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Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2015) 7, 445-454 ISSN 1877-1203
Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Disponible en ligne sur
Actualités
Cours du Groupe d’Oncologie thoracique de Langue Française GOLF 2015 Strasbourg, 16-19 novembre 2015 Numéro coordonné par Élisabeth Quoix, Bernard Milleron et Virginie Westeel
85463
www.sciencedirect.com www.splf.org
Novembre Vol. 7 2015
N°
4
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires Bone metastasis from lung cancer P. Jacoulet Service de pneumologie, CHU Besançon, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besançon, France
MOTS CLÉS
Cancer bronchique ; Métastases osseuses ; Radiothérapie ; Traitements palliatifs ; Inhibiteurs de la résorption osseuse
KEYWORDS
Lung cancer; Bone metastasis; Radiotherapy; Palliative therapy; Bone targeted agents
Résumé Les métastases osseuses concernent 40 % des patients atteints de cancer bronchopulmonaire dont le pronostic est aggravé par les complications et le handicap fonctionnel qu’elles engendrent. Le diagnostic, l’évaluation sous traitement systémique, les complications et la prise en charge thérapeutique ne sont pas très différents de ceux des autres cancers mais comportent quelques particularités propres au site pulmonaire primitif. Les méthodes thérapeutiques, plus souvent palliatives ou préventives des complications que curatrices, font appel à la chirurgie, à la radiothérapie, aux techniques de radiologie interventionnelle et aux inhibiteurs de la résorption osseuse. Ces traitements peuvent être diversement associés entre eux et répétés au cours de l’évolution. Des scores pronostiques peuvent aider à en poser les indications. L’évaluation de leur efficacité est essentiellement basée sur l’étude des événements osseux et de la survie. La chimiothérapie et les traitements antalgiques médicamenteux ne sont pas abordés. © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Bone metastasis are frequent in lung cancer, occuring in 40% of patients either at the time of diagnosis or during the course of the illness. Skeletal related events represent diverse complications of bone metastasis, shorten the survival and are considered as the principal tool for measurement of the efficacy of treatments. Specific treatments given more often in a palliative than curative intent such as radiotherapy, orthopedic surgery, interventional radiology and bone targeted agents can be associated in order to control pain, avoid pathologic fractures or spinal cord compression and preserve autonomy. These methods are reviewed with reference to some prognostic scores which can help decision making. Chemotherapy and opioid medications are not described in this work. © 2015 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (P. Jacoulet). © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction La survenue de métastases osseuses est une éventualité fréquente en cas de cancer bronchopulmonaire. Près de 40 % des patients présentent des métastases osseuses au diagnostic ou au cours de l’évolution d’un cancer du poumon. Il s’agit plus souvent de métastases osseuses multiples (80 %) que de métastases solitaires (20 %). Tous les segments osseux peuvent être atteints, mais les sites les plus concernés sont, par ordre de fréquence : le rachis (40 %), le gril costal (18 %) et le bassin (10 %). Les métastases rachidiennes touchent plus souvent le rachis dorsal (20 %) ou lombaire (15 %), les localisations cervicales étant plus rares (5 %). Les métastases peuvent aussi atteindre les os longs (32 %) avec une prédominance sur le fémur [1]. Les cellules tumorales rejoignent les cellules souches mésenchymateuses de l’os car elles reçoivent, sur leurs récepteurs spécifiques, des chimiokines produites par l’os exerçant un effet d’attractivité osseuse. Les cellules tumorales activent les ostéoclastes normalement présents dans l’os, stimulant ainsi la résorption osseuse contre laquelle les ostéoblastes, freinés, luttent difficilement. L’ostéolyse libère des facteurs de croissance tumorale situés dans la matrice osseuse créant un cercle vicieux [2].
Définition des événements osseux D’une façon générale, la dissémination osseuse grève le pronostic des cancers, mais le site pulmonaire primitif est tout particulièrement un facteur de mauvais pronostic en cas de métastases osseuses. La médiane de survie des cancers bronchiques métastatiques est significativement réduite par les métastases osseuses à 5,8 vs 10,2 mois lorsque les sites métastatiques sont extra-osseux, à l’inverse des cancers du sein [1]. Le pronostic est étroitement lié à ce que les Anglo-Saxons appellent les Skeletal-Related Events, que l’on nommera « événements osseux » (EO). Leur définition répond à différentes situations diagnostiques ou thérapeutiques [3] : • radiothérapie, qu’elle soit antalgique, adjuvante ou décompressive, préventive ou non (50-70 %) ; • fracture pathologique (7-35 %) ; • compression médullaire (1-15 %) ; • chirurgie orthopédique (0-9 %) ; • hypercalcémie (1-20 %). Cette dernière situation, exclusivement biologique, est désormais fréquemment mise à l’écart des EO du fait de son étiologie potentiellement paranéoplasique et de ses solutions thérapeutiques souvent efficaces. Ces Skeletal Related Events représentent le critère de jugement de la plupart des études, en nombre et en délai de survenue, mais leur définition est critiquée et ils pourraient être remplacés à l’avenir par les Symptomatic Skeletal Events, qui ne sont pas recherchés par des examens radiologiques systématiques et seraient plus proches des réalités cliniques comme cela a été montré dans les cancers de prostate [4]. Plus de la moitié des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) métastatiques à l’os sont victimes d’un EO soit inaugural, soit au cours de l’évolution. La survenue du premier EO augmente le risque
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d’EO ultérieurs de 41 % et la médiane de survie est de 3 à 4 mois à partir du premier EO. Le nombre de métastases osseuses augmente le risque d’EO. Les métastases ostéolytiques exposent plus volontiers au risque fracturaire que les métastases ostéocondensantes dont la trame osseuse reste plus fragile que celle de l’os normal [3].
Éléments du diagnostic Les EO créent un handicap fonctionnel, diminuent la mobilité, augmentent la dépendance physique et le fardeau de la maladie, diminuent la qualité de vie et la survie globale, augmentent le risque de décès par complications de décubitus. Le risque fonctionnel est essentiellement lié aux fractures et aux complications neurologiques radiculaires ou médullaires. Il est important de dépister le risque fonctionnel pour mieux le prévenir. La radiographie standard est peu sensible, une métastase ostéolytique n’étant visible qu’à partir de 1 cm et 50 % de perte osseuse. La scintigraphie au Tc99M est positive surtout lorsqu’il existe une réaction ostéoblastique ou une hypervascularisation intra- ou péritumorale, avant même que la destruction osseuse soit détectable, mais sa spécificité reste faible. Elle peut être faussement négative (10 à 20 %) en cas de métastases purement ostéolytiques, ou positive lorsque la réponse tumorale au traitement induit une reconstruction ostéoblastique. La tomodensitométrie a l’avantage de montrer l’atteinte des parties molles avec une bonne résolution, sans forcément alourdir le poids des examens complémentaires puisqu’elle est systématiquement effectuée dans l’évaluation des cancers bronchopulmonaires et peut intéresser les étages thoracique, abdominal et pelvien en un temps. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la technique de choix pour effectuer des reconstructions multiplanaires, évaluer le risque médullaire et explorer les douleurs non documentées par les examens sus-cités. La tomographie par émission de positons (TEP-TDM) est beaucoup plus sensible que la scintigraphie osseuse pour la détection des métastases osseuses mais moins sensible pour la détection de métastases ostéocondensantes. Elle est pour l’instant réservée au bilan d’extension initial des cancers bronchopulmonaires accessibles à un traitement local. Enfin, l’ostéodensitométrie, rarement effectuée en onco-pneumologie, pourrait être proposée aux patients à risque d’ostéoporose, par exemple après corticothérapie prolongée, traitements antiangiogéniques ou antiaromatases. Un T-score < –2,5 justifie une supplémentation vitamino-calcique trop rarement prescrite par crainte d’hypercalcémie, pour prévenir le risque fracturaire [5]. Lorsque les métastases osseuses sont asymptomatiques, en l’absence de recommandation spécifique, il faut profiter des bilans oncologiques programmés pour lire systématiquement les scanners en fenêtre osseuse de façon à détecter les zones à risque et intervenir avant l’EO. Si une zone suspecte est repérée, une imagerie dédiée doit être réalisée. L’évaluation de la réponse osseuse aux traitements anticancéreux est difficile et fait appel à des critères spécifiques, basés sur l’évolution de la densité osseuse plus que sur la taille de la lésion [6]. En raison de la lenteur du métabolisme osseux, il est nécessaire d’effectuer l’évaluation sur la totalité de l’imagerie disponible depuis le début des
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traitements. La tomodensitométrie (TDM) reste l’examen de référence pour son accessibilité et sa reproductibilité. Une lésion osseuse non antérieurement irradiée est considérée mesurable selon RECIST 1.1 à partir de 1 cm si elle envahit les parties molles adjacentes. Il est admis que l’ostéocondensation d’une métastase initialement lytique sans apparition de nouvelle lésion constitue une réponse partielle. L’apparition de l’ostéocondensation peut être révélatrice d’une zone faiblement lytique initialement passée inaperçue et, en l’absence d’évolution cliniquement péjorative, conclure hâtivement et à tort en une progression tumorale risque d’être préjudiciable notamment aux patients traités par inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK). La scintigraphie peut montrer une fausse aggravation par augmentation des spots d’hyperfixation du technétium au cours de la reconstruction, pour se normaliser beaucoup plus tard (réponse Flare) [7]. Les critères PERCIST font appel à la TEP-TDM pour évaluer la réponse métabolique en pourcentage lorsqu’il n’y a pas de modification anatomique au scanner. La diminution de l’activité métabolique indique une réponse souvent corrélée à une meilleure survie. Ils ne sont pas utilisés en routine. L’immunothérapie des CBNPC (anti-PD1 et anti-PDL1) entraîne une augmentation de la réponse métabolique et de la Standardized Uptake Value (SUV) donc un faux aspect de progression tumorale [6].
Facteurs prédictifs d’événements osseux Les facteurs prédictifs d’EO ont été recherchés dans plusieurs études. Certaines études asiatiques ont inclus un nombre non négligeable de tumeurs mutées Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), ce qui explique l’importance accordée aux traitements ITK. Parmi plusieurs facteurs tels que l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le type histologique, le traitement, le Performance Status et le tabagisme, seul ce dernier se révèle comme un facteur prédictif essentiel du risque de premier EO avec un Odds Ratio (OR) à 2,80 (IC 95 % : 1,32-6) en analyse multivariée (Tableau 1) [3]. Le rôle du tabac est probablement souvent lié à l’ostéoporose qu’il induit et à l’absence de mutation EGFR. Dans cette même étude, le délai de survenue du premier EO est plus rapide en cas de tabagisme (OR = 1,75, IC 95 % : 1,05-2,92 ; p = 0,03), d’histologie non adénocarcinomateuse (OR = 1,59,
IC 95 % : 1,14-2,22 ; p < 0,007), et de traitement n’incluant pas un ITK (OR = 2,12, IC 95 % : 1,49-3 ; p < 0,001). Ces facteurs sont aussi associés à un risque accru d’EO multiples au cours de l’évolution. Le rôle défavorable de l’histologie non adénocarcinomateuse et d’un traitement sans ITK sur la survie globale des CBNPC métastatiques à l’os est retrouvé par d’autres auteurs, pour qui le nombre de métastases osseuses ≥ 2 est également péjoratif, alors qu’un traitement par ITK garde une valeur pronostique sur la survie même en 2e ou 3e ligne [8].
Cas particulier des carcinomes bronchiques non à petites cellules mutés EGFR L’importance du statut mutationnel a été soulignée dans une étude rétrospective de 642 patients, le risque d’EO étant de 36 % pour les tumeurs EGFR sauvage traitées par bithérapie avec sel de platine et de 21 % pour les tumeurs mutées EGFR traitées par ITK, avec un délai de survenue respectivement de 6 mois et 13 mois [9]. La topographie des sites osseux et le type d’EO ne sont pas influencés par le statut mutationnel. Les métastases ostéocondensantes ont meilleur pronostic, suggèrent l’existence d’une mutation EGFR et sont prédictives d’une réponse aux ITK [10]. Il a été suggéré que les ITK auraient un rôle direct sur l’os pathologique, favorisant la consolidation des métastases ostéolytiques en diminuant les facteurs pro-ostéoclastiques par un effet anti-RANKL. De plus, ils induiraient une différenciation ostéoblastique et seraient aussi capables de réduire la sécrétion de facteurs pro-angiogéniques par la métastase osseuse et les cellules souches [11]. Les analyses de biologie moléculaire sont possibles sur le tissu osseux à condition que la biopsie soit décalcifiée à l’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA).
Traitement des métastases osseuses Deux types de traitements peuvent être proposés, isolément ou en association : les traitements systémiques et les traitements locaux visant à réduire la douleur, à prévenir le risque fracturaire, à limiter le handicap, et peut-être à allonger la survie. La chimiothérapie et les thérapies ciblées qui font partie des traitements systémiques ne seront pas abordées
Tableau 1. Facteurs prédictifs d’un premier événement osseux (d’après [3]). Variable
Analyse univariée (p)
Analyse multivariée (OR)
p
Sexe
0,04
0,68
0,28
Âge < 50 ans
0,68
–
Index de masse corporelle
0,36
–
< 0,001
0,80, IC 95 % : 1,32-6
Performance Status 0-1 vs 2-3
0,57
–
Histologie
0,03
1,55
0,17
Inhibiteur de tyrosine-kinase
0,02
0,64
0,16
Tabagisme
0,007
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ici, aucun schéma de chimiothérapie n’ayant démontré de supériorité en cas de cancer bronchique métastatique à l’os, et seuls les inhibiteurs de la résorption osseuse seront décrits en tant que traitement spécifique des métastases osseuses. Les traitements locaux regroupent la chirurgie, la radiothérapie, la cimentoplastie, et les techniques ablatives de radiologie interventionnelle.
Proportion of Patients Survived
la morbidité osseuse des cancers métastatiques. Cancers du sein et cancers de prostate ont constitué le domaine d’étude principal des inhibiteurs de la résorption osseuse. Dans les autres tumeurs solides, les données sont plus limitées mais les cancers bronchopulmonaires y occupent une grande place. Ces traitements peuvent être proposés en prévention primaire, c’est-à-dire en cas de métastases osseuses même asymptomatiques, dans le but de diminuer ou retarder le risque d’un premier EO. Dans une étude contre placebo Inhibiteurs de la résorption osseuse incluant 773 patients avec tumeurs solides sauf sein et prostate, l’acide zolédronique a permis de réduire signifiLes biphosphonates ont un effet apoptotique direct sur les cativement le nombre d’EO (38 vs 47 %) et de retarder le ostéoclastes, empêchent leur différenciation et maturation délai de survenue du premier EO (230 vs 163 jours). Dans et ainsi inhibent la résorption osseuse. Ils pourraient égalecette étude, deux posologies d’acide zolédronique étaient ment avoir un effet antitumoral et anti-angiogénique, mais comparées : la dose de 8 mg augmentait la toxicité rénale cela est controversé [12]. Il y a deux classes de biphosphoen n’apportant pas de bénéfice par rapport à 4 mg [14]. nates, les non-azotés (étidronate, clodronate, tiludronate) En prévention secondaire, si l’EO est inaugural ou si les et les azotés, plus puissants inhibiteurs des ostéoclastes biphosphonates n’ont pas été administrés avant l’apparition et plus souvent utilisés (pamidronate, alendronate, ibandu premier EO, les biphosphonates semblent aussi apporter dronate, acide zolédronique). L’intérêt thérapeutique des un bénéfice, réduisant le risque de récidive. Ainsi, l’acide biphosphonates a augmenté ces dernières années avec le zolédronique comparé à un placebo diminue le risque de développement de nouvelles molécules de plus en plus récidive de 41 à 31 % [14]. efficaces. L’acide zolédronique, qui est le plus couramment Dans un essai de phase III ayant inclus 1 776 patients utilisé, s’administre par voie intraveineuse à raison de 4 mg atteints de cancers avancés dont 40 % de CBNPC et 6 % de en perfusion de 15 minutes. cancers à petites cellules (CPC), le dénosumab permettait Le dénosumab, anticorps monoclonal, est doté d’une forte d’allonger le délai de survenue du premier EO de 16 à 20 mois affinité pour RANKL et pourrait théoriquement atteindre tous par rapport à l’acide zolédronique (HR = 0,81, IC 95 % : les sites osseux là où l’action des biphosphonates est limitée 0,68-0,96 ; p = 0,017) [15]. De cette large série ont été par leur affinité pour les sites de Turn-Over actif. Il s’est extraits 811 cancers bronchopulmonaires métastatiques à montré capable de faire diminuer le taux de phosphatases l’os (702 CBNPC et 109 CPC), dont la survie globale était acides tartrate-résistantes, marqueur du nombre d’ostéode 8,9 mois sous dénosumab contre 7,7 mois sous acide clastes, de façon plus importante que les biphosphonates zolédronique, (HR = 0,80, IC 95 % : 0,67-0,95 ; p = 0,01). Le intraveineux, suggérant son efficacité chez les patients non bénéfice en survie était conservé même en cas de métastases répondeurs aux biphosphonates [13]. Il s’administre par voie viscérales associées, visible pour les CBNPC (particulièrement sous-cutanée à la dose de 120 mg. les épidermoïdes) mais pas pour les CPC [16]. Ces résultats De nombreuses études randomisées ont démontré que doivent être considérés avec la prudence qu’il faut accorder biphosphonates et dénosumab étaient capables de diminuer aux études de sous-groupes (Fig. 1). Toutefois, une métaanalyse Cochrane regroupant huit études randomisées démontre aussi un avantage du dénosumab par rapport à l’acide zolé1,0 KM Estimate of dronique sur la survie globale des CBNPC Median (months) avec métastases osseuses, (HR = 0,79, Denosumab 8,9 0,8 IC 95 % : 0,65-0,95). Curieusement, ce Zoledronic acid 7,7 bénéfice n’est pas associé à une réduction significative du nombre d’EO ni du délai 0,6 précédant le premier EO contrairement à ce qui est observé dans les cancers du 0,4 sein ou de prostate. Certains prêtent au dénosumab un effet antitumoral propre et deux études randomisées sont en cours 0,2 pour savoir si le dénosumab associé à la HR : 0,80 (95 % CI : 0,67–0,95) chimiothérapie de 1re ligne peut apporter P = 0,01 un bénéfice en survie aux CBNPC métas0,0 tatiques à l’os (www.clinicaltrials.gov 12 15 18 21 0 3 6 9 NCT02129699 et NCT01951586) [17]. Study Month Il n’y a pas de consensus sur la durée Patients at Risk : Denosumab 411 323 233 164 120 71 43 26 optimale du traitement inhibiteur de la Zoledronic acid 400 309 207 135 98 43 24 13 résorption osseuse. Dans le cancer du sein, l’American Society of Clinical Oncology recommande de poursuivre les biphosFigure 1. Survie globale des cancers bronchopulmonaires avec métastases osseuses (d’après [16]). phonates jusqu’au déclin du Performance
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires
Status [18]. Le rythme des injections d’acide zolédronique pourrait être espacé. Sur la morbidité osseuse des cancers du sein, l’étude ZOOM n’a pas montré de différence, après au moins 1 an de traitement mensuel, entre poursuite du traitement tous les 3 mois vs tous les mois [19]. La pharmacocinétique du dénosumab plaide contre un traitement intermittent, car contrairement aux biphosphonates, il n’est pas stocké dans le tissu osseux [20]. Les inhibiteurs de la résorption osseuse sont généralement bien tolérés. Parmi les effets indésirables à court terme, l’hypocalcémie est fréquente, plus particulièrement avec le dénosumab, et doit être prévenue par calcium et vitamine D dont la posologie devra être adaptée au dosage préalable de vitamine D sérique. Le syndrome pseudo-grippal observé plus souvent avec l’acide zolédronique qu’avec le dénosumab est facilement résolutif sous paracétamol et sans gravité ; il survient après la première injection chez 20 % des patients mais ne se reproduit pas obligatoirement lors des injections suivantes. Les biphosphonates pouvant induire une insuffisance rénale, la clairance de la créatinine doit être prise en considération pour calculer la posologie de l’acide zolédronique (contré-indiqué si la clairance de la créatinine est inférieure à 30) alors que le dénosumab n’a pas cet inconvénient. À plus long terme, l’ostéonécrose mandibulaire est redoutée mais sa fréquence est faible, non significativement différente entre biphosphonates (1,8 %) et dénosumab (1,3 %). Son risque augmente avec la dose cumulée, et en cas de diabète, tabac, alcool et mauvaise hygiène dentaire. Il justifie un bilan dentaire et des soins préalables, le cas échéant, selon un consensus international [21]. Les fractures fémorales atypiques, localisées entre massif sous-trochantérien et diaphyse, répondent à des critères diagnostiques spécifiques : des douleurs de cuisse peuvent précéder la fracture de quelques mois et doivent faire rechercher une fissure au niveau du cortex externe ; la fracture est spontanée non comminutive sans traumatisme préalable ; le risque de pseudarthrose est élevé. La fréquence de ces fractures atypiques est faible, elle augmente avec la durée du traitement [22].
Chirurgie L’objectif chirurgical est de restaurer le plus rapidement possible l’autonomie du patient. Lorsqu’une métastase est algique, la recrudescence mécanique de la douleur signe l’instabilité du segment osseux atteint. L’enclouage centro-médullaire doit être systématiquement proposé en cas de lésion préfracturaire ou de fracture pathologique de la diaphyse d’un os long, c’est un geste rapidement efficace suivi d’une convalescence courte. Les lésions fémorales et humérales distales font généralement l’objet d’une ostéosynthèse par plaques à vis verrouillées. Plus difficiles sont les décisions sur la hanche : le choix entre prothèse totale ou vis-plaque appartient à l’orthopédiste car il dépend du type d’atteinte anatomique, mais aussi de l’espérance de vie, les prothèses totales de hanche étant en principe réservées aux patients dont le pronostic est supérieur à 6 mois [23]. La problématique principale est représentée par l’atteinte rachidienne comportant un risque de compression médullaire. La chirurgie est le plus souvent palliative (préventive avant l’apparition des signes neurologiques ou décompressives dès
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qu’apparaît le déficit), mais rarement curatrice. Une simple laminectomie sans fixation postérieure à visée décompressive ne contrôle pas l’instabilité. La séquence embolisation préopératoire – corporectomie – consolidation par cage peut être proposée aux patients de pronostic favorable. Pour évaluer objectivement l’instabilité rachidienne, un outil a récemment été validé faisant intervenir six paramètres cliniques et radiologiques : le Spinal Instability Neoplastic Score ou SINS (Tableau 2). Ce score de 0 à 18 permet de classer la lésion en 3 stades : stable de 0 à 6, potentiellement instable de 7 à 12, instable de 13 à 18. Solliciter un avis chirurgical est recommandé de 7 à 18 [24]. Cependant le succès de la chirurgie est inconstant et la mortalité postopératoire non négligeable, souvent d’origine thromboembolique : 7,5 % dans le premier mois [25]. Pour l’aide à la décision thérapeutique, de nombreux scores pronostiques ont été publiés, ceux de Tokuhashi [26] et Tomita [27] étant les plus connus (Tableaux 3 et 4) mais aucun, même révisé, ne se montre assez fiable dans l’évaluation de la survie restante pour alimenter de façon pertinente la discussion chirurgicale [28-30]. La prise en considération combinée des scores de Tokuhashi et de Tomita permettrait de porter des indications chirurgicales plus adaptées (Tableau 5), d’après une large série rétrospective de plus de 500 patients opérés en 20 ans [31].
Tableau 2. Score évaluant l’instabilité rachidienne (SINS) (d’après [24]). Localisation – jonctionnelle (C1-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) – rachis mobile (C3-C6, L2-L4) – semi-rigide (T3-T10) – rigide (S2-S5) Douleur – oui – occasionnelle mais non mécanique – non Lésion osseuse – lytique – mixte – condensante Alignement spinal – subluxation-recul du mur postérieur – déformation nouvelle (cyphose, scoliose) – normal Collapsus du corps vertébral – > 50 % – < 50 % – absence de collapsus avec atteinte du corps vertébral > 50 % – aucune des situations ci-dessus Envahissement postéro-latéral du rachis – bilatéral – unilatéral – aucun
3 2 1 0 3 1 0 2 1 0 4 2 0 3 2 1 0 3 1 0
Stable de 0 à 6 ; potentiellement instable de 7 à 12 ; instable de 13 à 18.
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La chirurgie lourde à visée curatrice est réservée aux patients dont l’espérance de vie est prolongée. Les décisions doivent être prises en concertation pluridisciplinaire et tenir compte des données individuelles, en privilégiant toujours la qualité fonctionnelle de la survie même si cette dernière s’annonce courte.
Tableau 3. Score de Tokuhashi (d’après [26]). État général
Karnofsky 10-40 Karnofsky 50-70 Karnofsky 80-100
0 1 2
Nombre de métastases extra-spinales
≥ 3 1-2 0
0 1 2
Métastases viscérales
Non résécables Résécables Aucune
0 1 2
Cancers primitifs
Poumon, ostéosarcome, estomac, œsophage, pancréas, vessie Foie, vésicule biliaire, non identifié Autres Rein, utérus Rectum Thyroïde, prostate, sein, tumeur carcinoïde
0
Complet Frankel A B Incomplet Frankel C D Aucun Frankel E
0 1 2
Déficit neurologique
Radiothérapie
1 2 3 4 5
Total 0-8 : espérance de vie < 6 mois ; 9-11 : espérance de vie ≥ 6 mois ; 12-15 : espérance de vie ≥ 1 an.
Tableau 4. Score de Tomita (d’après [27]). Vitesse de croissance tumorale – lente – modérée – rapide
1 2 4
Métastases viscérales – aucune – curable(s) – non curable(s)
0 2 4
Métastases osseuses – unique – multiples
1 2
Total : 2-3 : exérèse large ou marginale ; 4-5 : exérèse marginale ou intra-lésionelle ; 6-7 : chirurgie palliative ; 8 à 10 : soins palliatifs.
La radiothérapie est systématique en postopératoire 15 jours à 3 semaines après un enclouage d’os long ou après une vertébrectomie à visée curatrice, pour limiter le risque de récidive locale. Le schéma recommandé est de 30 Gy en 10 fractions. Pour les os longs, l’irradiation inclut la totalité de l’os atteint et le matériel chirurgical. Pour le rachis, le champ d’irradiation comporte les vertèbres sus-jacente et sous-jacente à la vertèbre cible et en cas d’épidurite inclut deux vertèbres adjacentes de part et d’autre de la lésion cible [32]. La radiothérapie d’une métastase osseuse est plus souvent délivrée dans un but palliatif antalgique que pour son effet antitumoral direct. Sur la douleur, l’équivalence des schémas suivants est admise : 30 Gy en 10 fractions, 24 Gy en 6 fractions, 20 Gy en 5 fractions, 8 Gy en 1 fraction. Cette dernière option est choisie dans les situations les plus palliatives, qu’il s’agisse de métastases osseuses extra-rachidiennes ou rachidiennes non compliquées, selon les recommandations de l’American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) [33]. La toxicité tardive n’est pas significativement différente entre ces schémas. L’effet antalgique est souvent retardé d’environ 2 semaines, plus rapide pour les fortes doses par fraction mais avec un moins bon contrôle local. Dans l’essai randomisé comparant 8 Gy en 1 fraction à 30 Gy en 10 fractions, les deux bras sont équivalents : 50 % des patients gardent un score de douleur ≥ 5/10 à 3 mois, et 30 % sont stables ou non répondeurs dans chaque bras [34]. Une ré-irradiation, considérée comme un critère d’échec au premier traitement, est plus souvent administrée après radiothérapie monofractionnée qu’après radiothérapie multifractionnée (20 % vs 8 % des cas). Toutefois, il y a peu de réponses à la ré-irradiation de métastases périphériques chez les non-répondeurs initiaux. La ré-irradiation de métastases rachidiennes est faisable et potentiellement efficace mais augmente le risque de myélite radique et le schéma optimal reste à définir. Dans les deux cas, des essais prospectifs sont nécessaires [33]. Pour les métastases rachidiennes instables, plus le score SINS est élevé, plus le risque d’échec de la radiothérapie est important, et ce indépendamment du Performance
Tableau 5. Indications chirurgicales selon les scores de Tokuhashi et Tomita (d’après [31]). Score Tokuhashi
Stratégie thérapeutique
Score Tomita
Stratégie thérapeutique
12-15 9-11 0-8
Chirurgie ablative Chirurgie palliative Traitement conservateur
2-3 4-5 6-7 8-10
Résection en bloc Résection intralésionnelle Chirurgie palliative Soins de support
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires
Status, du type de tumeur primitive et des symptômes [35]. Le score de Rades peut aider à prendre une décision en classant les patients en trois groupes selon divers facteurs pronostiques : groupe I = faible taux de maintien ambulatoire (10 %), privilégier la radiothérapie hypofractionnée de 8 Gy en 1 fraction et l’abstention chirurgicale ; groupe II = taux de maintien ambulatoire intermédiaire (65 %), pas de bénéfice de la laminectomie ajoutée à la radiothérapie ; groupe III = fort taux de maintien ambulatoire (100 %), excellent résultat de la radiothérapie multi-fractionnée sans chirurgie (Tableau 6) [36]. La radiothérapie stéréotaxique des métastases osseuses est à l’étude. Pour l’instant, l’ASTRO ne la recommande pas en première intention sur les métastases compliquées de compression médullaire. La radiothérapie stéréotaxique a déjà fait l’objet de nombreuses publications sur les métastases rachidiennes non compliquées, ses avantages étant de mieux cibler la masse tumorale et de délivrer une dose élevée en épargnant les tissus avoisinants notamment la moelle épinière, avec une intention plus curatrice en situation oligométastatique (Tableau 7) [37]. Un essai prospectif du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) comparant radiothérapie stéréotaxique 16-18 Gy vs conformationnelle 8 Gy est en cours [38]. La radiothérapie stéréotaxique rachidienne de seconde intention après échec de radiothérapie conformationnelle est faisable et efficace. Selon la Haute Autorité de Santé, elle pourrait être proposée d’emblée aussi bien à but antalgique que décompressif sur les métastases osseuses à croissance lente dont le primitif est contrôlé, ou après une chirurgie spinale en résection macroscopiquement incomplète [39].
451
Cimentoplastie Elle peut être proposée lorsque le traitement antalgique médicamenteux est inefficace ou mal toléré. Elle est le plus souvent effectuée sur le rachis, selon trois méthodes : la vertébroplastie qui consolide par injection de ciment sans chercher à restaurer la hauteur vertébrale, la kyphoplastie qui restaure la hauteur vertébrale par gonflement d’un ballon dans lequel le ciment est injecté et la vertébroplastie avec implant de type Stent ou ballon poreux pour mieux ancrer le ciment. Ces techniques de radiologie interventionnelle sont réalisables à condition que l’atteinte vertébrale ne provoque pas de rupture du mur postérieur, sous peine de fuite du ciment dans l’espace épidural exposant aux complications médullaires. Les fuites veineuses dans le foramen entraînent une irritation radiculaire généralement contrôlée par une infiltration radio-guidée de xylocaïne ou par des antiinflammatoires non stéroïdiens. Les fuites dans les parties molles restent asymptomatiques. La cimentoplastie permet de stabiliser le foyer préfracturaire donc de contrôler les douleurs survenant à la mobilisation, ce que ne permet pas toujours la radiothérapie [40].
Techniques ablatives percutanées Plusieurs techniques peuvent être proposées, reposant sur les bases physiques suivantes [41]. La radiofréquence administre par une ou plusieurs sondes un courant électromagnétique de 300 à 500 kHz, qui provoque une hyperthermie par agitation ionique. L’ablation par microondes procède d’un courant électromagnétique de 900 à 2 450 MHz induisant une hyperthermie par micromouvements
Tableau 6. Score de Rades. Facteurs pronostiques de statut ambulatoire après radiothérapie [36]. Type de primitifs
Sein Prostate Myélome/lymphome CBNPC CPC Cancer de primitif inconnu Rein Colorectal Autre
8 7 9 5 6 5 6 6 6
Intervalle entre diagnostic de la tumeur et compression médullaire
≤ 15 mois > 15 mois
6 8
Métastases viscérales lors de la radiothérapie
Oui Non
5 8
Fonction motrice avant la radiothérapie
Ambulatoire sans aide Ambulatoire avec aide Non ambulatoire Paraplégique
10 9 3 1
Délai de survenue du déficit moteur avant la radiothérapie
1-7 jours 8 - 14 jours > 14 jours
4 7 9
Groupe I = 21 à 28 points ; Groupe II = 29 à 37 points ; Groupe III = 38 à 44 points.
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P. Jacoulet
Tableau 7. Essais de radiothérapie stéréotaxique pour les métastases vertébrales (d’après [37]). Étude
Patients (n)
Dose médiane/nombre de fractions
Suivi médian (mois)
% contrôle local (imagerie)
% réponse douleur
Yamada Ryu Sahgal Nguyen
93 49 14 25 48
15 6,4 9 7 13,1
90 93 78 92 78
NS 85 NS NS 52
Tsai Chang
69 63
10 21,3
96,8 77
Gibbs Gerstzen
74 393
24 Gy/1 10-16 Gy/1 24 Gy/3 24 Gy/3 30 Gy/5 24 Gy/3 15,5 Gy/2 30 Gy/5 27 Gy/3 14-25 Gy/1-5 20 Gy/1
9 21
NS 88
88 morphiniques de 60 à 36 % 84 86
NS : non significatif.
des molécules d’eau. La cryothérapie réalise une congélation à l’argon, la destruction cellulaire étant obtenue à partir de –20 °C. Les ultrasons focalisés traitent la tumeur par un faisceau US focalisé par un transducteur situé à l’extérieur du patient, entraînant hyperthermie et cavitation. Enfin, l’électroporation irréversible est un procédé par lequel un champ électrique ouvre les pores cellulaires et provoque l’apoptose. Les deux dernières techniques sont encore assez expérimentales. Toutes s’effectuent sous sédation, anesthésie générale ou péridurale, au cours d’une hospitalisation de 24 heures, pour les patients dont le score de douleur persiste ≥ 4/10 sous traitement antalgique bien conduit. Elles s’adressent surtout aux patients oligo-métastatiques, ou en cas de métastases diffuses lorsqu’une localisation osseuse précise est rebelle aux antalgiques. Il n’y a pas encore d’études randomisées publiées comparant ces techniques de radiologie interventionnelle à la radiothérapie, mais des essais sont en cours pour mieux positionner la radiofréquence. Globalement, ses avantages par rapport à la radiothérapie sont la rapidité de l’effet antalgique (24 heures), le taux d’échecs concernant moins de 15 % des patients, la possibilité de retraitement même après radiothérapie [42]. Radiofréquence, cryothérapie et ablation par micro-ondes peuvent traiter les métastases osseuses envahissant les parties molles par contiguïté. Elles peuvent être associées entre elles mais doivent respecter des contraintes anatomiques. En effet, elles ne doivent pas concerner des zones portantes comme les os longs, le fémur notamment. Elles conviennent particulièrement aux lésions lytiques du bassin. La radiofréquence est réservée aux métastases de moins de 4 cm, les meilleurs résultats étant obtenus pour les métastases inférieures à 3 cm en traitement unipolaire. Certains auteurs proposent pour les métastases plus volumineuses un traitement multipolaire ou par des électrodes à baleines déployables [43]. Les lésions doivent être situées à plus de 1 cm de la moelle épinière, d’une racine nerveuse, de la veine cave inférieure, de l’aorte, du colon, de la vessie et à distance d’un vaisseau en raison du refroidissement que celui-ci génère. La radiofréquence ne permet pas de contrôle radiologique per procédure,
contrairement à la cryothérapie dont la précision est immédiatement visible. L’effet antalgique de la radiofréquence a été étudié chez des patients souffrant de métastases du bassin, du rachis, de la paroi thoracique et des extrémités, pour certains antérieurement irradiés. La radiofréquence a permis de réduire significativement la douleur de 95 % des patients et d’améliorer l’humeur à 1 et 3 mois sans toxicité infectieuse ni hémorragique [43,44].
Conclusion Les métastases osseuses des cancers du poumon méritent une attention particulière car elles représentent une situation fréquemment rencontrée et font appel à des notions spécifiques pour leur diagnostic et leur traitement. De nombreux moyens peuvent être déployés isolément ou en association, pour améliorer les conditions de vie des patients, indépendamment des thérapeutiques anticancéreuses.
Liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années, P. Jacoulet a perçu des financements pour participation à des congrès de la part du laboratoire Amgen.
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Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Disponible en ligne sur
Actualités
Cours du Groupe d’Oncologie thoracique de Langue Française GOLF 2015 Strasbourg, 16-19 novembre 2015 Numéro coordonné par Élisabeth Quoix, Bernard Milleron et Virginie Westeel
85463
www.sciencedirect.com www.splf.org
Novembre Vol. 7 2015
N°
4
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires Bone metastasis from lung cancer P. Jacoulet Service de pneumologie, CHU Besançon, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besançon, France
MOTS CLÉS
Cancer bronchique ; Métastases osseuses ; Radiothérapie ; Traitements palliatifs ; Inhibiteurs de la résorption osseuse
KEYWORDS
Lung cancer; Bone metastasis; Radiotherapy; Palliative therapy; Bone targeted agents
Résumé Les métastases osseuses concernent 40 % des patients atteints de cancer bronchopulmonaire dont le pronostic est aggravé par les complications et le handicap fonctionnel qu’elles engendrent. Le diagnostic, l’évaluation sous traitement systémique, les complications et la prise en charge thérapeutique ne sont pas très différents de ceux des autres cancers mais comportent quelques particularités propres au site pulmonaire primitif. Les méthodes thérapeutiques, plus souvent palliatives ou préventives des complications que curatrices, font appel à la chirurgie, à la radiothérapie, aux techniques de radiologie interventionnelle et aux inhibiteurs de la résorption osseuse. Ces traitements peuvent être diversement associés entre eux et répétés au cours de l’évolution. Des scores pronostiques peuvent aider à en poser les indications. L’évaluation de leur efficacité est essentiellement basée sur l’étude des événements osseux et de la survie. La chimiothérapie et les traitements antalgiques médicamenteux ne sont pas abordés. © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Bone metastasis are frequent in lung cancer, occuring in 40% of patients either at the time of diagnosis or during the course of the illness. Skeletal related events represent diverse complications of bone metastasis, shorten the survival and are considered as the principal tool for measurement of the efficacy of treatments. Specific treatments given more often in a palliative than curative intent such as radiotherapy, orthopedic surgery, interventional radiology and bone targeted agents can be associated in order to control pain, avoid pathologic fractures or spinal cord compression and preserve autonomy. These methods are reviewed with reference to some prognostic scores which can help decision making. Chemotherapy and opioid medications are not described in this work. © 2015 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (P. Jacoulet). © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Introduction La survenue de métastases osseuses est une éventualité fréquente en cas de cancer bronchopulmonaire. Près de 40 % des patients présentent des métastases osseuses au diagnostic ou au cours de l’évolution d’un cancer du poumon. Il s’agit plus souvent de métastases osseuses multiples (80 %) que de métastases solitaires (20 %). Tous les segments osseux peuvent être atteints, mais les sites les plus concernés sont, par ordre de fréquence : le rachis (40 %), le gril costal (18 %) et le bassin (10 %). Les métastases rachidiennes touchent plus souvent le rachis dorsal (20 %) ou lombaire (15 %), les localisations cervicales étant plus rares (5 %). Les métastases peuvent aussi atteindre les os longs (32 %) avec une prédominance sur le fémur [1]. Les cellules tumorales rejoignent les cellules souches mésenchymateuses de l’os car elles reçoivent, sur leurs récepteurs spécifiques, des chimiokines produites par l’os exerçant un effet d’attractivité osseuse. Les cellules tumorales activent les ostéoclastes normalement présents dans l’os, stimulant ainsi la résorption osseuse contre laquelle les ostéoblastes, freinés, luttent difficilement. L’ostéolyse libère des facteurs de croissance tumorale situés dans la matrice osseuse créant un cercle vicieux [2].
Définition des événements osseux D’une façon générale, la dissémination osseuse grève le pronostic des cancers, mais le site pulmonaire primitif est tout particulièrement un facteur de mauvais pronostic en cas de métastases osseuses. La médiane de survie des cancers bronchiques métastatiques est significativement réduite par les métastases osseuses à 5,8 vs 10,2 mois lorsque les sites métastatiques sont extra-osseux, à l’inverse des cancers du sein [1]. Le pronostic est étroitement lié à ce que les Anglo-Saxons appellent les Skeletal-Related Events, que l’on nommera « événements osseux » (EO). Leur définition répond à différentes situations diagnostiques ou thérapeutiques [3] : • radiothérapie, qu’elle soit antalgique, adjuvante ou décompressive, préventive ou non (50-70 %) ; • fracture pathologique (7-35 %) ; • compression médullaire (1-15 %) ; • chirurgie orthopédique (0-9 %) ; • hypercalcémie (1-20 %). Cette dernière situation, exclusivement biologique, est désormais fréquemment mise à l’écart des EO du fait de son étiologie potentiellement paranéoplasique et de ses solutions thérapeutiques souvent efficaces. Ces Skeletal Related Events représentent le critère de jugement de la plupart des études, en nombre et en délai de survenue, mais leur définition est critiquée et ils pourraient être remplacés à l’avenir par les Symptomatic Skeletal Events, qui ne sont pas recherchés par des examens radiologiques systématiques et seraient plus proches des réalités cliniques comme cela a été montré dans les cancers de prostate [4]. Plus de la moitié des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) métastatiques à l’os sont victimes d’un EO soit inaugural, soit au cours de l’évolution. La survenue du premier EO augmente le risque
P. Jacoulet
d’EO ultérieurs de 41 % et la médiane de survie est de 3 à 4 mois à partir du premier EO. Le nombre de métastases osseuses augmente le risque d’EO. Les métastases ostéolytiques exposent plus volontiers au risque fracturaire que les métastases ostéocondensantes dont la trame osseuse reste plus fragile que celle de l’os normal [3].
Éléments du diagnostic Les EO créent un handicap fonctionnel, diminuent la mobilité, augmentent la dépendance physique et le fardeau de la maladie, diminuent la qualité de vie et la survie globale, augmentent le risque de décès par complications de décubitus. Le risque fonctionnel est essentiellement lié aux fractures et aux complications neurologiques radiculaires ou médullaires. Il est important de dépister le risque fonctionnel pour mieux le prévenir. La radiographie standard est peu sensible, une métastase ostéolytique n’étant visible qu’à partir de 1 cm et 50 % de perte osseuse. La scintigraphie au Tc99M est positive surtout lorsqu’il existe une réaction ostéoblastique ou une hypervascularisation intra- ou péritumorale, avant même que la destruction osseuse soit détectable, mais sa spécificité reste faible. Elle peut être faussement négative (10 à 20 %) en cas de métastases purement ostéolytiques, ou positive lorsque la réponse tumorale au traitement induit une reconstruction ostéoblastique. La tomodensitométrie a l’avantage de montrer l’atteinte des parties molles avec une bonne résolution, sans forcément alourdir le poids des examens complémentaires puisqu’elle est systématiquement effectuée dans l’évaluation des cancers bronchopulmonaires et peut intéresser les étages thoracique, abdominal et pelvien en un temps. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la technique de choix pour effectuer des reconstructions multiplanaires, évaluer le risque médullaire et explorer les douleurs non documentées par les examens sus-cités. La tomographie par émission de positons (TEP-TDM) est beaucoup plus sensible que la scintigraphie osseuse pour la détection des métastases osseuses mais moins sensible pour la détection de métastases ostéocondensantes. Elle est pour l’instant réservée au bilan d’extension initial des cancers bronchopulmonaires accessibles à un traitement local. Enfin, l’ostéodensitométrie, rarement effectuée en onco-pneumologie, pourrait être proposée aux patients à risque d’ostéoporose, par exemple après corticothérapie prolongée, traitements antiangiogéniques ou antiaromatases. Un T-score < –2,5 justifie une supplémentation vitamino-calcique trop rarement prescrite par crainte d’hypercalcémie, pour prévenir le risque fracturaire [5]. Lorsque les métastases osseuses sont asymptomatiques, en l’absence de recommandation spécifique, il faut profiter des bilans oncologiques programmés pour lire systématiquement les scanners en fenêtre osseuse de façon à détecter les zones à risque et intervenir avant l’EO. Si une zone suspecte est repérée, une imagerie dédiée doit être réalisée. L’évaluation de la réponse osseuse aux traitements anticancéreux est difficile et fait appel à des critères spécifiques, basés sur l’évolution de la densité osseuse plus que sur la taille de la lésion [6]. En raison de la lenteur du métabolisme osseux, il est nécessaire d’effectuer l’évaluation sur la totalité de l’imagerie disponible depuis le début des
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires
447
traitements. La tomodensitométrie (TDM) reste l’examen de référence pour son accessibilité et sa reproductibilité. Une lésion osseuse non antérieurement irradiée est considérée mesurable selon RECIST 1.1 à partir de 1 cm si elle envahit les parties molles adjacentes. Il est admis que l’ostéocondensation d’une métastase initialement lytique sans apparition de nouvelle lésion constitue une réponse partielle. L’apparition de l’ostéocondensation peut être révélatrice d’une zone faiblement lytique initialement passée inaperçue et, en l’absence d’évolution cliniquement péjorative, conclure hâtivement et à tort en une progression tumorale risque d’être préjudiciable notamment aux patients traités par inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK). La scintigraphie peut montrer une fausse aggravation par augmentation des spots d’hyperfixation du technétium au cours de la reconstruction, pour se normaliser beaucoup plus tard (réponse Flare) [7]. Les critères PERCIST font appel à la TEP-TDM pour évaluer la réponse métabolique en pourcentage lorsqu’il n’y a pas de modification anatomique au scanner. La diminution de l’activité métabolique indique une réponse souvent corrélée à une meilleure survie. Ils ne sont pas utilisés en routine. L’immunothérapie des CBNPC (anti-PD1 et anti-PDL1) entraîne une augmentation de la réponse métabolique et de la Standardized Uptake Value (SUV) donc un faux aspect de progression tumorale [6].
Facteurs prédictifs d’événements osseux Les facteurs prédictifs d’EO ont été recherchés dans plusieurs études. Certaines études asiatiques ont inclus un nombre non négligeable de tumeurs mutées Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), ce qui explique l’importance accordée aux traitements ITK. Parmi plusieurs facteurs tels que l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le type histologique, le traitement, le Performance Status et le tabagisme, seul ce dernier se révèle comme un facteur prédictif essentiel du risque de premier EO avec un Odds Ratio (OR) à 2,80 (IC 95 % : 1,32-6) en analyse multivariée (Tableau 1) [3]. Le rôle du tabac est probablement souvent lié à l’ostéoporose qu’il induit et à l’absence de mutation EGFR. Dans cette même étude, le délai de survenue du premier EO est plus rapide en cas de tabagisme (OR = 1,75, IC 95 % : 1,05-2,92 ; p = 0,03), d’histologie non adénocarcinomateuse (OR = 1,59,
IC 95 % : 1,14-2,22 ; p < 0,007), et de traitement n’incluant pas un ITK (OR = 2,12, IC 95 % : 1,49-3 ; p < 0,001). Ces facteurs sont aussi associés à un risque accru d’EO multiples au cours de l’évolution. Le rôle défavorable de l’histologie non adénocarcinomateuse et d’un traitement sans ITK sur la survie globale des CBNPC métastatiques à l’os est retrouvé par d’autres auteurs, pour qui le nombre de métastases osseuses ≥ 2 est également péjoratif, alors qu’un traitement par ITK garde une valeur pronostique sur la survie même en 2e ou 3e ligne [8].
Cas particulier des carcinomes bronchiques non à petites cellules mutés EGFR L’importance du statut mutationnel a été soulignée dans une étude rétrospective de 642 patients, le risque d’EO étant de 36 % pour les tumeurs EGFR sauvage traitées par bithérapie avec sel de platine et de 21 % pour les tumeurs mutées EGFR traitées par ITK, avec un délai de survenue respectivement de 6 mois et 13 mois [9]. La topographie des sites osseux et le type d’EO ne sont pas influencés par le statut mutationnel. Les métastases ostéocondensantes ont meilleur pronostic, suggèrent l’existence d’une mutation EGFR et sont prédictives d’une réponse aux ITK [10]. Il a été suggéré que les ITK auraient un rôle direct sur l’os pathologique, favorisant la consolidation des métastases ostéolytiques en diminuant les facteurs pro-ostéoclastiques par un effet anti-RANKL. De plus, ils induiraient une différenciation ostéoblastique et seraient aussi capables de réduire la sécrétion de facteurs pro-angiogéniques par la métastase osseuse et les cellules souches [11]. Les analyses de biologie moléculaire sont possibles sur le tissu osseux à condition que la biopsie soit décalcifiée à l’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA).
Traitement des métastases osseuses Deux types de traitements peuvent être proposés, isolément ou en association : les traitements systémiques et les traitements locaux visant à réduire la douleur, à prévenir le risque fracturaire, à limiter le handicap, et peut-être à allonger la survie. La chimiothérapie et les thérapies ciblées qui font partie des traitements systémiques ne seront pas abordées
Tableau 1. Facteurs prédictifs d’un premier événement osseux (d’après [3]). Variable
Analyse univariée (p)
Analyse multivariée (OR)
p
Sexe
0,04
0,68
0,28
Âge < 50 ans
0,68
–
Index de masse corporelle
0,36
–
< 0,001
0,80, IC 95 % : 1,32-6
Performance Status 0-1 vs 2-3
0,57
–
Histologie
0,03
1,55
0,17
Inhibiteur de tyrosine-kinase
0,02
0,64
0,16
Tabagisme
0,007
448
P. Jacoulet
ici, aucun schéma de chimiothérapie n’ayant démontré de supériorité en cas de cancer bronchique métastatique à l’os, et seuls les inhibiteurs de la résorption osseuse seront décrits en tant que traitement spécifique des métastases osseuses. Les traitements locaux regroupent la chirurgie, la radiothérapie, la cimentoplastie, et les techniques ablatives de radiologie interventionnelle.
Proportion of Patients Survived
la morbidité osseuse des cancers métastatiques. Cancers du sein et cancers de prostate ont constitué le domaine d’étude principal des inhibiteurs de la résorption osseuse. Dans les autres tumeurs solides, les données sont plus limitées mais les cancers bronchopulmonaires y occupent une grande place. Ces traitements peuvent être proposés en prévention primaire, c’est-à-dire en cas de métastases osseuses même asymptomatiques, dans le but de diminuer ou retarder le risque d’un premier EO. Dans une étude contre placebo Inhibiteurs de la résorption osseuse incluant 773 patients avec tumeurs solides sauf sein et prostate, l’acide zolédronique a permis de réduire signifiLes biphosphonates ont un effet apoptotique direct sur les cativement le nombre d’EO (38 vs 47 %) et de retarder le ostéoclastes, empêchent leur différenciation et maturation délai de survenue du premier EO (230 vs 163 jours). Dans et ainsi inhibent la résorption osseuse. Ils pourraient égalecette étude, deux posologies d’acide zolédronique étaient ment avoir un effet antitumoral et anti-angiogénique, mais comparées : la dose de 8 mg augmentait la toxicité rénale cela est controversé [12]. Il y a deux classes de biphosphoen n’apportant pas de bénéfice par rapport à 4 mg [14]. nates, les non-azotés (étidronate, clodronate, tiludronate) En prévention secondaire, si l’EO est inaugural ou si les et les azotés, plus puissants inhibiteurs des ostéoclastes biphosphonates n’ont pas été administrés avant l’apparition et plus souvent utilisés (pamidronate, alendronate, ibandu premier EO, les biphosphonates semblent aussi apporter dronate, acide zolédronique). L’intérêt thérapeutique des un bénéfice, réduisant le risque de récidive. Ainsi, l’acide biphosphonates a augmenté ces dernières années avec le zolédronique comparé à un placebo diminue le risque de développement de nouvelles molécules de plus en plus récidive de 41 à 31 % [14]. efficaces. L’acide zolédronique, qui est le plus couramment Dans un essai de phase III ayant inclus 1 776 patients utilisé, s’administre par voie intraveineuse à raison de 4 mg atteints de cancers avancés dont 40 % de CBNPC et 6 % de en perfusion de 15 minutes. cancers à petites cellules (CPC), le dénosumab permettait Le dénosumab, anticorps monoclonal, est doté d’une forte d’allonger le délai de survenue du premier EO de 16 à 20 mois affinité pour RANKL et pourrait théoriquement atteindre tous par rapport à l’acide zolédronique (HR = 0,81, IC 95 % : les sites osseux là où l’action des biphosphonates est limitée 0,68-0,96 ; p = 0,017) [15]. De cette large série ont été par leur affinité pour les sites de Turn-Over actif. Il s’est extraits 811 cancers bronchopulmonaires métastatiques à montré capable de faire diminuer le taux de phosphatases l’os (702 CBNPC et 109 CPC), dont la survie globale était acides tartrate-résistantes, marqueur du nombre d’ostéode 8,9 mois sous dénosumab contre 7,7 mois sous acide clastes, de façon plus importante que les biphosphonates zolédronique, (HR = 0,80, IC 95 % : 0,67-0,95 ; p = 0,01). Le intraveineux, suggérant son efficacité chez les patients non bénéfice en survie était conservé même en cas de métastases répondeurs aux biphosphonates [13]. Il s’administre par voie viscérales associées, visible pour les CBNPC (particulièrement sous-cutanée à la dose de 120 mg. les épidermoïdes) mais pas pour les CPC [16]. Ces résultats De nombreuses études randomisées ont démontré que doivent être considérés avec la prudence qu’il faut accorder biphosphonates et dénosumab étaient capables de diminuer aux études de sous-groupes (Fig. 1). Toutefois, une métaanalyse Cochrane regroupant huit études randomisées démontre aussi un avantage du dénosumab par rapport à l’acide zolé1,0 KM Estimate of dronique sur la survie globale des CBNPC Median (months) avec métastases osseuses, (HR = 0,79, Denosumab 8,9 0,8 IC 95 % : 0,65-0,95). Curieusement, ce Zoledronic acid 7,7 bénéfice n’est pas associé à une réduction significative du nombre d’EO ni du délai 0,6 précédant le premier EO contrairement à ce qui est observé dans les cancers du 0,4 sein ou de prostate. Certains prêtent au dénosumab un effet antitumoral propre et deux études randomisées sont en cours 0,2 pour savoir si le dénosumab associé à la HR : 0,80 (95 % CI : 0,67–0,95) chimiothérapie de 1re ligne peut apporter P = 0,01 un bénéfice en survie aux CBNPC métas0,0 tatiques à l’os (www.clinicaltrials.gov 12 15 18 21 0 3 6 9 NCT02129699 et NCT01951586) [17]. Study Month Il n’y a pas de consensus sur la durée Patients at Risk : Denosumab 411 323 233 164 120 71 43 26 optimale du traitement inhibiteur de la Zoledronic acid 400 309 207 135 98 43 24 13 résorption osseuse. Dans le cancer du sein, l’American Society of Clinical Oncology recommande de poursuivre les biphosFigure 1. Survie globale des cancers bronchopulmonaires avec métastases osseuses (d’après [16]). phonates jusqu’au déclin du Performance
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires
Status [18]. Le rythme des injections d’acide zolédronique pourrait être espacé. Sur la morbidité osseuse des cancers du sein, l’étude ZOOM n’a pas montré de différence, après au moins 1 an de traitement mensuel, entre poursuite du traitement tous les 3 mois vs tous les mois [19]. La pharmacocinétique du dénosumab plaide contre un traitement intermittent, car contrairement aux biphosphonates, il n’est pas stocké dans le tissu osseux [20]. Les inhibiteurs de la résorption osseuse sont généralement bien tolérés. Parmi les effets indésirables à court terme, l’hypocalcémie est fréquente, plus particulièrement avec le dénosumab, et doit être prévenue par calcium et vitamine D dont la posologie devra être adaptée au dosage préalable de vitamine D sérique. Le syndrome pseudo-grippal observé plus souvent avec l’acide zolédronique qu’avec le dénosumab est facilement résolutif sous paracétamol et sans gravité ; il survient après la première injection chez 20 % des patients mais ne se reproduit pas obligatoirement lors des injections suivantes. Les biphosphonates pouvant induire une insuffisance rénale, la clairance de la créatinine doit être prise en considération pour calculer la posologie de l’acide zolédronique (contré-indiqué si la clairance de la créatinine est inférieure à 30) alors que le dénosumab n’a pas cet inconvénient. À plus long terme, l’ostéonécrose mandibulaire est redoutée mais sa fréquence est faible, non significativement différente entre biphosphonates (1,8 %) et dénosumab (1,3 %). Son risque augmente avec la dose cumulée, et en cas de diabète, tabac, alcool et mauvaise hygiène dentaire. Il justifie un bilan dentaire et des soins préalables, le cas échéant, selon un consensus international [21]. Les fractures fémorales atypiques, localisées entre massif sous-trochantérien et diaphyse, répondent à des critères diagnostiques spécifiques : des douleurs de cuisse peuvent précéder la fracture de quelques mois et doivent faire rechercher une fissure au niveau du cortex externe ; la fracture est spontanée non comminutive sans traumatisme préalable ; le risque de pseudarthrose est élevé. La fréquence de ces fractures atypiques est faible, elle augmente avec la durée du traitement [22].
Chirurgie L’objectif chirurgical est de restaurer le plus rapidement possible l’autonomie du patient. Lorsqu’une métastase est algique, la recrudescence mécanique de la douleur signe l’instabilité du segment osseux atteint. L’enclouage centro-médullaire doit être systématiquement proposé en cas de lésion préfracturaire ou de fracture pathologique de la diaphyse d’un os long, c’est un geste rapidement efficace suivi d’une convalescence courte. Les lésions fémorales et humérales distales font généralement l’objet d’une ostéosynthèse par plaques à vis verrouillées. Plus difficiles sont les décisions sur la hanche : le choix entre prothèse totale ou vis-plaque appartient à l’orthopédiste car il dépend du type d’atteinte anatomique, mais aussi de l’espérance de vie, les prothèses totales de hanche étant en principe réservées aux patients dont le pronostic est supérieur à 6 mois [23]. La problématique principale est représentée par l’atteinte rachidienne comportant un risque de compression médullaire. La chirurgie est le plus souvent palliative (préventive avant l’apparition des signes neurologiques ou décompressives dès
449
qu’apparaît le déficit), mais rarement curatrice. Une simple laminectomie sans fixation postérieure à visée décompressive ne contrôle pas l’instabilité. La séquence embolisation préopératoire – corporectomie – consolidation par cage peut être proposée aux patients de pronostic favorable. Pour évaluer objectivement l’instabilité rachidienne, un outil a récemment été validé faisant intervenir six paramètres cliniques et radiologiques : le Spinal Instability Neoplastic Score ou SINS (Tableau 2). Ce score de 0 à 18 permet de classer la lésion en 3 stades : stable de 0 à 6, potentiellement instable de 7 à 12, instable de 13 à 18. Solliciter un avis chirurgical est recommandé de 7 à 18 [24]. Cependant le succès de la chirurgie est inconstant et la mortalité postopératoire non négligeable, souvent d’origine thromboembolique : 7,5 % dans le premier mois [25]. Pour l’aide à la décision thérapeutique, de nombreux scores pronostiques ont été publiés, ceux de Tokuhashi [26] et Tomita [27] étant les plus connus (Tableaux 3 et 4) mais aucun, même révisé, ne se montre assez fiable dans l’évaluation de la survie restante pour alimenter de façon pertinente la discussion chirurgicale [28-30]. La prise en considération combinée des scores de Tokuhashi et de Tomita permettrait de porter des indications chirurgicales plus adaptées (Tableau 5), d’après une large série rétrospective de plus de 500 patients opérés en 20 ans [31].
Tableau 2. Score évaluant l’instabilité rachidienne (SINS) (d’après [24]). Localisation – jonctionnelle (C1-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) – rachis mobile (C3-C6, L2-L4) – semi-rigide (T3-T10) – rigide (S2-S5) Douleur – oui – occasionnelle mais non mécanique – non Lésion osseuse – lytique – mixte – condensante Alignement spinal – subluxation-recul du mur postérieur – déformation nouvelle (cyphose, scoliose) – normal Collapsus du corps vertébral – > 50 % – < 50 % – absence de collapsus avec atteinte du corps vertébral > 50 % – aucune des situations ci-dessus Envahissement postéro-latéral du rachis – bilatéral – unilatéral – aucun
3 2 1 0 3 1 0 2 1 0 4 2 0 3 2 1 0 3 1 0
Stable de 0 à 6 ; potentiellement instable de 7 à 12 ; instable de 13 à 18.
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P. Jacoulet
La chirurgie lourde à visée curatrice est réservée aux patients dont l’espérance de vie est prolongée. Les décisions doivent être prises en concertation pluridisciplinaire et tenir compte des données individuelles, en privilégiant toujours la qualité fonctionnelle de la survie même si cette dernière s’annonce courte.
Tableau 3. Score de Tokuhashi (d’après [26]). État général
Karnofsky 10-40 Karnofsky 50-70 Karnofsky 80-100
0 1 2
Nombre de métastases extra-spinales
≥ 3 1-2 0
0 1 2
Métastases viscérales
Non résécables Résécables Aucune
0 1 2
Cancers primitifs
Poumon, ostéosarcome, estomac, œsophage, pancréas, vessie Foie, vésicule biliaire, non identifié Autres Rein, utérus Rectum Thyroïde, prostate, sein, tumeur carcinoïde
0
Complet Frankel A B Incomplet Frankel C D Aucun Frankel E
0 1 2
Déficit neurologique
Radiothérapie
1 2 3 4 5
Total 0-8 : espérance de vie < 6 mois ; 9-11 : espérance de vie ≥ 6 mois ; 12-15 : espérance de vie ≥ 1 an.
Tableau 4. Score de Tomita (d’après [27]). Vitesse de croissance tumorale – lente – modérée – rapide
1 2 4
Métastases viscérales – aucune – curable(s) – non curable(s)
0 2 4
Métastases osseuses – unique – multiples
1 2
Total : 2-3 : exérèse large ou marginale ; 4-5 : exérèse marginale ou intra-lésionelle ; 6-7 : chirurgie palliative ; 8 à 10 : soins palliatifs.
La radiothérapie est systématique en postopératoire 15 jours à 3 semaines après un enclouage d’os long ou après une vertébrectomie à visée curatrice, pour limiter le risque de récidive locale. Le schéma recommandé est de 30 Gy en 10 fractions. Pour les os longs, l’irradiation inclut la totalité de l’os atteint et le matériel chirurgical. Pour le rachis, le champ d’irradiation comporte les vertèbres sus-jacente et sous-jacente à la vertèbre cible et en cas d’épidurite inclut deux vertèbres adjacentes de part et d’autre de la lésion cible [32]. La radiothérapie d’une métastase osseuse est plus souvent délivrée dans un but palliatif antalgique que pour son effet antitumoral direct. Sur la douleur, l’équivalence des schémas suivants est admise : 30 Gy en 10 fractions, 24 Gy en 6 fractions, 20 Gy en 5 fractions, 8 Gy en 1 fraction. Cette dernière option est choisie dans les situations les plus palliatives, qu’il s’agisse de métastases osseuses extra-rachidiennes ou rachidiennes non compliquées, selon les recommandations de l’American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) [33]. La toxicité tardive n’est pas significativement différente entre ces schémas. L’effet antalgique est souvent retardé d’environ 2 semaines, plus rapide pour les fortes doses par fraction mais avec un moins bon contrôle local. Dans l’essai randomisé comparant 8 Gy en 1 fraction à 30 Gy en 10 fractions, les deux bras sont équivalents : 50 % des patients gardent un score de douleur ≥ 5/10 à 3 mois, et 30 % sont stables ou non répondeurs dans chaque bras [34]. Une ré-irradiation, considérée comme un critère d’échec au premier traitement, est plus souvent administrée après radiothérapie monofractionnée qu’après radiothérapie multifractionnée (20 % vs 8 % des cas). Toutefois, il y a peu de réponses à la ré-irradiation de métastases périphériques chez les non-répondeurs initiaux. La ré-irradiation de métastases rachidiennes est faisable et potentiellement efficace mais augmente le risque de myélite radique et le schéma optimal reste à définir. Dans les deux cas, des essais prospectifs sont nécessaires [33]. Pour les métastases rachidiennes instables, plus le score SINS est élevé, plus le risque d’échec de la radiothérapie est important, et ce indépendamment du Performance
Tableau 5. Indications chirurgicales selon les scores de Tokuhashi et Tomita (d’après [31]). Score Tokuhashi
Stratégie thérapeutique
Score Tomita
Stratégie thérapeutique
12-15 9-11 0-8
Chirurgie ablative Chirurgie palliative Traitement conservateur
2-3 4-5 6-7 8-10
Résection en bloc Résection intralésionnelle Chirurgie palliative Soins de support
Métastases osseuses des cancers bronchopulmonaires
Status, du type de tumeur primitive et des symptômes [35]. Le score de Rades peut aider à prendre une décision en classant les patients en trois groupes selon divers facteurs pronostiques : groupe I = faible taux de maintien ambulatoire (10 %), privilégier la radiothérapie hypofractionnée de 8 Gy en 1 fraction et l’abstention chirurgicale ; groupe II = taux de maintien ambulatoire intermédiaire (65 %), pas de bénéfice de la laminectomie ajoutée à la radiothérapie ; groupe III = fort taux de maintien ambulatoire (100 %), excellent résultat de la radiothérapie multi-fractionnée sans chirurgie (Tableau 6) [36]. La radiothérapie stéréotaxique des métastases osseuses est à l’étude. Pour l’instant, l’ASTRO ne la recommande pas en première intention sur les métastases compliquées de compression médullaire. La radiothérapie stéréotaxique a déjà fait l’objet de nombreuses publications sur les métastases rachidiennes non compliquées, ses avantages étant de mieux cibler la masse tumorale et de délivrer une dose élevée en épargnant les tissus avoisinants notamment la moelle épinière, avec une intention plus curatrice en situation oligométastatique (Tableau 7) [37]. Un essai prospectif du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) comparant radiothérapie stéréotaxique 16-18 Gy vs conformationnelle 8 Gy est en cours [38]. La radiothérapie stéréotaxique rachidienne de seconde intention après échec de radiothérapie conformationnelle est faisable et efficace. Selon la Haute Autorité de Santé, elle pourrait être proposée d’emblée aussi bien à but antalgique que décompressif sur les métastases osseuses à croissance lente dont le primitif est contrôlé, ou après une chirurgie spinale en résection macroscopiquement incomplète [39].
451
Cimentoplastie Elle peut être proposée lorsque le traitement antalgique médicamenteux est inefficace ou mal toléré. Elle est le plus souvent effectuée sur le rachis, selon trois méthodes : la vertébroplastie qui consolide par injection de ciment sans chercher à restaurer la hauteur vertébrale, la kyphoplastie qui restaure la hauteur vertébrale par gonflement d’un ballon dans lequel le ciment est injecté et la vertébroplastie avec implant de type Stent ou ballon poreux pour mieux ancrer le ciment. Ces techniques de radiologie interventionnelle sont réalisables à condition que l’atteinte vertébrale ne provoque pas de rupture du mur postérieur, sous peine de fuite du ciment dans l’espace épidural exposant aux complications médullaires. Les fuites veineuses dans le foramen entraînent une irritation radiculaire généralement contrôlée par une infiltration radio-guidée de xylocaïne ou par des antiinflammatoires non stéroïdiens. Les fuites dans les parties molles restent asymptomatiques. La cimentoplastie permet de stabiliser le foyer préfracturaire donc de contrôler les douleurs survenant à la mobilisation, ce que ne permet pas toujours la radiothérapie [40].
Techniques ablatives percutanées Plusieurs techniques peuvent être proposées, reposant sur les bases physiques suivantes [41]. La radiofréquence administre par une ou plusieurs sondes un courant électromagnétique de 300 à 500 kHz, qui provoque une hyperthermie par agitation ionique. L’ablation par microondes procède d’un courant électromagnétique de 900 à 2 450 MHz induisant une hyperthermie par micromouvements
Tableau 6. Score de Rades. Facteurs pronostiques de statut ambulatoire après radiothérapie [36]. Type de primitifs
Sein Prostate Myélome/lymphome CBNPC CPC Cancer de primitif inconnu Rein Colorectal Autre
8 7 9 5 6 5 6 6 6
Intervalle entre diagnostic de la tumeur et compression médullaire
≤ 15 mois > 15 mois
6 8
Métastases viscérales lors de la radiothérapie
Oui Non
5 8
Fonction motrice avant la radiothérapie
Ambulatoire sans aide Ambulatoire avec aide Non ambulatoire Paraplégique
10 9 3 1
Délai de survenue du déficit moteur avant la radiothérapie
1-7 jours 8 - 14 jours > 14 jours
4 7 9
Groupe I = 21 à 28 points ; Groupe II = 29 à 37 points ; Groupe III = 38 à 44 points.
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P. Jacoulet
Tableau 7. Essais de radiothérapie stéréotaxique pour les métastases vertébrales (d’après [37]). Étude
Patients (n)
Dose médiane/nombre de fractions
Suivi médian (mois)
% contrôle local (imagerie)
% réponse douleur
Yamada Ryu Sahgal Nguyen
93 49 14 25 48
15 6,4 9 7 13,1
90 93 78 92 78
NS 85 NS NS 52
Tsai Chang
69 63
10 21,3
96,8 77
Gibbs Gerstzen
74 393
24 Gy/1 10-16 Gy/1 24 Gy/3 24 Gy/3 30 Gy/5 24 Gy/3 15,5 Gy/2 30 Gy/5 27 Gy/3 14-25 Gy/1-5 20 Gy/1
9 21
NS 88
88 morphiniques de 60 à 36 % 84 86
NS : non significatif.
des molécules d’eau. La cryothérapie réalise une congélation à l’argon, la destruction cellulaire étant obtenue à partir de –20 °C. Les ultrasons focalisés traitent la tumeur par un faisceau US focalisé par un transducteur situé à l’extérieur du patient, entraînant hyperthermie et cavitation. Enfin, l’électroporation irréversible est un procédé par lequel un champ électrique ouvre les pores cellulaires et provoque l’apoptose. Les deux dernières techniques sont encore assez expérimentales. Toutes s’effectuent sous sédation, anesthésie générale ou péridurale, au cours d’une hospitalisation de 24 heures, pour les patients dont le score de douleur persiste ≥ 4/10 sous traitement antalgique bien conduit. Elles s’adressent surtout aux patients oligo-métastatiques, ou en cas de métastases diffuses lorsqu’une localisation osseuse précise est rebelle aux antalgiques. Il n’y a pas encore d’études randomisées publiées comparant ces techniques de radiologie interventionnelle à la radiothérapie, mais des essais sont en cours pour mieux positionner la radiofréquence. Globalement, ses avantages par rapport à la radiothérapie sont la rapidité de l’effet antalgique (24 heures), le taux d’échecs concernant moins de 15 % des patients, la possibilité de retraitement même après radiothérapie [42]. Radiofréquence, cryothérapie et ablation par micro-ondes peuvent traiter les métastases osseuses envahissant les parties molles par contiguïté. Elles peuvent être associées entre elles mais doivent respecter des contraintes anatomiques. En effet, elles ne doivent pas concerner des zones portantes comme les os longs, le fémur notamment. Elles conviennent particulièrement aux lésions lytiques du bassin. La radiofréquence est réservée aux métastases de moins de 4 cm, les meilleurs résultats étant obtenus pour les métastases inférieures à 3 cm en traitement unipolaire. Certains auteurs proposent pour les métastases plus volumineuses un traitement multipolaire ou par des électrodes à baleines déployables [43]. Les lésions doivent être situées à plus de 1 cm de la moelle épinière, d’une racine nerveuse, de la veine cave inférieure, de l’aorte, du colon, de la vessie et à distance d’un vaisseau en raison du refroidissement que celui-ci génère. La radiofréquence ne permet pas de contrôle radiologique per procédure,
contrairement à la cryothérapie dont la précision est immédiatement visible. L’effet antalgique de la radiofréquence a été étudié chez des patients souffrant de métastases du bassin, du rachis, de la paroi thoracique et des extrémités, pour certains antérieurement irradiés. La radiofréquence a permis de réduire significativement la douleur de 95 % des patients et d’améliorer l’humeur à 1 et 3 mois sans toxicité infectieuse ni hémorragique [43,44].
Conclusion Les métastases osseuses des cancers du poumon méritent une attention particulière car elles représentent une situation fréquemment rencontrée et font appel à des notions spécifiques pour leur diagnostic et leur traitement. De nombreux moyens peuvent être déployés isolément ou en association, pour améliorer les conditions de vie des patients, indépendamment des thérapeutiques anticancéreuses.
Liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années, P. Jacoulet a perçu des financements pour participation à des congrès de la part du laboratoire Amgen.
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