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Linee guida in ortodonzia e attuale valutazione dei profili di responsabilità
IN TEMA DI
Medicina legale
Linee guida in ortodonzia e attuale valutazione dei profili di responsabilità Orthodontic guidelines and assessment of medicolegal liability A. Argoa, F. Seiditab, S. Zerboa, E. Ventura Spagnoloa, P. Messinab, G.A. Scardinab,* a b
Università degli Studi di Palermo, Dipartimento di Scienze della Promozione della Salute, Sezione di Medicina Legale Università degli Studi di Palermo, Dipartimento delle Discipline Chirurgiche, Oncologiche e Stomatologiche, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia
Ricevuto il 2 febbraio 2015 Accettato il 29 maggio 2015 *Autore di riferimento Giuseppe Alessandro Scardina [email protected]
RIASSUNTO
PAROLE CHIAVE
OBIETTIVI. Alla luce della nuova legge en-
` Linee guida ` Ortodonzia ` Assistenza sanitaria ` Responsabilità professionale ` Cure ottimali
trata in vigore in Italia, si discute il valore protettivo delle linee guida in ortodonzia sotto il profilo medico-legale. MATERIALI E METODI. È stata effettuata una revisione delle linee guida in or-
ABSTRACT
tognatodonzia. La revisione ha incluso
OBJECTIVES. In view of the Italian law
linee guida generali ortognatodontiche e
recently come into force, this study aims
specifiche linee guida per particolari casi
at discussing the protective value of or-
clinici e chirurgici.
thodontic guidelines in terms of legal medicine.
RISULTATI E CONCLUSIONI. Le pratiche ortodontiche che contemplano profili di
MATERIALS AND METHODS. A review
responsabilità professionale includono:
of orthodontic guidelines was conducted,
la diagnosi, la prevenzione, l’intercet-
including general orthodontic guidelines
tazione, il piano di cura e il trattamen-
as well as specific guidelines for clinical
to di tutte le forme di malocclusione,
and surgical cases.
eventualmente associate ad alterazioni
© 2016 EDRA SpA. Tutti i diritti riservati
strutturali; il protocollo terapeutico; la
RESULTS AND CONCLUSIONS. Ortho-
guida della dentizione e il supporto delle
dontic practices envisaging professional
strutture per ottenere relazioni occlusali
liability include diagnosis, prevention,
ottimali e un’armonia facciale fisiologica
interception, care planning and treat-
ed estetica.
ment of all types of malocclusion (even
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IN TEMA DI
Medicina legale
when associated with structural alter-
aesthetic facial harmony.
ations) therapeutic protocol, guide to teething and support of structures in
KEY WORDS
order to ensure optimal occlusal rela-
` Guidelines ` Orthodontics
tionships, as well as physiological and
1. INTRODUZIONE
2. LA TERAPIA ORTODONTICA
` Health care ` Professional liability ` Best practice
e statunitense, con l’indice di trattamento ortodontico (Index of Orthodontic
Le linee guida dell’American Association
La terapia ortodontica si suddivide in
Treatment Need, IOTN) anche se la mag-
of Orthodontists (AAO) [1] definiscono
alcuni momenti fondamentali: diagnosi,
gior parte dei professionisti non è pro-
l’ortodonzia e ortopedia dentofacciale
piano di cura e trattamento, valutazioni
pensa al suo utilizzo [3,4].
un’area
post-trattamento, contenzione.
Lo IOTN si basa su 5 gradi di necessità di
specialistica
dell’odontoiatria
che concerne la supervisione, la guida e
trattamento (tab. II) e su una scala di 10
la correzione delle strutture dentofaccia-
2.1 DIAGNOSI
immagini fotografiche che identificano
li sia in crescita sia mature, includendo
Al primo incontro con il paziente si deve
la cosiddetta componente estetica (Aes-
quelle condizioni che richiedono un mo-
predisporre un esame di screening che
thetic Component, AC). La nomenclatura
vimento dei denti o la correzione delle
permetta di valutare la natura del pro-
identifica un primo numero corrispon-
malformazioni delle strutture a essi cor-
blema ortodontico (tab. I) e stabilire se e
dente al grado di necessità (da 1 a 5) e un
relate e il miglioramento delle relazioni
quando il trattamento sia indicato.
secondo numero relativo all’AC (da 1 a
fra denti e ossa facciali, grazie all’appli-
Valutata la necessità di trattamento,
10); per esempio, grado 3/5 identifica un
cazione di forze e/o alla stimolazione e
incomincia la fase diagnostica costitui-
grado 3 con una AC di 5.
al redirezionamento di forze funzionali
ta da: raccolta dell’anamnesi medica e
I principali obiettivi del trattamento orto-
nell’ambito del complesso craniofacciale.
odontoiatrica, esame obiettivo com-
dontico sono: una funzione masticatoria
Secondo la British Orthodontic Society
pleto, raccolta dei record diagnostici
efficiente, un corretto allineamento dei
(BOS) [2,3] l’ortodonzia è una branca
iniziali (immagini fotografiche extra e
denti, una buona estetica del sorriso e del
specialistica dell’odontoiatria che con-
intraorali analogiche e/o digitali, mo-
viso [5], la prevenzione dei traumi dentali
cerne lo sviluppo e la gestione delle de-
delli in gesso o digitali, radiografie in-
[6] e la stabilità dei risultati raggiunti [1].
viazioni dalla normale posizione di denti,
traorali e/o panoramiche, radiografie
Il raggiungimento dei benefici può es-
mascellari e volto (malocclusioni).
del cranio, tomografia computerizzata
sere ostacolato, tuttavia, da condizioni
Nonostante la chiarezza delle definizioni
a fascio conico). Quest’ultima è fonda-
individuali quali: gravità della maloc-
fornite dalle società scientifiche, vi è an-
mentale per stabilire una baseline del
clusione iniziale, compromissione dei
cora molta confusione tra i non speciali-
trattamento e per documentare la si-
tessuti parodontali, una particolare con-
sti riguardo al momento in cui inviare il
tuazione iniziale che, inevitabilmente,
comitanza di sindromi neuromuscolari
paziente all’attenzione di uno specialista
subirà modificazioni per motivazioni
(per esempio, squilibrio muscolare oro-
e nella scelta dell’idoneo trattamento or-
legate alla terapia o anche soltanto alla
facciale).
todontico.
crescita del paziente.
Una volta valutato il caso e stilato il pia-
Una possibile soluzione prevede l’in-
no di trattamento è essenziale affrontare
troduzione di linee guida basate sulla
2.2 TRATTAMENTO
un colloquio con il paziente/genitore/tu-
migliore evidenza scientifica al fine di
È noto come non tutti i pazienti portato-
tore ai fini del consenso o del rifiuto alla
pervenire a una corretta diagnosi e alla
ri di malocclusione, a eccezione di quel-
terapia proposta. In aderenza all’attuale
valutazione del trattamento ortodontico
li con situazioni estreme, ricerchino un
dottrina medico-legale e giuridica e alle
in relazione alle specifiche necessità del
trattamento. La necessità di trattamento
vigenti indicazioni deontologiche sarà es-
paziente.
viene valutata, nei contesti anglosassone
senziale comunicare:
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IN TEMA DI
Medicina legale
Tab. I
Principali condizioni che necessitano di trattamento ortodontico v. vi. vii. viii.
A. Anomalie nella dimensione dei mascellari, nelle relazioni dei mascellari con la base cranica, nelle relazioni delle arcate dentarie a. Iperplasia mascellare/ dentoalveolare
i. Anteroposteriore 1. Overjet aumentato 2. Disto-occlusione 3. Asimmetria 4. Protrusione del terzo medio del volto ii. Verticale 1. Altezza facciale aumentata 2. Deep bite 3. Open bite 4. Incompetenza labiale 5. Asimmetria iii. Trasversale 1. Scissor bite (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria
b. Ipoplasia mascellare/ dentoalveolare
c. Iperplasia mandibolare/ dentoalveolare
i. Antero-posteriore 1. Mesio-occlusione 2. Crossbite anteriore (funzionale o strutturale) 3. Asimmetria 4. Retrusione del terzo medio del volto
c. Discrepanze della forma d’arcata
i. Asimmetria ii. Coordinazione interarcata iii. Piani occlusali anomali (curve di Spee e Wilson)
C. Anomalie di numero, forma ed eruzione degli elementi dentari a. Elementi soprannumerari b. Elementi mancanti
i. ii. iii. iv.
Cause congenite (anodontia) Patologie Traumi Estrazioni
c. Eruzione ectopica
iii. Trasversale 1. Crossbite (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria
h. Morfologia coronale atipica
e. Anomalie eruttive f. Anchilosi g. Trasposizioni
i. Perdita prematura dei decidui j. Morfologia radicolare atipica k. Riassorbimento radicolare l. Elementi cariati e fratturati D. Anomalie dentofacciali di tipo funzionale a. Dimensioni e funzioni labiali b. Dimensioni e funzioni della lingua
i. Anomalie funzionali ii. Anchiloglossia iii. Microglossia e macroglossia
c. Abitudini viziate
i. ii. iii. iv. v. vi. vii.
ii. Verticale 1. Deep bite 2. Open bite 3. Altezza facciale inferiore ridotta
Succhiamento di pollice, altre dita, labbro Interposizione e succhiamento della lingua Serramento Digrignamento Mordicchiamento di labbra/guance Onicofagia Oggetti esterni (pipa, penne, matite, strumenti musicali)
d. Ostruzione delle vie aeree
iii. Trasversale 1. Cross bite posteriore (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria
i. ii. iii. iv.
Morfologia nasofaringea Apnee notturne Allergie Patologie
e. Alterazioni dell’eloquio i. ii. iii. iv.
Interferenze dentali Anomalie scheletriche Anomalie neuromuscolari Disfunzioni temporomandibolari
iii. Trasversale 1. Crossbite posteriore (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria i. Antero-posteriore 1. Retrognatismo mandibolare 2. Overjet aumentato 3. Disto-occlusione 4. Asimmetria
B. Anomalie nella posizione dei denti, discrepanze nella dimensione dei denti e nella lunghezza delle arcate a. Dimensione delle arcate ridotta (affollamento)
i. Dislocazione linguovestibolare ii. Inclinazioni assiali degli elementi (anteriori e posteriori) iii. Iperplasia gengivale fibrosa iv. Frenuli v. Dimensione dei denti
d. Inclusione/ ritenzione
ii. Verticale 1. Deep bite 2. Open bite 3. Altezza facciale inferiore aumentata 4. Asimmetria
d. Ipoplasia mandibolare/ dentoalveolare
b. Dimensione delle arcate aumentata (spacing)
ii. Verticale 1. Altezza facciale ridotta 2. Deep bite 3. Open bite 4. Ridondanza labiale 5. Asimmetria
i. Antero-posteriore 1. Prognatismo mandibolare 2. Mesio-occlusione 3. Crossbite anteriore (funzionale o strutturale) 4. Macrogenia 5. Asimmetria
Inclinazioni assiali degli elementi Dimensione dei denti Perdita prematura dei decidui Anchilosi
i. ii. iii. iv.
Dislocazione linguovestibolare Sovra/infraeruzione Rotazioni Inclusioni/ritenzioni
f. Disfunzioni mandibolari
g. Disordini temporomandibolari E. Anomalie craniofacciali, schisi labiali e labiopalatoschisi
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Tab. II
Gradi di necessità del trattamento ortodontico in base allo IOTN
Grado 1 Occlusione che rasenta la perfezione
` Non è considerata una condizione da trattare in regime pubblico per la mancanza di beneficio conseguente
Grado 2 Irregolarità minori
` Lieve protrusione degli elementi superiori ` Lieve affollamento ` Alterazioni minori dei rapporti interarcata che comunque non interferiscono con la normale funzione ` Non è considerata una condizione da trattare in regime pubblico per la mancanza di beneficio conseguente (escluse circostanze eccezionali)
Grado 3 Irregolarità maggiori che normalmente non necessitano di trattamento per problematiche legate alla salute del paziente
` Protrusione degli elementi superiori < 4 mm rispetto alla norma ` Alterazioni dei rapporti interarcata con lieve interferenza funzionale ` Affollamento con necessità di spazio < 4 mm ` Open bite < 4 mm ` Deep bite senza problemi funzionali ` Si considera molto la componente estetica. I gradi 3 con AC compresa tra 1 e 5 non sono infatti ritenuti condizioni che trovano giustificazione al trattamento in regime pubblico, escluse circostanze particolari come i pazienti in Classe II/2 con overbite traumatico
Grado 4 Irregolarità severe che necessitano di trattamento per problematiche legate alla salute del paziente
` Protrusione degli elementi superiori > 6 mm rispetto alla norma ` Alterazioni dei rapporti interarcata con interferenza funzionale ` Protrusione degli elementi inferiori di 3,5 mm rispetto ai superiori ` Affollamento con necessità di spazio > 4 mm ` Assenza di elementi dentari con necessità di chiusura degli spazi ` Open bite > 4 mm ` Deep bite con problemi funzionali ` Elementi soprannumerari
Grado 5 Problemi odontoiatrici severi
` Impossibilità eruttiva di elementi dentari a causa di affollamento, denti soprannumerari o altre motivazioni ` Elevato numero di elementi mancanti ` Protrusione degli elementi superiori > 9 mm rispetto alla norma ` Protrusione degli elementi inferiori di 3,5 mm rispetto ai superiori con presenza di problematiche funzionali ` Anomalie craniofacciali, compresi schisi labiali e/o palatine
Legenda: IOTN, Index of Orthodontic Treatment Need; AC, Aesthetic Component.
`la diagnosi e il piano di trattamento proposto;
`le possibili alternative al trattamento proposto;
`i rischi, i benefici e i limiti del trattamento proposto (tab. III);
`la prognosi correlata al piano proposto e alle alternative (compresa l’opzione di non trattare);
`le responsabilità del paziente durante la fase attiva del trattamento (aderenza alle prescrizioni odontoiatriche in tema di igiene orale e misure dietetiche consigliate) e la contenzione.
2.3 POST-TRATTAMENTO Una continua rivalutazione del proprio operato, delle modalità di trattamento e della loro efficacia a mezzo di record diagnostici permetterà al clinico di migliorare le proprie capacità e, indirettamente, di potenziare il livello di assistenza ortodontica generale.
Tab. III
Rischi associati alla terapia ortodontica
Questi dati consentono di avere informazioni riguardo alle variazioni a livello
` Carie e decalcificazioni
quali-quantitativo avvenute durante il
` Riassorbimento radicolare
trattamento. Sono inoltre importanti ai
` Alterazioni della salute ossea e parodontale ` Variazione della posizione delle basi ossee durante il trattamento ` Possibile alterazione della vitalità degli elementi dentari
fini educativi, di ricerca e di miglioramento della qualità [1].
` Possibile danno e/o irritazione delle mucose orali causati dalle apparecchiature ortodontiche ` Possibilità che le apparecchiature ortodontiche siano incidentalmente ingoiate e/o aspirate ` Danni legati all’utilizzo di materiali e strumentario odontoiatrico durante le visite ` Danni legati all’errato uso delle apparecchiature ortodontiche ` Eventuale necessità, in aggiunta alla terapia ortodontica, di procedure di chirurgia orale, ortognatica o altre procedure mediche, chirurgiche o odontoiatriche ` Possibilità di fratture e/o danno agli elementi dentari determinati dalla rimozione delle apparecchiature ortodontiche ` Possibilità che alcune condizioni mediche o psicosociali alterino i risultati e creino insoddisfazione
2.4 CONTENZIONE Una volta raggiunti buoni risultati sarà importante stabilire un idoneo piano di contenzione per mantenere i denti nella loro posizione ortodonticamente corretta per un periodo di circa 12 mesi [7].
` Possibilità che alcuni materiali determinino reazioni allergiche non sempre prevedibili ` Possibilità che il paziente non sia soddisfatto dell’estetica dentale o facciale dopo il trattamento per aspettative o percezioni non realistiche ` Possibilità che una crescita anomala durante o dopo il trattamento porti a risultati indesiderati ` Possibilità che il tempo di trattamento si prolunghi e che il risultato sia compromesso a causa di circostanze non prevedibili e scarsa collaborazione del paziente ` Possibilità che il movimento ortodontico sia influenzato negativamente dall’uso di bifosfonati e altri farmaci ` Possibilità che l’uso di farmaci e sostanze a livello orale (quali tabacco, cocaina, amfetamine) comprometta seriamente i tessuti duri e molli, alterando così il movimento ortodontico
3. LINEE GUIDA SPECIFICHE 3.1 I CANINI ECTOPICI E IL LORO MANAGEMENT [8,9] Il canino superiore è secondo solo al terzo molare inferiore per frequenza di inclusione, con un’incidenza dell’1-2% sul-
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IN TEMA DI
la presenza di forte riassorbimento
ritenuti, fenomeni di inclusione, cisti
parte dei casi il canino superiore ectopico
radicolare degli incisivi e l’impossi-
eruttive [8].
erompe in sede palatale [8,9].
bilità di eseguire l’allineamento orto-
Un caso particolare, e che richiede una
Il normale processo eruttivo del canino
dontico a causa del canino ectopico.
grande attenzione in virtù delle conse-
superiore lo rende palpabile in sede ve-
Deve inoltre essere considerata la
guenze a livello estetico e psicologico, è la
stibolare tra i 10 e gli 11 anni di età. Cani-
possibilità di chiusura dello spazio, se
mancata eruzione degli incisivi superiori.
ni erotti approssimativamente dopo 12,3
presente, ai fini di mesializzare il pri-
I principi di trattamento si differenziano
anni nelle femmine e 13,1 anni nei maschi
mo premolare che simulerà il canino
in base all’età del paziente.
devono essere considerati tardivi.
mancante (SIGN Grade C).
Il principale rischio dell’ectopia del cani-
`Trapianto: viene considerato in caso
no superiore è il riassorbimento radico-
di malposizioni severe o quando un
lare degli elementi adiacenti, principal-
trattamento ortodontico sia inaccet-
> Pazienti fino ai 9 anni di età con sviluppo radicolare incompleto `Rimuovere l’eventuale elemento de-
mente gli incisivi. Dopo aver confermato
tabile per il paziente. Il trattamento
ciduo ritenuto o eventuali elementi
la posizione dell’elemento ectopico con
è comunque gravato da alte probabi-
soprannumerari. Creare/mantenere
esame radiografico endorale, esistono di-
lità di forte riassorbimento radicola-
un sufficiente spazio mesiodistale.
verse opzioni di trattamento [9].
re dell’elemento trapiantato (SIGN
`Monitorare l’eruzione per 18 mesi
`Estrazione del canino deciduo: il pa-
Grade B).
(nell’80% dei casi eruzione sponta-
ziente dovrebbe avere un’età com-
`Nessun trattamento attivo: nel caso
presa tra 10 e 13 anni, un ridotto o
in cui il paziente sia pienamente sod-
assente affollamento e deve essere
disfatto della propria estetica dentale
`In caso di mancata eruzione dopo 18
valutata dal clinico la necessità di
e non vi sia presenza di riassorbimen-
mesi procedere all’esposizione chi-
mantenere lo spazio del canino deci-
ti radicolari o altre patologie (SIGN
rurgica della corona.
duo estratto.
Grade C).
`Se 12 mesi dopo l’estrazione non è
nea, di cui il 55% con allineamento spontaneo).
`Se l’elemento non mostra segni di eruzione, inserire un bottone/bracket
considerare trattamenti alternativi
3.2 I RITARDI ERUTTIVI E LA GESTIONE DEGLI INCISIVI SUPERIORI NON EROTTI [8,10]
(Scottish Intercollegiate Guideline
Durante le fasi di permuta dentaria, di-
tare l’escissione di gengiva aderente
Network, SIGN Grade A). Occorre
verse cause possono determinare un ri-
e i lembi a riposizionamento apica-
tener presente che più l’età procede,
tardo nell’eruzione di uno o più elementi
le, preferendo le tecniche a lembo
maggiori sono le probabilità di anchi-
dentari. Una delle più frequenti è l’affol-
chiuso.
losi del canino incluso.
lamento, cui consegue una riduzione de-
presente un miglioramento rilevabile all’esame radiografico, è preferibile
sulla porzione coronale esposta e applicare una trazione ortodontica.
`Per un miglior risultato estetico evi-
`Esposizione chirurgica e trazione or-
gli spazi nell’ambito delle due arcate. Gli
todontica: questa opzione va conside-
elementi che possono incorrere in ritardi
rata in caso non sia indicata l’estra-
eruttivi sono principalmente: gli incisivi
zione del deciduo e il momento ideale
laterali in prima fase transizionale; i ca-
> Pazienti intorno ai 9 anni di età con apice completo o in fase di completamento `Rimuovere l’eventuale elemento de-
per questo genere di trattamento è
nini permanenti e i secondi premolari in
ciduo ritenuto o eventuali elementi
l’adolescenza (SIGN Grade C).
seconda fase transizionale (essendo an-
soprannumerari/odontomi.
`Avulsione chirurgica del canino per-
che cronologicamente gli ultimi elementi
manente ectopico: viene presa in
a erompere in arcata).
considerazione
`Creare/mantenere un sufficiente spazio mesiodistale.
l’estetica
Altre cause di ritardo eruttivo sono: ano-
dentale è accettabile e il paziente si
malie di sviluppo, presenza di elementi
`Monitorare l’eruzione per 12 mesi. `In caso di mancata eruzione dopo 12
ritiene soddisfatto o rifiuta altri tipi
soprannumerari e/o odontomi, traumi
mesi procedere all’esposizione chi-
di trattamento. Altre indicazioni sono
agli elementi decidui, ectopia dei perma-
rurgica e all’applicazione di bottone/
una malposizione severa del canino,
nenti e dilacerazioni, elementi decidui
bracket e trazione ortodontica.
quando
Medicina legale
la popolazione generale. Nella maggiore
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Medicina legale
IN TEMA DI
> Pazienti di età superiore a 10 anni o con elementi inclusi `Rimuovere l’eventuale elemento de-
ed esistono poche evidenze che suggeri-
è più che mai attuale e di gran rilievo per
scono una deviazione della linea mediana
il suo stretto collegamento al tema della
in caso di sola estrazione monolaterale.
colpa professionale [13-15], rispetto alla
ciduo ritenuto o eventuali elementi
Le condizioni ideali per estrarre uno o
quale ci si domanda sempre se le linee
più primi molari sono le seguenti:
guida, i protocolli, le raccomandazioni, i
`età cronologica adeguata, importante
percorsi assistenziali garantiscano in as-
soprannumerari/odontomi.
`Procedere direttamente all’esposizione chirurgica e all’applicazione di bottone/bracket e trazione ortodontica.
3.3 I PRIMI MOLARI CON SCARSA PROGNOSI [8,11]
in termini di collaborazione;
soluto il professionista dai risvolti di un’e-
`età dentale adeguata, idealmente do-
ventuale responsabilità (penale, civile,
vrebbe essere iniziata la calcificazione
disciplinare). La posizione della dottrina
della forcazione del secondo molare
medico-legale sul tema delle linee guida
permanente;
emerge anche nel contesto di apprezza-
`analisi radiografica dettagliata per con-
mento europeo sulla responsabilità pro-
I primi molari permanenti sono gli ele-
fermare la presenza degli elementi che
fessionale pubblicate sull’International
menti dentari maggiormente associati
andranno a completare l’occlusione
Journal of Legal Medicine nel 2013 [15].
(per esempio secondi e terzi molari);
Sicuramente le linee guida rappresentano
a fenomeni cariosi e ad alterazioni dello smalto in senso di ipomineralizzazione
`presenza di affollamento.
uno strumento per la qualità perché faci-
e/o ipoplasia.
In ogni caso dubbio è preferibile risolvere
litano il governo clinico, la gestione del
La loro perdita precoce o la loro scarsa
eventuali sintomi algici del paziente, man-
rischio e l’adeguamento della pratica cli-
prognosi a lungo termine possono spesso
tenere l’elemento in situ e rivolgersi a un or-
nica ai risultati della ricerca, riducono la
complicare notevolmente la pianificazio-
todontista per consulenza (SIGN Grade C).
variabilità di comportamento degli ope-
ne del trattamento ortodontico.
ratori, promuovono l’integrazione operativa tra professionalità diverse. L’adegua-
menti. Nel caso si decida per l’estrazione
3.4 LA GESTIONE DEL PAZIENTE ORTODONTICO COMPROMESSO A LIVELLO SISTEMICO [12]
di un singolo primo molare, potrebbe es-
In linea generale la terapia ortodontica
dimostrare che egli ha compiuto un atto
sere indispensabile bilanciare o compen-
non influisce particolarmente sulla sfe-
sanitario in maniera conforme agli stan-
sare con una o più estrazioni. Si definisce
ra della salute sistemica. Il clinico dovrà
dard riconosciuti dalla professione, ma
“bilanciante” l’estrazione del controlate-
sempre ottenere un’anamnesi medica
non lo garantisce in assoluto dai risvolti
rale della stessa arcata, mentre si defini-
e farmacologica del paziente e, nei casi
di un’eventuale responsabilità (penale,
sce “compensante” l’estrazione dell’omo-
dubbi, consultare il medico curante o lo
civile, disciplinare).
laterale dell’arcata opposta.
specialista. Occorre tenere conto anche
A tal riguardo, la valutazione della re-
Per la scelta tra estrazione compensante
dell’influenza della cura ortodontica sul
sponsabilità professionale medica è stata
e bilanciante si dovranno considerare:
sistema psichico relazionale.
recentemente rivisitata per effetto della
In alcuni casi si può rendere necessaria l’estrazione forzata di uno di questi ele-
quale molare richiede l’estrazione forzata, le condizioni generali del paziente, la malocclusione presente, gli elementi in fase di sviluppo (soprattutto secondi e terzi molari). Come regola generale l’estrazione compensante è raccomandata in caso di estrazione di un primo molare inferiore, per evitare la sovraeruzione del corrispondente superiore. Si noti che
mento del professionista alle disposizioni dettate dalle linee guida può certamente
Legge n. 189/2012 che all’art. 3 testual-
4. IL VALORE MEDICOLEGALE DELLE LINEE GUIDA AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE E LA PRASSI ORTODONTICA
mente sancisce: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi, resta, comunque, fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giu-
esistono pochi dati a conferma dell’utilità
L’interesse medico-legale per il tema del-
dice, anche nella determinazione del ri-
di questo tipo di estrazione. L’estrazione
le linee guida, cronologicamente successi-
sarcimento del danno, tiene debitamen-
bilanciante viene raramente considerata
vo alla loro statuizione in ambito clinico,
te conto della condotta di cui al primo
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IN TEMA DI
tabile a colpa lieve o a colpa “non lieve”.
n. 8940, nessuna pronuncia di livello cas-
di riferimento per la valutazione della
Sotto il profilo giuridico è innegabile che
sazionale intervenuta a contrasto).
responsabilità sanitaria è rappresentato
l’autorità giudiziaria, inquirente e/o giu-
Lo scopo della riforma è puramente quel-
dalla corrispondenza delle attività poste
dicante, nell’analisi retrospettiva della
lo di dare più marcati e circoscritti confi-
in essere dal professionista a un sistema
condotta del sanitario ponga la richiesta
ni all’ambito della colpa lieve, indicando
di condotte standardizzate di uno speci-
di verificare se questa sia stata confor-
nelle linee guida e nelle buone pratiche
fico settore, purché accreditate dalle so-
me ai criteri della migliore scienza del
accreditate i parametri cui rapportare il
cietà scientifiche. Se il sanitario si attiene
momento storico, come può esserlo la
giudizio sull’entità della colpa. La legge
alle linee guida pone in essere una depe-
corretta applicazione di una linea guida
che è stata approvata pone certamente
nalizzazione della propria responsabilità,
consolidata dalla scienza medica.
un ammontare di questioni che andranno
che per effetto di ciò può essere esclusa
L’art. 3 della nuova legge, norma che fa
chiarite: a cominciare da quelle relative ai
o attenuata, mentre sotto il profilo civi-
da perno alla regolamentazione della re-
contenuti di linee guida e buone pratiche
listico il nuovo assetto normativo opera
sponsabilità medica, non stravolge l’inte-
(quali sono le fonti? Quali le procedure di
esclusivamente ai fini di un’attenuazione
ra disciplina né deresponsabilizza l’eser-
raccolta e valutazione dei dati scientifici?
del grado della colpa.
cente la professione sanitaria.
Quali, precisamente, i mezzi di diffusio-
In sintesi, se il sanitario segue le linee
Sul piano penale, la legge opera come
ne per renderle conoscibili?). È stato poi
guida ma commette un errore, oppure
causa di esclusione della colpa nel caso di
formulato il dubbio che l’art. 3 della nuo-
pur aderendo a esse decide di discostar-
ipotesi lieve, mentre su quello civile ope-
va legge violi il principio di uguaglianza
sene per le peculiarità del caso concreto,
ra semmai ai soli fini di un’attenuazione
costituzionalmente garantito, in quanto
motivando le ragioni del proprio scosta-
della responsabilità nel caso di condotte
riserverebbe un ingiustificato privilegio
mento (è per esempio il caso del tratta-
ugualmente “lievi”. Non sussiste nemme-
di non punibilità agli operatori sanitari,
mento ortodontico in presenza di fattori
no alcuna spinta nella direzione di ridur-
come si vedrà oltre. Tali questioni, e molte
“limitanti” il raggiungimento degli obiet-
re la responsabilità dei medici alla sola
altre, sono già state portate all’attenzione
tivi attesi), risponderà solo a titolo di col-
ipotesi extracontrattuale dell’art. 2043
della Corte Costituzionale, la quale però
pa grave (violazione della diligenza mi-
c.c. ma rimane anzi pienamente esperi-
fino a oggi non si è espressa in merito.
nima) che si concretizza nella negligente
bile, dal cittadino danneggiato, l’azione
In definitiva, appare saggio apprezzare che
applicazione della prescrizione accredita-
per inesatto adempimento contrattuale
sia finalmente intervenuta una normativa
ta dalla comunità scientifica [16].
ex art. 1218 c.c.
di fonte parlamentare laddove, ormai da
Nell’ipotesi in cui il professionista venga
Nonostante l’acceso dibattito scaturito sul
tempo, la materia procedeva per creazioni
chiamato a rispondere per responsabilità
tema e alcune pronunce a favore dell’in-
giurisprudenziali. Si tratta del primo pas-
professionale, la valutazione del giudice
terpretazione dell’art. 3 come indicazione
so necessario per raggiungere quel con-
– in accordo con il nuovo modello nor-
di sola responsabilità extracontrattuale (si
temperamento tra le istanze di giustizia
mativo – si baserà innanzitutto sull’ac-
veda, in periodo recentissimo, Tribunale
e il sereno svolgimento della professione
certamento dell’esistenza di linee guida
di Milano 2 febbraio 2014) tuttavia la li-
medica che è l’obiettivo cui tendere.
o pratiche mediche accreditate presso la
nea giurisprudenziale e dottrinale di pre-
Un altro aspetto si correla alla valenza di
comunità scientifica per l’esecuzione del-
valenza, ancor oggi a distanza di un paio
una mancata utilizzazione di linee guida
lo specifico atto sanitario; se l’atto sanita-
d’anni dall’emanazione della riforma, se-
ai fini di eventuali responsabilità. Questo
rio sia stato compiuto concretamente nel
guita affermando che la norma, “quando
tema s’incentra sull’analisi dell’art. 40,
rispetto delle prescrizioni fissate in tali
dice che resta comunque fermo l’obbligo
comma 2, c.p., secondo cui “non impedi-
direttive per una determinata attività dia-
di cui all’art. 2043 c.c., dev’essere inter-
re un evento che si ha l’obbligo giuridico
gnostica e/o terapeutica; sull’eventualità
pretata nel senso che il legislatore si è
di impedire, equivale a cagionarlo”. Per
(anche) di mancata adesione delle linee
soltanto preoccupato di escludere l’irrile-
stabilire se sussista una responsabilità
guida qualora il loro utilizzo fosse stato
vanza della colpa lieve anche in ambito di
dell’imputato occorre accertare in ordine
ritenuto inadeguato nel caso specifico; e
responsabilità extracontrattuale civilisti-
progressivo, dando ovviamente per asso-
infine, in caso di errore, se esso sia impu-
ca” (Cassazione 17 aprile 2014, Sentenza
dato il verificarsi dell’evento, l’esistenza
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Medicina legale
periodo”. Ne discende che il parametro
167
Medicina legale
IN TEMA DI
della condotta (in questo caso omissiva),
grado di validità in accordo con l’autenti-
del nesso di causalità e quindi della col-
ca natura dell’arte medica.
pa. L’indagine attinente alla colpa deve
In conclusione si può desumere che le li-
dimostrare la prevedibilità e prevenibilità
nee guida rappresentino attualmente im-
dell’evento, con riferimento alle concrete
portanti e utili strumenti per la codifica-
situazioni del caso [17]. Per individua-
zione temporanea di condotte diagnosti-
re un nesso di causalità materiale tra la
che e terapeutiche, con carattere di orien-
condotta omissiva e l’evento si richiede,
tamento e non di tassatività assoluta; in
ovviamente, un duplice livello di valuta-
questo contesto va applicato il principio
zione – quello scientifico e quello obietti-
della personalizzazione dei trattamenti
vo – che poi compendieranno il giudizio
medico-chirurgici (di recente codificata
giuridico. Il giudizio retrospettivo dovrà
in dottrina medico-legale come “medi-
prendere in considerazione quelle linee
cina della scelta”) – e proprio la deroga
guida che indicheranno approcci terapeu-
a questa esigenza, anzi, può costituire
tici idonei, con certezza o quasi certezza,
in non pochi casi una violazione colposa
a guarire.
da parte del medico delle regole generali
Qualora si dimostrasse l’esistenza di una
di diligenza e prudenza – a sostegno di
tale linea guida verrebbe accertato che
un’effettiva alleanza terapeutica tra pro-
sarebbe stato scientificamente possibile
fessionista e paziente/cliente [18,19].
impedire l’evento se il sanitario fosse in-
In ambito ortodontico tanto più si im-
tervenuto secondo le sue indicazioni.
pongono la conoscenza delle linee guida
Nel caso di linee guida tra loro contra-
e la loro ragionata adozione in vista della
stanti, la scelta riguardo a quella più affi-
pianificazione del trattamento di soggetti
dabile per la valutazione di eventuali re-
di minore età, ambito nel quale esse espli-
sponsabilità, ai sensi dell’art. 40, comma
cheranno appieno il loro effetto “protet-
2, c.p., spetta inevitabilmente al giudice
tivo” e di ripartizione del beneficio assi-
(su suggerimento dei periti) con la preci-
stenziale tra professionista e paziente.
sazione che tuttavia non può trattarsi di una scelta discrezionale, bensì improntata sulla base del loro diverso grado di evidenza scientifica. La prudenza, che pur s’impone nel giudizio retrospettivo in tema di responsabilità, richiede comunque l’adozione di tale strumento di
CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
di affidabilità nell’accertamento dell’esistenza del potere scientifico di impedire l’evento. Solo in questi termini deve es-
(evidence-based medicine), intendendosi
dotta, bensì orientamenti dotati di vario
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16. 1.
2.
3.
per leges non già vere e proprie leggi da cui desumere inderogabili norme di con-
7.
BIBLIOGRAFIA
sere interpretata la natura di leges artis delle conoscenze e della prassi medica
6.
FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio.
verifica che, pur non essendo perfetto, può orientare con un sufficiente margine
5.
4.
American Association of Orthodontists. Clinical Practice Guidelines for Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2008. British Orthodontic Society. The Justification for Orthodontic Treatment. Clinical Standards Committee of the British Orthodontic Society. 2008. British Orthodontic Society. Guidelines for Referrals for Orthodontic Treatment. Orthodontic Practice Committee of the British Orthodontic Society. November 2008. Dentists/Dental Bodies Corporate, National Health Service, General Dental
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Medicina legale
Linee guida in ortodonzia e attuale valutazione dei profili di responsabilità Orthodontic guidelines and assessment of medicolegal liability A. Argoa, F. Seiditab, S. Zerboa, E. Ventura Spagnoloa, P. Messinab, G.A. Scardinab,* a b
Università degli Studi di Palermo, Dipartimento di Scienze della Promozione della Salute, Sezione di Medicina Legale Università degli Studi di Palermo, Dipartimento delle Discipline Chirurgiche, Oncologiche e Stomatologiche, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia
Ricevuto il 2 febbraio 2015 Accettato il 29 maggio 2015 *Autore di riferimento Giuseppe Alessandro Scardina [email protected]
RIASSUNTO
PAROLE CHIAVE
OBIETTIVI. Alla luce della nuova legge en-
` Linee guida ` Ortodonzia ` Assistenza sanitaria ` Responsabilità professionale ` Cure ottimali
trata in vigore in Italia, si discute il valore protettivo delle linee guida in ortodonzia sotto il profilo medico-legale. MATERIALI E METODI. È stata effettuata una revisione delle linee guida in or-
ABSTRACT
tognatodonzia. La revisione ha incluso
OBJECTIVES. In view of the Italian law
linee guida generali ortognatodontiche e
recently come into force, this study aims
specifiche linee guida per particolari casi
at discussing the protective value of or-
clinici e chirurgici.
thodontic guidelines in terms of legal medicine.
RISULTATI E CONCLUSIONI. Le pratiche ortodontiche che contemplano profili di
MATERIALS AND METHODS. A review
responsabilità professionale includono:
of orthodontic guidelines was conducted,
la diagnosi, la prevenzione, l’intercet-
including general orthodontic guidelines
tazione, il piano di cura e il trattamen-
as well as specific guidelines for clinical
to di tutte le forme di malocclusione,
and surgical cases.
eventualmente associate ad alterazioni
© 2016 EDRA SpA. Tutti i diritti riservati
strutturali; il protocollo terapeutico; la
RESULTS AND CONCLUSIONS. Ortho-
guida della dentizione e il supporto delle
dontic practices envisaging professional
strutture per ottenere relazioni occlusali
liability include diagnosis, prevention,
ottimali e un’armonia facciale fisiologica
interception, care planning and treat-
ed estetica.
ment of all types of malocclusion (even
DENTAL CADMOS
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161
IN TEMA DI
Medicina legale
when associated with structural alter-
aesthetic facial harmony.
ations) therapeutic protocol, guide to teething and support of structures in
KEY WORDS
order to ensure optimal occlusal rela-
` Guidelines ` Orthodontics
tionships, as well as physiological and
1. INTRODUZIONE
2. LA TERAPIA ORTODONTICA
` Health care ` Professional liability ` Best practice
e statunitense, con l’indice di trattamento ortodontico (Index of Orthodontic
Le linee guida dell’American Association
La terapia ortodontica si suddivide in
Treatment Need, IOTN) anche se la mag-
of Orthodontists (AAO) [1] definiscono
alcuni momenti fondamentali: diagnosi,
gior parte dei professionisti non è pro-
l’ortodonzia e ortopedia dentofacciale
piano di cura e trattamento, valutazioni
pensa al suo utilizzo [3,4].
un’area
post-trattamento, contenzione.
Lo IOTN si basa su 5 gradi di necessità di
specialistica
dell’odontoiatria
che concerne la supervisione, la guida e
trattamento (tab. II) e su una scala di 10
la correzione delle strutture dentofaccia-
2.1 DIAGNOSI
immagini fotografiche che identificano
li sia in crescita sia mature, includendo
Al primo incontro con il paziente si deve
la cosiddetta componente estetica (Aes-
quelle condizioni che richiedono un mo-
predisporre un esame di screening che
thetic Component, AC). La nomenclatura
vimento dei denti o la correzione delle
permetta di valutare la natura del pro-
identifica un primo numero corrispon-
malformazioni delle strutture a essi cor-
blema ortodontico (tab. I) e stabilire se e
dente al grado di necessità (da 1 a 5) e un
relate e il miglioramento delle relazioni
quando il trattamento sia indicato.
secondo numero relativo all’AC (da 1 a
fra denti e ossa facciali, grazie all’appli-
Valutata la necessità di trattamento,
10); per esempio, grado 3/5 identifica un
cazione di forze e/o alla stimolazione e
incomincia la fase diagnostica costitui-
grado 3 con una AC di 5.
al redirezionamento di forze funzionali
ta da: raccolta dell’anamnesi medica e
I principali obiettivi del trattamento orto-
nell’ambito del complesso craniofacciale.
odontoiatrica, esame obiettivo com-
dontico sono: una funzione masticatoria
Secondo la British Orthodontic Society
pleto, raccolta dei record diagnostici
efficiente, un corretto allineamento dei
(BOS) [2,3] l’ortodonzia è una branca
iniziali (immagini fotografiche extra e
denti, una buona estetica del sorriso e del
specialistica dell’odontoiatria che con-
intraorali analogiche e/o digitali, mo-
viso [5], la prevenzione dei traumi dentali
cerne lo sviluppo e la gestione delle de-
delli in gesso o digitali, radiografie in-
[6] e la stabilità dei risultati raggiunti [1].
viazioni dalla normale posizione di denti,
traorali e/o panoramiche, radiografie
Il raggiungimento dei benefici può es-
mascellari e volto (malocclusioni).
del cranio, tomografia computerizzata
sere ostacolato, tuttavia, da condizioni
Nonostante la chiarezza delle definizioni
a fascio conico). Quest’ultima è fonda-
individuali quali: gravità della maloc-
fornite dalle società scientifiche, vi è an-
mentale per stabilire una baseline del
clusione iniziale, compromissione dei
cora molta confusione tra i non speciali-
trattamento e per documentare la si-
tessuti parodontali, una particolare con-
sti riguardo al momento in cui inviare il
tuazione iniziale che, inevitabilmente,
comitanza di sindromi neuromuscolari
paziente all’attenzione di uno specialista
subirà modificazioni per motivazioni
(per esempio, squilibrio muscolare oro-
e nella scelta dell’idoneo trattamento or-
legate alla terapia o anche soltanto alla
facciale).
todontico.
crescita del paziente.
Una volta valutato il caso e stilato il pia-
Una possibile soluzione prevede l’in-
no di trattamento è essenziale affrontare
troduzione di linee guida basate sulla
2.2 TRATTAMENTO
un colloquio con il paziente/genitore/tu-
migliore evidenza scientifica al fine di
È noto come non tutti i pazienti portato-
tore ai fini del consenso o del rifiuto alla
pervenire a una corretta diagnosi e alla
ri di malocclusione, a eccezione di quel-
terapia proposta. In aderenza all’attuale
valutazione del trattamento ortodontico
li con situazioni estreme, ricerchino un
dottrina medico-legale e giuridica e alle
in relazione alle specifiche necessità del
trattamento. La necessità di trattamento
vigenti indicazioni deontologiche sarà es-
paziente.
viene valutata, nei contesti anglosassone
senziale comunicare:
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| 3/2016
IN TEMA DI
Medicina legale
Tab. I
Principali condizioni che necessitano di trattamento ortodontico v. vi. vii. viii.
A. Anomalie nella dimensione dei mascellari, nelle relazioni dei mascellari con la base cranica, nelle relazioni delle arcate dentarie a. Iperplasia mascellare/ dentoalveolare
i. Anteroposteriore 1. Overjet aumentato 2. Disto-occlusione 3. Asimmetria 4. Protrusione del terzo medio del volto ii. Verticale 1. Altezza facciale aumentata 2. Deep bite 3. Open bite 4. Incompetenza labiale 5. Asimmetria iii. Trasversale 1. Scissor bite (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria
b. Ipoplasia mascellare/ dentoalveolare
c. Iperplasia mandibolare/ dentoalveolare
i. Antero-posteriore 1. Mesio-occlusione 2. Crossbite anteriore (funzionale o strutturale) 3. Asimmetria 4. Retrusione del terzo medio del volto
c. Discrepanze della forma d’arcata
i. Asimmetria ii. Coordinazione interarcata iii. Piani occlusali anomali (curve di Spee e Wilson)
C. Anomalie di numero, forma ed eruzione degli elementi dentari a. Elementi soprannumerari b. Elementi mancanti
i. ii. iii. iv.
Cause congenite (anodontia) Patologie Traumi Estrazioni
c. Eruzione ectopica
iii. Trasversale 1. Crossbite (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria
h. Morfologia coronale atipica
e. Anomalie eruttive f. Anchilosi g. Trasposizioni
i. Perdita prematura dei decidui j. Morfologia radicolare atipica k. Riassorbimento radicolare l. Elementi cariati e fratturati D. Anomalie dentofacciali di tipo funzionale a. Dimensioni e funzioni labiali b. Dimensioni e funzioni della lingua
i. Anomalie funzionali ii. Anchiloglossia iii. Microglossia e macroglossia
c. Abitudini viziate
i. ii. iii. iv. v. vi. vii.
ii. Verticale 1. Deep bite 2. Open bite 3. Altezza facciale inferiore ridotta
Succhiamento di pollice, altre dita, labbro Interposizione e succhiamento della lingua Serramento Digrignamento Mordicchiamento di labbra/guance Onicofagia Oggetti esterni (pipa, penne, matite, strumenti musicali)
d. Ostruzione delle vie aeree
iii. Trasversale 1. Cross bite posteriore (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria
i. ii. iii. iv.
Morfologia nasofaringea Apnee notturne Allergie Patologie
e. Alterazioni dell’eloquio i. ii. iii. iv.
Interferenze dentali Anomalie scheletriche Anomalie neuromuscolari Disfunzioni temporomandibolari
iii. Trasversale 1. Crossbite posteriore (mono o bilaterale; funzionale o strutturale) 2. Asimmetria i. Antero-posteriore 1. Retrognatismo mandibolare 2. Overjet aumentato 3. Disto-occlusione 4. Asimmetria
B. Anomalie nella posizione dei denti, discrepanze nella dimensione dei denti e nella lunghezza delle arcate a. Dimensione delle arcate ridotta (affollamento)
i. Dislocazione linguovestibolare ii. Inclinazioni assiali degli elementi (anteriori e posteriori) iii. Iperplasia gengivale fibrosa iv. Frenuli v. Dimensione dei denti
d. Inclusione/ ritenzione
ii. Verticale 1. Deep bite 2. Open bite 3. Altezza facciale inferiore aumentata 4. Asimmetria
d. Ipoplasia mandibolare/ dentoalveolare
b. Dimensione delle arcate aumentata (spacing)
ii. Verticale 1. Altezza facciale ridotta 2. Deep bite 3. Open bite 4. Ridondanza labiale 5. Asimmetria
i. Antero-posteriore 1. Prognatismo mandibolare 2. Mesio-occlusione 3. Crossbite anteriore (funzionale o strutturale) 4. Macrogenia 5. Asimmetria
Inclinazioni assiali degli elementi Dimensione dei denti Perdita prematura dei decidui Anchilosi
i. ii. iii. iv.
Dislocazione linguovestibolare Sovra/infraeruzione Rotazioni Inclusioni/ritenzioni
f. Disfunzioni mandibolari
g. Disordini temporomandibolari E. Anomalie craniofacciali, schisi labiali e labiopalatoschisi
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163
IN TEMA DI
Medicina legale
Tab. II
Gradi di necessità del trattamento ortodontico in base allo IOTN
Grado 1 Occlusione che rasenta la perfezione
` Non è considerata una condizione da trattare in regime pubblico per la mancanza di beneficio conseguente
Grado 2 Irregolarità minori
` Lieve protrusione degli elementi superiori ` Lieve affollamento ` Alterazioni minori dei rapporti interarcata che comunque non interferiscono con la normale funzione ` Non è considerata una condizione da trattare in regime pubblico per la mancanza di beneficio conseguente (escluse circostanze eccezionali)
Grado 3 Irregolarità maggiori che normalmente non necessitano di trattamento per problematiche legate alla salute del paziente
` Protrusione degli elementi superiori < 4 mm rispetto alla norma ` Alterazioni dei rapporti interarcata con lieve interferenza funzionale ` Affollamento con necessità di spazio < 4 mm ` Open bite < 4 mm ` Deep bite senza problemi funzionali ` Si considera molto la componente estetica. I gradi 3 con AC compresa tra 1 e 5 non sono infatti ritenuti condizioni che trovano giustificazione al trattamento in regime pubblico, escluse circostanze particolari come i pazienti in Classe II/2 con overbite traumatico
Grado 4 Irregolarità severe che necessitano di trattamento per problematiche legate alla salute del paziente
` Protrusione degli elementi superiori > 6 mm rispetto alla norma ` Alterazioni dei rapporti interarcata con interferenza funzionale ` Protrusione degli elementi inferiori di 3,5 mm rispetto ai superiori ` Affollamento con necessità di spazio > 4 mm ` Assenza di elementi dentari con necessità di chiusura degli spazi ` Open bite > 4 mm ` Deep bite con problemi funzionali ` Elementi soprannumerari
Grado 5 Problemi odontoiatrici severi
` Impossibilità eruttiva di elementi dentari a causa di affollamento, denti soprannumerari o altre motivazioni ` Elevato numero di elementi mancanti ` Protrusione degli elementi superiori > 9 mm rispetto alla norma ` Protrusione degli elementi inferiori di 3,5 mm rispetto ai superiori con presenza di problematiche funzionali ` Anomalie craniofacciali, compresi schisi labiali e/o palatine
Legenda: IOTN, Index of Orthodontic Treatment Need; AC, Aesthetic Component.
`la diagnosi e il piano di trattamento proposto;
`le possibili alternative al trattamento proposto;
`i rischi, i benefici e i limiti del trattamento proposto (tab. III);
`la prognosi correlata al piano proposto e alle alternative (compresa l’opzione di non trattare);
`le responsabilità del paziente durante la fase attiva del trattamento (aderenza alle prescrizioni odontoiatriche in tema di igiene orale e misure dietetiche consigliate) e la contenzione.
2.3 POST-TRATTAMENTO Una continua rivalutazione del proprio operato, delle modalità di trattamento e della loro efficacia a mezzo di record diagnostici permetterà al clinico di migliorare le proprie capacità e, indirettamente, di potenziare il livello di assistenza ortodontica generale.
Tab. III
Rischi associati alla terapia ortodontica
Questi dati consentono di avere informazioni riguardo alle variazioni a livello
` Carie e decalcificazioni
quali-quantitativo avvenute durante il
` Riassorbimento radicolare
trattamento. Sono inoltre importanti ai
` Alterazioni della salute ossea e parodontale ` Variazione della posizione delle basi ossee durante il trattamento ` Possibile alterazione della vitalità degli elementi dentari
fini educativi, di ricerca e di miglioramento della qualità [1].
` Possibile danno e/o irritazione delle mucose orali causati dalle apparecchiature ortodontiche ` Possibilità che le apparecchiature ortodontiche siano incidentalmente ingoiate e/o aspirate ` Danni legati all’utilizzo di materiali e strumentario odontoiatrico durante le visite ` Danni legati all’errato uso delle apparecchiature ortodontiche ` Eventuale necessità, in aggiunta alla terapia ortodontica, di procedure di chirurgia orale, ortognatica o altre procedure mediche, chirurgiche o odontoiatriche ` Possibilità di fratture e/o danno agli elementi dentari determinati dalla rimozione delle apparecchiature ortodontiche ` Possibilità che alcune condizioni mediche o psicosociali alterino i risultati e creino insoddisfazione
2.4 CONTENZIONE Una volta raggiunti buoni risultati sarà importante stabilire un idoneo piano di contenzione per mantenere i denti nella loro posizione ortodonticamente corretta per un periodo di circa 12 mesi [7].
` Possibilità che alcuni materiali determinino reazioni allergiche non sempre prevedibili ` Possibilità che il paziente non sia soddisfatto dell’estetica dentale o facciale dopo il trattamento per aspettative o percezioni non realistiche ` Possibilità che una crescita anomala durante o dopo il trattamento porti a risultati indesiderati ` Possibilità che il tempo di trattamento si prolunghi e che il risultato sia compromesso a causa di circostanze non prevedibili e scarsa collaborazione del paziente ` Possibilità che il movimento ortodontico sia influenzato negativamente dall’uso di bifosfonati e altri farmaci ` Possibilità che l’uso di farmaci e sostanze a livello orale (quali tabacco, cocaina, amfetamine) comprometta seriamente i tessuti duri e molli, alterando così il movimento ortodontico
3. LINEE GUIDA SPECIFICHE 3.1 I CANINI ECTOPICI E IL LORO MANAGEMENT [8,9] Il canino superiore è secondo solo al terzo molare inferiore per frequenza di inclusione, con un’incidenza dell’1-2% sul-
164 | DENTAL CADMOS
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IN TEMA DI
la presenza di forte riassorbimento
ritenuti, fenomeni di inclusione, cisti
parte dei casi il canino superiore ectopico
radicolare degli incisivi e l’impossi-
eruttive [8].
erompe in sede palatale [8,9].
bilità di eseguire l’allineamento orto-
Un caso particolare, e che richiede una
Il normale processo eruttivo del canino
dontico a causa del canino ectopico.
grande attenzione in virtù delle conse-
superiore lo rende palpabile in sede ve-
Deve inoltre essere considerata la
guenze a livello estetico e psicologico, è la
stibolare tra i 10 e gli 11 anni di età. Cani-
possibilità di chiusura dello spazio, se
mancata eruzione degli incisivi superiori.
ni erotti approssimativamente dopo 12,3
presente, ai fini di mesializzare il pri-
I principi di trattamento si differenziano
anni nelle femmine e 13,1 anni nei maschi
mo premolare che simulerà il canino
in base all’età del paziente.
devono essere considerati tardivi.
mancante (SIGN Grade C).
Il principale rischio dell’ectopia del cani-
`Trapianto: viene considerato in caso
no superiore è il riassorbimento radico-
di malposizioni severe o quando un
lare degli elementi adiacenti, principal-
trattamento ortodontico sia inaccet-
> Pazienti fino ai 9 anni di età con sviluppo radicolare incompleto `Rimuovere l’eventuale elemento de-
mente gli incisivi. Dopo aver confermato
tabile per il paziente. Il trattamento
ciduo ritenuto o eventuali elementi
la posizione dell’elemento ectopico con
è comunque gravato da alte probabi-
soprannumerari. Creare/mantenere
esame radiografico endorale, esistono di-
lità di forte riassorbimento radicola-
un sufficiente spazio mesiodistale.
verse opzioni di trattamento [9].
re dell’elemento trapiantato (SIGN
`Monitorare l’eruzione per 18 mesi
`Estrazione del canino deciduo: il pa-
Grade B).
(nell’80% dei casi eruzione sponta-
ziente dovrebbe avere un’età com-
`Nessun trattamento attivo: nel caso
presa tra 10 e 13 anni, un ridotto o
in cui il paziente sia pienamente sod-
assente affollamento e deve essere
disfatto della propria estetica dentale
`In caso di mancata eruzione dopo 18
valutata dal clinico la necessità di
e non vi sia presenza di riassorbimen-
mesi procedere all’esposizione chi-
mantenere lo spazio del canino deci-
ti radicolari o altre patologie (SIGN
rurgica della corona.
duo estratto.
Grade C).
`Se 12 mesi dopo l’estrazione non è
nea, di cui il 55% con allineamento spontaneo).
`Se l’elemento non mostra segni di eruzione, inserire un bottone/bracket
considerare trattamenti alternativi
3.2 I RITARDI ERUTTIVI E LA GESTIONE DEGLI INCISIVI SUPERIORI NON EROTTI [8,10]
(Scottish Intercollegiate Guideline
Durante le fasi di permuta dentaria, di-
tare l’escissione di gengiva aderente
Network, SIGN Grade A). Occorre
verse cause possono determinare un ri-
e i lembi a riposizionamento apica-
tener presente che più l’età procede,
tardo nell’eruzione di uno o più elementi
le, preferendo le tecniche a lembo
maggiori sono le probabilità di anchi-
dentari. Una delle più frequenti è l’affol-
chiuso.
losi del canino incluso.
lamento, cui consegue una riduzione de-
presente un miglioramento rilevabile all’esame radiografico, è preferibile
sulla porzione coronale esposta e applicare una trazione ortodontica.
`Per un miglior risultato estetico evi-
`Esposizione chirurgica e trazione or-
gli spazi nell’ambito delle due arcate. Gli
todontica: questa opzione va conside-
elementi che possono incorrere in ritardi
rata in caso non sia indicata l’estra-
eruttivi sono principalmente: gli incisivi
zione del deciduo e il momento ideale
laterali in prima fase transizionale; i ca-
> Pazienti intorno ai 9 anni di età con apice completo o in fase di completamento `Rimuovere l’eventuale elemento de-
per questo genere di trattamento è
nini permanenti e i secondi premolari in
ciduo ritenuto o eventuali elementi
l’adolescenza (SIGN Grade C).
seconda fase transizionale (essendo an-
soprannumerari/odontomi.
`Avulsione chirurgica del canino per-
che cronologicamente gli ultimi elementi
manente ectopico: viene presa in
a erompere in arcata).
considerazione
`Creare/mantenere un sufficiente spazio mesiodistale.
l’estetica
Altre cause di ritardo eruttivo sono: ano-
dentale è accettabile e il paziente si
malie di sviluppo, presenza di elementi
`Monitorare l’eruzione per 12 mesi. `In caso di mancata eruzione dopo 12
ritiene soddisfatto o rifiuta altri tipi
soprannumerari e/o odontomi, traumi
mesi procedere all’esposizione chi-
di trattamento. Altre indicazioni sono
agli elementi decidui, ectopia dei perma-
rurgica e all’applicazione di bottone/
una malposizione severa del canino,
nenti e dilacerazioni, elementi decidui
bracket e trazione ortodontica.
quando
Medicina legale
la popolazione generale. Nella maggiore
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Medicina legale
IN TEMA DI
> Pazienti di età superiore a 10 anni o con elementi inclusi `Rimuovere l’eventuale elemento de-
ed esistono poche evidenze che suggeri-
è più che mai attuale e di gran rilievo per
scono una deviazione della linea mediana
il suo stretto collegamento al tema della
in caso di sola estrazione monolaterale.
colpa professionale [13-15], rispetto alla
ciduo ritenuto o eventuali elementi
Le condizioni ideali per estrarre uno o
quale ci si domanda sempre se le linee
più primi molari sono le seguenti:
guida, i protocolli, le raccomandazioni, i
`età cronologica adeguata, importante
percorsi assistenziali garantiscano in as-
soprannumerari/odontomi.
`Procedere direttamente all’esposizione chirurgica e all’applicazione di bottone/bracket e trazione ortodontica.
3.3 I PRIMI MOLARI CON SCARSA PROGNOSI [8,11]
in termini di collaborazione;
soluto il professionista dai risvolti di un’e-
`età dentale adeguata, idealmente do-
ventuale responsabilità (penale, civile,
vrebbe essere iniziata la calcificazione
disciplinare). La posizione della dottrina
della forcazione del secondo molare
medico-legale sul tema delle linee guida
permanente;
emerge anche nel contesto di apprezza-
`analisi radiografica dettagliata per con-
mento europeo sulla responsabilità pro-
I primi molari permanenti sono gli ele-
fermare la presenza degli elementi che
fessionale pubblicate sull’International
menti dentari maggiormente associati
andranno a completare l’occlusione
Journal of Legal Medicine nel 2013 [15].
(per esempio secondi e terzi molari);
Sicuramente le linee guida rappresentano
a fenomeni cariosi e ad alterazioni dello smalto in senso di ipomineralizzazione
`presenza di affollamento.
uno strumento per la qualità perché faci-
e/o ipoplasia.
In ogni caso dubbio è preferibile risolvere
litano il governo clinico, la gestione del
La loro perdita precoce o la loro scarsa
eventuali sintomi algici del paziente, man-
rischio e l’adeguamento della pratica cli-
prognosi a lungo termine possono spesso
tenere l’elemento in situ e rivolgersi a un or-
nica ai risultati della ricerca, riducono la
complicare notevolmente la pianificazio-
todontista per consulenza (SIGN Grade C).
variabilità di comportamento degli ope-
ne del trattamento ortodontico.
ratori, promuovono l’integrazione operativa tra professionalità diverse. L’adegua-
menti. Nel caso si decida per l’estrazione
3.4 LA GESTIONE DEL PAZIENTE ORTODONTICO COMPROMESSO A LIVELLO SISTEMICO [12]
di un singolo primo molare, potrebbe es-
In linea generale la terapia ortodontica
dimostrare che egli ha compiuto un atto
sere indispensabile bilanciare o compen-
non influisce particolarmente sulla sfe-
sanitario in maniera conforme agli stan-
sare con una o più estrazioni. Si definisce
ra della salute sistemica. Il clinico dovrà
dard riconosciuti dalla professione, ma
“bilanciante” l’estrazione del controlate-
sempre ottenere un’anamnesi medica
non lo garantisce in assoluto dai risvolti
rale della stessa arcata, mentre si defini-
e farmacologica del paziente e, nei casi
di un’eventuale responsabilità (penale,
sce “compensante” l’estrazione dell’omo-
dubbi, consultare il medico curante o lo
civile, disciplinare).
laterale dell’arcata opposta.
specialista. Occorre tenere conto anche
A tal riguardo, la valutazione della re-
Per la scelta tra estrazione compensante
dell’influenza della cura ortodontica sul
sponsabilità professionale medica è stata
e bilanciante si dovranno considerare:
sistema psichico relazionale.
recentemente rivisitata per effetto della
In alcuni casi si può rendere necessaria l’estrazione forzata di uno di questi ele-
quale molare richiede l’estrazione forzata, le condizioni generali del paziente, la malocclusione presente, gli elementi in fase di sviluppo (soprattutto secondi e terzi molari). Come regola generale l’estrazione compensante è raccomandata in caso di estrazione di un primo molare inferiore, per evitare la sovraeruzione del corrispondente superiore. Si noti che
mento del professionista alle disposizioni dettate dalle linee guida può certamente
Legge n. 189/2012 che all’art. 3 testual-
4. IL VALORE MEDICOLEGALE DELLE LINEE GUIDA AI FINI DELLA VALUTAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE E LA PRASSI ORTODONTICA
mente sancisce: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi, resta, comunque, fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giu-
esistono pochi dati a conferma dell’utilità
L’interesse medico-legale per il tema del-
dice, anche nella determinazione del ri-
di questo tipo di estrazione. L’estrazione
le linee guida, cronologicamente successi-
sarcimento del danno, tiene debitamen-
bilanciante viene raramente considerata
vo alla loro statuizione in ambito clinico,
te conto della condotta di cui al primo
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IN TEMA DI
tabile a colpa lieve o a colpa “non lieve”.
n. 8940, nessuna pronuncia di livello cas-
di riferimento per la valutazione della
Sotto il profilo giuridico è innegabile che
sazionale intervenuta a contrasto).
responsabilità sanitaria è rappresentato
l’autorità giudiziaria, inquirente e/o giu-
Lo scopo della riforma è puramente quel-
dalla corrispondenza delle attività poste
dicante, nell’analisi retrospettiva della
lo di dare più marcati e circoscritti confi-
in essere dal professionista a un sistema
condotta del sanitario ponga la richiesta
ni all’ambito della colpa lieve, indicando
di condotte standardizzate di uno speci-
di verificare se questa sia stata confor-
nelle linee guida e nelle buone pratiche
fico settore, purché accreditate dalle so-
me ai criteri della migliore scienza del
accreditate i parametri cui rapportare il
cietà scientifiche. Se il sanitario si attiene
momento storico, come può esserlo la
giudizio sull’entità della colpa. La legge
alle linee guida pone in essere una depe-
corretta applicazione di una linea guida
che è stata approvata pone certamente
nalizzazione della propria responsabilità,
consolidata dalla scienza medica.
un ammontare di questioni che andranno
che per effetto di ciò può essere esclusa
L’art. 3 della nuova legge, norma che fa
chiarite: a cominciare da quelle relative ai
o attenuata, mentre sotto il profilo civi-
da perno alla regolamentazione della re-
contenuti di linee guida e buone pratiche
listico il nuovo assetto normativo opera
sponsabilità medica, non stravolge l’inte-
(quali sono le fonti? Quali le procedure di
esclusivamente ai fini di un’attenuazione
ra disciplina né deresponsabilizza l’eser-
raccolta e valutazione dei dati scientifici?
del grado della colpa.
cente la professione sanitaria.
Quali, precisamente, i mezzi di diffusio-
In sintesi, se il sanitario segue le linee
Sul piano penale, la legge opera come
ne per renderle conoscibili?). È stato poi
guida ma commette un errore, oppure
causa di esclusione della colpa nel caso di
formulato il dubbio che l’art. 3 della nuo-
pur aderendo a esse decide di discostar-
ipotesi lieve, mentre su quello civile ope-
va legge violi il principio di uguaglianza
sene per le peculiarità del caso concreto,
ra semmai ai soli fini di un’attenuazione
costituzionalmente garantito, in quanto
motivando le ragioni del proprio scosta-
della responsabilità nel caso di condotte
riserverebbe un ingiustificato privilegio
mento (è per esempio il caso del tratta-
ugualmente “lievi”. Non sussiste nemme-
di non punibilità agli operatori sanitari,
mento ortodontico in presenza di fattori
no alcuna spinta nella direzione di ridur-
come si vedrà oltre. Tali questioni, e molte
“limitanti” il raggiungimento degli obiet-
re la responsabilità dei medici alla sola
altre, sono già state portate all’attenzione
tivi attesi), risponderà solo a titolo di col-
ipotesi extracontrattuale dell’art. 2043
della Corte Costituzionale, la quale però
pa grave (violazione della diligenza mi-
c.c. ma rimane anzi pienamente esperi-
fino a oggi non si è espressa in merito.
nima) che si concretizza nella negligente
bile, dal cittadino danneggiato, l’azione
In definitiva, appare saggio apprezzare che
applicazione della prescrizione accredita-
per inesatto adempimento contrattuale
sia finalmente intervenuta una normativa
ta dalla comunità scientifica [16].
ex art. 1218 c.c.
di fonte parlamentare laddove, ormai da
Nell’ipotesi in cui il professionista venga
Nonostante l’acceso dibattito scaturito sul
tempo, la materia procedeva per creazioni
chiamato a rispondere per responsabilità
tema e alcune pronunce a favore dell’in-
giurisprudenziali. Si tratta del primo pas-
professionale, la valutazione del giudice
terpretazione dell’art. 3 come indicazione
so necessario per raggiungere quel con-
– in accordo con il nuovo modello nor-
di sola responsabilità extracontrattuale (si
temperamento tra le istanze di giustizia
mativo – si baserà innanzitutto sull’ac-
veda, in periodo recentissimo, Tribunale
e il sereno svolgimento della professione
certamento dell’esistenza di linee guida
di Milano 2 febbraio 2014) tuttavia la li-
medica che è l’obiettivo cui tendere.
o pratiche mediche accreditate presso la
nea giurisprudenziale e dottrinale di pre-
Un altro aspetto si correla alla valenza di
comunità scientifica per l’esecuzione del-
valenza, ancor oggi a distanza di un paio
una mancata utilizzazione di linee guida
lo specifico atto sanitario; se l’atto sanita-
d’anni dall’emanazione della riforma, se-
ai fini di eventuali responsabilità. Questo
rio sia stato compiuto concretamente nel
guita affermando che la norma, “quando
tema s’incentra sull’analisi dell’art. 40,
rispetto delle prescrizioni fissate in tali
dice che resta comunque fermo l’obbligo
comma 2, c.p., secondo cui “non impedi-
direttive per una determinata attività dia-
di cui all’art. 2043 c.c., dev’essere inter-
re un evento che si ha l’obbligo giuridico
gnostica e/o terapeutica; sull’eventualità
pretata nel senso che il legislatore si è
di impedire, equivale a cagionarlo”. Per
(anche) di mancata adesione delle linee
soltanto preoccupato di escludere l’irrile-
stabilire se sussista una responsabilità
guida qualora il loro utilizzo fosse stato
vanza della colpa lieve anche in ambito di
dell’imputato occorre accertare in ordine
ritenuto inadeguato nel caso specifico; e
responsabilità extracontrattuale civilisti-
progressivo, dando ovviamente per asso-
infine, in caso di errore, se esso sia impu-
ca” (Cassazione 17 aprile 2014, Sentenza
dato il verificarsi dell’evento, l’esistenza
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Medicina legale
periodo”. Ne discende che il parametro
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Medicina legale
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della condotta (in questo caso omissiva),
grado di validità in accordo con l’autenti-
del nesso di causalità e quindi della col-
ca natura dell’arte medica.
pa. L’indagine attinente alla colpa deve
In conclusione si può desumere che le li-
dimostrare la prevedibilità e prevenibilità
nee guida rappresentino attualmente im-
dell’evento, con riferimento alle concrete
portanti e utili strumenti per la codifica-
situazioni del caso [17]. Per individua-
zione temporanea di condotte diagnosti-
re un nesso di causalità materiale tra la
che e terapeutiche, con carattere di orien-
condotta omissiva e l’evento si richiede,
tamento e non di tassatività assoluta; in
ovviamente, un duplice livello di valuta-
questo contesto va applicato il principio
zione – quello scientifico e quello obietti-
della personalizzazione dei trattamenti
vo – che poi compendieranno il giudizio
medico-chirurgici (di recente codificata
giuridico. Il giudizio retrospettivo dovrà
in dottrina medico-legale come “medi-
prendere in considerazione quelle linee
cina della scelta”) – e proprio la deroga
guida che indicheranno approcci terapeu-
a questa esigenza, anzi, può costituire
tici idonei, con certezza o quasi certezza,
in non pochi casi una violazione colposa
a guarire.
da parte del medico delle regole generali
Qualora si dimostrasse l’esistenza di una
di diligenza e prudenza – a sostegno di
tale linea guida verrebbe accertato che
un’effettiva alleanza terapeutica tra pro-
sarebbe stato scientificamente possibile
fessionista e paziente/cliente [18,19].
impedire l’evento se il sanitario fosse in-
In ambito ortodontico tanto più si im-
tervenuto secondo le sue indicazioni.
pongono la conoscenza delle linee guida
Nel caso di linee guida tra loro contra-
e la loro ragionata adozione in vista della
stanti, la scelta riguardo a quella più affi-
pianificazione del trattamento di soggetti
dabile per la valutazione di eventuali re-
di minore età, ambito nel quale esse espli-
sponsabilità, ai sensi dell’art. 40, comma
cheranno appieno il loro effetto “protet-
2, c.p., spetta inevitabilmente al giudice
tivo” e di ripartizione del beneficio assi-
(su suggerimento dei periti) con la preci-
stenziale tra professionista e paziente.
sazione che tuttavia non può trattarsi di una scelta discrezionale, bensì improntata sulla base del loro diverso grado di evidenza scientifica. La prudenza, che pur s’impone nel giudizio retrospettivo in tema di responsabilità, richiede comunque l’adozione di tale strumento di
CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
di affidabilità nell’accertamento dell’esistenza del potere scientifico di impedire l’evento. Solo in questi termini deve es-
(evidence-based medicine), intendendosi
dotta, bensì orientamenti dotati di vario
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per leges non già vere e proprie leggi da cui desumere inderogabili norme di con-
7.
BIBLIOGRAFIA
sere interpretata la natura di leges artis delle conoscenze e della prassi medica
6.
FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti per il presente studio.
verifica che, pur non essendo perfetto, può orientare con un sufficiente margine
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