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Mujer de 32 años con cefalea hemicraneal recurrente que empeora durante el embarazo
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 32 años con cefalea hemicraneal recurrente que empeora durante el embarazo A. Yusta Izquierdo Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Caso clínico
M
ujer de 32 años con cuadros repetidos de cefalea desde la menarquia que describe como dolor pulsátil hemicraneal (más frecuente en el lado derecho) que venían precedidas, durante 20 minutos, de “visión de puntos brillantes” con borrosidad visual por un hemicampo visual (que podía cambiar de un episodio a otro). La cefalea se asociaba a intensa fotofobia y olorofobia, con malestar general, náuseas y vómitos e intensificación del dolor con los movimientos de la cabeza o ante el menor ejercicio físico. La duración era variable, de cuatro horas a dos días, permitiéndole el descanso nocturno, aunque impidiéndole ir a estudiar o a trabajar. Una vez remitido el dolor, sufría un intenso cansancio y somnolencia durante todo un día. En otras ocasiones la cefalea no venía precedida de los síntomas visuales y, cuando así ocurría, el dolor era menos intenso y de menor duración. Mejoraba con la toma de 1.100 mg de naproxeno más 10 mg de metoclopramida y la frecuencia era de dos a tres episodios por mes, coincidiendo la mayoría de las veces alrededor de la menstruación. Acude a la consulta por un aumento de la frecuencia de sus cefaleas, sobre todo las no precedidas por los síntomas visuales, y de su intensidad. Este empeoramiento ha coincidido con el embarazo. Debido a su estado solo se ha tomado paracetamol sin resultado. Se le aplicó un tratamiento preventivo y sintomático con adecuado control de la frecuencia y de la crisis de dolor. Debido a la mejoría se retira el tratamiento preventivo. Al séptimo mes y después de varios meses de haberse retirado el tratamiento preventivo, sufre un episodio de cefalea intensa, bitemporal y pulsátil (de localización hemicraneal derecha), pero esta vez se asoció a una disminución de la visión en ambos campos visuales temporales. La cefalea mejoró con el nuevo tratamiento aplicado, pero persistía la alteración visual una semana después de desaparecer la cefalea, motivo por el cual la paciente vuelve a acudir a su médico. También refería que se chocaba con los bordes de las puertas porque no los veía bien. En la exploración neurológica se observó una hemianopsia bitemporal.
e4220
Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
MUJER DE 32 AÑOS CON CEFALEA HEMICRANEAL RECURRENTE QUE EMPEORA DURANTE EL EMBARAZO
¿Cuál sería su diagnóstico al inicio? Los síntomas que presenta la paciente son los típicos de unos ataques de migraña con aura visual unos y de migraña sin aura otros. En los episodios de migraña con aura, la duración de esta última es también característica (unos 30 minutos). Después va seguida de la fase de cefalea de carácter pulsátil, acompañándose de una hiperestesia que se manifiesta con fotofobia y olorofobia. Esta olorofobia es muy típica en las crisis de migraña. También se asocia a malestar general y náuseas con vómitos que se producen por una mayor lentitud en el vaciamiento gástrico. El aumento del dolor de cabeza con el movimiento de la misma o la realización de una actividad también va a ser característico de una crisis de migraña. La fase posdrómica de cansancio y somnolencia se produce sobre todo en las migrañas con aura, en este tipo también va a ser mucho más intenso el dolor de cabeza. También sufría un aumento de la frecuencia, característico en las mujeres, con los cambios hormonales que se producen durante la menstruación. El tratamiento efectivo eran altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos, junto con metoclopramida que mejora el vaciamiento gástrico y aumenta el efecto analgésico. En muchas ocasiones, hay que utilizar dosis más altas de lo normal de estos antiinflamatorios. Así 550 mg de naproxeno pueden no ser efectivos y 1.010 mg sí. Si aún así no se obtuviese alivio, en esta paciente se debería utilizar un triptán bucodispersable o inhalado. Las dosis se deberán repetir a las dos horas si no fuesen efectivas.
¿Cuál sería la causa del empeoramiento?
¿Cuál es el diagnóstico más probable del empeoramiento en el séptimo mes de embarazo? En una paciente migrañosa, si se produce un empeoramiento de sus migrañas en el tercer trimestre de su embarazo, ya hay que considerar una posible causa secundaria. Además, en este caso se añaden otros signos y síntomas de “aviso” de que ya la cefalea tenga una causa potencialmente peligrosa. Estas “banderas rojas” son la aparición de un aura diferente al que la enferma sufría y el que los síntomas persistan durante la fase de cefalea y hasta varios días después de haber remitido esta, siendo este último dato el que produce mayor “intranquilidad”. Además, en la exploración se recoge un signo de focalidad neurológica como es una hemianopsia bitemporal. Siempre que en una exploración neurológica de un paciente con cefalea se recoja un dato de focalidad neurológica, la cefalea se debe considerar de causa secundaria hasta que no se demuestre lo contrario.
¿Qué se debe hacer? Es mandatoria una prueba de neuroimagen. Por los datos de la historia clínica y la exploración neurológica habría que descartar una lesión que estuviese localizada en el quiasma óptico. Se realizó una imagen por resonancia magnética encefálica en la que se observó un macroadenoma hipofisario (figs. 1 y 2). Se mantuvo el embarazo hasta las 33 semanas, mo-
La paciente acude a su médico por un aumento de la frecuencia y de la intensidad de sus cefaleas. En este caso, la causa de este empeoramiento son los cambios hormonales producidos en el inicio del embarazo. El predominio del estado estrogénico/progestágeno en el primer trimestre del embarazo hace que puedan empeorar las migrañas preexistentes en una mujer. La duración de este periodo es de aproximadamente 3 meses. A partir del segundo trimestre de embarazo se va a producir una mejoría significativa de las migrañas.
¿Qué tratamientos utilizaría para el control de las cefaleas y hasta cuándo? En esta paciente, el tratamiento adecuado serían los triptanes más metoclopramida para yugular los ataques de migraña. Los triptanes son seguros en esta etapa del embarazo. Está contraindicada la utilización de los antiinflamatorios no esteroideos. Como tratamiento preventivo se pueden utilizar los bloqueadores beta (20 mg cada 12 horas) o amitriptilina hasta una dosis de 25 mg con la cena. Al final del tercer mes del embarazo se debería intentar la retirada, ya que se produce un cambio hormonal que va a favorecer el control natural de las migrañas.
Fig. 1. Corte sagital de una imagen por resonancia magnética potenciada en T1 tras la administración de contraste de gadolinio intravenoso. Se observa el macroadenoma hipofisario. Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
En un paciente con un dolor opresivo holocraneal de más de 3 meses de evolución y con una exploración neurológica normal no será necesaria una neuroimagen. En un paciente migrañoso en el que cambian de manera significativa las características de su dolor de cabeza y que ya no calma con sus analgésicos habituales, sí que se deberían realizar pruebas de neuroimagen.
Bibliografía recomendada r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Fig. 2. Imagen por resonancia magnética potenciada en T1, corte coronal, de la misma paciente.
Evans EW, Lorber KC. Use of 5HT-1 agonist in pregnancy. Ann rr Pharmocother. 2008;42:543-9.
MD, Roon KI, Lipton RB, et al. Oral triptans (serotonin 5HT1b/d ✔ Ferrari agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet.
mento en el que se indujo el parto, y posteriormente se intervino a la paciente para la extirpación de dicho macroadenoma. El embarazo y sus cambios hormonales estarían detrás del aumento del tamaño de un microadenoma ya existente en esta paciente. En muchas ocasiones nos podemos plantear la pregunta de cuándo es necesario realizar una prueba de neuroimagen.
e3
Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3
✔
2001;538:1668-75. Frischberg BM. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations. Neurology. 1994;44:1191-7. Lipton RB, Stewart WF, Sawyer J. Stratified care is a more effective strategy than stepped care: results of a randomized clinical trial. Neurology. 2000;54Suppl3:A14. Scharff L, Marcus DA, Turk DC. Headache during pregnancy and in the postpartum: a prospective study. Headache. 1997;37:203-10. Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity. Disability, pain intensity, and attack frequency and duration. Neurology. 1994;44:S24-39.
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Mujer de 32 años con cefalea hemicraneal recurrente que empeora durante el embarazo A. Yusta Izquierdo Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Caso clínico
M
ujer de 32 años con cuadros repetidos de cefalea desde la menarquia que describe como dolor pulsátil hemicraneal (más frecuente en el lado derecho) que venían precedidas, durante 20 minutos, de “visión de puntos brillantes” con borrosidad visual por un hemicampo visual (que podía cambiar de un episodio a otro). La cefalea se asociaba a intensa fotofobia y olorofobia, con malestar general, náuseas y vómitos e intensificación del dolor con los movimientos de la cabeza o ante el menor ejercicio físico. La duración era variable, de cuatro horas a dos días, permitiéndole el descanso nocturno, aunque impidiéndole ir a estudiar o a trabajar. Una vez remitido el dolor, sufría un intenso cansancio y somnolencia durante todo un día. En otras ocasiones la cefalea no venía precedida de los síntomas visuales y, cuando así ocurría, el dolor era menos intenso y de menor duración. Mejoraba con la toma de 1.100 mg de naproxeno más 10 mg de metoclopramida y la frecuencia era de dos a tres episodios por mes, coincidiendo la mayoría de las veces alrededor de la menstruación. Acude a la consulta por un aumento de la frecuencia de sus cefaleas, sobre todo las no precedidas por los síntomas visuales, y de su intensidad. Este empeoramiento ha coincidido con el embarazo. Debido a su estado solo se ha tomado paracetamol sin resultado. Se le aplicó un tratamiento preventivo y sintomático con adecuado control de la frecuencia y de la crisis de dolor. Debido a la mejoría se retira el tratamiento preventivo. Al séptimo mes y después de varios meses de haberse retirado el tratamiento preventivo, sufre un episodio de cefalea intensa, bitemporal y pulsátil (de localización hemicraneal derecha), pero esta vez se asoció a una disminución de la visión en ambos campos visuales temporales. La cefalea mejoró con el nuevo tratamiento aplicado, pero persistía la alteración visual una semana después de desaparecer la cefalea, motivo por el cual la paciente vuelve a acudir a su médico. También refería que se chocaba con los bordes de las puertas porque no los veía bien. En la exploración neurológica se observó una hemianopsia bitemporal.
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Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
MUJER DE 32 AÑOS CON CEFALEA HEMICRANEAL RECURRENTE QUE EMPEORA DURANTE EL EMBARAZO
¿Cuál sería su diagnóstico al inicio? Los síntomas que presenta la paciente son los típicos de unos ataques de migraña con aura visual unos y de migraña sin aura otros. En los episodios de migraña con aura, la duración de esta última es también característica (unos 30 minutos). Después va seguida de la fase de cefalea de carácter pulsátil, acompañándose de una hiperestesia que se manifiesta con fotofobia y olorofobia. Esta olorofobia es muy típica en las crisis de migraña. También se asocia a malestar general y náuseas con vómitos que se producen por una mayor lentitud en el vaciamiento gástrico. El aumento del dolor de cabeza con el movimiento de la misma o la realización de una actividad también va a ser característico de una crisis de migraña. La fase posdrómica de cansancio y somnolencia se produce sobre todo en las migrañas con aura, en este tipo también va a ser mucho más intenso el dolor de cabeza. También sufría un aumento de la frecuencia, característico en las mujeres, con los cambios hormonales que se producen durante la menstruación. El tratamiento efectivo eran altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos, junto con metoclopramida que mejora el vaciamiento gástrico y aumenta el efecto analgésico. En muchas ocasiones, hay que utilizar dosis más altas de lo normal de estos antiinflamatorios. Así 550 mg de naproxeno pueden no ser efectivos y 1.010 mg sí. Si aún así no se obtuviese alivio, en esta paciente se debería utilizar un triptán bucodispersable o inhalado. Las dosis se deberán repetir a las dos horas si no fuesen efectivas.
¿Cuál sería la causa del empeoramiento?
¿Cuál es el diagnóstico más probable del empeoramiento en el séptimo mes de embarazo? En una paciente migrañosa, si se produce un empeoramiento de sus migrañas en el tercer trimestre de su embarazo, ya hay que considerar una posible causa secundaria. Además, en este caso se añaden otros signos y síntomas de “aviso” de que ya la cefalea tenga una causa potencialmente peligrosa. Estas “banderas rojas” son la aparición de un aura diferente al que la enferma sufría y el que los síntomas persistan durante la fase de cefalea y hasta varios días después de haber remitido esta, siendo este último dato el que produce mayor “intranquilidad”. Además, en la exploración se recoge un signo de focalidad neurológica como es una hemianopsia bitemporal. Siempre que en una exploración neurológica de un paciente con cefalea se recoja un dato de focalidad neurológica, la cefalea se debe considerar de causa secundaria hasta que no se demuestre lo contrario.
¿Qué se debe hacer? Es mandatoria una prueba de neuroimagen. Por los datos de la historia clínica y la exploración neurológica habría que descartar una lesión que estuviese localizada en el quiasma óptico. Se realizó una imagen por resonancia magnética encefálica en la que se observó un macroadenoma hipofisario (figs. 1 y 2). Se mantuvo el embarazo hasta las 33 semanas, mo-
La paciente acude a su médico por un aumento de la frecuencia y de la intensidad de sus cefaleas. En este caso, la causa de este empeoramiento son los cambios hormonales producidos en el inicio del embarazo. El predominio del estado estrogénico/progestágeno en el primer trimestre del embarazo hace que puedan empeorar las migrañas preexistentes en una mujer. La duración de este periodo es de aproximadamente 3 meses. A partir del segundo trimestre de embarazo se va a producir una mejoría significativa de las migrañas.
¿Qué tratamientos utilizaría para el control de las cefaleas y hasta cuándo? En esta paciente, el tratamiento adecuado serían los triptanes más metoclopramida para yugular los ataques de migraña. Los triptanes son seguros en esta etapa del embarazo. Está contraindicada la utilización de los antiinflamatorios no esteroideos. Como tratamiento preventivo se pueden utilizar los bloqueadores beta (20 mg cada 12 horas) o amitriptilina hasta una dosis de 25 mg con la cena. Al final del tercer mes del embarazo se debería intentar la retirada, ya que se produce un cambio hormonal que va a favorecer el control natural de las migrañas.
Fig. 1. Corte sagital de una imagen por resonancia magnética potenciada en T1 tras la administración de contraste de gadolinio intravenoso. Se observa el macroadenoma hipofisario. Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
En un paciente con un dolor opresivo holocraneal de más de 3 meses de evolución y con una exploración neurológica normal no será necesaria una neuroimagen. En un paciente migrañoso en el que cambian de manera significativa las características de su dolor de cabeza y que ya no calma con sus analgésicos habituales, sí que se deberían realizar pruebas de neuroimagen.
Bibliografía recomendada r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología Fig. 2. Imagen por resonancia magnética potenciada en T1, corte coronal, de la misma paciente.
Evans EW, Lorber KC. Use of 5HT-1 agonist in pregnancy. Ann rr Pharmocother. 2008;42:543-9.
MD, Roon KI, Lipton RB, et al. Oral triptans (serotonin 5HT1b/d ✔ Ferrari agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet.
mento en el que se indujo el parto, y posteriormente se intervino a la paciente para la extirpación de dicho macroadenoma. El embarazo y sus cambios hormonales estarían detrás del aumento del tamaño de un microadenoma ya existente en esta paciente. En muchas ocasiones nos podemos plantear la pregunta de cuándo es necesario realizar una prueba de neuroimagen.
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Medicine. 2015;11(70):4220e1-e3
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2001;538:1668-75. Frischberg BM. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in patients with normal neurologic examinations. Neurology. 1994;44:1191-7. Lipton RB, Stewart WF, Sawyer J. Stratified care is a more effective strategy than stepped care: results of a randomized clinical trial. Neurology. 2000;54Suppl3:A14. Scharff L, Marcus DA, Turk DC. Headache during pregnancy and in the postpartum: a prospective study. Headache. 1997;37:203-10. Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity. Disability, pain intensity, and attack frequency and duration. Neurology. 1994;44:S24-39.
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