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Mujer de 34 años con diarrea de dos años de evolución
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 34 años con diarrea de dos años de evolución A. de los Santos Moreno, E. Ruiz Blasco, P. Romero Cores y F. García Colchero Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.
Caso clínico
P
resentamos el caso de una mujer de 34 años, con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto e infertilidad, que refería un aborto previo y un segundo embarazo mediante técnicas de reproducción asistida que cursó sin complicaciones. Actualmente no precisaba tratamiento sustitutivo tiroideo y solo recibía como tratamiento crónico anticonceptivos hormonales orales desde el parto hace dos años, y alprazolam por un trastorno de ansiedad generalizada. No presentaba antecedentes familiares de interés. Acude a nuestras consultas, remitida por su médico de Atención Primaria, por presentar desde un mes después del parto diarrea con heces semisólidas, durante varios días alterna periodos de varias deposiciones diarias, brillantes, que ocasionalmente quedaban flotando en el agua del retrete, con otros periodos de una-dos deposiciones diarias. Presentaba con frecuencia molestias abdominales difusas, flatulencia y ocasionalmente náuseas. En estos dos años refería haber perdido 6 kilos de peso, aunque no existía anorexia ni disminución del consumo de alimentos. Nunca había presentado fiebre. Negaba haber realizado viajes al extranjero y haber ingerido alimentos de procedencia desconocida o dudoso estado de higienización. En Atención Primaria se le realizó una analítica completa, incluidos los niveles de TSH y FT4, hace un año, que no mostró alteraciones significativas; un estudio de parásitos en heces y un coprocultivo en los que no se identificaron microorganismos; y un estudio radiológico básico consistente en una radiografía simple de tórax y abdomen, así como una ecografía abdominal, en los que no se encontraron hallazgos patológicos. Con el diagnóstico de presunción de síndrome de intestino irritable, había recibido tratamiento con loperamida, que le hacía mejorar los síntomas, aunque a los pocos días de su retirada volvían a aparecer. Había suspendido a iniciativa propia durante dos meses el gluten de la dieta, pero volvió a su alimentación habitual al no encontrar mejoría de los síntomas con esta dieta. En las últimas semanas comenzó a referir tenesmo anal y diarrea más acuosa que, junto con una progresiva pérdida ponderal y el hallazgo en una última analítica de una discreta anemia microcítica (hemoglobina 10,9 g/día, volumen corpuscular medio 78 fl y ferritina 10 ng/ml) motivó su remisión a nuestra consulta para su estudio.
256e1 Medicine. 2012;11(4):256e1-e3
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Mujer de 34 años con diarrea de dos años de evolución
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? La paciente presenta un síndrome constitucional que coincide con el último embarazo. La presencia de diarrea con heces brillantes orienta a un síndrome de malabsorción, fundamentalmente provocado por una absorción inadecuada de grasas que dan el mencionado aspecto a las heces, que con frecuencia flotan en suspensión acuosa. La aparición en las últimas semanas de diarrea acuosa con tenesmo anal sugiere una malabsorción concomitante de hidratos de carbono que, al no ser absorbidos en zonas proximales, llegan al colon donde fermentan provocando un pH ácido en las heces que determina el tenesmo anal. El descenso de hemoglobina parece responder a una anemia sideropénica, lo que en su conjunto nos remite a un síndrome de malabsorción global.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? Ante la sospecha de un síndrome de malabsorción con déficit global de nutrientes, plantearíamos una prueba cualitativa o cuantitativa de grasa en heces y una prueba de D-xilosa, con la intención de confirmar la presencia de malabsorción por enfermedad difusa intestinal.
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? En nuestra paciente, la prueba de la D-xilosa resultó claramente positiva, por lo que nos indujo a sospechar una patología difusa de la mucosa intestinal, excluyéndose por tanto la insuficiencia pancreática como una de las posibles causas. Entre las causas más frecuentes de este síndrome destaca la enfermedad celiaca, a pesar del ensayo terapéutico con una dieta exenta en gluten sin mejoría, aunque el tiempo de realización había sido limitado. No obstante, los antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune1 y los trastornos reproductivos2 se asocian con frecuencia a esta entidad, por lo que se solicitó la investigación de anticuerpos anti-transglutaminasa, anticuerpos anti endomisio y anticuerpos antigliadina, resultando todos ellos negativos. Se realizó asimismo una prueba de hidrógeno en aliento tras la ingesta de glucosa para descartar un sobrecrecimento bacteriano, su resultado también fue negativo. Entre los fármacos que con frecuencia pueden asociarse a un síndrome de malabsorción con déficit global se encuentra alprazolam (tabla 1), pero su escasa frecuencia, así como la imposibilidad de descartar razonablemente una enfermedad celiaca condujo a la realización de una endoscopia oral con toma de biopsia intestinal. La sospecha de enfermedad celiaca se basaba en la clínica y antecedentes compatibles. Entre los argumentos en contra
TABLA 1
Fármacos que pueden asociarse con diarrea crónica Sistemas Sistema nervioso central
Familias/fármacos Benzodiazepinas: alprazolam, lorazepam Antiparkinsonianos: levodopa
Sistema cardiovascular
Antihipertensivos: inhibidores de le enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta, metildopa Diuréticos: furosemida, acetazolamida Antiarrítmicos: digital, procainamida, quinidina
Sistema endrocrino
Agentes hipoglucemiantes orales: metformina Tratamiento sustitutivo tiroideo: levotiroxina Hipolipemiantes: colestiramina, estatinas, gemfibrozilo
Sistema músculo-esquelético
Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenámico Tratamiento para la podagra: colchicina
Sistema gastrointestinal
Laxantes: lactulosa, sorbitol Antiácidos: antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, almagato Ácidos biliares: ácido ursodesoxicólico Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal: 5-aminosalicilatos
Otros
Antibióticos: amoxicilina, ampicilina, inhibidores de la beta-lactamasa, clindamicina, macrólidos Alcohol Sorbitol Regaliz Vitamina C Magnesio
estaba la ausencia de respuesta a la dieta exenta en gluten, y el hecho de que los anticuerpos testados hubieran sido negativos; los anticuerpos anti-transglutaminasa y antiendomisio dependen de la técnica utilizada en su análisis, aunque en general ambos anticuerpos gozan de una elevada sensibilidad y especificidad, no alcanzan el 100%. Más aún, la persistencia de la diarrea podría justificarse por asociarse un déficit de disacaridasas (lactasa)3, secundario a la atrofia vellositaria de la enfermedad celiaca, que podía ser el responsable del cuadro clínico de la paciente.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de confirmación? Se realizó una endoscopia oral que mostró una mucosa intestinal en el duodeno distal e íleon proximal atrófica, con algunas ulceraciones poco profundas con fondo fibrinado. Se tomaron muestras para su estudio anatomopatológico que confirmó la presencia de más de 30 linfocitos/100 eritrocitos, con atrofia vellositaria moderada e hiperplasia críptica compatible con enfermedad celiaca tipo 3b (destructiva-atrófica) de la clasificación de Marsh-Oberhuber4 (tabla 2). Se estableció, por tanto, el diagnóstico de enfermedad celiaca atípica, que si bien cursa con algún síntoma clásico de malabsorción como la esteatorrea, tiene una presentación clínica más leve y en ocasiones se asocia a una serología negativa5. Asociada a ella, la paciente pudiera presentar un déficit de lactasa, lo que impediría su mejoría exclusivamente con una dieta exenta en gluten. Medicine. 2012;11(4):256e1-e3 e2
Enfermedades del aparato digestivo (IV)
Conflicto de intereses
TABLA 2
Clasificación de Marsh-Oberhuber de la enfermedad celiaca Tipo
Nombre
0
Preinfiltrativa
1
Infiltrativa
2
Infiltrativa-hiperplásica
Linfocitos intraepiteliales (n/100 eritrocitos)
3a 3b
Destructiva-atrófica
3c 4
Vellosidades
< 30
Criptas Normales
Normales
> 30
Atrofia leve Atrofia moderada
Hiperplasia
Atrofia completa Atrófica-hipoplásica
Hipoplasia
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Se inició una dieta estricta exenta de gluten y lactosa, con un inicio de respuesta clínica después de seis semanas, con desaparición de la esteatorrea a los tres meses de iniciado el tratamiento. Posteriormente se permitió la introducción de lactosa, lo que no conllevó la reaparición de los síntomas. El déficit de hierro fue repuesto de forma oral y pudo abandonarlo también a los pocos meses de iniciada la dieta.
e3 Medicine. 2012;11(4):256e1-e3
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ, Holder RL, Carr-Smith JD, ✔ Heward JM, et al. Prevalence ����������������������������������������������������� and relative risk of other autoimmune dis-
eases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am J Med. 2010;123:183 e1-9. 2. ������������������������������������������������������������������� Choi JM, Lebwohl B, Wang J, Lee SK, Murray JA, Sauer MV, et al. Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med. 2011;56:199-203. 3. Prasad KK, Thapa BR, Nain CK, Sharma AK, Singh K. Brush border enzyme activities in relation to histological lesion in pediatric celiac disease. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:348-52. 4. ��������������������������������������������������������������������� Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology. 1992;102:330-54. 5. Evans KE, Sanders DS. What is the use of biopsy and antibodies in coeliac disease diagnosis? J Intern Med. 2011;269:572-81.
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Mujer de 34 años con diarrea de dos años de evolución A. de los Santos Moreno, E. Ruiz Blasco, P. Romero Cores y F. García Colchero Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.
Caso clínico
P
resentamos el caso de una mujer de 34 años, con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto e infertilidad, que refería un aborto previo y un segundo embarazo mediante técnicas de reproducción asistida que cursó sin complicaciones. Actualmente no precisaba tratamiento sustitutivo tiroideo y solo recibía como tratamiento crónico anticonceptivos hormonales orales desde el parto hace dos años, y alprazolam por un trastorno de ansiedad generalizada. No presentaba antecedentes familiares de interés. Acude a nuestras consultas, remitida por su médico de Atención Primaria, por presentar desde un mes después del parto diarrea con heces semisólidas, durante varios días alterna periodos de varias deposiciones diarias, brillantes, que ocasionalmente quedaban flotando en el agua del retrete, con otros periodos de una-dos deposiciones diarias. Presentaba con frecuencia molestias abdominales difusas, flatulencia y ocasionalmente náuseas. En estos dos años refería haber perdido 6 kilos de peso, aunque no existía anorexia ni disminución del consumo de alimentos. Nunca había presentado fiebre. Negaba haber realizado viajes al extranjero y haber ingerido alimentos de procedencia desconocida o dudoso estado de higienización. En Atención Primaria se le realizó una analítica completa, incluidos los niveles de TSH y FT4, hace un año, que no mostró alteraciones significativas; un estudio de parásitos en heces y un coprocultivo en los que no se identificaron microorganismos; y un estudio radiológico básico consistente en una radiografía simple de tórax y abdomen, así como una ecografía abdominal, en los que no se encontraron hallazgos patológicos. Con el diagnóstico de presunción de síndrome de intestino irritable, había recibido tratamiento con loperamida, que le hacía mejorar los síntomas, aunque a los pocos días de su retirada volvían a aparecer. Había suspendido a iniciativa propia durante dos meses el gluten de la dieta, pero volvió a su alimentación habitual al no encontrar mejoría de los síntomas con esta dieta. En las últimas semanas comenzó a referir tenesmo anal y diarrea más acuosa que, junto con una progresiva pérdida ponderal y el hallazgo en una última analítica de una discreta anemia microcítica (hemoglobina 10,9 g/día, volumen corpuscular medio 78 fl y ferritina 10 ng/ml) motivó su remisión a nuestra consulta para su estudio.
256e1 Medicine. 2012;11(4):256e1-e3
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Mujer de 34 años con diarrea de dos años de evolución
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? La paciente presenta un síndrome constitucional que coincide con el último embarazo. La presencia de diarrea con heces brillantes orienta a un síndrome de malabsorción, fundamentalmente provocado por una absorción inadecuada de grasas que dan el mencionado aspecto a las heces, que con frecuencia flotan en suspensión acuosa. La aparición en las últimas semanas de diarrea acuosa con tenesmo anal sugiere una malabsorción concomitante de hidratos de carbono que, al no ser absorbidos en zonas proximales, llegan al colon donde fermentan provocando un pH ácido en las heces que determina el tenesmo anal. El descenso de hemoglobina parece responder a una anemia sideropénica, lo que en su conjunto nos remite a un síndrome de malabsorción global.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? Ante la sospecha de un síndrome de malabsorción con déficit global de nutrientes, plantearíamos una prueba cualitativa o cuantitativa de grasa en heces y una prueba de D-xilosa, con la intención de confirmar la presencia de malabsorción por enfermedad difusa intestinal.
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? En nuestra paciente, la prueba de la D-xilosa resultó claramente positiva, por lo que nos indujo a sospechar una patología difusa de la mucosa intestinal, excluyéndose por tanto la insuficiencia pancreática como una de las posibles causas. Entre las causas más frecuentes de este síndrome destaca la enfermedad celiaca, a pesar del ensayo terapéutico con una dieta exenta en gluten sin mejoría, aunque el tiempo de realización había sido limitado. No obstante, los antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune1 y los trastornos reproductivos2 se asocian con frecuencia a esta entidad, por lo que se solicitó la investigación de anticuerpos anti-transglutaminasa, anticuerpos anti endomisio y anticuerpos antigliadina, resultando todos ellos negativos. Se realizó asimismo una prueba de hidrógeno en aliento tras la ingesta de glucosa para descartar un sobrecrecimento bacteriano, su resultado también fue negativo. Entre los fármacos que con frecuencia pueden asociarse a un síndrome de malabsorción con déficit global se encuentra alprazolam (tabla 1), pero su escasa frecuencia, así como la imposibilidad de descartar razonablemente una enfermedad celiaca condujo a la realización de una endoscopia oral con toma de biopsia intestinal. La sospecha de enfermedad celiaca se basaba en la clínica y antecedentes compatibles. Entre los argumentos en contra
TABLA 1
Fármacos que pueden asociarse con diarrea crónica Sistemas Sistema nervioso central
Familias/fármacos Benzodiazepinas: alprazolam, lorazepam Antiparkinsonianos: levodopa
Sistema cardiovascular
Antihipertensivos: inhibidores de le enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta, metildopa Diuréticos: furosemida, acetazolamida Antiarrítmicos: digital, procainamida, quinidina
Sistema endrocrino
Agentes hipoglucemiantes orales: metformina Tratamiento sustitutivo tiroideo: levotiroxina Hipolipemiantes: colestiramina, estatinas, gemfibrozilo
Sistema músculo-esquelético
Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenámico Tratamiento para la podagra: colchicina
Sistema gastrointestinal
Laxantes: lactulosa, sorbitol Antiácidos: antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, almagato Ácidos biliares: ácido ursodesoxicólico Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal: 5-aminosalicilatos
Otros
Antibióticos: amoxicilina, ampicilina, inhibidores de la beta-lactamasa, clindamicina, macrólidos Alcohol Sorbitol Regaliz Vitamina C Magnesio
estaba la ausencia de respuesta a la dieta exenta en gluten, y el hecho de que los anticuerpos testados hubieran sido negativos; los anticuerpos anti-transglutaminasa y antiendomisio dependen de la técnica utilizada en su análisis, aunque en general ambos anticuerpos gozan de una elevada sensibilidad y especificidad, no alcanzan el 100%. Más aún, la persistencia de la diarrea podría justificarse por asociarse un déficit de disacaridasas (lactasa)3, secundario a la atrofia vellositaria de la enfermedad celiaca, que podía ser el responsable del cuadro clínico de la paciente.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de confirmación? Se realizó una endoscopia oral que mostró una mucosa intestinal en el duodeno distal e íleon proximal atrófica, con algunas ulceraciones poco profundas con fondo fibrinado. Se tomaron muestras para su estudio anatomopatológico que confirmó la presencia de más de 30 linfocitos/100 eritrocitos, con atrofia vellositaria moderada e hiperplasia críptica compatible con enfermedad celiaca tipo 3b (destructiva-atrófica) de la clasificación de Marsh-Oberhuber4 (tabla 2). Se estableció, por tanto, el diagnóstico de enfermedad celiaca atípica, que si bien cursa con algún síntoma clásico de malabsorción como la esteatorrea, tiene una presentación clínica más leve y en ocasiones se asocia a una serología negativa5. Asociada a ella, la paciente pudiera presentar un déficit de lactasa, lo que impediría su mejoría exclusivamente con una dieta exenta en gluten. Medicine. 2012;11(4):256e1-e3 e2
Enfermedades del aparato digestivo (IV)
Conflicto de intereses
TABLA 2
Clasificación de Marsh-Oberhuber de la enfermedad celiaca Tipo
Nombre
0
Preinfiltrativa
1
Infiltrativa
2
Infiltrativa-hiperplásica
Linfocitos intraepiteliales (n/100 eritrocitos)
3a 3b
Destructiva-atrófica
3c 4
Vellosidades
< 30
Criptas Normales
Normales
> 30
Atrofia leve Atrofia moderada
Hiperplasia
Atrofia completa Atrófica-hipoplásica
Hipoplasia
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Se inició una dieta estricta exenta de gluten y lactosa, con un inicio de respuesta clínica después de seis semanas, con desaparición de la esteatorrea a los tres meses de iniciado el tratamiento. Posteriormente se permitió la introducción de lactosa, lo que no conllevó la reaparición de los síntomas. El déficit de hierro fue repuesto de forma oral y pudo abandonarlo también a los pocos meses de iniciada la dieta.
e3 Medicine. 2012;11(4):256e1-e3
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ, Holder RL, Carr-Smith JD, ✔ Heward JM, et al. Prevalence ����������������������������������������������������� and relative risk of other autoimmune dis-
eases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am J Med. 2010;123:183 e1-9. 2. ������������������������������������������������������������������� Choi JM, Lebwohl B, Wang J, Lee SK, Murray JA, Sauer MV, et al. Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States. J Reprod Med. 2011;56:199-203. 3. Prasad KK, Thapa BR, Nain CK, Sharma AK, Singh K. Brush border enzyme activities in relation to histological lesion in pediatric celiac disease. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:348-52. 4. ��������������������������������������������������������������������� Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology. 1992;102:330-54. 5. Evans KE, Sanders DS. What is the use of biopsy and antibodies in coeliac disease diagnosis? J Intern Med. 2011;269:572-81.
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