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Mujer de 38 años con hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipopotasemia
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 38 años con hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipopotasemia I.A. Rodríguez-Gómeza, E. Fernández-Rodríguez*,b, C. Guillínc y F.F. Casanuevac,d a Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital HM Modelo. La Coruña. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Orense. España. cServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. dCIBER de Fisiopatología, Obesidad y Nutrición (CIBERobn). Instituto Salud Carlos III. Santiago de Compostela. La Coruña. España.
Caso clínico
M
ujer de 38 años de edad remitida a la consulta de endocrinología para estudio por la presencia de hipertensión arterial e hipocalemia. Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial esencial (madre), no hay en la familia otros factores de riesgo cardiovascular ni enfermedad cardiovascular ni cerebrovascular o endocrinopatía. Entre sus antecedentes personales destaca una gestación sin complicaciones 10 años antes. Exfumadora desde hace 10 años. No refiere consumo de alcohol ni otras sustancias y es alérgica a los contrastes yodados. Tiene hipercolesterolemia diagnosticada hace 3 años en tratamiento con 10 mg diarios de atorvastatina. Su hipertensión arterial se detectó en un reconocimiento médico laboral hace 4 años y desde hace 3 recibe tratamiento con dieta pobre en sodio y de 320 mg valsartán al día. La automonitorización de las cifras tensionales en su domicilio muestra cifras de tensión arterial sistólica inferiores a 140 mm Hg y tensión diastólica entre 85-95 mm Hg. Desde hace años ha sido informada de la presencia de niveles séricos de potasio inferior al rango normal o en su límite inferior. En la anamnesis la paciente refiere cefalea frontal ocasional y frecuentes parestesias sin episodios de debilidad. No refiere crisis hipertensivas ni episodios de palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoración o palidez. Mantiene un peso corporal estable y no ha experimentado cambios en su morfotipo. No refiere cambios cutáneos. Sus ciclos menstruales son normales y regulares. En el examen físico destaca sobrepeso grado 1 (índice de masa corporal de 26 kg/m2) y tensión arterial de 135/82 mm Hg con frecuencia cardiaca de 79 latidos por minuto. No presenta hirsutismo ni acné ni datos de virilización. La distribución de la grasa corporal es normal y no presenta datos físicos compatibles con fenotipo cushingoide. La palpación cervical es normal, no presentando bocio ni adenopatías. La auscultación cardiopulmonar y la palpación abdominal están dentro de la normalidad. La paciente aporta analítica con función renal normal (creatinina 0,7 mg/dl [0,4-1,2], urea 30 mg/dl [20-50]), Na 140 mEq/l [135-145]) pero con niveles de potasio disminuidos (K 3,3 mEq/l [3,5-5,5]) durante el tratamiento con valsartán.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2016;12(14):825e1-e4
825e1
MUJER DE 38 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPOPOTASEMIA
¿Cuándo se debe sospechar hipertensión arterial de causa endocrinológica? Se debe sospechar la presencia de hipertensión arterial de causa secundaria en las siguientes circunstancias: 1. Hipertensión arterial severa o resistente definida como la presencia de una tensión arterial sistólica (TAS) superior a 140 mm Hg o tensión arterial diastólica (TAD) superior a 90 mm Hg a pesar del tratamiento con 3 antihipertensivos de clases diferentes incluyendo un diurético. 2. Hipertensión arterial maligna o acelerada con daños de órganos diana, afectación ocular, fallo cardiaco, síntomas neurológicos o daño renal. 3. Hipertensión arterial asociada a hipocalemia o bien con cambios físicos sugestivos de endocrinopatía (por ejemplo, morfotipo cushingoide). 4. Desarrollo de crisis hipertensivas o empeoramiento súbito de una hipertensión previamente bien controlada. 5. Hipertensión arterial diagnosticada en pacientes jóvenes (menos de 30 años) no obesos, sin otros factores de riesgo personales o familiares para el desarrollo de hipertensión. 6. En pacientes con hipertensión y antecedentes familiares de endocrinopatía asociada a hipertensión (hiperaldosteronismo, feocromocitoma o síndrome de Cushing) o bien con imagen radiológica compatible con enfermedad adrenal uni o bilateral.
¿Cuáles son las posibles causas endocrinológicas de hipertensión y de ellas cuáles se asocian a hipocalemia? Diversas patologías endocrinas, algunas de alta prevalencia como el hipotiroidismo, se asocian a hipertensión arterial y son varias las que pueden cursar con hipocalemia (tabla 1).
¿Con qué estudios de detección debemos comenzar en esta paciente para descartar hipertensión arterial endocrinológica? Como nuestra paciente presenta una hipertensión arterial asociada con hipocalemia, deberemos comenzar el estudio con analítica general completa con función renal, hepática e iones (Na y K) y gasometría venosa para valorar la posible presencia de alcalosis metabólica asociada. El estudio específico para evaluar la presencia de una endocrinopatía debe estar orientado por la sospecha clínica tras comprobar el historial del paciente y en base a los estudios analíticos generales y puede incluir como pruebas de detección iniciales: a) cortisol libre en orina de 24 horas o prueba de Nugent (supresión con 1 mg de dexametasona nocturna) si se sospecha hipercortisolismo; b) metanefrinas y catecolaminas frace2
Medicine. 2016;12(14):825e1-e4
TABLA 1
Patologías asociadas con hipertensión arterial de causa endocrinológica Hipertensión arterial de causa endocrinológica Con hipocalemia Hiperaldosteronismo primario
Hipertensión arterial principalmente diastólica, cefalea, debilidad muscular, hipocalemia y alcalosis metabólica
Síndrome de Cushing
Astenia, ganancia de peso, obesidad troncular, miopatía proximal, «cara de luna llena», estrías rojo vinosas, hipocalemia
Hiperplasia adrenal congénita
Déficit de 17D hidroxilasa: hipocalemia + en hombres: pseudohermafroditismo; en mujeres: amenorrea 1ª Déficit de 11E hidroxilasa: hipocalemia + hiperandrogenismo, pseudopubertad precoz
Síndrome de Liddle
Hipocalemia, alcalosis metabólica e hipocalcemia
Feocromocitoma
Crisis hipertensivas, cefalea, temblor, sudoración, palidez, taquicardia
Hipotiroidismo
Astenia, ganancia de peso, intolerancia al frío, estreñimiento, mixedema, bocio
Hipertiroidismo
Temblor, sudoración, taquicardia, intolerancia al calor, pérdida de peso, bocio
Acromegalia
Rasgos acromegálicos, diabetes mellitus tipo 2, cefalea, hipopituitarismo
Hiperparatiroidismo
Poliuria, polidipsia, osteoporosis, litiasis renal, estreñimiento, hipercalcemia
Sin hipocalemia
Modificada de Koch CA, et al.
cionadas en orina de 24 horas ante la sospecha de feocromocitoma o paraganglioma; c) pruebas de función tiroidea ante la sospecha de disfunción tiroidea o d) evaluación del cociente aldosterona plasmática/actividad renina plasmática (AP/ARP) si se sospecha un hiperaldosteronismo. Como se ha comentado en el artículo correspondiente para alguno de estos estudios deben evitarse posible interferencias con fármacos antihipertensivos y debe asegurarse una adecuada repleción de sodio y potasio. En este caso particular, un mes antes del estudio hormonal se sustituyó de forma progresiva y monitorizando las cifras tensionales valsartán por doxazosina (requiriendo una dosis de 4 mg cada 8 horas). Además los 4 días antes de la medición de aldosterona y renina se replecionó sodio y potasio, administrando dieta con sal y suplementos orales de potasio. Los resultados analíticos obtenidos fueron los indicados en la tabla 2. En los estudios iniciales destacaba la presencia de un cociente AP/ARP muy elevado, indicando la existencia de un hiperaldosteronismo primario. Como prueba de confirmación se pueden realizar varias, entre ellas la prueba de infusión de suero salino fisiológico, la prueba de supresión con ClNa oral, la prueba de supresión con fludrocortisona o la prueba de captopril. Dado que nuestra paciente no presentaba ninguna contraindicación para su realización (insuficiencia cardiaca, arritmias, hipopotasemia grave, hipertensión arterial severa, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, ictus, retinopatía avanzada) y la posibilidad de realizarse de forma ambulatoria, se decidió hacer la prueba de infusión de salino. Las condiciones de esta prueba en cuanto a la repleción de sodio y potasio, y al ajuste previo de los fármacos son iguales a la prueba de cribado. En la prueba de infusión de salino se administran 2 litros de salino al 0,9% durante 4 horas (500 ml/hora) monitorizando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la aparición de edemas. La prueba se considera positiva cuando la aldosterona postinfusión es mayor
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II) TABLA 2
Resultados analíticos basales y pre y posinfusión de salino en nuestro caso clínico Estudios basales
Infusión de salino
Hormona y valor TSH 2,17 uUI/ml
Rango normal
Preinfusión
[0,3-5]
Na 145 mEq/l
T4L 0,95 ng/dl
[0,89-1,4]
K 3,8 mEq/l
Creatinina 0,8 mg/dl
[0,4-1,2]
Cortisol 10 ug/dl
Na 139 mEq/l
[135-145]
Aldosterona 30,7 ng/dl
K 3,5 mEq/l
[3,5-5,5]
ARP < 0,2 ng/ml/h
Na orina: 268 mEq/24 h K orina: 47 mEq/24 Hormona y valor Aldosterona 76,3 ng/dl Actividad renina plasmática < 0,2 ng/ml/hora
Rango normal
Postinfusión
Aldosterona
Na 150mEq/l
Posición ortostática 3,5-30
K 3,4 mEq/l
Posición supina < 16
Cortisol 4 ug/dl
Actividad renina plasmática: posición ortostatica < 5,2
Aldosterona 31,4 ng/dl
Posición supina < 3,4
ARP < 0,2 ng/ml/h
Cociente aldosterona/ARP > 360
Cociente aldosterona/ARP
Cortisol libre urinario (24 h): 98 mcg/24 h y 60 mcg/24 h
[0-176]
Metanefrina en orina 62 mcg/24 h normetanefrina en orina 266 mcg/24 h
[52-341]
Adrenalina en orina < 11 mcg/24 h noradrenalina en orina 41 mcg/2 h
[88-444]
Dopamina en orina 91 mcg/24 h
[inf.18]
(> 30 es positivo)
[inf.76] [inf. 390]
de 10 ng/dl. Los resultados de nuestra paciente, que se muestran en la tabla 2, confirmaron finalmente el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
¿Qué técnicas debemos utilizar como estudio de localización? En primer lugar, se realizará una tomografía computadorizada (TC) de glándulas suprarrenales con cortes finos (menos de 3 mm). La TC puede mostrar diferentes resultados: un engrosamiento bilateral, glándulas suprarrenales normales y/o uno o varios adenomas. Los adenomas se pueden clasificar según su tamaño en micro (igual o menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 1 cm) y, en caso de ser varios, pueden ser uni o bilaterales. Típicamente en la TC los adenomas suprarrenales suelen ser menores de 2 cm, únicos e hipodensos con menos de 10 UH y con un alto porcentaje de lavado de contraste (más de 60%). Por el contrario, los carcinomas suprarrenales se muestran en la TC como masas irregulares, heterogéneas de más de 4 cm y con una densidad mayor de 30 UH y un porcentaje de lavado de contraste bajo (menor de 60%). No obstante, la TC tiene una tasa de falsos positivos y negativos no despreciable, que podría dar lugar a una cirugía innecesaria o bien a descartar el tratamiento quirúrgico potencialmente beneficioso. Por ello, si el paciente no presenta contraindicaciones quirúrgicas y acepta una posible cirugía, se debe completar el estudio de localización con un cateterismo de venas suprarrenales en un centro de referencia. Este cateterismo no sería necesario en un caso particular: un paciente joven (menor de 40 años) con un aldosteronoma mayor de 1 cm único y con el resto de sus glándulas suprarrenales sin alteraciones.
En el caso de nuestra paciente, la TC suprarrenal (sin contraste dada su alergia a los contrastes yodados) mostró la existencia de un nódulo adrenal derecho de 2,4 cm, homogéneo de bordes regulares y con focos de densidad negativas (menos de 10 UH). El resto de la glándula suprarrenal derecha y la suprarrenal izquierda eran normales (figs. 1 A y B). Dadas las carasteristicas de nuestro caso, no se consideró necesario realizar un cateterismo de venas suprarrenales.
¿Cómo se trata el hiperaldosteronismo primario? ¿Cuándo se realiza tratamiento quirúrgico o tratamiento médico? El tratamiento médico con antagonistas de la acción de aldosterona (espironolactona y epleronona) está indicado en los casos en los que la TC y el cateterismo de venas suprarrenales demuestren que existe hiperplasia bilateral, aldosteronomas bilaterales o bien hiperaldosteronismo idiopático. También se utilizará en los que presentando un hiperaldosteronismo de causa unilateral rechacen o presenten contraindicación quirúrgica, y también como control antihipertensivo previo. Otros tratamientos utilizados de segunda línea son los diuréticos ahorradores de potasio (triamtereno y amilorida). Todos aquellos pacientes que presenten una causa unilateral (aldosteronoma única, varias aldosteronomas unilaterales o hiperplasia unilateral) son candidatos a tratamiento quirúrgico, ya que este puede ser curativo. Nuestra paciente fue tratada con espironolactona y suplementos de potasio y dos meses más tarde se sometió a una adreMedicine. 2016;12(14):825e1-e4
e3
MUJER DE 38 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPOPOTASEMIA
varios meses (e incluso un año). Si se presentase hipotensión ortostática, deshidratación con pérdida urinaria de sal e hiperpotasemia debemos sospechar de un hipoaldosteronismo transitorio debido a que la función mineralocorticoide de la glándula contralateral sana ha estado durante largo tiempo suprimida (debido a los niveles disminuidos de renina a largo plazo). En ese caso, en particular se valoraría tratar con fludrocortisona. En nuestro caso, la paciente presentó cifras de hipertensión moderada, por lo que fue necesario tratar con amlodipino 10 mg, manteniendo la normocalemia. A los 2 meses se retiró el tratamiento antihipertensivo, presentando cifras de tensión arterial normales (TAS 115-120 mm Hg y TAD 65-75 mm Hg). Los valores de potasio se mantuvieron dentro de la normalidad durante todo el seguimiento (K 4-4,5 mEq/l) y los niveles posquirúrgicos de aldosterona y la ARP se normalizaron confirmando la curación quirúrgica.
A
B
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Fig. 1 (A y B). Adenoma suprarrenal derecho de 2,4 cm, hipodenso, homogéneo y de bordes regulares, señalado con fecha.
nalectomía laparoscópica derecha sin complicaciones. La anatomía patológica reveló la existencia de una glándula suprarrenal de 4 x 3 cm, en la cual se observa un área fibrosa de 2,5 x 2 cm, en medio de la cual se encuentra un adenoma amarillento sólido y homogéneo, encapsulado y de localización periférica en la glándula, sin áreas de necrosis ni hemorragia.
¿Qué tipo de seguimiento se debe realizar tras la cirugía? ¿Qué ajustes en el tratamiento son necesarios? Tras la cirugía se debe retirar el tratamiento con antagonistas de mineralocortioides y administrar dieta con sal. También se monitorizarán en el postoperatorio inmediato y tras sucesivas consultas los niveles de tensión arterial e iones. Los niveles de aldosterona y ARP pueden tardar en normalizarse
e4
Medicine. 2016;12(14):825e1-e4
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología JW, Carey RM, Fardella C, Gómez-Sánchez CE, Mantero F, ✔ Funder Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients
✔
with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266-81. Koch CA, Melcescu E. Testing for endocrine hypertension. Endotext (online). Melcescu E, Koch CA. Endocrine hypertension. Endotext (online). Young WF, Jr. Endocrine hypertension. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen R, editors. Williams textbook of Endocrinology. 12th ed. Elsevier Saunders; 2011.
Mujer de 38 años con hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hipopotasemia I.A. Rodríguez-Gómeza, E. Fernández-Rodríguez*,b, C. Guillínc y F.F. Casanuevac,d a Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital HM Modelo. La Coruña. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Orense. España. cServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. dCIBER de Fisiopatología, Obesidad y Nutrición (CIBERobn). Instituto Salud Carlos III. Santiago de Compostela. La Coruña. España.
Caso clínico
M
ujer de 38 años de edad remitida a la consulta de endocrinología para estudio por la presencia de hipertensión arterial e hipocalemia. Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial esencial (madre), no hay en la familia otros factores de riesgo cardiovascular ni enfermedad cardiovascular ni cerebrovascular o endocrinopatía. Entre sus antecedentes personales destaca una gestación sin complicaciones 10 años antes. Exfumadora desde hace 10 años. No refiere consumo de alcohol ni otras sustancias y es alérgica a los contrastes yodados. Tiene hipercolesterolemia diagnosticada hace 3 años en tratamiento con 10 mg diarios de atorvastatina. Su hipertensión arterial se detectó en un reconocimiento médico laboral hace 4 años y desde hace 3 recibe tratamiento con dieta pobre en sodio y de 320 mg valsartán al día. La automonitorización de las cifras tensionales en su domicilio muestra cifras de tensión arterial sistólica inferiores a 140 mm Hg y tensión diastólica entre 85-95 mm Hg. Desde hace años ha sido informada de la presencia de niveles séricos de potasio inferior al rango normal o en su límite inferior. En la anamnesis la paciente refiere cefalea frontal ocasional y frecuentes parestesias sin episodios de debilidad. No refiere crisis hipertensivas ni episodios de palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoración o palidez. Mantiene un peso corporal estable y no ha experimentado cambios en su morfotipo. No refiere cambios cutáneos. Sus ciclos menstruales son normales y regulares. En el examen físico destaca sobrepeso grado 1 (índice de masa corporal de 26 kg/m2) y tensión arterial de 135/82 mm Hg con frecuencia cardiaca de 79 latidos por minuto. No presenta hirsutismo ni acné ni datos de virilización. La distribución de la grasa corporal es normal y no presenta datos físicos compatibles con fenotipo cushingoide. La palpación cervical es normal, no presentando bocio ni adenopatías. La auscultación cardiopulmonar y la palpación abdominal están dentro de la normalidad. La paciente aporta analítica con función renal normal (creatinina 0,7 mg/dl [0,4-1,2], urea 30 mg/dl [20-50]), Na 140 mEq/l [135-145]) pero con niveles de potasio disminuidos (K 3,3 mEq/l [3,5-5,5]) durante el tratamiento con valsartán.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2016;12(14):825e1-e4
825e1
MUJER DE 38 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPOPOTASEMIA
¿Cuándo se debe sospechar hipertensión arterial de causa endocrinológica? Se debe sospechar la presencia de hipertensión arterial de causa secundaria en las siguientes circunstancias: 1. Hipertensión arterial severa o resistente definida como la presencia de una tensión arterial sistólica (TAS) superior a 140 mm Hg o tensión arterial diastólica (TAD) superior a 90 mm Hg a pesar del tratamiento con 3 antihipertensivos de clases diferentes incluyendo un diurético. 2. Hipertensión arterial maligna o acelerada con daños de órganos diana, afectación ocular, fallo cardiaco, síntomas neurológicos o daño renal. 3. Hipertensión arterial asociada a hipocalemia o bien con cambios físicos sugestivos de endocrinopatía (por ejemplo, morfotipo cushingoide). 4. Desarrollo de crisis hipertensivas o empeoramiento súbito de una hipertensión previamente bien controlada. 5. Hipertensión arterial diagnosticada en pacientes jóvenes (menos de 30 años) no obesos, sin otros factores de riesgo personales o familiares para el desarrollo de hipertensión. 6. En pacientes con hipertensión y antecedentes familiares de endocrinopatía asociada a hipertensión (hiperaldosteronismo, feocromocitoma o síndrome de Cushing) o bien con imagen radiológica compatible con enfermedad adrenal uni o bilateral.
¿Cuáles son las posibles causas endocrinológicas de hipertensión y de ellas cuáles se asocian a hipocalemia? Diversas patologías endocrinas, algunas de alta prevalencia como el hipotiroidismo, se asocian a hipertensión arterial y son varias las que pueden cursar con hipocalemia (tabla 1).
¿Con qué estudios de detección debemos comenzar en esta paciente para descartar hipertensión arterial endocrinológica? Como nuestra paciente presenta una hipertensión arterial asociada con hipocalemia, deberemos comenzar el estudio con analítica general completa con función renal, hepática e iones (Na y K) y gasometría venosa para valorar la posible presencia de alcalosis metabólica asociada. El estudio específico para evaluar la presencia de una endocrinopatía debe estar orientado por la sospecha clínica tras comprobar el historial del paciente y en base a los estudios analíticos generales y puede incluir como pruebas de detección iniciales: a) cortisol libre en orina de 24 horas o prueba de Nugent (supresión con 1 mg de dexametasona nocturna) si se sospecha hipercortisolismo; b) metanefrinas y catecolaminas frace2
Medicine. 2016;12(14):825e1-e4
TABLA 1
Patologías asociadas con hipertensión arterial de causa endocrinológica Hipertensión arterial de causa endocrinológica Con hipocalemia Hiperaldosteronismo primario
Hipertensión arterial principalmente diastólica, cefalea, debilidad muscular, hipocalemia y alcalosis metabólica
Síndrome de Cushing
Astenia, ganancia de peso, obesidad troncular, miopatía proximal, «cara de luna llena», estrías rojo vinosas, hipocalemia
Hiperplasia adrenal congénita
Déficit de 17D hidroxilasa: hipocalemia + en hombres: pseudohermafroditismo; en mujeres: amenorrea 1ª Déficit de 11E hidroxilasa: hipocalemia + hiperandrogenismo, pseudopubertad precoz
Síndrome de Liddle
Hipocalemia, alcalosis metabólica e hipocalcemia
Feocromocitoma
Crisis hipertensivas, cefalea, temblor, sudoración, palidez, taquicardia
Hipotiroidismo
Astenia, ganancia de peso, intolerancia al frío, estreñimiento, mixedema, bocio
Hipertiroidismo
Temblor, sudoración, taquicardia, intolerancia al calor, pérdida de peso, bocio
Acromegalia
Rasgos acromegálicos, diabetes mellitus tipo 2, cefalea, hipopituitarismo
Hiperparatiroidismo
Poliuria, polidipsia, osteoporosis, litiasis renal, estreñimiento, hipercalcemia
Sin hipocalemia
Modificada de Koch CA, et al.
cionadas en orina de 24 horas ante la sospecha de feocromocitoma o paraganglioma; c) pruebas de función tiroidea ante la sospecha de disfunción tiroidea o d) evaluación del cociente aldosterona plasmática/actividad renina plasmática (AP/ARP) si se sospecha un hiperaldosteronismo. Como se ha comentado en el artículo correspondiente para alguno de estos estudios deben evitarse posible interferencias con fármacos antihipertensivos y debe asegurarse una adecuada repleción de sodio y potasio. En este caso particular, un mes antes del estudio hormonal se sustituyó de forma progresiva y monitorizando las cifras tensionales valsartán por doxazosina (requiriendo una dosis de 4 mg cada 8 horas). Además los 4 días antes de la medición de aldosterona y renina se replecionó sodio y potasio, administrando dieta con sal y suplementos orales de potasio. Los resultados analíticos obtenidos fueron los indicados en la tabla 2. En los estudios iniciales destacaba la presencia de un cociente AP/ARP muy elevado, indicando la existencia de un hiperaldosteronismo primario. Como prueba de confirmación se pueden realizar varias, entre ellas la prueba de infusión de suero salino fisiológico, la prueba de supresión con ClNa oral, la prueba de supresión con fludrocortisona o la prueba de captopril. Dado que nuestra paciente no presentaba ninguna contraindicación para su realización (insuficiencia cardiaca, arritmias, hipopotasemia grave, hipertensión arterial severa, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, ictus, retinopatía avanzada) y la posibilidad de realizarse de forma ambulatoria, se decidió hacer la prueba de infusión de salino. Las condiciones de esta prueba en cuanto a la repleción de sodio y potasio, y al ajuste previo de los fármacos son iguales a la prueba de cribado. En la prueba de infusión de salino se administran 2 litros de salino al 0,9% durante 4 horas (500 ml/hora) monitorizando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la aparición de edemas. La prueba se considera positiva cuando la aldosterona postinfusión es mayor
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II) TABLA 2
Resultados analíticos basales y pre y posinfusión de salino en nuestro caso clínico Estudios basales
Infusión de salino
Hormona y valor TSH 2,17 uUI/ml
Rango normal
Preinfusión
[0,3-5]
Na 145 mEq/l
T4L 0,95 ng/dl
[0,89-1,4]
K 3,8 mEq/l
Creatinina 0,8 mg/dl
[0,4-1,2]
Cortisol 10 ug/dl
Na 139 mEq/l
[135-145]
Aldosterona 30,7 ng/dl
K 3,5 mEq/l
[3,5-5,5]
ARP < 0,2 ng/ml/h
Na orina: 268 mEq/24 h K orina: 47 mEq/24 Hormona y valor Aldosterona 76,3 ng/dl Actividad renina plasmática < 0,2 ng/ml/hora
Rango normal
Postinfusión
Aldosterona
Na 150mEq/l
Posición ortostática 3,5-30
K 3,4 mEq/l
Posición supina < 16
Cortisol 4 ug/dl
Actividad renina plasmática: posición ortostatica < 5,2
Aldosterona 31,4 ng/dl
Posición supina < 3,4
ARP < 0,2 ng/ml/h
Cociente aldosterona/ARP > 360
Cociente aldosterona/ARP
Cortisol libre urinario (24 h): 98 mcg/24 h y 60 mcg/24 h
[0-176]
Metanefrina en orina 62 mcg/24 h normetanefrina en orina 266 mcg/24 h
[52-341]
Adrenalina en orina < 11 mcg/24 h noradrenalina en orina 41 mcg/2 h
[88-444]
Dopamina en orina 91 mcg/24 h
[inf.18]
(> 30 es positivo)
[inf.76] [inf. 390]
de 10 ng/dl. Los resultados de nuestra paciente, que se muestran en la tabla 2, confirmaron finalmente el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
¿Qué técnicas debemos utilizar como estudio de localización? En primer lugar, se realizará una tomografía computadorizada (TC) de glándulas suprarrenales con cortes finos (menos de 3 mm). La TC puede mostrar diferentes resultados: un engrosamiento bilateral, glándulas suprarrenales normales y/o uno o varios adenomas. Los adenomas se pueden clasificar según su tamaño en micro (igual o menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 1 cm) y, en caso de ser varios, pueden ser uni o bilaterales. Típicamente en la TC los adenomas suprarrenales suelen ser menores de 2 cm, únicos e hipodensos con menos de 10 UH y con un alto porcentaje de lavado de contraste (más de 60%). Por el contrario, los carcinomas suprarrenales se muestran en la TC como masas irregulares, heterogéneas de más de 4 cm y con una densidad mayor de 30 UH y un porcentaje de lavado de contraste bajo (menor de 60%). No obstante, la TC tiene una tasa de falsos positivos y negativos no despreciable, que podría dar lugar a una cirugía innecesaria o bien a descartar el tratamiento quirúrgico potencialmente beneficioso. Por ello, si el paciente no presenta contraindicaciones quirúrgicas y acepta una posible cirugía, se debe completar el estudio de localización con un cateterismo de venas suprarrenales en un centro de referencia. Este cateterismo no sería necesario en un caso particular: un paciente joven (menor de 40 años) con un aldosteronoma mayor de 1 cm único y con el resto de sus glándulas suprarrenales sin alteraciones.
En el caso de nuestra paciente, la TC suprarrenal (sin contraste dada su alergia a los contrastes yodados) mostró la existencia de un nódulo adrenal derecho de 2,4 cm, homogéneo de bordes regulares y con focos de densidad negativas (menos de 10 UH). El resto de la glándula suprarrenal derecha y la suprarrenal izquierda eran normales (figs. 1 A y B). Dadas las carasteristicas de nuestro caso, no se consideró necesario realizar un cateterismo de venas suprarrenales.
¿Cómo se trata el hiperaldosteronismo primario? ¿Cuándo se realiza tratamiento quirúrgico o tratamiento médico? El tratamiento médico con antagonistas de la acción de aldosterona (espironolactona y epleronona) está indicado en los casos en los que la TC y el cateterismo de venas suprarrenales demuestren que existe hiperplasia bilateral, aldosteronomas bilaterales o bien hiperaldosteronismo idiopático. También se utilizará en los que presentando un hiperaldosteronismo de causa unilateral rechacen o presenten contraindicación quirúrgica, y también como control antihipertensivo previo. Otros tratamientos utilizados de segunda línea son los diuréticos ahorradores de potasio (triamtereno y amilorida). Todos aquellos pacientes que presenten una causa unilateral (aldosteronoma única, varias aldosteronomas unilaterales o hiperplasia unilateral) son candidatos a tratamiento quirúrgico, ya que este puede ser curativo. Nuestra paciente fue tratada con espironolactona y suplementos de potasio y dos meses más tarde se sometió a una adreMedicine. 2016;12(14):825e1-e4
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MUJER DE 38 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HIPERCOLESTEROLEMIA E HIPOPOTASEMIA
varios meses (e incluso un año). Si se presentase hipotensión ortostática, deshidratación con pérdida urinaria de sal e hiperpotasemia debemos sospechar de un hipoaldosteronismo transitorio debido a que la función mineralocorticoide de la glándula contralateral sana ha estado durante largo tiempo suprimida (debido a los niveles disminuidos de renina a largo plazo). En ese caso, en particular se valoraría tratar con fludrocortisona. En nuestro caso, la paciente presentó cifras de hipertensión moderada, por lo que fue necesario tratar con amlodipino 10 mg, manteniendo la normocalemia. A los 2 meses se retiró el tratamiento antihipertensivo, presentando cifras de tensión arterial normales (TAS 115-120 mm Hg y TAD 65-75 mm Hg). Los valores de potasio se mantuvieron dentro de la normalidad durante todo el seguimiento (K 4-4,5 mEq/l) y los niveles posquirúrgicos de aldosterona y la ARP se normalizaron confirmando la curación quirúrgica.
A
B
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Fig. 1 (A y B). Adenoma suprarrenal derecho de 2,4 cm, hipodenso, homogéneo y de bordes regulares, señalado con fecha.
nalectomía laparoscópica derecha sin complicaciones. La anatomía patológica reveló la existencia de una glándula suprarrenal de 4 x 3 cm, en la cual se observa un área fibrosa de 2,5 x 2 cm, en medio de la cual se encuentra un adenoma amarillento sólido y homogéneo, encapsulado y de localización periférica en la glándula, sin áreas de necrosis ni hemorragia.
¿Qué tipo de seguimiento se debe realizar tras la cirugía? ¿Qué ajustes en el tratamiento son necesarios? Tras la cirugía se debe retirar el tratamiento con antagonistas de mineralocortioides y administrar dieta con sal. También se monitorizarán en el postoperatorio inmediato y tras sucesivas consultas los niveles de tensión arterial e iones. Los niveles de aldosterona y ARP pueden tardar en normalizarse
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Medicine. 2016;12(14):825e1-e4
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología JW, Carey RM, Fardella C, Gómez-Sánchez CE, Mantero F, ✔ Funder Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients
✔
with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3266-81. Koch CA, Melcescu E. Testing for endocrine hypertension. Endotext (online). Melcescu E, Koch CA. Endocrine hypertension. Endotext (online). Young WF, Jr. Endocrine hypertension. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen R, editors. Williams textbook of Endocrinology. 12th ed. Elsevier Saunders; 2011.