Modification de la nomenclature belge des prestations de soins de santé en matière de tests allergiques

Revue française d’allergologie 50 (2010) 22–31

Article original

Modification de la nomenclature belge des prestations de soins de santé en matière de tests allergiques Adaptation of the Belgian nomenclature of health procedures about the allergy tests F. Pirson Service de pneumologie, cliniques universitaires Saint-Luc, université catholique de Louvain, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique Reçu le 28 septembre 2009 ; accepté le 30 septembre 2009

Résumé But. – Au cours des dernières années, le nombre de demandes de réalisation de tests allergiques diagnostiques a augmenté pour des raisons essentiellement épidémiologiques. En Belgique, un dossier a été élaboré afin de tenter d’obtenir auprès de l’Institut national d’assurance maladie et invalidité une nomenclature de prestations médicales plus appropriée : jusque-là, les médecins spécialistes avaient accès à une prestation « Recherche de l’allergène par la technique des tests successifs 350055-350066 » – les dermatologues bénéficiant également de codes de prestation pour la recherche d’allergènes par tests épicutanés pour les dermatites allergiques. Me´thode. – Le dossier repose sur des arguments épidémiologiques (données de la littérature) et économiques. Ceux-ci comprennent les statistiques nationales de prestation de l’acte « 350055-350066 », une évaluation du coût réel des actes techniques diagnostiques et une estimation des habitudes de prestations allergologiques par les pédiatres, internistes, pneumologues et ORL en 2005. En l’absence de base de données nationale, un questionnaire a été adressé aux spécialistes ORL, pédiatres et internistes-pneumologues ayant au moins une activité hospitalière en Belgique afin de déclarer sur base volontaire la nature et le nombre de tests effectués chez les patients de sept ans et moins et ceux de plus de sept ans en 2005. Re´sultats. – Les habitudes de prestation des 56 spécialistes répondeurs ont été analysées, résultats permettant au conseil technique de l’Institut national d’estimer l’impact budgétaire d’une nouvelle nomenclature. Conclusion. – Le dossier élaboré a été introduit en 2006 et a permis d’obtenir une modification de la nomenclature des prestations allergologiques, en application depuis mai 2009. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tests allergiques ; Nomenclature

Abstract Introduction. – In the last years, the number of performed allergic tests increased substantially according to epidemiological data. In Belgium, a request was addressed to the National Institute of Health insurance and Disability for reviewing the nomenclature of the allergic diagnostic procedures. Effectively, it allowed the specialists only one code ‘‘Allergen identification by serial tests 350055-350066’’ independently of the nature of the test (specific codes were attributed to dermatologists for the exploration of allergic dermatitis by epicutaneous testing). Methodology. – The argumentation was based on epidemiological (literature) and economical data. These elements considered the evolution of the performing of the diagnostic test ‘‘350055-350066’’ between 1995 and 2004 (national statistics), the cost of realization of each test and an estimation of the type and number of diagnostic tests performed by the pediatricians, internists, chest physicians and ENT specialists in 2005 in Belgium. Without a national bank of data, a questionnaire was sent to these specialists in Belgium, with a total or partial hospital activity, to declare the number and type of tests performed in 2005 among 7 and >7-year-old patients. Results. – Fifty-six specialists returned the completed questionnaire. The data were analyzed by establishing the practice of each group of specialists. These were used by the technical committee of the National Institute to estimate the impact of a new nomenclature over the budget of the Social Security. Conclusion. – The established request was introduced in 2006 and gave access to a new nomenclature in application in Belgium since May 2009. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Allergic tests; Nomenclature

Adresse e-mail : [email protected]. 1877-0320/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.reval.2009.09.008

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1. Introduction

2. Méthodes

Au cours des deux dernières décennies, nous avons assisté non seulement à une augmentation de la prévalence des manifestions atopiques [1,2] mais aussi à une augmentation des pathologies liées à l’allergie alimentaire ainsi que des admissions pour anaphylaxie [3–9], phénomènes touchant les populations adulte et pédiatrique. Les données épidémiologiques et facteurs de risque de l’hypersensibilité médicamenteuse ont aussi été précisés [10]. Dès lors, de nombreux spécialistes pédiatres, pneumologues, internistes, ORL et dermatologues ont vu la demande de bilans allergiques augmenter de manière spectaculaire pour assurer la prise en charge de ces patients. C’est aussi au cours des dernières années que les procédures diagnostiques allergologiques ont été progressivement standardisées [11–19] permettant de déboucher sur des diagnostics précis et des traitements mieux adaptés. Tout logiquement, les spécialistes intéressés par la problématique ont maîtrisé les techniques diagnostiques et les ont mises en application se heurtant rapidement au coût des protocoles (déterminé par la durée des tests, la surveillance clinique indispensable, le matériel et l’infrastructure nécessaires). En Belgique, l’Institut national d’assurance maladie et invalidité (INAMI) proposait pour la rémunération des actes diagnostiques allergologiques un seul code de prestation médicale spéciale générale (accessible aux spécialistes uniquement), « 350055 – Recherche complète en ambulatoire de l’allergène par la technique des tests successifs avec protocole » (ou 350066 pour la même prestation effectuée au cours d’une hospitalisation), donnant accès à une rémunération de 20,85 s pour un adulte et 23,56 s pour un enfant de moins de huit ans en 2005. Cette prestation spéciale générale n’était par ailleurs pas cumulable avec trois autres codes INAMI 532534/45 « Recherche d’allergène pour dermatite allergique, par tests épicutanés, d’une série standard de minimum 22 tests ou, par photopatch-tests, avec minimum dix tests, avec protocole », 53256/60 « patch-tests pour une exposition professionnelle spécifique, minimum dix antigènes » et 532571/82 « patch-tests avec composants isolés d’un produit allergénique, avec protocole, minimum dix composants » qui étaient strictement réservés aux dermatologues. C’est pourquoi seuls quelques services pouvaient assurer la réalisation des tests diagnostiques allergologiques plus complexes. Cependant, la demande de bilans devenant de plus en plus importante pour des raisons épidémiologiques, ces services se sont trouvés rapidement confrontés à un coût de fonctionnement trop élevé et des délais de réalisation trop longs. Il fallait donc trouver une solution et tenter d’obtenir le remboursement auprès de l’INAMI de techniques diagnostiques allergiques spécifiques, tâche rendue plus difficile encore par l’absence de reconnaissance du titre d’allergologue dans le pays. Il vous est proposé de découvrir comment la demande d’une nouvelle nomenclature a été justifiée et introduite auprès de l’INAMI.

Le travail de constitution du dossier de demande de nomenclature allergologique a débuté en octobre 2005 et devait montrer qu’elle se justifiait pour des raisons épidémiologiques et surtout économiques. La justification épidémiologique fut évidente sur base des multiples publications internationales concernant l’évolution des maladies allergiques (respiratoires, alimentaires, anaphylaxies, allergie médicamenteuses. . .) parues au cours des dix dernières années qui attestent une augmentation de la fréquence des maladies allergiques [1–9]. L’argumentation économique s’est appuyée sur trois éléments :  évaluation de l’utilisation médicale globale et par spécialité de la prestation 350055-350066 encodée en Belgique en 2004 (seul numéro de code officiel pour toutes les techniques diagnostiques en dehors de la recherche d’allergie de contact) auprès de l’INAMI avec une analyse de l’évolution de ce nombre au cours des dix dernières années. Les outils utilisés sont les données statistiques de l’INAMI obtenues après requêtes spécifiques auprès de « Division Research, Development & Quality » de l’INAMI ;  évaluation du coût réel des actes diagnostiques en analysant le déroulement de chaque technique allergologique et en déterminant le coût en matériel, personnel nursing, médical en se référant aux guides de bonne pratique pour les procédures [11–19]. Sont analysés les tests cutanés par prick-tests pour pneumallergènes, trophallergènes commerciaux, prick–pricktests pour trophallergènes natifs, les atopy patch-tests, les prick et intradermoréactions (IDR) médicamenteux, les prick et IDR aux venins d’hyménoptères, les tests labiaux et les tests de provocation spécifiques (oraux ou parentéraux) ;  estimation de l’impact budgétaire d’une nomenclature reconnaissant ces différentes prestations médicales spéciales au niveau de la Caisse nationale d’assurance des soins de santé. Dans ce contexte, l’élément le plus important est d’évaluer le nombre de prestations susceptibles d’être réalisées par an par les différents spécialistes en Belgique. Or, jusque-là, il n’y avait aucune base de données officielle disponible puisque les prestations n’étaient pas identifiées au niveau de l’office de facturation. Un questionnaire (Annexe 1) a donc été adressé en mars 2006 avec une lettre d’introduction aux chefs de service de pneumologie, ORL, pédiatrie et médecine interne des hôpitaux universitaires et non universitaires belges dans le but d’évaluer le nombre et la spécialité des prestataires concernés ainsi que le nombre d’actes de ce type réalisés hors remboursement en 2005. Ils ont été invités à répondre sur base volontaire au questionnaire endéans le mois. N’étaient pas concernés les médecins ayant une activité purement libérale puisque les critères de réalisation des tests lourds (c’est-à-dire les tests dont la procédure de réalisation est longue et/ou comporte des risques de réaction clinique sévère) imposaient une structure hospitalière. Les dermatologues n’ont pas été interrogés car ils avaient introduit une demande séparée de révision de la

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nomenclature en 2004 portant en partie sur les prestations allergologiques. 3. Résultats 3.1. Habitudes de prestation et données statistiques belges Le nombre d’habitants en Belgique est passé de 10 130 574 en 1995 à 10 396 421 en 2004 [20] soit une progression de 2,6 % en dix ans. En 1995, l’INAMI a enregistré 112 035 prestations « 350055/66 » ; ce nombre a augmenté progressivement pour atteindre 123 568 en 2004 représentant une croissance de 10,3 % (Fig. 1). À titre indicatif, le nombre de prestations dermatologiques relatives à la recherche d’allergènes de contact avec la batterie standard « 532534/45 » est passé de 25 659 en 1996 à 21 175 en 2004 ( 17 %). Quasi la totalité (99,8 %, n = 123 287) des prestations « 350055/66 » enregistrées à l’INAMI en 2004 ont été réalisées par des ORL (40 %), internistes + pneumologues (39 %), pédiatres (14,4 %) et dermatologues (6,6 %). Par spécialité, on observe une augmentation des prescriptions entre 1995 et 2004 proportionnellement plus importante pour les ORL et les dermatologues (Fig. 2). Les prestations « 350055/66 » encodées en 2004 ont été réalisées majoritairement de manière ambulatoire : 0,71 % des prestations effectuées en dermatologie, 1,92 % en ORL mais tout de même 10,5 % en pédiatrie et 5,5 % en médecine interne/pneumologie l’ont été au cours d’une hospitalisation. 3.2. Évaluation du coût réel des tests allergologiques Le calcul de la durée de réalisation de chaque test tient compte du temps nécessaire à l’accueil et inscription du patient dans le service, préparation du matériel, réalisation du test, surveillance nursing, rangement du matériel, facturation, protocole.

Fig. 2. Les ORL et dermatologues ont enregistré la plus nette augmentation relative du nombre de tests « 350055/350066 » réalisés entre 1995 et 2004.

Le coût du matériel utilisé est déterminé à l’aide des factures des fournisseurs de 2005, le coût horaire du personnel infirmier et médical repose sur les barèmes officiels de charges salariales fournis par la direction du personnel des cliniques universitaires Saint-Luc en 2005 :  une infirmière (cinq ans expérience) : 23,48 s/h  un médecin praticien hospitalier (quatre ans d’ancienneté) : 33,19 s/h (le coût médical est déterminé par le temps consacré à la lecture et protocole du test, le temps durant lequel la présence stricte du médecin est requise pour la réalisation du test et le temps lié aux explications données au patient). C’est ainsi que le coût réel des tests est évalué fin 2005 à :  des prick-tests pneumallergènes (batterie standard 18 allergènes + témoins négatif et positif) avec protocole : 30,19 s ;  des prick-tests trophallergènes (solutions commerciales, dix allergènes) avec protocole : 16,36 s ;  des prick-to-prick tests trophallergènes natifs (10–15 tests natifs) : 16,36 s ;  des prick et IDR venins d’hyménoptères : 165,40 s ;  des prick et IDR médicaments (durée moyenne de deux heures pour quatre médicaments) : 165,40 s ;  des atopy patch-tests et patch-tests médicamenteux (y compris les lectures) : 15,40 s ;  un test labial : 13,83 s ;  un test de provocation spécifique (per os ou parentéral) d’une durée moyenne de huit heures : 340,00 s. Le calcul du coût ne tient pas compte de l’infrastructure nécessaire (locaux, réfrigérateurs, congélateurs, plaque de cuisson, balance de précision. . .).

Fig. 1. 350055 + 350066 : Recherche complète en ambulatoire et au cours d’une hospitalisation de l’allergène par la technique des tests successifs avec protocole. 532534 + 532545 : Recherche d’allergène pour dermatite allergique, par tests épicutanés, d’une série standard de minimum 22 tests, ou par photopatch-tests, avec minimum dix tests, avec protocole. Entre 1995 et 2004, on observe une augmentation du nombre de tests pour recherche d’allergie immédiate de 10,3 % tandis que le nombre de tests pour recherche d’allergie de contact diminue de 17 % (à l’exclusion des tests effectués avec des allergènes professionnels et des composants d’un allergène identifié).

4. Détermination de l’impact budgétaire d’une nouvelle nomenclature Sur 180 lettres et enquêtes envoyées, 34 réponses ont été obtenues dans le délai imparti (un mois) concernant l’activité de 56 spécialistes (14 internistes, 14 pneumologues, 13 pédiatres et 15 ORL) dont 96 % exercent en totalité ou en partie en milieu hospitalier et 4 % ont une activité strictement extrahospitalière (policlinique, maison médicale ou cabinet)

5685 25 129 16 26 30 17 237 1135 1326 2744 Total

Cinquante-six médecins ont participé à l’enquête (28 pneumologues et internistes, 15 ORL et 13 pédiatres). a Prick-tests. b Prick-tests pour les solutions commerciales et prick-to-prick pour les aliments natifs. c Prick-tests et intradermoréactions (IDR).

899 1413 0 15 0 105 0 10 0 11 0 20 0 7 0 8 50 1040 849 70

0 127

3373 10 24 6 15 10 10 229 1008 236 1825

Test provocation Test labial Prick et/ou IDR venins Patch médicamenteux Tests médicamenteux immédiats et tardifs c Tests médicamenteux immédiatsc Patch alimentaires Pneumallergènes + trophallergènes b Pneumallergènes + trophallergènes a Pneumallergènesa

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Patients  7 ans Médecine interne + pneumologue ORL Pédiatre

Fig. 3. Chez les patients âgés de plus de sept ans, les internistes et pneumologues sont dans l’enquête les plus gros prestataires suivis par les ORL puis les pédiatres. Chez les patients âgés de sept ans et moins, les internistes et pneumologues restent les premiers prestataires suivis par les pédiatres puis les ORL.

Tableau 1 Nombre et types de tests effectués en 2005 chez les patients âgés de sept ans et moins en fonction de la spécialité : résultats de l’enquête belge.

tout en étant attachés à un service hospitalier. Dix répondeurs sur 56 travaillent en milieu universitaire. L’activité en 2005 des médecins répondeurs est analysée en fonction des prestations déclarées effectuées chez des patients âgés de moins de huit ans (Tableau 1) et ceux de plus de sept ans (Tableau 2). Cet âge limite de sept ans est fixé par le fait que la nomenclature belge des soins de santé distingue les prestations effectuées chez les enfants jusqu’à sept ans et les patients de plus de sept ans. En termes de nombre de prestations effectuées par médecin par an et par spécialité, le groupe « internistes + pneumologues » représente les plus « gros » prestataires suivis par les ORL puis les pédiatres pour les patients supérieurs à sept ans ; jusqu’à l’âge de sept ans, les principaux prestataires sont les pneumologues et internistes suivis par les pédiatres puis les ORL (Fig. 3). Selon cette enquête, un interniste ou pneumologue preste en moyenne 11 tests allergologiques par semaine contre 5,2 pour l’ORL et 3,8 pour le pédiatre (calcul effectué sur une moyenne de 46 semaines d’activité professionnelle par an) quel que soit l’âge du patient. En étudiant le type de tests effectués dans la population de patients supérieurs à sept ans (Fig. 4), on observe que dans le groupe des « internistes + pneumologues », 58,6 % sont des prick-tests aux pneumallergènes seuls, 21,2 % sont des pricktests pneumallergènes + trophallergènes (natifs et commerciaux), 9,3 % tests aux pneumallergènes et trophallergènes commerciaux, 0,5 % des atopy patch-tests, 3,5 % des tests médicamenteux immédiats, 1,7 % des tests médicamenteux (IDR) avec lecture immédiate et retardée, 1,2 % des patch-tests médicamenteux, 1,9 % des tests aux venins d’hyménoptères, 0,5 % tests labiaux et 1,6 % tests provocations spécifiques. Chez les ORL, 99,3 % des prestations concernent les tests aux pneumallergènes et 0,7 % des tests aux pneumallergènes avec prick-tests aux trophallergènes (uniquement commerciaux). Pour les pédiatres, 78,1 % des prestations effectuées chez les plus grands enfants concernent les prick-tests pneumallergènes et trophallergènes commerciaux, 5,3 % des prick-tests pneumallergènes et trophallergènes commerciaux et natifs, 9,3 % les pneumallergènes seuls, 3,1 % les tests médicamenteux (à lecture immédiate, à lecture retardée y compris les patch-tests), 1,5 % tests aux venins d’hyménoptères, 0,6 % tests labiaux et 2,2 % tests de provocation.

Total

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14 367 188 60 217 137 Cinquante-six médecins ont répondu à l’enquête (28 internistes et pneumologues, 15 ORL et 13 pédiatres). a Prick-tests. b Prick-tests pour les solutions commerciales et prick-to-prick pour les aliments natifs. c Prick-tests et intradermoréactions (IDR).

202 57 1721 9069 Total

2328

388

2668 881 0 19 0 5 0 13 0 5 0 17 0 0 20 688 2648 82

0 47

0 5

169 55 204 132 185 57 1013 6339

Patients > 7 ans Médecine interne + pneumologue ORL Pédiatre

2281

383

Test provocation Test labial Prick et/ou IDR venins Patch médicamenteux Tests médicamenteux immédiats et tardifs c Tests médicamenteux immédiatsc Patch alimentaires Pneumallergènes + trophallergènesb Pneumallergènes + trophallergènes a Pneumallergènesa

Tableau 2 Nombre et types de tests effectués en 2005 chez les patients âgés de plus de sept ans en fonction de la spécialité : résultats de l’enquête belge.

10 818

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Chez les jeunes enfants inférieurs ou égaux à sept ans (Fig. 5), 54,1 % des prestations des internistes et pneumologues sont représentés par les prick aux pneumallergènes, 36,9 % par les tests aux pneumallergènes et trophallergènes (dont 81 % des cas avec tests natifs), 6,8 % atopy patch-tests, 1 % de tests médicamenteux (à lecture immédiate et retardée) 0,18 % de tests aux venins d’hyménoptères, 0,7 % de tests labiaux et 0,3 % de tests de provocation spécifiques. Environ 94,4 % des tests effectués par les ORL sont des tests aux pneumallergènes et 5,6 % des prick-tests pneumallergènes et trophallergènes commerciaux uniquement. La majorité des prestations effectuées par les pédiatres sont des tests pour les pneumallergènes et trophallergènes commerciaux (73,6 %), tandis que 9 % sont des prick pneumallergènes combinés aux trophallergènes natifs et commerciaux, 5 % sont des prick aux pneumallergènes ; les atopy patch-tests représentent 0,6 %, les tests médicamenteux 2,7 %, les tests aux venins 0,7 %, les tests labiaux 7,3 % et les tests de provocation 1,1 %. L’analyse approfondie des tests « lourds » effectués chez les patients de plus de sept ans par les internistes et pneumologues montre que 45,7 % des tests médicamenteux, 53,5 % des tests au venin d’hyménoptères et 68,6 % des tests de provocation spécifiques sont effectués par des spécialistes en milieu universitaire (n = 10/28). Dans la population de patients de même âge investigués cette fois par les pédiatres, les pédiatres universitaires (n = 2/13) ont effectué 76,9 % des tests cutanés au venin d’hyménoptères, 73,7 % des tests de provocation et 58,8 % des tests médicamenteux. Pour les ORL répondeurs, une nouvelle nomenclature ne modifierait pas leurs habitudes de prestations. Sept pour cent des pédiatres, non universitaires, estiment qu’ils augmenteraient leur volume de prestations (essentiellement pneumallergènes et trophallergènes +15 %, tests médicamenteux +10 % et tests de provocation +20 %). Parmi les pneumologues et internistes, 3,5 % (tous non universitaires) estiment qu’ils augmenteraient le nombre de prestations de 20 % (trophallergènes natifs, tests médicamenteux et tests de provocation spécifiques). En revanche, aucun spécialiste universitaire (toute discipline confondue) ne compte modifier le niveau d’activité. 5. Discussion Le nombre de prestations allergologiques a augmenté au cours des dix dernières années bien plus que le nombre d’habitants ce qui reflète l’augmentation de la prévalence des affections allergiques comme rapporté dans les études épidémiologiques mais c’est aussi en partie lié au fait que les patients ne considèrent plus l’affection allergique comme une fatalité et qu’ils souhaitent maintenant le meilleur diagnostic et la meilleure prise en charge thérapeutique. Le bilan allergique s’effectue surtout de manière ambulatoire dans toutes les spécialités concernées qui sont au nombre de quatre. Les ORL représentent 40 % des prestataires de tests allergiques 350055/350066 enregistrés en 2004 par l’INAMI, les internistes et les pneumologues 39 %, les pédiatres 14,4 % et les dermatologues 6,6 %. Toutefois, l’enquête nationale réalisée en 2006 montre que l’étendue des investigations diffère en fonction de la discipline

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Fig. 4. Distribution des types de tests allergiques diagnostiques effectués par les différentes spécialités en 2005 chez les patients âgés de plus de sept ans. Résultats de l’enquête belge.

Fig. 5. Distribution des types de tests allergiques diagnostiques effectués par les différentes spécialités en 2005 chez les patients âgés de sept ans et moins. Résultats de l’enquête belge.

médicale : les ORL se limitant aux prick-tests avec les pneumallergènes chez le plus grand enfant et chez l’adulte et un faible pourcentage de prick-tests aux trophallergènes commerciaux chez le plus jeune enfant. Les pédiatres sont jusqu’à présent de faibles prestataires. Cela s’explique bien sûr par le fait que la population ciblée par cette spécialité est plus limitée. Cependant, fait à nouveau objectivé par les résultats de l’enquête, au sein de la population purement pédiatrique ( 7 ans), l’essentiel de leurs investigations est représenté par les prick-tests aux pneumallergènes et trophallergènes commerciaux. Ils réalisent peu de tests alimentaires natifs et recourent très rarement aux tests de provocation spécifiques alors que les internistes et pneumologues, dans la même population de patients pédiatriques, réalisent moins de tests cutanés alimentaires mais, lorsqu’ils le font, ils combinent davantage les tests natifs et commerciaux et en revanche passent plus souvent à la réalisation de tests de provocation spécifiques. On peut trouver plusieurs explications : premièrement, en Belgique, trop de pédiatres se contentent encore des seuls dosages d’IgE spécifiques pour leurs bilans. Ensuite, le

pédiatre est très souvent considéré par la population comme le « médecin généraliste » des enfants : les consultations sont organisées en conséquence. Seuls un nombre limité d’entre eux effectuent les tests allergiques complets avec des moyens financiers très limités et une infrastructure dès lors insuffisante. C’est sans doute aussi pour ces raisons que les internistes et pneumologues ont été amenés à prendre en charge la réalisation des bilans allergiques de l’enfant. Les enfants investigués par ces derniers sont souvent un peu plus âgés que ceux qui relèvent de la consultation pédiatrique : le médecin est pour ces enfants de plus en plus confronté au risque d’émergence d’allergies croisées dont la compréhension du mécanisme étiopathogénique est facilitée avec l’usage des tests natifs (dont la technique et l’infrastructure sont actuellement bien rodées chez les patients adultes). On comprend mieux pourquoi les pédiatres ne font que peu de tests allergiques alimentaires natifs alors que l’allergie alimentaire est plus fréquente dans la population pédiatrique [3–5,8]. C’est chez les ORL qu’on observe la plus nette augmentation du nombre de tests allergiques (tant en valeur absolue que

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relative) au cours des dernières années. Cela serait directement lié à l’augmentation d’incidence de la rhinite allergique et à l’exploration allergologique des rhino-sinusopathies chroniques conformément aux guidelines européens [21,22]. Par ailleurs, dans le Nord du pays, il n’est pas rare de constater que les pneumologues et internistes réfèrent leurs patients aux dermatologues pour la réalisation des tests allergiques ce qui influencerait l’augmentation des prestations des dermatologues. Les tests « lourds » sont réalisés essentiellement par les pneumologues et internistes et dans une moindre mesure par les pédiatres. Cela s’explique par des raisons épidémiologiques (allergie au venin d’hyménoptère, allergie médicamenteuse, anaphylaxie d’origine alimentaire) mais aussi pour des raisons économiques (coût et lourdeur de réalisation des tests de provocation). C’est aussi pour celles-ci qu’ils sont préférentiellement assurés par les services universitaires. 5.1. Les résultats de l’enquête nationale reflètent-ils la réalité de terrain en Belgique ? Le nombre de médecins répondeurs est bien entendu limité : il est cependant difficile d’estimer le nombre total de médecins pneumologues, internistes, pédiatres ou ORL qui réellement ont des activités allergologiques en Belgique. Parmi les répondeurs, toutes spécialités confondues, les prestataires de tests lourds sont assez peu nombreux, travaillent essentiellement en milieu universitaire et sont représentés majoritairement par les internistes et pneumologues. L’origine des réponses s’explique par le fait que ce sont ces services universitaires qui sont le plus confrontés au coût des tests, les services des hôpitaux périphériques n’ayant pas les moyens de les mettre en œuvre jusque-là. Le nombre total (n = 20 052) de prestations 350055/66 déclarées effectuées en 2005 par les 56 répondeurs correspond à 16,3 % du nombre de prestations faites au niveau national par les spécialités visées dans l’étude et enregistrées au cours de la même année par l’INAMI. On peut tenter dès lors d’estimer le nombre réel de tests effectués par tous les spécialistes ORL, pédiatres, internistes et pneumologues belges en multipliant les résultats de l’enquête par un facteur 6,13 et cela représentera 93,2 % (puisque les dermatologues sont exclus de l’enquête) de l’ensemble des tests prestés en 2004 toutes spécialités confondues. Le même coefficient est appliqué pour estimer le nombre de tests lourds en sachant que ce nombre est surestimé du fait que les ORL ne réalisent pas ces tests. Le nombre de ces tests effectués par les dermatologues reste inconnu ; on sait cependant que les dermatologues ont réalisé en 2004 6,6 % du nombre total de prestations 350055-350066 encodées à l’INAMI, par conséquent, le nombre de tests dits « lourds » doit être assez négligeable. Quoi qu’il en soit, le nombre de tests lourds est très certainement surestimé car ils sont essentiellement réalisés en milieu universitaire or les spécialistes universitaires sont minoritaires en Belgique. Les réponses parvenues hors délai (12 pédiatres et un interniste, tous non universitaires) ont été analysées séparément et ne modifient aucunement la distribution des résultats.

5.2. Quels sont les facteurs susceptibles de modifier le nombre de tests allergologiques qui seront effectués dans le futur ? Il est en effet crucial pour le bureau technique de l’INAMI de s’assurer qu’une nouvelle nomenclature n’ouvre pas la porte à un dépassement budgétaire. 5.2.1. L’attrait financier d’une nomenclature spécifique Cela pourrait théoriquement constituer un argument pour les hôpitaux périphériques uniquement. En effet, les spécialistes universitaires ont jusqu’à présent déjà réalisé les tests au maximum de leurs capacités. Les médecins non universitaires pourraient être tentés mais ils seront très vite confrontés aux difficultés matérielles (durée des procédures, matériel et gestion, saturation des activités des spécialistes en place). Pour les uns comme pour les autres, l’insuffisance de candidats spécialistes motivés reste une grosse limitation et réduit le risque de débordement des prévisions budgétaires. 5.2.2. Une sous-estimation du nombre de tests réalisés par les dermatologues Jusqu’à présent, ils représentent un faible groupe de prescripteurs. Le respect des règles de sécurité dont l’obligation de réaliser les tests lourds dans une structure hospitalière avec matériel de réanimation disponible, mise en place de perfusion de sécurité, monitoring clinique. . . sont des arguments qui devraient réduire le risque de dérapage. 5.2.3. Un élargissement des prestations des spécialistes ORL La probabilité que les ORL se chargent de bilan d’allergie médicamenteuse ou aux hyménoptères est infime. Tout au plus pourrait-on observer la réalisation de prick–prick-tests alimentaires mais ici aussi, les contraintes matérielles sont autolimitatives. 6. Évolution La demande de nouvelle nomenclature allergologique à l’INAMI a été introduite en mai 2006 avec l’approbation du bureau de la Société belge d’allergologie et d’immunologie clinique, de la Société belge de pneumologie et l’appui de représentants universitaires belges (université libre de Bruxelles, Katholieke Universiteit van Leuven, université de Liège, université Catholique de Louvain). Après de nombreuses discussions dans le but d’établir des garde-fous visant à réduire le risque de dépassement budgétaire (dont le refus catégorique d’accorder l’accès de la nouvelle nomenclature aux spécialistes ORL, le rejet de la demande de remboursement du test labial et définition de conditions strictes de réalisation des tests), évaluations budgétaires, formulation des prestations, le Conseil technique médical de l’INAMI a proposé le 20 mai 2008 cinq nouvelles prestations allergologiques et une adaptation de l’intitulé de la prestation originale (qui reste la seule pour laquelle les ORL accèdent à une tarification). Après examen par les différentes autorités

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Tableau 3 Tarification Institut national d’assurance maladie et invalidité (INAMI) des prestations allergologiques en vigueur au 1 mai 2009. Intitulé Prick-tests pneumallergènes (minimum 10) et/ou trophallergènes (commerciaux minimum 8) et/ou hyménoptères + contrôles Prick-to-prick aliments natifs (minimum 5) et/ou médicaments (minimum 5) + contrôles Patch-tests aliments ou médicaments (minimum 5) IDR médicaments après prick-tests IDR hyménoptères après prick-tests Provocation (aliment ou médicament)

Code INAMI

Lettre clé

Coefficient

Tarif 1 mai 2009 (s)

350055-350066

K

a

20

22,46

470750-470761

Kb

30

18,86

470772-470783 470794-470805 470816-470820 470831-470842

Kb Kb Kb Kb

30 250 200 350

18,86 157,16 125,73 220,03

La tarification de la prestation inclut la réalisation du protocole avec le nombre de visites nécessaires pour une lecture complète des résultats du test réalisé. IDR : intradermoréactions. a Valeur du K selon article 11 § 1er. Prestations médicales spéciales générales au 1 mai 2009 : 1,123149. b Valeur du K selon article 20 § 1er. Médecine interne au 1 mai 2009 : 0,628652.

nationales (commission médico-mutualiste, contrôle budgétaire, Comité assurance soins de santés de l’INAMI, secrétaire d’État au budget, inspecteur des finances, Conseil d’État et la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique), la demande a été acceptée et transcrite dans un arrêté royal publié au Moniteur, journal officiel belge, le 9 février 2009. Sont ainsi définies six prestations :  la prestation spéciale générale (prestation médicale spéciale générale accessible aux spécialistes – Art 11) : « 350055350066 » : Recherche d’une hypersensibilité allergique immédiate au moyen de prick-tests avec des solutions allergiques et de contrôle commerciales aux pneumallergènes (minimum dix tests) et/ou trophallergènes (minimum huit tests) et/ou hyménoptères, avec rapport de synthèse K 20 ;  les cinq prestations de médecine interne (accessible aux spécialistes en pathologie interne – Art. 20) :  « 470750-470761 » : Recherche d’une hypersensibilité allergique immédiate au moyen de scratch-tests ou pricktests (alimentaires prick-to-prick) avec aliments frais (native) (minimum cinq tests) et/ou un composant de médicaments (minimum cinq tests) et des solutions de contrôle, avec rapport de synthèse. . . K 30,  « 470772-470783 » : Recherche d’une hypersensibilité allergique différée à un médicament ou à certains aliments au moyen de patch-tests (minimum cinq tests), avec lecture à des moments ultérieurs, avec rapport de synthèse. . . K30 ;  « 470794-470805 » : Recherche en milieu hospitalier d’une hypersensibilité à un médicament (ou ses composants) après des scratch-tests ou prick-tests négatifs pour ce médicament (ou ses composants) par des intradermoréactions à dose croissante d’allergène, avec rapport de synthèse . . . K 250,  « 470816-470820 » : Recherche en milieu hospitalier d’une hypersensibilité au venin d’hyménoptères après des pricktests négatifs par intradermoréactions avec des séries de dilution de un ou plusieurs venins avec lecture immédiate, avec rapport de synthèse. . . K 200,  « 470831-470842 » : Recherche en milieu hospitalier d’une hypersensibilité à des (composants d’) aliments ou (de) médicaments après des prick-tests négatifs ou faux-positifs et justification dans le rapport, par administrations

successives de doses croissantes par voie orale ou parentérale, avec rapport de synthèse. . . K 350. Il existe des restrictions d’utilisation :  les prestations 470750-470761 et 470772-470783 ne sont pas cumulables entre elles au cours de la même séance ;  les prestations 470794-470805, 470816-470820 et 470831470842 ne peuvent être effectuées qu’en milieu hospitalier à proximité immédiate d’un service de soins intensifs disposant de possibilités de réanimation et sous surveillance médicale constante ;  les prestations 470750-470761, 470772-470783, 470794470805, 470816-470820 et 470831-470842 peuvent également être effectuées et attestées par un médecin spécialiste en pneumologie ou en pédiatrie ou en dermatovénéréologie. À titre indicatif, le tarif 2009 des prestations est détaillé dans le Tableau 3. 7. Conclusion Au terme d’une longue procédure, la nouvelle nomenclature allergologique belge est entrée en vigueur le 1 mai 2009 valorisant dorénavant cinq prestations complémentaires : tests allergiques alimentaires natifs ( prick-to-prick), intradermoréactions médicamenteuses, intradermoréactions aux venins d’hyménoptères, atopy patch-tests et patch-tests médicamenteux et enfin les tests de provocation spécifiques (oraux et parentéraux). Certes, il faudra analyser dans les toutes prochaines années l’impact de cette nouvelle tarification sur le paysage allergologique belge en termes de répartition des prestataires au sein des différentes spécialités, en termes de nombre et nature des tests réalisés annuellement et déterminer si elle aura permis de décentraliser la réalisation des tests lourds vers les hôpitaux non universitaires. Enfin, l’accès à une nomenclature spécifique sera peut être un élément utile dans la discussion d’obtention de la reconnaissance du titre d’allergologue en Belgique. 8. Conflits d’intérêts Aucun.

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Annexe 1. Enquête envoyée en 2006 aux spécialistes (internistes, pneumologues, pédiatres et ORL) ayant une activité hospitalière en Belgique.

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