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Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs
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Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : 11, 1048-1058
Mémoire Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs C. Ramirez1, J. de Seze1, S. Delalande1, E. Michelin2, D. Ferriby1, A. Al Khedr1, T. Stojkovic1, A. Destée1, P. Vermersch1 1
Clinique Neurologique, Service de Neuroradiologie, Hôpital R. Salengro, CHRU, 59037 Lille Cedex. Reçu le : 18/12/2003 ; Reçu en première révision le : 23/03/2004 ; Accepté le : 25/05/2004. 2
RÉSUMÉ Introduction. La preuve biologique d’une atteinte infectieuse dans les myélopathies aiguës est difficile à confirmer car il s’agit parfois d’une atteinte post-infectieuse. Objectifs. L’objectif de cette étude a été de définir le profil clinique, paraclinique et évolutif des myélopathies infectieuses. Patients et méthodes. Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 153 patients hospitalisés dans les services de neurologie entre 1993 et 2002 pour la prise en charge d’une myélopathie aiguë non compressive. La preuve biologique d’une atteinte infectieuse récente était obtenue chez 12 patients (8 p. 100). Résultats. Un syndrome infectieux préalable aux manifestations neurologiques était retrouvé chez 67 p. 100 des patients. L’examen clinique objectivait une atteinte sensitivo-motrice, d’évolution ascendante, associée à des troubles urinaires sévères (tableau de myélopathie transverse). L’IRM médullaire révélait un hypersignal centromédullaire étendu dont la régression était rapide et complète. La ponction lombaire montrait une hyperleucocytose supérieure à 30 éléments par mm3 associée à une hyperprotéinorachie importante, dans 75 p. 100 et 58 p. 100 des cas respectivement, sans bandes oligoclonales sur l’analyse isoélectrophorétique. Sauf pour un patient, le pronostic fonctionnel à long terme était favorable mais les séquelles génito-sphinctériennes étaient de récupération tardive. Discussion. Cette étude montre un profil clinique, paraclinique et évolutif très stéréotypé des myélopathies aiguës infectieuses. Ces résultats sont importants pour la discussion thérapeutique et le pronostic à la phase initiale d’une myélopathie aiguë.
Mots-clés : Myélopathies aiguës • Myélites • Virale • IRM • Liquide céphalorachidien • Corticoïdes
SUMMARY Infectious myelopathies: clinical, serological, and prognostic patterns. C. Ramirez, J. de Seze, S. Delalande, E. Michelin, D. Ferriby, A. Al Khedr, T. Stojkovic, A. Destée, P. Vermersch, Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 11, 1048-1058.
Introduction. Serological confirmation of an infectious acute myelitis injury is difficult to confirm as it is sometimes due to a post-infectious etiology. Objectives. The aim of this study was to define the clinical, biological and prognostic patterns of infectious myelitis. Patients and methods. This retrospective study included 153 subjects hospitalized in the department of neurology between 1993 and 2002 for treatment of a noncompressive acute myelopathy. Biological confirmation of recent infection was obtained in 12 patients (8 p. 100). Results. An infectious syndrome, beginning prior to the neurological symptoms, was found in 67 percent of patients. The clinical symptoms were severe with loss of sensoromotor and sphincter functions and ascending spinal cord dysfunction (acute transverse myelopathy). Spinal cord MRI showed extended centromedullar high intensity signals with rapid and complete regression. CSF analysis cell count was above 30/mm 3 with hyperproteinorachia, in 75 percent and 58 percent of patients respectively. CSF electrophoresis did not detect oligoclonal bands. Clinical outcome was good in all patients except one, however sphincter disorders recovered slowly. Discussion. Our study illustrates a stereotypical clinical, biological and prognostic pattern for infectious acute myelitis. These findings contribute significantly to therapeutic decision making and establishing prognosis at the initial phase of acute myelopathy.
Keywords: Acute myelopathy • Myelitis • Viral infection • MRI • Cerebrospinal fluid • Corticosteroids
INTRODUCTION La fréquence des myélopathies d’origine infectieuse est variable dans la littérature, représentant entre 6 et 45 p. 100 des myélopathies aiguës selon les auteurs (Berman et al., 1981 ; Jeffery et al., 1993 ; de Seze et
al., 2001). Cette variabilité dépend du caractère strict ou non des critères biologiques retenus, de l’exhaustivité des examens réalisés et de la sensibilité des tests proposés. Les difficultés du diagnostic biologique amènent à ne rapporter dans la littérature que quelques cas isolés de myé-
Tirés à part : J. DE SEZE, Clinique Neurologique, Hôpital R. Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex. E-mail : [email protected]
C. RAMIREZ et coll.
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Mémoire • Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs
lopathies infectieuses confirmées. Une partie des myélopathies indéterminées pourrait probablement être rattachée à une cause infectieuse. Le handicap résiduel de ces myélopathies infectieuses est très variable et il existe peu de données consensuelles sur l’attitude diagnostique et thérapeutique à adopter dans ces cas (Sebire et al., 1997 ; Lahat et al., 1998 ; Defresne et al., 2001 ; Kalita et Misra, 2001). Ces incertitudes résultent de l’absence de grandes séries rapportées de myélopathies infectieuses prouvées et de l’extrême rareté des données anatomopathologiques. Les objectifs de ce travail ont été de déterminer l’existence d’un profil clinique et paraclinique évocateur du diagnostic de myélopathie infectieuse et l’étude du profil évolutif à moyen et long terme.
PATIENTS ET MÉTHODES Nous avons retrouvé, grâce au codage diagnostique, 153 patients hospitalisés dans les services de Neurologie du CHRU de Lille pour la prise en charge diagnostique d’une myélopathie aiguë non compressive entre janvier 1993 et décembre 2002. Les critères diagnostiques pour les myélopathies aiguës sont issus de différents travaux (Berman et al., 1981 ; Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993 ; de Seze et al., 2001) et sont définis par : 1) l’apparition aiguë ou subaiguë d’un déficit sensitif, moteur et/ou génitosphinctérien, 2) un niveau sensitif médullaire, 3) l’absence d’éléments cliniques et radiologiques en faveur d’une compression médullaire, 4) l’installation du déficit en moins de quatre semaines puis la stabilisation des symptômes, 5) l’absence d’antécédents neurologiques ou de maladies de système connus. Pour 40 patients (26 p. 100), le diagnostic de myélopathie infectieuse probable était posé. Cependant, nous n’avons retenu que les 12 patients (8 p. 100) chez qui l’étiologie infectieuse était prouvée afin de définir un profil commun. Les variables suivantes ont été prises en compte : âge, genre, saison d’apparition, terrain sous-jacent pouvant favoriser l’émergence d’une infection (statut sérologique pour le VIH, toxicomanie, diabète et traitement immunosuppresseur, notion d’épisode infectieux dans les six semaines précédant le tableau médullaire, temps de latence entre l’infection et les premiers symptômes), manifestations neurologiques initiales et au maximum de l’atteinte médullaire, délai de progression entre les deux tableaux. Un suivi clinique a été réalisé à 3 mois, 6 mois et 1 an. Par la suite, en cas de persistance de signes neurologiques médullaires, les patients ont été revus en consultation de neurologie tous les ans. Dans l’hypothèse d’une urgence neurochirurgicale, les patients ont tous bénéficié d’une IRM médullaire en première intention. Les clichés, réalisés sur un appareil de 1,5 Tesla, comprenaient l’étude de l’ensemble du cordon médullaire en coupes sagittales en pondération T1 sans et après injection de gadolinium-DTPA, T2 et STIR (Short Tau Inversion Recovery). L’examen était complété par des coupes axiales en séquence pondérée T2, centrées sur la ou
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les lésions. Les paramètres lésionnels décrits par les examinateurs étaient : 1) le nombre, 2) la localisation dans le plan sagittal et axial, 3) l’extension en hauteur (rapportée au nombre de corps vertébraux), 4) le retentissement sur la moelle (volume, compression), 5) la présence ou l’absence de rehaussement du signal après injection de gadolinium. Un contrôle de l’IRM médullaire était réalisé à une semaine en cas d’imagerie normale (1 patient) ou d’aggravation clinique secondaire (3 patients). Tous les patients ont également bénéficié d’une IRM de contrôle entre 3 et 6 mois après le début de la symptomatologie. Une IRM encéphalique, en pondération T1 sans et avec injection de gadoliniumDTPA, T2 et FLAIR (Fluid Attenuate Inversion Recovery) dans le plan axial et en pondération T2 dans le plan sagittal, a été réalisée dans 11 cas. Il n’y a pas eu de programme d’analyse systématique des données IRM mais seulement une interprétation classique. Un prélèvement sanguin a permis la réalisation des examens suivants chez tous les patients : ionogramme, numération formule, réticulocytes, haptoglobine, bilan de coagulation, bilan hépatique, CPK, LDH, CRP (protéine C Réactive), vitesse de sédimentation, dosage pondéral des immunoglobulines G, A, M. et immunoélectrophorèse, recherche de cryoglobulinémie, test de Coombs direct, `2microglobulinémie, dosage du complément CH50, C3 et C4, enzyme de conversion de l’angiotensine, TPHA-VDRL, facteur rhumatoïde, recherche d’anticorps anti-prothrombinases, anti-cardiolipides, facteurs anti-nucléaires (anti-DNA natifs, antiSSA et antiSSB). L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) par ponction lombaire, réalisée chez tous les patients, permettait l’évaluation cytologique et biochimique (protéinorachie, glycorachie et chlorurorachie), l’étude bactériologique directe et après culture sur milieu standard. La recherche des bandes oligoclonales était réalisée par une technique d’isoélectrofocalisation (seuil de positivité supérieur ou égal à 3) dans 11 cas ou par une technique électrophorétique sur gel d’agarose (seuil de positivité supérieur ou égal à 2) dans 1 cas. Une deuxième analyse du LCR était pratiquée dans les 7 à 15 jours suivants le diagnostic. Tous les patients ont bénéficié des recherches sérologiques suivantes, sur prélèvements sanguins et céphalo-rachidiens : les techniques d’identification indirecte par sérodiagnostics concernaient tous les patients pour la détection de Borrelia burgdoferi, HIV-1 et -2, hépatite B (HBV) et C (HCV), herpès virus (HSV) de type 1 et 2, varicelle zona (VZV), Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV), coxsackie, adénovirus, myxovirus, paramyxovirus, entérovirus, mycoplasme, chlamydia. La recherche de fragments génomiques après amplification des acides nucléiques était réalisée dans 10 cas pour les virus du groupe Herpès (HSV, CMV, VZV, EBV, HHV6) et Entérovirus. En cas de point d’appel clinique ou paraclinique (lésions kystiques en IRM, hyperéosinophilie, immunodépression), une analyse parasitaire et mycotique ainsi que la recherche de bactéries atypiques étaient effectuées dans le sang, le LCR et éventuellement dans les urines, les selles, les crachats et le tube digestif. Les résultats positifs ou dou-
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teux ont été contrôlés 7 à 15 jours plus tard. Nous avons considéré comme positif pour le diagnostic de myélopathie infectieuse soit la présence de fragments d’ADN (PCR) soit une conversion des anticorps dans le sang et/ou le LCR avec présence d’IgM. La réalisation des différents examens neurophysiologiques était basée sur l’évaluation clinique. L’étude des vitesses de conduction nerveuse (VCN) couplée à l’électromyogramme (EMG) a été réalisée aux membres inférieurs à la recherche d’une atteinte radiculaire associée (9 patients). Les potentiels évoqués visuels (PEV) étudiaient la morphologie et la latence des différentes ondes de stimulation à la recherche d’arguments en faveur d’une atteinte supra-médullaire (7 patients). L’électroencéphalogramme était réalisé en cas de survenue de troubles de conscience ou de signes encéphalitiques à tout stade évolutif de la maladie (6 patients). Les potentiels évoqués moteurs (PEM) et les potentiels évoqués somesthésiques (PES) ont été utilisés uniquement chez 6 patients. Le pronostic fonctionnel de tous les patients a été évalué cliniquement à court terme (3, 6, 12 mois) et à long terme (consultation de neurologie ou, en cas d’absence de consultation récente, par renseignements téléphoniques obtenus auprès du médecin traitant et du patient en septembre 2003). Le devenir était déterminé sur les critères pronostiques de Lipton et Teasdall (1973) qui distinguent trois groupes fonctionnels : 1) bon pronostic : marche sans aide et sans limitation du périmètre, absence de troubles génitosphinctériens ou rares mictions impérieuses, examen neurologique normal ou présence de quelques signes modérés (irritation pyramidale, troubles sensitifs minimes) ; 2) pronostic moyen : nécessité d’une aide à la marche (tierce personne, canne, déambulateur), urgences mictionnelles, signes persistants d’atteinte médullaire ; 3) mauvais pronostic : marche impossible (fauteuil roulant, alitement), sondages vésicaux ou incontinence urinaire, déficits sensitifs majeurs (anesthésie, apallesthésie). L’étude pronostique a été complétée par l’analyse des différents traitements instaurés et leur efficacité sur l’évolution précoce de la maladie.
RÉSULTATS Dix hommes et deux femmes, âgés de 16 à 66 ans (âge moyen de 32,5 ans), ont présenté une myélopathie aiguë infectieuse prouvée durant la période d’étude (1993-2002). Un tableau infectieux récent était observé chez 8 patients (67 p. 100), en moyenne 10 jours avant l’apparition du tableau neurologique. L’installation des symptômes ne correspondait pas à une prédominance saisonnière particulière. Le seul facteur favorisant retrouvé était la notion de voyage en pays endémique (Asie, Afrique) chez les deux patients présentant une myélopathie d’origine parasitaire. Les symptômes initiaux sont résumés dans le tableau I. Ils consistaient en la présence, souvent associée, de troubles urinaires dans 7 cas (58 p. 100), de troubles
sensitifs dans 6 cas (50 p. 100), de troubles moteurs dans 4 cas, de radiculalgies dans 3 cas et/ou de signes d’atteinte supra-spinales (céphalées, syndrome confusionnel) dans 3 cas. Cinq patients (42 p. 100) présentaient une hyperthermie supérieure à 38 $C dès le début des signes cliniques. Les symptômes à la phase d’état sont résumés dans le tableau I. Après une progression des signes neurologiques pendant 2 à 25 jours (en moyenne 9,6 jours), tous les patients présentaient une symptomatologie génito-sphinctérienne, avec une dysurie dans 3 cas et une rétention aiguë d’urines dans 9 cas, associée à une constipation. L’examen neurologique révélait une atteinte motrice chez 11 patients (92 p. 100) sous la forme d’un déficit complet dans 6 cas (50 p. 100) avec extension aux membres supérieurs dans 2 cas. Un niveau sensitif dorsal était présent chez 6 des 9 patients (67 p. 100) concernés par une atteinte sensitive partielle ou complète des membres inférieurs. Deux patients présentaient un syndrome de Brown-Séquard de topographie dorsale. Durant la phase de progression, un transfert en service de Réanimation a été nécessaire chez 4 patients en raison de la survenue de troubles moteurs, respiratoires et/ou de troubles majeurs de la vigilance. L’IRM médullaire (Tableau II, Figures 1 et 2) était réalisée entre 4 et 25 jours (en moyenne 9,5 jours) suivant le début des signes cliniques. Un seul patient ne présentait pas de modification du signal médullaire même après le contrôle radiologique réalisé 10 jours plus tard. Les lésions se manifestaient sous la forme d’un hypersignal en séquence T2. Elles étaient uniques dans tous les cas et s’étendaient entre 2 segments vertébraux et toute la hauteur du cordon médullaire. La topographie lésionnelle était essentiellement cervicale et dorsale, à l’exception de 2 patients qui présentaient une extension lombaire. Dans le plan axial, les modifications de signal étaient centromédullaires chez 9 patients (82 p. 100), latérales chez les 2 patients qui présentaient un syndrome de Brown-Séquard. Dans 5 cas (45 p. 100), on notait une augmentation du diamètre de la moelle et, dans 4 cas, une prise de contraste en séquence T1 après injection de gadoliniumDTPA. L’IRM encéphalique était anormale à la phase aiguë dans les 4 cas où une atteinte encéphalique clinique était associée. Elle mettait en évidence des hypersignaux T2, uniques ou multiples, mais toujours inférieurs à 5, de la substance blanche, non rehaussés par l’injection de produit de contraste. Les IRM médullaires et encéphaliques de contrôle réalisées à 6 mois étaient normalisées chez tous les patients. Les résultats des examens biologiques sont précisés dans le tableau III. Sur les prélèvements sanguins, la recherche d’une maladie systémique auto-immune était négative chez tous les patients. Les sérologies étaient positives dans 9 cas (75 p. 100) pour les agents infectieux suivants : adénovirus dans 2 cas, CMV dans 2 cas, EBV, HHV-6, HSV, VZV, anguillule. L’analyse du LCR, réalisée 2 à 25 jours (en moyenne 8,8 jours) après l’apparition des premiers symptômes, était normale chez deux patients. Parmi les dix autres patients, tous présentaient une hyperleucocytose importante comprise entre 18,6 et 380 éléments par mm (en moyenne 114), supérieure à 30 éléments par mm3 chez 9 d’entre eux
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(90 p. 100). L’étude biochimique mettait en évidence une protéinorachie augmentée, entre 0,78 et 3 g/l (en moyenne 1,47 g/l), chez 9 patients (75 p. 100), supérieure à 1 g/l dans 7 cas. L’étude immunologique ne révélait jamais de bandes oligoclonales. Cinq patients présentaient la preuve d’une infection récente dans le LCR. Les sérodiagnostics étaient positifs pour Coxsackie, VZV et bilharziose. La
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recherche de fragments génomiques viraux par PCR était positive chez 2 patients, respectivement pour entérovirus et CMV. Concernant les examens neurophysiologiques, un seul EMG était anormal parmi les 3 patients présentant une atteinte radiculaire clinique. Il s’agissait d’une atteinte polyradiculaire chez le patient n$ 10 atteint de bilharziose
Tableau I. – Données démographiques, signes cliniques initiaux et à la phase d’état. Demographical data, initial symptoms and at the maximal phase.
Patients
Sexe (Âge)
Antécédents infectieux
Signes cliniques initiaux Moteur –
Sensitif –
U
Extramédullaire
1
H (66) –
2
H (21) J-10 : sd grippal –
Hypoesth D Dorsalgies
3
H (31) –
Parap
–
– Céphalées
4
H (32) J-7 : GEA
–
Paresth
D –
5
H (34) –
–
–
D Radiculalgie, Hth
6
F (35) J-7 : sd grippal –
–
D Hth
7
H (19) J-3 : sd grippal –
–
D Conf., céphalées, Hth
8
H (16) –
–
–
D Conf., Hth
9
H (24) J-14 : GEA
–
Hypoesth D Hth
délai (jours) Moteur
– Névralgie IC
Signes cliniques à la phase d’état Sensitif (niveau)
U
Extramédullaire
25
Parap Hypoesth (D6) D –
22
TétraP Anesth (D4)
R Hth
7
ParaP Anesth (D9)
R Sd cérébelleux
3 18
IP
–
R –
ParaP Hypoesth (L2)
R –
4
–
R –
3
ParaP –
R Sd méningé, conf., Hth
2
TétraP –
R Sd méningé, conf., Hth
5
ParaP Hypoesth (D4) R Hth
Hypoesth distale
10
H (19) J-30 : diarrhées Parap
Paresth
– –
7
11
F (41) J-1 : bronchite
Monop Paresth
– –
12
Monop Hypoesth (D8) D –
Parap Hypoesth (L1)
R –
12
H (52) J-7 : zona IC
Monop –
– –
7
Monop Hypoesth (D6) D –
H : Homme ; F : Femme ; J : Jours ; sd : syndrome ; GEA : gastro-entérite-aiguë ; IC : inter-costal ; Parap : paraparésie ; Monop : monoparésie ; ParaP : paraplégie ; Tétrap : tétraplégie ; IP : irritation pyramidale ; Pararesth : parasthésie ; Hypoesth : hypoesthésie ; Anesth : anesthésie ; D : dysurie ; R : rétention ; U : urinaire ; Hth : hyperthermie ; Conf. : confusion.
Tableau II. – Données de l’imagerie médullaire et encéphalique. Spinal cord and brain MRI findings. IRM médullaire Patients
IRM encéphalique Gadolinium
Contrôle à 6 mois
–
C2-D9 centromédullaire
+
D3-D5 centromédullaire
–
protubérance
C3-L1 centromédullaire
+
B
D4-D12 centromédullaire
–
D6-D7 centromédullaire
–
D2-D11 centromédullaire
–
sus et sous-tentoriels
4
B
D6-L1 centromédullaire
–
protubérance
9
4
C3-D11 centromédullaire
–
tronc et centres ovales
10
8
C7-D12 centromédullaire
+
11
21
D3-D6 latérale
–
12
10
D4-D5 latérale
+
NR
Délai (jours)*
Volume
1
25
2
5
B
3
7
B
4
7
B
5
15
6
5
7
4
8
Localisation
Initiale
Contrôle à 6 mois
: Normal ; B: Augmenté ; – : Pas de prise de contraste ; + : Prise de contraste ; NR : Non réalisé ;* : délai de réalisation de l’IRM par rapport à la date de début des symptômes.
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dont l’évolution, après un recul de 34 mois, est restée défavorable (cotation de Lipton à 3). Parmi les 4 patients présentant une atteinte encéphalique clinique associée, deux EEG étaient anormaux sous la forme d’une souffrance frontale droite dans un cas et d’ondes lentes bitemporales dans
l’autre cas. Les PEV, réalisés dans 7 cas, étaient toujours normaux. Les données évolutives à court et long terme, ainsi que l’efficacité de la corticothérapie sont résumées dans le tableau IV. Chez tous les patients, l’évolution était monopha-
a b
Fig. 1. – Hypersignal centromédullaire étendu de C7 au cône médullaire sur une coupe sagittale en pondération T2 dans le cadre d’une myélopathie à bilharziose. T2-weighted sequences in the sagittal plane. Extended centromedullar hyperintensity due to schistosomia myelitis.
a b
Fig. 2. – a) Hypersignal centro-médullaire étendu cervicodorsal avec élargissement du cordon médullaire sur une coupe sagittale en pondération T2 dans le cadre d’une myélopathie à EBV. b) Normalité du contrôle IRM à 3 mois. a) T2-weighted sequences in the sagittal plane. Increased volume of the spinal cord with cervicothoracic centromedullar hyperintensity due to EBV myelitis. b) Three months later. Normal spinal cord.
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sique et aucune récurrence neurologique n’était observée, après la phase d’état, durant la période de suivi s’étendant entre 9 mois et 11 ans (en moyenne 4,5 ans). Néanmoins, les 2 patients atteints d’une myélopathie à EBV et à adénovirus ont présenté une aggravation clinique en deux temps laissant
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envisager deux mécanismes immunitaires différents et successifs à l’origine de l’atteinte médullaire. Six mois après le début des symptômes, 3 patients étaient asymptomatiques avec un examen neurologique strictement normal. Chez 6 autres patients, les plaintes étaient uniquement d’ordre génito-sphinc-
Tableau III. – Données biologiques. Biology features. Sang Patients
Standard
LCR Infectieux
Délai (jours)* 25
Cellules/mm3
1
BPNEo
Sérologie Anguillule
2
BPNN
Sérologie EBV
4
62 (41 p. 100L, 52 p. 100N)
3
BPNN ; BCRP Sérologie CMV
2
4
–
7
53 (90 p. 100 L)
5
BPNN ; BCRP –
15
380 (56 p. 100 L)
6
BPNN
5
7
BPNN ; BCRP Sérologie CMV
4
8
Sérologie Adénovirus
9
BPNN
Sérologie Adénovirus
10
BPNEo
–
11
Sérologie HSV
21
12
Sérologie VZV
11
33 (99 p. 100 L)
Sérologie HHV6
Protéines (g/l)
18,6 (30 p. 100 E)
Delpech BO
Infectieux
0,96
–
–
–
–
–
–
0,78
–
PCR Entérovirus
1,37
–
Sérologie Coxsackie B3
84 (98 p. 100 L)
1,97
–
–
80 (80 p. 100 L)
1,14
–
PCR CMV
2
150 (98 p. 100 L)
1,21
–
–
4
77 (94 p. 100 L)
1,25
–
–
5
204 (64 p. 100L, 20 p. 100E)
1,53
0,93
–
Sérologie Bilharziose
–
–
3
–
Sérologie VZV
PNN : Polynucléaires neutrophiles ; E : Eosinophiles ; L : Lymphocytes, N : Neutrophiles ; : Normal ; B: Augmenté ; – : Négatif ; BO : Bandes oligoclonales ; * : délai de réalisation de la PL par rapport à la date de début des symptômes.
Tableau IV. – Profil évolutif. Clinical follow-up. Patients
Devenir à court terme
Traitement et délai (jours)*
À 3 mois
À 6 mois
À 12 mois
Devenir à long terme et cotation (délai en mois)
1
Spécifique (42) Dysurie
–
–
(129) –
1
2
CTh 5 g
Dysurie
Dysurie modérée
(47) –
1
3
Sympto
4
CTh 3 g
5
Sympto
6
Sympto
7
CTh 3 g
(7) Paraparésie distale, sondage
8
CTh 5 g
9
CTh 5 g
(24) Paraparésie, sondage Hypoesthésie, sondage
Pollakiurie nocturne
–
(82) –
1
–
–
(50) –
1
Paraparésie, hypoesthésie, sondage
Dysurie
Dysurie modérée
(81) –
1
Pollakiurie
Pollakiurie nocturne
–
(52) –
1
–
–
(38) –
1
(12) Paraparésie, hypoesthésie, sondage
Sondage
NR
(9)
N R
(11) Hypoesthésie, sondage
(11) –
NR
Sondage
Dysurie modérée
(61) –
10
Spécifique (30) Paraplégie, anesthésie, sondage
Paraplégie, hypoesthésie, sondage
Fauteuil, sondage
(34) Idem M12 3
1
11
CTh 3 g
(27) Brown-Séquard, dysurie
Brown-Séquard, dysurie
Hypoesthésie, dysurie
(30) Idem M12 2
12
CTh 3 g
(12) Brown-Séquard, dysurie
Brown-Séquard, dysurie
Hypoesthésie modérée
(40) Idem M12 1
CTh : Corticothérapie IV ; Sympto : Symptomatique ;* : délai de traitement par rapport à la date de début des symptômes ; – : absence de symptômes ; NR : Non réalisé ; M12 : 12 mois.
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térien. Les séquelles urinaires se manifestaient par une absence complète de vidange vésicale avec recours aux autosondages dans 2 cas, une pollakiurie nocturne dans 2 cas et une difficulté d’initiation à la miction dans 2 cas. Il persistait chez ces patients des troubles sexuels et une constipation. Chez 3 patients, les séquelles neurologiques consistaient en une gêne fonctionnelle à la marche dans 2 cas et la persistance d’un déficit sensitivo-moteur confinant le patient au fauteuil roulant dans l’autre cas. L’évaluation neurologique à long terme des patients n’était possible que dans 11 cas en raison d’un recul de 9 mois chez le patient n$ 8. Le suivi était alors de 30 à 129 mois (en moyenne 58,5 mois). Selon la cotation fonctionnelle de Lipton et Teasdall, le pronostic était bon dans 9 cas (82 p. 100), moyen dans 1 cas et mauvais dans 1 cas. Concernant le patient n$ 8, il ne persistait, à 9 mois, que des troubles génito-sphinctériens à type de rétention alors que les troubles sensitivo-moteurs avaient totalement régressé autorisant la reprise des activités sportives antérieures. L’analyse des différents traitements instaurés n’a été que descriptive, compte tenu de l’absence de randomisation et de la petite taille des échantillons. Une corticothérapie intraveineuse (IV) à forte dose (1 g par jour pendant 3 à 5 jours) a été administrée chez 7 patients (58 p. 100), 7 à 27 jours (en moyenne 15 jours) après l’apparition des premiers signes neurologiques, relayée dans 5 cas par une corticothérapie orale pendant 10 jours. Les 5 autres patients ont bénéficié soit d’un traitement spécifique de l’agent infectieux soit d’un traitement symptomatique (sondage, rééducation). Six mois après le traitement par corticothérapie IV à forte dose, le pronostic était considéré comme bon dans 2 cas et moyen dans 3 cas avec persistance d’une dysurie chez 1 patient et d’un déficit sensitivo-moteur modéré associé à des troubles génitosphinctériens chez 2 patients. L’évolution restait mauvaise avec persistance d’une atonie vésicale et recours aux autosondages pour les 2 autres patients. Chez les patients non traités par bolus de corticoïdes, le pronostic fonctionnel était bon dans 1 cas, moyen dans 3 cas et mauvais dans 1 cas. À long terme, chez les 6 patients traités, l’évolution était considérée comme bonne dans 5 cas (83 p. 100) et moyen dans 1 cas. Chez ce dernier patient, le traitement par corticothérapie a été instauré 27 jours après le début des signes cliniques. Chez les 5 patients non traités par corticoïdes, le pronostic fonctionnel était bon dans 4 cas (80 p. 100) et mauvais dans 1 cas.
DISCUSSION Cette étude est, à notre connaissance, la plus importante série de myélopathies aiguës d’origine infectieuse prouvée. Dans la littérature, seuls sont décrits des cas isolés d’atteinte médullaire par un agent pathogène. Ces quelques publications associées à la grande disparité des germes retrouvés (Berger et Sabet, 2002) rendent difficile les analyses comparatives et statistiques. En se basant exclusivement sur la notion d’un syndrome infectieux précédant l’installation du tableau médullaire aigu, certains auteurs ont estimé que les agents infectieux étaient responsables d’environ 20 à
45 p. 100 des myélopathies aiguës transverses (Altrocchi, 1963 ; Lipton et Teasdall, 1973 ; Berman et al., 1981 ; Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993 ; Al Deeb et al., 1997). Plus récemment, dans l’étude de de Seze et al. (2001), l’exigence d’une preuve biologique spécifique d’un agent pathogène a réduit cette fréquence à 6 p. 100. Nous n’avons retrouvé un syndrome infectieux que chez 2/3 de nos patients, dans le mois précédant l’installation des signes neurologiques. Le contexte infectieux n’est donc ni suffisant ni nécessaire pour affirmer l’étiologie infectieuse du syndrome médullaire. En effet, dans la littérature, 4 à 21 p. 100 des patients ayant présenté un épisode fébrile évoluaient secondairement vers une SEP (Berman et al., 1981 ; Jeffery et al., 1993). Cependant, une myélopathie suivant un épisode fébrile devra faire rechercher de façon méthodique et répétée une infection par les sérologies sanguines et du LCR. Sur le plan épidémiologique, la prédominance masculine associée à la moyenne d’âge plutôt jeune de 32,5 ans, retrouvée chez les patients, était conforme aux analyses antérieures (Berman et al., 1981 ; Jeffery et al., 1993 ; Al Deeb et al., 1997). En revanche, les 10 patients atteints de myélopathies virales ne présentaient pas de terrain sousjacent particulier pouvant expliquer l’émergence ou le tropisme médullaire des agents pathogènes. Cliniquement, le début était rapide et d’emblée plurisymptomatique dans cette étude comme dans celle de Christensen et al. (1990) ou de Jeffery et al. (1993). Après une progression des symptômes sur 9 jours en moyenne, tous les patients présentaient les signes cliniques d’une myélopathie aiguë décrits par Berman et al. (1981), sous la forme d’une atteinte transverse dans 83 p. 100 des cas et d’un syndrome de Brown-Séquard dans les autres cas. La sévérité du tableau neurologique est retrouvée dans la majorité des articles (Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993 ; Al Deeb et al., 1997 ; Pradhan et al., 1998). Quatrevingt douze pour cent des patients présentaient un déficit moteur des membres inférieurs, associé à une atteinte des membres supérieurs dans 2 cas, un niveau sensitif à limite supérieure nette dans 75 p. 100 des cas, essentiellement de localisation dorsale, et des troubles urinaires dans 100 p. 100 des cas avec recours aux sondages évacuateurs dans 75 p. 100 des cas. L’association, à la phase d’état, d’une paraparésie franche et de troubles génito-sphinctériens est constante dans la littérature, d’autant plus évocatrice d’une étiologie infectieuse qu’elle s’accompagne, comme chez 67 p. 100 des patients, d’une extension du déficit sensitivo-moteur et d’une ascension du niveau sensitif (Jeffery et al., 1993 ; Pradhan et al., 1997 ; Breteau et al., 2000 ; TMCWG, 2001). L’IRM médullaire avec injection de produit de contraste est l’examen de choix à réaliser à l’admission du patient (Campi et al., 1995). Elle permet la recherche d’une lésion de voisinage (hernie discale, fracture vertébrale, métastase) responsable d’une compression médullaire aiguë accessible à un traitement chirurgical ou à une radiothérapie. Selon le délai de réalisation de l’IRM médullaire par rapport aux signes cliniques initiaux et la performance technique des
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appareils, elle met en évidence entre 29 p. 100 (Scott et al., 1994) et 92 p. 100 (Murthy et al., 1999) d’anomalies au niveau de la moelle. Dans cette étude, une seule IRM, réalisée 25 jours après le début des signes cliniques, était normale. Par ailleurs, cette étude souligne l’intérêt de l’IRM de contrôle 3 à 6 mois après l’examen initial. En effet, la normalité des IRM à 6 mois évoque une origine inflammatoire rapidement réversible des lésions médullaires d’origine infectieuse. L’IRM initiale mettait en évidence une lésion unique, de localisation préférentielle cervicale et/ou dorsale, hyper-intense en séquence T2, étendue sur plus de 2 segments vertébraux et parfois associée à une augmentation du calibre médullaire. Ces données sont similaires à celles retrouvées par certains auteurs qui considéraient ces images comme fortement évocatrices d’une cause infectieuse (Jeffery et al., 1993 ; Caldas et al., 1994 ; Gilden et al., 1994 ; Andersen, 2000). De même, sur les coupes axiales, les modifications symétriques centromédullaires ou de l’ensemble du cordon seraient des arguments supplémentaires pour cette étiologie (Campi et al., 1995) tandis que les localisations postérieures et/ou latérales seraient plus en faveur d’une SEP (Thielen et al., 1996 ; de Seze et al., 2001). Toutefois, la spécificité de cette topographie postérieure et/ou latérale pour le diagnostic de SEP n’est pas bonne car nous l’avons observée chez 2 des patients atteints d’une myélopathie virale. La normalité de l’IRM encéphalique est un élément important du diagnostic même si des hypersignaux T2 sont parfois observés au niveau du tronc cérébral et de la substance blanche hémisphérique en cas d’association à une encéphalite. Ces anomalies de signal, retrouvées chez 4 des patients, sont à rapprocher de celles constatées dans les encéphalomyélites aiguës disséminées (Al Deeb et al., 1997 ; Tenembaum et al., 2002) et disparaissent systématiquement au contrôle radiologique à 6 mois. Cette série de 12 myélopathies infectieuses comprend 10 cas d’origine virale et 2 cas d’origine parasitaire. La description clinique, biologique, radiologique et évolutive de 4 d’entre elles a déjà été rapportée dans des publications antérieures : anguillulose par Henon et al. (1995), infections virales secondaires à adénovirus et EBV par Breteau et al. (2000), CMV par Ferriby et al. (2001). Hormis le cadre du SIDA où le VIH et le CMV sont les agents les plus retrouvés (Denning et al., 1987 ; Gray et al., 1990), les virus responsables sont variés. Parmi eux, les Entérovirus (Poliovirus, Echovirus, Coxsackies A et B) et les virus du groupe Herpès (HSV1, HSV2, EBV, CMV, VZV, HHV6) sont connus pour leur tropisme neurologique et notamment spinal alors que d’autres sont moins fréquemment rencontrés ou sont l’apanage des patients immunodéprimés (Tyler et al., 1986 ; de Silva et al., 1996 ; Hirai et al., 1996 ; Muir et van Loon, 1997 ; Ku et Lee, 1998 ; Yoshikawa et Asano, 2000 ; Majid et al., 2002). Un cas particulier de myélopathie est représenté par certains virus du groupe Herpès, présents à l’état latent dans les ganglions rachidiens (HSV1, HSV2, CMV et VZV), et qui évoluent de manière centripète vers la moelle après réactivation. Ils
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sont incriminés dans les myélopathies aiguës ascendantes et nécrosantes, le plus souvent mortelles en quelques jours ou semaines, surtout en cas d’immunodépression associée. Néanmoins, d’authentiques cas ont été rapportés d’évolution favorable après la mise en route précoce d’un traitement spécifique ou, plus rarement, au cours de leur évolution naturelle (Britton et al., 1985 ; Wiley et al., 1987 ; Ahmed, 1988 ; Folpe et al., 1994 ; Gilden et al., 1994 ; Nakajima et al., 1998). Sur les pièces d’autopsies, la moelle présente des lésions inflammatoires et nécrotiques ou peut être le siège de thromboses focales ou d’hémorragies. Les lésions touchent plus fréquemment la substance blanche mais elles intéressent également la substance grise (Wiley et al., 1987). Les autres agents infectieux sont plus rarement rencontrés et souvent associés à un terrain sousjacent particulier. Ainsi, les myélopathies d’origine parasitaire sont inhabituelles dans les pays développés et sont le fait, comme pour 2 patients, d’une contamination survenue lors d’un voyage en pays endémique. Pour les myélopathies bactériennes, la propagation des germes par dissémination hématogène est rare en raison de la vascularisation réduite de la moelle et l’infection par contiguïté est plus fréquente. Quant aux manifestations médullaires aiguës des infections fungiques, elles restent exceptionnelles, de diagnostic difficile et de mauvais pronostic (Vermersch et al., 1999). En dehors de la mise en évidence à l’examen direct de l’agent infectieux, la preuve définitive du diagnostic étiologique est apportée par l’apparition (IgM) ou l’ascension (IgG) des taux d’anticorps spécifiques dans le sang et/ou le LCR sur 2 prélèvements réalisés à 2 ou 3 semaines d’intervalle (Junker et al., 1991 ; de Seze et al., 2001 ; TMCWG, 2001), ou par la détection de l’ADN de l’agent pathogène par technique de PCR, de plus grande sensibilité même si tous les agents infectieux ne sont pas accessibles par cette technique (Nakajima et al., 1998 ; Cinque et al., 2003). La PCR aide à différencier les myélopathies infectieuses des myélopathies post-infectieuses, qui restent probablement les plus fréquentes, mais peut également être utilisée dans le suivi des traitements (Kleinschmidt-DeMasters et Gilden, 2001). Chez ces 12 patients, la PCR n’était déterminante que dans 2 cas alors que les sérologies étaient positives dans 75 p. 100 des cas sur prélèvement sanguin et dans 25 p. 100 des cas sur l’analyse du LCR. Cette disparité souligne l’intérêt de réaliser les deux techniques conjointement pour la mise en évidence des agents infectieux. L’analyse du LCR est essentielle au diagnostic positif des patients suspects d’une infection du système nerveux central. Elle était anormale chez 83 p. 100 des patients, ce qui est inférieur au taux observé par Al Deeb et al. (1997), mais supérieur à celui constaté par d’autres investigateurs (Berman et al., 1981 ; Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993). La normalité de l’électrophorèse des protéines associée à la pléïocytose supérieure à 30 éléments par mm suggèrent fortement un phénomène infectieux (Jeffery et al., 1993 ; de Seze et al., 2001). En revanche, aucun travail ne retrouve de corrélation particulière entre une hyperprotéinorachie importante et une étiologie infectieuse alors que,
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dans cette étude, nous avons retrouvé une protéinorachie supérieure à 1 g/l chez près de 60 p. 100 des patients. Cependant, bien que rare, la présence de bandes oligoclonales est notée dans quelques cas authentifiés de myélopathies infectieuses secondaires à certains germes tels que VZV (Gilden et al., 1994), Borrelia burgdoferi (Halperin, 1997), schistosomia (Haribhai et al., 1991), Treponema pallidum (Simon, 1994) ou bacille de Koch (Kinnman et al., 1981). La pathogénie des myélopathies infectieuses reste peu connue. Elle résulterait de l’action combinée de causes variées incluant, le plus souvent, une réaction immune postinfectieuse associée à une atteinte des petits vaisseaux. Plus rarement, il s’agirait d’une atteinte microbienne directe par dissémination sanguine ou par contiguïté d’une lésion de voisinage (Kerr et Ayetey, 2002). Histologiquement, les modifications sont variables et s’étendent horizontalement et verticalement le long de la moelle. Localisées à la substance blanche les lésions consistent, en général, en une démyélinisation avec, parfois, une infiltration lymphoplasmocytaire péri-vasculaire. En cas de nécrose associée ou d’atteinte de la substance grise, le pronostic devient moins favorable (Kalita et Misra, 2000). Ceci a été essentiellement décrit avec le virus de l’herpès. Deux patients atteints de myélopathies herpétiques n’avaient pas d’image IRM ou de profil évolutif évocateurs de tels phénomènes. De nombreux agents pathogènes peuvent être en cause (Heinzlef et Roullet, 1998 ; Houeto et Gout, 1999). Par ordre décroissant de fréquence, on retrouve les virus, les bactéries, les parasites et les mycoses (Tableau V). La normalité des PEV chez les patients est un élément important, mais non exclusif, pour éliminer une pathologie démyélinisante ou une connectivite dans l’attente des résultats biologiques (de Sèze et al., 2001). Dans la littérature, les examens neurophysiologiques ont surtout été utilisés dans l’objectif de déterminer le pronostic fonctionnel des patients (Kalita et al., 1998 ; Misra et Kalita, 1998 ; Kalita et al., 1999 ; Kalita et Misra, 2000). Comme seul un petit nombre des patients a bénéficié des PEM, PES et EMG, aucune conclusion n’était possible dans cette étude, d’autant que les examens n’ont pas toujours été réalisés simultanément ou contrôlés lors du suivi. Classiquement, l’évolution est monophasique mais plusieurs cas de rechutes ont été décrits (Shyu et al., 1993 ; Gilden et al., 1994 ; Pandit et Rao, 1996). Chez nos patients le pronostic fonctionnel à long terme était favorable dans 82 p. 100 des cas. En revanche, la récupération neurologique survenait plus tardivement que dans les autres myélopathies inflammatoires telles que la SEP. Selon Kalita et al. (2002), les troubles génito-sphinctériens peuvent être l’une des séquelles les plus invalidantes alors que le reste de la symptomatologie a totalement régressé. Ils se manifestent sous la forme d’une rétention, de mictions impérieuses, d’une pollakiurie ou d’une incontinence urinaire nocturne. Nos données sont en accord avec cet article puisque 2/3 de nos patients encore symptomatiques à 6 mois présentaient des plaintes vésicales isolées. Souvent recherchés, les facteurs
Tableau V. – Principaux agents infectieux responsables de myélopathies aiguës. The most common infectious germs in acute myelitis. Virus
Herpès virus (HSV1 et 2, VZV, CMV, EBV, HHV6), Hépatite A, Hépatite B, Hépatite C, Entérovirus (Echovirus, Poliovirus, Coxsackie A et B), Adénovirus, Rubéole, Virus chorioméningite lymphocytaire, Rage, HIV, Arbovirus (dengue), Paramyxovirus (Rougeole, Oreillons, Virus Respiratoire Syncitial), Grippe
Bactéries Staphylocoque, Streptocoque, Mycobactéries, Escherichia coli, Nocardia, Listeria, Pneumocoque, Mycoplasme, Leptospirose, Lyme, Coqueluche, Salmonelle, Brucellose, Chlamydia, Rickettsioses, Syphilis Parasites Bilharziose, Hydatidose, Toxoplasmose, Trichinose, Toxocarose, Cysticercose, Strongyloides, Plasmodium falciparum, Distomatose, Loase Mycoses Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Candida, Histoplasma
pronostiques sont variables selon les auteurs (Ropper et Poskanzer, 1978). Pour Kalita et al. (1998), une évolution défavorable peut être envisagée chez les patients qui présentent des dorsalgies, une paraplégie flasque et des signes de dénervation à l’EMG, alors que l’âge et le sexe du patient, la notion d’une infection préalable, la rapidité de progression des symptômes, le niveau sensitif clinique et les données du LCR seraient sans valeur. En revanche, les difficultés rencontrées pour distinguer les phénomènes nécrotiques de ceux liés à l’œdème sur l’IRM ne permettent pas son utilisation pour prédire le devenir à long terme des patients (Isoda et al., 1998). Les nouvelles techniques telles que l’IRM de diffusion pourraient permettre de donner un pronostic à la phase précoce. Dans cette étude, aucun facteur exclusif n’a été trouvé pour orienter le pronostic fonctionnel. Cependant, les myélopathies infectieuses sont dans l’ensemble de bon pronostic et cette évolution favorable pourrait constituer un élément d’orientation diagnostique chez des patients dont l’étiologie n’a pu être affirmée par les sérologies. En se basant sur la physiopathologie auto-immune présumée des infections virales du cordon médullaire, sur l’observation d’un probable œdème à l’IRM et sur le bénéfice potentiel de la corticothérapie parentérale dans les encéphalomyélites aiguës disséminées (Al Deeb et al., 1997), l’évaluation des corticostéroïdes reste d’actualité dans les myélopathies infectieuses et post-infectieuses. Trois études ouvertes ont été réalisées à ce jour pour évaluer le bénéfice apporté par la corticothérapie durant la phase aiguë. Deux d’entre elles (Lahat et al., 1998 ; Defresne et al., 2001) suggèrent un rôle favorable des corticoïdes administrés à forte dose par voie parentérale. En comparant deux groupes d’enfants présentant des troubles neurologiques sévères, ces auteurs retrouvaient un effet bénéfique de la corticothérapie avec reprise plus précoce de la marche, plus grande proportion de guérison complète et
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réduction de la gravité des séquelles à court terme. En revanche, Kalita et Misra (2001), dans leur étude prospective chez 21 patients, ne mettaient pas en évidence de différence dans le devenir à 3 mois entre les patients et ce, quelle que soit la sévérité des symptômes initiaux. Dans cette étude, respectivement 73 et 75 p. 100 des patients paraplégiques appartenant aux 2 groupes avaient un pronostic défavorable quel que soit le traitement instauré. Néanmoins, ces analyses sont limitées en raison des populations hétérogènes de patients (absence de preuves formelles pour une myélopathie infectieuse), des petites tailles des échantillons, et nécessiteraient des études contrôlées sur une population définie de patients. Dans cette étude, nous n’avons pas mis en évidence de bénéfice certain à l’utilisation de la corticothérapie puisque les résultats à long terme étaient similaires dans les deux groupes mais, une récupération semblait survenir plus rapidement chez les sujets traités. Nous conseillons donc, malgré l’absence de preuve formelle d’efficacité, et dans l’attente d’un éventuel protocole multicentrique, la réalisation de bolus de solumédrol devant ces tableaux parfois sévères de myélopathies aiguës ou subaiguës. Cependant, l’adjonction d’un traitement anti-infectieux pourrait être proposé dans certains cas où le diagnostic est fait précocement ou dans lesquels des traitements sont reconnus efficaces notamment en cas d’immunodépression (HSV, VZV, CMV, atteinte bactérienne, parasitaire ou mycotique).
CONCLUSION En conclusion, cette étude permet de mettre en évidence plusieurs critères cliniques, radiologiques et biologiques qui sont en faveur d’une origine infectieuse devant un tableau médullaire aigu ou subaigu. Ainsi, les patients présentent fréquemment un syndrome infectieux préalable à l’installation du tableau médullaire. Les symptômes neurologiques déficitaires sont sévères et se manifestent essentiellement sous la forme d’une atteinte transverse avec évolution ascendante. L’IRM médullaire montre, en séquence pondérée T2, un hypersignal centromédullaire, s’étendant sur plus de 2 segments vertébraux, parfois associé à une augmentation du calibre médullaire. Les altérations de morphologie et de signal du cordon médullaire disparaissent au contrôle radiologique réalisé 6 mois après le début de la symptomatologie. L’analyse du LCR révèle une réponse inflammatoire nette associant une protéinorachie supérieure à 1 g/l et une pléïocytose supérieure à 30 cellules par mm, à prédominance lymphocytaire, sans bandes oligoclonales sur l’analyse qualitative des immunoglobulines. La normalité des PEV est un argument supplémentaire pour l’absence de maladie systémique ou de SEP. L’évolution des myélopathies aiguës infectieuses reste monophasique même si une aggravation en deux temps peut être observée initialement. Hormis les séquelles génito-sphinctériennes, de régression lente en 12 à 18 mois, le pronostic fonctionnel à long terme est plutôt favorable.
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En se basant sur la nature inflammatoire des lésions médullaires et sur le mécanisme physiopathologique auto-immun présumé, le traitement parentéral par corticostéroïdes à forte dose éventuellement associé à un agent anti-infectieux semble indiqué. Néanmoins, l’efficacité de la corticothérapie, pressentie dans cette étude, reste basée sur un petit nombre de patients et nécessiterait une étude randomisée sur une plus grande population pour être validée. Remerciements. Les auteurs remercient le Dr Olivier Delrieu pour son aide à la mise en forme du manuscrit.
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Mémoire Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs C. Ramirez1, J. de Seze1, S. Delalande1, E. Michelin2, D. Ferriby1, A. Al Khedr1, T. Stojkovic1, A. Destée1, P. Vermersch1 1
Clinique Neurologique, Service de Neuroradiologie, Hôpital R. Salengro, CHRU, 59037 Lille Cedex. Reçu le : 18/12/2003 ; Reçu en première révision le : 23/03/2004 ; Accepté le : 25/05/2004. 2
RÉSUMÉ Introduction. La preuve biologique d’une atteinte infectieuse dans les myélopathies aiguës est difficile à confirmer car il s’agit parfois d’une atteinte post-infectieuse. Objectifs. L’objectif de cette étude a été de définir le profil clinique, paraclinique et évolutif des myélopathies infectieuses. Patients et méthodes. Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 153 patients hospitalisés dans les services de neurologie entre 1993 et 2002 pour la prise en charge d’une myélopathie aiguë non compressive. La preuve biologique d’une atteinte infectieuse récente était obtenue chez 12 patients (8 p. 100). Résultats. Un syndrome infectieux préalable aux manifestations neurologiques était retrouvé chez 67 p. 100 des patients. L’examen clinique objectivait une atteinte sensitivo-motrice, d’évolution ascendante, associée à des troubles urinaires sévères (tableau de myélopathie transverse). L’IRM médullaire révélait un hypersignal centromédullaire étendu dont la régression était rapide et complète. La ponction lombaire montrait une hyperleucocytose supérieure à 30 éléments par mm3 associée à une hyperprotéinorachie importante, dans 75 p. 100 et 58 p. 100 des cas respectivement, sans bandes oligoclonales sur l’analyse isoélectrophorétique. Sauf pour un patient, le pronostic fonctionnel à long terme était favorable mais les séquelles génito-sphinctériennes étaient de récupération tardive. Discussion. Cette étude montre un profil clinique, paraclinique et évolutif très stéréotypé des myélopathies aiguës infectieuses. Ces résultats sont importants pour la discussion thérapeutique et le pronostic à la phase initiale d’une myélopathie aiguë.
Mots-clés : Myélopathies aiguës • Myélites • Virale • IRM • Liquide céphalorachidien • Corticoïdes
SUMMARY Infectious myelopathies: clinical, serological, and prognostic patterns. C. Ramirez, J. de Seze, S. Delalande, E. Michelin, D. Ferriby, A. Al Khedr, T. Stojkovic, A. Destée, P. Vermersch, Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 11, 1048-1058.
Introduction. Serological confirmation of an infectious acute myelitis injury is difficult to confirm as it is sometimes due to a post-infectious etiology. Objectives. The aim of this study was to define the clinical, biological and prognostic patterns of infectious myelitis. Patients and methods. This retrospective study included 153 subjects hospitalized in the department of neurology between 1993 and 2002 for treatment of a noncompressive acute myelopathy. Biological confirmation of recent infection was obtained in 12 patients (8 p. 100). Results. An infectious syndrome, beginning prior to the neurological symptoms, was found in 67 percent of patients. The clinical symptoms were severe with loss of sensoromotor and sphincter functions and ascending spinal cord dysfunction (acute transverse myelopathy). Spinal cord MRI showed extended centromedullar high intensity signals with rapid and complete regression. CSF analysis cell count was above 30/mm 3 with hyperproteinorachia, in 75 percent and 58 percent of patients respectively. CSF electrophoresis did not detect oligoclonal bands. Clinical outcome was good in all patients except one, however sphincter disorders recovered slowly. Discussion. Our study illustrates a stereotypical clinical, biological and prognostic pattern for infectious acute myelitis. These findings contribute significantly to therapeutic decision making and establishing prognosis at the initial phase of acute myelopathy.
Keywords: Acute myelopathy • Myelitis • Viral infection • MRI • Cerebrospinal fluid • Corticosteroids
INTRODUCTION La fréquence des myélopathies d’origine infectieuse est variable dans la littérature, représentant entre 6 et 45 p. 100 des myélopathies aiguës selon les auteurs (Berman et al., 1981 ; Jeffery et al., 1993 ; de Seze et
al., 2001). Cette variabilité dépend du caractère strict ou non des critères biologiques retenus, de l’exhaustivité des examens réalisés et de la sensibilité des tests proposés. Les difficultés du diagnostic biologique amènent à ne rapporter dans la littérature que quelques cas isolés de myé-
Tirés à part : J. DE SEZE, Clinique Neurologique, Hôpital R. Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex. E-mail : [email protected]
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Mémoire • Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs
lopathies infectieuses confirmées. Une partie des myélopathies indéterminées pourrait probablement être rattachée à une cause infectieuse. Le handicap résiduel de ces myélopathies infectieuses est très variable et il existe peu de données consensuelles sur l’attitude diagnostique et thérapeutique à adopter dans ces cas (Sebire et al., 1997 ; Lahat et al., 1998 ; Defresne et al., 2001 ; Kalita et Misra, 2001). Ces incertitudes résultent de l’absence de grandes séries rapportées de myélopathies infectieuses prouvées et de l’extrême rareté des données anatomopathologiques. Les objectifs de ce travail ont été de déterminer l’existence d’un profil clinique et paraclinique évocateur du diagnostic de myélopathie infectieuse et l’étude du profil évolutif à moyen et long terme.
PATIENTS ET MÉTHODES Nous avons retrouvé, grâce au codage diagnostique, 153 patients hospitalisés dans les services de Neurologie du CHRU de Lille pour la prise en charge diagnostique d’une myélopathie aiguë non compressive entre janvier 1993 et décembre 2002. Les critères diagnostiques pour les myélopathies aiguës sont issus de différents travaux (Berman et al., 1981 ; Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993 ; de Seze et al., 2001) et sont définis par : 1) l’apparition aiguë ou subaiguë d’un déficit sensitif, moteur et/ou génitosphinctérien, 2) un niveau sensitif médullaire, 3) l’absence d’éléments cliniques et radiologiques en faveur d’une compression médullaire, 4) l’installation du déficit en moins de quatre semaines puis la stabilisation des symptômes, 5) l’absence d’antécédents neurologiques ou de maladies de système connus. Pour 40 patients (26 p. 100), le diagnostic de myélopathie infectieuse probable était posé. Cependant, nous n’avons retenu que les 12 patients (8 p. 100) chez qui l’étiologie infectieuse était prouvée afin de définir un profil commun. Les variables suivantes ont été prises en compte : âge, genre, saison d’apparition, terrain sous-jacent pouvant favoriser l’émergence d’une infection (statut sérologique pour le VIH, toxicomanie, diabète et traitement immunosuppresseur, notion d’épisode infectieux dans les six semaines précédant le tableau médullaire, temps de latence entre l’infection et les premiers symptômes), manifestations neurologiques initiales et au maximum de l’atteinte médullaire, délai de progression entre les deux tableaux. Un suivi clinique a été réalisé à 3 mois, 6 mois et 1 an. Par la suite, en cas de persistance de signes neurologiques médullaires, les patients ont été revus en consultation de neurologie tous les ans. Dans l’hypothèse d’une urgence neurochirurgicale, les patients ont tous bénéficié d’une IRM médullaire en première intention. Les clichés, réalisés sur un appareil de 1,5 Tesla, comprenaient l’étude de l’ensemble du cordon médullaire en coupes sagittales en pondération T1 sans et après injection de gadolinium-DTPA, T2 et STIR (Short Tau Inversion Recovery). L’examen était complété par des coupes axiales en séquence pondérée T2, centrées sur la ou
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les lésions. Les paramètres lésionnels décrits par les examinateurs étaient : 1) le nombre, 2) la localisation dans le plan sagittal et axial, 3) l’extension en hauteur (rapportée au nombre de corps vertébraux), 4) le retentissement sur la moelle (volume, compression), 5) la présence ou l’absence de rehaussement du signal après injection de gadolinium. Un contrôle de l’IRM médullaire était réalisé à une semaine en cas d’imagerie normale (1 patient) ou d’aggravation clinique secondaire (3 patients). Tous les patients ont également bénéficié d’une IRM de contrôle entre 3 et 6 mois après le début de la symptomatologie. Une IRM encéphalique, en pondération T1 sans et avec injection de gadoliniumDTPA, T2 et FLAIR (Fluid Attenuate Inversion Recovery) dans le plan axial et en pondération T2 dans le plan sagittal, a été réalisée dans 11 cas. Il n’y a pas eu de programme d’analyse systématique des données IRM mais seulement une interprétation classique. Un prélèvement sanguin a permis la réalisation des examens suivants chez tous les patients : ionogramme, numération formule, réticulocytes, haptoglobine, bilan de coagulation, bilan hépatique, CPK, LDH, CRP (protéine C Réactive), vitesse de sédimentation, dosage pondéral des immunoglobulines G, A, M. et immunoélectrophorèse, recherche de cryoglobulinémie, test de Coombs direct, `2microglobulinémie, dosage du complément CH50, C3 et C4, enzyme de conversion de l’angiotensine, TPHA-VDRL, facteur rhumatoïde, recherche d’anticorps anti-prothrombinases, anti-cardiolipides, facteurs anti-nucléaires (anti-DNA natifs, antiSSA et antiSSB). L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) par ponction lombaire, réalisée chez tous les patients, permettait l’évaluation cytologique et biochimique (protéinorachie, glycorachie et chlorurorachie), l’étude bactériologique directe et après culture sur milieu standard. La recherche des bandes oligoclonales était réalisée par une technique d’isoélectrofocalisation (seuil de positivité supérieur ou égal à 3) dans 11 cas ou par une technique électrophorétique sur gel d’agarose (seuil de positivité supérieur ou égal à 2) dans 1 cas. Une deuxième analyse du LCR était pratiquée dans les 7 à 15 jours suivants le diagnostic. Tous les patients ont bénéficié des recherches sérologiques suivantes, sur prélèvements sanguins et céphalo-rachidiens : les techniques d’identification indirecte par sérodiagnostics concernaient tous les patients pour la détection de Borrelia burgdoferi, HIV-1 et -2, hépatite B (HBV) et C (HCV), herpès virus (HSV) de type 1 et 2, varicelle zona (VZV), Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV), coxsackie, adénovirus, myxovirus, paramyxovirus, entérovirus, mycoplasme, chlamydia. La recherche de fragments génomiques après amplification des acides nucléiques était réalisée dans 10 cas pour les virus du groupe Herpès (HSV, CMV, VZV, EBV, HHV6) et Entérovirus. En cas de point d’appel clinique ou paraclinique (lésions kystiques en IRM, hyperéosinophilie, immunodépression), une analyse parasitaire et mycotique ainsi que la recherche de bactéries atypiques étaient effectuées dans le sang, le LCR et éventuellement dans les urines, les selles, les crachats et le tube digestif. Les résultats positifs ou dou-
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teux ont été contrôlés 7 à 15 jours plus tard. Nous avons considéré comme positif pour le diagnostic de myélopathie infectieuse soit la présence de fragments d’ADN (PCR) soit une conversion des anticorps dans le sang et/ou le LCR avec présence d’IgM. La réalisation des différents examens neurophysiologiques était basée sur l’évaluation clinique. L’étude des vitesses de conduction nerveuse (VCN) couplée à l’électromyogramme (EMG) a été réalisée aux membres inférieurs à la recherche d’une atteinte radiculaire associée (9 patients). Les potentiels évoqués visuels (PEV) étudiaient la morphologie et la latence des différentes ondes de stimulation à la recherche d’arguments en faveur d’une atteinte supra-médullaire (7 patients). L’électroencéphalogramme était réalisé en cas de survenue de troubles de conscience ou de signes encéphalitiques à tout stade évolutif de la maladie (6 patients). Les potentiels évoqués moteurs (PEM) et les potentiels évoqués somesthésiques (PES) ont été utilisés uniquement chez 6 patients. Le pronostic fonctionnel de tous les patients a été évalué cliniquement à court terme (3, 6, 12 mois) et à long terme (consultation de neurologie ou, en cas d’absence de consultation récente, par renseignements téléphoniques obtenus auprès du médecin traitant et du patient en septembre 2003). Le devenir était déterminé sur les critères pronostiques de Lipton et Teasdall (1973) qui distinguent trois groupes fonctionnels : 1) bon pronostic : marche sans aide et sans limitation du périmètre, absence de troubles génitosphinctériens ou rares mictions impérieuses, examen neurologique normal ou présence de quelques signes modérés (irritation pyramidale, troubles sensitifs minimes) ; 2) pronostic moyen : nécessité d’une aide à la marche (tierce personne, canne, déambulateur), urgences mictionnelles, signes persistants d’atteinte médullaire ; 3) mauvais pronostic : marche impossible (fauteuil roulant, alitement), sondages vésicaux ou incontinence urinaire, déficits sensitifs majeurs (anesthésie, apallesthésie). L’étude pronostique a été complétée par l’analyse des différents traitements instaurés et leur efficacité sur l’évolution précoce de la maladie.
RÉSULTATS Dix hommes et deux femmes, âgés de 16 à 66 ans (âge moyen de 32,5 ans), ont présenté une myélopathie aiguë infectieuse prouvée durant la période d’étude (1993-2002). Un tableau infectieux récent était observé chez 8 patients (67 p. 100), en moyenne 10 jours avant l’apparition du tableau neurologique. L’installation des symptômes ne correspondait pas à une prédominance saisonnière particulière. Le seul facteur favorisant retrouvé était la notion de voyage en pays endémique (Asie, Afrique) chez les deux patients présentant une myélopathie d’origine parasitaire. Les symptômes initiaux sont résumés dans le tableau I. Ils consistaient en la présence, souvent associée, de troubles urinaires dans 7 cas (58 p. 100), de troubles
sensitifs dans 6 cas (50 p. 100), de troubles moteurs dans 4 cas, de radiculalgies dans 3 cas et/ou de signes d’atteinte supra-spinales (céphalées, syndrome confusionnel) dans 3 cas. Cinq patients (42 p. 100) présentaient une hyperthermie supérieure à 38 $C dès le début des signes cliniques. Les symptômes à la phase d’état sont résumés dans le tableau I. Après une progression des signes neurologiques pendant 2 à 25 jours (en moyenne 9,6 jours), tous les patients présentaient une symptomatologie génito-sphinctérienne, avec une dysurie dans 3 cas et une rétention aiguë d’urines dans 9 cas, associée à une constipation. L’examen neurologique révélait une atteinte motrice chez 11 patients (92 p. 100) sous la forme d’un déficit complet dans 6 cas (50 p. 100) avec extension aux membres supérieurs dans 2 cas. Un niveau sensitif dorsal était présent chez 6 des 9 patients (67 p. 100) concernés par une atteinte sensitive partielle ou complète des membres inférieurs. Deux patients présentaient un syndrome de Brown-Séquard de topographie dorsale. Durant la phase de progression, un transfert en service de Réanimation a été nécessaire chez 4 patients en raison de la survenue de troubles moteurs, respiratoires et/ou de troubles majeurs de la vigilance. L’IRM médullaire (Tableau II, Figures 1 et 2) était réalisée entre 4 et 25 jours (en moyenne 9,5 jours) suivant le début des signes cliniques. Un seul patient ne présentait pas de modification du signal médullaire même après le contrôle radiologique réalisé 10 jours plus tard. Les lésions se manifestaient sous la forme d’un hypersignal en séquence T2. Elles étaient uniques dans tous les cas et s’étendaient entre 2 segments vertébraux et toute la hauteur du cordon médullaire. La topographie lésionnelle était essentiellement cervicale et dorsale, à l’exception de 2 patients qui présentaient une extension lombaire. Dans le plan axial, les modifications de signal étaient centromédullaires chez 9 patients (82 p. 100), latérales chez les 2 patients qui présentaient un syndrome de Brown-Séquard. Dans 5 cas (45 p. 100), on notait une augmentation du diamètre de la moelle et, dans 4 cas, une prise de contraste en séquence T1 après injection de gadoliniumDTPA. L’IRM encéphalique était anormale à la phase aiguë dans les 4 cas où une atteinte encéphalique clinique était associée. Elle mettait en évidence des hypersignaux T2, uniques ou multiples, mais toujours inférieurs à 5, de la substance blanche, non rehaussés par l’injection de produit de contraste. Les IRM médullaires et encéphaliques de contrôle réalisées à 6 mois étaient normalisées chez tous les patients. Les résultats des examens biologiques sont précisés dans le tableau III. Sur les prélèvements sanguins, la recherche d’une maladie systémique auto-immune était négative chez tous les patients. Les sérologies étaient positives dans 9 cas (75 p. 100) pour les agents infectieux suivants : adénovirus dans 2 cas, CMV dans 2 cas, EBV, HHV-6, HSV, VZV, anguillule. L’analyse du LCR, réalisée 2 à 25 jours (en moyenne 8,8 jours) après l’apparition des premiers symptômes, était normale chez deux patients. Parmi les dix autres patients, tous présentaient une hyperleucocytose importante comprise entre 18,6 et 380 éléments par mm (en moyenne 114), supérieure à 30 éléments par mm3 chez 9 d’entre eux
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Mémoire • Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs
(90 p. 100). L’étude biochimique mettait en évidence une protéinorachie augmentée, entre 0,78 et 3 g/l (en moyenne 1,47 g/l), chez 9 patients (75 p. 100), supérieure à 1 g/l dans 7 cas. L’étude immunologique ne révélait jamais de bandes oligoclonales. Cinq patients présentaient la preuve d’une infection récente dans le LCR. Les sérodiagnostics étaient positifs pour Coxsackie, VZV et bilharziose. La
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recherche de fragments génomiques viraux par PCR était positive chez 2 patients, respectivement pour entérovirus et CMV. Concernant les examens neurophysiologiques, un seul EMG était anormal parmi les 3 patients présentant une atteinte radiculaire clinique. Il s’agissait d’une atteinte polyradiculaire chez le patient n$ 10 atteint de bilharziose
Tableau I. – Données démographiques, signes cliniques initiaux et à la phase d’état. Demographical data, initial symptoms and at the maximal phase.
Patients
Sexe (Âge)
Antécédents infectieux
Signes cliniques initiaux Moteur –
Sensitif –
U
Extramédullaire
1
H (66) –
2
H (21) J-10 : sd grippal –
Hypoesth D Dorsalgies
3
H (31) –
Parap
–
– Céphalées
4
H (32) J-7 : GEA
–
Paresth
D –
5
H (34) –
–
–
D Radiculalgie, Hth
6
F (35) J-7 : sd grippal –
–
D Hth
7
H (19) J-3 : sd grippal –
–
D Conf., céphalées, Hth
8
H (16) –
–
–
D Conf., Hth
9
H (24) J-14 : GEA
–
Hypoesth D Hth
délai (jours) Moteur
– Névralgie IC
Signes cliniques à la phase d’état Sensitif (niveau)
U
Extramédullaire
25
Parap Hypoesth (D6) D –
22
TétraP Anesth (D4)
R Hth
7
ParaP Anesth (D9)
R Sd cérébelleux
3 18
IP
–
R –
ParaP Hypoesth (L2)
R –
4
–
R –
3
ParaP –
R Sd méningé, conf., Hth
2
TétraP –
R Sd méningé, conf., Hth
5
ParaP Hypoesth (D4) R Hth
Hypoesth distale
10
H (19) J-30 : diarrhées Parap
Paresth
– –
7
11
F (41) J-1 : bronchite
Monop Paresth
– –
12
Monop Hypoesth (D8) D –
Parap Hypoesth (L1)
R –
12
H (52) J-7 : zona IC
Monop –
– –
7
Monop Hypoesth (D6) D –
H : Homme ; F : Femme ; J : Jours ; sd : syndrome ; GEA : gastro-entérite-aiguë ; IC : inter-costal ; Parap : paraparésie ; Monop : monoparésie ; ParaP : paraplégie ; Tétrap : tétraplégie ; IP : irritation pyramidale ; Pararesth : parasthésie ; Hypoesth : hypoesthésie ; Anesth : anesthésie ; D : dysurie ; R : rétention ; U : urinaire ; Hth : hyperthermie ; Conf. : confusion.
Tableau II. – Données de l’imagerie médullaire et encéphalique. Spinal cord and brain MRI findings. IRM médullaire Patients
IRM encéphalique Gadolinium
Contrôle à 6 mois
–
C2-D9 centromédullaire
+
D3-D5 centromédullaire
–
protubérance
C3-L1 centromédullaire
+
B
D4-D12 centromédullaire
–
D6-D7 centromédullaire
–
D2-D11 centromédullaire
–
sus et sous-tentoriels
4
B
D6-L1 centromédullaire
–
protubérance
9
4
C3-D11 centromédullaire
–
tronc et centres ovales
10
8
C7-D12 centromédullaire
+
11
21
D3-D6 latérale
–
12
10
D4-D5 latérale
+
NR
Délai (jours)*
Volume
1
25
2
5
B
3
7
B
4
7
B
5
15
6
5
7
4
8
Localisation
Initiale
Contrôle à 6 mois
: Normal ; B: Augmenté ; – : Pas de prise de contraste ; + : Prise de contraste ; NR : Non réalisé ;* : délai de réalisation de l’IRM par rapport à la date de début des symptômes.
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dont l’évolution, après un recul de 34 mois, est restée défavorable (cotation de Lipton à 3). Parmi les 4 patients présentant une atteinte encéphalique clinique associée, deux EEG étaient anormaux sous la forme d’une souffrance frontale droite dans un cas et d’ondes lentes bitemporales dans
l’autre cas. Les PEV, réalisés dans 7 cas, étaient toujours normaux. Les données évolutives à court et long terme, ainsi que l’efficacité de la corticothérapie sont résumées dans le tableau IV. Chez tous les patients, l’évolution était monopha-
a b
Fig. 1. – Hypersignal centromédullaire étendu de C7 au cône médullaire sur une coupe sagittale en pondération T2 dans le cadre d’une myélopathie à bilharziose. T2-weighted sequences in the sagittal plane. Extended centromedullar hyperintensity due to schistosomia myelitis.
a b
Fig. 2. – a) Hypersignal centro-médullaire étendu cervicodorsal avec élargissement du cordon médullaire sur une coupe sagittale en pondération T2 dans le cadre d’une myélopathie à EBV. b) Normalité du contrôle IRM à 3 mois. a) T2-weighted sequences in the sagittal plane. Increased volume of the spinal cord with cervicothoracic centromedullar hyperintensity due to EBV myelitis. b) Three months later. Normal spinal cord.
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sique et aucune récurrence neurologique n’était observée, après la phase d’état, durant la période de suivi s’étendant entre 9 mois et 11 ans (en moyenne 4,5 ans). Néanmoins, les 2 patients atteints d’une myélopathie à EBV et à adénovirus ont présenté une aggravation clinique en deux temps laissant
1053
envisager deux mécanismes immunitaires différents et successifs à l’origine de l’atteinte médullaire. Six mois après le début des symptômes, 3 patients étaient asymptomatiques avec un examen neurologique strictement normal. Chez 6 autres patients, les plaintes étaient uniquement d’ordre génito-sphinc-
Tableau III. – Données biologiques. Biology features. Sang Patients
Standard
LCR Infectieux
Délai (jours)* 25
Cellules/mm3
1
BPNEo
Sérologie Anguillule
2
BPNN
Sérologie EBV
4
62 (41 p. 100L, 52 p. 100N)
3
BPNN ; BCRP Sérologie CMV
2
4
–
7
53 (90 p. 100 L)
5
BPNN ; BCRP –
15
380 (56 p. 100 L)
6
BPNN
5
7
BPNN ; BCRP Sérologie CMV
4
8
Sérologie Adénovirus
9
BPNN
Sérologie Adénovirus
10
BPNEo
–
11
Sérologie HSV
21
12
Sérologie VZV
11
33 (99 p. 100 L)
Sérologie HHV6
Protéines (g/l)
18,6 (30 p. 100 E)
Delpech BO
Infectieux
0,96
–
–
–
–
–
–
0,78
–
PCR Entérovirus
1,37
–
Sérologie Coxsackie B3
84 (98 p. 100 L)
1,97
–
–
80 (80 p. 100 L)
1,14
–
PCR CMV
2
150 (98 p. 100 L)
1,21
–
–
4
77 (94 p. 100 L)
1,25
–
–
5
204 (64 p. 100L, 20 p. 100E)
1,53
0,93
–
Sérologie Bilharziose
–
–
3
–
Sérologie VZV
PNN : Polynucléaires neutrophiles ; E : Eosinophiles ; L : Lymphocytes, N : Neutrophiles ; : Normal ; B: Augmenté ; – : Négatif ; BO : Bandes oligoclonales ; * : délai de réalisation de la PL par rapport à la date de début des symptômes.
Tableau IV. – Profil évolutif. Clinical follow-up. Patients
Devenir à court terme
Traitement et délai (jours)*
À 3 mois
À 6 mois
À 12 mois
Devenir à long terme et cotation (délai en mois)
1
Spécifique (42) Dysurie
–
–
(129) –
1
2
CTh 5 g
Dysurie
Dysurie modérée
(47) –
1
3
Sympto
4
CTh 3 g
5
Sympto
6
Sympto
7
CTh 3 g
(7) Paraparésie distale, sondage
8
CTh 5 g
9
CTh 5 g
(24) Paraparésie, sondage Hypoesthésie, sondage
Pollakiurie nocturne
–
(82) –
1
–
–
(50) –
1
Paraparésie, hypoesthésie, sondage
Dysurie
Dysurie modérée
(81) –
1
Pollakiurie
Pollakiurie nocturne
–
(52) –
1
–
–
(38) –
1
(12) Paraparésie, hypoesthésie, sondage
Sondage
NR
(9)
N R
(11) Hypoesthésie, sondage
(11) –
NR
Sondage
Dysurie modérée
(61) –
10
Spécifique (30) Paraplégie, anesthésie, sondage
Paraplégie, hypoesthésie, sondage
Fauteuil, sondage
(34) Idem M12 3
1
11
CTh 3 g
(27) Brown-Séquard, dysurie
Brown-Séquard, dysurie
Hypoesthésie, dysurie
(30) Idem M12 2
12
CTh 3 g
(12) Brown-Séquard, dysurie
Brown-Séquard, dysurie
Hypoesthésie modérée
(40) Idem M12 1
CTh : Corticothérapie IV ; Sympto : Symptomatique ;* : délai de traitement par rapport à la date de début des symptômes ; – : absence de symptômes ; NR : Non réalisé ; M12 : 12 mois.
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térien. Les séquelles urinaires se manifestaient par une absence complète de vidange vésicale avec recours aux autosondages dans 2 cas, une pollakiurie nocturne dans 2 cas et une difficulté d’initiation à la miction dans 2 cas. Il persistait chez ces patients des troubles sexuels et une constipation. Chez 3 patients, les séquelles neurologiques consistaient en une gêne fonctionnelle à la marche dans 2 cas et la persistance d’un déficit sensitivo-moteur confinant le patient au fauteuil roulant dans l’autre cas. L’évaluation neurologique à long terme des patients n’était possible que dans 11 cas en raison d’un recul de 9 mois chez le patient n$ 8. Le suivi était alors de 30 à 129 mois (en moyenne 58,5 mois). Selon la cotation fonctionnelle de Lipton et Teasdall, le pronostic était bon dans 9 cas (82 p. 100), moyen dans 1 cas et mauvais dans 1 cas. Concernant le patient n$ 8, il ne persistait, à 9 mois, que des troubles génito-sphinctériens à type de rétention alors que les troubles sensitivo-moteurs avaient totalement régressé autorisant la reprise des activités sportives antérieures. L’analyse des différents traitements instaurés n’a été que descriptive, compte tenu de l’absence de randomisation et de la petite taille des échantillons. Une corticothérapie intraveineuse (IV) à forte dose (1 g par jour pendant 3 à 5 jours) a été administrée chez 7 patients (58 p. 100), 7 à 27 jours (en moyenne 15 jours) après l’apparition des premiers signes neurologiques, relayée dans 5 cas par une corticothérapie orale pendant 10 jours. Les 5 autres patients ont bénéficié soit d’un traitement spécifique de l’agent infectieux soit d’un traitement symptomatique (sondage, rééducation). Six mois après le traitement par corticothérapie IV à forte dose, le pronostic était considéré comme bon dans 2 cas et moyen dans 3 cas avec persistance d’une dysurie chez 1 patient et d’un déficit sensitivo-moteur modéré associé à des troubles génitosphinctériens chez 2 patients. L’évolution restait mauvaise avec persistance d’une atonie vésicale et recours aux autosondages pour les 2 autres patients. Chez les patients non traités par bolus de corticoïdes, le pronostic fonctionnel était bon dans 1 cas, moyen dans 3 cas et mauvais dans 1 cas. À long terme, chez les 6 patients traités, l’évolution était considérée comme bonne dans 5 cas (83 p. 100) et moyen dans 1 cas. Chez ce dernier patient, le traitement par corticothérapie a été instauré 27 jours après le début des signes cliniques. Chez les 5 patients non traités par corticoïdes, le pronostic fonctionnel était bon dans 4 cas (80 p. 100) et mauvais dans 1 cas.
DISCUSSION Cette étude est, à notre connaissance, la plus importante série de myélopathies aiguës d’origine infectieuse prouvée. Dans la littérature, seuls sont décrits des cas isolés d’atteinte médullaire par un agent pathogène. Ces quelques publications associées à la grande disparité des germes retrouvés (Berger et Sabet, 2002) rendent difficile les analyses comparatives et statistiques. En se basant exclusivement sur la notion d’un syndrome infectieux précédant l’installation du tableau médullaire aigu, certains auteurs ont estimé que les agents infectieux étaient responsables d’environ 20 à
45 p. 100 des myélopathies aiguës transverses (Altrocchi, 1963 ; Lipton et Teasdall, 1973 ; Berman et al., 1981 ; Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993 ; Al Deeb et al., 1997). Plus récemment, dans l’étude de de Seze et al. (2001), l’exigence d’une preuve biologique spécifique d’un agent pathogène a réduit cette fréquence à 6 p. 100. Nous n’avons retrouvé un syndrome infectieux que chez 2/3 de nos patients, dans le mois précédant l’installation des signes neurologiques. Le contexte infectieux n’est donc ni suffisant ni nécessaire pour affirmer l’étiologie infectieuse du syndrome médullaire. En effet, dans la littérature, 4 à 21 p. 100 des patients ayant présenté un épisode fébrile évoluaient secondairement vers une SEP (Berman et al., 1981 ; Jeffery et al., 1993). Cependant, une myélopathie suivant un épisode fébrile devra faire rechercher de façon méthodique et répétée une infection par les sérologies sanguines et du LCR. Sur le plan épidémiologique, la prédominance masculine associée à la moyenne d’âge plutôt jeune de 32,5 ans, retrouvée chez les patients, était conforme aux analyses antérieures (Berman et al., 1981 ; Jeffery et al., 1993 ; Al Deeb et al., 1997). En revanche, les 10 patients atteints de myélopathies virales ne présentaient pas de terrain sousjacent particulier pouvant expliquer l’émergence ou le tropisme médullaire des agents pathogènes. Cliniquement, le début était rapide et d’emblée plurisymptomatique dans cette étude comme dans celle de Christensen et al. (1990) ou de Jeffery et al. (1993). Après une progression des symptômes sur 9 jours en moyenne, tous les patients présentaient les signes cliniques d’une myélopathie aiguë décrits par Berman et al. (1981), sous la forme d’une atteinte transverse dans 83 p. 100 des cas et d’un syndrome de Brown-Séquard dans les autres cas. La sévérité du tableau neurologique est retrouvée dans la majorité des articles (Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993 ; Al Deeb et al., 1997 ; Pradhan et al., 1998). Quatrevingt douze pour cent des patients présentaient un déficit moteur des membres inférieurs, associé à une atteinte des membres supérieurs dans 2 cas, un niveau sensitif à limite supérieure nette dans 75 p. 100 des cas, essentiellement de localisation dorsale, et des troubles urinaires dans 100 p. 100 des cas avec recours aux sondages évacuateurs dans 75 p. 100 des cas. L’association, à la phase d’état, d’une paraparésie franche et de troubles génito-sphinctériens est constante dans la littérature, d’autant plus évocatrice d’une étiologie infectieuse qu’elle s’accompagne, comme chez 67 p. 100 des patients, d’une extension du déficit sensitivo-moteur et d’une ascension du niveau sensitif (Jeffery et al., 1993 ; Pradhan et al., 1997 ; Breteau et al., 2000 ; TMCWG, 2001). L’IRM médullaire avec injection de produit de contraste est l’examen de choix à réaliser à l’admission du patient (Campi et al., 1995). Elle permet la recherche d’une lésion de voisinage (hernie discale, fracture vertébrale, métastase) responsable d’une compression médullaire aiguë accessible à un traitement chirurgical ou à une radiothérapie. Selon le délai de réalisation de l’IRM médullaire par rapport aux signes cliniques initiaux et la performance technique des
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appareils, elle met en évidence entre 29 p. 100 (Scott et al., 1994) et 92 p. 100 (Murthy et al., 1999) d’anomalies au niveau de la moelle. Dans cette étude, une seule IRM, réalisée 25 jours après le début des signes cliniques, était normale. Par ailleurs, cette étude souligne l’intérêt de l’IRM de contrôle 3 à 6 mois après l’examen initial. En effet, la normalité des IRM à 6 mois évoque une origine inflammatoire rapidement réversible des lésions médullaires d’origine infectieuse. L’IRM initiale mettait en évidence une lésion unique, de localisation préférentielle cervicale et/ou dorsale, hyper-intense en séquence T2, étendue sur plus de 2 segments vertébraux et parfois associée à une augmentation du calibre médullaire. Ces données sont similaires à celles retrouvées par certains auteurs qui considéraient ces images comme fortement évocatrices d’une cause infectieuse (Jeffery et al., 1993 ; Caldas et al., 1994 ; Gilden et al., 1994 ; Andersen, 2000). De même, sur les coupes axiales, les modifications symétriques centromédullaires ou de l’ensemble du cordon seraient des arguments supplémentaires pour cette étiologie (Campi et al., 1995) tandis que les localisations postérieures et/ou latérales seraient plus en faveur d’une SEP (Thielen et al., 1996 ; de Seze et al., 2001). Toutefois, la spécificité de cette topographie postérieure et/ou latérale pour le diagnostic de SEP n’est pas bonne car nous l’avons observée chez 2 des patients atteints d’une myélopathie virale. La normalité de l’IRM encéphalique est un élément important du diagnostic même si des hypersignaux T2 sont parfois observés au niveau du tronc cérébral et de la substance blanche hémisphérique en cas d’association à une encéphalite. Ces anomalies de signal, retrouvées chez 4 des patients, sont à rapprocher de celles constatées dans les encéphalomyélites aiguës disséminées (Al Deeb et al., 1997 ; Tenembaum et al., 2002) et disparaissent systématiquement au contrôle radiologique à 6 mois. Cette série de 12 myélopathies infectieuses comprend 10 cas d’origine virale et 2 cas d’origine parasitaire. La description clinique, biologique, radiologique et évolutive de 4 d’entre elles a déjà été rapportée dans des publications antérieures : anguillulose par Henon et al. (1995), infections virales secondaires à adénovirus et EBV par Breteau et al. (2000), CMV par Ferriby et al. (2001). Hormis le cadre du SIDA où le VIH et le CMV sont les agents les plus retrouvés (Denning et al., 1987 ; Gray et al., 1990), les virus responsables sont variés. Parmi eux, les Entérovirus (Poliovirus, Echovirus, Coxsackies A et B) et les virus du groupe Herpès (HSV1, HSV2, EBV, CMV, VZV, HHV6) sont connus pour leur tropisme neurologique et notamment spinal alors que d’autres sont moins fréquemment rencontrés ou sont l’apanage des patients immunodéprimés (Tyler et al., 1986 ; de Silva et al., 1996 ; Hirai et al., 1996 ; Muir et van Loon, 1997 ; Ku et Lee, 1998 ; Yoshikawa et Asano, 2000 ; Majid et al., 2002). Un cas particulier de myélopathie est représenté par certains virus du groupe Herpès, présents à l’état latent dans les ganglions rachidiens (HSV1, HSV2, CMV et VZV), et qui évoluent de manière centripète vers la moelle après réactivation. Ils
1055
sont incriminés dans les myélopathies aiguës ascendantes et nécrosantes, le plus souvent mortelles en quelques jours ou semaines, surtout en cas d’immunodépression associée. Néanmoins, d’authentiques cas ont été rapportés d’évolution favorable après la mise en route précoce d’un traitement spécifique ou, plus rarement, au cours de leur évolution naturelle (Britton et al., 1985 ; Wiley et al., 1987 ; Ahmed, 1988 ; Folpe et al., 1994 ; Gilden et al., 1994 ; Nakajima et al., 1998). Sur les pièces d’autopsies, la moelle présente des lésions inflammatoires et nécrotiques ou peut être le siège de thromboses focales ou d’hémorragies. Les lésions touchent plus fréquemment la substance blanche mais elles intéressent également la substance grise (Wiley et al., 1987). Les autres agents infectieux sont plus rarement rencontrés et souvent associés à un terrain sousjacent particulier. Ainsi, les myélopathies d’origine parasitaire sont inhabituelles dans les pays développés et sont le fait, comme pour 2 patients, d’une contamination survenue lors d’un voyage en pays endémique. Pour les myélopathies bactériennes, la propagation des germes par dissémination hématogène est rare en raison de la vascularisation réduite de la moelle et l’infection par contiguïté est plus fréquente. Quant aux manifestations médullaires aiguës des infections fungiques, elles restent exceptionnelles, de diagnostic difficile et de mauvais pronostic (Vermersch et al., 1999). En dehors de la mise en évidence à l’examen direct de l’agent infectieux, la preuve définitive du diagnostic étiologique est apportée par l’apparition (IgM) ou l’ascension (IgG) des taux d’anticorps spécifiques dans le sang et/ou le LCR sur 2 prélèvements réalisés à 2 ou 3 semaines d’intervalle (Junker et al., 1991 ; de Seze et al., 2001 ; TMCWG, 2001), ou par la détection de l’ADN de l’agent pathogène par technique de PCR, de plus grande sensibilité même si tous les agents infectieux ne sont pas accessibles par cette technique (Nakajima et al., 1998 ; Cinque et al., 2003). La PCR aide à différencier les myélopathies infectieuses des myélopathies post-infectieuses, qui restent probablement les plus fréquentes, mais peut également être utilisée dans le suivi des traitements (Kleinschmidt-DeMasters et Gilden, 2001). Chez ces 12 patients, la PCR n’était déterminante que dans 2 cas alors que les sérologies étaient positives dans 75 p. 100 des cas sur prélèvement sanguin et dans 25 p. 100 des cas sur l’analyse du LCR. Cette disparité souligne l’intérêt de réaliser les deux techniques conjointement pour la mise en évidence des agents infectieux. L’analyse du LCR est essentielle au diagnostic positif des patients suspects d’une infection du système nerveux central. Elle était anormale chez 83 p. 100 des patients, ce qui est inférieur au taux observé par Al Deeb et al. (1997), mais supérieur à celui constaté par d’autres investigateurs (Berman et al., 1981 ; Christensen et al., 1990 ; Jeffery et al., 1993). La normalité de l’électrophorèse des protéines associée à la pléïocytose supérieure à 30 éléments par mm suggèrent fortement un phénomène infectieux (Jeffery et al., 1993 ; de Seze et al., 2001). En revanche, aucun travail ne retrouve de corrélation particulière entre une hyperprotéinorachie importante et une étiologie infectieuse alors que,
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dans cette étude, nous avons retrouvé une protéinorachie supérieure à 1 g/l chez près de 60 p. 100 des patients. Cependant, bien que rare, la présence de bandes oligoclonales est notée dans quelques cas authentifiés de myélopathies infectieuses secondaires à certains germes tels que VZV (Gilden et al., 1994), Borrelia burgdoferi (Halperin, 1997), schistosomia (Haribhai et al., 1991), Treponema pallidum (Simon, 1994) ou bacille de Koch (Kinnman et al., 1981). La pathogénie des myélopathies infectieuses reste peu connue. Elle résulterait de l’action combinée de causes variées incluant, le plus souvent, une réaction immune postinfectieuse associée à une atteinte des petits vaisseaux. Plus rarement, il s’agirait d’une atteinte microbienne directe par dissémination sanguine ou par contiguïté d’une lésion de voisinage (Kerr et Ayetey, 2002). Histologiquement, les modifications sont variables et s’étendent horizontalement et verticalement le long de la moelle. Localisées à la substance blanche les lésions consistent, en général, en une démyélinisation avec, parfois, une infiltration lymphoplasmocytaire péri-vasculaire. En cas de nécrose associée ou d’atteinte de la substance grise, le pronostic devient moins favorable (Kalita et Misra, 2000). Ceci a été essentiellement décrit avec le virus de l’herpès. Deux patients atteints de myélopathies herpétiques n’avaient pas d’image IRM ou de profil évolutif évocateurs de tels phénomènes. De nombreux agents pathogènes peuvent être en cause (Heinzlef et Roullet, 1998 ; Houeto et Gout, 1999). Par ordre décroissant de fréquence, on retrouve les virus, les bactéries, les parasites et les mycoses (Tableau V). La normalité des PEV chez les patients est un élément important, mais non exclusif, pour éliminer une pathologie démyélinisante ou une connectivite dans l’attente des résultats biologiques (de Sèze et al., 2001). Dans la littérature, les examens neurophysiologiques ont surtout été utilisés dans l’objectif de déterminer le pronostic fonctionnel des patients (Kalita et al., 1998 ; Misra et Kalita, 1998 ; Kalita et al., 1999 ; Kalita et Misra, 2000). Comme seul un petit nombre des patients a bénéficié des PEM, PES et EMG, aucune conclusion n’était possible dans cette étude, d’autant que les examens n’ont pas toujours été réalisés simultanément ou contrôlés lors du suivi. Classiquement, l’évolution est monophasique mais plusieurs cas de rechutes ont été décrits (Shyu et al., 1993 ; Gilden et al., 1994 ; Pandit et Rao, 1996). Chez nos patients le pronostic fonctionnel à long terme était favorable dans 82 p. 100 des cas. En revanche, la récupération neurologique survenait plus tardivement que dans les autres myélopathies inflammatoires telles que la SEP. Selon Kalita et al. (2002), les troubles génito-sphinctériens peuvent être l’une des séquelles les plus invalidantes alors que le reste de la symptomatologie a totalement régressé. Ils se manifestent sous la forme d’une rétention, de mictions impérieuses, d’une pollakiurie ou d’une incontinence urinaire nocturne. Nos données sont en accord avec cet article puisque 2/3 de nos patients encore symptomatiques à 6 mois présentaient des plaintes vésicales isolées. Souvent recherchés, les facteurs
Tableau V. – Principaux agents infectieux responsables de myélopathies aiguës. The most common infectious germs in acute myelitis. Virus
Herpès virus (HSV1 et 2, VZV, CMV, EBV, HHV6), Hépatite A, Hépatite B, Hépatite C, Entérovirus (Echovirus, Poliovirus, Coxsackie A et B), Adénovirus, Rubéole, Virus chorioméningite lymphocytaire, Rage, HIV, Arbovirus (dengue), Paramyxovirus (Rougeole, Oreillons, Virus Respiratoire Syncitial), Grippe
Bactéries Staphylocoque, Streptocoque, Mycobactéries, Escherichia coli, Nocardia, Listeria, Pneumocoque, Mycoplasme, Leptospirose, Lyme, Coqueluche, Salmonelle, Brucellose, Chlamydia, Rickettsioses, Syphilis Parasites Bilharziose, Hydatidose, Toxoplasmose, Trichinose, Toxocarose, Cysticercose, Strongyloides, Plasmodium falciparum, Distomatose, Loase Mycoses Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Candida, Histoplasma
pronostiques sont variables selon les auteurs (Ropper et Poskanzer, 1978). Pour Kalita et al. (1998), une évolution défavorable peut être envisagée chez les patients qui présentent des dorsalgies, une paraplégie flasque et des signes de dénervation à l’EMG, alors que l’âge et le sexe du patient, la notion d’une infection préalable, la rapidité de progression des symptômes, le niveau sensitif clinique et les données du LCR seraient sans valeur. En revanche, les difficultés rencontrées pour distinguer les phénomènes nécrotiques de ceux liés à l’œdème sur l’IRM ne permettent pas son utilisation pour prédire le devenir à long terme des patients (Isoda et al., 1998). Les nouvelles techniques telles que l’IRM de diffusion pourraient permettre de donner un pronostic à la phase précoce. Dans cette étude, aucun facteur exclusif n’a été trouvé pour orienter le pronostic fonctionnel. Cependant, les myélopathies infectieuses sont dans l’ensemble de bon pronostic et cette évolution favorable pourrait constituer un élément d’orientation diagnostique chez des patients dont l’étiologie n’a pu être affirmée par les sérologies. En se basant sur la physiopathologie auto-immune présumée des infections virales du cordon médullaire, sur l’observation d’un probable œdème à l’IRM et sur le bénéfice potentiel de la corticothérapie parentérale dans les encéphalomyélites aiguës disséminées (Al Deeb et al., 1997), l’évaluation des corticostéroïdes reste d’actualité dans les myélopathies infectieuses et post-infectieuses. Trois études ouvertes ont été réalisées à ce jour pour évaluer le bénéfice apporté par la corticothérapie durant la phase aiguë. Deux d’entre elles (Lahat et al., 1998 ; Defresne et al., 2001) suggèrent un rôle favorable des corticoïdes administrés à forte dose par voie parentérale. En comparant deux groupes d’enfants présentant des troubles neurologiques sévères, ces auteurs retrouvaient un effet bénéfique de la corticothérapie avec reprise plus précoce de la marche, plus grande proportion de guérison complète et
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Mémoire • Myélopathies infectieuses : profils cliniques, paracliniques et évolutifs
réduction de la gravité des séquelles à court terme. En revanche, Kalita et Misra (2001), dans leur étude prospective chez 21 patients, ne mettaient pas en évidence de différence dans le devenir à 3 mois entre les patients et ce, quelle que soit la sévérité des symptômes initiaux. Dans cette étude, respectivement 73 et 75 p. 100 des patients paraplégiques appartenant aux 2 groupes avaient un pronostic défavorable quel que soit le traitement instauré. Néanmoins, ces analyses sont limitées en raison des populations hétérogènes de patients (absence de preuves formelles pour une myélopathie infectieuse), des petites tailles des échantillons, et nécessiteraient des études contrôlées sur une population définie de patients. Dans cette étude, nous n’avons pas mis en évidence de bénéfice certain à l’utilisation de la corticothérapie puisque les résultats à long terme étaient similaires dans les deux groupes mais, une récupération semblait survenir plus rapidement chez les sujets traités. Nous conseillons donc, malgré l’absence de preuve formelle d’efficacité, et dans l’attente d’un éventuel protocole multicentrique, la réalisation de bolus de solumédrol devant ces tableaux parfois sévères de myélopathies aiguës ou subaiguës. Cependant, l’adjonction d’un traitement anti-infectieux pourrait être proposé dans certains cas où le diagnostic est fait précocement ou dans lesquels des traitements sont reconnus efficaces notamment en cas d’immunodépression (HSV, VZV, CMV, atteinte bactérienne, parasitaire ou mycotique).
CONCLUSION En conclusion, cette étude permet de mettre en évidence plusieurs critères cliniques, radiologiques et biologiques qui sont en faveur d’une origine infectieuse devant un tableau médullaire aigu ou subaigu. Ainsi, les patients présentent fréquemment un syndrome infectieux préalable à l’installation du tableau médullaire. Les symptômes neurologiques déficitaires sont sévères et se manifestent essentiellement sous la forme d’une atteinte transverse avec évolution ascendante. L’IRM médullaire montre, en séquence pondérée T2, un hypersignal centromédullaire, s’étendant sur plus de 2 segments vertébraux, parfois associé à une augmentation du calibre médullaire. Les altérations de morphologie et de signal du cordon médullaire disparaissent au contrôle radiologique réalisé 6 mois après le début de la symptomatologie. L’analyse du LCR révèle une réponse inflammatoire nette associant une protéinorachie supérieure à 1 g/l et une pléïocytose supérieure à 30 cellules par mm, à prédominance lymphocytaire, sans bandes oligoclonales sur l’analyse qualitative des immunoglobulines. La normalité des PEV est un argument supplémentaire pour l’absence de maladie systémique ou de SEP. L’évolution des myélopathies aiguës infectieuses reste monophasique même si une aggravation en deux temps peut être observée initialement. Hormis les séquelles génito-sphinctériennes, de régression lente en 12 à 18 mois, le pronostic fonctionnel à long terme est plutôt favorable.
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En se basant sur la nature inflammatoire des lésions médullaires et sur le mécanisme physiopathologique auto-immun présumé, le traitement parentéral par corticostéroïdes à forte dose éventuellement associé à un agent anti-infectieux semble indiqué. Néanmoins, l’efficacité de la corticothérapie, pressentie dans cette étude, reste basée sur un petit nombre de patients et nécessiterait une étude randomisée sur une plus grande population pour être validée. Remerciements. Les auteurs remercient le Dr Olivier Delrieu pour son aide à la mise en forme du manuscrit.
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