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Évaluation des risques microbiologiques hydriques associés à Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa au CHU d’Amiens
Pathologie Biologie 58 (2010) e1–e5
E´valuation des risques microbiologiques hydriques associe´s a` Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa au CHU d’Amiens Stenotrophomonas maltophilia and Pseudomonas aeruginosa water associated microbiologic risk assessment in Amiens’ University Centre C.C. Adjide´ a,*, A. De Meyer a, M. Weyer a, O. Obin a, F. Lamory a, C. Lesueur b, L. Trouillet a, M. Biendo a,b, F. Eb b, O. Ganry a a b
Unite´ d’hygie`ne et e´pide´miologie hospitalie`re, service d’e´pide´miologie hygie`ne hospitalie`re et sante´ publique, CHU d’Amiens, 1, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France Unite´ de bacte´riologie clinique, service de bacte´riologie, CHU d’Amiens, hoˆpital Nord, 1, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 1 juillet 2009 Accepte´ le 12 juillet 2009 Disponible sur Internet le 4 novembre 2009
Objectifs. – E´valuer le risque microbiologique (RM) hydrique associe´ a` Stenotrophomonas maltophilia (Smalto) et/ou Pseudomonas aeruginosas (Psa) et les implications e´conomiques pre´visibles en termes de pre´vention. Mate´riel et me´thode. – Cent vingt-deux paires de pre´le`vements d’eau froide de premier jet et d’e´couvillons ont e´te´ re´alise´s de mars a` juin 2008, dans des services randomise´s, au CHU d’Amiens. Les cultures ont e´te´ re´alise´es, 48 heures a` 30 8C, sur Stenotrophomonas maltophilia selective medium with coloured indicator (SM2i) pour Smalto, ce´trimide pour Psa et la ge´lose Mueller Hinton, le milieu de re´fe´rence. Les donne´es, analyse´es sur E´pi-Info 6.04dFr, ont e´te´ compare´es par Khi2 ; juge´ significatif a` p < 0,05. Re´sultats. – Psa et Smalto e´taient isole´s respectivement dans 26,2 % et 14,8 % d’eau, puis 21,3 % et 10,7 % d’e´couvillons. Ils e´taient associe´s dans 11,5 % d’eau et 5 % d’e´couvillons. Psa e´tait seul dans 13,1 % d’eau et 7,4 % d’e´couvillons et Smalto dans 6,6 % d’eau et 2,5 % d’e´couvillons. Psa et Smalto e´taient isole´s a` la fois dans 14,8 % d’eau et 8,2 % des e´couvillons correspondants. Ainsi, 35,2 % et 17,2 % des points d’eau e´taient contamine´s par Psa et Smalto respectivement. Le RM hydrique associe´ a` Psa apparaıˆt deux fois plus e´leve´ que celui associe´ a` Smalto, p < 0,001. Ces RM ne semblent pas varier selon le secteur de soins et invite a` plus de vigilance pour leur maıˆtrise. Conclusion. – SM2i et ce´trimide ont facilite´ la mise en e´vidence spe´cifique de Smalto et Psa. Psa e´tait deux fois plus fre´quent dans l’eau froide que Smalto. Pre´lever a` la fois l’eau et un e´couvillon n’augmente pas significativement la sensibilite´ de l’e´valuation du RM hydrique associe´ a` ces germes. Le RM associe´ a` Smalto doit eˆtre plus pre´cise´ment e´tudie´. ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : E´valuation de risque microbiologique Biocontamination Eau froide E´couvillons Robinet d’eau Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa Centre hospitalier
A B S T R A C T
Keywords: Microbiologic risk assessment Biocontamination Cold water Taps cotton-swabs Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa Hospital settings
Background. – Pseudomonas aeruginosa (Psa) and Stenotrophomonas maltophilia (Smalto) are major opportunistic waterborne pathogens causing hospital-acquired infections. This study aimed to assess the biocontamination level of cold water used in Amiens’ university hospital wards, from March to June 2008. Methods. – We cultivated 122 pairs of cold water first jet and taps cotton-swabs on Cetrimide agar for Psa, on Stenotrophomonas maltophilia selective medium with coloured indicator (SM2i) for Smalto, on Mueller Hinton agar used as isolation medium reference for both, 48 h at 30 8C. Data analysed with E´piInfo 6.04dFr were compared with chi2 test, significant at p < .05. Results. – Psa and Smalto were isolated in 26.2 and 14.8% of water samples and in 21.3 and 10.7% of swab samples respectively. They were associated in 11.5% of water samples and 5% of swab samples. Psa was alone in 13.1% of water samples and 7.4% of swab samples whereas Smalto was found in 6.6% of water and 2.5% of swabs. Psa and Smalto were isolated from 14.8% of water samples and 8.2% of swab samples of the same tap. Finally, respectively 35.2 and 17.2% of the cold water taps were
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C.C. Adjide´). 0369-8114/$ – see front matter ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.patbio.2009.07.006
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biocontaminated by Psa and Smalto. In fact, microbiologic water taps contamination risk was two-fold higher for Psa than for Smalto, p < .001, without variation between wards. Conclusion. – Sm2i and Cetrimide are suited and efficient medium respectively for Smalto and Psa isolation. Cold-water samples are sufficient for waterborne pathogens biocontamination risk appraisal. Our results urged healthcare workers on efficient water fittings microbiologic risk control to prevent healthcare associated waterborne infections, notably due to Psa and Smalto. ß 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Pre´ambule Pseudomonas aeruginosa (Psa) est le plus fre´quent des bacilles a` Gram ne´gatif non fermentaires, juste devant Stenotrophomona maltophilia (Smalto), implique´s dans les infections surtout nosocomiales. Psa est un bacille a` Gram ne´gatif, ae´robie strict, a` me´tabolisme oxydatif, pathoge`ne opportuniste, ubiquitaire dans l’environnement, saprophyte de l’eau, des sols humides, des matie`res en de´composition et des ve´ge´taux. Il est retrouve´ chez les animaux, les humains infecte´s et dans les solutions contamine´es, sur des mate´riels tels les bronchoscopes mal de´sinfecte´s, les ne´bulisateurs contamine´s, dans les bains-marie utilise´s pour de´congeler le plasma frais [1,2]. Son re´servoir naturel et permanent consiste en des re´servoirs hydriques environnementaux dans lesquels ce germe et les espe`ces apparente´es vivent en communaute´ polymicrobienne inde´pendante de l’homme [3]. Psa est a` l’origine de 16 % des cas de pneumonie hospitalie`re et de 12 % des infections urinaires nosocomiales. Il est aussi responsable d’infections telles bacte´rie´mies, infections respiratoires basses, notamment chez les sujets ventile´s, infections urinaires, infections du site ope´ratoire, infections cutane´es, et de rares fois, d’endophtalmies. Il est responsable d’infections nosocomiales se´ve`res pouvant atteindre 70 % de le´talite´ en cas de pneumopathie nosocomiale [4]. Psa est ainsi responsable de 10 % de l’ensemble des infections nosocomiales en France, apre`s Escherichia coli et Staphylococcus aureus [5]. De son coˆte´, Smalto, bacille a` Gram ne´gatif non fermentaire, multire´sistant aux antibiotiques, est un pathoge`ne opportuniste implique´, avec des taux de plus en plus e´leve´s de morbidite´ et de mortalite´, dans des infections nosocomiales nombreuses et varie´es. Les facteurs de risques d’infection a` Smalto sont, entre autres, la neutrope´nie, le cathe´te´risme veineux central, une hospitalisation prolonge´e, une pathologie sous-jacente de´bilitante a` type de cancer ainsi que la multire´sistance aux antibiotiques. Les infections a` Smalto sont caracte´rise´es par un taux de mortalite´ e´leve´ dans les pneumopathies, sur neutrope´nie, sur thrombocytope´nie ou en cas d’une hospitalisation prolonge´e. Ce taux est de plus de 20 % dans les bacte´rie´mies [6]. De meˆme, une pneumopathie chronique obstructive et la dure´e d’antibiothe´rapie sont des facteurs de risque inde´pendants d’une colonisation/infection a` Smalto en re´animation [7]. De fait, la pre´hension et le traitement des infections a` Smalto constituent un vrai de´fi aux microbiologistes, aux cliniciens comme aux hygie´nistes hospitaliers responsables de la pre´vention du risque infectieux. Les nombreuses e´tudes ge´nomiques, base´es sur des me´thodes varie´es de biologie mole´culaire, montrent l’existence d’un re´servoir environnemental de Smalto ; re´servoir a` partir duquel certaines souches peuvent contaminer l’eˆtre humain, s’adapter a` lui et devenir des pathoge`nes opportunistes. En outre, l’augmentation de l’incidence des infections a` Smalto s’expliquerait par le nombre de plus en plus croissant des patients a` risque. Ubiquiste, Smalto est pre´sent dans le sol, les plantes, les eaux de surface, les eaux use´es, le lait de vache et de brebis, les aliments re´frige´re´s. Chez l’homme sain, cette espe`ce peut eˆtre isole´e des fe`ces, de la gorge ou des mains, mais le portage semble peu fre´quent. Chez l’animal, Smalto a e´te´ mis en e´vidence chez des poissons, dans les
fe`ces de lapins, de le´zards et de grenouilles, dans le cloaque des serpents et dans l’intestin des rongeurs de laboratoire [8,9]. Les secteurs de soins les plus concerne´s par les e´pide´mies de Psa et de Smalto sont les re´animations et les unite´s de soins intensifs, suivies des services d’oncohe´matologie, de chirurgie, de soins aux ˆ le´s, de ne´onatalogie et d’urologie. bru Les modes de transmission de ces micro-organismes sont multiples. Ils impliquent un transfert de contamination, et peuvent eˆtre, lorsque l’eau est concerne´e, d’un robinet contamine´ vers un patient ; d’un patient infecte´ vers un robinet par re´trocontamination et d’une main contamine´e a` partir d’un patient vers un autre patient. Toutefois, a` ce jour, le manuportage constitue la voie majeure de leur disse´mination. La gestion du risque lie´ a` ces germes, a` commencer par le risque microbiologique (RM), consiste en l’identification et la quantification du danger dans l’environnement des soins et chez le patient, l’e´valuation du RM [10], la mise en place de mesures correctives et/ ˆ ts associe´s. ou pre´ventives adapte´es avec la prise en compte des cou Chez le patient, il s’agit de rechercher ces germes a` l’admission, durant l’hospitalisation et avant la sortie. Dans l’environnement, il s’agit de garantir, entres autres, une qualite´ d’eau conforme aux soins a` re´aliser [11,12]. Le niveau e´leve´ d’implication de Smalto et de Psa dans les infections associe´es aux soins [13] nous a conduit a` quantifier, au cours de ce travail, le RM environnemental associe´ a` chacun de ces deux germes en milieu hospitalier par l’estimation de la fre´quence relative des points d’eau froide colonise´s par l’un et/ou l’autre de ces germes. 2. Mate´riel et me´thode Il s’agit de la recherche microbiologique, dans 122 pre´le`vements d’eau froide de premier jet et sur 122 e´couvillons pre´leve´s concomitamment au niveau des meˆmes robinets, de Smalto sur milieu Stenotrophomonas maltophilia selective medium with coloured indicator (SM2i) mis au point a` cet effet [14], et de Psa sur ce´trimide, de mars a` juin 2008, dans des services et secteurs du CHU d’Amiens tire´s au sort de fac¸on a` assurer leur repre´sentativite´. Au niveau de chaque point d’eau, trois fois 1 l d’eau en flacons ste´riles contenant du thiosulfate et un e´couvillon du col-de-cygne ont e´te´ pre´leve´s, transporte´s en glacie`re au laboratoire d’hygie`ne. L’eau a e´te´ filtre´e sur une membrane en esters de cellulose de porosite´ 0,45 m et l’e´couvillon mis en subculture 24 heures dans un bouillon nutritif. La culture bacte´riologique a e´te´ re´alise´e sur SM2i, ce´trimide et ge´lose Mueller Hinton utilise´e comme milieu de re´fe´rence. Tous ces milieux ont e´te´ incube´s 48 heures a` 30 8C. L’analyse des donne´es a e´te´ effectue´e sur E´pi-Info 6.04dFr et les comparaisons faites a` l’aide du test du Khi2 ; juge´ significatif a` p infe´rieure a` 0,05.
3. Re´sultats 3.1. Aspect des colonies microbiennes Les Smalto de l’environnement poussent sur SM2i. Les colonies de Smalto sont lisses, rondes, vertes avec nuances, ont un centre vert olive avec une zone pe´riphe´rique plus claire ou un centre vert fonce´ avec une zone pe´riphe´rique vert olive, et entoure´es d’un halo bleu. Elles sont facilement diffe´renciables des colonies des autres bacte´ries environnementales, et notamment de celle de Psa re´sistants aux pe´ne`mes (Fig. 1).
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Fig. 1. Aspect des colonies 48 heures a` 308 sur SM2i.
3.2. Les fre´quences de biocontaminations observe´es Les taux de biocontamination par Psa et Smalto e´taient de 26,2 % et 14,8 % d’eau, puis de 21,3 % et 10,7 % d’e´couvillons respectivement. Ces deux bacte´ries e´taient retrouve´es associe´es dans 11,5 % d’eau et sur 5 % d’e´couvillons. Psa e´tait seul dans 13,1 % d’eau et 7,4 % d’e´couvillons et Smalto dans 6,6 % d’eau et sur 2,5 % d’e´couvillons. Psa et Smalto e´taient retrouve´s dans l’eau et sur l’e´couvillon correspondant dans 14,8 % et 8,2 % des cas respectivement (Tableau 1). Au total, 35,2 % et 17,2 % des points d’eau e´taient contamine´s par Psa et/ou Smalto respectivement. Ces re´sultats font apparaıˆtre un RM associe´ aux robinets d’eau froide deux fois plus e´leve´ pour Psa que pour Smalto (p < 0,001). Ces RM, de colonisation des points d’eau froide, ne semblent pas varier selon le secteur de soins et invite a` plus de vigilance pour leur maıˆtrise. 4. Discussion Psa et Smalto sont responsables de pathologies nosocomiales se´ve`res dont le taux de le´talite´ peut atteindre 70 % dans les pneumopathies nosocomiales [4]. Ce sont des germes ubiquitaires
dont les recherches, surtout dans l’environnement des soins, doivent, malgre´ tout, eˆtre microbiologiquement bien encadre´es. Des ge´loses spe´cifiques permettent de les isoler et de les caracte´riser. Sur SM2i, spe´cifique des Smalto, d’autres bacilles a` Gram ne´gatif tels Psa, Burkholderia cepacia, re´sistants aux pe´ne`mes peuvent pousser. Mais, dans ce cas, ils sont d’une couleur diffe´rente et sans confusion possible d’avec celle de Smalto [14]. Sur ce´trimide, la culture des Psa s’effectue sans souci. Dans notre e´tude, 35,2 %, 17,2 % et 11,5 % des points d’eau e´taient contamine´s par Psa, Smalto et Psa associe´ a` Smalto respectivement. Ce niveau de biocontamination nous paraıˆt e´leve´ au regard des taux ge´ne´ralement rapporte´s [15–17]. Toutefois, des taux de biocontamination plus e´leve´s ont de´ja` e´te´ observe´s pour Smalto [9] ou pour Psa [18], sans pour autant que ces taux ne soient associe´s a` des infections cliniquement actives de ces germes. L’environnement de soins est un re´servoir pour ces germes et le taux de transmission exoge`ne, tre`s variable, peut atteindre 50 % [16,17,19–22]. Mais, la transmission croise´e, manuporte´e joue un roˆle essentiel dans l’e´pide´miologie de Psa comme dans celle de Smalto dans les services de soins surtout intensifs [16,23,24]. Il est connu que Psa est extreˆmement difficile a` de´loger d’un re´seau d’eau, et donc de la robinetterie, et que le chlore est d’une
Tableau 1 Fre´quences relatives de P. aeruginosa et S. maltophilia. Fre´quence relative (%) P. aeruginosa
Eau E´couvillon Eau et e´couvillon (du meˆme point d’eau) Globale (eau et/ou e´couvillon) a b
S. maltophilia
Psa et Smalto
Seula
Au totalb
Seula
Au totalb
13,1 7,4 14,8 35,2
26,2 21,3
6,6 2,5 8,2 17,2
14,8 10,7
Psa ou Smalto isole´ seul = Psa ou Smalto isole´ment sans l’autre germe recherche´. Psa ou Smalto au total = Psa ou Smalto associe´ ou non a` l’autre germe recherche´.
11,5 5 4,1 11,5
e4
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efficacite´ ale´atoire et, qui plus est, fonction de nombreux parame`tres telle la pre´sence d’un biofilm consommateur de chlore et protecteur de l’e´cologie microbienne re´sidente. Que par ailleurs, meˆme lorsque le Psa n’est plus retrouve´ apre`s chloration, il y a une forte probabilite´ d’une recontamination du re´seau. Il en va de meˆme pour les points d’usage de l’eau. La proble´matique concernant Smalto est similaire. Mieux pre´venir ces infections a` Psa et/ou Smalto, d’origine environnementale, repose en premier sur une maıˆtrise du risque microbiologique associe´ a` l’environnement hydrique hospitalier. La premie`re e´tape consiste a` choisir une robinetterie facile a` entretenir. Les robinets photocellulaires, par exemple, sont tre`s attrayants de part la facilite´ a` de´livrer l’eau, mais ˆt peuvent poser de nombreux proble`mes techniques et avoir un cou d’installation et d’entretien e´leve´ avec une biocontamination persistante par ailleurs [18,21,25]. La deuxie`me e´tape consiste a` e´valuer re´gulie`rement le RM associe´ aux diffe´rents points d’usage d’eau (robinets, douche, etc.), avec comme indicateur principal la biocontamination a` Psa associe´e ou non a` celle de Smalto. Malgre´ tout, la nature, exoge`ne ou endoge`ne, des sources de contamination est encore tre`s discute´e. Pour certains auteurs, l’origine endoge`ne semble pre´dominer comparativement a` l’acquisition exoge`ne par transmission croise´e [26–28]. Et, il semble que les pre´le`vements a` vise´e diagnostique ne permettent d’identifier que la moitie´ des patients positifs a` Psa [16]. En outre, la pre´sence e´ventuelle des souches cliniques dans l’environnement imme´diat des patients peut eˆtre la conse´quence de la colonisation du patient comme la source de leur contamination. Ainsi, une souche identique de Psa peut eˆtre retrouve´e dans l’air de la chambre d’hospitalisation et dans les crachats d’un patient colonise´/infecte´ par ce germe [20]. En fait, de 2 a` 10 % de patients sont fre´quemment admis en e´tant porteurs asymptomatiques de Psa. Ils vont de´velopper ensuite une infection a` l’occasion de leur hospitalisation dans un service de soins intensifs ou de re´animation. Il est fort probable que pour les Smalto la situation soit comparable. Pour d’autres auteurs, les sources exoge`nes semblent pre´dominantes [15,16,19,28]. Au total, la transmission croise´e, manuporte´e, de patient a` patient dans les services de re´animation, inde´pendante de l’exposition du patient a` l’environnement inerte n’est plus a` re´futer, le roˆle de l’environnement hydrique dans le risque de colonisation/infection des patients hospitalise´s non plus [28,29]. La maıˆtrise du risque de colonisation/infection par Psa et/ou Smalto passe in fine par l’application rigoureuse des mesures d’hygie`ne dont la de´sinfection des mains, le de´pistage et le suivi des porteurs asymptomatiques, l’investigation e´pide´miologique des suspicions de transmissions croise´es avec des outils mole´culaires adapte´s [30,31] et enfin par la maıˆtrise du RM associe´, entre autres, aux points d’usage de l’eau. La pre´sence, voire la persistance de Psa et/ou Smalto au niveau d’un point d’eau conduit, la plupart du temps, a` des de´sinfections re´gulie`res. Ces interventions curatives, dans le cadre d’une refonte totale de la politique de l’eau, pourraient se faire selon une organisation, ge´re´e au niveau des services techniques, consistant a` remplacer avec une fre´quence de´termine´e, tous les trois mois par exemple, les cols-de-cygne des robinets par d’autres qui ont e´te´ de´tartre´s, de´sinfecte´s et se´che´s. Certes, il est maintenant bien e´tabli que les de´sinfections ite´ratives des points d’eau telles que re´alise´es jusque la` s’ave`rent inefficaces, de´le´te`res pour les mate´riaux des robinets et des re´seaux d’eau et en ˆ teuses. D’ou` la mise en place quasi syste´matique d’une outre cou filtration a` usage unique aux points d’usage [10]. Malgre´ tout, il nous semble que la filtration devrait eˆtre utilise´e, en milieu de soins, avec raison pour maıˆtriser un risque re´ellement e´value´. Le de´veloppement des strate´gies innovantes de maıˆtrise du RM hydrique nous apparaıˆt indispensable pour limiter facilement le de´veloppement de ces germes dans les re´seaux et donc leur
disse´mination [32,33]. Un niveau de biocontamination re´duit devrait permettre, avec une utilisation rigoureuse de solute´s hydro-alcooliques, d’e´viter le transfert de ces germes entre environnement et patient comme entre patients. De fait, l’entretien ne´cessaire du col-de-cygne pour re´duire et ralentir la biocontamination des robinets pourrait se re´duire a` un de´tartrage soigneux, suivi d’un bon se´chage avant la remise en place du colde-cygne. 5. Conclusion L’utilisation de SM2i et de ce´trimide a permis une mise en e´vidence spe´cifique et facile de Smalto et Psa. Psa est deux fois plus fre´quent dans nos robinets d’eau froide que Smalto. L’association des pre´le`vements d’eau et d’e´couvillons augmente la sensibilite´ de l’e´valuation du RM associe´ a` ces germes dans l’eau froide mais pas de fac¸on significative. Le RM associe´ a` Smalto me´rite d’eˆtre plus pre´cise´ment e´tudie´. Une pre´vention efficace des infections a` Psa et Smalto, ne passe pas toujours par une filtration des points d’eau, mais exige une maıˆtrise de l’environnement hydrique hospitalier avec un niveau substantiellement re´duit de biocontamination, avec l’entretien re´gulier du col-de-cygne, l’identification et le suivi des patients colonise´s, l’application rigoureuse des mesures d’hygie`ne avec notamment la de´sinfection des mains et une investigation des suspicions de transmissions croise´es avec des outils mole´culaires pour faire le lien entre RM a` Psa et Smalto et infections associe´es aux soins, cle´s d’une pre´vention efficiente. Re´fe´rences [1] Floret N, Bertrand X, Thouverez M, Talon D. Infections nosocomiales a` Pseudomonas aeruginosa : origine exoge`ne ou endoge`ne de la bacte´rie responsable ? Pathol Biol 2009;57(1):9–12. [2] Richet H. Prise en charge d’une e´pide´mie a` Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Reanim 2003;544–7. [3] Talon D, Bertrand X. Severe infections caused by Pseudomonas aeruginosa. In: Hauser, Rello, editors. Severe infections caused by Pseudomonas aeruginosa. Kluyver; 2004. p. 115–25. [4] Berthelot P, Grattard F, Mallaval FO, Ros A, Lucht F, Pozzetto B. Pathologie. E´pidemiologie des infections nosocomiales a` Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia et Stenotrophomonas maltophilia. Pathol Biol 2005;53 (6):341–8. [5] Institut de veille sanitaire (InVS). Enqueˆte nationale de pre´valence des infections nosocomiales 2006. Re´sultats pre´liminaires au 12/01/2007. [6] Cheong HS, Lee JA, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Kim ES, et al. Risk factors for mortality and clinical implications of catheter-related infections in patients with bacteraemia caused by Stenotrophomonas maltophilia. Int J Antimicrobial Agents 2008;32(6):538–40. [7] Nseir S, Di Pompeo C, Brisson H, Dewavrin F, Tissier S, Diarra M, et al. Intensive care unit-acquired Stenotrophomonas maltophilia: incidence, risk factors, and outcome. Crit Care 2006;10(5):R143. http://ccforum.com/content/10/5/R143. [8] Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998;11(1):57–80. [9] Brooke JS, Annand JW, Hammer A, Dembkowski K, Shulman ST. Investigation of bacterial pathogens on 70 frequently used environmental surfaces in a large urban U.S. university. J Environ Health 2009;71(6):17–22. [10] Trautmann M, Lepper PM, Haller M. Ecology of Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit and the evolving role of water outlets as a reservoir of the organism. Am J Infect Control 2005;33:S41–9. [11] L’Eau dans les e´tablissements de sante´. Guide technique. Ministe`re, 2005. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Eau/guide_eau_etabs.pdf. [12] Les cate´gories d’eau dans les e´tablissements de sante´ : typologie, traitements comple´mentaires, re´fe´rentiels. CCLIN Sud-Est, 2006. http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/Eau/Eau-06_2.pdf. [13] Barchitta M, Cipresso R, Giaquinta L, Romeo MA, Denaro C, Pennisi C, et al. Acquisition and spread of Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia in intensive care patients. Int J Hyg Environ Health 2009;212(3):330–7. Epub 2008 Sep 3. [14] Adjide´ CC, De Meyer A, Weyer M, Obin O, Lamory F, Lesueur C, et al. La mise au point d’un milieu sensible, spe´cifique et pre´dictif de recherche de Stenotrophomonas maltophilia dans l’environnement de soins. Re´sume´ 356, Communication affiche´e, no de re´fe´rence 5022, RICAI, Paris 4 de´cembre 2008. http://62.50.131.112/ricai/public/Cadre.asp?monOpt=1000. [15] Lashe´ras A, Guisset O, Boulestreau H, Rogues A-M, Fiore M, Szajner S, et al. Re´servoirs et transmission de Pseudomonas aeruginosa en re´animation me´dicale. Med Mal Inf 2006;36:99–104.
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E´valuation des risques microbiologiques hydriques associe´s a` Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa au CHU d’Amiens Stenotrophomonas maltophilia and Pseudomonas aeruginosa water associated microbiologic risk assessment in Amiens’ University Centre C.C. Adjide´ a,*, A. De Meyer a, M. Weyer a, O. Obin a, F. Lamory a, C. Lesueur b, L. Trouillet a, M. Biendo a,b, F. Eb b, O. Ganry a a b
Unite´ d’hygie`ne et e´pide´miologie hospitalie`re, service d’e´pide´miologie hygie`ne hospitalie`re et sante´ publique, CHU d’Amiens, 1, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France Unite´ de bacte´riologie clinique, service de bacte´riologie, CHU d’Amiens, hoˆpital Nord, 1, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 01, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 1 juillet 2009 Accepte´ le 12 juillet 2009 Disponible sur Internet le 4 novembre 2009
Objectifs. – E´valuer le risque microbiologique (RM) hydrique associe´ a` Stenotrophomonas maltophilia (Smalto) et/ou Pseudomonas aeruginosas (Psa) et les implications e´conomiques pre´visibles en termes de pre´vention. Mate´riel et me´thode. – Cent vingt-deux paires de pre´le`vements d’eau froide de premier jet et d’e´couvillons ont e´te´ re´alise´s de mars a` juin 2008, dans des services randomise´s, au CHU d’Amiens. Les cultures ont e´te´ re´alise´es, 48 heures a` 30 8C, sur Stenotrophomonas maltophilia selective medium with coloured indicator (SM2i) pour Smalto, ce´trimide pour Psa et la ge´lose Mueller Hinton, le milieu de re´fe´rence. Les donne´es, analyse´es sur E´pi-Info 6.04dFr, ont e´te´ compare´es par Khi2 ; juge´ significatif a` p < 0,05. Re´sultats. – Psa et Smalto e´taient isole´s respectivement dans 26,2 % et 14,8 % d’eau, puis 21,3 % et 10,7 % d’e´couvillons. Ils e´taient associe´s dans 11,5 % d’eau et 5 % d’e´couvillons. Psa e´tait seul dans 13,1 % d’eau et 7,4 % d’e´couvillons et Smalto dans 6,6 % d’eau et 2,5 % d’e´couvillons. Psa et Smalto e´taient isole´s a` la fois dans 14,8 % d’eau et 8,2 % des e´couvillons correspondants. Ainsi, 35,2 % et 17,2 % des points d’eau e´taient contamine´s par Psa et Smalto respectivement. Le RM hydrique associe´ a` Psa apparaıˆt deux fois plus e´leve´ que celui associe´ a` Smalto, p < 0,001. Ces RM ne semblent pas varier selon le secteur de soins et invite a` plus de vigilance pour leur maıˆtrise. Conclusion. – SM2i et ce´trimide ont facilite´ la mise en e´vidence spe´cifique de Smalto et Psa. Psa e´tait deux fois plus fre´quent dans l’eau froide que Smalto. Pre´lever a` la fois l’eau et un e´couvillon n’augmente pas significativement la sensibilite´ de l’e´valuation du RM hydrique associe´ a` ces germes. Le RM associe´ a` Smalto doit eˆtre plus pre´cise´ment e´tudie´. ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : E´valuation de risque microbiologique Biocontamination Eau froide E´couvillons Robinet d’eau Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa Centre hospitalier
A B S T R A C T
Keywords: Microbiologic risk assessment Biocontamination Cold water Taps cotton-swabs Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa Hospital settings
Background. – Pseudomonas aeruginosa (Psa) and Stenotrophomonas maltophilia (Smalto) are major opportunistic waterborne pathogens causing hospital-acquired infections. This study aimed to assess the biocontamination level of cold water used in Amiens’ university hospital wards, from March to June 2008. Methods. – We cultivated 122 pairs of cold water first jet and taps cotton-swabs on Cetrimide agar for Psa, on Stenotrophomonas maltophilia selective medium with coloured indicator (SM2i) for Smalto, on Mueller Hinton agar used as isolation medium reference for both, 48 h at 30 8C. Data analysed with E´piInfo 6.04dFr were compared with chi2 test, significant at p < .05. Results. – Psa and Smalto were isolated in 26.2 and 14.8% of water samples and in 21.3 and 10.7% of swab samples respectively. They were associated in 11.5% of water samples and 5% of swab samples. Psa was alone in 13.1% of water samples and 7.4% of swab samples whereas Smalto was found in 6.6% of water and 2.5% of swabs. Psa and Smalto were isolated from 14.8% of water samples and 8.2% of swab samples of the same tap. Finally, respectively 35.2 and 17.2% of the cold water taps were
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C.C. Adjide´). 0369-8114/$ – see front matter ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.patbio.2009.07.006
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biocontaminated by Psa and Smalto. In fact, microbiologic water taps contamination risk was two-fold higher for Psa than for Smalto, p < .001, without variation between wards. Conclusion. – Sm2i and Cetrimide are suited and efficient medium respectively for Smalto and Psa isolation. Cold-water samples are sufficient for waterborne pathogens biocontamination risk appraisal. Our results urged healthcare workers on efficient water fittings microbiologic risk control to prevent healthcare associated waterborne infections, notably due to Psa and Smalto. ß 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
1. Pre´ambule Pseudomonas aeruginosa (Psa) est le plus fre´quent des bacilles a` Gram ne´gatif non fermentaires, juste devant Stenotrophomona maltophilia (Smalto), implique´s dans les infections surtout nosocomiales. Psa est un bacille a` Gram ne´gatif, ae´robie strict, a` me´tabolisme oxydatif, pathoge`ne opportuniste, ubiquitaire dans l’environnement, saprophyte de l’eau, des sols humides, des matie`res en de´composition et des ve´ge´taux. Il est retrouve´ chez les animaux, les humains infecte´s et dans les solutions contamine´es, sur des mate´riels tels les bronchoscopes mal de´sinfecte´s, les ne´bulisateurs contamine´s, dans les bains-marie utilise´s pour de´congeler le plasma frais [1,2]. Son re´servoir naturel et permanent consiste en des re´servoirs hydriques environnementaux dans lesquels ce germe et les espe`ces apparente´es vivent en communaute´ polymicrobienne inde´pendante de l’homme [3]. Psa est a` l’origine de 16 % des cas de pneumonie hospitalie`re et de 12 % des infections urinaires nosocomiales. Il est aussi responsable d’infections telles bacte´rie´mies, infections respiratoires basses, notamment chez les sujets ventile´s, infections urinaires, infections du site ope´ratoire, infections cutane´es, et de rares fois, d’endophtalmies. Il est responsable d’infections nosocomiales se´ve`res pouvant atteindre 70 % de le´talite´ en cas de pneumopathie nosocomiale [4]. Psa est ainsi responsable de 10 % de l’ensemble des infections nosocomiales en France, apre`s Escherichia coli et Staphylococcus aureus [5]. De son coˆte´, Smalto, bacille a` Gram ne´gatif non fermentaire, multire´sistant aux antibiotiques, est un pathoge`ne opportuniste implique´, avec des taux de plus en plus e´leve´s de morbidite´ et de mortalite´, dans des infections nosocomiales nombreuses et varie´es. Les facteurs de risques d’infection a` Smalto sont, entre autres, la neutrope´nie, le cathe´te´risme veineux central, une hospitalisation prolonge´e, une pathologie sous-jacente de´bilitante a` type de cancer ainsi que la multire´sistance aux antibiotiques. Les infections a` Smalto sont caracte´rise´es par un taux de mortalite´ e´leve´ dans les pneumopathies, sur neutrope´nie, sur thrombocytope´nie ou en cas d’une hospitalisation prolonge´e. Ce taux est de plus de 20 % dans les bacte´rie´mies [6]. De meˆme, une pneumopathie chronique obstructive et la dure´e d’antibiothe´rapie sont des facteurs de risque inde´pendants d’une colonisation/infection a` Smalto en re´animation [7]. De fait, la pre´hension et le traitement des infections a` Smalto constituent un vrai de´fi aux microbiologistes, aux cliniciens comme aux hygie´nistes hospitaliers responsables de la pre´vention du risque infectieux. Les nombreuses e´tudes ge´nomiques, base´es sur des me´thodes varie´es de biologie mole´culaire, montrent l’existence d’un re´servoir environnemental de Smalto ; re´servoir a` partir duquel certaines souches peuvent contaminer l’eˆtre humain, s’adapter a` lui et devenir des pathoge`nes opportunistes. En outre, l’augmentation de l’incidence des infections a` Smalto s’expliquerait par le nombre de plus en plus croissant des patients a` risque. Ubiquiste, Smalto est pre´sent dans le sol, les plantes, les eaux de surface, les eaux use´es, le lait de vache et de brebis, les aliments re´frige´re´s. Chez l’homme sain, cette espe`ce peut eˆtre isole´e des fe`ces, de la gorge ou des mains, mais le portage semble peu fre´quent. Chez l’animal, Smalto a e´te´ mis en e´vidence chez des poissons, dans les
fe`ces de lapins, de le´zards et de grenouilles, dans le cloaque des serpents et dans l’intestin des rongeurs de laboratoire [8,9]. Les secteurs de soins les plus concerne´s par les e´pide´mies de Psa et de Smalto sont les re´animations et les unite´s de soins intensifs, suivies des services d’oncohe´matologie, de chirurgie, de soins aux ˆ le´s, de ne´onatalogie et d’urologie. bru Les modes de transmission de ces micro-organismes sont multiples. Ils impliquent un transfert de contamination, et peuvent eˆtre, lorsque l’eau est concerne´e, d’un robinet contamine´ vers un patient ; d’un patient infecte´ vers un robinet par re´trocontamination et d’une main contamine´e a` partir d’un patient vers un autre patient. Toutefois, a` ce jour, le manuportage constitue la voie majeure de leur disse´mination. La gestion du risque lie´ a` ces germes, a` commencer par le risque microbiologique (RM), consiste en l’identification et la quantification du danger dans l’environnement des soins et chez le patient, l’e´valuation du RM [10], la mise en place de mesures correctives et/ ˆ ts associe´s. ou pre´ventives adapte´es avec la prise en compte des cou Chez le patient, il s’agit de rechercher ces germes a` l’admission, durant l’hospitalisation et avant la sortie. Dans l’environnement, il s’agit de garantir, entres autres, une qualite´ d’eau conforme aux soins a` re´aliser [11,12]. Le niveau e´leve´ d’implication de Smalto et de Psa dans les infections associe´es aux soins [13] nous a conduit a` quantifier, au cours de ce travail, le RM environnemental associe´ a` chacun de ces deux germes en milieu hospitalier par l’estimation de la fre´quence relative des points d’eau froide colonise´s par l’un et/ou l’autre de ces germes. 2. Mate´riel et me´thode Il s’agit de la recherche microbiologique, dans 122 pre´le`vements d’eau froide de premier jet et sur 122 e´couvillons pre´leve´s concomitamment au niveau des meˆmes robinets, de Smalto sur milieu Stenotrophomonas maltophilia selective medium with coloured indicator (SM2i) mis au point a` cet effet [14], et de Psa sur ce´trimide, de mars a` juin 2008, dans des services et secteurs du CHU d’Amiens tire´s au sort de fac¸on a` assurer leur repre´sentativite´. Au niveau de chaque point d’eau, trois fois 1 l d’eau en flacons ste´riles contenant du thiosulfate et un e´couvillon du col-de-cygne ont e´te´ pre´leve´s, transporte´s en glacie`re au laboratoire d’hygie`ne. L’eau a e´te´ filtre´e sur une membrane en esters de cellulose de porosite´ 0,45 m et l’e´couvillon mis en subculture 24 heures dans un bouillon nutritif. La culture bacte´riologique a e´te´ re´alise´e sur SM2i, ce´trimide et ge´lose Mueller Hinton utilise´e comme milieu de re´fe´rence. Tous ces milieux ont e´te´ incube´s 48 heures a` 30 8C. L’analyse des donne´es a e´te´ effectue´e sur E´pi-Info 6.04dFr et les comparaisons faites a` l’aide du test du Khi2 ; juge´ significatif a` p infe´rieure a` 0,05.
3. Re´sultats 3.1. Aspect des colonies microbiennes Les Smalto de l’environnement poussent sur SM2i. Les colonies de Smalto sont lisses, rondes, vertes avec nuances, ont un centre vert olive avec une zone pe´riphe´rique plus claire ou un centre vert fonce´ avec une zone pe´riphe´rique vert olive, et entoure´es d’un halo bleu. Elles sont facilement diffe´renciables des colonies des autres bacte´ries environnementales, et notamment de celle de Psa re´sistants aux pe´ne`mes (Fig. 1).
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Fig. 1. Aspect des colonies 48 heures a` 308 sur SM2i.
3.2. Les fre´quences de biocontaminations observe´es Les taux de biocontamination par Psa et Smalto e´taient de 26,2 % et 14,8 % d’eau, puis de 21,3 % et 10,7 % d’e´couvillons respectivement. Ces deux bacte´ries e´taient retrouve´es associe´es dans 11,5 % d’eau et sur 5 % d’e´couvillons. Psa e´tait seul dans 13,1 % d’eau et 7,4 % d’e´couvillons et Smalto dans 6,6 % d’eau et sur 2,5 % d’e´couvillons. Psa et Smalto e´taient retrouve´s dans l’eau et sur l’e´couvillon correspondant dans 14,8 % et 8,2 % des cas respectivement (Tableau 1). Au total, 35,2 % et 17,2 % des points d’eau e´taient contamine´s par Psa et/ou Smalto respectivement. Ces re´sultats font apparaıˆtre un RM associe´ aux robinets d’eau froide deux fois plus e´leve´ pour Psa que pour Smalto (p < 0,001). Ces RM, de colonisation des points d’eau froide, ne semblent pas varier selon le secteur de soins et invite a` plus de vigilance pour leur maıˆtrise. 4. Discussion Psa et Smalto sont responsables de pathologies nosocomiales se´ve`res dont le taux de le´talite´ peut atteindre 70 % dans les pneumopathies nosocomiales [4]. Ce sont des germes ubiquitaires
dont les recherches, surtout dans l’environnement des soins, doivent, malgre´ tout, eˆtre microbiologiquement bien encadre´es. Des ge´loses spe´cifiques permettent de les isoler et de les caracte´riser. Sur SM2i, spe´cifique des Smalto, d’autres bacilles a` Gram ne´gatif tels Psa, Burkholderia cepacia, re´sistants aux pe´ne`mes peuvent pousser. Mais, dans ce cas, ils sont d’une couleur diffe´rente et sans confusion possible d’avec celle de Smalto [14]. Sur ce´trimide, la culture des Psa s’effectue sans souci. Dans notre e´tude, 35,2 %, 17,2 % et 11,5 % des points d’eau e´taient contamine´s par Psa, Smalto et Psa associe´ a` Smalto respectivement. Ce niveau de biocontamination nous paraıˆt e´leve´ au regard des taux ge´ne´ralement rapporte´s [15–17]. Toutefois, des taux de biocontamination plus e´leve´s ont de´ja` e´te´ observe´s pour Smalto [9] ou pour Psa [18], sans pour autant que ces taux ne soient associe´s a` des infections cliniquement actives de ces germes. L’environnement de soins est un re´servoir pour ces germes et le taux de transmission exoge`ne, tre`s variable, peut atteindre 50 % [16,17,19–22]. Mais, la transmission croise´e, manuporte´e joue un roˆle essentiel dans l’e´pide´miologie de Psa comme dans celle de Smalto dans les services de soins surtout intensifs [16,23,24]. Il est connu que Psa est extreˆmement difficile a` de´loger d’un re´seau d’eau, et donc de la robinetterie, et que le chlore est d’une
Tableau 1 Fre´quences relatives de P. aeruginosa et S. maltophilia. Fre´quence relative (%) P. aeruginosa
Eau E´couvillon Eau et e´couvillon (du meˆme point d’eau) Globale (eau et/ou e´couvillon) a b
S. maltophilia
Psa et Smalto
Seula
Au totalb
Seula
Au totalb
13,1 7,4 14,8 35,2
26,2 21,3
6,6 2,5 8,2 17,2
14,8 10,7
Psa ou Smalto isole´ seul = Psa ou Smalto isole´ment sans l’autre germe recherche´. Psa ou Smalto au total = Psa ou Smalto associe´ ou non a` l’autre germe recherche´.
11,5 5 4,1 11,5
e4
C.C. Adjide´ et al. / Pathologie Biologie 58 (2010) e1–e5
efficacite´ ale´atoire et, qui plus est, fonction de nombreux parame`tres telle la pre´sence d’un biofilm consommateur de chlore et protecteur de l’e´cologie microbienne re´sidente. Que par ailleurs, meˆme lorsque le Psa n’est plus retrouve´ apre`s chloration, il y a une forte probabilite´ d’une recontamination du re´seau. Il en va de meˆme pour les points d’usage de l’eau. La proble´matique concernant Smalto est similaire. Mieux pre´venir ces infections a` Psa et/ou Smalto, d’origine environnementale, repose en premier sur une maıˆtrise du risque microbiologique associe´ a` l’environnement hydrique hospitalier. La premie`re e´tape consiste a` choisir une robinetterie facile a` entretenir. Les robinets photocellulaires, par exemple, sont tre`s attrayants de part la facilite´ a` de´livrer l’eau, mais ˆt peuvent poser de nombreux proble`mes techniques et avoir un cou d’installation et d’entretien e´leve´ avec une biocontamination persistante par ailleurs [18,21,25]. La deuxie`me e´tape consiste a` e´valuer re´gulie`rement le RM associe´ aux diffe´rents points d’usage d’eau (robinets, douche, etc.), avec comme indicateur principal la biocontamination a` Psa associe´e ou non a` celle de Smalto. Malgre´ tout, la nature, exoge`ne ou endoge`ne, des sources de contamination est encore tre`s discute´e. Pour certains auteurs, l’origine endoge`ne semble pre´dominer comparativement a` l’acquisition exoge`ne par transmission croise´e [26–28]. Et, il semble que les pre´le`vements a` vise´e diagnostique ne permettent d’identifier que la moitie´ des patients positifs a` Psa [16]. En outre, la pre´sence e´ventuelle des souches cliniques dans l’environnement imme´diat des patients peut eˆtre la conse´quence de la colonisation du patient comme la source de leur contamination. Ainsi, une souche identique de Psa peut eˆtre retrouve´e dans l’air de la chambre d’hospitalisation et dans les crachats d’un patient colonise´/infecte´ par ce germe [20]. En fait, de 2 a` 10 % de patients sont fre´quemment admis en e´tant porteurs asymptomatiques de Psa. Ils vont de´velopper ensuite une infection a` l’occasion de leur hospitalisation dans un service de soins intensifs ou de re´animation. Il est fort probable que pour les Smalto la situation soit comparable. Pour d’autres auteurs, les sources exoge`nes semblent pre´dominantes [15,16,19,28]. Au total, la transmission croise´e, manuporte´e, de patient a` patient dans les services de re´animation, inde´pendante de l’exposition du patient a` l’environnement inerte n’est plus a` re´futer, le roˆle de l’environnement hydrique dans le risque de colonisation/infection des patients hospitalise´s non plus [28,29]. La maıˆtrise du risque de colonisation/infection par Psa et/ou Smalto passe in fine par l’application rigoureuse des mesures d’hygie`ne dont la de´sinfection des mains, le de´pistage et le suivi des porteurs asymptomatiques, l’investigation e´pide´miologique des suspicions de transmissions croise´es avec des outils mole´culaires adapte´s [30,31] et enfin par la maıˆtrise du RM associe´, entre autres, aux points d’usage de l’eau. La pre´sence, voire la persistance de Psa et/ou Smalto au niveau d’un point d’eau conduit, la plupart du temps, a` des de´sinfections re´gulie`res. Ces interventions curatives, dans le cadre d’une refonte totale de la politique de l’eau, pourraient se faire selon une organisation, ge´re´e au niveau des services techniques, consistant a` remplacer avec une fre´quence de´termine´e, tous les trois mois par exemple, les cols-de-cygne des robinets par d’autres qui ont e´te´ de´tartre´s, de´sinfecte´s et se´che´s. Certes, il est maintenant bien e´tabli que les de´sinfections ite´ratives des points d’eau telles que re´alise´es jusque la` s’ave`rent inefficaces, de´le´te`res pour les mate´riaux des robinets et des re´seaux d’eau et en ˆ teuses. D’ou` la mise en place quasi syste´matique d’une outre cou filtration a` usage unique aux points d’usage [10]. Malgre´ tout, il nous semble que la filtration devrait eˆtre utilise´e, en milieu de soins, avec raison pour maıˆtriser un risque re´ellement e´value´. Le de´veloppement des strate´gies innovantes de maıˆtrise du RM hydrique nous apparaıˆt indispensable pour limiter facilement le de´veloppement de ces germes dans les re´seaux et donc leur
disse´mination [32,33]. Un niveau de biocontamination re´duit devrait permettre, avec une utilisation rigoureuse de solute´s hydro-alcooliques, d’e´viter le transfert de ces germes entre environnement et patient comme entre patients. De fait, l’entretien ne´cessaire du col-de-cygne pour re´duire et ralentir la biocontamination des robinets pourrait se re´duire a` un de´tartrage soigneux, suivi d’un bon se´chage avant la remise en place du colde-cygne. 5. Conclusion L’utilisation de SM2i et de ce´trimide a permis une mise en e´vidence spe´cifique et facile de Smalto et Psa. Psa est deux fois plus fre´quent dans nos robinets d’eau froide que Smalto. L’association des pre´le`vements d’eau et d’e´couvillons augmente la sensibilite´ de l’e´valuation du RM associe´ a` ces germes dans l’eau froide mais pas de fac¸on significative. Le RM associe´ a` Smalto me´rite d’eˆtre plus pre´cise´ment e´tudie´. Une pre´vention efficace des infections a` Psa et Smalto, ne passe pas toujours par une filtration des points d’eau, mais exige une maıˆtrise de l’environnement hydrique hospitalier avec un niveau substantiellement re´duit de biocontamination, avec l’entretien re´gulier du col-de-cygne, l’identification et le suivi des patients colonise´s, l’application rigoureuse des mesures d’hygie`ne avec notamment la de´sinfection des mains et une investigation des suspicions de transmissions croise´es avec des outils mole´culaires pour faire le lien entre RM a` Psa et Smalto et infections associe´es aux soins, cle´s d’une pre´vention efficiente. Re´fe´rences [1] Floret N, Bertrand X, Thouverez M, Talon D. Infections nosocomiales a` Pseudomonas aeruginosa : origine exoge`ne ou endoge`ne de la bacte´rie responsable ? Pathol Biol 2009;57(1):9–12. [2] Richet H. Prise en charge d’une e´pide´mie a` Pseudomonas aeruginosa. Ann Fr Anesth Reanim 2003;544–7. [3] Talon D, Bertrand X. Severe infections caused by Pseudomonas aeruginosa. In: Hauser, Rello, editors. Severe infections caused by Pseudomonas aeruginosa. Kluyver; 2004. p. 115–25. [4] Berthelot P, Grattard F, Mallaval FO, Ros A, Lucht F, Pozzetto B. Pathologie. E´pidemiologie des infections nosocomiales a` Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia et Stenotrophomonas maltophilia. Pathol Biol 2005;53 (6):341–8. [5] Institut de veille sanitaire (InVS). Enqueˆte nationale de pre´valence des infections nosocomiales 2006. Re´sultats pre´liminaires au 12/01/2007. [6] Cheong HS, Lee JA, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Kim ES, et al. Risk factors for mortality and clinical implications of catheter-related infections in patients with bacteraemia caused by Stenotrophomonas maltophilia. Int J Antimicrobial Agents 2008;32(6):538–40. [7] Nseir S, Di Pompeo C, Brisson H, Dewavrin F, Tissier S, Diarra M, et al. Intensive care unit-acquired Stenotrophomonas maltophilia: incidence, risk factors, and outcome. Crit Care 2006;10(5):R143. http://ccforum.com/content/10/5/R143. [8] Denton M, Kerr KG. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev 1998;11(1):57–80. [9] Brooke JS, Annand JW, Hammer A, Dembkowski K, Shulman ST. Investigation of bacterial pathogens on 70 frequently used environmental surfaces in a large urban U.S. university. J Environ Health 2009;71(6):17–22. [10] Trautmann M, Lepper PM, Haller M. Ecology of Pseudomonas aeruginosa in the intensive care unit and the evolving role of water outlets as a reservoir of the organism. Am J Infect Control 2005;33:S41–9. [11] L’Eau dans les e´tablissements de sante´. Guide technique. Ministe`re, 2005. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Eau/guide_eau_etabs.pdf. [12] Les cate´gories d’eau dans les e´tablissements de sante´ : typologie, traitements comple´mentaires, re´fe´rentiels. CCLIN Sud-Est, 2006. http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/Eau/Eau-06_2.pdf. [13] Barchitta M, Cipresso R, Giaquinta L, Romeo MA, Denaro C, Pennisi C, et al. Acquisition and spread of Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia in intensive care patients. Int J Hyg Environ Health 2009;212(3):330–7. Epub 2008 Sep 3. [14] Adjide´ CC, De Meyer A, Weyer M, Obin O, Lamory F, Lesueur C, et al. La mise au point d’un milieu sensible, spe´cifique et pre´dictif de recherche de Stenotrophomonas maltophilia dans l’environnement de soins. Re´sume´ 356, Communication affiche´e, no de re´fe´rence 5022, RICAI, Paris 4 de´cembre 2008. http://62.50.131.112/ricai/public/Cadre.asp?monOpt=1000. [15] Lashe´ras A, Guisset O, Boulestreau H, Rogues A-M, Fiore M, Szajner S, et al. Re´servoirs et transmission de Pseudomonas aeruginosa en re´animation me´dicale. Med Mal Inf 2006;36:99–104.
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