gatif ~ l ' e x a m e n direct, les cultures permettent l'isolement de Pseudomonas maltophilia. P e n d a n t les cinq premiers jours du t r a i t e m e n t l'6volution reste stationnaire : la fi~vre se maintient & 38°5, mais les convulsions ne se renouvellent pas ; & ce m o m e n t l ' e n f a n t ne 'pr6sente pas de signes d6ficitaires. Au 5 ~ j o u r la fiSvre cSde et l ' a p y r e x i e s'installe. Le 9~me j o u r , alors que le n o m b r e des 616ments du liquide c6phalorachidien diminue (68 616ments/mm3, majorit6 de polynuel6aires) une h6mipar6sie gauche s'installe ; l'$1ectroenc 6 p h a l o g r a m m e pratiqu6 le l e n d e m a i n m o n t r e de ¢( tr~s i m p o r t a n t s signes de souffrance c6r6brale diffuse avec une p r 6 d o m i n a n c e & droite )). La biologic du liquide c6phalorachidien 6volue f a v o r a b l e m e n t (13~me j o u r : 17 616ments/ m m 3 & majorit6 l y m p h o c y t a i r e et 0,35 g d ' a l b u mine par litre). L ' a p y r e x i e est stable, la conscience est b o n n e mais l'h6mipar6sie demeure. C o m m e le fanasil agissait mod6r6ment in vitro et q u ' a u c u n autre produit ac~if n'~tait disponible, le t r a i t e m e n t institu6 au d6part est .poursuivi. 229
Apr~s 24 jours d'hospitalisation, la sortie est d6cid6e et l ' e n f a n t sera suivie ~ titre externe 'pour sa s6quelle h6mipar6tique. Deux mois apr~s la sortie il restait une impo. tence fonctionnelle par d6ficit mod6r6 du m e m bre sup6rieur gauche.
En r~sum$ : M6ningite suppur6e due & Pseudomonas maltophilia, s u r v e n u e chez une fille de 13 mois en bon $tat g6n6ral. Bien que tardivemcnt trait6e, la gu6rison elinique et biologique de la m6ningite a 6t6 obtenue au prix d ' u n e h6mipar6sie gauche s6quellaire.
ETUDE BACTERIOLOGIQUE Morphologie Bacilles & G r a m n6gatif droits, ciliature polaire multiiriche.
mobiles par
Galerie d'identification Bact6ries a6robies strictes, catalase +, oxydase - , non chromog6nes, cultivant h 22 ° - 37 °, mais pas & 4 ° , n i h 41 ° . • Les colonies sont fines transparentes ~ centre o'paque et ont une teinte cr6me, aucun pigm e n t fluorescent n ' e s t 6labor6 m~me sur milieux sp6ciaux. M6tabolisme prot$ique : g61atinase +, nitrates transform6s en nitrites, indole - , lysine d6carboxylase +, arginine dithydrolase absente. e~VI6tabolisme glucidique : glucose +, maltose +, lactose 1 % et 10 % - , b6ta-galactosidase +, esculine +, m a n n i t o l - . • P a r ailleurs citrate de Simmons +, malonate +, DNase +.
Sensibilitd aux antibiotiques Elle a 6t6 ~tndi6e par la technique de diffusion en g61ose avec les disques de l ' I n s t i t u t Pasteur et un inoculum calibr6 (1). Les souches : - - sont r6sistantes aux b6ta-lactamines (p6nicilline G, ampicilline, c6phalosporines, carb6nicilline). - - pr6sentent une r6sistance ou une sensibilit6 interm6diaire aux aminosides : r6sistance & la strep~omycine, k a n a m y c i n e , gentamicine, l'amikacine ; sensibilit6 intermSdiaire & la tobramycine (C.M.I. = 4 et 8 m c g / m l ) . - - sont insensibles aux t6tracyclines, ment sensibles h la minoeycline,
faible-
- - sont sensibles au groupe colistine-polymyxine,
ont une sensibilit6 diff6rente vis-a-vis des sulfamides et du trim6throprime-sulfam6thoxazole, la souche de l'observation 1 6tait r6sistante aux deux produits, celle de l'observation 2 6tait sensible. ne sont pas inhib6es par le chloramph6nicol (C.M.I. > 128 m c g / m l ) et ont une sensibilit6 interm6diaire ~ l'acide nalidixique et ~ la rifam,picine. Cette multir6sistance aux antibiotiques explique le tr~s sombre pronostic des infections g6n6ralis6es dues ~t Pseudomonas maltophilia. Le diagnostic bact6riologique de Pse,udomonas maltophilia est assez difficile mais l'appartenance an genre Ps.eudomonas est affirm6e sur l'a6robiose stricte, et la ciliature polaire malgr6 l'absence d'oxydase et d'arginine dihydrolase. Ces caractSres, la pr6sence d'une ciliature multitriche, le caract~re maltose +, la pr6senee de b6tagalactosidase, d'une lysine d6carboxylase et d'une DNase sont autant d'616ments qui p e r m e t t e n t de porter le diagnostic de Pseudomonas mahophilia, esp~ce d6crite pour la premiere fois par Hugh et Rychenkow (9).
COMMENTAIRES Depuis la description initiale de l'es.p~ce (1961), les travaux publi6s aux Etats-Unie (5), en Allemagne (3), en Grande Bretagne (12), au Br6sll (18) et en Suede (11) notamment, rapportent un certain nombre d'observations d'infections o5 la responsabilit6 de Pseudomonas mahophilia 'pent 6tre retenne. I1 apparalt d'apr~s les travaux de yon Graevenitz (8), Gilardi (1, 2), Pedersen et coll. (5) et ceux d'autres auteurs (3, 6, 7) que tous les malades avaient souffert d'6tats pr6disposants : affection maligne, diab~te, maladie vasculaire p6riph6rique (entrainant la gangrSne) ou choc. L'orjgine hospitali~re des infections est reconnue, Certains des sujets 6taien:t ag6s. Les souches sont.isol6es en ordre d6croissant ~ partir des crachats, d'urines, d e sang et de plaies et dc .pr6l~vements divers ; leur responsabilit6 ayant 6t6 reconnue dans des affections oculaires (7), des mastoidites (7), des abc~s p6ri-ur6thraux (1), des surinfections de plaies (1, 5), des infections urinaires (5, 7) avec parfois 6pididymite. Une observation d'endocardite apr~s remplacement de valve a 6t6 rapport6e (2). t l semble que la responsabilit6 de ces germes darts des m6ningites ait ~t6 exceptionnellement signalSe. La seule observation est due h Patrick, H i n d m a r c h , Hague et Harris (12). Une des 28 souches d6crites par H u g h et Rychenkow (9) avait 6t6 isol6e .h partir d ' u n liquide c6phalorachidien, mais il n'6tait pas fait 6tat d ' u n e infection clinique. Dans l'une des observations (N ° 1) la porte d'entr6e est vraisemblablement 'pulmonaire
comme semble-t-il dans ['observation de m6ningite rapport6e par Patrick et coil. (12), dans la seconde l'origine de l'infection n'a pu 6tre d6termin6e. Aucune des deux infections n'a 6t6 conlract6e en milieu hospitalier, les germes Staient visibles h l ' e x a m e n direct des liquides c6phalorachidiens pratiqu6s ~ l ' e n t r 6 e ~t l'h6pi/al. I1 ne s'agit donc pas d'affections iatrog~nes. En ce qui concerne le terrain l'un des enfants pr~sentait un mauvais ~tat g~n6ral accompagn6 d ' u n e an6mie et une anomalie cong6nitale, l'autre en bon 6tat ne souffrait d'aucune affection maligne ou immunod6pressive. II ressort des travaux de Pedelsen et coll. (5) de yon Graevenitz (9), de Gilardi (2), dc Moody et coll. (10), de Nord et coll. (11) que Pseudomonas mahophilia est sensible ~ un petit nombre d'antibiotiques parmi lesquels on relive le chloramph6nicol, la colistine et l'acide nalidixique. La sensi~ilit6 aux aminosides varie selon les souches et les auteurs, la gentamicine serait la plus active puisqu'elle inhibe 89 % des souches .pour Pedersen et 63 % pour Gilardi. Les deux souches isol6es des deux cas de m6ningites rapport6s ici 6taient sensibles au gronpe colistine-polymyxine et pr6sentaient des sensibilit6s interm6diaires ~ la tobramycine ainsi qu'~ l'acide nalidixique, la rifamycine et aux sulfamides pour la souche 2. Moody et Young (10) ont insist6 sur la r6sistance de Pseudomonas mahophilia vis-h-vis du trim6thoprime-sulfam6thoxazole, puisqu'ils out rencontr6 seulement 2 souches r~sistantes et 1 h sensibilit6 intermSdiaire sur les 45 test6es. La synergie sulfam6thoxazole-colistine et Colistine-trim6thoprime observSe ir~ vitro par Nord et coll.. (11) pourrait 6tre utilis6e avec profit en th6rapeutique. La muhir6sistance de ces souches explique les difficult~s/ rencontr6es dans le traitement des infections dues ~ cette es'p~ce, notamment dans celui des fia6ningites.
CONCLUSION Les infections h Pseudomonas maltophilia sont p r o b a b l e m e n t .plus fr6quente~s qu'on ne le pense ; les auteurs s'int6ressant h cette esp~ce l'isolent avec une certaine fr6quence, et la rarer6 relative des publications cliniques sur le germe s'explique vraisemblalement par la difficult6 du diagnostic bact6riologique. En raison de son exceptionnelle antibior6sistance, sup6rieure ~ celle de Pse~udomonas seruginosa, l'esp$ce Pseudomo. has maltophilia risque d'6tre promise ~ un cer' tain avenir en milieu hospitalier ; toutefois les deux observations rapport6es dans ce travail confirment qu'il existe des infections primitives
Pseudomonas mahophilia. 230
Les m 6 n i n g i t e s A P s e u d o m o n a s maltophilia s o n t , e x c e p t i o n n e l l e s d a n s la l i t t 6 r a t u r e . D e u x cas de m 6 n i n g i t e s d u e s ~ cette e s p 6 c e s o n t r a p p o r t 6 s . Ces a f f e c t i o n s s o n t s u r v e n u e s c h e z d e s e n f a n t s d e 8 h 13 m o i s e t o n t 6 v o l u 6 d u n s u n c a s v e r s la m o r t et d a n s le s e c o n d v e r s u n e g u 6 r i s o n a u p r i x d ' u n e h 6 m i p a r6sie s6quellaire.
RI~SUMI~
Pseudomonas choix
d'une
maltophilia
th6rapeutique
est e x t r 6 m e m e n t r 6 s i s t a n t a u x a n t i b i o t i q u e s e f f i c a c e e s t e x t r 6 m e m e n t d61icat.
et le
Mots-clef : M6ningite - Pseudomonas
maltophilia
- Antibior6sistance.
T h e m e n i n g i t i s c a u s e d by one case is r e p o r t e d in the d r e n 8 a n d 13 m o n t h s old, in the r e c o v e r y w a s o b t a i n e d at
SUMMARY
Pseudomonas
treatment
Pseudomonas maltophilia are e x c e p t i o n n a l , litterature. The meningilis concerned two one case the d e a t h o c c u r e d , in the s e c o n d tha. cost of an h e m i p a r e s i s .
m a l t o p h i ] i a is v e r y
resistant
to a n t i b i o t i c s
only chilcase
and the c h o i c e o]
very difficult.
Key-words : Meningitis
- Pseudomonas
maltophilia
- Resistance
to a n t i b i o t i c s .
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L'esp6ce P s e u d o m o n a s m a l t o p h i l i a prdsente une large distributimt g$ographique, mats son habitat reste encore assez mal connu. Outre le r6servoir hydrotellurique (eaux d'adduction, eaux stagnantes, eaux d'~goFtts, sol) cette esp~ce est retrouv~e dans des bananes, des graines de coton, des gousses de haricots et des plants de tabac. Sa presence est slgnal~e 6galement darts des poissons congel6s, des selles de serpents, l~zards, grenouilles et lapins (3). P s e u d o m o n a s m a l t o p h i l i a apparait comme un germe ubiquitaire, vivant it l'$tat libre, mats pouvant potentiellement devenir pour l ' h o m m e un agent pathog$ne opportunlste (1, 2, 5, 8). L'isolement de ce, germe voit sa fr$quence s'accro~tre dans les produits pathologiques, i
Chez l'homme sain, la presence de P s e u d o m o n a s m a h o p h i l i a est stgnal$e dans des p r616vements oropharyng~s, de crachats, d'urines et de sang. Chez des p atiencs pr~sentant des affections maligtres, les isolements sont assez ~r~quents it partir de liquides d'ascite, p~ricardiques ou c$phalorachidiens, de nodules lympho~des, de pus conjonctivaux, d'ulc6res de jambe, de pus de diver~sprovenances (rate, poumon, cerveau...) commie l'ont signal6 von Graevenitz (8), Gil~rdi (1), Pedersen et coll. (5).
OBSERVATIONS Les deux cas rapport6s ont 6t6 hospitalis6s au C.I-I.U. de D a k a r - - Service des Maladie~ Infeetieuses (Pr. I. Diop M a r ) .
Observation 1 D. T h i a m , garcon de 8 mois est admis le 8/11/76 p o u r syndrome m6ning6. Les p r e m i e r s s y m p t 6 m e s (fibvre, toux et diarrh6e) r e m o n t e n t une semaine et des vomissements sont not6s deputs 3 jours ; il refuse de t6ter. A l'entr6e, l ' e n f a n t pr6sente une t e m p 6 r a t u r e 38°4, un pouls ~ 160/ran ; son poids est de 6 kg ; l'6tat g6n6ral est mauvais. Une m a l f o r m a tion cong6nitale des pieds en varus equin est observ6e.
* Accept6 le 20-2-1977. ** Laborato~re de Bact6riologie-Virologie l~acult6 de M6decine et de Pharmacie de Dakar (R6publique du S6n6gal). *** Clinique des Maladies Infectieuses Facult6 de M6decine et de Pharmacie de Dakar (R6publique du S6n6gal).
L'existence d ' u n e an6mie clinique et biologique n6cessitera des transfusions sangnines. Une pneumopathie cr6pitante droite est d6cel6e "~ ]'auscultation. On note une alt6ration de ]a conscience, une discrbte raideur de la n u q u e et l ' a b o l i t i o n des r6flexes ost6otendineux ; la ponc~ion l o m b a i r e rambne un liquide trouble. L ' e x a m e n du liquide c6phalorachidien m o n t r e des 616ments incomptables avec des paquets de polynucl6alres ah6r6s ; l ' a l b u m i n o r a c h i e est de 1 g par litre. Des bacilles h G r a m n6gatif sont visibles ~ l ' e x a m e n direct, Pseudomonas maltophilia est isol6 et identifi6. Avee la transfusion, un d ' a m p i c i l l i n e est Jnstitu6.
traitement a
base
Les jours suivants, aucune am61ioration clinique n ' e s t observ6e. Au 3brae jour d'hospitalisation, la th6rapeutique est adapt6e en fonction de l ' a n t i b i o g r a m me. En effet, p a r m i tous les antibiotiques test6s, seule la colistine est active. Ce dernier m6dicament est alors administr6. L'6volution n ' a pas 6t6 pour autant favorable, et le d6cbs survient le lendemain.
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En r$sum~ : m6ningite purulente due h Pseudomonas mal¢ophiIia chez un garCon de 8 mois en mauvais 6tat g6n$ral ; la porte d'entr6e semble p u l m o n a i r e . L'6volution a 6t6 r a p i d e m e n t fatale.
Observation 2 D. Deme, fille de 13 mois est admise le 4 / 1 / 7 6 pour syndrome m6ning6. Le d6but de la maladie remonte ~ 15 jours. I1 est m a r q u 6 'par de la fi~vre, des g6missements, un refus de s ' a l i m e n t e r . Une raideur de la n u q u e et un b o m b e m e n t de la fontanelle pr6c~dent des crises convulsives. L ' e n f a n t a d6jgt requ avant d ' e t r e hospitalis6e, des injections de m6dicaments de nature n o n pr6cis6e. A l ' e x a m e n : la t e m p e r a t u r e est & 37°7 mais monte ~ 38°5 le lendemain, le pouls bat ~ 132/ mn, son poids est de 8 kg. L'6tat g6n6ral est bon. Devant la raideur de la nuque une ponction lombaire est pratiqu6e, elle ram6ne un l i q u i d e c6phalorachidien ]ouche. Le traitement i m m 6 d i a t e m e n t institn$ est le suivant : fanasil 500 mg en injection unique intramusculaire, associ6 "h de la tifomycine ~ raison de 250 mg trois fois par jour. La m6ningite purulente est confirm6e par le laboratoire : 450 616men~s/mm3 avec une m a j o rit$ de polynucl$aires, 1 g d ' a l b u m i n e par litre ; l ' e x a m e n b a c t 6 r i o l o g i q u e montre des bacilles G r a m n6gatif ~ l ' e x a m e n direct, les cultures permettent l'isolement de Pseudomonas maltophilia. P e n d a n t les cinq premiers jours du t r a i t e m e n t l'6volution reste stationnaire : la fi~vre se maintient & 38°5, mais les convulsions ne se renouvellent pas ; & ce m o m e n t l ' e n f a n t ne 'pr6sente pas de signes d6ficitaires. Au 5 ~ j o u r la fiSvre cSde et l ' a p y r e x i e s'installe. Le 9~me j o u r , alors que le n o m b r e des 616ments du liquide c6phalorachidien diminue (68 616ments/mm3, majorit6 de polynuel6aires) une h6mipar6sie gauche s'installe ; l'$1ectroenc 6 p h a l o g r a m m e pratiqu6 le l e n d e m a i n m o n t r e de ¢( tr~s i m p o r t a n t s signes de souffrance c6r6brale diffuse avec une p r 6 d o m i n a n c e & droite )). La biologic du liquide c6phalorachidien 6volue f a v o r a b l e m e n t (13~me j o u r : 17 616ments/ m m 3 & majorit6 l y m p h o c y t a i r e et 0,35 g d ' a l b u mine par litre). L ' a p y r e x i e est stable, la conscience est b o n n e mais l'h6mipar6sie demeure. C o m m e le fanasil agissait mod6r6ment in vitro et q u ' a u c u n autre produit ac~if n'~tait disponible, le t r a i t e m e n t institu6 au d6part est .poursuivi. 229
Apr~s 24 jours d'hospitalisation, la sortie est d6cid6e et l ' e n f a n t sera suivie ~ titre externe 'pour sa s6quelle h6mipar6tique. Deux mois apr~s la sortie il restait une impo. tence fonctionnelle par d6ficit mod6r6 du m e m bre sup6rieur gauche.
En r~sum$ : M6ningite suppur6e due & Pseudomonas maltophilia, s u r v e n u e chez une fille de 13 mois en bon $tat g6n6ral. Bien que tardivemcnt trait6e, la gu6rison elinique et biologique de la m6ningite a 6t6 obtenue au prix d ' u n e h6mipar6sie gauche s6quellaire.
ETUDE BACTERIOLOGIQUE Morphologie Bacilles & G r a m n6gatif droits, ciliature polaire multiiriche.
mobiles par
Galerie d'identification Bact6ries a6robies strictes, catalase +, oxydase - , non chromog6nes, cultivant h 22 ° - 37 °, mais pas & 4 ° , n i h 41 ° . • Les colonies sont fines transparentes ~ centre o'paque et ont une teinte cr6me, aucun pigm e n t fluorescent n ' e s t 6labor6 m~me sur milieux sp6ciaux. M6tabolisme prot$ique : g61atinase +, nitrates transform6s en nitrites, indole - , lysine d6carboxylase +, arginine dithydrolase absente. e~VI6tabolisme glucidique : glucose +, maltose +, lactose 1 % et 10 % - , b6ta-galactosidase +, esculine +, m a n n i t o l - . • P a r ailleurs citrate de Simmons +, malonate +, DNase +.
Sensibilitd aux antibiotiques Elle a 6t6 ~tndi6e par la technique de diffusion en g61ose avec les disques de l ' I n s t i t u t Pasteur et un inoculum calibr6 (1). Les souches : - - sont r6sistantes aux b6ta-lactamines (p6nicilline G, ampicilline, c6phalosporines, carb6nicilline). - - pr6sentent une r6sistance ou une sensibilit6 interm6diaire aux aminosides : r6sistance & la strep~omycine, k a n a m y c i n e , gentamicine, l'amikacine ; sensibilit6 intermSdiaire & la tobramycine (C.M.I. = 4 et 8 m c g / m l ) . - - sont insensibles aux t6tracyclines, ment sensibles h la minoeycline,
faible-
- - sont sensibles au groupe colistine-polymyxine,
ont une sensibilit6 diff6rente vis-a-vis des sulfamides et du trim6throprime-sulfam6thoxazole, la souche de l'observation 1 6tait r6sistante aux deux produits, celle de l'observation 2 6tait sensible. ne sont pas inhib6es par le chloramph6nicol (C.M.I. > 128 m c g / m l ) et ont une sensibilit6 interm6diaire ~ l'acide nalidixique et ~ la rifam,picine. Cette multir6sistance aux antibiotiques explique le tr~s sombre pronostic des infections g6n6ralis6es dues ~t Pseudomonas maltophilia. Le diagnostic bact6riologique de Pse,udomonas maltophilia est assez difficile mais l'appartenance an genre Ps.eudomonas est affirm6e sur l'a6robiose stricte, et la ciliature polaire malgr6 l'absence d'oxydase et d'arginine dihydrolase. Ces caractSres, la pr6sence d'une ciliature multitriche, le caract~re maltose +, la pr6senee de b6tagalactosidase, d'une lysine d6carboxylase et d'une DNase sont autant d'616ments qui p e r m e t t e n t de porter le diagnostic de Pseudomonas mahophilia, esp~ce d6crite pour la premiere fois par Hugh et Rychenkow (9).
COMMENTAIRES Depuis la description initiale de l'es.p~ce (1961), les travaux publi6s aux Etats-Unie (5), en Allemagne (3), en Grande Bretagne (12), au Br6sll (18) et en Suede (11) notamment, rapportent un certain nombre d'observations d'infections o5 la responsabilit6 de Pseudomonas mahophilia 'pent 6tre retenne. I1 apparalt d'apr~s les travaux de yon Graevenitz (8), Gilardi (1, 2), Pedersen et coll. (5) et ceux d'autres auteurs (3, 6, 7) que tous les malades avaient souffert d'6tats pr6disposants : affection maligne, diab~te, maladie vasculaire p6riph6rique (entrainant la gangrSne) ou choc. L'orjgine hospitali~re des infections est reconnue, Certains des sujets 6taien:t ag6s. Les souches sont.isol6es en ordre d6croissant ~ partir des crachats, d'urines, d e sang et de plaies et dc .pr6l~vements divers ; leur responsabilit6 ayant 6t6 reconnue dans des affections oculaires (7), des mastoidites (7), des abc~s p6ri-ur6thraux (1), des surinfections de plaies (1, 5), des infections urinaires (5, 7) avec parfois 6pididymite. Une observation d'endocardite apr~s remplacement de valve a 6t6 rapport6e (2). t l semble que la responsabilit6 de ces germes darts des m6ningites ait ~t6 exceptionnellement signalSe. La seule observation est due h Patrick, H i n d m a r c h , Hague et Harris (12). Une des 28 souches d6crites par H u g h et Rychenkow (9) avait 6t6 isol6e .h partir d ' u n liquide c6phalorachidien, mais il n'6tait pas fait 6tat d ' u n e infection clinique. Dans l'une des observations (N ° 1) la porte d'entr6e est vraisemblablement 'pulmonaire
comme semble-t-il dans ['observation de m6ningite rapport6e par Patrick et coil. (12), dans la seconde l'origine de l'infection n'a pu 6tre d6termin6e. Aucune des deux infections n'a 6t6 conlract6e en milieu hospitalier, les germes Staient visibles h l ' e x a m e n direct des liquides c6phalorachidiens pratiqu6s ~ l ' e n t r 6 e ~t l'h6pi/al. I1 ne s'agit donc pas d'affections iatrog~nes. En ce qui concerne le terrain l'un des enfants pr~sentait un mauvais ~tat g~n6ral accompagn6 d ' u n e an6mie et une anomalie cong6nitale, l'autre en bon 6tat ne souffrait d'aucune affection maligne ou immunod6pressive. II ressort des travaux de Pedelsen et coll. (5) de yon Graevenitz (9), de Gilardi (2), dc Moody et coll. (10), de Nord et coll. (11) que Pseudomonas mahophilia est sensible ~ un petit nombre d'antibiotiques parmi lesquels on relive le chloramph6nicol, la colistine et l'acide nalidixique. La sensi~ilit6 aux aminosides varie selon les souches et les auteurs, la gentamicine serait la plus active puisqu'elle inhibe 89 % des souches .pour Pedersen et 63 % pour Gilardi. Les deux souches isol6es des deux cas de m6ningites rapport6s ici 6taient sensibles au gronpe colistine-polymyxine et pr6sentaient des sensibilit6s interm6diaires ~ la tobramycine ainsi qu'~ l'acide nalidixique, la rifamycine et aux sulfamides pour la souche 2. Moody et Young (10) ont insist6 sur la r6sistance de Pseudomonas mahophilia vis-h-vis du trim6thoprime-sulfam6thoxazole, puisqu'ils out rencontr6 seulement 2 souches r~sistantes et 1 h sensibilit6 intermSdiaire sur les 45 test6es. La synergie sulfam6thoxazole-colistine et Colistine-trim6thoprime observSe ir~ vitro par Nord et coll.. (11) pourrait 6tre utilis6e avec profit en th6rapeutique. La muhir6sistance de ces souches explique les difficult~s/ rencontr6es dans le traitement des infections dues ~ cette es'p~ce, notamment dans celui des fia6ningites.
CONCLUSION Les infections h Pseudomonas maltophilia sont p r o b a b l e m e n t .plus fr6quente~s qu'on ne le pense ; les auteurs s'int6ressant h cette esp~ce l'isolent avec une certaine fr6quence, et la rarer6 relative des publications cliniques sur le germe s'explique vraisemblalement par la difficult6 du diagnostic bact6riologique. En raison de son exceptionnelle antibior6sistance, sup6rieure ~ celle de Pse~udomonas seruginosa, l'esp$ce Pseudomo. has maltophilia risque d'6tre promise ~ un cer' tain avenir en milieu hospitalier ; toutefois les deux observations rapport6es dans ce travail confirment qu'il existe des infections primitives
Pseudomonas mahophilia. 230
Les m 6 n i n g i t e s A P s e u d o m o n a s maltophilia s o n t , e x c e p t i o n n e l l e s d a n s la l i t t 6 r a t u r e . D e u x cas de m 6 n i n g i t e s d u e s ~ cette e s p 6 c e s o n t r a p p o r t 6 s . Ces a f f e c t i o n s s o n t s u r v e n u e s c h e z d e s e n f a n t s d e 8 h 13 m o i s e t o n t 6 v o l u 6 d u n s u n c a s v e r s la m o r t et d a n s le s e c o n d v e r s u n e g u 6 r i s o n a u p r i x d ' u n e h 6 m i p a r6sie s6quellaire.
RI~SUMI~
Pseudomonas choix
d'une
maltophilia
th6rapeutique
est e x t r 6 m e m e n t r 6 s i s t a n t a u x a n t i b i o t i q u e s e f f i c a c e e s t e x t r 6 m e m e n t d61icat.
et le
Mots-clef : M6ningite - Pseudomonas
maltophilia
- Antibior6sistance.
T h e m e n i n g i t i s c a u s e d by one case is r e p o r t e d in the d r e n 8 a n d 13 m o n t h s old, in the r e c o v e r y w a s o b t a i n e d at
SUMMARY
Pseudomonas
treatment
Pseudomonas maltophilia are e x c e p t i o n n a l , litterature. The meningilis concerned two one case the d e a t h o c c u r e d , in the s e c o n d tha. cost of an h e m i p a r e s i s .
m a l t o p h i ] i a is v e r y
resistant
to a n t i b i o t i c s
only chilcase
and the c h o i c e o]
very difficult.
Key-words : Meningitis
- Pseudomonas
maltophilia
- Resistance
to a n t i b i o t i c s .
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