Metodologia clinica, strumenti di valutazione e gestione dei pazienti anziani affetti da BPCO e comorbilità croniche

Italian Journal of Medicine (2011) 5S, S171—S178

d i s p o n i b i l e s u w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / i t j m

Metodologia clinica, strumenti di valutazione e gestione dei pazienti anziani affetti da BPCO ` croniche e comorbilita Roberto Nardi, Lorenzo Corbetta, Marilena Muratori, Gelorma Belmonte, Giovanni Scanelli, Giovanni Mathieu

Messaggi chiave  L’insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalita ` associata alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). L’esito sfavorevole di questi pazienti e ` correlato alle comorbilita ` associate, piuttosto che alla BPCO di per se ´.  Nel paziente anziano la concomitanza di comorbilita `e di una scarsa attenzione verso la BPCO porta spesso a sottostimare la presenza di questa patologia, che dovrebbe essere ricercata in tutti i pazienti esposti a fattori di rischio (fumo, esposizione professionale ecc.) e con sintomi come dispnea da sforzo, tosse produttiva e frequenti bronchiti nella propria storia. D’altra parte, questi sintomi non sono sufficienti per attribuire al paziente una diagnosi definitiva di BPCO, che dovrebbe sempre essere confermata da una spirometria.  Il paziente affetto da BPCO, molto spesso anziano, e ` portatore di altre condizioni morbose (comorbilita `), e ` ‘‘complesso’’ e spesso anche ‘‘fragile’’.  Comorbilita`: condizione patologica in cui diversi quadri morbosi si influenzano reciprocamente nello stesso paziente e in cui e ` necessario ‘‘gerarchizzare’’ le priorita ` per le successive decisioni diagnostico-terapeutiche.

 Complessita`: risultato dell’interazione multipla di diversi fattori nello stesso paziente (sociali, medici, familiari, terapeutici ecc.), da valutare in modo multidimensionale.  Fragilita`: definisce i soggetti anziani (‘‘old’’ o ‘‘very oldold-old’’) con comorbilita ` e instabilita ` clinica, disabilita ` a diversi gradi e rischio di eventi avversi, con elevata incidenza di ospedalizzazione, istituzionalizzazione o morte. In sostanza, la fragilita ` e ` la condizione in cui la complessita ` del paziente diventa prognosticamente sfavorevole e particolarmente onerosa dal punto di vista assistenziale.  Valutazione multidimensionale (VMD) o ‘‘comprehensive assessment’’: definisce lo stato di salute di una persona anziana attraverso l’analisi accurata delle capacita` funzionali e dei suoi bisogni a vari livelli: biologico e clinico, psicologico, sociale, funzionale.  La VMD consente di definire le priorita ` assistenziali, in funzione di un giudizio complessivo di ‘‘fragilita `’’ o di ‘‘robustezza’’ su ogni singolo paziente, per il quale potranno essere adottate (o no) decisioni con provvedimenti diagnostico-terapeutici interventistico-invasivi e/o conservativi e/o palliativi, a seconda dei casi.

Introduzione Nei pazienti anziani l’insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalita ` legata alla BPCO.

L’esito sfavorevole di questi pazienti e ` correlato alle comorbilita ` associate, piuttosto che alla BPCO di per se ´ [1].

1877-9344/$ — see front matter ß 2011 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.itjm.2011.01.023

S172

R. Nardi et al.

I pazienti affetti da BPCO con comorbilita ` croniche sono nella maggior parte dei casi anziani o molto anziani e complessi. La presenza di comorbilita ` maschera spesso la presenza di una BPCO che dovrebbe essere ricercata in tutti i pazienti esposti a fattori di rischio (fumo, esposizione professionale ecc.) e con sintomi come dispnea da sforzo, tosse produttiva e frequenti bronchiti nella propria storia. La BPCO si riacutizza periodicamente con un’accentuazione dei sintomi, che vanno percio ` valorizzati con un approfondimento clinico e strumentale. La riacutizzazione rappresenta infatti un segno d’allarme di BPCO, come l’angina nella cardiopatia ische` stato riscontrato che circa la meta mica. E ` dei pazienti dimessi dai reparti o dal Pronto Soccorso con diagnosi di riacutizzazione di BPCO ignoravano di esserne affetti, e la riacutizzazione e ` stata l’occasione per individuarla e diagnosticarla. D’altra parte molti pazienti vengono etichettati come affetti da BPCO solo per la presenza di dispnea e tosse, ma senza che siano mai stati eseguiti accertamenti per la conferma diagnostica strumentale. Sintomi, esame obiettivo ed esposizione ai fattori di rischio non sono infatti criteri sufficientemente accurati per stabilire una diagnosi di BPCO, che richiede sempre una conferma strumentale. La comorbilita ` non e ` in grado, di per se ´, di riflettere la complessita `, ne ´ tantomeno la fragilita ` a essa frequentemente correlata [2]. Comorbilita `, disabilita `, complessita `e fragilita ` possono coesistere in una stessa persona, ma non possono essere impiegate come termini intercambiabili. La distinzione e il riconoscimento nel singolo paziente di tali condizioni risulta essenziale per l’approccio diagnostico e la stratificazione prognostica dei pazienti.

Diagnosi di BPCO nell’anziano ` con comorbilita La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o assenza di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. La spirometria costituisce il test strumentale meglio standardizzato, piu ` riproducibile e oggettivo, e rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO.

Tabella 1

La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita da un rapporto tra volume espiratorio massimo nel primo secondo e capacita ` vitale forzata (VEMS/ CVF) < 0,7, misurato 30 min dopo la somministrazione di 400 mg di salbutamolo per via inalatoria [3—6]. Sebbene semplice da misurare e utile ai fini divulgativi, il limite fisso di 0,7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico correlato all’eta `; nell’anziano, pertanto, puo ` indurre a sovrastimare la presenza di BPCO. Per questo motivo la Task Force ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) per la standardizzazione della spirometria raccomanda di basare la diagnosi sul limite inferiore della norma (LLN) (< 58 percentile del valore teorico), un dato facilmente calcolato dai moderni spirometri computerizzati. Il problema e ` che la spirometria, pur essendo un esame apparentemente semplice, richiede in realta ` la piena collaborazione da parte del paziente, non sempre ottenibile dal soggetto anziano, e necessita, inoltre, di capacita ` di esecuzione e interpretazione da parte dell’operatore, per cui non puo ` essere eseguita da operatori non adeguatamente addestrati. L’esame, inoltre, deve essere completato con la misura dei volumi polmonari, della diffusione del monossido di carbonio (CO) e dei gas ematici. In presenza di ostruzione la gravita ` della BPCO viene classificata in 4 stadi, sulla base del valore percentuale del VEMS postbroncodilatatore rispetto al valore teorico. Nel paziente anziano con comorbilita `, la misurazione esclusivamente spirometrica della BPCO risulta insufficiente, perche ´ non considera il paziente nel suo complesso, per cui sono necessari criteri di classificazione multidimensionali.

` Comorbilita Nel programmare la gestione del paziente affetto da BPCO e ` indispensabile tener conto delle possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di eta ` superiore a 65 anni. Circa un quarto della popolazione ultrasessantacinquenne presenta da 2 a 5 delle piu ` comuni malattie croniche (inclusa la BPCO) e il 10% 3 o piu `. Queste percentuali salgono, rispettivamente, al 40% e al 25% in soggetti di 75 anni o piu ` di eta ` [7]. Le comorbilita ` possono essere classificate in diversi modi (tabella 1) [8—10]:

Interazioni fra comorbilita ` e BPCO.

Comorbilita ` con pathway comune

Malattie con comuni meccanismi fisiopatologici: per esempio, nel caso della BPCO, altre malattie associate al fumo, come la cardiopatia ischemica e il cancro del polmone

Comorbilita ` aggravanti

Condizioni che insorgono come complicazione di una malattia specifica preesistente: nel caso della BPCO, l’ipertensione polmonare e la conseguente insufficienza cardiaca. L’intervento precoce e ` diretto a prevenire le complicanze, e la sua efficacia dovrebbe essere continuamente monitorata

Comorbilita ` coincidentali

Condizioni croniche coesistenti non correlate dal punto di vista patogenetico. In particolare, in malattie come la BPCO associate all’invecchiamento c’e ` un’alta probabilita ` di comorbilita ` di questo tipo, come tumori intestinali o della prostata, depressione, diabete mellito, malattia di Parkinson, demenza e artrite. Tali condizioni possono rendere piu ` difficile la gestione della BPCO

Comorbilita ` intercorrenti

Malattie acute che possono avere un impatto piu ` grave in pazienti con una malattia cronica: per esempio, le infezioni del tratto respiratorio superiore sono il problema sanitario piu ` frequente in tutti i gruppi d’eta `, ma possono avere un impatto piu ` grave o richiedere un trattamento diverso nei pazienti affetti da BPCO

Metodologia clinica, strumenti di valutazione e gestione dei pazienti anziani affetti da BPCO e comorbilita ` croniche  concausali, malattie che condividono fattori di rischio con la BPCO (per esempio, fumo ed eta `);  complicanti, causate dagli effetti sistemici della BPCO;  concomitanti, malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. La ‘‘comorbilita `’’ non deve essere intesa come la semplice ‘‘somma’’ di diverse malattie, ne ´ come ‘‘coesistenza’’ di piu ` `), in cui di una malattia nello stesso paziente (multimorbilita non sono stabilite correlazioni tra le diverse malattie presenti [11]. Nell’approccio clinico alle diverse comorbilita ` presenti e ` fondamentale stabilire le possibili correlazioni esistenti tra i diversi stati morbosi, per l’assunzione finale delle decisioni. Per valutare la comorbilita ` nei pazienti complessi sono stati proposti numerosi indici, ciascuno dei quali comprendente diversi domini di valutazione, applicati in diverse condizioni in funzione di target analoghi [12—14]. Solamente la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) [15], l’indice di Charlson [16], l’indice di Kaplan-Feinstein [17], il Geriatric Index of Comorbidity (GIC) [18] e l’Index of Coexisting Disease (ICED) [19] sono validati per i pazienti anziani.

` Fragilita La fragilita ` dell’anziano costituisce una vera e propria sfida per le organizzazioni sanitarie, sia per la rilevanza epidemiologica sia per le evidenti implicazioni assistenziali ed economiche [20]. Essa si riscontra nel 20-30% della popolazione anziana di eta ` superiore a 75 anni, con aumento della prevalenza e incidenza con l’avanzare dell’eta ` [21]. La definizione di fragilita ` non e ` semplice ne ´ univoca. Ancora oggi si e ` alla ricerca di strumenti idonei alla sua identificazione, per semplicita ` di applicazione, generalizzabilita `, capacita ` classificativa e predittiva [18,22—24]. L’ambiguita ` della definizione di fragilita ` riflette non solo la difficolta ` a descrivere una sindrome clinica di cui non si conoscono compiutamente l’eziologia e la fisiopatologia, ma anche a riconoscerne i confini, che comprendono componenti mediche, funzionali, sociali [24] (tabella 2). Secondo Hogan et al. [25] la fragilita ` costituisce un’entita ` multidimensionale, che dovrebbe essere definita in base a fattori fisici, psicologici, socioeconomici e ambientali. Nella letteratura internazionale e nei rapporti dell’Organizzazione Mondiale della Sanita ` l’espressione ‘‘anziano fragile’’ (traduzione dell’inglese ‘‘frail elderly’’) viene utilizzata per indicare le persone che sviluppano, nel corso dell’invecchiamento, patologie croniche multiple e un Tabella 2

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decadimento rilevante dello stato fisico e cognitivo. Lo studio longitudinale ILSA del CNR [26] ha dimostrato che, dopo i 75 anni, questa tipologia di soggetti aumenta in maniera esponenziale in rapporto all’ulteriore aumento dell’eta `. L’anziano fragile, in generale, e ` un soggetto debole, che ha bisogno di sostegno e presenta le seguenti caratteristiche:  eta ` avanzata o molto avanzata (‘‘old’’ o ‘‘very old-oldold’’);  disabilita ` a diversi gradi;  presenza di sindromi geriatriche o comorbilita `, che determinano uno stato di salute instabile;  problemi di tipo socioeconomico, che contribuiscono ad aggravare la situazione. Fragilita `e ` un termine utilizzato per descrivere soggetti anziani con comorbilita ` e instabilita ` clinica, disabilita ` e rischio di eventi avversi, con elevata incidenza di ospedalizzazione o morte. La fragilita ` e ` una sindrome biologica caratterizzata da riduzione delle riserve e delle resistenze agli stress, provocata dal declino cumulativo di piu ` sistemi fisiologici [27,28], ma anche dal contesto sociale [29]. Essa corrisponde a una condizione di rischio elevato di outcome avversi che comportano un significativo deterioramento della qualita ` di vita [30]. Tale definizione assume connotati diversi a seconda del livello funzionale del soggetto e del luogo (setting assistenziale) in cui viene effettuata la valutazione.

` Conseguenze della fragilita Richiamando il concetto di complessita `, Rockwood et al. [31] considerano la fragilita ` come uno ‘‘stato vulnerabile della salute di un individuo, derivante dalla complessa interazione di problemi medici e sociali, risultante in una diminuita capacita ` di rispondere allo stress e associata a un declino delle abilita ` funzionali’’. Sul piano piu ` strettamente clinico, essa si caratterizza per un’elevata suscettibilita ` a sviluppare malattie, spesso a decorso atipico, con diminuzione delle abilita ` motorie e propensione all’immobilita `, non sempre motivate dalle malattie presenti, con rapide fluttuazioni dello stato di salute, spiccata tendenza a complicanze ‘‘a cascata’’, elevato rischio di eventi avversi, ridotta capacita ` di recupero e difficolta ` a migliorare (‘‘failure to thrive’’, FtT), richiesta costante di interventi sanitari, aumentato rischio di istituzionalizzazione, necessita ` di cure continuative ed elevato rischio di mortalita ` [32—35] (tabella 3). La FtT nell’anziano descrive uno stato di declino multifattoriale presente in diverse malattie croniche concomitanti quali, in particolare, problemi fisici, malnutrizione, depressione e

Fattori implicati nella fragilita `

Fattori medici

Fattori cognitivi

Fattori psicologici

Fattori funzionali

 Politerapia  Disfunzione cognitiva,  Depressione  Alterazioni della marcia  Presenza di alcune mild cognitive  Precedenti psichiatrici e dell’equilibrio specifiche malattie,  Compromissione delle ADL impairment, demenza  Precaria percezione malnutrizione della qualita  Compromissione delle IADL  Delirium, ` di vita  Alterazioni stati confusionali della continenza  Turbe comportamentali  Alterazioni sensoriali Legenda: ADL = attivita ` di base della vita quotidiana; IADL = attivita ` strumentali della vita quotidiana.

Fattori sociali    

Solitudine Isolamento sociale Stress familiare Scolarita ` e reddito (bassi)

S174 Tabella 3

R. Nardi et al. Conseguenze cliniche e gestionali della fragilita `.

Elevata suscettibilita ` a sviluppare malattie acute che si esprimono con quadri clinici atipici (confusione mentale, incontinenza urinaria, instabilita ` posturale e cadute ecc.) Malnutrizione e stati anemici Ridotta capacita ` motoria, fino all’immobilita ` e alla dipendenza, per una grave astenia e adinamia, non completamente giustificate dalle singole patologie presenti Fluttuazioni rapide dello stato di salute, con spiccata tendenza a sviluppare complicanze (scompenso a cascata) Elevato rischio iatrogeno e di eventi avversi Lenta capacita ` di recupero, comunque quasi sempre parziale ‘‘Failure to thrive’’, spesso associata ad aumentata incidenza di infezioni, depressione dell’immunita ` cellulo-mediata, fratture di femore, ulcere da pressione, aumentata mortalita ` postchirurgica Frequente richiesta di intervento medico, necessita ` di continuita ` assistenziale Frequente ricorso ai servizi ospedalieri e al Pronto Soccorso, ripetute ospedalizzazioni, necessita ` di collocamento istituzionale Alto rischio di morte

disfunzione cognitiva. Manifestazioni di tale condizione comprendono perdita di peso, diminuzione dell’appetito, alimentazione carente e inattivita `. L’Institute of Medicine ha definito la FtT come una condizione caratterizzata da perdita di peso superiore al 5% del basale, riduzione dell’appetito, cattiva alimentazione e inattivita `, spesso accompagnate da disidratazione, sintomi depressivi, alterata funzione immunitaria e bassi livelli di colesterolo [29]. La fragilita `e ` stata assimilata alla sindrome delle sei ‘‘i’’: incontinenza, involuzione cerebrale, immobilizzazione, ingestis (ab), iatrogenesi, instabilita ` [36]. Le conseguenze della fragilita ` si ripercuotono, oltre che sul piano clinico soggettivo, anche su quello assistenziale: gli anziani fragili sono spesso grandi utilizzatori dei servizi sanitari, con frequenti e ripetuti ricoveri in ospedale (i cosiddetti ‘‘frequent users’’) [37]. In sostanza, la fragilita ` puo ` essere definita come la condizione in cui la complessita ` del paziente diventa prognosticamente sfavorevole e particolarmente onerosa dal punto di vista assistenziale.

` Strumenti di valutazione della fragilita Non sono disponibili, a tutt’oggi, strumenti univoci e decisivi per valutare la fragilita ` dei pazienti, anche se diversi indici [6] sono stati proposti a tale scopo [38—43]. Mitnitski et al. [44,45], dopo una valutazione delle correlazioni tra fragilita `, eta ` e mortalita ` di 11 studi clinici di coorte con 36.424 pazienti, tenendo conto delle comorbilita `, della disabilita ` e dello stato sociale e psicologico dei pazienti, hanno individuato un ‘‘frailty index’’, con uno score variabile da 0 a 1, dove 0 corrisponde ad assenza e 1 a presenza di tutti i deficit. Puts et al. [46] hanno individuato alcuni ‘‘marcatori’’ clinici (BMI < 23; picco espiratorio basso, Mini Mental State Examination patologico, ridotta acuita ` visiva, ipoacusia, incontinenza sfinterica, perdita di padronanza, depressione, scarsa attivita ` fisica) che, se presenti in numero di 3 o piu `, indicano una condizione di fragilita `. Nella valutazione dei pazienti in condizioni di urgenza sono disponibili diversi strumenti:  il Triage Risk Screening Tool (TRST) definisce le problematiche del soggetto anziano sottoposto a triage [47];

 l’Identification of Seniors At Risk (ISAR) [48] e ` utile per individuare una severa disabilita ` al momento della visita in Pronto Soccorso e il rischio di outcome avversi nei 6 mesi dopo l’accesso in Pronto Soccorso (reingresso in Pronto Soccorso, riospedalizzazione, morte, ingresso in lungodegenza, riduzione dell’autosufficienza). Non essendo un test diagnostico, l’ISAR va associato a una valutazione clinica completa (tabella 4) [49]. In base ai dati desunti dal Cardiovascular Health Study e dal Women’s Health and Ageing Study, sono state proposte le caratteristiche di fragilita `, in base a criteri prevalentemente funzionali (tabella 5) [10,50]. Questi, purtroppo, non annoverano possibili disfunzioni cognitive, che nei pazienti reali costituiscono un rilevante induttore di fragilita `. Secondo Ravaglia et al. [51] la ricerca di 9 semplici indicatori clinici (eta `  80 anni, sesso maschile, inattivita ` fisica, uso di 3 o piu ` farmaci, presenza di deficit sensoriali, circonferenza del polpaccio < 31 cm, compromissione delle attivita ` strumentali della vita quotidiana misurate con la scala IADL, indice di Tinetti per l’equilibrio  24 e visione pessimista della propria salute) consente di ottenere un profilo di rischio sensibile e predittivo di eventi avversi correlati alla fragilita `. La valutazione multidimensionale del paziente e ` alla base dell’indice di fragilita `. In base al Canadian Study of Health and Ageing e ` stato introdotta la Clinical Frailty Scale, che ha, come elementi di valutazione, le malattie presenti, la motivazione del paziente, il controllo dei sintomi, lo stato funzionale e il grado di dipendenza (tabella 6) [52]. La dipendenza funzionale, con la possibile disabilita ` conseguente, diventa quindi un ulteriore elemento di definizione delle caratteristiche del paziente, con implicazioni evidenti di tipo clinico, metodologico e gestionale. Il fenotipo clinico di fragilita `e ` stato associato ad alterazione di possibili indicatori biologici di laboratorio: bassi livelli di testosterone plasmatico, livello di ormone luteotropo (LH) aumentato, livello ridotto di deidroepiandrosterone (DHEA) plasmatico, elevato rapporto mattutino cortisolo/DHEA solfato, ridotta risposta al test di soppressione al desametazone, aumentati livelli di proteina C-reattiva, di fibrinogeno — APP o proteine della fase acuta — e del fattore VIII e D-dimero, alti livelli di interleuchina 6 (IL-6) e/o di D-dimero, aumentata

Metodologia clinica, strumenti di valutazione e gestione dei pazienti anziani affetti da BPCO e comorbilita ` croniche Tabella 4

S175

Valutazione del paziente in Pronto Soccorso.

Triage Risk Screening Tool (TRST) Il paziente e ` considerato ad alto rischio se e ` presente deterioramento cognitivo o due o piu ` degli altri criteri:  Presenza di deterioramento cognitivo (per esempio disorientamento, incapacita ` di eseguire comandi semplici, diagnosi precedente di demenza o delirium)  Il paziente vive da solo/non si riesce a reperire un caregiver  Difficolta ` nella deambulazione o storia recente di cadute  Ospedalizzazione/accesso in Pronto Soccorso negli ultimi 30 giorni  Assunzione di 5 o piu ` farmaci

Identification of Seniors At Risk (ISAR) 1. Prima della patologia acuta che ti ha portato in Pronto Soccorso, avevi bisogno che qualcuno ti aiutasse regolarmente?

0

1

2. Pensi che avrai bisogno di piu ` aiuto del solito in seguito alla patologia acuta che ti ha portato in Pronto Soccorso?

0

1

3. Sei stato in ospedale per piu ` di una notte negli scorsi 6 mesi?

0

1

4. In generale, ci vedi bene?

0

1

5. In generale, hai problemi seri di memoria?

0

1

6. Prendi piu ` di 3 medicine al giorno?

0

1

Punteggio: 0 = no; 1 = sı` Lo screening e ` positivo se il punteggio e ` superiore a 2

Valutazione da parte dell’infermiere per sospetto di:  abuso/negligenza  non compliance farmacologica  sospetto di abuso di sostanze problemi nelle ADL o IADL (per esempio per l’assunzione di cibo, per i trasferimenti)  altro (specificare) Legenda: ADL = attivita ` di base della vita quotidiana; IADL = attivita ` strumentali della vita quotidiana.

concentrazione di IL-6 con ridotta emoglobina, radicali liberi, bassa colesterolemia, elevazione del tumor necrosis factoralfa (TNF-alfa), iperomocisteinemia, riduzione dell’albumina plasmatica, elevata osmolarita `, bassi livelli di carotenoidi, di selenio, di alfa-tocoferolo e di vitamina D3, ridotto numero dei linfociti CD8 + CD28, basse concentrazioni di folati e di vitamina B6, elevata procalcitonina plasmatica ecc.; tali associazioni supportano diverse possibili ipotesi patogenetiche, che richiamano, alla base della condizione di fragilita `, una disregolazione ormonale, l’immunoaging, un aumentato stato procoagulativo e infiammatorio [19].

` Complessita Il concetto di complessita ` manca di una precisa definizione. La complessita ` sottende una qualita ` intrinseca, cioe ` l’essere variegata e intricata. Essa definisce il grado delle interrelazioni di ciascun componente di un sistema complesso, in funzione della loro numerosita `, delle interfacce, delle

Tabella 5

condizioni contingenti, delle opzioni decisionali possibili. Un sistema e ` ‘‘complesso’’ quando risulta composto da differenti, molteplici componenti interconnesse tra loro in modi diversi. Un ‘‘sistema complesso’’ e ` caratterizzato da una grande quantita ` di attori/elementi/caratteristiche, da un cospicuo numero di loro possibili interazioni ed e ` gravato da rischi (‘‘aleae’’) rilevanti. La complessita `e ` il mondo reale. Essa richiede una visione alternativa nell’assistenza sanitaria, basata su un equo giudizio delle dinamiche delle possibili interazioni tra i diversi componenti in causa. La ‘‘complessita `’’ del paziente corrisponde all’embricarsi di 2 o piu ` sistemi (per esempio, malattie fisiche, stato socioeconomico, terapie effettuate) [1].

Valutazione multidimensionale e ‘‘comprehensive assessment’’ La complessita ` dovrebbe essere valutata con un approccio globale, considerando tutti gli elementi in causa. L’unico

Criteri funzionali per la definizione di fragilita `* [10,50].

Perdita di peso di circa 4,5 kg nell’ultimo anno Affaticamento (self-reported): fatica almeno 3 giorni la settimana Riduzione della forza muscolare (hand-grip): meno di 5,85 kg nel maschio e meno di 3,37 kg nella femmina Riduzione dell’attivita ` fisica (valutata mediante Physical Activity Scale for the Elderly, PASE) Riduzione della velocita ` del cammino: percorso noto, piu ` di 7 s per percorrere 4,57 m La condizione di fragilita `e ` definita dalla presenza di almeno 3 dei 5 criteri. Se sono presenti meno di 3 criteri si parla di ‘‘pre-frailty’’ Fonti: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. www.goldcopd.it/materiale.htm; Bandeen-Roche K, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(3):262-6.

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R. Nardi et al.

Tabella 6

Clinical Frailty Scale.

Categoria

Caratteristiche

1

Very fit

Robusto, attivo, motivato, si muove regolarmente, e ` particolarmente attivo tra i coetanei

2

Well

Senza malattie attive, ma meno robusto e partecipativo rispetto alla categoria 1

3

Well

Con malattie croniche in trattamento; i sintomi sono ben controllati rispetto alla categoria 4

4

Apparently vulnerable

Non e ` dipendente, ma presenta problemi che lo rallentano

5

Mildly frail

Limitata dipendenza per le ADL

6

Moderately frail

Necessita ` di aiuti nello svolgimento sia delle IADL sia delle ADL

7

Severely ill

Completamente dipendente, comprende anche il paziente terminale

Legenda: ADL = attivita ` di base della vita quotidiana; IADL = attivita ` strumentali della vita quotidiana.

metodo consolidato per ottenere risultati tangibili e ` quello della valutazione multidimensionale (VMD) [53]. Essa consiste in una valutazione multidisciplinare nella quale:  sono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi di un individuo anziano;  vengono definite le sue capacita ` funzionali;  viene stabilita la necessita ` di servizi assistenziali;  viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi sono commisurati ai bisogni e ai problemi evidenziati. Diversi strumenti sono stati proposti per la valutazione dello stato di salute e della qualita ` di vita nella BPCO, ma, proprio in ragione delle comorbilita ` presenti e della complessita ` dei pazienti, nessuno di essi puo ` surrogare la valutazione multidimensionale. Anche recentemente e ` stato ribadito come sia necessario poter disporre di strumenti di valutazione globale dello stato di salute nella BPCO [54]. Per esempio, dato che la cachessia e ` piu ` piu ` spesso associata a stadi avanzati di malattia, ed e ` frequente al IV stadio, la valutazione sistematica dello stato nutrizionale deve far parte dell’inquadramento del paziente, in quanto marcatore prognostico di gravita ` [55]. Uno strumento che ha consentito di superare la valutazione monodimensionale basata esclusivamente sul FEV1 e ` il BODE Index, ben consolidato per la stratificazione prognostica dei pazienti e la valutazione della probabilita ` di ospedalizzazione [56—58]. Il BODE Index presuppone la valutazione di: Body mass index, Ostruzione, grado di Dispnea (Modified Medical Research Council) e capacita ` di Esercizio (con il

Tabella 7

6 minute walking distance, 6MWD). Ne esiste anche una versione modificata (m-BODE%), in cui si utilizza il ‘‘peak oxygen uptake’’ (V’O2) come gold standard di valutazione della capacita ` di esercizio, in luogo del 6MWD [59]. Altri strumenti proposti per la classificazione della severita ` della BPCO sono lo score Health Activity Dyspnoea Obstruction (HADO), migliore del solo FEV1% nel predire la mortalita ` a 3 mesi [60], e l’indice ADO (Age, Dyspnoea, and airflow Obstruction), utile, al pari del BODE, nella valutazione prognostica della mortalita ` a 3 anni [61].

Conclusioni La complessita ` rende la pratica medica una scienza probabilistica, dato che gli elementi predittivi e i fattori confondenti sono numerosi, e le decisioni devono essere assunte in contingenze di tempo limitato e di conoscenza incerta, con possibili errori conseguenti. La valutazione della complessita ` dei pazienti deve consentire di ottenere un approccio mirato ai loro bisogni specifici, attraverso un’adeguata gerarchizzazione degli stessi (tabella 7). La valutazione di un paziente complesso non e ` agevole, ne ´ sono disponibili univoci strumenti di assessment. In questi pazienti e ` necessario raccogliere, organizzare e saper utilizzare un’ampia gamma di informazioni necessarie. Il comprehensive assessment viene realizzato attraverso una valutazione multidisciplinare in cui i vari professionisti (o attori) coinvolti nel processo di assistenza [7] analizzano, descrivono, valutano, spiegano i molteplici problemi

Implicazioni pratiche correlate alla complessita ` del paziente.

Necessita ` di individuare i pazienti fragili o con deficit funzionali Necessita ` di ricercare sistematicamente le comorbilita ` sottese (a iceberg) o manifeste Necessita ` di un trattamento mirato (‘‘tailored therapy’’) Necessita ` di considerare l’elevato rischio di danno iatrogenico (politerapia; gestione frammentata dell’assistenza, fornita da piu `; controindicazioni ecc.) ` specialisti; interazioni farmacologiche; reazioni avverse; incompatibilita Necessita ` di selezionare i trattamenti indispensabili mediante una gerarchizzazione delle priorita ` Aumentato rischio di errori: necessita ` di risk management

Metodologia clinica, strumenti di valutazione e gestione dei pazienti anziani affetti da BPCO e comorbilita ` croniche dell’anziano e, se possibile, indicano le soluzioni operative nel contesto assistenziale (setting) piu ` appropriato [10], con attiva proposizione di intervento che presupponga il coordinamento e la continuita ` delle cure. I domini del comprehensive assessment riguardano il contesto fisico, mentale, sociale, economico, funzionale e socioambientale. La VMD ha l’obiettivo di definire in modo complessivo lo stato di salute di una persona anziana e la ‘‘valutazione’’ presup` funzionali e dei bisogni pone l’analisi accurata delle capacita del paziente a vari livelli:  biologico e clinico (stato di salute, segni e sintomi di malattia, livelli di autonomia, funzioni sensoriali ecc.);  psicologico (tono dell’umore, capacita ` mentali superiori, aderenza alle indicazioni terapeutiche ecc.);  sociale (condizioni di convivenza e relazionali, rapporti con il vicinato, situazione abitativa valutata direttamente al domicilio, situazione economica ecc.). I caregiver dell’anziano devono essere considerati a rischio di stress e burnout;  funzionale (disabilita `), ovvero capacita ` di compiere uno o piu ` atti quotidiani come lavarsi, vestirsi, salire le scale ecc.). Alcune aree sono particolarmente importanti per un comprehensive assessment efficace: esse includono la valutazione dello stato nutrizionale, lo stato della dentatura, la vista e l’udito, la valutazione dello stato mentale, il linguaggio, l’immobilizzazione, la iatrogenesi (politerapia farmacologica), l’incontinenza. Una VMD multidisciplinare deve, in sostanza, consentire di:  identificare, descrivere e spiegare molteplici problemi di un individuo anziano per definire le sue capacita ` funzionali;  definire le priorita ` assistenziali, in funzione di un giudizio di ‘‘fragilita `’’ o di ‘‘robustezza’’, in base alle quali potranno essere adottate (o non adottate) decisioni d’impiego di provvedimenti diagnostico-terapeutici interventisticoinvasivi piuttosto che conservativi e/o palliativi, con obiettivi finalizzati o ad aumentare la probabilita ` di vita o a ottimizzare lo stato funzionale, ovvero a migliorare la qualita ` di vita con cure palliative, a seconda dei casi [62];  stabilire la necessita ` di servizi assistenziali e sviluppare il piano di trattamento e di cure, con interventi commisurati ai bisogni e ai problemi evidenziati. Il modello assistenziale auspicato si basa sulla pianificazione delle cure da parte di professionisti che si assumono la completa responsabilita ` dell’erogazione dell’assistenza in base alle necessita ` e alle priorita ` individuate mediante la valutazione. Questo processo presuppone la necessita ` di migliorare e uniformare i comportamenti del personale, eliminare i tempi organizzativi utilizzati a causa delle ripetitivita `, individuare un gestore del caso (case manager) [10], garantire un passaggio sicuro di informazioni per una gestione personalizzata dell’assistenza.

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