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Mesures psychoéducatives et troubles bipolaires. Données actuelles
Annales Médico Psychologiques 164 (2006) 446–450
FORMATION MÉDICALE CONTINUE
Mesures psychoéducatives et troubles bipolaires. Données actuelles C. Gay *, H. Cuche, P. Cléry-Melin Clinique du Château, 11, bis rue de la Porte-Jaune, 92380 Garches, France
1. INTRODUCTION Le trouble bipolaire, dans ses formes I et II, concerne à peu près 1 à 2 % de la population en France. Il constitue un problème majeur de santé publique. Il fait partie des dix maladies les plus coûteuses et invalidantes au plan mondial. Le taux de mortalité est trois fois plus élevé que celui de la population générale. Les coûts directs et indirects représentent plusieurs milliards d’Euros. Le risque suicidaire est majeur, avec un pourcentage évalué à 15 % chez les patients non traités. La souffrance engendrée par ce trouble ne se limite pas au patient, elle touche l’entourage proche. Ce trouble est responsable d’un risque majeur de désocialisation et expose fréquemment le patient à la justice. Il existe fréquemment d’autres troubles associés qui peuvent constituer des facteurs de résistance et qui aggravent le pronostic. La comorbidité abus de substance concerne jusqu’à 60 % des bipolaires ; de même les troubles anxieux sont surreprésentés. Le trouble bipolaire est déterminé par un ensemble de facteurs, à la fois psychologiques, génétiques et environnementaux. Le concept étiopathogénique retenu aujourd’hui est l’existence d’une vulnérabilité génétique sur laquelle interviennent différents types de facteurs environnementaux. L’étude des données biographiques fait apparaître une fréquence élevée d’événements précoces de fragilisation : carence affective, séparation, sévices, agressions sexuelles. Il est établi que les situations de stress, comme les événements pénibles de vie, le surmenage, le manque de sommeil, l’abus de substance, les perturbations des rythmes sociaux, peuvent déclencher ou précipiter une rechute ou une récidive, chez un sujet qui présente une vulnérabilité génétique et psychologique. Ellicott et al. [10] rapportent que les patients qui ont été confrontés à un événement pénible de vie présentent un risque 4,5 fois plus élevé de faire une récidive. Les perturbations des relations familiales [30] et sociales [22] constituent aussi des facteurs de fragilisation. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Gay). 0003-4487/$ - see front matter © 2006 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/S0003-4487(06)00119-3
Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ce trouble, en limitant le nombre de récidives. Néanmoins, un pourcentage important de patients continue à présenter des fluctuations thymiques du fait d’une mauvaise observance thérapeutique et de la persistance de facteurs déclenchants, précipitants ou d’entretien du trouble, ou tout simplement du fait de l’insuffisance d’efficacité des thymoégulateurs. Gitlin et al. [14] montrent que 37 % des patients bipolaires ont une récidive la première année, 60 % la deuxième et 73 % après cinq ans. La persistance de symptômes résiduels entre les épisodes est retrouvée dans un tiers des cas et donne à ce trouble une dimension chronique [15]. Pour Johnson et Miller [23], la normalisation thymique sera trois fois plus longue à obtenir chez des patients hospitalisés s’ils ont été confrontés à un événement pénible de vie. D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser le traitement médicamenteux et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont le rôle a longtemps été sous-évalué, sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentés et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Ils figurent en bonne place dans la plupart des guidelines anglo-saxons. Les bénéfices de cette approche complémentaire se situent à différents niveaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, amélioration de la qualité de l’observance, acceptation du trouble, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants... Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une diminution de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familial, une amélioration de l’observance. 2. DÉFINITION Le terme de psychoéducation a été utilisé en 1980 par Anderson, Hogarty et Reiss (cité par Aubry et Estoppey [1]). D’abord utilisée dans la schizophrénie, la psychoéducation
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avait pour objet de mieux contrôler les situations de stress par les membres de la famille du fait d’une meilleure communication, et d’élaborer des stratégies visant à résoudre les problèmes. Depuis ces 20 dernières années, l’indication s’est étendue à d’autres troubles psychiatriques, dont les troubles de l’humeur. La psychoéducation peut se définir comme l’éducation ou la formation théorique et pratique axée sur la compréhension du trouble, sur les différentes mesures thérapeutiques et sur la réinsertion du sujet. Les objectifs sont multiples : acceptation de la maladie, participation active à la prise en charge thérapeutique et aux mesures de réadaptation, acquisition de comportements visant à compenser les conséquences négatives du trouble... (Tableau 1). Son application dans différentes pathologiques médicales chroniques comme le diabète, la maladie asthmatique, l’hypertension artérielle, a prouvé son efficacité, en réduisant la fréquence et l’intensité des crises et en améliorant la qualité de vie du sujet [4] et de sa famille [20]. Différentes approches de mesures psychoéducatives ont été proposées ces dernières années. Néanmoins, si les objectifs et les modalités sont en partie superposables, le nombre de séances et la constitution des groupes prêtent à discussion. L’intérêt de ces mesures est évalué en fonction de différents objectifs : prévention des rechutes et récidives, diminution du nombre d’hospitalisation, réduction du risque suicidaire [38], amélioration de l’observance, reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une rechute ou une récidive, amélioration de la qualité de vie et du fonctionnement global, normalisation des relations familiales... Les techniques varient en fonction des études. Néanmoins, elles sont pour la plupart complémentaires : • information générale sur le trouble bipolaire et ses traitements. Cette approche est le préalable indispensable à toutes les techniques. La nécessité d’une information ne s’entend pas uniquement sur un plan légal, tel qu’il est défini par la loi de mars 2002. De nombreuses pathologies médicales et psychiatriques justifient la diffusion d’une information auprès des patients, voire de leur entourage proche. La diffusion de cette information a été facilitée par le travail effectué par des associations de patients et la publication de plusieurs ouvrages de vulgarisation [13] ; • reconnaissance précoce des symptômes annonciateurs d’une rechute ou d’une récidive, tels que la réduction du
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temps de sommeil ou l’hyperactivité [31] ; • entraînement à respecter les règles d’hygiène de vie, les rythmes sociaux ; • amélioration des modes de fonctionnement psychosociaux et de la qualité de vie ; • entraînement à une autoévaluation.
3. DONNÉES DE LA LITTÉRATURE Une interrogation Medline a été effectuée sur les 25 dernières années. Seules ont été retenues les études contrôlées. 3.1. Études portant spécifiquement sur les mesures psychoéducatives Les études contrôlées les plus anciennes portaient essentiellement sur la qualité de l’observance. Cochran [6] évalue l’influence de six séances de mesures psychoéducatives inspirées des techniques cognitivocomportementales. Les patients qui bénéficiaient de cette approche étaient plus compliants à six mois et moins souvent hospitalisés que ceux du groupe témoin qui faisaient l’objet d’une prise en charge classique. Van Gent et al. [36] relevaient des résultats comparables concernant l’observance mais ne constataient pas de différences sur le nombre et la durée des hospitalisations. Peet et Harvey [33], en recourant à un support vidéo, rapportaient des résultats positifs en ce qui concernait l’acceptation du traitement dans le groupe de 30 patients bipolaires qui bénéficiaient d’une information sur le lithium par vidéo et support écrit. Parikh et al. [32] ne relevaient pas de différence entre les deux groupes. Van Gent et Zwart [37], évaluant l’intérêt de cette approche vis-à-vis du conjoint, observent une meilleure compréhension du trouble mais pas d’amélioration de l’observance. Colom et al. [7], dans une étude effectuée par leur équipe et publiée en 1997, concluent que la psychoéducation n’aurait pas d’influence sur l’observance. Ce n’est plus vrai lorsque les sujets présentant un trouble de la personnalité sont exclus de l’étude, car une amélioration de l’observance et une diminution des récidives sont constatées chez les patients ayant bénéficié de mesures psychoéducatives. Clarkin et al. [5] rapportaient des résultats contradictoires. Le fonctionnement social et l’observance étaient améliorés par la prise en charge du patient et de son conjoint.
Tableau 1 Objectifs des mesures psychoéducatives Proposer une information, une assistance, un soutien au patient et à son entourage. Favoriser l’acceptation et déstigmatiser le trouble. Prévenir les récurrences et diminuer le nombre et la durée des hospitalisations : amélioration de l’observance, éviter les abus de substances, identifier les symptômes qui annoncent une rechute, contrôle des situations de stress, respect des règles d’hygiène de vie. Prévention des conduites suicidaires. Amélioration des relations interpersonnelles et du fonctionnement social entre les épisodes. Amélioration de la qualité de vie du sujet. Amélioration des syndromes subsyndromiques et des symptômes résiduels.
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Perry et al. [34] mentionnaient une diminution du nombre d’hospitalisation chez des patients entraînés à reconnaître les prodromes des récidives. D’autres études évaluent l’impact de la psychoéducation sur les récidives. Colom F. et al. [8] dans un essai randomisé portant sur 120 patients bipolaires I et II soumis à 21 sessions psychoéducatives ou 21 réunions non structurées de groupe étaient évaluées sur une période de deux ans. Les mesures psychoéducatives étaient centrées sur trois thèmes principaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent un nouvel épisode, amélioration de l’observance et régulation de son mode de vie. Le groupe qui bénéficiait de mesures psychoéducatives présentait une réduction significative du nombre global de récidives et de rechutes et une augmentation de la durée des rémissions. Le nombre et la durée des hospitalisations étaient également inférieurs à ceux des sujets témoins. Ces résultats s’opposent à ceux de l’étude de Perry et al. [35], où il n’y avait pas de différence significative du nombre de récidives maniaques et hypomaniaques entre les deux groupes. 3.2. Thérapies cognitivocomportementales Plusieurs études contrôlées [18,25,26] soulignent l’intérêt de cette approche en association à la chimiothérapie. Les plus anciennes font apparaître une amélioration de l’observance [6]. Elles peuvent permettre de stabiliser des états dysphoriques qui persistent après rémission [21]. Basco et Rush [2] intègrent des mesures psychoéducatives aux techniques cognitivocomportementales classiques. Post et al. [35] proposent un diagramme permettant de reconnaître des facteurs de stress à l’origine des récidives. Le contrôle de situations stressantes permet de réduire le risque de récidive [17]. La plus récente [27] rapporte une amélioration significative dans le groupe qui bénéficie de la double prise en charge : diminution du nombre et de la durée des récidives, du nombre et de la durée des hospitalisations, et amélioration du fonctionnement social. Les objectifs sont à peu près identiques à ceux des mesures psychoéducatives : amélioration de l’observance, détection précoce des symptômes, contrôle des situations stressantes, prise en charge des comorbidités et des dépressions bipolaires. Une partie importante du programme de thérapie cognitivocomportementale est consacrée à l’éducation. 3.3. Mesures psychoéducatives centrées sur la famille Il est clairement établi que l’entourage familial peut tirer des profits de la diffusion d’une information. Fitzgerald recourait à la thérapie familiale en 1972 et constatait une amélioration de l’observance [11]. En 1988, Has et Spenser relevaient une amélioration favorable chez des patients qui bénéficiaient de ce type d’approche [16]. Mais la population étudiée comprenait différents types de troubles de l’humeur Cette approche a été principalement développée par
Miklowitz [27]. Le dysfonctionnement familial peut constituer un facteur de rechute. Un niveau élevé d’expression émotionnelle [19] est corrélé à un risque de récidive. Il en est de même lorsqu’il existe des conflits et des difficultés de communication. Miklowitz et al. [30] observent chez des patients confrontés à un niveau élevé d’expression émotionnelle et des expériences négatives de vie affective un risque de rechute de 94 % par rapport au groupe témoin dont le risque était évalué à 17 %. Il n’existait pas dans cette étude de corrélation avec la qualité de l’observance. Miklowitz et Goldstein [28,29] rapportaient un taux de 70 % de rechute chez les sujets traités uniquement par les sels de lithium contre 13 % chez ceux qui bénéficiaient en plus d’une thérapie comportementale. Cette approche intègre en fait des techniques psychoéducatives et cognitivocomportementales (résolution de problème, entraînement à une meilleure communication...), et s’adresse aux différents membres de la famille. L’étude la plus convaincante est celle de Miklowitz et al. [27] qui permet de retrouver des résultats comparables à celles de Colom et al. [7–9]. Portant sur une population de 101 patients suivis pendant deux ans et bénéficiant de 21 séances de mesures psychoéducatives et d’une approche comportementaliste, les auteurs observent une diminution du nombre de rechutes (35 contre 54 %), avec un allongement des intervalles libres et une meilleure observance chez les patients bénéficiant de cette approche par rapport à ceux du groupe témoin. Les résultats positifs concernaient particulièrement les épisodes dépressifs. L’explication fournie par les auteurs serait que la manie est un phénomène principalement déterminé par des facteurs biologiques avec des rechutes le plus souvent attribuées à une mauvaise adhésion au traitement, une réduction du temps de sommeil, des cassures des rythmes sociaux et circadiens et une situation de surmenage. En revanche, le soutien social et familial semble mieux protéger contre la survenue d’épisodes dépressifs bipolaires et unipolaires, son effet protecteur sur les récurrences maniaques étant moins clair [24]. 3.4. Thérapies interpersonnelles et régulation de rythmes sociaux Inspirée des travaux de Klerman, cette approche développée par E. Frank et al. [12] repose sur une régulation des rythmes sociaux permettant ainsi de limiter les risques de perturbations des rythmes biologiques. 3.5. Programme d’objectifs personnels Ce programme, élaboré par M. Bauer et L. McBride [3], s’intègre dans le champ de la psychoéducation. Cette approche structurée repose sur quatre constatations chez les patients bipolaires : la mauvaise qualité de vie, le défaut d’observance du traitement médicamenteux, les répercussions socioprofessionnelles et la limitation de réalisation d’objectifs importants. Deux phases distinctes ont été développées. La première est constituée de cinq sessions hebdomadaires informatives sur la maladie bipolaire, ses causes et
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ses traitements, sur les différents aspects des dépressions et des états d’excitation maniaque. La seconde phase est centrée sur l’identification d’objectifs personnels. Le principe est de reconnaître les obstacles et de les dépasser à l’aide de techniques cognitives et interpersonnelles adaptées au groupe. 4. DISCUSSION L’approche psychoéducative constitue un des éléments clés de la prise en charge du trouble bipolaire. Elle ne peut néanmoins se substituer au traitement médicamenteux. Les modalités sont plus ou moins bien codifiées et s’inspirent de différentes techniques. Elles reposent avant tout sur la diffusion d’une information générale sur la maladie, ses causes, ses modes d’expression et d’évolution, ses complications et ses traitements, en précisant les risques d’une interruption de traitement et en expliquant la signification des effets indésirables. Ce premier objectif étant atteint, il est possible ensuite de se fixer d’autres objectifs qui conditionnent l’évolution du trouble : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une rechute ou une récidive, identification des situations qui peuvent déclencher ou précipiter un nouvel épisode, respect des règles d’hygiène de vie, organisation de sa vie au quotidien, amélioration des relations familiales, sociales et professionnelles, réalisation d’objectifs personnels. Cette approche thérapeutique, indépendamment des objectifs cités, va permettre une meilleure acceptation du trouble, condition préalable à l’observance, et faciliter l’alliance thérapeutique, autre nécessité indispensable au suivi, véritable acte de partenariat entre le patient et le soignant. Les modalités d’approche reposent essentiellement sur les techniques comportementales. Le nombre de séances est variable et dépend du nombre et du type d’objectifs. Il est limité à cinq ou six lorsqu’un seul thème a été préalablement défini, telle par exemple l’identification des symptômes qui annoncent une rechute. Il peut s’étendre à plus de 20 lorsqu’il s’agit d’une prise en charge globale avec plusieurs objectifs. Ces mesures s’adressent préférentiellement à des patients normothymiques. Néanmoins, elles peuvent être initiées en fin d’hospitalisation, au décours d’un épisode d’excitation ou de dépression. En théorie, tous les patients devraient être accessibles à ce type de mesures, comme peuvent l’être tous les diabétiques, asthmatiques, hypertendus... En pratique, cette approche thérapeutique sera plus particulièrement réservée aux formes résistantes, lorsqu’il existe la persistance de fluctuation d’humeur et d’états subsyndromiques entre les épisodes, et en cas de comorbidité. Mais il apparaîtrait logique aussi de proposer cette approche aux patients qui présentent un premier accès, compte tenu de l’enjeu important et de la nécessité de mettre tout en œuvre dès le premier épisode afin d’enrayer le processus évolutif : plus la prise en charge est tardive, plus il y a de risques de récidive, de résistance et de désocialisation.
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Il pourra être préféré une prise individuelle plutôt qu’en groupe, en fonction des caractéristiques de la personnalité du sujet et des caractéristiques évolutives du trouble. La constitution du groupe repose aussi sur certaines règles. Une consultation préalable est nécessaire, afin de préciser les objectifs et de constituer un groupe homogène, en excluant des personnalités trop psychorigides ou antisociales qui pourraient exercer une action négative sur la dynamique du groupe. Ces mesures sont délivrées par un personnel entraîné aux thérapies de groupe (psychiatres, psychologues, infirmiers). Elles constituent un acte thérapeutique. Les premières études contrôlées, dont les résultats apparaissaient peu concluants, portaient sur des populations restreintes, hétérogènes, incluant en particulier des troubles de la personnalité, et évaluaient des programmes mal structurés et limités en durée. Les études publiées récemment font état d’une manière consensuelle d’une réduction du nombre de récidives et d’hospitalisations et d’une amélioration de la qualité de vie. L’élément commun à ces dernières études était un nombre plus important de séances et une approche plus globale, incluant différentes techniques. L’entourage proche est aussi concerné par ce type d’approche. Il peut être inclus au groupe ou être dissocié. Il peut être constitué par les conjoints, parents, enfants ou amis. En ce qui concerne les jeunes enfants de bipolaires, la prise en charge est spécifique et ne peut s’envisager que dans des structures spécialisées. Aucune étude n’a été publiée à ce jour sur les modalités spécifiques de prise en charge de cette population.
RÉFÉRENCES [1]
Aubry JM. Estoppey, La psychoéducation dans les troubles affectifs. Med Hyg (Genève) 2000;58:1867–9. [2] Basco MR, Rush AJ. Cognitive behavioural treatment of manic-depressive disorder. New York: Guilford Press; 1996. [3] Bauer MS, McBride L. Thérapie de groupe pour le trouble bipolaire : une approche structurée. Le programme d’objectifs personnels. Genève: Médecine et Hygiène; 2001. [4] Burish T, Boadley LA. Coping with chronic diseases. New York: Academic Press Inc; 1983. [5] Clarkin JF, Carpenter D, Hull J, Wilner P, Glick I. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouse. Psychiatr Serv 1998;49:531–3. [6] Cochran SD. Preventing medical non compliance in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J Consult Clin Psychol 1984;52:873–8. [7] Colom F, Vieta E, Martinez A, Jorquera A, Gasto C. What is the role of psychotherapy in the treatment of bipolar disorder? Psychother Psychosom 1998;67:3–9. [8] Colom F, Vieta E, Martinez A, Reinares M, Golkolea JM, Bennabare A, et al. A randomised trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402–7. [9] Colom F, Vieta E, Reinares M, Martinez A, Torrent C, Golkolea JM, et al. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders, beyond compliance enhancement. J Clin Psych 2003;64:1101–5. [10] Ellicott A, Hammen C, Gittin M, Brown G, Jamison K. Life events and the course of bipolar disorder. Am J Psychiatry 1990;147:1194–8.
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[11] Fitzgerald RG. Mania as a message. Treatment with family therapy and lithium carbonate. Am J Psychother 1972;26:547–53. [12] Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and social Rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorders. Biol Psychiatry 2000;48:593–604. [13] Gay C. Rôle des associations de patients bipolaires. Encéphale 2001:41–7 (sp III). [14] Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1635–40. [15] Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS. Course and outcome in bipolar affective disorder: a longitudinal follow-up study. Am J Psychiatry 1995;152:379–84. [16] Haas GL, Glick ID, Clarkin JF, Spenser JH, Lewis AB, Peyser J, et al. Inpatient family intervention. A randomised critical trial: results at hospital discharge. Arch Gen Psychiatry 1988;45:217–24. [17] Hammen C, Gitlin M. Stress reactivity in bipolar patients and its relation to prior history of disorder. Am J Psychiatry 1997;154:856–7. [18] Hirshfeld DR, Gould RA, Reilly-Harrington NA, Morabito C, Guille C, Fredman SJ, et al. Cognitive-behavioural group therapy for bipolar disorder: a controlled trial. Washington: 32nd Annual Association for the advancement of behavioural Therapy Meeting; 1998. [19] Honig A, Hofman A, Hilwig M, Noorthoorn E, Ponds R. Psychoeducation and expressed emotion in bipolar disorder: preliminary findings. Psych Res 1995;56:299–301. [20] Jacobs J. Family therapy in the context of chronic medical illness. In: Stoudemire A, Fogel BS, editors. Psychiatric care of medical patient. New York: Oxford University Press; 1993. [21] Jacobs LI. Cognitive therapy of postmanic and postdepressive dysphoria in bipolar illness. Am J Psychother 1982;36:450–8. [22] Johnson L, Lundstrom O, Aberg-Wistedt A, Mathe AA. Social support in bipolar disorder: its relevance to remission and relapse. Bipolar Disord 2003;5:129–37. [23] Johnson SL, Miller I. Negative life events and time to recovery from episodes of bipolar disorder. J Abnorm Psychol 1997;106:449–57. [24] Johnson SL, Winett CA, Meyer B, Greenhouse WJ, Miller I. Social support and the course of bipolar disorder. J Abnorm Psychol 1999;108:558–66. [25] Lam D, Bright J, Jones S, Hayward P, Schuck N, Chisholm D, et al. Cognitive therapy for bipolar disorder – a pilot study of relapse prevention. Cognit Ther Res 2000;24:503–20. [26] Lam D, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, et al. A randomised controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003;60:145–52. [27] Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. A randomised study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904–12. [28] Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Behavioral family treatment for patients with bipolar affective disorder. Behav Modif 1990;14:457–89.
[29] Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar disorder: a family focused treatment approach. New York: Guilford Press; 1997. [30] Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Nuechterlein KH, Snyder KS, Mintz J. Family factors and the course of bipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1988;45:225–31. [31] Molnar GJ, Feeney MG, Fava GA. Duration and symptoms of bipolar prodromes. Am J Psychiatry 1988;145:1576–8. [32] Parikh SV, Kusznir A, Cooke RG, McIntyre RM, Chopra R. Bipolar education treatment trial: preliminary results. Bipolar Disord 2001;3:50. [33] Peet M, Harvey NS. A standard education programme for patients. Br J Psychiatry 1991;158:197–200. [34] Perry A, Tarrier N, Morriss R, McCarthy E, Limb K. Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatments. BMJ 1999;318:149–53. [35] Post RM, Roy-Byrne PP, Uhde TW. Graphic representation of the life course of illness in patients with affective disorder. Am J Psychiatry 1988;145:844–8. [36] Van Gent EM, Vida SL, Zwart FM. Group therapy in addition to lithium therapy in patients with bipolar disorder. Acta Psychiatr Belg 1988;88:405–18. [37] Van Gent EM, Zwart FM. Psychoeducation of partners of bipolar-manic patients. J Affect Disord 1991;21:15–8. [38] Vieta E, Benabarre A, Gasto C, Nieto E, Colom F, Otero A, et al. Suicidal behaviour in bipolar I and bipolar II disorder. J Nerv Men Dis 1997;185:407–9.
Complément de lecture Goodwin FK, Jamison KR. Manic depressive Illness. Oxford: Oxford University Press; 1990. Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS, Meltzer HY. Outcome in manic disorders. A naturalist follow-up study. Arch Gen Psychiatry 1990;47: 665–71. Harvey NS, Peet M. Lithium maintenance; effects of personality and attitude on health information acquisition and compliance. Br J Psychiatry 1991; 158:200–4. Otto MW, Reilly-Harrington N, Sachs GS. Psycho-educational and cognitive-behavioral strategies in the management of bipolar disorder. J Affect Disord 2003;73:171–81. Reinares M, Colom F, Martinez-Aran A, Benabarre A, Vieta E. Therapeutic interventions focused on the family of bipolar patients. Psychother Psychosom 2002;71:2–10. Spenser JH, Glick ID, Haas GL, Clarkin JF, Lewis AB, Peyser J, et al. A randomised critical trial of Inpatient family intervention. III. Effects at the 6 month- and 18 month-follow-up. Am J Psychiatry 1988;145:1115–21. Swartz HA, Frank E. Psychotherapy for bipolar depression: a phase-specific treatment. Bipolar Disord 2001;3:11–22.
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Mesures psychoéducatives et troubles bipolaires. Données actuelles C. Gay *, H. Cuche, P. Cléry-Melin Clinique du Château, 11, bis rue de la Porte-Jaune, 92380 Garches, France
1. INTRODUCTION Le trouble bipolaire, dans ses formes I et II, concerne à peu près 1 à 2 % de la population en France. Il constitue un problème majeur de santé publique. Il fait partie des dix maladies les plus coûteuses et invalidantes au plan mondial. Le taux de mortalité est trois fois plus élevé que celui de la population générale. Les coûts directs et indirects représentent plusieurs milliards d’Euros. Le risque suicidaire est majeur, avec un pourcentage évalué à 15 % chez les patients non traités. La souffrance engendrée par ce trouble ne se limite pas au patient, elle touche l’entourage proche. Ce trouble est responsable d’un risque majeur de désocialisation et expose fréquemment le patient à la justice. Il existe fréquemment d’autres troubles associés qui peuvent constituer des facteurs de résistance et qui aggravent le pronostic. La comorbidité abus de substance concerne jusqu’à 60 % des bipolaires ; de même les troubles anxieux sont surreprésentés. Le trouble bipolaire est déterminé par un ensemble de facteurs, à la fois psychologiques, génétiques et environnementaux. Le concept étiopathogénique retenu aujourd’hui est l’existence d’une vulnérabilité génétique sur laquelle interviennent différents types de facteurs environnementaux. L’étude des données biographiques fait apparaître une fréquence élevée d’événements précoces de fragilisation : carence affective, séparation, sévices, agressions sexuelles. Il est établi que les situations de stress, comme les événements pénibles de vie, le surmenage, le manque de sommeil, l’abus de substance, les perturbations des rythmes sociaux, peuvent déclencher ou précipiter une rechute ou une récidive, chez un sujet qui présente une vulnérabilité génétique et psychologique. Ellicott et al. [10] rapportent que les patients qui ont été confrontés à un événement pénible de vie présentent un risque 4,5 fois plus élevé de faire une récidive. Les perturbations des relations familiales [30] et sociales [22] constituent aussi des facteurs de fragilisation. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Gay). 0003-4487/$ - see front matter © 2006 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/S0003-4487(06)00119-3
Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ce trouble, en limitant le nombre de récidives. Néanmoins, un pourcentage important de patients continue à présenter des fluctuations thymiques du fait d’une mauvaise observance thérapeutique et de la persistance de facteurs déclenchants, précipitants ou d’entretien du trouble, ou tout simplement du fait de l’insuffisance d’efficacité des thymoégulateurs. Gitlin et al. [14] montrent que 37 % des patients bipolaires ont une récidive la première année, 60 % la deuxième et 73 % après cinq ans. La persistance de symptômes résiduels entre les épisodes est retrouvée dans un tiers des cas et donne à ce trouble une dimension chronique [15]. Pour Johnson et Miller [23], la normalisation thymique sera trois fois plus longue à obtenir chez des patients hospitalisés s’ils ont été confrontés à un événement pénible de vie. D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser le traitement médicamenteux et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont le rôle a longtemps été sous-évalué, sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentés et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Ils figurent en bonne place dans la plupart des guidelines anglo-saxons. Les bénéfices de cette approche complémentaire se situent à différents niveaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, amélioration de la qualité de l’observance, acceptation du trouble, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants... Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une diminution de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familial, une amélioration de l’observance. 2. DÉFINITION Le terme de psychoéducation a été utilisé en 1980 par Anderson, Hogarty et Reiss (cité par Aubry et Estoppey [1]). D’abord utilisée dans la schizophrénie, la psychoéducation
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avait pour objet de mieux contrôler les situations de stress par les membres de la famille du fait d’une meilleure communication, et d’élaborer des stratégies visant à résoudre les problèmes. Depuis ces 20 dernières années, l’indication s’est étendue à d’autres troubles psychiatriques, dont les troubles de l’humeur. La psychoéducation peut se définir comme l’éducation ou la formation théorique et pratique axée sur la compréhension du trouble, sur les différentes mesures thérapeutiques et sur la réinsertion du sujet. Les objectifs sont multiples : acceptation de la maladie, participation active à la prise en charge thérapeutique et aux mesures de réadaptation, acquisition de comportements visant à compenser les conséquences négatives du trouble... (Tableau 1). Son application dans différentes pathologiques médicales chroniques comme le diabète, la maladie asthmatique, l’hypertension artérielle, a prouvé son efficacité, en réduisant la fréquence et l’intensité des crises et en améliorant la qualité de vie du sujet [4] et de sa famille [20]. Différentes approches de mesures psychoéducatives ont été proposées ces dernières années. Néanmoins, si les objectifs et les modalités sont en partie superposables, le nombre de séances et la constitution des groupes prêtent à discussion. L’intérêt de ces mesures est évalué en fonction de différents objectifs : prévention des rechutes et récidives, diminution du nombre d’hospitalisation, réduction du risque suicidaire [38], amélioration de l’observance, reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une rechute ou une récidive, amélioration de la qualité de vie et du fonctionnement global, normalisation des relations familiales... Les techniques varient en fonction des études. Néanmoins, elles sont pour la plupart complémentaires : • information générale sur le trouble bipolaire et ses traitements. Cette approche est le préalable indispensable à toutes les techniques. La nécessité d’une information ne s’entend pas uniquement sur un plan légal, tel qu’il est défini par la loi de mars 2002. De nombreuses pathologies médicales et psychiatriques justifient la diffusion d’une information auprès des patients, voire de leur entourage proche. La diffusion de cette information a été facilitée par le travail effectué par des associations de patients et la publication de plusieurs ouvrages de vulgarisation [13] ; • reconnaissance précoce des symptômes annonciateurs d’une rechute ou d’une récidive, tels que la réduction du
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temps de sommeil ou l’hyperactivité [31] ; • entraînement à respecter les règles d’hygiène de vie, les rythmes sociaux ; • amélioration des modes de fonctionnement psychosociaux et de la qualité de vie ; • entraînement à une autoévaluation.
3. DONNÉES DE LA LITTÉRATURE Une interrogation Medline a été effectuée sur les 25 dernières années. Seules ont été retenues les études contrôlées. 3.1. Études portant spécifiquement sur les mesures psychoéducatives Les études contrôlées les plus anciennes portaient essentiellement sur la qualité de l’observance. Cochran [6] évalue l’influence de six séances de mesures psychoéducatives inspirées des techniques cognitivocomportementales. Les patients qui bénéficiaient de cette approche étaient plus compliants à six mois et moins souvent hospitalisés que ceux du groupe témoin qui faisaient l’objet d’une prise en charge classique. Van Gent et al. [36] relevaient des résultats comparables concernant l’observance mais ne constataient pas de différences sur le nombre et la durée des hospitalisations. Peet et Harvey [33], en recourant à un support vidéo, rapportaient des résultats positifs en ce qui concernait l’acceptation du traitement dans le groupe de 30 patients bipolaires qui bénéficiaient d’une information sur le lithium par vidéo et support écrit. Parikh et al. [32] ne relevaient pas de différence entre les deux groupes. Van Gent et Zwart [37], évaluant l’intérêt de cette approche vis-à-vis du conjoint, observent une meilleure compréhension du trouble mais pas d’amélioration de l’observance. Colom et al. [7], dans une étude effectuée par leur équipe et publiée en 1997, concluent que la psychoéducation n’aurait pas d’influence sur l’observance. Ce n’est plus vrai lorsque les sujets présentant un trouble de la personnalité sont exclus de l’étude, car une amélioration de l’observance et une diminution des récidives sont constatées chez les patients ayant bénéficié de mesures psychoéducatives. Clarkin et al. [5] rapportaient des résultats contradictoires. Le fonctionnement social et l’observance étaient améliorés par la prise en charge du patient et de son conjoint.
Tableau 1 Objectifs des mesures psychoéducatives Proposer une information, une assistance, un soutien au patient et à son entourage. Favoriser l’acceptation et déstigmatiser le trouble. Prévenir les récurrences et diminuer le nombre et la durée des hospitalisations : amélioration de l’observance, éviter les abus de substances, identifier les symptômes qui annoncent une rechute, contrôle des situations de stress, respect des règles d’hygiène de vie. Prévention des conduites suicidaires. Amélioration des relations interpersonnelles et du fonctionnement social entre les épisodes. Amélioration de la qualité de vie du sujet. Amélioration des syndromes subsyndromiques et des symptômes résiduels.
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Perry et al. [34] mentionnaient une diminution du nombre d’hospitalisation chez des patients entraînés à reconnaître les prodromes des récidives. D’autres études évaluent l’impact de la psychoéducation sur les récidives. Colom F. et al. [8] dans un essai randomisé portant sur 120 patients bipolaires I et II soumis à 21 sessions psychoéducatives ou 21 réunions non structurées de groupe étaient évaluées sur une période de deux ans. Les mesures psychoéducatives étaient centrées sur trois thèmes principaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent un nouvel épisode, amélioration de l’observance et régulation de son mode de vie. Le groupe qui bénéficiait de mesures psychoéducatives présentait une réduction significative du nombre global de récidives et de rechutes et une augmentation de la durée des rémissions. Le nombre et la durée des hospitalisations étaient également inférieurs à ceux des sujets témoins. Ces résultats s’opposent à ceux de l’étude de Perry et al. [35], où il n’y avait pas de différence significative du nombre de récidives maniaques et hypomaniaques entre les deux groupes. 3.2. Thérapies cognitivocomportementales Plusieurs études contrôlées [18,25,26] soulignent l’intérêt de cette approche en association à la chimiothérapie. Les plus anciennes font apparaître une amélioration de l’observance [6]. Elles peuvent permettre de stabiliser des états dysphoriques qui persistent après rémission [21]. Basco et Rush [2] intègrent des mesures psychoéducatives aux techniques cognitivocomportementales classiques. Post et al. [35] proposent un diagramme permettant de reconnaître des facteurs de stress à l’origine des récidives. Le contrôle de situations stressantes permet de réduire le risque de récidive [17]. La plus récente [27] rapporte une amélioration significative dans le groupe qui bénéficie de la double prise en charge : diminution du nombre et de la durée des récidives, du nombre et de la durée des hospitalisations, et amélioration du fonctionnement social. Les objectifs sont à peu près identiques à ceux des mesures psychoéducatives : amélioration de l’observance, détection précoce des symptômes, contrôle des situations stressantes, prise en charge des comorbidités et des dépressions bipolaires. Une partie importante du programme de thérapie cognitivocomportementale est consacrée à l’éducation. 3.3. Mesures psychoéducatives centrées sur la famille Il est clairement établi que l’entourage familial peut tirer des profits de la diffusion d’une information. Fitzgerald recourait à la thérapie familiale en 1972 et constatait une amélioration de l’observance [11]. En 1988, Has et Spenser relevaient une amélioration favorable chez des patients qui bénéficiaient de ce type d’approche [16]. Mais la population étudiée comprenait différents types de troubles de l’humeur Cette approche a été principalement développée par
Miklowitz [27]. Le dysfonctionnement familial peut constituer un facteur de rechute. Un niveau élevé d’expression émotionnelle [19] est corrélé à un risque de récidive. Il en est de même lorsqu’il existe des conflits et des difficultés de communication. Miklowitz et al. [30] observent chez des patients confrontés à un niveau élevé d’expression émotionnelle et des expériences négatives de vie affective un risque de rechute de 94 % par rapport au groupe témoin dont le risque était évalué à 17 %. Il n’existait pas dans cette étude de corrélation avec la qualité de l’observance. Miklowitz et Goldstein [28,29] rapportaient un taux de 70 % de rechute chez les sujets traités uniquement par les sels de lithium contre 13 % chez ceux qui bénéficiaient en plus d’une thérapie comportementale. Cette approche intègre en fait des techniques psychoéducatives et cognitivocomportementales (résolution de problème, entraînement à une meilleure communication...), et s’adresse aux différents membres de la famille. L’étude la plus convaincante est celle de Miklowitz et al. [27] qui permet de retrouver des résultats comparables à celles de Colom et al. [7–9]. Portant sur une population de 101 patients suivis pendant deux ans et bénéficiant de 21 séances de mesures psychoéducatives et d’une approche comportementaliste, les auteurs observent une diminution du nombre de rechutes (35 contre 54 %), avec un allongement des intervalles libres et une meilleure observance chez les patients bénéficiant de cette approche par rapport à ceux du groupe témoin. Les résultats positifs concernaient particulièrement les épisodes dépressifs. L’explication fournie par les auteurs serait que la manie est un phénomène principalement déterminé par des facteurs biologiques avec des rechutes le plus souvent attribuées à une mauvaise adhésion au traitement, une réduction du temps de sommeil, des cassures des rythmes sociaux et circadiens et une situation de surmenage. En revanche, le soutien social et familial semble mieux protéger contre la survenue d’épisodes dépressifs bipolaires et unipolaires, son effet protecteur sur les récurrences maniaques étant moins clair [24]. 3.4. Thérapies interpersonnelles et régulation de rythmes sociaux Inspirée des travaux de Klerman, cette approche développée par E. Frank et al. [12] repose sur une régulation des rythmes sociaux permettant ainsi de limiter les risques de perturbations des rythmes biologiques. 3.5. Programme d’objectifs personnels Ce programme, élaboré par M. Bauer et L. McBride [3], s’intègre dans le champ de la psychoéducation. Cette approche structurée repose sur quatre constatations chez les patients bipolaires : la mauvaise qualité de vie, le défaut d’observance du traitement médicamenteux, les répercussions socioprofessionnelles et la limitation de réalisation d’objectifs importants. Deux phases distinctes ont été développées. La première est constituée de cinq sessions hebdomadaires informatives sur la maladie bipolaire, ses causes et
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ses traitements, sur les différents aspects des dépressions et des états d’excitation maniaque. La seconde phase est centrée sur l’identification d’objectifs personnels. Le principe est de reconnaître les obstacles et de les dépasser à l’aide de techniques cognitives et interpersonnelles adaptées au groupe. 4. DISCUSSION L’approche psychoéducative constitue un des éléments clés de la prise en charge du trouble bipolaire. Elle ne peut néanmoins se substituer au traitement médicamenteux. Les modalités sont plus ou moins bien codifiées et s’inspirent de différentes techniques. Elles reposent avant tout sur la diffusion d’une information générale sur la maladie, ses causes, ses modes d’expression et d’évolution, ses complications et ses traitements, en précisant les risques d’une interruption de traitement et en expliquant la signification des effets indésirables. Ce premier objectif étant atteint, il est possible ensuite de se fixer d’autres objectifs qui conditionnent l’évolution du trouble : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une rechute ou une récidive, identification des situations qui peuvent déclencher ou précipiter un nouvel épisode, respect des règles d’hygiène de vie, organisation de sa vie au quotidien, amélioration des relations familiales, sociales et professionnelles, réalisation d’objectifs personnels. Cette approche thérapeutique, indépendamment des objectifs cités, va permettre une meilleure acceptation du trouble, condition préalable à l’observance, et faciliter l’alliance thérapeutique, autre nécessité indispensable au suivi, véritable acte de partenariat entre le patient et le soignant. Les modalités d’approche reposent essentiellement sur les techniques comportementales. Le nombre de séances est variable et dépend du nombre et du type d’objectifs. Il est limité à cinq ou six lorsqu’un seul thème a été préalablement défini, telle par exemple l’identification des symptômes qui annoncent une rechute. Il peut s’étendre à plus de 20 lorsqu’il s’agit d’une prise en charge globale avec plusieurs objectifs. Ces mesures s’adressent préférentiellement à des patients normothymiques. Néanmoins, elles peuvent être initiées en fin d’hospitalisation, au décours d’un épisode d’excitation ou de dépression. En théorie, tous les patients devraient être accessibles à ce type de mesures, comme peuvent l’être tous les diabétiques, asthmatiques, hypertendus... En pratique, cette approche thérapeutique sera plus particulièrement réservée aux formes résistantes, lorsqu’il existe la persistance de fluctuation d’humeur et d’états subsyndromiques entre les épisodes, et en cas de comorbidité. Mais il apparaîtrait logique aussi de proposer cette approche aux patients qui présentent un premier accès, compte tenu de l’enjeu important et de la nécessité de mettre tout en œuvre dès le premier épisode afin d’enrayer le processus évolutif : plus la prise en charge est tardive, plus il y a de risques de récidive, de résistance et de désocialisation.
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Il pourra être préféré une prise individuelle plutôt qu’en groupe, en fonction des caractéristiques de la personnalité du sujet et des caractéristiques évolutives du trouble. La constitution du groupe repose aussi sur certaines règles. Une consultation préalable est nécessaire, afin de préciser les objectifs et de constituer un groupe homogène, en excluant des personnalités trop psychorigides ou antisociales qui pourraient exercer une action négative sur la dynamique du groupe. Ces mesures sont délivrées par un personnel entraîné aux thérapies de groupe (psychiatres, psychologues, infirmiers). Elles constituent un acte thérapeutique. Les premières études contrôlées, dont les résultats apparaissaient peu concluants, portaient sur des populations restreintes, hétérogènes, incluant en particulier des troubles de la personnalité, et évaluaient des programmes mal structurés et limités en durée. Les études publiées récemment font état d’une manière consensuelle d’une réduction du nombre de récidives et d’hospitalisations et d’une amélioration de la qualité de vie. L’élément commun à ces dernières études était un nombre plus important de séances et une approche plus globale, incluant différentes techniques. L’entourage proche est aussi concerné par ce type d’approche. Il peut être inclus au groupe ou être dissocié. Il peut être constitué par les conjoints, parents, enfants ou amis. En ce qui concerne les jeunes enfants de bipolaires, la prise en charge est spécifique et ne peut s’envisager que dans des structures spécialisées. Aucune étude n’a été publiée à ce jour sur les modalités spécifiques de prise en charge de cette population.
RÉFÉRENCES [1]
Aubry JM. Estoppey, La psychoéducation dans les troubles affectifs. Med Hyg (Genève) 2000;58:1867–9. [2] Basco MR, Rush AJ. Cognitive behavioural treatment of manic-depressive disorder. New York: Guilford Press; 1996. [3] Bauer MS, McBride L. Thérapie de groupe pour le trouble bipolaire : une approche structurée. Le programme d’objectifs personnels. Genève: Médecine et Hygiène; 2001. [4] Burish T, Boadley LA. Coping with chronic diseases. New York: Academic Press Inc; 1983. [5] Clarkin JF, Carpenter D, Hull J, Wilner P, Glick I. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouse. Psychiatr Serv 1998;49:531–3. [6] Cochran SD. Preventing medical non compliance in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J Consult Clin Psychol 1984;52:873–8. [7] Colom F, Vieta E, Martinez A, Jorquera A, Gasto C. What is the role of psychotherapy in the treatment of bipolar disorder? Psychother Psychosom 1998;67:3–9. [8] Colom F, Vieta E, Martinez A, Reinares M, Golkolea JM, Bennabare A, et al. A randomised trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease in remission. Arch Gen Psychiatry 2003;60:402–7. [9] Colom F, Vieta E, Reinares M, Martinez A, Torrent C, Golkolea JM, et al. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders, beyond compliance enhancement. J Clin Psych 2003;64:1101–5. [10] Ellicott A, Hammen C, Gittin M, Brown G, Jamison K. Life events and the course of bipolar disorder. Am J Psychiatry 1990;147:1194–8.
450
C. Gay et al. / Annales Médico Psychologiques 164 (2006) 446–450
[11] Fitzgerald RG. Mania as a message. Treatment with family therapy and lithium carbonate. Am J Psychother 1972;26:547–53. [12] Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and social Rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorders. Biol Psychiatry 2000;48:593–604. [13] Gay C. Rôle des associations de patients bipolaires. Encéphale 2001:41–7 (sp III). [14] Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995;152:1635–40. [15] Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS. Course and outcome in bipolar affective disorder: a longitudinal follow-up study. Am J Psychiatry 1995;152:379–84. [16] Haas GL, Glick ID, Clarkin JF, Spenser JH, Lewis AB, Peyser J, et al. Inpatient family intervention. A randomised critical trial: results at hospital discharge. Arch Gen Psychiatry 1988;45:217–24. [17] Hammen C, Gitlin M. Stress reactivity in bipolar patients and its relation to prior history of disorder. Am J Psychiatry 1997;154:856–7. [18] Hirshfeld DR, Gould RA, Reilly-Harrington NA, Morabito C, Guille C, Fredman SJ, et al. Cognitive-behavioural group therapy for bipolar disorder: a controlled trial. Washington: 32nd Annual Association for the advancement of behavioural Therapy Meeting; 1998. [19] Honig A, Hofman A, Hilwig M, Noorthoorn E, Ponds R. Psychoeducation and expressed emotion in bipolar disorder: preliminary findings. Psych Res 1995;56:299–301. [20] Jacobs J. Family therapy in the context of chronic medical illness. In: Stoudemire A, Fogel BS, editors. Psychiatric care of medical patient. New York: Oxford University Press; 1993. [21] Jacobs LI. Cognitive therapy of postmanic and postdepressive dysphoria in bipolar illness. Am J Psychother 1982;36:450–8. [22] Johnson L, Lundstrom O, Aberg-Wistedt A, Mathe AA. Social support in bipolar disorder: its relevance to remission and relapse. Bipolar Disord 2003;5:129–37. [23] Johnson SL, Miller I. Negative life events and time to recovery from episodes of bipolar disorder. J Abnorm Psychol 1997;106:449–57. [24] Johnson SL, Winett CA, Meyer B, Greenhouse WJ, Miller I. Social support and the course of bipolar disorder. J Abnorm Psychol 1999;108:558–66. [25] Lam D, Bright J, Jones S, Hayward P, Schuck N, Chisholm D, et al. Cognitive therapy for bipolar disorder – a pilot study of relapse prevention. Cognit Ther Res 2000;24:503–20. [26] Lam D, Watkins ER, Hayward P, Bright J, Wright K, Kerr N, et al. A randomised controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003;60:145–52. [27] Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. A randomised study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904–12. [28] Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Behavioral family treatment for patients with bipolar affective disorder. Behav Modif 1990;14:457–89.
[29] Miklowitz DJ, Goldstein MJ. Bipolar disorder: a family focused treatment approach. New York: Guilford Press; 1997. [30] Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Nuechterlein KH, Snyder KS, Mintz J. Family factors and the course of bipolar affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1988;45:225–31. [31] Molnar GJ, Feeney MG, Fava GA. Duration and symptoms of bipolar prodromes. Am J Psychiatry 1988;145:1576–8. [32] Parikh SV, Kusznir A, Cooke RG, McIntyre RM, Chopra R. Bipolar education treatment trial: preliminary results. Bipolar Disord 2001;3:50. [33] Peet M, Harvey NS. A standard education programme for patients. Br J Psychiatry 1991;158:197–200. [34] Perry A, Tarrier N, Morriss R, McCarthy E, Limb K. Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatments. BMJ 1999;318:149–53. [35] Post RM, Roy-Byrne PP, Uhde TW. Graphic representation of the life course of illness in patients with affective disorder. Am J Psychiatry 1988;145:844–8. [36] Van Gent EM, Vida SL, Zwart FM. Group therapy in addition to lithium therapy in patients with bipolar disorder. Acta Psychiatr Belg 1988;88:405–18. [37] Van Gent EM, Zwart FM. Psychoeducation of partners of bipolar-manic patients. J Affect Disord 1991;21:15–8. [38] Vieta E, Benabarre A, Gasto C, Nieto E, Colom F, Otero A, et al. Suicidal behaviour in bipolar I and bipolar II disorder. J Nerv Men Dis 1997;185:407–9.
Complément de lecture Goodwin FK, Jamison KR. Manic depressive Illness. Oxford: Oxford University Press; 1990. Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS, Meltzer HY. Outcome in manic disorders. A naturalist follow-up study. Arch Gen Psychiatry 1990;47: 665–71. Harvey NS, Peet M. Lithium maintenance; effects of personality and attitude on health information acquisition and compliance. Br J Psychiatry 1991; 158:200–4. Otto MW, Reilly-Harrington N, Sachs GS. Psycho-educational and cognitive-behavioral strategies in the management of bipolar disorder. J Affect Disord 2003;73:171–81. Reinares M, Colom F, Martinez-Aran A, Benabarre A, Vieta E. Therapeutic interventions focused on the family of bipolar patients. Psychother Psychosom 2002;71:2–10. Spenser JH, Glick ID, Haas GL, Clarkin JF, Lewis AB, Peyser J, et al. A randomised critical trial of Inpatient family intervention. III. Effects at the 6 month- and 18 month-follow-up. Am J Psychiatry 1988;145:1115–21. Swartz HA, Frank E. Psychotherapy for bipolar depression: a phase-specific treatment. Bipolar Disord 2001;3:11–22.