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Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia
Quaderni Italiani di Psichiatria 2012;31(3):84—91
Disponibile online all'indirizzo www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/quip
REVIEW ARTICLE
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia Dual diagnosis and severity score: a study in the Prison of Perugia Sandro Elisei a,∗, Massimiliano Piselli b, Michela Quadrini a, Norma Verdolini c a
Sezione di Psichiatria, Psicologia Clinica e Riabilitazione Psichiatrica, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia b Area Funzionale Omogenea di Psichiatria, AUSL 3 dell’Umbria c Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università degli Studi di Perugia Ricevuto il 3 giugno 2012; accettato il 27 giugno 2012 Disponibile online il 25 luglio 2012
PAROLE CHIAVE Disturbi da uso di sostanze; Disturbi psichiatrici; Doppia diagnosi; Indici di gravità.
KEY WORDS Substance use disorders; Psychiatric disorders; Dual diagnosis; Severity ratings.
Riassunto Introduzione: La doppia diagnosi è una situazione comune nelle carceri e ha una ricaduta sul decorso e sull’esito del trattamento. Lo studio valuta la prevalenza di doppia diagnosi tra i detenuti nel Carcere di Perugia e i profili di gravità associati. Materiali e metodi: L’Addiction Severity Index-X (ASI-X) e la Structured Clinical Interview (SCID-I) sono stati somministrati a 245 detenuti nuovi giunti, sette giorni dopo l’ingresso in carcere, tra agosto e dicembre 2005. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il test t per le variabili continue, il test U di Mann-Whitney per le variabili non parametriche al fine di comparare le medie, il test del 2 per le variabili categoriali e il test esatto di Fisher per stimare gli odds ratio. Risultati: Il 20% dei detenuti che hanno fornito il consenso allo studio avevano comorbilità tra disordini psichiatrici e disordini correlati a sostanze. Comparando le medie dei punteggi compositi dell’ASI-X sono state individuate differenze significative (p < 0,01) soprattutto per le aree relative a problemi psichiatrici, droghe e alcol tra i detenuti con e senza doppia diagnosi. Conclusioni: I profili di gravità delle aree comunemente compromesse nei soggetti con disturbi correlati a sostanze e/o disturbi psichiatrici sono significativamente peggiori nei detenuti con doppia diagnosi, soprattutto in riferimento alla sintomatologia ansioso-depressiva, al discontrollo dei comportamenti aggressivi, alla prescrizione di farmaci e ai tentativi suicidari. © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
∗ Corrispondenza: Sandro Elisei, Sezione di Psichiatria, Psicologia Clinica e Riabilitazione Psichiatrica, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia, p.zzale S. Menghini, 06132 Sant’ Andrea delle Fratte (PG). E-mail: [email protected] (S. Elisei).
0393-0645/$ – see front matter © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. http://dx.doi.org/10.1016/j.quip.2012.06.002
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia
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Abstract Introduction: Dual diagnosis is a common condition in prisons and has got a relapse on the course and on the outcome of the treatment. The study values the prevalence of dual diagnosis among detainees in the Prison of Perugia and the severity ratings associated. Materials and methods: Addiction Severity Index-X (ASI-X) and Structured Clinical Interview (SCID-I) were administered to 245 newly detainees, seven days after their admission, from August to December 2005. As for statistical analysis, we used t-test for continuous variables and Mann—Whitney U-test for non parametric variables in order to compare the averages, 2 -test to analyze categorial variables and the Fisher’s exact test to estimate the odds ratios. Results: Twenty of the 100 detainees that gave consensus to the study had comorbid substance use and psychiatric disorders. Comparing the averages of the ASI-X’s composite scores we found significant differences (p < 0.01) mainly for the areas psychiatric problems, drugs and alcohol between dual diagnosis detainees and no dual diagnosis prisoners. Conclusions: Severity ratings of the areas that are commonly compromised in subjects with substance use disorders and/or psychiatric disorders are significantly worse in detainees with dual diagnosis, mainly in reference to anxious—depressive symptomatology, difficulty to control aggressive behaviours, drugs prescription and suicide attempts. © 2012 Elsevier Srl. All rights reserved.
Introduzione Con l’espressione doppia diagnosi (DD) s’intende la presenza nella stessa persona di un comportamento tossicomanico, spesso con abuso di più sostanze, e di un disturbo psichiatrico (PD) [1]. Il termine DD sembra aver acquisito oggi i caratteri di una ‘‘parola chiave’’ che, oltre a segnalare un’evoluzione scientifica e culturale, richiama alcune problematiche di grande interesse per gli operatori del settore. La rilevanza del fenomeno, la sua costante ricaduta sul decorso e sull’esito dei trattamenti rappresentano un’importante sfida per il clinico impegnato nel recupero della dimensione psicopatologica di questi pazienti [1—3]. Al di fuori della realtà carceraria, evidenze sempre più consolidate mostrano quanto sia consistente la prevalenza della DD nei pazienti che approdano ai servizi per la cura. In Europa la prevalenza dei disturbi correlati a uso di sostanze in comorbilità con i disturbi psichiatrici varia dal 16,7% al 73% [4—7]. Negli Stati Uniti le ricerche riportano quote comprese tra il 28% e il 54% [8,9]. In Italia si riscontrano prevalenze tra il 26% e il 59% [2,10,11]. La variabilità riscontrata dipende, in parte, da fattori quali la metodologia di assessment e i criteri utilizzati per porre diagnosi, i setting del trattamento, le caratteristiche demografiche o degli utenti dei servizi [2]. La situazione inerente i disturbi mentali in ambito carcerario è oggi un problema particolarmente rilevante. La relazione tra uso/abuso di sostanze e criminalità è notoriamente significativa, soprattutto se si considerano la violazione delle leggi sulle droghe e i reati commessi sotto l’influenza di sostanze [12,13]. In ambito penitenziario, perciò, la DD è una realtà particolarmente diffusa e gli studi rilevano una prevalenza estremamente variabile: dal 10% al 90% nell’America del Nord [14—17], il 31% in Canada [18], dal 26% al 41% nel Regno Unito [19—21], il 28% in Danimarca [22]. In Italia, due recenti studi hanno messo in evidenza una prevalenza di DD tra i detenuti del 35% [23] e del 20,9% [24]. In riferimento ad alcuni aspetti psicopatologici dei detenuti portatori di abuso di sostanze correlato a disturbi
psichiatrici, la letteratura evidenzia che i soggetti con DD presentano un rischio suicidario più elevato [25,26] e una maggiore frequenza sia di ‘‘revolving door’’ [27] sia di comportamenti violenti [28,29]. Le caratteristiche di genere dei detenuti con DD sembrano essere associate a differenze nella prevalenza dei disturbi mentali: i disturbi psicotici e bipolari sono più rappresentati nel sesso maschile, i disturbi dell’umore e d’ansia in quello femminile, l’uso di più sostanze è maggiore nei detenuti maschi [26,30,31]. La presenza di DD sembra influenzare prognosi, trattamento e outcome [32,33]; l’eterogeneità della presentazione clinica e della severità sintomatologica, la maggiore gravità delle problematiche psicologiche, fisiche e sociali [34—39] sembrano incidere sui costi sociali che gravano sul sistema sanitario e legale [40]. Gli scopi del presente studio sono: definire la prevalenza di DD nei detenuti nuovi giunti della sezione maschile della Casa Circondariale di Perugia e analizzare i profili di gravità dei soggetti con DD, in particolare nell’area dei disturbi psichiatrici.
Materiali e metodi Lo studio si è svolto nell’ambito della convenzione tra la Scuola di Specializzazione in Psichiatria dell’Università degli Studi di Perugia e il Centro Clinico della Casa Circondariale di Perugia ed è stato approvato dal Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria per l’Umbria (PRAP) e dalla Società Italiana di Psichiatria (SIP). La ricerca si è svolta con la collaborazione della dottoressa Karen Abram, direttore associato dell’Università di Chicago. I criteri di inclusione nello studio prevedevano: • età compresa fra 18 e 65 anni; • acquisizione del consenso informato alla partecipazione allo studio, previa descrizione del progetto e delle procedure; • una buona conoscenza della lingua italiana. La somministrazione delle interviste era programmata almeno dopo una settimana dall’ingresso in carcere, allo
86 scopo di consentire ai reclusi una detossificazione dalle sostanze eventualmente assunte nel giorno o nel periodo antecedente la carcerazione, permettere loro di abituarsi alla detenzione ed escludere, o quantomeno ridurre, il possibile peggioramento della sintomatologia in reazione all’arresto. Ai detenuti si forniva l’informazione che la partecipazione allo studio non avrebbe comportato compensi, privilegi o riduzioni della pena. Per quanto riguarda la metodologia, lo studio prevedeva la somministrazione: • di un questionario strutturato per la raccolta di caratteristiche sociodemografiche quali genere, stato civile, scolarità, età e occupazione; • dell’Addiction Severity Index-X (ASI-X) [41]; • della Structured Clinical Interview (SCID-I) [42,43]. L’ASI-X fornisce profili di funzionamento in alcune aree tipicamente compromesse della vita di alcolisti e tossicodipendenti: area medica, funzionamento lavorativo, problemi legali, abuso di sostanze, abuso di alcol, problemi familiari e sociali e area psichiatrica. La somministrazione richiede circa 40 minuti. Per ciascuna area si ricavano due tipi di risultati: i Severity Ratings (SR) e i Composite Scores (CS). I valori di gravità (SR) sono raggruppati in tre livelli: ‘‘basso’’ (espresso da un punteggio compreso fra 0 e 3), ‘‘medio’’ (da 4 a 6) e ‘‘alto’’ (da 7 a 9). Il calcolo dei CS, espresso con un valore da 0 a 1, consente una valutazione empirica secondo una coerenza interna ed esprime un indice con oggettività più affidabile. La SCID-I è un’intervista semistrutturata che valuta la presenza di disturbi psichiatrici in Asse I, secondo i criteri descrittivi del DSM-IV-TR. La somministrazione richiede circa 30 minuti. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il test t per le variabili continue e il test U di Mann-Whitney per le variabili non parametriche al fine di comparare le medie. Le variabili categoriali sono state analizzate con il test del 2 e il test esatto di Fisher unito alla formula di Mantell-Hasenzel per stimare gli odds ratio (OR) con intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Sono stati considerati significativi valori di p < 0,05. Le analisi statistiche sono state condotte con il software SPSS (versione 12.0).
S. Elisei et al. media inferiore, il 31% un diploma di scuola superiore. Prima dell’arresto il 26% svolgeva lavori manuali semispecializzati (per esempio ausiliario sanitario, imbianchino, autista, guardiano) e il 16% era costituito da impiegati, mentre il 42% era disoccupato. Il 61% dei detenuti era celibe, il 29% separato o divorziato. Prevalenza della doppia diagnosi La prevalenza della DD tra i nuovi giunti, nel periodo osservato, era del 20%. Il 52% dei detenuti non presentava disturbi psichiatrici o disturbi correlati a sostanze (ND), il 22% presentava solo disturbi correlati a sostanze (MD), il 6% aveva la diagnosi di solo disturbo psichiatrico (PD) (tab. I) In riferimento alla popolazione tossicodipendente, la prevalenza di DD era del 45% Per quanto riguarda i detenuti affetti da disturbi psichiatrici, il 16% aveva una diagnosi in Asse I di disturbo dell’umore, il 4% di schizofrenia o altri disturbi psicotici, il 3% presentava un disturbo somatoforme, il 2% un disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso, 1% disturbo d’ansia.
Profili di gravità Il confronto delle medie dei CS dei quattro gruppi della popolazione carceraria evidenzia differenze statisticamente significative (p < 0,01) soprattutto per le aree relative a problemi psichiatrici, sostanze e alcol; sono significative (p < 0,05) anche le aree medica e del lavoro. Non si rilevano, invece, differenze significative nell’area ‘‘legale’’ (tab. II). Nell’ambito della popolazione tossicodipendente, il confronto delle variabili ‘‘età di inizio’’, ‘‘anni di uso/abuso’’ e ‘‘profilo tossicofilico’’ (tabb. III-V) non ha evidenziato differenze significative. I dati permettono comunque di evidenziare che la giovane età adulta è la fascia d’età in cui maggiormente si rileva l’inizio dell’abuso di sostanze; la durata, espressa in anni, dell’uso/abuso di sostanze varia da 4,60 a 14,61 anni, anche in base al tipo di sostanza utilizzata e alla presenza di monodiagnosi o DD. Si rileva infatti, che il periodo di uso/abuso di sostanze come cocaina e amfetamine è leggermente più lungo per i reclusi con DD rispetto a quelli con solo disturbo correlato a sostanze; questi
Risultati I dati dello studio sono relativi al periodo di osservazione 1◦ agosto 2005-31 dicembre 2005. In cinque mesi vi sono stati 245 nuovi ingressi in carcere: 100 detenuti (41%) hanno fornito il loro consenso e completato l’intervista, 106 (43%) sono stati trasferiti prima di una settimana di permanenza, 27 (5%) hanno rifiutato il consenso, 12 detenuti (5%) hanno interrotto l’intervista per motivi diversi
Caratteristiche sociodemografiche L’età media dei 100 reclusi esaminati era di 33,6 anni (± 10,7 DS). Il 50% aveva acquisito un diploma di licenza
Tabella I diagnosi.
Distribuzione della popolazione carceraria per
Diagnosi
(%)
Nessun disturbo psichiatrico e nessun disturbo da abuso di sostanze
52
Disturbi da abuso di sostanze
22
Disturbi psichiatrici
6
Doppia diagnosi
20
Totale
100
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia Tabella II
87
per via endovenosa sono più numerosi per la monodiagnosi (12,90 anni) rispetto alla DD (in media 7,67 anni).
Valori medi dei CS. Diagnosi (valori medi)
Area
ND
MD
DD
PD
p
Medica
0,08
0,17
0,18
0,43
< 0,05
Lavoro
0,47
0,71
0,78
0,50
< 0,05
Alcol
0,09
0,23
0,37
0,10
< 0,01
Sostanze
0,00
0,27
0,32
0,09
< 0,01
Legale
0,52
0,54
0,66
0,61
NS
Sociale
0,08
0,15
0,27
0,16
< 0,01
Psichiatrica
0,02
0,09
0,55
0,30
< 0,01
Legenda: CS = composite scores; ND = assenza di disturbi psichiatrici o disturbi correlati a sostanze; MD = presenza solo di disturbi correlati a sostanze; DD = doppia diagnosi; PD = diagnosi di solo disturbo psichiatrico: NS = non significativo.
ultimi, però, sembrano avere più anni di uso di eroina e metadone. Analizzando le variabili del profilo tossicofilico si osserva che l’età della prima somministrazione endovena di sostanze è più avanzata per la DD (24,11 anni in media) rispetto alla monodiagnosi (19,70 anni), mentre gli anni di uso di sostanze
Profili di gravità dell’area psichiatrica Il confronto dei profili di gravità dell’area psichiatrica evidenzia una differenza statisticamente significativa (p < 0,05) nell’intervallo ‘‘alto’’ dei SR per i detenuti che presentano DD (fig. 1). Analizzando item specifici dell’area dei disturbi psichiatrici mediante i CS, si rileva che i portatori di DD presentano differenze statisticamente significative (p < 0,05) per: ‘‘depressione grave’’, ‘‘ansia’’, ‘‘difficoltà di concentrazione e attenzione’’, ‘‘pensieri suicidari’’, ‘‘comportamento violento’’ e ‘‘prescrizioni farmacologiche’’, sia lifetime sia negli ultimi 30 giorni (fig. 2). Nel gruppo della DD le ‘‘allucinazioni’’ e i ‘‘tentati suicidi’’ (fig. 3) sono statisticamente significativi (p < 0,01) solo lifetime e i tentativi di suicidio sono presenti lifetime anche nei detenuti che hanno solo disturbi psichiatrici, con una significatività di p < 0,05.
Discussione Nella popolazione carceraria, i detenuti portatori di un disturbo da uso di sostanze in concomitanza con
100
60
80
50
60
40 84,6
59,1
30
40
20
20
36,4
10 15,4
0 Bassa
0
Nessuna diagnosi
Media Alta
0 Bassa
4,5
Monodiagnosi
Media Alta
50
70 60
40
50 30
40 30
65
20 10
5
33,3
50
10
30
0 Bassa
Doppia diagnosi
20
16,7
0 Bassa Media Alta
Figura 1
Solo diagnosi psichiatrica
Profili di gravità: area psichiatrica (p < 0,05).
Media Alta
88
S. Elisei et al.
60
120
*
50
100
40
80
30
60
20
40
10
20
0
* *
0 ND
MD
Depressione grave ultimi 30 gg
50
DD
SP
ND
Depressione grave lifetime
MD Ansia negli ultimi 30 gg
70
*
DD
SP
Ansia lifetime
*
60
40
50
30
40 20
30
10
20 10
0 ND
MD
DD
SP
0 ND
MD
DD
SP
Difficoltà concentrazione e attenzione ultimi 30 gg Difficoltà attenzione e concentrazione lifetime
45
Pensieri suicidari ultimi 30 gg
60
*
40
Pensieri suicidari lifetime
*
50
35
40
30 25
*
30
20
20
15 10
10
5
0
0 ND
MD
Comportamento violento ultimi 30 gg
DD
SP
ND
MD
DD
SP
Comportamento violento lifetime
* p < 0,05
Prescrizioni farmacologiche ultimi 30 gg
Prescrizioni farmacologiche lifetime
Figura 2 Area psichiatrica: item ‘‘depressione grave’’, ‘‘ansia’’, ‘‘difficoltà di concentrazione e attenzione’’, ‘‘pensieri suicidari’’, ‘‘comportamento violento’’, ‘‘prescrizioni farmacologiche’’ (p < 0,05).
un disturbo psichiatrico costituiscono ormai una popolazione significativa dal punto di vista sia quantitativo sia qualitativo. In accordo con un recente lavoro di Casares-López et al. [44], analizzare specifiche procedure diagnostiche e percorsi clinico-terapeutico-organizzativi per la DD in ambito carcerario è diventato ormai un’esigenza necessaria.
L’ASI appare uno strumento di valutazione valido e affidabile quando viene utilizzato con persone tossicodipendenti che presentano in contemporanea un disturbo psichiatrico [45,46]. Anche in ambito carcerario l’ASI si è dimostrato capace di distinguere i diversi profili di gravità delle aree notoriamente interessate nei soggetti con DD e, quindi, di mettere gli operatori nelle condizioni di pianificare più correttamente i loro interventi [47].
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia
35
89
35
*
*
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
*
0
0 ND
MD
DD
Allucinazioni ultimi 30 gg
ND
SP
MD TS ultimi 30 gg
Allucinazioni lifetime
DD
SP
TS lifetime
* p < 0,01
Figura 3
Tabella III
Area psichiatrica: item ‘‘allucinazioni’’ e ‘‘tentati suicidi’’.
Età di inizio. Monodiagnosi (valore medio)
± DS
Doppia diagnosi (valore medio)
± DS
p
Alcol
18,25
4,83
20,38
6,66
NS
Eroina
20,93
5,12
21,68
7,56
NS
Metadone
25,15
5,30
25,57
8,75
NS
Cocaina
24,94
7,43
22,29
6,22
NS
Amfetamine
20,20
4,65
18,00
3,46
NS
Cannabis
17,11
5,14
16,38
3,47
NS
Politossicodipendenza
23,80
5,80
25,67
3,56
NS
Monodiagnosi (valore medio)
± DS
Doppia diagnosi (valore medio)
± DS
p
Alcol
10,75
4,83
10,77
9,03
NS
Eroina
11,80
8,29
8,95
7,30
NS
Metadone
6,08
7,30
4,71
7,07
NS
Cocaina
6,75
5,47
7,47
6,18
NS
Amfetamine
4,60
3,28
7,33
11,84
NS
Cannabis
14,61
6,49
14,00
5,47
NS
Politossicodipendenza
4,60
2,96
4,67
3,83
NS
Sostanza
Tabella IV
Anni di uso/abuso.
Sostanza
90 Tabella V
S. Elisei et al. Profilo tossicofilico. Monodiagnosi (valore medio)
± DS
Doppia diagnosi (valore medio)
± DS
p
Età della prima somministrazione per via endovenosa
19,70
7,43
24,11
12,40
NS
Anni di uso per via endovenosa
12,90
8,95
7,67
6,30
NS
Sostanza
Conclusioni L’analisi dei dati dello studio condotto per cinque mesi nella Casa Circondariale di Perugia consente di rilevare che la prevalenza della DD nei nuovi giunti è del 20%. Nell’ambito della popolazione carceraria tossicodipendente, il 45% risulta positivo alla DD. Gli indici di gravità delle aree che notoriamente appaiono compromesse nei soggetti con un disturbo da abuso di sostanze e/o un disturbo psichiatrico risultano peggiori in modo significativo nei detenuti con DD rispetto agli altri gruppi, con l’esclusione dell’area ‘‘legale’’ che non presenta differenze rilevanti. Nello specifico, il livello di gravità dell’area dei disturbi psichiatrici sembra oggettivamente peggiore per quanto riguarda la sintomatologia ansioso-depressiva, la difficoltà al controllo dei comportamenti aggressivi, la prescrizione di farmaci e i tentativi suicidari. I tentativi di suicidio appaiono significativamente più frequenti lifetime sia nei detenuti con DD sia in quelli che presentano solo disturbi psichiatrici.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
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Disponibile online all'indirizzo www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/quip
REVIEW ARTICLE
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia Dual diagnosis and severity score: a study in the Prison of Perugia Sandro Elisei a,∗, Massimiliano Piselli b, Michela Quadrini a, Norma Verdolini c a
Sezione di Psichiatria, Psicologia Clinica e Riabilitazione Psichiatrica, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia b Area Funzionale Omogenea di Psichiatria, AUSL 3 dell’Umbria c Scuola di Specializzazione in Psichiatria, Università degli Studi di Perugia Ricevuto il 3 giugno 2012; accettato il 27 giugno 2012 Disponibile online il 25 luglio 2012
PAROLE CHIAVE Disturbi da uso di sostanze; Disturbi psichiatrici; Doppia diagnosi; Indici di gravità.
KEY WORDS Substance use disorders; Psychiatric disorders; Dual diagnosis; Severity ratings.
Riassunto Introduzione: La doppia diagnosi è una situazione comune nelle carceri e ha una ricaduta sul decorso e sull’esito del trattamento. Lo studio valuta la prevalenza di doppia diagnosi tra i detenuti nel Carcere di Perugia e i profili di gravità associati. Materiali e metodi: L’Addiction Severity Index-X (ASI-X) e la Structured Clinical Interview (SCID-I) sono stati somministrati a 245 detenuti nuovi giunti, sette giorni dopo l’ingresso in carcere, tra agosto e dicembre 2005. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il test t per le variabili continue, il test U di Mann-Whitney per le variabili non parametriche al fine di comparare le medie, il test del 2 per le variabili categoriali e il test esatto di Fisher per stimare gli odds ratio. Risultati: Il 20% dei detenuti che hanno fornito il consenso allo studio avevano comorbilità tra disordini psichiatrici e disordini correlati a sostanze. Comparando le medie dei punteggi compositi dell’ASI-X sono state individuate differenze significative (p < 0,01) soprattutto per le aree relative a problemi psichiatrici, droghe e alcol tra i detenuti con e senza doppia diagnosi. Conclusioni: I profili di gravità delle aree comunemente compromesse nei soggetti con disturbi correlati a sostanze e/o disturbi psichiatrici sono significativamente peggiori nei detenuti con doppia diagnosi, soprattutto in riferimento alla sintomatologia ansioso-depressiva, al discontrollo dei comportamenti aggressivi, alla prescrizione di farmaci e ai tentativi suicidari. © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
∗ Corrispondenza: Sandro Elisei, Sezione di Psichiatria, Psicologia Clinica e Riabilitazione Psichiatrica, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia, p.zzale S. Menghini, 06132 Sant’ Andrea delle Fratte (PG). E-mail: [email protected] (S. Elisei).
0393-0645/$ – see front matter © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. http://dx.doi.org/10.1016/j.quip.2012.06.002
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia
85
Abstract Introduction: Dual diagnosis is a common condition in prisons and has got a relapse on the course and on the outcome of the treatment. The study values the prevalence of dual diagnosis among detainees in the Prison of Perugia and the severity ratings associated. Materials and methods: Addiction Severity Index-X (ASI-X) and Structured Clinical Interview (SCID-I) were administered to 245 newly detainees, seven days after their admission, from August to December 2005. As for statistical analysis, we used t-test for continuous variables and Mann—Whitney U-test for non parametric variables in order to compare the averages, 2 -test to analyze categorial variables and the Fisher’s exact test to estimate the odds ratios. Results: Twenty of the 100 detainees that gave consensus to the study had comorbid substance use and psychiatric disorders. Comparing the averages of the ASI-X’s composite scores we found significant differences (p < 0.01) mainly for the areas psychiatric problems, drugs and alcohol between dual diagnosis detainees and no dual diagnosis prisoners. Conclusions: Severity ratings of the areas that are commonly compromised in subjects with substance use disorders and/or psychiatric disorders are significantly worse in detainees with dual diagnosis, mainly in reference to anxious—depressive symptomatology, difficulty to control aggressive behaviours, drugs prescription and suicide attempts. © 2012 Elsevier Srl. All rights reserved.
Introduzione Con l’espressione doppia diagnosi (DD) s’intende la presenza nella stessa persona di un comportamento tossicomanico, spesso con abuso di più sostanze, e di un disturbo psichiatrico (PD) [1]. Il termine DD sembra aver acquisito oggi i caratteri di una ‘‘parola chiave’’ che, oltre a segnalare un’evoluzione scientifica e culturale, richiama alcune problematiche di grande interesse per gli operatori del settore. La rilevanza del fenomeno, la sua costante ricaduta sul decorso e sull’esito dei trattamenti rappresentano un’importante sfida per il clinico impegnato nel recupero della dimensione psicopatologica di questi pazienti [1—3]. Al di fuori della realtà carceraria, evidenze sempre più consolidate mostrano quanto sia consistente la prevalenza della DD nei pazienti che approdano ai servizi per la cura. In Europa la prevalenza dei disturbi correlati a uso di sostanze in comorbilità con i disturbi psichiatrici varia dal 16,7% al 73% [4—7]. Negli Stati Uniti le ricerche riportano quote comprese tra il 28% e il 54% [8,9]. In Italia si riscontrano prevalenze tra il 26% e il 59% [2,10,11]. La variabilità riscontrata dipende, in parte, da fattori quali la metodologia di assessment e i criteri utilizzati per porre diagnosi, i setting del trattamento, le caratteristiche demografiche o degli utenti dei servizi [2]. La situazione inerente i disturbi mentali in ambito carcerario è oggi un problema particolarmente rilevante. La relazione tra uso/abuso di sostanze e criminalità è notoriamente significativa, soprattutto se si considerano la violazione delle leggi sulle droghe e i reati commessi sotto l’influenza di sostanze [12,13]. In ambito penitenziario, perciò, la DD è una realtà particolarmente diffusa e gli studi rilevano una prevalenza estremamente variabile: dal 10% al 90% nell’America del Nord [14—17], il 31% in Canada [18], dal 26% al 41% nel Regno Unito [19—21], il 28% in Danimarca [22]. In Italia, due recenti studi hanno messo in evidenza una prevalenza di DD tra i detenuti del 35% [23] e del 20,9% [24]. In riferimento ad alcuni aspetti psicopatologici dei detenuti portatori di abuso di sostanze correlato a disturbi
psichiatrici, la letteratura evidenzia che i soggetti con DD presentano un rischio suicidario più elevato [25,26] e una maggiore frequenza sia di ‘‘revolving door’’ [27] sia di comportamenti violenti [28,29]. Le caratteristiche di genere dei detenuti con DD sembrano essere associate a differenze nella prevalenza dei disturbi mentali: i disturbi psicotici e bipolari sono più rappresentati nel sesso maschile, i disturbi dell’umore e d’ansia in quello femminile, l’uso di più sostanze è maggiore nei detenuti maschi [26,30,31]. La presenza di DD sembra influenzare prognosi, trattamento e outcome [32,33]; l’eterogeneità della presentazione clinica e della severità sintomatologica, la maggiore gravità delle problematiche psicologiche, fisiche e sociali [34—39] sembrano incidere sui costi sociali che gravano sul sistema sanitario e legale [40]. Gli scopi del presente studio sono: definire la prevalenza di DD nei detenuti nuovi giunti della sezione maschile della Casa Circondariale di Perugia e analizzare i profili di gravità dei soggetti con DD, in particolare nell’area dei disturbi psichiatrici.
Materiali e metodi Lo studio si è svolto nell’ambito della convenzione tra la Scuola di Specializzazione in Psichiatria dell’Università degli Studi di Perugia e il Centro Clinico della Casa Circondariale di Perugia ed è stato approvato dal Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria per l’Umbria (PRAP) e dalla Società Italiana di Psichiatria (SIP). La ricerca si è svolta con la collaborazione della dottoressa Karen Abram, direttore associato dell’Università di Chicago. I criteri di inclusione nello studio prevedevano: • età compresa fra 18 e 65 anni; • acquisizione del consenso informato alla partecipazione allo studio, previa descrizione del progetto e delle procedure; • una buona conoscenza della lingua italiana. La somministrazione delle interviste era programmata almeno dopo una settimana dall’ingresso in carcere, allo
86 scopo di consentire ai reclusi una detossificazione dalle sostanze eventualmente assunte nel giorno o nel periodo antecedente la carcerazione, permettere loro di abituarsi alla detenzione ed escludere, o quantomeno ridurre, il possibile peggioramento della sintomatologia in reazione all’arresto. Ai detenuti si forniva l’informazione che la partecipazione allo studio non avrebbe comportato compensi, privilegi o riduzioni della pena. Per quanto riguarda la metodologia, lo studio prevedeva la somministrazione: • di un questionario strutturato per la raccolta di caratteristiche sociodemografiche quali genere, stato civile, scolarità, età e occupazione; • dell’Addiction Severity Index-X (ASI-X) [41]; • della Structured Clinical Interview (SCID-I) [42,43]. L’ASI-X fornisce profili di funzionamento in alcune aree tipicamente compromesse della vita di alcolisti e tossicodipendenti: area medica, funzionamento lavorativo, problemi legali, abuso di sostanze, abuso di alcol, problemi familiari e sociali e area psichiatrica. La somministrazione richiede circa 40 minuti. Per ciascuna area si ricavano due tipi di risultati: i Severity Ratings (SR) e i Composite Scores (CS). I valori di gravità (SR) sono raggruppati in tre livelli: ‘‘basso’’ (espresso da un punteggio compreso fra 0 e 3), ‘‘medio’’ (da 4 a 6) e ‘‘alto’’ (da 7 a 9). Il calcolo dei CS, espresso con un valore da 0 a 1, consente una valutazione empirica secondo una coerenza interna ed esprime un indice con oggettività più affidabile. La SCID-I è un’intervista semistrutturata che valuta la presenza di disturbi psichiatrici in Asse I, secondo i criteri descrittivi del DSM-IV-TR. La somministrazione richiede circa 30 minuti. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati il test t per le variabili continue e il test U di Mann-Whitney per le variabili non parametriche al fine di comparare le medie. Le variabili categoriali sono state analizzate con il test del 2 e il test esatto di Fisher unito alla formula di Mantell-Hasenzel per stimare gli odds ratio (OR) con intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). Sono stati considerati significativi valori di p < 0,05. Le analisi statistiche sono state condotte con il software SPSS (versione 12.0).
S. Elisei et al. media inferiore, il 31% un diploma di scuola superiore. Prima dell’arresto il 26% svolgeva lavori manuali semispecializzati (per esempio ausiliario sanitario, imbianchino, autista, guardiano) e il 16% era costituito da impiegati, mentre il 42% era disoccupato. Il 61% dei detenuti era celibe, il 29% separato o divorziato. Prevalenza della doppia diagnosi La prevalenza della DD tra i nuovi giunti, nel periodo osservato, era del 20%. Il 52% dei detenuti non presentava disturbi psichiatrici o disturbi correlati a sostanze (ND), il 22% presentava solo disturbi correlati a sostanze (MD), il 6% aveva la diagnosi di solo disturbo psichiatrico (PD) (tab. I) In riferimento alla popolazione tossicodipendente, la prevalenza di DD era del 45% Per quanto riguarda i detenuti affetti da disturbi psichiatrici, il 16% aveva una diagnosi in Asse I di disturbo dell’umore, il 4% di schizofrenia o altri disturbi psicotici, il 3% presentava un disturbo somatoforme, il 2% un disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso, 1% disturbo d’ansia.
Profili di gravità Il confronto delle medie dei CS dei quattro gruppi della popolazione carceraria evidenzia differenze statisticamente significative (p < 0,01) soprattutto per le aree relative a problemi psichiatrici, sostanze e alcol; sono significative (p < 0,05) anche le aree medica e del lavoro. Non si rilevano, invece, differenze significative nell’area ‘‘legale’’ (tab. II). Nell’ambito della popolazione tossicodipendente, il confronto delle variabili ‘‘età di inizio’’, ‘‘anni di uso/abuso’’ e ‘‘profilo tossicofilico’’ (tabb. III-V) non ha evidenziato differenze significative. I dati permettono comunque di evidenziare che la giovane età adulta è la fascia d’età in cui maggiormente si rileva l’inizio dell’abuso di sostanze; la durata, espressa in anni, dell’uso/abuso di sostanze varia da 4,60 a 14,61 anni, anche in base al tipo di sostanza utilizzata e alla presenza di monodiagnosi o DD. Si rileva infatti, che il periodo di uso/abuso di sostanze come cocaina e amfetamine è leggermente più lungo per i reclusi con DD rispetto a quelli con solo disturbo correlato a sostanze; questi
Risultati I dati dello studio sono relativi al periodo di osservazione 1◦ agosto 2005-31 dicembre 2005. In cinque mesi vi sono stati 245 nuovi ingressi in carcere: 100 detenuti (41%) hanno fornito il loro consenso e completato l’intervista, 106 (43%) sono stati trasferiti prima di una settimana di permanenza, 27 (5%) hanno rifiutato il consenso, 12 detenuti (5%) hanno interrotto l’intervista per motivi diversi
Caratteristiche sociodemografiche L’età media dei 100 reclusi esaminati era di 33,6 anni (± 10,7 DS). Il 50% aveva acquisito un diploma di licenza
Tabella I diagnosi.
Distribuzione della popolazione carceraria per
Diagnosi
(%)
Nessun disturbo psichiatrico e nessun disturbo da abuso di sostanze
52
Disturbi da abuso di sostanze
22
Disturbi psichiatrici
6
Doppia diagnosi
20
Totale
100
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia Tabella II
87
per via endovenosa sono più numerosi per la monodiagnosi (12,90 anni) rispetto alla DD (in media 7,67 anni).
Valori medi dei CS. Diagnosi (valori medi)
Area
ND
MD
DD
PD
p
Medica
0,08
0,17
0,18
0,43
< 0,05
Lavoro
0,47
0,71
0,78
0,50
< 0,05
Alcol
0,09
0,23
0,37
0,10
< 0,01
Sostanze
0,00
0,27
0,32
0,09
< 0,01
Legale
0,52
0,54
0,66
0,61
NS
Sociale
0,08
0,15
0,27
0,16
< 0,01
Psichiatrica
0,02
0,09
0,55
0,30
< 0,01
Legenda: CS = composite scores; ND = assenza di disturbi psichiatrici o disturbi correlati a sostanze; MD = presenza solo di disturbi correlati a sostanze; DD = doppia diagnosi; PD = diagnosi di solo disturbo psichiatrico: NS = non significativo.
ultimi, però, sembrano avere più anni di uso di eroina e metadone. Analizzando le variabili del profilo tossicofilico si osserva che l’età della prima somministrazione endovena di sostanze è più avanzata per la DD (24,11 anni in media) rispetto alla monodiagnosi (19,70 anni), mentre gli anni di uso di sostanze
Profili di gravità dell’area psichiatrica Il confronto dei profili di gravità dell’area psichiatrica evidenzia una differenza statisticamente significativa (p < 0,05) nell’intervallo ‘‘alto’’ dei SR per i detenuti che presentano DD (fig. 1). Analizzando item specifici dell’area dei disturbi psichiatrici mediante i CS, si rileva che i portatori di DD presentano differenze statisticamente significative (p < 0,05) per: ‘‘depressione grave’’, ‘‘ansia’’, ‘‘difficoltà di concentrazione e attenzione’’, ‘‘pensieri suicidari’’, ‘‘comportamento violento’’ e ‘‘prescrizioni farmacologiche’’, sia lifetime sia negli ultimi 30 giorni (fig. 2). Nel gruppo della DD le ‘‘allucinazioni’’ e i ‘‘tentati suicidi’’ (fig. 3) sono statisticamente significativi (p < 0,01) solo lifetime e i tentativi di suicidio sono presenti lifetime anche nei detenuti che hanno solo disturbi psichiatrici, con una significatività di p < 0,05.
Discussione Nella popolazione carceraria, i detenuti portatori di un disturbo da uso di sostanze in concomitanza con
100
60
80
50
60
40 84,6
59,1
30
40
20
20
36,4
10 15,4
0 Bassa
0
Nessuna diagnosi
Media Alta
0 Bassa
4,5
Monodiagnosi
Media Alta
50
70 60
40
50 30
40 30
65
20 10
5
33,3
50
10
30
0 Bassa
Doppia diagnosi
20
16,7
0 Bassa Media Alta
Figura 1
Solo diagnosi psichiatrica
Profili di gravità: area psichiatrica (p < 0,05).
Media Alta
88
S. Elisei et al.
60
120
*
50
100
40
80
30
60
20
40
10
20
0
* *
0 ND
MD
Depressione grave ultimi 30 gg
50
DD
SP
ND
Depressione grave lifetime
MD Ansia negli ultimi 30 gg
70
*
DD
SP
Ansia lifetime
*
60
40
50
30
40 20
30
10
20 10
0 ND
MD
DD
SP
0 ND
MD
DD
SP
Difficoltà concentrazione e attenzione ultimi 30 gg Difficoltà attenzione e concentrazione lifetime
45
Pensieri suicidari ultimi 30 gg
60
*
40
Pensieri suicidari lifetime
*
50
35
40
30 25
*
30
20
20
15 10
10
5
0
0 ND
MD
Comportamento violento ultimi 30 gg
DD
SP
ND
MD
DD
SP
Comportamento violento lifetime
* p < 0,05
Prescrizioni farmacologiche ultimi 30 gg
Prescrizioni farmacologiche lifetime
Figura 2 Area psichiatrica: item ‘‘depressione grave’’, ‘‘ansia’’, ‘‘difficoltà di concentrazione e attenzione’’, ‘‘pensieri suicidari’’, ‘‘comportamento violento’’, ‘‘prescrizioni farmacologiche’’ (p < 0,05).
un disturbo psichiatrico costituiscono ormai una popolazione significativa dal punto di vista sia quantitativo sia qualitativo. In accordo con un recente lavoro di Casares-López et al. [44], analizzare specifiche procedure diagnostiche e percorsi clinico-terapeutico-organizzativi per la DD in ambito carcerario è diventato ormai un’esigenza necessaria.
L’ASI appare uno strumento di valutazione valido e affidabile quando viene utilizzato con persone tossicodipendenti che presentano in contemporanea un disturbo psichiatrico [45,46]. Anche in ambito carcerario l’ASI si è dimostrato capace di distinguere i diversi profili di gravità delle aree notoriamente interessate nei soggetti con DD e, quindi, di mettere gli operatori nelle condizioni di pianificare più correttamente i loro interventi [47].
Doppia diagnosi e profili di gravità: un’indagine nella Casa Circondariale di Perugia
35
89
35
*
*
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
*
0
0 ND
MD
DD
Allucinazioni ultimi 30 gg
ND
SP
MD TS ultimi 30 gg
Allucinazioni lifetime
DD
SP
TS lifetime
* p < 0,01
Figura 3
Tabella III
Area psichiatrica: item ‘‘allucinazioni’’ e ‘‘tentati suicidi’’.
Età di inizio. Monodiagnosi (valore medio)
± DS
Doppia diagnosi (valore medio)
± DS
p
Alcol
18,25
4,83
20,38
6,66
NS
Eroina
20,93
5,12
21,68
7,56
NS
Metadone
25,15
5,30
25,57
8,75
NS
Cocaina
24,94
7,43
22,29
6,22
NS
Amfetamine
20,20
4,65
18,00
3,46
NS
Cannabis
17,11
5,14
16,38
3,47
NS
Politossicodipendenza
23,80
5,80
25,67
3,56
NS
Monodiagnosi (valore medio)
± DS
Doppia diagnosi (valore medio)
± DS
p
Alcol
10,75
4,83
10,77
9,03
NS
Eroina
11,80
8,29
8,95
7,30
NS
Metadone
6,08
7,30
4,71
7,07
NS
Cocaina
6,75
5,47
7,47
6,18
NS
Amfetamine
4,60
3,28
7,33
11,84
NS
Cannabis
14,61
6,49
14,00
5,47
NS
Politossicodipendenza
4,60
2,96
4,67
3,83
NS
Sostanza
Tabella IV
Anni di uso/abuso.
Sostanza
90 Tabella V
S. Elisei et al. Profilo tossicofilico. Monodiagnosi (valore medio)
± DS
Doppia diagnosi (valore medio)
± DS
p
Età della prima somministrazione per via endovenosa
19,70
7,43
24,11
12,40
NS
Anni di uso per via endovenosa
12,90
8,95
7,67
6,30
NS
Sostanza
Conclusioni L’analisi dei dati dello studio condotto per cinque mesi nella Casa Circondariale di Perugia consente di rilevare che la prevalenza della DD nei nuovi giunti è del 20%. Nell’ambito della popolazione carceraria tossicodipendente, il 45% risulta positivo alla DD. Gli indici di gravità delle aree che notoriamente appaiono compromesse nei soggetti con un disturbo da abuso di sostanze e/o un disturbo psichiatrico risultano peggiori in modo significativo nei detenuti con DD rispetto agli altri gruppi, con l’esclusione dell’area ‘‘legale’’ che non presenta differenze rilevanti. Nello specifico, il livello di gravità dell’area dei disturbi psichiatrici sembra oggettivamente peggiore per quanto riguarda la sintomatologia ansioso-depressiva, la difficoltà al controllo dei comportamenti aggressivi, la prescrizione di farmaci e i tentativi suicidari. I tentativi di suicidio appaiono significativamente più frequenti lifetime sia nei detenuti con DD sia in quelli che presentano solo disturbi psichiatrici.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
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