- Email: [email protected]
Mujer de 34 años con hipertensión arterial de reciente diagnóstico e hipopotasemia
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 34 años con hipertensión arterial de reciente diagnóstico e hipopotasemia J.M. Miralles García y Mª.T. Mories Álvarez Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Salamanca.
Exposición clínica inicial
M
ujer de 34 años de edad a la que unos meses antes se le descubre casualmente una hipertensión arterial, que es tratada en su Centro de Salud con bisoprolol, telmisartán y potasio oral al descubrir una potasemia de 2,1 mmol/l y una potasuria de 83,5 mmol/24 horas. Su sintomatología era escasa, pues aquejaba solamente moderada sensación de debilidad muscular y dudosos edemas maleolares, sin cambios aparentes de la diuresis ni ningún otro síntoma. Tampoco refería manifestaciones de complicaciones hipertensivas. Sus menstruaciones eran regulares. Entre sus antecedentes personales destacaba una hepatitis A sufrida hacía muchos años, sin precisar la fecha exacta; asimismo refería migrañas, también desde hace muchos años, que controla con analgésicos habituales, y anemia ferropénica tratada con preparados orales de hierro. Entre sus antecedentes familiares relaciona hipertensión arterial en el padre y abuelas materna y paterna. La paciente fue remitida al Servicio de Endocrinología y Nutrición para su estudio. La exploración física resultó normal, salvo una tensión arterial media de 160/105 mmHg en reposo. No se constató la presencia de edemas en las extremidades inferiores.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3
1027e1
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
¿Cuál sería la actitud clínica inicial? Se suspende toda la medicación que seguía la paciente y se sustituye con doxazosina, 8 mg diarios. Cuatro semanas después se ponen en marcha las exploraciones pertinentes tras aporte oral de sal (9 gramos diarios) durante tres días: la exploración física no revela cambios semiológicos, pero la tensión arterial media estaba normalizada: 110/70 mmHg en reposo; en cuanto a la analítica sólo reseñamos las determinaciones que presentan resultados normales, pero que tienen interés para el diagnóstico, y las que están alteradas, como puede observarse en la tabla 1. La retinografía mostró un fondo de ojo normal, el electrocardiograma fue, asimismo, normal, y los estudios radiológicos practicados (radiografía de tórax) no mostraron alteraciones.
¿Qué prueba estaría indicada a la vista de los resultados?
genes de aspecto pseudonodular y baja atenuación, sin otras alteraciones extraadrenales. Al carecer ésta de precisión diagnóstica se realiza escintigrafía adrenal con 131I-colesterol (previa preparación con dexametasona y yoduro oral) (fig. 2), que revela el depósito del trazador a los 5 días de su administración a nivel de glándula suprarrenal derecha, de gran intensidad y que es compatible con el diagnóstico de adenoma suprarrenal.
Final de presentación. Diagnóstico clínico El diagnóstico prequirúrgico fue de hiperaldosteronismo primario por aldosteronoma derecho. Se descartó la presencia de otros tumores endocrinos.
¿Cuál sería el tratamiento de elección? Previa preparación con doxazosina, espironolactona y preparado oral de potasio y tensión arterial normalizada, la pa-
Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal (fig. 1), en la que se observa la presencia, en ambas suprarrenales, de imáTABLA 1
Determinaciones analíticas Glucemia: 93 y 107 mg/dl Urea: 23 y 25 mg/dl Aclaramiento de creatinina: 126 ml/minuto Cloremia: 101 y 104 mmol/l Natremia: 143 y 146 mmol/l Potasemia: 2,3 y 2,5 mmol/l Potasuria: 277 y 384 mmol/24 horas Tiroxina libre: 1,27 ng/dl TSH: 1,42 g/IU/ml Cortisol matutino: 417 nmol/l ACTH matutina: 20 pg/ml Testosterona total: 0,1 ng/ml DHEA-S: 48 g/dl
Fig. 1. Tomografía axial computarizada abdominal.
Estudio de catecolaminas y metabolitos en orina de 24 horas Ácido vanilmandélico: 4,6 mg Ácido homovanílico: 6,8 mg Dopamina: 175,7 g Epinefrina: 10 g Norepinefrina: 52,6 g Metanefrinas: 183 :g Normetanefrinas: 279,9 :g 3-metoxitiramina: 222 :g Estudio funcional del eje renina-aldosterona en plasma Renina activa basal y poscaptopril: 3 y 3,70 pg/ml, respectivamente (valores normales de renina activa plasmática basal en reposo: 2-25 pg/ml) Aldosterona basal y poscaptopril: 880 y 513 pg/ml, respectivamente (valores normales de aldosterona plasmática basal en reposo: 8-170 pg/ml) Cociente aldosterona/renina activa basales: 293 Renina activa basal y posfurosemida + bipedestación: 4,50 y 3,60 pg/ml, respectivamente Aldosterona basal y posfurosemida + bipedestación: 2.089 y 1.628 pg/ml, respectivamente Cociente aldosterona/renina activa basales: 464 ACTH: corticotropina; DHEA-S: dehidroepiandrosterona-sulfato; TSH: tirotropina.
e2
Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3
Fig. 2. Gammagrafía adrenal con 131 I-colesterol
MUJER DE 34 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE RECIENTE DIAGNÓSTICO E HIPOPOTASEMIA
semia de 5,1 mmol/l; renina activa basal y postfurosemida + bipedestación: 4 y 10,60 pg/ml, respectivamente; aldosterona basal y postfurosemida + bipedestación: 46 y 114 pg/ml, respectivamente, y cociente aldosterona/renina activa basales: 11,5.
ciente fue intervenida quirúrgicamente por vía laparoscópica; se extirpó una masa redondeada, de aspecto nodular, que ocupaba la mitad de la glándula suprarrenal derecha. El informe anatomopatológico de la pieza extirpada puso de manifiesto una cápsula suprarrenal que contenía un nódulo amarillento, elástico, uniforme, de 2 cm de diámetro, con un peso conjunto de 8 gramos. El diagnóstico fue adenoma corticosuprarrenal.
Diagnóstico definitivo
Evolución postoperatoria durante 6 meses
Hipertensión arterial por aldosteronoma suprarrenal derecho (síndrome de Conn), que obtuvo curación tras la adenomectomía.
La presión arterial se mantuvo normal sin ningún tratamiento. La analítica, sin tratamiento, reveló unos valores de pota-
Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3
e3
Mujer de 34 años con hipertensión arterial de reciente diagnóstico e hipopotasemia J.M. Miralles García y Mª.T. Mories Álvarez Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Salamanca.
Exposición clínica inicial
M
ujer de 34 años de edad a la que unos meses antes se le descubre casualmente una hipertensión arterial, que es tratada en su Centro de Salud con bisoprolol, telmisartán y potasio oral al descubrir una potasemia de 2,1 mmol/l y una potasuria de 83,5 mmol/24 horas. Su sintomatología era escasa, pues aquejaba solamente moderada sensación de debilidad muscular y dudosos edemas maleolares, sin cambios aparentes de la diuresis ni ningún otro síntoma. Tampoco refería manifestaciones de complicaciones hipertensivas. Sus menstruaciones eran regulares. Entre sus antecedentes personales destacaba una hepatitis A sufrida hacía muchos años, sin precisar la fecha exacta; asimismo refería migrañas, también desde hace muchos años, que controla con analgésicos habituales, y anemia ferropénica tratada con preparados orales de hierro. Entre sus antecedentes familiares relaciona hipertensión arterial en el padre y abuelas materna y paterna. La paciente fue remitida al Servicio de Endocrinología y Nutrición para su estudio. La exploración física resultó normal, salvo una tensión arterial media de 160/105 mmHg en reposo. No se constató la presencia de edemas en las extremidades inferiores.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3
1027e1
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
¿Cuál sería la actitud clínica inicial? Se suspende toda la medicación que seguía la paciente y se sustituye con doxazosina, 8 mg diarios. Cuatro semanas después se ponen en marcha las exploraciones pertinentes tras aporte oral de sal (9 gramos diarios) durante tres días: la exploración física no revela cambios semiológicos, pero la tensión arterial media estaba normalizada: 110/70 mmHg en reposo; en cuanto a la analítica sólo reseñamos las determinaciones que presentan resultados normales, pero que tienen interés para el diagnóstico, y las que están alteradas, como puede observarse en la tabla 1. La retinografía mostró un fondo de ojo normal, el electrocardiograma fue, asimismo, normal, y los estudios radiológicos practicados (radiografía de tórax) no mostraron alteraciones.
¿Qué prueba estaría indicada a la vista de los resultados?
genes de aspecto pseudonodular y baja atenuación, sin otras alteraciones extraadrenales. Al carecer ésta de precisión diagnóstica se realiza escintigrafía adrenal con 131I-colesterol (previa preparación con dexametasona y yoduro oral) (fig. 2), que revela el depósito del trazador a los 5 días de su administración a nivel de glándula suprarrenal derecha, de gran intensidad y que es compatible con el diagnóstico de adenoma suprarrenal.
Final de presentación. Diagnóstico clínico El diagnóstico prequirúrgico fue de hiperaldosteronismo primario por aldosteronoma derecho. Se descartó la presencia de otros tumores endocrinos.
¿Cuál sería el tratamiento de elección? Previa preparación con doxazosina, espironolactona y preparado oral de potasio y tensión arterial normalizada, la pa-
Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal (fig. 1), en la que se observa la presencia, en ambas suprarrenales, de imáTABLA 1
Determinaciones analíticas Glucemia: 93 y 107 mg/dl Urea: 23 y 25 mg/dl Aclaramiento de creatinina: 126 ml/minuto Cloremia: 101 y 104 mmol/l Natremia: 143 y 146 mmol/l Potasemia: 2,3 y 2,5 mmol/l Potasuria: 277 y 384 mmol/24 horas Tiroxina libre: 1,27 ng/dl TSH: 1,42 g/IU/ml Cortisol matutino: 417 nmol/l ACTH matutina: 20 pg/ml Testosterona total: 0,1 ng/ml DHEA-S: 48 g/dl
Fig. 1. Tomografía axial computarizada abdominal.
Estudio de catecolaminas y metabolitos en orina de 24 horas Ácido vanilmandélico: 4,6 mg Ácido homovanílico: 6,8 mg Dopamina: 175,7 g Epinefrina: 10 g Norepinefrina: 52,6 g Metanefrinas: 183 :g Normetanefrinas: 279,9 :g 3-metoxitiramina: 222 :g Estudio funcional del eje renina-aldosterona en plasma Renina activa basal y poscaptopril: 3 y 3,70 pg/ml, respectivamente (valores normales de renina activa plasmática basal en reposo: 2-25 pg/ml) Aldosterona basal y poscaptopril: 880 y 513 pg/ml, respectivamente (valores normales de aldosterona plasmática basal en reposo: 8-170 pg/ml) Cociente aldosterona/renina activa basales: 293 Renina activa basal y posfurosemida + bipedestación: 4,50 y 3,60 pg/ml, respectivamente Aldosterona basal y posfurosemida + bipedestación: 2.089 y 1.628 pg/ml, respectivamente Cociente aldosterona/renina activa basales: 464 ACTH: corticotropina; DHEA-S: dehidroepiandrosterona-sulfato; TSH: tirotropina.
e2
Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3
Fig. 2. Gammagrafía adrenal con 131 I-colesterol
MUJER DE 34 AÑOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE RECIENTE DIAGNÓSTICO E HIPOPOTASEMIA
semia de 5,1 mmol/l; renina activa basal y postfurosemida + bipedestación: 4 y 10,60 pg/ml, respectivamente; aldosterona basal y postfurosemida + bipedestación: 46 y 114 pg/ml, respectivamente, y cociente aldosterona/renina activa basales: 11,5.
ciente fue intervenida quirúrgicamente por vía laparoscópica; se extirpó una masa redondeada, de aspecto nodular, que ocupaba la mitad de la glándula suprarrenal derecha. El informe anatomopatológico de la pieza extirpada puso de manifiesto una cápsula suprarrenal que contenía un nódulo amarillento, elástico, uniforme, de 2 cm de diámetro, con un peso conjunto de 8 gramos. El diagnóstico fue adenoma corticosuprarrenal.
Diagnóstico definitivo
Evolución postoperatoria durante 6 meses
Hipertensión arterial por aldosteronoma suprarrenal derecho (síndrome de Conn), que obtuvo curación tras la adenomectomía.
La presión arterial se mantuvo normal sin ningún tratamiento. La analítica, sin tratamiento, reveló unos valores de pota-
Medicine. 2008;10(15):1027e1-e3
e3