Mesures de la qualité de vie en cancérologie

Bull Cancer/Radiother 0 Elsevier, Paris

(1995)

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82,194X4

Mise au point

Mesures

de la qualit

de vie en cancbrologie

S Schraub I, S Lecomte 2, M Mercier I, J Bonneterre 2, P Arveux ’ IRegistre des tumeurs du Daubs, CHU Jean-Minjoz. 2centre Oscar-Lambret, rue Combemale, 59020

Le terme de qualite de vie est de plus en plus employ6 notamment en medecine. Sa prise en compte dam l’evaluation et dam les choix des traitements apparait comme un Clement important, notamment, dans l’appreciation globale du b&kfice parfois modeste obtenu par des traitements agressifs en candrologie. 11faut nCanmoinsreconnaitre que ce terme est souvent galvaude et utilise frequemment saris reference precise dans les articles medicaux [lo, 111. Pour les uns, il s’agit d’une simple perte de poids, pour d’autres, d’une modification de l’autonomie physique ou d’une detressepsychologique. Le concept de qualitt de vie ne regroupe pas uniquement les effets secondairestoxiques des differents traitements. C’est une notion plus globale, subjective et multidimensionnelle. Sa definition est done complexe. Cependant, la majorite des auteurs estime que, chez les patients, la qualite de vie correspond a quatre domaines essentiels: - le bien-Ctre physique (autonomie et capacites physiques) ; - l’inconfort somatique (symptomes, consequences de la maladie et des traitements) ; - l’etat psychologique (emotion, anxiete, depression) ; - les problbmes relationnels (sociofamiliaux et professionnels). A ces differents aspects ~descriptifs~ qui interferent et prennent une importance variable en fonction du temps pour chaque malade, s’ajoutent les notions generales de satisfaction ressentie par le patient, de faire face (coping des anglo-Saxons), la modification de l’image corporelle apres une agression physique ou psychologique et des ClC-

25030 Besaqon Cedex; Lille Cedex, France

ments concernant la spiritualit6. La part respective des differents domaines entrant dans la qualite de vie n’est pas la meme chez les sujets malades que celle observee dans une population en bonne same. En raison de son caractbre individuel, variable dans le temps, la qualite de vie ne peut 6tre Cva1uCede faGon absolue, mais seulement par rapport a un Ctat anterieur (maladie, traitement). MkTHODES

D’fiVALUATION

L’evaluation de la qualite de vie est difficile. Elle peut &tre effect&e de plusieurs facons correspondant a des approches differentes.

L’entretien psychologique L’entretien libre ou semi-directif realise par un psychiatre ou un psychologue est t&s utilise en France. 11 permet une appreciation globale de la qualite de vie et apporte une dimension therapeutique par lui-meme. 11 a comme inconvenient d&e difficilement quantifiable et en partie subjectif car dtpendant du psychologue.

Les mkthodes psychom6triques Elles utilisent une technique de cotation a l’aide de questionnaires ou d’kchelles visuelles analogiques. Les canctrologues utilisent depuis de nombreuses annees l’indice de Karnofsky qui apprecie l’ttat general du patient et les gradesde toxicite destines a Cvaluer les effets secondaires de la chimioth&-apie ou de la radiotherapie. En psychiatric, des tests plus complexes permettent de <> l’anxiete et la depression. Des echelles ont et6 creees, surtout dans les pays anglo-Saxons, pour apprecier l’autonomie physique, I’activite sociale et quo-

S Schraub et al

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tidienne, la participation aux loisirs, 1’Ctat Cmotionnel dont les plus utilisdes sont le Sickness Impact Profile [3], le Nottingham Health Profile [21] et le Spitzer [30]. Elles ont Ctt appliqukes & diffbrentes pathologies notamment cardiovasculaires, rhumatismales ou neurologiques. 11 est thkoriquement possible d’utiliser en can& rologie plusieurs tests mesurant les divers aspects de la qualit& de vie, mais la multiplication des Cchelles est cependant difficile & met&e en pratique car le patient doit alors rkpondre g plusieurs dizaines de questions. Ceci a conduit B la mise au point d’instruments d’Cvaluation de la qualid de vie spkcifiques B la maladie can&reuse et au dtveloppement de modules pour diffkrentes localisations tumorales. Si de nombreuses Bchelles ont tt6 mises au point, peu sent rkellement utilis&s. De plus, tous les problkmes conceptuels et m&hodologiques ne sont pas r6g16s. L’obstacle majeur des tests psychomktriques reste la sous-estimation du niveau de la qualitt de vie lit au phCnomtne de d&placement des valeurs propres au malade, % l’adaptation zi la maladie et aux mkcanismes de dkfense (d&i, faire face). Cette sous-estimation peut Ctre & l’origine de rksultats parfois paradoxaux de mesure de qualit de vie par les questionnaires observ& auprks de certains malades canckreux. Les modifications du rCf&entiel de chaque malade peuvent se situer i%plusieurs niveaux. Ainsi, un malade B l’&at g&&al t&s ah&6 le jugera peu mod&5

s’il secompareBce qu’il Ctaitquelquesjours auparavant tandis qu’un

autre malade

aura une apprkiation plus l’ttat avant la maladie ou si des mkcanismes d’adaptation n’ont pas &tB

nBgative s’il prend comme rkfkrence

Clabor6s.De plus, les t%ments entrant dausle concept de la qualitt! de vie peuvent Cgalement Cvoluer pour un m6me patient. Au dkbut, il peut associerqualit de vie et autonomie physique alors qu’avec 1’6volution de la malaclie,le confort psychologiquepeut deveuir pr@ond&ant danssaqualit de vie. Ceschangementsde ref&ences ne sent pas parfaitement Cvaluts par les questionnaires

et sont mieux apprk-

hendespar I’entretien psychologique. Le concept du TWIST Une autre possibilit6

de mesurer

la qualit

corrigke par la qualit de vie est le Q-TWIST qui se dkfinit comme la somme du TWIST et de la duke pond&e des p&odes associks % la toxicit& du traitement et & la rechute. Cette mkthode permet d’kvaluer le b&&ice tardif de l’absence de r6cidive par rapport au co& imm&

diat d’un traitementtoxique MESURE PRA,TIQUE DE LA QUALITE DE VIE 11s’agit d’&aluer et d’interprdter les modifications de la qualit de vie d’un patient assocites 5 la maladie et au traitement. L’&zZuation au tours d’une consultation par le mCdecin ou l’infirmi&re 51l’aide d’Cchelles peut sembler plus <
de vie est

repr&ent& par un concept qui int&grela qualit de vie dam l’expressionde la survie. Deux auteurs[13] ont d6velopp6la notion de TWIST (time without symptomson diseaseand toxicity) ou tempsde survie sarissympt6mede rechuteet de complications. Cette mesurecomptabilisela survie totale du patient diminuCe du tempspendantlequel se manifeste une ou plusieurs complications

ann6esvkcues, ajude sur la qualit de vie (QALY). Une adaptationdu TWIST & l’estimation de la survie

du traitement initial et de

la dur6etcoulte de la rechuteau d&s. Cette approche, consid&e par certainscommeune mesureu objectiveN de la qualit de vie, est une adaptation du concept des

CHOIX

DE L’INSTRUMENT

DE MESURE

L’instrument ideal n’existe pas B l’heure actuelle, mais tous les auteurs s’accordent B dire que ce dernier ne devrait pas comporter trop de questions qui risqueraient de lasser le patient (ce qui est le cas des questionnaires gCn6riques). Les Cchelles actuelles sont essentiellement de deux types, soit une 6chelle ordinale correspondant & une question simple avec deux ou plusieurs modalit& pour la rkponse, soit une Cchelle visuelle analogique sous

Mesure Tableau

I. Repartition

des differents

de la qualite

items dans les principaux Nbre d ‘items

autoquestionnaires Domnines

Physique (+ toxicire’

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de vie en cancerologie mis au point pour les patients

explorks

(en 8 du nombre

Psychologique

cancereux.

de questions)

Social

Global

0 3

thdrapeutique)

FLIC [29] EORTC QLQ-30 autoquestionnaire Besanqon [24]

22 30

50 60

34 27

16 10

23

35

39

26

[l] (deux

Padilla [26] Coates [5] BCQ Breast Cancer Chemotherapy [20] Rotterdam Check List [7] Fact [4] MSAS [27]

14 7 30

50 58 47

34 14 43

16 0 10

39 28 + 5 35

64 50 74

32 21 17

0 29 3

forme d’une ligne de 10 cm (en general) sur laquelle le patient se situe par rapport a deux situations extremes du domaine explore. En theorie, ce dernier type de mesure semble plus precis mais son niveau d’abstraction est jug6 redhibitoire pour certains patients. Le tableau I Cnumere les principaux questionnaires utilids en canctrologie parmi les 40 recenses recemment [ 10, 221. Ces instruments, explorant differents aspects de la qualite de vie, ont ttt mis au point specifiquement pour la maladie cat&reuse. La construction de tels instruments necessite une methodologie particuliere et ne peut Ctre improvide. 11s doivent repondre a des proprietts psychometriques essentielles telles que sensibilid, reproductibilid et validite. En effet, il est necessaire de definir les domaines a explorer par une approche multidisciplinaire (medecins, malades, soignants), de selectionner des questions pertinentes, devaluer la sensibilite, la fiabilitk et la validite du questionnaire par des m&odes psychometriques adaptees. Certains questionnaires Ctrangers, notamment anglo-Saxons, peuvent Ctre traduits en francais mais leurs criteres psychomttriques doivent Ctre a nouveau valid& (ce qui n’est pas toujours le cas) pour leur application a la population franCake. L’organisation europ6enne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) a mis au point rtcemment un autoquestionnaire en differentes langues pouvant &tre utilise dans les essais intemationaux [l]. Le choix de l’instrument de mesure de la qualite de vie depend des objectifs de l’etude et de la population concemee. La tendance actuelle est d’utiliser un questionnaire de base auquel s’ajoute un module propre a chaque

0 questions 0 28 0

ouvertes)

4 6

localisation car&reuse, a un domaine particulier a explorer (image de soi, sexualite, etc) ou encore h une therapeutique can&reuse specifique (radiotherapie, chimiotherapie intensive, etc).

ANALYSE

ET INTERPRdTATION DES MESURES

L’analyse statistique des donnees recueillies n’est pas toujours aiske. Elle n’est valable que si l’on a utilisC un outil psychometrique valid6 De plus, les conclusions de l’analyse peuvent &tre altkrees par les biais habituels (problemes des etudes retrospectives, objectifs mal deftis, criteres d’inclusion peu precis, nombreux perdus de vue, questionnaires incomplets, absence d’ajustement sur d’autres variables, etc). L’etude peut porter sur le score global ou sur chaque sous-score, explorant un aspect de la qualite de vie, les mesures &ant effectuees a diffkrents moments de la maladie ou du traitement. Les m&odes statistiques, simples ou complexes, utilisees sont adapt& aux objectifs de l’etude: description de l’tvolution de la qualite de vie d’un groupe de patients, comparaison lors de l’evaluation de therapeutiques (essais cliniques en particulier), recherche de variables a valeur predictive. Dans tous les cas, l’interpretation d’une modification significative du score global est cependant delicate.

UTILISATION DE LA MESURE DE LA QUALIti DE VIE EN CANCkROLOGIE Les mesures de qualite de vie en cancCrologie peuvent &tre utilisees dans differentes circonstances.

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L’e’tude du retentissement de la survenue d’un cancer ou des difSe’rents traitements sur la qualite’ de vie a CtC effectuee par de nombreux auteurs pour differentes localisations ou differents traitements d’une mCme localisation. L’exemple du cancer du sein illustre a la fois l’inte& et les difficult& de la mesure de qualite de vie puisque 63 etudes ont CtC repertoriees par D Irvine [ 171 dont beaucoup sont criticables sur le plan mtthodologique. 11 en ressort nCanmoins que 20 a 30% des femmes atteintes de cancer du sein ont une qualite de vie ah&e a long terme, que les problbmes sexuels sont paradoxalement peu importants, mais que 30% des anciennes malades eprouvent encore une detresse psychologique 1 an apres l’intervention. Curieusement, le traitement conservateur n’ameliore pas la dttresse psychologique [25] mais les patientes ont une meilleure image corporelle et moins de troubles sexuels [ 19, 311. L’etude de Kaasa [ 181 portant sur 247 patients trait& par radiotherapie palliative rapporte des repercussions psychologiques importantes likes a la douleur et a la baisse de l’ttat general dans p&s de 70% des cas. L’evaluation avait Cte r&.lisCe avec deux questionnaires generaux plus deux questions explorant la douleur. 11 faut noter que les scores de qualitt de vie peuvent avoir un role pronostic de la survie

[691. En mat&e d’e’valuation the’rapeutique, Coates [5] a pu montrer, chez des femmes atteintes dun cancer avance du sein, qu’un protocole de chimiotherapie rep&e sur 1 an &it meilleur qu’un protocole discontinu non seulement en terme de duree de reponse mais Cgalement en terme de qualm? de vie, mesurte a l’aide d’analogues lineaires. L’Ctude de Cassileth indique qu’une therapeutique non prouvee est moins efficace en terme de survie et de quahte de vie - (mesuree a l’aide du FLIC) qu’un traitement classique. Scheithauer [28] a montre qu’une chimiothtrapie ameliorait le suivi de malades atteints de cancers colorectaux metastatiques par rapport a un traitement symptomatique mais il n’a pas observe de difference entre les scores de qualite de vie associes au FLIC. De mCme, Allen-Mersh et al [2] utilisant le Rotterdam Check List et un questionnaire mesurant la depression (HAD) chez des patients atteints de m&astases hepatiques de cancers colorectaux ont montre qu’une chimioth&apie intra-arterielle hepatique Ctait benefique en mat&e de survie avec une qua1itC de vie <>. Un groupe italien [12] a tvalue, au tours d’un essai de phase III, l’impact sur la survie et la qualite de vie d’une surveillance radiologique et biologique programmees par rapport a une surveillance standard clinique et explo-

et al

ration paraclinique en cas de symptomes chez des patientes traittes pour un cancer du sein. Le questionnaire de qualid de vie utilise Ctait inspire de quatre questionnaires dont le FLIC avec une observance comprise entre 72 et 75% (73% B la 5e annee !). La survie et la qualitt de vie ttaient identiques dans les deux groupes. 11n’est pas exclu que, dans l’avenir, des criteres de qualite de vie soient egalement un des elements entrant dans les demandes d’autorisation de mise sur le marche de nouvelles therapeutiques. L’apprkiation de la qualite’ de vie peut &alement t3re utile dans le dkpistage d’une soufSrance psychosociale majeure. On a ainsi montre que trois des 17 items du questionnaire de Besanson (concernant l’inquietude, l’etat physique et la satisfaction de la vie professionnelle ou des activites m&rag&es) permettaient de classer a priori, avec un risque d’erreur acceptable, les patients qui presentent une souffrance psychologique majeure necessitant un soutien psychosocial [24]. En Sante’ publique, la morbidite psychologique associte au depistage du cancer du sein a pu Ctre Cvaluee: l’anxiete Ctait plus ClevCe chez les faux positifs et les patientes symptomatiques que pour les femmes sans sympdme et soumises au depistage dans le cadre d’un examen de routine. UltCrieurement, les troubles psychologiques persistent chez les patientes qui presentaient une lesion benigne symptomatique et parmi les can&reuses depistees [8]. La qualite de la reinsertion des cancereux a CtC analysee aux Pays-Bas. Les auteurs mettent en evidence l’existence de problbmes psychologiques chez certains anciens malades [ 151.

DISCUSSION La qualite de vie apparait de plus en plus comme un critere fondamental dans l’tvaluation des resultats des therapeutiques en cancerologie, a c&C de la survie ou de la regression tumorale, notamment dans les essais cliniques [14]. 11 demeure cependant des points non resolus : - il n’existe pas de standard pour mesurer la qualid de vie, ce qui explique les nombreux outils existants. Des problbmes conceptuels et methodologiques demeurent. Une modification de l’importance des differents elements au tours du temps n’est pas prise en compte dans le score global pour l’evaluation de la qualite de vie. L’utilisation de sous-scores permet d’avoir des informations sur l’evolution d’un aspect de la qualid de vie mais ne permet pas de synthese. C’est l’interet, peut-etre, du FACT [4] qui dans son concept permet une ponderation ;

Mesure

de la qualite

- les outils actuels ne sont pas applicables dans toutes les circonstances. Les questionnaires les plus utilids en cancCrologie ne peuvent ainsi Ctre appliques aux soins palliatifs en fin de vie. II faudrait pratiquement un outil pour chaque therapeutique et pour chaque localisation (ex: chimiotherapie intensive avec greffe de moelle). Un compromis est necessaire et les modules sont une voie d’ approche ; - l’observance des medecins, difficile il y a quelques annees, semble meilleure actuellement [16] compte tenu de la sensibilisation des soignants a ces evaluations. Elle sera encore meilleure si les instruments sont d’utilisation aiste. Les mesures de qualitt de vie ont l’avantage de faire apparaTtre aux soignants des aspects qui n’auraient pas Ctt r&51&s au tours de la consultation pouvant Ctre a l’origine d’un meilleur choix therapeutique ou d’une prise en charge psychosociale. L’observance des patients aux questionnaires temoigne de l’intCr& que ceux-ci portent a leur qualid de vie. Encore faut-il ne pas leur demander de remplir trap frkquemment les questionnaires et de les leur proposer d’une facon judicieuse ; - de mEme que l’application dun r&that statistique en terme de rkponse au traitement anticanc&eux ou de gukison est difficile a appliquer a titre individuel, le resultat global dune amelioration de la qualid de vie d’un groupe ne peut i&e transpose a un malade. Ce point est important lorsque l’on discute avec un malade du choix d’un traitement, en mat&e de r&.tltats objectifs et subjectifs (qualite de vie). Le passage du collectif au particulier est une des difficult& du concept de qualy oti l’on tente de ponderer la quantite de vie par la qualid de vie. Neamnoins, l’avenir plaide en faveur d’une tvaluation quantitative des traitements cancereux en tennes de survie, reponse tumorale et qualite de vie. Cette dernibre &ant CvaluCe a l’aide d’autoquestionnaires specifiques de la maladie cancereuse associb 5 des modules propres a la localisation tumorale, au traitement ou a un aspect particulier de la qualite de vie.

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de vie en cancerologie

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