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Metástasis pleural como forma de presentación de un microcarcinoma papilar de tiroides: un caso excepcional
CARTAS AL DIRECTOR
Metástasis pleural como forma de presentación de un microcarcinoma papilar de tiroides: un caso excepcional Sr. Director: El microcarcinoma papilar de tiroides (MPT) se define como un carcinoma papilar con un diámetro igual o inferior a 1 cm 1. Rev Clin Esp 2003;203(4):216-8
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CARTAS AL DIRECTOR
A pesar de que en algunas series autópsicas su prevalencia casi alcanza al 50% de la población general 2, el MPT es un tumor generalmente asintomático. Esto es debido tanto a su pequeño tamaño como al hecho de que metastatiza de forma excepcional. Describimos a continuación un caso de MPT que debutó con metástasis pleurales y en el que sólo el estudio anatomopatológico de un tiroides macroscópicamente normal confirmó el diagnóstico. Se trata de un varón de 66 años con diabetes mellitus tipo 2 que consultó por disnea progresiva y tos no productiva de 3 meses de evolución. Tanto la exploración física como la radiografía de tórax evidenciaron la presencia de un derrame pleural izquierdo masivo con desviación mediastínica hacia la derecha. El estudio del líquido pleural mostró un exudado hemático con predominio linfocitario y adenosina desaminasa (ADA) normal; su cultivo y estudio citológico fueron negativos. Ante estos resultados se practicó una pleuroscopia que evidenció la presencia de lesiones difusas de aspecto carcinomatoso en la pleura parietal, realizándose biopsia de las mismas y posterior pleudoresis con talco. El estudio anatomopatológico mostró formaciones papilares con cuerpos de psammoma compatibles con metástasis de un carcinoma papilar de tiroides. Por este motivo se realizó una ecografía cervical y una gammagrafía de tiroides sin evidenciar en ninguna de ellas la presencia de nódulos en la glándula tiroides. Analíticamente tanto la TSH como la T4 libre, así como los anticuerpos antitiroideos y la tiroglobulina, fueron normales. A pesar de estos hallazgos negativos, y ante el resultado de la biopsia pleural, se procedió a la práctica de una tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central que mostró un tiroides macroscópicamente normal, sin adenopatías cervicales, revelando el estudio microscópico la presencia de un carcinoma papilar de 2 mm de diámetro, encapsulado, en la mitad superior del lóbulo derecho. Después se completó el tratamiento con una única dosis de 150 mCi de yodo-131. En la actualidad el paciente se halla asintomático, sin recidiva del derrame pleural y a los 6 meses el rastreo corporal total no muestra ninguna captación patológica. El MPT cursa en su gran mayoría de forma asintomática y pasa inadvertido tanto a la exploración física como a las técnicas de imagen, diagnosticándose al realizar el estudio anatomopatológico de una tiroidectomía practicada por otra patología 3. Por este motivo se desconoce la historia natural de la enfermedad, pero el seguimiento prolongado de pacientes con MPT indica que, en general, el pronóstico es bueno, aunque los pacientes sintomáticos suelen tener un curso más desfavorable 3-5. En este sentido, entre los pacientes con MPT se han identificado factores clínicos, histológicos y biológicos que pueden implicar un peor pronóstico, entre ellos la presencia de metástasis 2-4,6. La diseminación a distancia del MPT es excepcional y su frecuencia varía entre el 0,2% y el 4,1 % 2,3, y su localización es más frecuente en pulmón y hueso 7. Su mor-
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talidad es muy baja y oscila entre el 0% y el 2,1% 2,8 y se debe, en la mayoría de los casos, a la propia afectación metastásica. Revisando la literatura (Medline), desde el año 1966 sólo se recogen dos casos de carcinoma papilar de tiroides de tamaño inferior a 1,5 cm con diseminación metastásica que incluya la afectación pleural 9, 10, y sólo uno de ellos con un diámetro inferior a 1 cm 10. El tratamiento más adecuado del MPT encontrado de forma casual está en discusión, pero en los casos diagnosticados a raíz de las metástasis se propone un manejo agresivo inicial, con tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar del compartimento central del cuello, que deberá completarse con la administración de yodo-131 y dosis supresoras de levotiroxina sódica de por vida 2, 5. En conclusión, el MPT es un carcinoma con una alta incidencia y con buen pronóstico, aunque existe el riesgo de diseminación a distancia como en el caso que hemos presentado. Ante la presencia de metástasis de un tumor de origen desconocido, cuyo estudio anatomopatológico sugiera la posibilidad de un carcinoma papilar de tiroides, debe plantearse la práctica de una tiroidectomía total, a pesar de que tanto la exploración física como las pruebas de imagen y de laboratorio resulten negativas, dada la posibilidad de ofrecer un tratamiento eficaz y, en ocasiones, curativo. BIBLIOGRAFÍA 1. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. Histologic typing of thyroid tumors. En: International Histological Classification of Tumors. 2nd ed, World Health Organization. New York: Springer-Verlag, New York; 1988. p. 910. 2. Lin KD, Lin JD, Huang MJ, Huang HS, Jeng LB, Chao TC, et al. Clinical presentations and predictive variables of thyroid microcarcinoma with distant metastases. Int Surg 1997;82:378-81. 3. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992;112:1139-47. 4. Bramley MD, Harrison BJ. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg 1996;83:1674-83. 5. Sugitani I, Fujimoto Y. Symptomatic versus assymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome and prognostic factors. Endocr J 1999;46:209-16. 6. Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A, Kato M, Fujimoto Y. Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg 1998;22:731-7. 7. Satge D, Grob JC, Pusel J, Methlin G. Microcarcinome thyroïden d'evolution fatale et trente-quatre autres cas inhabituellement agressifs rapportés dans la littérature. Arch Anat Cytol Path 1990;38:143-51. 8. Sugino K, Ito Jr. K, Ozaki O, Mimura T, Iwasaki H, Ito K. Papillary microcarcinoma of the thyroid. J Endocrinol Invest 1998;21:445-8. 9. Laskin WB, James LP. Occult papillary carcinoma of the thyroid with pulmonar metastases. Hum Pathol 1983;14:83-5. 10. Jancic-Zguricas M, Jankovic R. Occcult papillary carcinoma of the thyroid gland revealed by cancer pericarditis. Pathol Pract 1986;181:761-6.
Rev Clin Esp 2003;203(4):216-8
C. Pérez Vega, A. Lecube Torellóa, J. Narváez García y J. Vilaseca Momplet Servicio de Medicina Interna. Centro Médico Delfos. a Sección de Endocrinología. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona.
Metástasis pleural como forma de presentación de un microcarcinoma papilar de tiroides: un caso excepcional Sr. Director: El microcarcinoma papilar de tiroides (MPT) se define como un carcinoma papilar con un diámetro igual o inferior a 1 cm 1. Rev Clin Esp 2003;203(4):216-8
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A pesar de que en algunas series autópsicas su prevalencia casi alcanza al 50% de la población general 2, el MPT es un tumor generalmente asintomático. Esto es debido tanto a su pequeño tamaño como al hecho de que metastatiza de forma excepcional. Describimos a continuación un caso de MPT que debutó con metástasis pleurales y en el que sólo el estudio anatomopatológico de un tiroides macroscópicamente normal confirmó el diagnóstico. Se trata de un varón de 66 años con diabetes mellitus tipo 2 que consultó por disnea progresiva y tos no productiva de 3 meses de evolución. Tanto la exploración física como la radiografía de tórax evidenciaron la presencia de un derrame pleural izquierdo masivo con desviación mediastínica hacia la derecha. El estudio del líquido pleural mostró un exudado hemático con predominio linfocitario y adenosina desaminasa (ADA) normal; su cultivo y estudio citológico fueron negativos. Ante estos resultados se practicó una pleuroscopia que evidenció la presencia de lesiones difusas de aspecto carcinomatoso en la pleura parietal, realizándose biopsia de las mismas y posterior pleudoresis con talco. El estudio anatomopatológico mostró formaciones papilares con cuerpos de psammoma compatibles con metástasis de un carcinoma papilar de tiroides. Por este motivo se realizó una ecografía cervical y una gammagrafía de tiroides sin evidenciar en ninguna de ellas la presencia de nódulos en la glándula tiroides. Analíticamente tanto la TSH como la T4 libre, así como los anticuerpos antitiroideos y la tiroglobulina, fueron normales. A pesar de estos hallazgos negativos, y ante el resultado de la biopsia pleural, se procedió a la práctica de una tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar central que mostró un tiroides macroscópicamente normal, sin adenopatías cervicales, revelando el estudio microscópico la presencia de un carcinoma papilar de 2 mm de diámetro, encapsulado, en la mitad superior del lóbulo derecho. Después se completó el tratamiento con una única dosis de 150 mCi de yodo-131. En la actualidad el paciente se halla asintomático, sin recidiva del derrame pleural y a los 6 meses el rastreo corporal total no muestra ninguna captación patológica. El MPT cursa en su gran mayoría de forma asintomática y pasa inadvertido tanto a la exploración física como a las técnicas de imagen, diagnosticándose al realizar el estudio anatomopatológico de una tiroidectomía practicada por otra patología 3. Por este motivo se desconoce la historia natural de la enfermedad, pero el seguimiento prolongado de pacientes con MPT indica que, en general, el pronóstico es bueno, aunque los pacientes sintomáticos suelen tener un curso más desfavorable 3-5. En este sentido, entre los pacientes con MPT se han identificado factores clínicos, histológicos y biológicos que pueden implicar un peor pronóstico, entre ellos la presencia de metástasis 2-4,6. La diseminación a distancia del MPT es excepcional y su frecuencia varía entre el 0,2% y el 4,1 % 2,3, y su localización es más frecuente en pulmón y hueso 7. Su mor-
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talidad es muy baja y oscila entre el 0% y el 2,1% 2,8 y se debe, en la mayoría de los casos, a la propia afectación metastásica. Revisando la literatura (Medline), desde el año 1966 sólo se recogen dos casos de carcinoma papilar de tiroides de tamaño inferior a 1,5 cm con diseminación metastásica que incluya la afectación pleural 9, 10, y sólo uno de ellos con un diámetro inferior a 1 cm 10. El tratamiento más adecuado del MPT encontrado de forma casual está en discusión, pero en los casos diagnosticados a raíz de las metástasis se propone un manejo agresivo inicial, con tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar del compartimento central del cuello, que deberá completarse con la administración de yodo-131 y dosis supresoras de levotiroxina sódica de por vida 2, 5. En conclusión, el MPT es un carcinoma con una alta incidencia y con buen pronóstico, aunque existe el riesgo de diseminación a distancia como en el caso que hemos presentado. Ante la presencia de metástasis de un tumor de origen desconocido, cuyo estudio anatomopatológico sugiera la posibilidad de un carcinoma papilar de tiroides, debe plantearse la práctica de una tiroidectomía total, a pesar de que tanto la exploración física como las pruebas de imagen y de laboratorio resulten negativas, dada la posibilidad de ofrecer un tratamiento eficaz y, en ocasiones, curativo. BIBLIOGRAFÍA 1. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. Histologic typing of thyroid tumors. En: International Histological Classification of Tumors. 2nd ed, World Health Organization. New York: Springer-Verlag, New York; 1988. p. 910. 2. Lin KD, Lin JD, Huang MJ, Huang HS, Jeng LB, Chao TC, et al. Clinical presentations and predictive variables of thyroid microcarcinoma with distant metastases. Int Surg 1997;82:378-81. 3. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992;112:1139-47. 4. Bramley MD, Harrison BJ. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg 1996;83:1674-83. 5. Sugitani I, Fujimoto Y. Symptomatic versus assymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome and prognostic factors. Endocr J 1999;46:209-16. 6. Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A, Kato M, Fujimoto Y. Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg 1998;22:731-7. 7. Satge D, Grob JC, Pusel J, Methlin G. Microcarcinome thyroïden d'evolution fatale et trente-quatre autres cas inhabituellement agressifs rapportés dans la littérature. Arch Anat Cytol Path 1990;38:143-51. 8. Sugino K, Ito Jr. K, Ozaki O, Mimura T, Iwasaki H, Ito K. Papillary microcarcinoma of the thyroid. J Endocrinol Invest 1998;21:445-8. 9. Laskin WB, James LP. Occult papillary carcinoma of the thyroid with pulmonar metastases. Hum Pathol 1983;14:83-5. 10. Jancic-Zguricas M, Jankovic R. Occcult papillary carcinoma of the thyroid gland revealed by cancer pericarditis. Pathol Pract 1986;181:761-6.
Rev Clin Esp 2003;203(4):216-8
C. Pérez Vega, A. Lecube Torellóa, J. Narváez García y J. Vilaseca Momplet Servicio de Medicina Interna. Centro Médico Delfos. a Sección de Endocrinología. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona.